Sachverhalt
1. geboren 1958, selbständiger Taxihalter, hat bei der
im Rahmen einer Zusatzversi- cherung zur sozialen Krankenversicherung das Risiko Unfall mit einem Taggeld von Fr. 250.— pro Tag und einer Wartefrist von 7 Tagen versichert (Urk. 2/2). Mit Einreichen der Unfallmeldung vom 15. September 2005, der Krankmeldung vom 24. September 2005 und der Taggeldkarte vom 11. Oktober 2005 teilte der Versicherte der mit, dass ab 4. September 2005 aufgrund eines Unfalles (Sturz auf das Gesäss) eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestehe (Urk. 2/5a- c). Nach Ablauf der Wartefrist von 7 Tagen erbrachte die auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis und mit Mai 2006 die vertraglich ver- einbarten Taggeldleistungen (Urk. 2/6/1-10). Am 31. August 2006 teilte die dem Versicherten mit, eine ver- trauensärzüiche Abklärung habe ergeben, ab Januar 2006 habe tatsächlich noch eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % und ab Februar 2006 keine Arbeitsun- fähigkeit mehr vorgelegen, weshalb die bis 31. Mai 2006 ausbezahlten vollen Taggelder zu Unrecht erbracht worden seien (Urk. 2/26). Mit der Leistungsab- rechnung vom 2. September 2006 bezifferte die die zuviel erbrachten Leistungen auf total Fr. 33'875.- (Urk. 2/27) und forderte sie am
28. September 2006 vom Versicherten zurück (Urk. 2/29). Am 18. Juni 2007 leitete die über diesen Betrag die Betreibung ein (Urk. 2/33). Gegen den Zahlungsbefehl vom 20. Juni 2007 erhob der Versicherte am 3. Juli 2007 Rechtsvorschlag (Urk. 2/34). 2. Am 3. Juli 2008 erhob die gegen den Versicherten Klage mit dem Rechtsbegehren, der Versicherte sei zu verpflichten, den Betrag von Fr. 33'875.- für zuviel erbrachte Taggeldleistungen in der Zeit vom 1. Februar bis 31. Mai 2006 zu bezahlen. Des Weiteren beantragte die Klägerin den Beizug der Akten in den Verfahren des Versicherten mit der und der Invalidenversicherung sowie eventualiter die Sistierung des Verfahrens bis zum Entscheid der über die Auszahlung der Taggelder ab Februar 2006 respektive bis zum Entscheid des hiesigen Gerichts im Verfahren mit der Invalidenversicherung (Urk. 1). Unter Hinweis auf die Eingabe von Dr. med. FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 9. August 2008 (Urk. 5) verzichtete der Versicherte am 19. Dezember 2008 auf eine Stellungnahme zur Klage (Urk. 8). Am 6. April 2009 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11). A. X. Versicherungen X. X. X. X. X. X. Y. Versicherungen Y. Versicherungen C.
KK.2008.00019 / Seite 3 von 10 Das Gericht zieht in Erwägung: 1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge- setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (WG). Streitigkeiten im Be- reich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur; strittige Ansprü- che darüber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone unter Beachtung der Verfahrensgrundsätze von Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungs- einrichtungen (VAG) zu regeln haben. 1.2 Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zuständig für die Behand- lung der Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi- cherung (vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Ver- bindung mit § 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer; ab
1. Januar 2005: § 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Be- stimmungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz über den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer). 1.3 Auch die örtliche Zuständigkeit ist zu bejahen. Diese richtet sich im Bereich der Zusatz Versicherungen zur Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist für die Behandlung von Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an deren Sitz zuständig. Es steht den Parteien nach Art. 9 GestG allerdings frei, für einen bestehenden oder für einen künftigen Rechtsstreit einen Gerichtsstand zu vereinbaren. Dies haben die Parteien vorliegend getan. Gemäss Art. 31 der All- gemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Kollektive Krankenzusatz- versicherung steht den Vertragsparteien bei Streitigkeiten wahlweise der Sitz der Beklagten respektive der Gerichtsstand am schweizerischen Wohnsitz des Beklagten zur Verfügung (Urk. 2/1 S. 6). Sowohl die Klägerin als auch der Be- klagte haben ihren Sitz respektive Wohnsitz im Kanton Zürich. Das hiesige Ge- richt als im Kanton Zürich einziges sachlich zuständiges Gericht (vgl. vorstehende Erwägung 1.2) ist damit in jedem Fall örtlich zuständig.
KK.2008.00019/Seite 4 von 10 2.1 Zur Frage betreffend Aktenbeizug und Verfahrenssistierung im Zusammenhang mit der ist zu beachten, dass diese ihre Leislxingspflicht für den vorliegend in Frage stehenden Zeitraum an sich nicht in Frage stellte, sondern ihre eigene Rückforderung einzig mit dem Überentschädigungsverbot begrün- dete (vgl. Urk. 2/23). Bei dieser Sachlage ist nicht das vorliegende Verfahren zu sistìeren, sondern es ist im Gegenteil die Leistungspflicht der vorleistenden Klä- gerin für die Zeit ab Februar 2005 vorgängig zu klären. Eines Beizugs der Akten der bedarf es nicht. 2.2 Betreffend das Verfahren mit der Invalidenversicherung ist ebenfalls von einer Sistierung abzusehen. Das Verfahren am hiesigen Gericht in Sachen des Be- klagten mit der Invalidenversicherung (Prozess Nr. IV.2007.01029) war im Zeit- punkt der Klageanhebung bereits rechtskräftig entscheiden. Das Urteü erging am 8. Januar 2008. Entbehrlich ist sodann auch der Beizug der Akten aus die- sem Verfahren. Massgebend im P/-Verfahren ist die psychische Erkrankung des Beklagten (vgl. Erw. 3 f des Urteils im Verfahren rv.2007.01029), welche ge- mäss nachstehender Erwägung 6.2 nicht unfallkausal ist. 3. 3.1 Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sehen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Er- messen würdigt (Art. 85 Abs. 2 VAG). Das Verfahren ist daher einerseits vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht, wonach das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklä- rung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er fmdet sein Korrelat in den Mitwirkungs- pflichten der Parteien. Die Untersuchungsmaxime entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwir- ken (BGE 125 in 238 f Erw. 4a). Sie haben die für die Beurteilung des An- spruchs notwendigen Auskünfte zu erteilen und zur Beschaffung der erforderli- chen Unteriagen Hand zu bieten (vgl. BGE 116 V 27). 3.2 Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überzeugt ist (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts,
4. Aufl., Bern 1984 S. 136). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofem das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Be- Y. Versicherungen Y. Versicherungen
KK.2008.00019/Seite 5 von 10 weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich- keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu fol- gen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen). Dieser im Sozialversicherungsprozess allgemein gültige Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gelangt auch im Klageverfahren betreffend Leistungen aus der Zusatzversicherung zur Anwendung (Christine Grünig, Verfahrensfragen in der Krankenversicherung, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Hrsg. Hans-Jakob Mosimann, Zürich 2001, S. 193 mit Hinweisen). 3.3 Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisfüh- rungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts ist, für die Zusam- mentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 113 Erw. 3d/bb; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Die Parteien tragen mithin in der Regel eine Beweislast nur in- sofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfallt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 142 Erw. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b). 3.4 Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung hat das Sozialversiche- rungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozi- alversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügba- ren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztbe- richtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden be- rücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der me- dizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begriindet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. Ic).
KK.2008.00019/Seite 6 von 10 4. 4.1 Zur Begründung der Klage führte die Klägerin aus, die von Februar bis und mit Mai 2006 ausbezahlten Taggelder habe der Beklagte zu Unrecht erhalten. Im genarmten Zeitraum habe keine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit mehr bestan- den. Die Leistungspflicht aus der Taggeldversicherung setze nicht nur die Versi- cherteneigenschaft voraus, sondern des Weiteren auch eine ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit, die einen Erwerbsausfall zui Folge habe. Durch die Bezah- lung der nichtgeschuldeten Leistungen habe der Beklagte einen unrechtmässi- gen Vermögensvorteil erlangt. Diesen habe er zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 10 ff. Ziff. II). 4.2 Der Beklagte verzichtete mit dem Verweis auf die Eingabe seines behandelnden Arztes Dr. med. vom 5. August 2008 (vgl. Urk. 5) auf eine Stel- lungnahme (Urk. 8). 4.3 Dr. führte in der Eingabe vom 9. August 2008 aus, er habe mit dem Be- klagten die Sachlage soweit möglich besprochen. Der Beklagte habe diese aber nicht wirklich verstanden. Er sei nach wie vor der Auffassung, dass die Klägerin ihm und nicht er der Klägerin Geld schulde. Er fühle sich von der Klägerin betrogen, weil Dr. med. Vertrauensarzt der Klägerin, bei ihm seiner- zeit eine Verletzung des Steissbeins diagnostiziert und nach vorgängiger Phy- siotherapie eine Operation empfohlen habe. Hernach habe ihn die Klägerin für voll arbeitsfähig erklärt (Urk. 5 S. 1). 5.1 Mit Unfallmeldung vom 15. September 2005 teilte der Beklagte der Klägerin mit, er sei auf das Gesäss gestürzt (Urk. 2/5a S. 1). Die behandelnde Ärztin Dr. med., FMH Allgemeinmedizin, diagnostizierte im Zwischen- bericht vom 18. November 2005 einen Status nach Kontusion des Os Coccy- geum (Steissbein). Die Prognose bezeichnete sie als gut. Sie attestierte eine volle Arbeitsunfähigkeit bis Ende November 2005. Ab 1. Dezember 2005 erachtete sie die Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit als Taxifahrer im Umfang von 50 % als zumutbar. Des weiteren empfahl sie eine Untersuchung durch den Vertrau- ensarzt (Urk. 2/7). 5.2 Dr. untersuchte den Beklagten gemäss Bericht vom 20. Dezember 2005 (Urk. 2/10) am 9. Dezember 2005. Im erwähnten Bericht vom 20. Dezember 2005, in der Kurzbeurteüung mit gleichem Datum (Urk. 2/14) und in der Stel- C. C. D. E. D.
KK.2008.00019 / Seite 7 von 10 lungnahme vom 13. Dezember 2005 (Urk. 2/13) bestätigte er Diagnose einer Kontusion des Steissbeins. Er attestierte ab sofort (9. Dezember 2005) eine Ar- beitsfähigkeit von 50%, die mit den geeigneten Massnahmen (medikamentöse Therapie, Physiotherapie, Verwendung eines Sitzringes) innert zweier Monate auf 100 o/o gesteigert werden könne. Des Weiteren stellte er fest, beim Beklagten liege eine deutliche psychische Belastungssituation mit einer pathologischen psychischen Verfassung vor. Angezeigt sei eine psychiatrische Behandlung, je- doch limitiere der psychische Zustand die Arbeitsfähigkeit nicht (Urk. 2/10 S. 3). 5.3 Am 16. Dezember 2005 teilte der behandelnde Psychiater Dr. med. mit, seit 14. Dezember 2005 behandle er den Beklagten. Tatsächlich sei dieser psy- chisch auffällig. Aktuell sei er als Taxifahrer arbeitsunfähig (Urk. 2/11). Am 12. Januar 2005 berichtete Dr. der Beklagte leide an einer psychi- schen Dekompensation mit labilem und wechselhaftem Zustand. Differential- diagnostisch zog Dr. eine Anpassungsstörung mit Gefühlsbeeinträchti- gung in schwieriger Lebenssituation respektive eine agitierte Depression mit psychotischen Symptomen in Betracht. Er stellte sich auf den Standpunkt, für eine Prognosestellung sei es noch zu früh. Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 o/o. Aufgrund der Stirmnungsschwankungen, der Agitiertheit und der Konzentrations- und Denkstörungen stelle der Beklagte für die Kundschaft und im Strassenverkehr eine Gefahr dar (Urk. 2/16 S. 1 ff.). Im Bericht vom 7. Mai 2006 führte Dr. aus, der Zustand habe sich inzwi- schen kaum verändert. Bis anhin habe keine eigenüiche Therapie stattgefunden. Der Beklagte wolle keine Medikamente einnehmen und wolle sich keiner statio- nären Behandlung unterziehen. Zur Zeit lägen verschiedene Symptome vor, die eine Arbeitstätigkeit verunmöglichten. Es falle eine ausgeprägte Stimmungsla- büität auf Depressive Verstimmungen mit Weinerlichkeit würden von aggressi- vem Gebaren im Sinne von Wut, Zorn und Ärger abgelöst. Die Impulskontrolle sei eingeschränkt und der Beklagte leide an Verfolgungs- und Wahnideen (Urk. 2/19 S. 1 f.). Am 20. August 2006 ergänzte Dr., obschon der Beklagte zwischenzeiüich mit einer medikamentösen neuroleptischen Behandlung einverstanden sei, sei bis jetzt keine Veränderung im Verhalten aufgetieten. Das Gespräch sei nach wie vor schwierig und es könne keine echte Verbindlichkeit hergestellt werden. Nach wie vor sei von einer voUen Arbeitsunfähigkeit auszugehen (Urk. 2/24/1- 2). C. C. C. C. C.
KK.2008.00019/Seite 8 von 10 6.1 Die somatischen Unfallfolgen sind medizinisch ausreichend abgeklärt worden. Sowohl Dr. als auch Dr. stellten übereinstimmend einen Status nach Kontusion des Steissbeins am 3. September 2005 mit der Folge einer vorüberge- henden Arbeitsunfähigkeit fest. Auffälligkeiten oder Besonderheiten im Zusam- menhang mit dieser Kontusion konnten keine festgestellt werden. Namenüich konnte eine Fraktur oder Läsion im Bereich des Os Coccygeum nicht nachge- wiesen werden. Es vermag somit zu überzeugen, dass beide Ärzte zum Schluss kamen, mit den geeigneten Massnahmen (medikamentöse Therapie, Physiotherapie, Verwen- dung eines Sitzringes) könne ab Dezember 2005 wieder von einer Arbeitsfähig- keit von 50 o/o und spätestens zwei Monate hernach wieder von einer vollen Ar- beitsfähigkeit in der Tätigkeit als Taxifahrer ausgegangen werden. Dass weiterhin Beschwerden bestanden, ist mit überwiegender Wahrscheinlich- keit Folge unterlassener therapeutischer Massnahmen. So weit bekannt, unter- zog sich der Beschwerdeführer bis heute den angezeigten Massnahmen nicht, die gemäss ärzüicher Beurteilung zu einer raschen Besserung und Wiederher- stellung der Arbeitsfähigkeit geführt hätten. Die Auswirkungen dieser Missach- tung der Schadenminderungspflicht süid dem Beklagten zuzurechnen. Dass Dr. zur Wiederherstellimg der Arbeitsfähigkeit eine Operation als nötig erachtete, was der Beklagte durch Dr. in dessen Eingabe vom 9. August 2008 geltend machte (vgl. Urk. 5 l), ist weder aktenkundig noch drängt sich eine derartige Schlussfolgerung aufgrund der erhobenen Befunde auf. Zu beachten ist des Weiteren, dass der Beschwerdeführer gemäss eigenen Anga- ben vor 20 Jahren bereits an Rückenbeschwerden gelitten hatte (vgl. Urk. 2/10 S. 2). Beschwerden in diesem Zusammenhang können daher nicht ausgeschlos- sen werden. Diese sind aber in Bezug auf die Leistungspflicht der Klägerin nicht massgebend. Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass mit Bezug auf die somatischen Folgen des Ereignisses vom 4. September 2005 entsprechend der Beurteilung durch den Vertrauensarzt Dr. (vgl. vorstehende Erw. 5.2) ab Dezember 2005 eine Arbeitsfähigkeit von 50 o/o und seit Februar 2006 wieder eine volle Ar- beitsfähigkeit als Taxifahrer gegeben war. 5.2 Es fragt sich, ob die psychischen Probleme, aufgrund derer der Beschwerdefüh- rer seine bisherige Tätigkeit gemäss der Beurteilung durch Dr. nicht mehr E. D. D. C. C. D.
KK.2008.00019/Seite 9 von 10 ausüben kann, in einem Zusammenhang mit dem Unfall vom 4. September 2005 stehen. Es fällt auf, dass Dr. bis dato keine gesicherte Diagnose stehen konnte. Im Bericht vom 12. Januar 2006 gab er an, der Beklagte leide an einer psychi- schen Dekompensation im Rahmen einer Anpassungsstörung mit Gefühlsbeein- trächtigung in schwieriger Lebenssituation oder an einer agitierten Depression mit fraglichen psychotischen Symptomen (Urk. 2/16 S. 1). Im Bericht vom
7. Mai 2006 äusserte Dr. sodann, vorläufig gehe er davon aus, dass es sich um eine agitierte Depression mit psychotischer Symptomatik bei narzissti- scher Persönlichkeitsstruktur handle (Urk. 2/19 S. 2). Das Unfallereignis muss bezogen auf den äusseren Ablauf und angesichts der damit verbundenen (somatischen) gesundheiüichen Beeinträchtigung als banal eingestuft werden. Der Beklagte stürzte und schlug mit dem Gesäss auf einer Sitzbank und mit der rechten Thoraxseite auf einem Festtisch auf (vgl. Urk. 2/10 S. 1), wobei lediglich im Zusammenhang mit der Kontusion des Steissbeins Be- schwerden auftraten. Weder nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge noch nach der allgemeinen Lebenserfahrung ist damit zu rechnen, dass im Anschluss an ein solch alltägliches Ereignis mit nur geringfügigen somatischen Folgen derart gravierende psychische Anomalien auftreten. Der zwischen deni Unfallereignis vom 4. September 2005 und der psychischen Beeinträchtigung erforderliche adäquate Kausalzusammenhang ist somit zu verneinen, weshalb die Klägerin in diesem Zusammenhang keine Leistungspflicht trifft. 6.3 Da zum einen der Beklagte aus medizinischer Sicht mit überwiegender Wahr- scheinlichkeit mit Bezug auf die somatischen Unfallfolgen ab Februar 2006 wieder voll arbeitsfähig war und zum anderen in Bezug auf die psychische Be- einträchtigung die nötige Kausalität mit dem Ereignis vom 4. September 2005 nicht gegeben ist, richtete die Klägerin ab Februar bis Ende Mai 2006 ohne Rechtsgrund Taggelder aus. Auf diese hatte der Beklagte keinen Rechtsan- spruch. Die für die Zeit vom 1. Februar 2006 bis 31. Mai 2006 ausbezahlten Taggelder hat der Beklagte somit zurückzuerstatten. 6.4 Im Februar 2006 bezahlte die Klägerin Taggelder in der Höhe von Fr. 7'000.— aus, im März 2005 waren es Fr. 7750.—, im April 2005 Fr. 7'500.— und im Mai 2006 Fr. 7750.— (Urk. 2/6/7-10). Dies ergibt einen Gesamtbetrag von Fr. 30'000.—. Die Klägerin bezifferte die Rückforderung mit Fr. 33'875.—. Darin eingeschlossen ist nebst den erwähnten Betreffnissen die Hälfte der für Januar 2006 ausbezahlten Taggelder, nämlich Fr. 3'875.- (Urk. 2/27/6). Da sich die Rückforderung gemäss Rechtsbegehren ausdrücklich auf die Zeit von Februar C. C.
KK.2008.00019 / Seite 10 von 10 2005 bis und mit Mai 2005 bezieht (Urk. 1 S. 2) und die Klägerin in diesem Zeitraum Taggelder in der Höhe von Fr. 30*000.— bezahlte, ist lediglich eine Rückforderung in der Höhe von Fr. 30'000.— ausgewiesen. Die Klage ist somit teilweise gutzuheissen. Das Gericht erkennt:
Erwägungen (17 Absätze)
E. 1 geboren 1958, selbständiger Taxihalter, hat bei der
im Rahmen einer Zusatzversi- cherung zur sozialen Krankenversicherung das Risiko Unfall mit einem Taggeld von Fr. 250.— pro Tag und einer Wartefrist von 7 Tagen versichert (Urk. 2/2). Mit Einreichen der Unfallmeldung vom 15. September 2005, der Krankmeldung vom 24. September 2005 und der Taggeldkarte vom 11. Oktober 2005 teilte der Versicherte der mit, dass ab 4. September 2005 aufgrund eines Unfalles (Sturz auf das Gesäss) eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestehe (Urk. 2/5a- c). Nach Ablauf der Wartefrist von 7 Tagen erbrachte die auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis und mit Mai 2006 die vertraglich ver- einbarten Taggeldleistungen (Urk. 2/6/1-10). Am 31. August 2006 teilte die dem Versicherten mit, eine ver- trauensärzüiche Abklärung habe ergeben, ab Januar 2006 habe tatsächlich noch eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % und ab Februar 2006 keine Arbeitsun- fähigkeit mehr vorgelegen, weshalb die bis 31. Mai 2006 ausbezahlten vollen Taggelder zu Unrecht erbracht worden seien (Urk. 2/26). Mit der Leistungsab- rechnung vom 2. September 2006 bezifferte die die zuviel erbrachten Leistungen auf total Fr. 33'875.- (Urk. 2/27) und forderte sie am
28. September 2006 vom Versicherten zurück (Urk. 2/29). Am 18. Juni 2007 leitete die über diesen Betrag die Betreibung ein (Urk. 2/33). Gegen den Zahlungsbefehl vom 20. Juni 2007 erhob der Versicherte am 3. Juli 2007 Rechtsvorschlag (Urk. 2/34).
E. 1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge- setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (WG). Streitigkeiten im Be- reich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur; strittige Ansprü- che darüber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone unter Beachtung der Verfahrensgrundsätze von Art. 85 Abs. 2 und
E. 1.2 Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zuständig für die Behand- lung der Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi- cherung (vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Ver- bindung mit § 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer; ab
1. Januar 2005: § 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Be- stimmungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz über den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
E. 1.3 Auch die örtliche Zuständigkeit ist zu bejahen. Diese richtet sich im Bereich der Zusatz Versicherungen zur Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist für die Behandlung von Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an deren Sitz zuständig. Es steht den Parteien nach Art. 9 GestG allerdings frei, für einen bestehenden oder für einen künftigen Rechtsstreit einen Gerichtsstand zu vereinbaren. Dies haben die Parteien vorliegend getan. Gemäss Art. 31 der All- gemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Kollektive Krankenzusatz- versicherung steht den Vertragsparteien bei Streitigkeiten wahlweise der Sitz der Beklagten respektive der Gerichtsstand am schweizerischen Wohnsitz des Beklagten zur Verfügung (Urk. 2/1 S. 6). Sowohl die Klägerin als auch der Be- klagte haben ihren Sitz respektive Wohnsitz im Kanton Zürich. Das hiesige Ge- richt als im Kanton Zürich einziges sachlich zuständiges Gericht (vgl. vorstehende Erwägung 1.2) ist damit in jedem Fall örtlich zuständig.
KK.2008.00019/Seite 4 von 10
E. 2 Am 3. Juli 2008 erhob die gegen den Versicherten Klage mit dem Rechtsbegehren, der Versicherte sei zu verpflichten, den Betrag von Fr. 33'875.- für zuviel erbrachte Taggeldleistungen in der Zeit vom 1. Februar bis 31. Mai 2006 zu bezahlen. Des Weiteren beantragte die Klägerin den Beizug der Akten in den Verfahren des Versicherten mit der und der Invalidenversicherung sowie eventualiter die Sistierung des Verfahrens bis zum Entscheid der über die Auszahlung der Taggelder ab Februar 2006 respektive bis zum Entscheid des hiesigen Gerichts im Verfahren mit der Invalidenversicherung (Urk. 1). Unter Hinweis auf die Eingabe von Dr. med. FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 9. August 2008 (Urk. 5) verzichtete der Versicherte am 19. Dezember 2008 auf eine Stellungnahme zur Klage (Urk. 8). Am 6. April 2009 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11). A. X. Versicherungen X. X. X. X. X. X. Y. Versicherungen Y. Versicherungen C.
KK.2008.00019 / Seite 3 von 10 Das Gericht zieht in Erwägung:
E. 2.1 Zur Frage betreffend Aktenbeizug und Verfahrenssistierung im Zusammenhang mit der ist zu beachten, dass diese ihre Leislxingspflicht für den vorliegend in Frage stehenden Zeitraum an sich nicht in Frage stellte, sondern ihre eigene Rückforderung einzig mit dem Überentschädigungsverbot begrün- dete (vgl. Urk. 2/23). Bei dieser Sachlage ist nicht das vorliegende Verfahren zu sistìeren, sondern es ist im Gegenteil die Leistungspflicht der vorleistenden Klä- gerin für die Zeit ab Februar 2005 vorgängig zu klären. Eines Beizugs der Akten der bedarf es nicht.
E. 2.2 Betreffend das Verfahren mit der Invalidenversicherung ist ebenfalls von einer Sistierung abzusehen. Das Verfahren am hiesigen Gericht in Sachen des Be- klagten mit der Invalidenversicherung (Prozess Nr. IV.2007.01029) war im Zeit- punkt der Klageanhebung bereits rechtskräftig entscheiden. Das Urteü erging am 8. Januar 2008. Entbehrlich ist sodann auch der Beizug der Akten aus die- sem Verfahren. Massgebend im P/-Verfahren ist die psychische Erkrankung des Beklagten (vgl. Erw. 3 f des Urteils im Verfahren rv.2007.01029), welche ge- mäss nachstehender Erwägung 6.2 nicht unfallkausal ist.
E. 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungs- einrichtungen (VAG) zu regeln haben.
E. 3.1 Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sehen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Er- messen würdigt (Art. 85 Abs. 2 VAG). Das Verfahren ist daher einerseits vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht, wonach das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklä- rung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er fmdet sein Korrelat in den Mitwirkungs- pflichten der Parteien. Die Untersuchungsmaxime entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwir- ken (BGE 125 in 238 f Erw. 4a). Sie haben die für die Beurteilung des An- spruchs notwendigen Auskünfte zu erteilen und zur Beschaffung der erforderli- chen Unteriagen Hand zu bieten (vgl. BGE 116 V 27).
E. 3.2 Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überzeugt ist (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts,
E. 3.3 Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisfüh- rungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts ist, für die Zusam- mentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 113 Erw. 3d/bb; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Die Parteien tragen mithin in der Regel eine Beweislast nur in- sofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfallt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 142 Erw. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b).
E. 3.4 Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung hat das Sozialversiche- rungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozi- alversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügba- ren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztbe- richtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden be- rücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der me- dizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begriindet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. Ic).
KK.2008.00019/Seite 6 von 10
E. 4 Aufl., Bern 1984 S. 136). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofem das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Be- Y. Versicherungen Y. Versicherungen
KK.2008.00019/Seite 5 von 10 weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich- keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu fol- gen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen). Dieser im Sozialversicherungsprozess allgemein gültige Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gelangt auch im Klageverfahren betreffend Leistungen aus der Zusatzversicherung zur Anwendung (Christine Grünig, Verfahrensfragen in der Krankenversicherung, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Hrsg. Hans-Jakob Mosimann, Zürich 2001, S. 193 mit Hinweisen).
E. 4.1 Zur Begründung der Klage führte die Klägerin aus, die von Februar bis und mit Mai 2006 ausbezahlten Taggelder habe der Beklagte zu Unrecht erhalten. Im genarmten Zeitraum habe keine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit mehr bestan- den. Die Leistungspflicht aus der Taggeldversicherung setze nicht nur die Versi- cherteneigenschaft voraus, sondern des Weiteren auch eine ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit, die einen Erwerbsausfall zui Folge habe. Durch die Bezah- lung der nichtgeschuldeten Leistungen habe der Beklagte einen unrechtmässi- gen Vermögensvorteil erlangt. Diesen habe er zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 10 ff. Ziff. II).
E. 4.2 Der Beklagte verzichtete mit dem Verweis auf die Eingabe seines behandelnden Arztes Dr. med. vom 5. August 2008 (vgl. Urk. 5) auf eine Stel- lungnahme (Urk. 8).
E. 4.3 Dr. führte in der Eingabe vom 9. August 2008 aus, er habe mit dem Be- klagten die Sachlage soweit möglich besprochen. Der Beklagte habe diese aber nicht wirklich verstanden. Er sei nach wie vor der Auffassung, dass die Klägerin ihm und nicht er der Klägerin Geld schulde. Er fühle sich von der Klägerin betrogen, weil Dr. med. Vertrauensarzt der Klägerin, bei ihm seiner- zeit eine Verletzung des Steissbeins diagnostiziert und nach vorgängiger Phy- siotherapie eine Operation empfohlen habe. Hernach habe ihn die Klägerin für voll arbeitsfähig erklärt (Urk. 5 S. 1). 5.1 Mit Unfallmeldung vom 15. September 2005 teilte der Beklagte der Klägerin mit, er sei auf das Gesäss gestürzt (Urk. 2/5a S. 1). Die behandelnde Ärztin Dr. med., FMH Allgemeinmedizin, diagnostizierte im Zwischen- bericht vom 18. November 2005 einen Status nach Kontusion des Os Coccy- geum (Steissbein). Die Prognose bezeichnete sie als gut. Sie attestierte eine volle Arbeitsunfähigkeit bis Ende November 2005. Ab 1. Dezember 2005 erachtete sie die Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit als Taxifahrer im Umfang von 50 % als zumutbar. Des weiteren empfahl sie eine Untersuchung durch den Vertrau- ensarzt (Urk. 2/7). 5.2 Dr. untersuchte den Beklagten gemäss Bericht vom 20. Dezember 2005 (Urk. 2/10) am 9. Dezember 2005. Im erwähnten Bericht vom 20. Dezember 2005, in der Kurzbeurteüung mit gleichem Datum (Urk. 2/14) und in der Stel- C. C. D. E. D.
KK.2008.00019 / Seite 7 von 10 lungnahme vom 13. Dezember 2005 (Urk. 2/13) bestätigte er Diagnose einer Kontusion des Steissbeins. Er attestierte ab sofort (9. Dezember 2005) eine Ar- beitsfähigkeit von 50%, die mit den geeigneten Massnahmen (medikamentöse Therapie, Physiotherapie, Verwendung eines Sitzringes) innert zweier Monate auf 100 o/o gesteigert werden könne. Des Weiteren stellte er fest, beim Beklagten liege eine deutliche psychische Belastungssituation mit einer pathologischen psychischen Verfassung vor. Angezeigt sei eine psychiatrische Behandlung, je- doch limitiere der psychische Zustand die Arbeitsfähigkeit nicht (Urk. 2/10 S. 3). 5.3 Am 16. Dezember 2005 teilte der behandelnde Psychiater Dr. med. mit, seit 14. Dezember 2005 behandle er den Beklagten. Tatsächlich sei dieser psy- chisch auffällig. Aktuell sei er als Taxifahrer arbeitsunfähig (Urk. 2/11). Am 12. Januar 2005 berichtete Dr. der Beklagte leide an einer psychi- schen Dekompensation mit labilem und wechselhaftem Zustand. Differential- diagnostisch zog Dr. eine Anpassungsstörung mit Gefühlsbeeinträchti- gung in schwieriger Lebenssituation respektive eine agitierte Depression mit psychotischen Symptomen in Betracht. Er stellte sich auf den Standpunkt, für eine Prognosestellung sei es noch zu früh. Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 o/o. Aufgrund der Stirmnungsschwankungen, der Agitiertheit und der Konzentrations- und Denkstörungen stelle der Beklagte für die Kundschaft und im Strassenverkehr eine Gefahr dar (Urk. 2/16 S. 1 ff.). Im Bericht vom 7. Mai 2006 führte Dr. aus, der Zustand habe sich inzwi- schen kaum verändert. Bis anhin habe keine eigenüiche Therapie stattgefunden. Der Beklagte wolle keine Medikamente einnehmen und wolle sich keiner statio- nären Behandlung unterziehen. Zur Zeit lägen verschiedene Symptome vor, die eine Arbeitstätigkeit verunmöglichten. Es falle eine ausgeprägte Stimmungsla- büität auf Depressive Verstimmungen mit Weinerlichkeit würden von aggressi- vem Gebaren im Sinne von Wut, Zorn und Ärger abgelöst. Die Impulskontrolle sei eingeschränkt und der Beklagte leide an Verfolgungs- und Wahnideen (Urk. 2/19 S. 1 f.). Am 20. August 2006 ergänzte Dr., obschon der Beklagte zwischenzeiüich mit einer medikamentösen neuroleptischen Behandlung einverstanden sei, sei bis jetzt keine Veränderung im Verhalten aufgetieten. Das Gespräch sei nach wie vor schwierig und es könne keine echte Verbindlichkeit hergestellt werden. Nach wie vor sei von einer voUen Arbeitsunfähigkeit auszugehen (Urk. 2/24/1- 2). C. C. C. C. C.
KK.2008.00019/Seite 8 von 10 6.1 Die somatischen Unfallfolgen sind medizinisch ausreichend abgeklärt worden. Sowohl Dr. als auch Dr. stellten übereinstimmend einen Status nach Kontusion des Steissbeins am 3. September 2005 mit der Folge einer vorüberge- henden Arbeitsunfähigkeit fest. Auffälligkeiten oder Besonderheiten im Zusam- menhang mit dieser Kontusion konnten keine festgestellt werden. Namenüich konnte eine Fraktur oder Läsion im Bereich des Os Coccygeum nicht nachge- wiesen werden. Es vermag somit zu überzeugen, dass beide Ärzte zum Schluss kamen, mit den geeigneten Massnahmen (medikamentöse Therapie, Physiotherapie, Verwen- dung eines Sitzringes) könne ab Dezember 2005 wieder von einer Arbeitsfähig- keit von 50 o/o und spätestens zwei Monate hernach wieder von einer vollen Ar- beitsfähigkeit in der Tätigkeit als Taxifahrer ausgegangen werden. Dass weiterhin Beschwerden bestanden, ist mit überwiegender Wahrscheinlich- keit Folge unterlassener therapeutischer Massnahmen. So weit bekannt, unter- zog sich der Beschwerdeführer bis heute den angezeigten Massnahmen nicht, die gemäss ärzüicher Beurteilung zu einer raschen Besserung und Wiederher- stellung der Arbeitsfähigkeit geführt hätten. Die Auswirkungen dieser Missach- tung der Schadenminderungspflicht süid dem Beklagten zuzurechnen. Dass Dr. zur Wiederherstellimg der Arbeitsfähigkeit eine Operation als nötig erachtete, was der Beklagte durch Dr. in dessen Eingabe vom 9. August 2008 geltend machte (vgl. Urk. 5 l), ist weder aktenkundig noch drängt sich eine derartige Schlussfolgerung aufgrund der erhobenen Befunde auf. Zu beachten ist des Weiteren, dass der Beschwerdeführer gemäss eigenen Anga- ben vor 20 Jahren bereits an Rückenbeschwerden gelitten hatte (vgl. Urk. 2/10 S. 2). Beschwerden in diesem Zusammenhang können daher nicht ausgeschlos- sen werden. Diese sind aber in Bezug auf die Leistungspflicht der Klägerin nicht massgebend. Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass mit Bezug auf die somatischen Folgen des Ereignisses vom 4. September 2005 entsprechend der Beurteilung durch den Vertrauensarzt Dr. (vgl. vorstehende Erw. 5.2) ab Dezember 2005 eine Arbeitsfähigkeit von 50 o/o und seit Februar 2006 wieder eine volle Ar- beitsfähigkeit als Taxifahrer gegeben war. 5.2 Es fragt sich, ob die psychischen Probleme, aufgrund derer der Beschwerdefüh- rer seine bisherige Tätigkeit gemäss der Beurteilung durch Dr. nicht mehr E. D. D. C. C. D.
KK.2008.00019/Seite 9 von 10 ausüben kann, in einem Zusammenhang mit dem Unfall vom 4. September 2005 stehen. Es fällt auf, dass Dr. bis dato keine gesicherte Diagnose stehen konnte. Im Bericht vom 12. Januar 2006 gab er an, der Beklagte leide an einer psychi- schen Dekompensation im Rahmen einer Anpassungsstörung mit Gefühlsbeein- trächtigung in schwieriger Lebenssituation oder an einer agitierten Depression mit fraglichen psychotischen Symptomen (Urk. 2/16 S. 1). Im Bericht vom
E. 7 Mai 2006 äusserte Dr. sodann, vorläufig gehe er davon aus, dass es sich um eine agitierte Depression mit psychotischer Symptomatik bei narzissti- scher Persönlichkeitsstruktur handle (Urk. 2/19 S. 2). Das Unfallereignis muss bezogen auf den äusseren Ablauf und angesichts der damit verbundenen (somatischen) gesundheiüichen Beeinträchtigung als banal eingestuft werden. Der Beklagte stürzte und schlug mit dem Gesäss auf einer Sitzbank und mit der rechten Thoraxseite auf einem Festtisch auf (vgl. Urk. 2/10 S. 1), wobei lediglich im Zusammenhang mit der Kontusion des Steissbeins Be- schwerden auftraten. Weder nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge noch nach der allgemeinen Lebenserfahrung ist damit zu rechnen, dass im Anschluss an ein solch alltägliches Ereignis mit nur geringfügigen somatischen Folgen derart gravierende psychische Anomalien auftreten. Der zwischen deni Unfallereignis vom 4. September 2005 und der psychischen Beeinträchtigung erforderliche adäquate Kausalzusammenhang ist somit zu verneinen, weshalb die Klägerin in diesem Zusammenhang keine Leistungspflicht trifft. 6.3 Da zum einen der Beklagte aus medizinischer Sicht mit überwiegender Wahr- scheinlichkeit mit Bezug auf die somatischen Unfallfolgen ab Februar 2006 wieder voll arbeitsfähig war und zum anderen in Bezug auf die psychische Be- einträchtigung die nötige Kausalität mit dem Ereignis vom 4. September 2005 nicht gegeben ist, richtete die Klägerin ab Februar bis Ende Mai 2006 ohne Rechtsgrund Taggelder aus. Auf diese hatte der Beklagte keinen Rechtsan- spruch. Die für die Zeit vom 1. Februar 2006 bis 31. Mai 2006 ausbezahlten Taggelder hat der Beklagte somit zurückzuerstatten. 6.4 Im Februar 2006 bezahlte die Klägerin Taggelder in der Höhe von Fr. 7'000.— aus, im März 2005 waren es Fr. 7750.—, im April 2005 Fr. 7'500.— und im Mai 2006 Fr. 7750.— (Urk. 2/6/7-10). Dies ergibt einen Gesamtbetrag von Fr. 30'000.—. Die Klägerin bezifferte die Rückforderung mit Fr. 33'875.—. Darin eingeschlossen ist nebst den erwähnten Betreffnissen die Hälfte der für Januar 2006 ausbezahlten Taggelder, nämlich Fr. 3'875.- (Urk. 2/27/6). Da sich die Rückforderung gemäss Rechtsbegehren ausdrücklich auf die Zeit von Februar C. C.
KK.2008.00019 / Seite 10 von 10 2005 bis und mit Mai 2005 bezieht (Urk. 1 S. 2) und die Klägerin in diesem Zeitraum Taggelder in der Höhe von Fr. 30*000.— bezahlte, ist lediglich eine Rückforderung in der Höhe von Fr. 30'000.— ausgewiesen. Die Klage ist somit teilweise gutzuheissen. Das Gericht erkennt:
Dispositiv
- In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin den Betrag von Fr. SO'OOO.— zu bezahlen. Im Mehrbetrag wird die Klage abgewiesen.
- Das Verfahren ist kostenlos.
- Zustellung gegen Empfangsschein an: - - Sozialdienst - Bundesamt für Privatversicherungen
- Da der Streitwert Fr. SO'OOO.— übersteigt (beträgt), kann gegen diesen Entscheid in- nert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der Vorsitzende Der Gerichtssekretär 'h Mosimann Wilhelm BM/WG/BS versandt "j -j^ | | j X. Versicherungen B.
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2008.00019 980.58.253.154 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Gräub Sozialversicherungsrichter Meyer Gerichtssekretär Wilhelm Urteil vom 4. März 2010 in Sachen
Klägerin
gegen
Beklagter vertreten durch Sozialdienst
Lagerhausstrasse 19 ■ Postfach • 8401 Winterthur-Telefon 052 268 10 10-Fax 052 268 10 09 A. B. X. Versicherungen
KK.2008.00019/Seite 2 von 10 Sachverhalt: 1. geboren 1958, selbständiger Taxihalter, hat bei der
im Rahmen einer Zusatzversi- cherung zur sozialen Krankenversicherung das Risiko Unfall mit einem Taggeld von Fr. 250.— pro Tag und einer Wartefrist von 7 Tagen versichert (Urk. 2/2). Mit Einreichen der Unfallmeldung vom 15. September 2005, der Krankmeldung vom 24. September 2005 und der Taggeldkarte vom 11. Oktober 2005 teilte der Versicherte der mit, dass ab 4. September 2005 aufgrund eines Unfalles (Sturz auf das Gesäss) eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestehe (Urk. 2/5a- c). Nach Ablauf der Wartefrist von 7 Tagen erbrachte die auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis und mit Mai 2006 die vertraglich ver- einbarten Taggeldleistungen (Urk. 2/6/1-10). Am 31. August 2006 teilte die dem Versicherten mit, eine ver- trauensärzüiche Abklärung habe ergeben, ab Januar 2006 habe tatsächlich noch eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % und ab Februar 2006 keine Arbeitsun- fähigkeit mehr vorgelegen, weshalb die bis 31. Mai 2006 ausbezahlten vollen Taggelder zu Unrecht erbracht worden seien (Urk. 2/26). Mit der Leistungsab- rechnung vom 2. September 2006 bezifferte die die zuviel erbrachten Leistungen auf total Fr. 33'875.- (Urk. 2/27) und forderte sie am
28. September 2006 vom Versicherten zurück (Urk. 2/29). Am 18. Juni 2007 leitete die über diesen Betrag die Betreibung ein (Urk. 2/33). Gegen den Zahlungsbefehl vom 20. Juni 2007 erhob der Versicherte am 3. Juli 2007 Rechtsvorschlag (Urk. 2/34). 2. Am 3. Juli 2008 erhob die gegen den Versicherten Klage mit dem Rechtsbegehren, der Versicherte sei zu verpflichten, den Betrag von Fr. 33'875.- für zuviel erbrachte Taggeldleistungen in der Zeit vom 1. Februar bis 31. Mai 2006 zu bezahlen. Des Weiteren beantragte die Klägerin den Beizug der Akten in den Verfahren des Versicherten mit der und der Invalidenversicherung sowie eventualiter die Sistierung des Verfahrens bis zum Entscheid der über die Auszahlung der Taggelder ab Februar 2006 respektive bis zum Entscheid des hiesigen Gerichts im Verfahren mit der Invalidenversicherung (Urk. 1). Unter Hinweis auf die Eingabe von Dr. med. FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 9. August 2008 (Urk. 5) verzichtete der Versicherte am 19. Dezember 2008 auf eine Stellungnahme zur Klage (Urk. 8). Am 6. April 2009 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11). A. X. Versicherungen X. X. X. X. X. X. Y. Versicherungen Y. Versicherungen C.
KK.2008.00019 / Seite 3 von 10 Das Gericht zieht in Erwägung: 1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge- setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (WG). Streitigkeiten im Be- reich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur; strittige Ansprü- che darüber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone unter Beachtung der Verfahrensgrundsätze von Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungs- einrichtungen (VAG) zu regeln haben. 1.2 Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zuständig für die Behand- lung der Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi- cherung (vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Ver- bindung mit § 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer; ab
1. Januar 2005: § 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Be- stimmungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz über den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer). 1.3 Auch die örtliche Zuständigkeit ist zu bejahen. Diese richtet sich im Bereich der Zusatz Versicherungen zur Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist für die Behandlung von Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an deren Sitz zuständig. Es steht den Parteien nach Art. 9 GestG allerdings frei, für einen bestehenden oder für einen künftigen Rechtsstreit einen Gerichtsstand zu vereinbaren. Dies haben die Parteien vorliegend getan. Gemäss Art. 31 der All- gemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Kollektive Krankenzusatz- versicherung steht den Vertragsparteien bei Streitigkeiten wahlweise der Sitz der Beklagten respektive der Gerichtsstand am schweizerischen Wohnsitz des Beklagten zur Verfügung (Urk. 2/1 S. 6). Sowohl die Klägerin als auch der Be- klagte haben ihren Sitz respektive Wohnsitz im Kanton Zürich. Das hiesige Ge- richt als im Kanton Zürich einziges sachlich zuständiges Gericht (vgl. vorstehende Erwägung 1.2) ist damit in jedem Fall örtlich zuständig.
KK.2008.00019/Seite 4 von 10 2.1 Zur Frage betreffend Aktenbeizug und Verfahrenssistierung im Zusammenhang mit der ist zu beachten, dass diese ihre Leislxingspflicht für den vorliegend in Frage stehenden Zeitraum an sich nicht in Frage stellte, sondern ihre eigene Rückforderung einzig mit dem Überentschädigungsverbot begrün- dete (vgl. Urk. 2/23). Bei dieser Sachlage ist nicht das vorliegende Verfahren zu sistìeren, sondern es ist im Gegenteil die Leistungspflicht der vorleistenden Klä- gerin für die Zeit ab Februar 2005 vorgängig zu klären. Eines Beizugs der Akten der bedarf es nicht. 2.2 Betreffend das Verfahren mit der Invalidenversicherung ist ebenfalls von einer Sistierung abzusehen. Das Verfahren am hiesigen Gericht in Sachen des Be- klagten mit der Invalidenversicherung (Prozess Nr. IV.2007.01029) war im Zeit- punkt der Klageanhebung bereits rechtskräftig entscheiden. Das Urteü erging am 8. Januar 2008. Entbehrlich ist sodann auch der Beizug der Akten aus die- sem Verfahren. Massgebend im P/-Verfahren ist die psychische Erkrankung des Beklagten (vgl. Erw. 3 f des Urteils im Verfahren rv.2007.01029), welche ge- mäss nachstehender Erwägung 6.2 nicht unfallkausal ist. 3. 3.1 Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sehen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Er- messen würdigt (Art. 85 Abs. 2 VAG). Das Verfahren ist daher einerseits vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht, wonach das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklä- rung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er fmdet sein Korrelat in den Mitwirkungs- pflichten der Parteien. Die Untersuchungsmaxime entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwir- ken (BGE 125 in 238 f Erw. 4a). Sie haben die für die Beurteilung des An- spruchs notwendigen Auskünfte zu erteilen und zur Beschaffung der erforderli- chen Unteriagen Hand zu bieten (vgl. BGE 116 V 27). 3.2 Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überzeugt ist (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts,
4. Aufl., Bern 1984 S. 136). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofem das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Be- Y. Versicherungen Y. Versicherungen
KK.2008.00019/Seite 5 von 10 weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich- keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu fol- gen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen). Dieser im Sozialversicherungsprozess allgemein gültige Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gelangt auch im Klageverfahren betreffend Leistungen aus der Zusatzversicherung zur Anwendung (Christine Grünig, Verfahrensfragen in der Krankenversicherung, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Hrsg. Hans-Jakob Mosimann, Zürich 2001, S. 193 mit Hinweisen). 3.3 Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisfüh- rungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts ist, für die Zusam- mentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 113 Erw. 3d/bb; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Die Parteien tragen mithin in der Regel eine Beweislast nur in- sofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfallt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 142 Erw. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b). 3.4 Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung hat das Sozialversiche- rungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozi- alversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügba- ren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztbe- richtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden be- rücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der me- dizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begriindet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. Ic).
KK.2008.00019/Seite 6 von 10 4. 4.1 Zur Begründung der Klage führte die Klägerin aus, die von Februar bis und mit Mai 2006 ausbezahlten Taggelder habe der Beklagte zu Unrecht erhalten. Im genarmten Zeitraum habe keine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit mehr bestan- den. Die Leistungspflicht aus der Taggeldversicherung setze nicht nur die Versi- cherteneigenschaft voraus, sondern des Weiteren auch eine ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit, die einen Erwerbsausfall zui Folge habe. Durch die Bezah- lung der nichtgeschuldeten Leistungen habe der Beklagte einen unrechtmässi- gen Vermögensvorteil erlangt. Diesen habe er zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 10 ff. Ziff. II). 4.2 Der Beklagte verzichtete mit dem Verweis auf die Eingabe seines behandelnden Arztes Dr. med. vom 5. August 2008 (vgl. Urk. 5) auf eine Stel- lungnahme (Urk. 8). 4.3 Dr. führte in der Eingabe vom 9. August 2008 aus, er habe mit dem Be- klagten die Sachlage soweit möglich besprochen. Der Beklagte habe diese aber nicht wirklich verstanden. Er sei nach wie vor der Auffassung, dass die Klägerin ihm und nicht er der Klägerin Geld schulde. Er fühle sich von der Klägerin betrogen, weil Dr. med. Vertrauensarzt der Klägerin, bei ihm seiner- zeit eine Verletzung des Steissbeins diagnostiziert und nach vorgängiger Phy- siotherapie eine Operation empfohlen habe. Hernach habe ihn die Klägerin für voll arbeitsfähig erklärt (Urk. 5 S. 1). 5.1 Mit Unfallmeldung vom 15. September 2005 teilte der Beklagte der Klägerin mit, er sei auf das Gesäss gestürzt (Urk. 2/5a S. 1). Die behandelnde Ärztin Dr. med., FMH Allgemeinmedizin, diagnostizierte im Zwischen- bericht vom 18. November 2005 einen Status nach Kontusion des Os Coccy- geum (Steissbein). Die Prognose bezeichnete sie als gut. Sie attestierte eine volle Arbeitsunfähigkeit bis Ende November 2005. Ab 1. Dezember 2005 erachtete sie die Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit als Taxifahrer im Umfang von 50 % als zumutbar. Des weiteren empfahl sie eine Untersuchung durch den Vertrau- ensarzt (Urk. 2/7). 5.2 Dr. untersuchte den Beklagten gemäss Bericht vom 20. Dezember 2005 (Urk. 2/10) am 9. Dezember 2005. Im erwähnten Bericht vom 20. Dezember 2005, in der Kurzbeurteüung mit gleichem Datum (Urk. 2/14) und in der Stel- C. C. D. E. D.
KK.2008.00019 / Seite 7 von 10 lungnahme vom 13. Dezember 2005 (Urk. 2/13) bestätigte er Diagnose einer Kontusion des Steissbeins. Er attestierte ab sofort (9. Dezember 2005) eine Ar- beitsfähigkeit von 50%, die mit den geeigneten Massnahmen (medikamentöse Therapie, Physiotherapie, Verwendung eines Sitzringes) innert zweier Monate auf 100 o/o gesteigert werden könne. Des Weiteren stellte er fest, beim Beklagten liege eine deutliche psychische Belastungssituation mit einer pathologischen psychischen Verfassung vor. Angezeigt sei eine psychiatrische Behandlung, je- doch limitiere der psychische Zustand die Arbeitsfähigkeit nicht (Urk. 2/10 S. 3). 5.3 Am 16. Dezember 2005 teilte der behandelnde Psychiater Dr. med. mit, seit 14. Dezember 2005 behandle er den Beklagten. Tatsächlich sei dieser psy- chisch auffällig. Aktuell sei er als Taxifahrer arbeitsunfähig (Urk. 2/11). Am 12. Januar 2005 berichtete Dr. der Beklagte leide an einer psychi- schen Dekompensation mit labilem und wechselhaftem Zustand. Differential- diagnostisch zog Dr. eine Anpassungsstörung mit Gefühlsbeeinträchti- gung in schwieriger Lebenssituation respektive eine agitierte Depression mit psychotischen Symptomen in Betracht. Er stellte sich auf den Standpunkt, für eine Prognosestellung sei es noch zu früh. Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 o/o. Aufgrund der Stirmnungsschwankungen, der Agitiertheit und der Konzentrations- und Denkstörungen stelle der Beklagte für die Kundschaft und im Strassenverkehr eine Gefahr dar (Urk. 2/16 S. 1 ff.). Im Bericht vom 7. Mai 2006 führte Dr. aus, der Zustand habe sich inzwi- schen kaum verändert. Bis anhin habe keine eigenüiche Therapie stattgefunden. Der Beklagte wolle keine Medikamente einnehmen und wolle sich keiner statio- nären Behandlung unterziehen. Zur Zeit lägen verschiedene Symptome vor, die eine Arbeitstätigkeit verunmöglichten. Es falle eine ausgeprägte Stimmungsla- büität auf Depressive Verstimmungen mit Weinerlichkeit würden von aggressi- vem Gebaren im Sinne von Wut, Zorn und Ärger abgelöst. Die Impulskontrolle sei eingeschränkt und der Beklagte leide an Verfolgungs- und Wahnideen (Urk. 2/19 S. 1 f.). Am 20. August 2006 ergänzte Dr., obschon der Beklagte zwischenzeiüich mit einer medikamentösen neuroleptischen Behandlung einverstanden sei, sei bis jetzt keine Veränderung im Verhalten aufgetieten. Das Gespräch sei nach wie vor schwierig und es könne keine echte Verbindlichkeit hergestellt werden. Nach wie vor sei von einer voUen Arbeitsunfähigkeit auszugehen (Urk. 2/24/1- 2). C. C. C. C. C.
KK.2008.00019/Seite 8 von 10 6.1 Die somatischen Unfallfolgen sind medizinisch ausreichend abgeklärt worden. Sowohl Dr. als auch Dr. stellten übereinstimmend einen Status nach Kontusion des Steissbeins am 3. September 2005 mit der Folge einer vorüberge- henden Arbeitsunfähigkeit fest. Auffälligkeiten oder Besonderheiten im Zusam- menhang mit dieser Kontusion konnten keine festgestellt werden. Namenüich konnte eine Fraktur oder Läsion im Bereich des Os Coccygeum nicht nachge- wiesen werden. Es vermag somit zu überzeugen, dass beide Ärzte zum Schluss kamen, mit den geeigneten Massnahmen (medikamentöse Therapie, Physiotherapie, Verwen- dung eines Sitzringes) könne ab Dezember 2005 wieder von einer Arbeitsfähig- keit von 50 o/o und spätestens zwei Monate hernach wieder von einer vollen Ar- beitsfähigkeit in der Tätigkeit als Taxifahrer ausgegangen werden. Dass weiterhin Beschwerden bestanden, ist mit überwiegender Wahrscheinlich- keit Folge unterlassener therapeutischer Massnahmen. So weit bekannt, unter- zog sich der Beschwerdeführer bis heute den angezeigten Massnahmen nicht, die gemäss ärzüicher Beurteilung zu einer raschen Besserung und Wiederher- stellung der Arbeitsfähigkeit geführt hätten. Die Auswirkungen dieser Missach- tung der Schadenminderungspflicht süid dem Beklagten zuzurechnen. Dass Dr. zur Wiederherstellimg der Arbeitsfähigkeit eine Operation als nötig erachtete, was der Beklagte durch Dr. in dessen Eingabe vom 9. August 2008 geltend machte (vgl. Urk. 5 l), ist weder aktenkundig noch drängt sich eine derartige Schlussfolgerung aufgrund der erhobenen Befunde auf. Zu beachten ist des Weiteren, dass der Beschwerdeführer gemäss eigenen Anga- ben vor 20 Jahren bereits an Rückenbeschwerden gelitten hatte (vgl. Urk. 2/10 S. 2). Beschwerden in diesem Zusammenhang können daher nicht ausgeschlos- sen werden. Diese sind aber in Bezug auf die Leistungspflicht der Klägerin nicht massgebend. Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass mit Bezug auf die somatischen Folgen des Ereignisses vom 4. September 2005 entsprechend der Beurteilung durch den Vertrauensarzt Dr. (vgl. vorstehende Erw. 5.2) ab Dezember 2005 eine Arbeitsfähigkeit von 50 o/o und seit Februar 2006 wieder eine volle Ar- beitsfähigkeit als Taxifahrer gegeben war. 5.2 Es fragt sich, ob die psychischen Probleme, aufgrund derer der Beschwerdefüh- rer seine bisherige Tätigkeit gemäss der Beurteilung durch Dr. nicht mehr E. D. D. C. C. D.
KK.2008.00019/Seite 9 von 10 ausüben kann, in einem Zusammenhang mit dem Unfall vom 4. September 2005 stehen. Es fällt auf, dass Dr. bis dato keine gesicherte Diagnose stehen konnte. Im Bericht vom 12. Januar 2006 gab er an, der Beklagte leide an einer psychi- schen Dekompensation im Rahmen einer Anpassungsstörung mit Gefühlsbeein- trächtigung in schwieriger Lebenssituation oder an einer agitierten Depression mit fraglichen psychotischen Symptomen (Urk. 2/16 S. 1). Im Bericht vom
7. Mai 2006 äusserte Dr. sodann, vorläufig gehe er davon aus, dass es sich um eine agitierte Depression mit psychotischer Symptomatik bei narzissti- scher Persönlichkeitsstruktur handle (Urk. 2/19 S. 2). Das Unfallereignis muss bezogen auf den äusseren Ablauf und angesichts der damit verbundenen (somatischen) gesundheiüichen Beeinträchtigung als banal eingestuft werden. Der Beklagte stürzte und schlug mit dem Gesäss auf einer Sitzbank und mit der rechten Thoraxseite auf einem Festtisch auf (vgl. Urk. 2/10 S. 1), wobei lediglich im Zusammenhang mit der Kontusion des Steissbeins Be- schwerden auftraten. Weder nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge noch nach der allgemeinen Lebenserfahrung ist damit zu rechnen, dass im Anschluss an ein solch alltägliches Ereignis mit nur geringfügigen somatischen Folgen derart gravierende psychische Anomalien auftreten. Der zwischen deni Unfallereignis vom 4. September 2005 und der psychischen Beeinträchtigung erforderliche adäquate Kausalzusammenhang ist somit zu verneinen, weshalb die Klägerin in diesem Zusammenhang keine Leistungspflicht trifft. 6.3 Da zum einen der Beklagte aus medizinischer Sicht mit überwiegender Wahr- scheinlichkeit mit Bezug auf die somatischen Unfallfolgen ab Februar 2006 wieder voll arbeitsfähig war und zum anderen in Bezug auf die psychische Be- einträchtigung die nötige Kausalität mit dem Ereignis vom 4. September 2005 nicht gegeben ist, richtete die Klägerin ab Februar bis Ende Mai 2006 ohne Rechtsgrund Taggelder aus. Auf diese hatte der Beklagte keinen Rechtsan- spruch. Die für die Zeit vom 1. Februar 2006 bis 31. Mai 2006 ausbezahlten Taggelder hat der Beklagte somit zurückzuerstatten. 6.4 Im Februar 2006 bezahlte die Klägerin Taggelder in der Höhe von Fr. 7'000.— aus, im März 2005 waren es Fr. 7750.—, im April 2005 Fr. 7'500.— und im Mai 2006 Fr. 7750.— (Urk. 2/6/7-10). Dies ergibt einen Gesamtbetrag von Fr. 30'000.—. Die Klägerin bezifferte die Rückforderung mit Fr. 33'875.—. Darin eingeschlossen ist nebst den erwähnten Betreffnissen die Hälfte der für Januar 2006 ausbezahlten Taggelder, nämlich Fr. 3'875.- (Urk. 2/27/6). Da sich die Rückforderung gemäss Rechtsbegehren ausdrücklich auf die Zeit von Februar C. C.
KK.2008.00019 / Seite 10 von 10 2005 bis und mit Mai 2005 bezieht (Urk. 1 S. 2) und die Klägerin in diesem Zeitraum Taggelder in der Höhe von Fr. 30*000.— bezahlte, ist lediglich eine Rückforderung in der Höhe von Fr. 30'000.— ausgewiesen. Die Klage ist somit teilweise gutzuheissen. Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin den Betrag von Fr. SO'OOO.— zu bezahlen. Im Mehrbetrag wird die Klage abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: -
- Sozialdienst
- Bundesamt für Privatversicherungen 4. Da der Streitwert Fr. SO'OOO.— übersteigt (beträgt), kann gegen diesen Entscheid in- nert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der Vorsitzende Der Gerichtssekretär 'h Mosimann Wilhelm BM/WG/BS versandt "j -j^ | | j X. Versicherungen B.