608 2015 48

Tribunal cantonal TC

Kantonsgericht KG

Rue des Augustins 3, case postale 1654, 1701 Fribourg

T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01

www.fr.ch/tc

—

Pouvoir Judiciaire PJ

Gerichtsbehörden GB

608 2015 48

Arrêt du 22 décembre 2016

IIe Cour des assurances sociales

Composition

Président:

Johannes Frölicher

Juges:

Hugo Casanova, Anne-Sophie Peyraud

Greffière-rapporteure:

Carine Sottas

Parties

A.________, recourant, assisté par Matthias Rentsch, curateur

contre

HELSANA ASSURANCES SA, autorité intimée

Objet

Assurance-maladie (indemnités journalières)

Recours du 9 mars 2015 contre la décision sur opposition du

6 février 2015

Tribunal cantonal TC

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considérant en fait

A.

A.________, né en 1977, marié et père de deux enfants mineurs, domicilié à J.________,

était employé comme maçon auprès de B.________ SA. A ce titre, il était assuré auprès de la

Caisse-maladie Helsana (ci-après Helsana), pour la couverture de sa perte de gain maladie. Il a

été victime d'un AVC le 19 mai 2013.

Il a été en incapacité de travail totale depuis le 8 juillet 2014 en raison de douleurs au dos

apparues début juillet 2014 et accessoirement d'une contusion au pied gauche qu'il s'était faite le

19 juillet 2014.

Par décision du 25 novembre 2014, confirmée sur opposition le 6 février 2015, Helsana a mis fin

au versement des indemnités journalières avec effet au 1er décembre 2014. Elle a considéré, sur

la base du dossier médical et notamment d'une expertise psychiatrique et d'une expertise

orthopédique, que l'assuré avait retrouvé une pleine capacité de travail dans son activité de

maçon.

Le 25 novembre 2014, l'assuré a déposé une demande de prestations AI auprès de l'Office de

l'assurance-invalidité du canton de Fribourg, qui n'a à ce jour pas rendu de décision.

B.

Le 9 mars 2015, l'assuré, assisté par son curateur, interjette recours contre cette décision

sur opposition et conclut implicitement à l'annulation de la décision attaquée et à la poursuite du

versement des indemnités journalières. A l'appui de ses conclusions, il soutient en substance qu'il

ne se sent pas du tout capable de travailler et produit plusieurs déclarations d'incapacité de travail

établies par son médecin traitant.

Dans ses observations du 30 mars 2015, Helsana conclut au rejet du recours. Elle allègue que les

conclusions des expertises sont confirmées par d'autres rapports médicaux et par le fait que le

recourant s'est annoncé au chômage. Elle ajoute ne pas être tenue de verser des prestations au-

delà de la fin des rapports de travail et que l'assuré devra faire valoir son droit de passage dans

l'assurance individuelle s'il entend faire valoir un quelconque droit à des indemnités au-delà de la

fin de son contrat au 31 janvier 2015.

Par courrier du 17 juin 2015, le recourant maintient sa position et produit de nouveaux certificats

médicaux de son médecin traitant. Il relève qu'il se rend régulièrement à l'hôpital de l'Ile pour des

contrôles depuis son AVC du 19 mai 2015.

Le 4 septembre 2015, Helsana indique que l'AVC s'est produit le 19 mai 2013 et qu'il figure dans

les rapports d'expertises. Par ailleurs, elle indique que le médecin traitant ne fait pas état d'une

affection ou d'une pathologie qui n'aurait pas été prise en compte par les experts.

Le 11 septembre 2015 et le 2 décembre 2015, le recourant produit de nouveaux certificats

médicaux.

Aucun autre échange d'écriture n'a été ordonné entre les parties.

Il sera fait état des arguments, développés par ces dernières à l'appui de leurs conclusions, dans

les considérants en droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.

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en droit

1.

Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente

par un assuré directement touché par la décision attaquée, le recours est recevable.

2.

a)

Aux termes de l'art. 1a al. 1 et 2 let. a de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie

(LAMal; RS 832.10), la présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend

l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.

L'assurance-maladie sociale alloue des prestations notamment en cas de maladie.

Conformément à l'art. 3 al. 1 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des

assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 LAMal, est réputée

maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident

et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.

b) Selon l'art. 72 al. 2 1ère et 2ème phr. et al. 3 1ère phr. LAMal, le droit aux indemnités

journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié.

A défaut d'accord contraire, le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la

maladie. Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant

au moins 720 jours dans une période de 900 jours.

Le versement d'une indemnité journalière d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacité de

travail. Selon l'art. 6 LPGA, auquel renvoie l'art. 72 al. 2 1ère phr. LAMal précité, est réputée

incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa

profession ou son domaine d'activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette

perte résulte d'une atteinte à sa santé physique ou mentale. En cas d'incapacité de travail de

longue durée, l'activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d'une autre profession ou d'un

autre domaine d'activité.

Est donc considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé,

ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou

encore avec le risque d'aggraver son état de santé (ATF 114 V 283 consid. 1c; 111 V 239

consid. 1b). Pour déterminer le taux de l'incapacité de travail, il faut établir dans quelle mesure

l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son activité antérieure, compte tenu

de sa productivité effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche,

l'estimation médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas déterminante (ATF 114 V 283

consid. 1c et les références). Ces principes, développés sous l'empire de la LAMA, sont également

applicables sous le nouveau régime de la LAMal (RAMA 1998 n°45 p. 430).

c)

Le juge des assurances sociales doit, quelle que soit leur provenance, examiner

l’ensemble des moyens de preuve de manière objective et décider s’ils permettent de trancher la

question des droits litigieux de manière sûre. En particulier, il ne saurait statuer, en présence de

rapports médicaux contradictoires, sans avoir examiné l’ensemble des preuves disponibles et sans

indiquer les motifs qui le conduisent à retenir un avis médical plutôt qu’un autre (ATF 125 V 352

consid. 3a).

En ce qui concerne, par ailleurs, la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant,

c’est que les points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport

se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes

exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier

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(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale

soient claires et, enfin, que les conclusions de l’expert soient dûment motivées. L’élément

déterminant pour la valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme

rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a; 122 V 160

consid. 1c et les références).

Lorsque des expertises confiées à des médecins indépendants sont établies par des spécialistes

reconnus, sur la base d'observations approfondies et d'investigations complètes, ainsi qu'en pleine

connaissance du dossier et que les experts aboutissent à des résultats convaincants, le juge ne

saurait les écarter aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-

fondé (ATF 122 V 157 consid. 1c et les références citées). En présence d'avis médicaux

contradictoires, le juge doit apprécier l'ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs

pour lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre. A cet égard, l'élément

décisif pour apprécier la valeur probante d'une pièce médicale n'est en principe ni son origine, ni

sa désignation sous la forme d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu. Il

importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux

importants aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens

complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne

examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte

médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de

l'expert soient dûment motivées (ATF 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157).

En outre, il y a lieu d'attacher plus de poids à l'opinion motivée d'un expert qu'à l'appréciation de

l'incapacité de travail par le médecin traitant dès lors que celui-ci, vu la relation de confiance qui

l'unit à son patient, est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour lui (ATF 125 V

351 consid. 3b/cc et les références citées). Enfin, l'on ne saurait remettre en cause une expertise

ordonnée par l'administration ou un juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait

qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire (arrêt TF 9C_201/2007 du

29 janvier 2008).

3.

Est en l'espèce litigieuse la fin du droit aux indemnités journalières du recourant, ce qui

implique d'évaluer sa capacité de travail au-delà du 1er décembre 2014. Il convient pour ce faire de

se référer en premier lieu au dossier médical.

Il n'est pas contesté que le recourant a subi une attaque cérébrale le 19 mai 2013 ni qu'il souffre

de douleurs dorsales depuis début juillet 2014 ni que la contusion au pied est guérie. Seule est

litigieuse l'influence des suites de l'attaque et celle des douleurs dorsales sur sa capacité de

travail.

Il ressort du dossier médical que les séquelles de l'attaque cérébrale – légères perturbations

aphasiques et migraines chroniques – n'ont pas empêché le recourant de reprendre le travail et

d'être professionnellement actif jusqu'en juillet 2014. Il n'est pas non plus attesté d'une aggravation

ou influence de ces atteintes sur la capacité de travail. Le Dr C.________, spécialiste FMH en

médecine interne générale, indique au contraire le 8 septembre 2014 que celle-ci était de 100 %.

Enfin, l'assuré ne se plaint pas de ces troubles dans ses écritures, de sorte que ceux-ci ne sont

toujours pas de nature à l'empêcher de travailler.

Quant aux douleurs dorsales, aucun médecin ne retient une incapacité totale de travail, mais tous

attestent d'une capacité d'au moins 50 % soit dans l'activité actuelle, soit dans une activité

adaptée. Ainsi, l'expertise orthopédique du 29 octobre 2014 de la Dresse D.________, spécialiste

FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur, retient même une

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capacité totale dans toute activité. Les diagnostics posés – "anamnestisch rezidivierende

Beschwerden lumba links betont bei degenerativen Veränderungen lumbosakral, beidseits

verkürzte

Ischiokruralmuskulatur

ohne

Dehnungsschmerzen,

Fehlstatik

der

Wirbelsäule,

ausgeprägte Haltungsinsuffizienz, mässig gut trainierte, Beckenschiefstand nach links, beginnende

stammbetonte Adipositas, anamnestisch rezidivierende Taubheit entsprechend dem Nervus

ulnaris links" – n'ont aucune influence sur la capacité de travail. L'experte relève encore que

l'examen montre exclusivement des constatations normales à l'appareil locomoteur dues à l'âge,

sans déficit neurologique, et précise que le recourant n'a émis aucune plainte au niveau de

l'appareil locomoteur. Établie après examen de l'assuré et sur la base du dossier médical complet,

l'expertise contient une appréciation de la situation et des conclusions motivées, et est dès lors

probante.

Les rapports du Dr E.________, spécialiste FMH en rhumatologie et médecine interne générale

(rapport du 2 septembre 2014), du Dr C.________ (rapports du 14 août 2014 et du 8 septembre

2014), et du Dr F.________, spécialiste FMH en médecine interne générale et médecin-conseil

d'Helsana (rapports du 18 septembre 2014 et du 21 octobre 2014) ne remettent pas en cause les

conclusions de l'expertise. En effet, les rapports du Dr F.________ et le rapport du 14 août 2014

du Dr C.________ consistent en de très brèves réponses à quelques questions pour les premiers

et en trois lignes sans motivation pour le second, de sorte qu'ils ne sont pas probants. Pour leur

part, le Dr E.________ et le Dr C.________ dans son rapport du 8 septembre 2014 estiment que

la capacité de travail du recourant est d'une part de 50 % dans une activité adaptée mais qu'elle

peut devenir entière, et d'autre part qu'elle est provisoirement nulle dans l'activité actuelle sans

qu'ils ne se prononcent sur sa probable évolution. Ainsi, aucun de ces médecins ne se prononce

de manière définitive sur la capacité de travail.

Quant à la Dresse G.________, spécialiste FMH en acupuncture et pharmacothérapie chinoise et

médecin traitant du recourant, elle a établi différents certificats et rapports médicaux entre octobre

2014 et août 2015. Les certificats attestant de diverses incapacités de travail sont presque tous

postérieurs à la décision litigieuse et ne contiennent ni description du contexte médical ni

appréciation de la situation ni motivation des conclusions du médecin (certificats des 24 octobre

2014, 8 décembre 2014, 13 janvier 2015, 4 février 2015, 4 mars 2015, 14 avril 2015, 1er mai 2015,

9 juin 2015 et 1er décembre 2015), de sorte qu'ils ne sont pas de nature à remettre en cause les

résultats de l'expertise. Il en est de même des rapports du 2 juin 2015 et du 14 août 2015, qui ne

consistent qu'en de courtes réponses sur un formulaire, et ne remplissent pas les exigences

posées par la jurisprudence pour leur accorder valeur probante. De plus, la Dresse G.________

atteste d'une hypoplasie L5 avec soupçon de lyse sur cette vertèbre dès le 10 avril 2015, soit

après la date de la décision attaquée, de sorte qu'il n'en sera pas tenu compte ici.

Le recourant a encore produit un rapport médical du 10 avril 2015 du Dr H.________, spécialiste

en neurochirurgie. Dans ce rapport postérieur à la décision attaquée, une hypoplasie L5 avec

soupçon de lyse L5 est diagnostiquée. Le rapport n'indique par contre pas sur quels documents le

médecin s'est basé si ce n'est sur une IRM également postérieure à la décision, ni sur le moment

de l'apparition du trouble. Ce rapport ne permet par conséquent pas de mettre en doute

l'appréciation de l'experte.

Le recourant s'est également soumis à une expertise psychiatrique réalisée par le Dr I.________,

spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. Dans son rapport du 14 novembre 2014, celui-ci

diagnostique une réaction dépressive, en amélioration (F.43.21) et un éventuel problème

neurologique (F09). Il relève que les troubles de la parole s'aggravent sous l'effet du stress et

désécurisent le recourant lorsqu'il doit faire un travail risqué et rigoureux. Il note également une

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tendance à la nervosité et à l'agressivité qui sont canalisées par les médicaments, ainsi qu'une

dépression à peine visible sous forme de faible résignation et de peur de l'avenir. Enfin, il atteste

que la réaction dépressive légère ne suffit pas pour restreindre la capacité de travail et que la

confiance de l'assuré dans son médecin de famille suffit à le stabiliser psychiquement. Il

recommande encore des examens neurologiques qui pourraient expliquer les troubles du langage

et les possibles maladresses moteur. Ainsi, il sied de constater que les troubles psychiques ne

sont pas invalidants. Quant aux troubles du langage, ils existent depuis l'AVC du 19 mai 2013 et

n'ont pas empêché le recourant de reprendre le travail. Dans de telles circonstances, on ne voit

pas ce qu'une instruction complémentaire apporterait de plus, de sorte qu'un examen neurologique

ne s'avère pas nécessaire.

Partant, c'est à juste titre que l'autorité intimée a considéré que le recourant est capable de

travailler à plein temps dans son activité actuelle et qu'elle a cessé le versement des indemnités

journalières au 30 novembre 2014.

4.

Au vu de ce qui précède, le recours est rejeté et la décision sur opposition litigieuse

confirmée.

Selon le principe de la gratuité de la procédure valant en la matière, il n'est pas perçu de frais de

justice. Vu l'issue de la procédure, il n'est pas alloué de dépens.

la Cour arrête:

I.

Le recours est rejeté

II.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

III.

Il n'est pas alloué de dépens.

IV.

Communication.

Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le

présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé.

Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai

6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé.

Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens

de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une

copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est

en principe pas gratuite.

Fribourg, le 22 décembre 2016/cso

Le Président

La Greffière-rapporteure