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20081208_d_zh_o_01

08. Dezember 2008 Zuerich Deutsch

Finma Versicherungsrecht · 2008-12-08 · Deutsch CH
Sachverhalt

1. Kurt Andres, geboren 1964, war von 1989 bis 30. April 2006 als Triebwerk- mechaniker vorerst bei der Swissair Schweizerische Luftverkehr AG, Ziirich, und anschliessend iibemahmebedingt bei der SR Technics Switzerland AG, Kloten, tatig (vgl. Urk. 9/3). Uber diese war er bei der Helsana Zusatzversichemngen AG (nachfolgend: Helsana) im Rahmen eines kollektiven Krankenzusatzversiche- mngsverttages gemass dem Bundesgesetz iiber den Versichemngsverttag (WG) fiir ein Krankentaggeld versichert. Ab 31. Oktober 2005 war der Versicherte krankheitsbedingt arbeitsunfâhig. Ab diesem Zeitpunkt richtete die Helsana dem Versicherten auf Grund von àrztlichen Zeugnissen bis 31. Juli 2006 Taggeld- leistungen fiir eine voile Arbeitsunfahigkeit aus (Urk. 9/4-5). Am 23. Juni 2006 stellte die Helsana dem Versicherten die Einstellung der Versichemngsleistungen per 1. August 2006 in Aussicht (Urk. 9/5), holte in der Folge beim behandelnden Arzt des Versicherten einen ausfuhrlichen Bericht (Bericht vom 23. Oktober 2006; Urk. 9/9) ein und liess den Versicherten psychi- atrisch begutachten (Gutachten vom 12. Januar 2007; Urk. 9/8). Am 11. Ap- ril 2007 teilte die Helsana dem Versicherten mit, dass sie an ihrem Entscheid, die Versichemngsleistungen per

1. August 2006 einzustellen, festhalte (Urk. 9/16). 2. Mit Eingabe vom 4. Oktober 2007 erhob der Versicherte Klage gegen die Hel- sana mit dem Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten, ihm Taggeldleistun- gen fiir die Zeit vom 1. August 2006 bis 28. Febmar 2007 im Bettag von ins- gesamt Fr. 49'817.90, zuziiglich Zins von 5 % ab 20. Januar 2007, auszurichten (Urk. 1 S. 2). Mit Klageantwort vom 25. Januar 2008 beanttagte die Helsana die Abweisung der Klage (Urk. 8 S. 2). Mit Replik vom 17. April 2008 hielt der Versicherte an seinem klageweise gestellten Rechtsbegehren fest (Urk. 15 S. 1), worauf die Helsana mit Duplik vom 13. Mai 2008 (Urk. 18) an ihrem Anttag auf Abwei- sung der Klage festhielt. Mit Verfiigvmg vom 14. Mai 2009 (Urk. 19) vmrde der Schriftenwechsel als geschlossen erklart. Das Gericht zieht in Erwagung: 1. 1.1 Zusatzversichemngen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 des Bundesgesetzes iiber die Krankenversichemng (KVG) unterstehen X, Y, Z A A A A A A A A

KK.2007.00036 / Seite 3 von 9 gemass Abs. 3 dieser Bestimmung dem WG. Die daraus herriihrende Stteitig- keit ist daher zivil- und vermogensrechtlich (BGE 124 HI 46 Erw. 1 und 232 Erw. 2b), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betteffend die Aufsicht iiber die privaten Versichemngseinrichtungen (VAG; in der ab 1. Januar 2006 giilti- gen Fassung; bis 31. Dezember 2005: Art. 47 Abs. 2) fiir das Klageverfahren bei Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversichemng von Bun- desrechts wegen ein einfaches und rasches Verfahren sowie die Untersu- chungsmaxime vorschreibt. Fiir Stteitigkeiten aus Zusatzversichemngen zur so- zialen Krankenversicherung ist im Kanton Ziirich das hiesige Gericht sachlich zustandig (§ 2 lit. b des Gesetzes iiber das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergan- zend das Gesetz iiber den Zivilprozess (ZPO) sinngemass Anwendung findet (§ 28 GSVGer). 1.2 Gemass Art. 87 W G haben versicherten Personen, zu welchen Gunsten eine kollektive Krankenzusatzversicherung abgeschlossen worden ist, ein selbststân- diges Fordemngsrecht gegen den Versicherer (vgl. dazu: Urteil des Bundesge- richts in Sachen Z. vom 3. Juli 2001, 5C.41/2001, Erw. 2c). 1.3 Gemass der von der Beklagten fiir die Zeit vom 1. Januar 2003 bis 31. Dezem- ber 2005 ausgesteUten Versichemngspolice (Urk. 9/1) handelt es sich dabei um eine dem W G unterstehende kollektive Krankenzusatzversichenmg (Urk. 9/1 S. 1), wobei das Werkstatt- und Wartungspersonal sowie das administtative Personal fiir ein Krankentaggeld in Hohe von 90 % des effektiven Lohnes fiir eine Leistungsdauer von 730 Tagen innert 900 Tagen fiir je VersichemngsfaU mit Abzug einer Wartefrist von 90 Tagen versichert war (Urk. 9/1 S. 2). Der Klàger war bei Eintritt der Arbeitsimfâhigkeit am 31. Oktober 2005 (Urk. 9/4) bei der SR Technics Switzerland AG im Bereich Werkstatt- und Wartung tâtig (vgl. Urk. 9/3) und zàhlte daher zum versicherten Personenkreis. 1.4 In der Versichemngspolice (Urk. 9/1 S. 3) wurde auf die Allgemeinen Versiche- mngsbedingungen „fiir die Helsana Business Salary KoUektiv-Taggeldversiche- mng nach KVG", Ausgabe 1. Januar 1999/2000 (nachfolgend: AVB; Urk. 9/2), verwiesen. Die AVB wurden durch Ubemahme Bestandteil des Versichemngs- verttages. 1.5 Gemass Art. 9.3 lit. a der AVB erlischt der Versichemngsschutz fiir die einzelne versicherte Person mit dem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis beziehungsweise aus dem Dienst des Versichemngsnehmers. Hingegen bleiben laut Art. 8.8 der AVB versicherte Personen, die wahrend einer Arbeitsunfahig- keit oder infolge Invaliditât aus dem Betrieb ausscheiden, fiir die Dauer der Z A

KK.2007.00036 / Seite 4 von 9 ganzen oder teUweisen Arbeitsunfahigkeit, langstens bis zur Erschopfung der Leistungsdauer, weiterhin im KoIIektiwerttag versichert (Urk. 9/2). 1.6 In Art. 3.5 der AVB wird die Arbeitsunfahigkeit folgendermassen deiiniert (Urk. 9/2): "7\rbeitsunfâhigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge einer Krank- heit oder eines Unfalls voriibergehend oder dauemd, vollstândig oder teUweise nicht mehr fàhig ist, ihren Bemf oder eine andere ihr zumutbare Erwerbstàtig- keit auszuiiben. Zumutbar ist eine andere Tàtigkeit daim, wenn sie den Kennt- nissen, Fàhigkeiten und der bisherigen Lebensstellung der versicherten Person angemessen ist". 1.7 Gemass Art. 13.1 der AVB richtet sich die Hohe des Taggeldes bei teilweiser Arbeitsunfahigkeit nach dem Ausmass der Arbeitsunfahigkeit. Bei einer Ar- beitsunfahigkeit von weniger als 25 % besteht kein Taggeldanspmch. 1.8 Hinsichtlich des Beweiswertes eines àrztìichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht fiir die stteitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden beriicksichtigt, in Kenntnis der Vorak- ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu- sammenhânge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgemngen in der Expertise begriindet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. Ic). 1.9 Gemass Art. 8 des Zivilgesetzbuches hat, wo es das Gesetz nicht anders be- stimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemàss hat die Partei, die einen Anspmch gel- tend macht, die rechtsbegriindenden Tatsachen zu beweisen, wahrend die Be- weislast fiir die rechtsaufhebenden, rechtsvemichtenden oder rechtshindemden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspmchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestteitet. Diese Gmndregel gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Im kollektiven Versichemngsverttag hat daher der versicherte Dritte den Eintritt des Versicherungsfalls zu beweisen. Den Versicherer trifft die Beweislast fiir Tatsachen, die ihn zu einer Kiirzung oder Verweigerung der verttaglichen Leistung berechtigen oder die den Versiche- mngsverttag gegeniiber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 323 Erw. 3.1 mit Hinweisen). Da der Nachweis rechtsbegriindender Tatsachen im Bereich des Versichemngs- vertrags regelmassig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis- pflichtige Anspruchsberechtigte insofem eine Beweiserleichtemng, als er in der Regel nur eine iiberwiegende Wahrscheinlichkeit fiir das Bestehen des geltend

KK.2007.00036 / Seite 5 von 9 gemachten Versichemngsanspmchs darzutun hat. Allerdings kann der Versi- cherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubvmrdigkeit des Ansprechers erschiittem oder erhebliche Zweifel an seinen Schildemngen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, diirfen die vom Anspmchs- berechtigten behaupteten Tatsachen nicht als iiberwiegend wahrscheinlich ge- macht und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 Erw. 3.4 mit Hinweis). 2. 2.1 Im Folgenden ist anhand der medizinischen Aktenlage zu priifen, ob nach dem I. August 2006 eine einen Taggeldanspmch des Klàgers begriindende Arbeits- unfahigkeit von mindestens 25 % ausgewiesen war. 2.2 Dr. med. Peter Krebs diagnostizierte im Bericht des Airport Medical Center vom II. Marz 2006 eine Schlafstomng bei psychosozialer Belastungsstomng und ei- nen Status nach Alkoholabusus. Vom 15. November 2005 bis 10. Febmar 2006 sei der Klàger im Rahmen eines Alkoholentzugs stationàr in der Forel Klinik be- handelt worden. Seit dem 31. Oktober 2005 bestehe eine Arbeitsunfahigkeit von 100 o/o (Urk. 9/4 S. 1). 2.3 Die Arzte der Forel Klinik, Fachklinik fiir Alkohol-, Medikamenten- und Tabakabhângige, Ellikon an der Thur, stellten nach einer Hospitalisation vom

15. November 2005 - 10. Febmar 2006 unter anderem die folgenden Diagnosen (Urk. 13/1 S. 1):

- Alkoholabhângigkeitssyndrom vom Typ des Intoxikationstrinkens, absti- nent in beschiitzender Umgebung

- schàdlicher Gebrauch von Nikotin

- Adipositas Der Klinikaufenthalt habe der Distanzierung vom Alkoholkonsum gedient. We- gen einer fehlenden Bereitschaft oder Fàhigkeit des Klàgers, sich auf einen psy- chotherapeutischen Prozess einzulassen, sei der Klinikaufenthalt begrenzt wor- den. Eine suchtspezifische Weiterbehandlung habe der Klâger abgelehnt (Urk. 13/1 S. 4). 2.4 Die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg, Kloten, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 19. Mai 2006 unter anderem eine Alkoholabhângigkeit, eine Arbeitslosigkeit und eine Adipositas (Urk. 13/2 S. 1). Auf Gmnd des protrahier- ten Verlaufs sei eine ambulante tagestherapeutische Rehabilitationsbehandlung indiziert. Wahrend der Rehabilitationsbehandlung habe eine Arbeitsunfahigkeit E ...

KK.2007.00036 / Seite 6 von 9 von 50 o/o bestanden. Nach Abschluss des Programms sei keine weitere Krank- schreibung erfoigt. Der Klâger habe die Behandlung abgebrochen, wed er mòglicherweise mit einer Krankschreibung im Umfang von 50 o/o nicht einver- standen gewesen sei, weil er unter Angsten gelitten habe und well er eine anti- depressive Medikation abgelehnt habe (Urk. 13/2 S. 2). 2.5 Med. pract. Raphael Holzmaim diagnostizierte mit Bericht vom 14. Juni 2006 eine Anpassungsstorung mit kurzer depressiver Reaktion sowie einen Status nach Alkoholabusus. Beim Klàger handle es sich um einen arbeitslosen und et- was vereinsamten Patienten, welcher wieder Mut fasse, um das Leben neu zu beginnen. Obwohl eine Depression oder eine Psychose nicht bestehe, benotige der Klâger eine psychotherapeutische Unterstiitzung im Sinne einer stiitzenden Gesprâchstherapie (Urk. 9/6 S. 1). Der Klàger habe sich gefasst, treibe Sport, habe vom Alkoholkonsum Abstand genommen und versuche, sich bemflich neu zu orientieren. In ungefâhr einem Monat werde wieder eine voile Arbeitsfahig- keit in der bisherigen Tàtigkeit erreicht sein. Die Aufnahme der bisherigen Tà- tigkeit sei wegen Mobbinggefahr hingegen nicht angezeigt (Urk. 9/6 S. 2). 2.6 Der. med. Martin Gaberthiiel, Verttauensarzt der Beklagten, stellte ab I.Au- gust 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit fest (Urk. 9/7). 2.7 Med. pract. Holzmann erwâhnte in seinem Bericht vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9 = Urk. 2/8), dass die Ich-Stârke des Klàgers durch regelmassig durch- gefiihrte psychotherapeutische Gespràche habe verbessert werden konnen. Der Klâger habe den Alkoholkonsum drastisch reduziert, tteibe jetzt regelmassig Sport und halte eine Diàt ein. Es gehe ihm jedoch noch nicht so gut, dass er ei- ner regelmâssigen Tàtigkeit nachgehen kônnte (Urk. 9/9 S. 2). 2.8 Dr. med. Beat Berlin, Spezialarzt FMH fiir Psychiatrie und Psychothérapie, er- wâhnte in seinem Gutachten vom 12. Januar 2007 das er im Aufttag der Beklagten erstellte (Urk. 9/11= Urk. 2/6), dass die Alkoholproblematik beim Ge- sundheitszustand des Klàgers eindeutig im Vordergmnd stehe. Die Alkohol- problematik sei schwergewichtig ausgeprâgt imd sei nach den Behandlungen in der Forel Klinik und am Medizinischen Zentrum Geissberg emeut aufgetteten (Urk. 9/8 S. 6). Neben der Alkoholproblematik bestiinden Hinweise auf eine selbstunsichere und àngstìich-vermeidende Persônlichkeit. Eine adàquate Be- handlung der Alkoholproblems werde vom Klâger abgelehnt. Bei adâquater Be- handlung des Alkoholproblems sei dem Klàger die uneingeschrànkte Ausiibung einer Arbeitstàtigkeit zuzumuten (Urk. 9/8 S. 7). 2.9 Med. pract. Holzmann fiihrte in seinem Bericht vom 8. Juh 2007 aus, dass er den Klàger in der Zeit vom 22. Mai 2006 bis 27. Febmar 2007 behandelt habe. F G, F H. F

KK.2007.00036 / Seite 7 von 9 Der Klàger habe unter Affektstarrheit, Ratiosigkeit und unter einer depressiven Verstimmung mit latenter Suizidalitàt gelitten. Wahrend der Behandlungsdauer sei es immer wieder zu Riickfàllen mit Alkoholmissbrauch gekommen. Der Klà- ger sei in psychischer Hinsicht zu wenig stabilisiert gewesen, um einer regel- mâssigen Arbeitstàtigkeit nachzugehen (Urk. 9/18 = Urk. 2/9). 3. 3.1 In Wiirdigung der medizinischen Aktenlage fâllt auf, dass die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg, Dr. Gaberthiiel, Dr. Borlin und med. pract. Holzmann in ihrer Beurteilung der Arbeitsfahigkeit des Klàgers teilweise von- einander abwichen. Wahrend die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg dem Klàger lediglich wahrend der teilweise durchgefiihrten Rehabilitationsbe- handlung eine Arbeitsunfahigkeit von 50 Wo attestierten und nach Abschluss der Behandlung keine Arbeitsunfahigkeit mehr feststellten (Urk. 13/2 S. 2), ging Dr. Borlin davon aus, dass bei adâquater Behandlung des Alkoholproblems eine uneingeschrànkte Arbeitsfahigkeit bestehe (Urk. 9/8 S. 7). Damit iibereinstim- mend ging med. pract. Holzmann in seinem Bericht vom 14. Juni 2006 davon aus, dass ab ungefâhr 14. Juli 2006 wieder eine volle Arbeitsfahigkeit in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit bestehe (Urk. 9/6 S. 2). Demgegeniiber stellte med. pract. Holzmann in seinem Berichten vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9 S. 2) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18) in der Zeit vom 22. Mai 2006 bis 27. Febmar 2007 eine vollstandige Arbeitsunfahigkeit fest. 3.2 Nicht abgestellt werden kann vorliegend auf die Berichte von med. pract. Holz- mann vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18). Denn es làsst sich diesen Berichten keine nachvoUziehbare Begriindung dafiir ent- nehmen, weshalb dieser Aizt, welcher im Vergleich zu seinem vorgàngigen Be- richt vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) einen gmndsatzlich gleichen Befund erhob, in seinen Berichten vom 23. Oktober 2006 und vom 8. Juli 2007 eine vollstan- dige Arbeitsunfahigkeit feststeUte, obwohl er in seinem vorgàngigen Bericht vom 14. Juni 2006 dem Klâger ab Mitte Juli 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit attestiert hatte. Mangels einer nachvoUziehbaren Begriindung ist auf die Ar- beitsfàhigkeitsbeurteUungen von med. pract. Holzmann vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18) daher nicht abzustellen. 3.3 Demgegeniiber ist davon auszugehen, dass der Bericht von med. pract. Holz- mann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) und das Gutachten von Dr. Borlin vom

12. Januar 2007 (Urk. 9/11) alle rechtsprechungsgemàss erforderlichen Kriterien (BGE 125 V 352 Erw. 3 mit Hinweisen; vgl. Erw. 1.8) fiir eine beweiskràftige G, H F H F F F F F H

KK.2007.00036 / Seite 8 von 9 medizinische Entscheidgmndlage erfiillen (Beweiseignung). Dr. Borlin begriin- dete seine Schlussfolgemng einer voUen Arbeitsfahigkeit damit, dass beim Klà- ger eine Alkoholmissbrauchsproblematik im Vordergmnd stehe, welche nicht adâquat behandelt werde, weU der Klâger eine solche Behandlung ablehne. Die nachvollziehbar begriindete ArbeitsfâhigkeitsbeurteUung durch Dr. Borlin ver- mag daher auch inhaltlich zu iiberzeugen (Beweiskraft), womit ihr voUer Be- weiswert zukommt. Das Gleiche gUt auch fiir die Beurteilung der Arbeitsfahig- keit durch med. pract. Holzmann vom 14. Juni 2006. Im Unterschied zu seinen spàteren Berichten làsst sich darin eine nachvoUziehbare Begriindung fiir die darin enthaltene Feststellung einer voUen Arbeitsfahigkeit erkennen, sodass vorliegend darauf abzustellen ist. 3.4 Gestiitzt auf die BeurteUungen durch med. pract. Holzmann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) und durch Dr. Borlin vom 12. Januar 2007 (Urk. 9/11) ist daher davon auszugehen, dass in der vorliegend stteitigen Zeit ab 1. August 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit des Klàgers als Servicetech- niker bei der SR Technics Switzerland AG bestand. 3.5 Die Einwendungen des Klàgers vermôgen an diesem Beweisergebnis nichts zu àndem, weshalb es angesichts der schliissigen medizinischen Aktenlage keiner zusâtziichen Abklarung bedarf. Dem Klàger ist insbesondere nicht zu folgen, wenn er Dr. Borlin wegen seiner Gutachtertàtigkeit fiir die Beklagte fiir befan- gen halten will (Urk. 1 S. 4). Denn einerseits rechtfertigt nach der Rechtspre- chung der Umstand allein, dass eine àrztìiche SteUungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Be- weiswert. Andererseits kommt nach der Rechtsprechung selbst den Berichten und Gutachten versichemngsintemer Arzte Beweiswert zu, sofem sie als schliissig erscheinen (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3b/dd mit Hinweisen). Von er- gànzenden Beweismassnahmen ist daher abzusehen (antizipierte Beweiswiirdi- gung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. Id mit Hinweis; RKIA^ 2006 Nr. U 578 S. 176 Erw. 3.6; SVR 2001 TV Nr. 10 Erw. 4b S. 28). 4. Nach Gesagtem gelingt es dem Klâger nicht, mit dem vorausgesetzten Beweis- grad der iiberwiegenden Wahrscheinlichkeit ekie Arbeitsunfahigkeit von min- destens 25 o/o fiir die Zeit ab dem 1. August 2006 (vgl. Art. 13.1 der AVB) nach- zuweisen. Gestiitzt auf die BeurteUungen durch Dr. Borlin vom 12. Januar 2007 (Urk. 9/11) und durch med. pract. Holzmann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) ist vielmehr davon auszugehen, dass ab 1. August 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit H H F F H Z. H H F

KK.2007.00036 / Seite 9 von 9 in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit des Klàgers als Servicetechniker bzw. in einer ihm zumutbaren Tàtigkeit bestand. Demnach ist die Klage abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Erwägungen (26 Absätze)

E. 1 August 2006 einzustellen, festhalte (Urk. 9/16).

E. 1.1 Zusatzversichemngen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 des Bundesgesetzes iiber die Krankenversichemng (KVG) unterstehen X, Y, Z A A A A A A A A

KK.2007.00036 / Seite 3 von 9 gemass Abs. 3 dieser Bestimmung dem WG. Die daraus herriihrende Stteitig- keit ist daher zivil- und vermogensrechtlich (BGE 124 HI 46 Erw. 1 und 232 Erw. 2b), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betteffend die Aufsicht iiber die privaten Versichemngseinrichtungen (VAG; in der ab 1. Januar 2006 giilti- gen Fassung; bis 31. Dezember 2005: Art. 47 Abs. 2) fiir das Klageverfahren bei Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversichemng von Bun- desrechts wegen ein einfaches und rasches Verfahren sowie die Untersu- chungsmaxime vorschreibt. Fiir Stteitigkeiten aus Zusatzversichemngen zur so- zialen Krankenversicherung ist im Kanton Ziirich das hiesige Gericht sachlich zustandig (§ 2 lit. b des Gesetzes iiber das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergan- zend das Gesetz iiber den Zivilprozess (ZPO) sinngemass Anwendung findet (§ 28 GSVGer).

E. 1.2 Gemass Art. 87 W G haben versicherten Personen, zu welchen Gunsten eine kollektive Krankenzusatzversicherung abgeschlossen worden ist, ein selbststân- diges Fordemngsrecht gegen den Versicherer (vgl. dazu: Urteil des Bundesge- richts in Sachen Z. vom 3. Juli 2001, 5C.41/2001, Erw. 2c).

E. 1.3 Gemass der von der Beklagten fiir die Zeit vom 1. Januar 2003 bis 31. Dezem- ber 2005 ausgesteUten Versichemngspolice (Urk. 9/1) handelt es sich dabei um eine dem W G unterstehende kollektive Krankenzusatzversichenmg (Urk. 9/1 S. 1), wobei das Werkstatt- und Wartungspersonal sowie das administtative Personal fiir ein Krankentaggeld in Hohe von 90 % des effektiven Lohnes fiir eine Leistungsdauer von 730 Tagen innert 900 Tagen fiir je VersichemngsfaU mit Abzug einer Wartefrist von 90 Tagen versichert war (Urk. 9/1 S. 2). Der Klàger war bei Eintritt der Arbeitsimfâhigkeit am 31. Oktober 2005 (Urk. 9/4) bei der SR Technics Switzerland AG im Bereich Werkstatt- und Wartung tâtig (vgl. Urk. 9/3) und zàhlte daher zum versicherten Personenkreis.

E. 1.4 In der Versichemngspolice (Urk. 9/1 S. 3) wurde auf die Allgemeinen Versiche- mngsbedingungen „fiir die Helsana Business Salary KoUektiv-Taggeldversiche- mng nach KVG", Ausgabe 1. Januar 1999/2000 (nachfolgend: AVB; Urk. 9/2), verwiesen. Die AVB wurden durch Ubemahme Bestandteil des Versichemngs- verttages.

E. 1.5 Gemass Art. 9.3 lit. a der AVB erlischt der Versichemngsschutz fiir die einzelne versicherte Person mit dem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis beziehungsweise aus dem Dienst des Versichemngsnehmers. Hingegen bleiben laut Art. 8.8 der AVB versicherte Personen, die wahrend einer Arbeitsunfahig- keit oder infolge Invaliditât aus dem Betrieb ausscheiden, fiir die Dauer der Z A

KK.2007.00036 / Seite 4 von 9 ganzen oder teUweisen Arbeitsunfahigkeit, langstens bis zur Erschopfung der Leistungsdauer, weiterhin im KoIIektiwerttag versichert (Urk. 9/2).

E. 1.6 In Art. 3.5 der AVB wird die Arbeitsunfahigkeit folgendermassen deiiniert (Urk. 9/2): "7\rbeitsunfâhigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge einer Krank- heit oder eines Unfalls voriibergehend oder dauemd, vollstândig oder teUweise nicht mehr fàhig ist, ihren Bemf oder eine andere ihr zumutbare Erwerbstàtig- keit auszuiiben. Zumutbar ist eine andere Tàtigkeit daim, wenn sie den Kennt- nissen, Fàhigkeiten und der bisherigen Lebensstellung der versicherten Person angemessen ist".

E. 1.7 Gemass Art. 13.1 der AVB richtet sich die Hohe des Taggeldes bei teilweiser Arbeitsunfahigkeit nach dem Ausmass der Arbeitsunfahigkeit. Bei einer Ar- beitsunfahigkeit von weniger als 25 % besteht kein Taggeldanspmch.

E. 1.8 Hinsichtlich des Beweiswertes eines àrztìichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht fiir die stteitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden beriicksichtigt, in Kenntnis der Vorak- ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu- sammenhânge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgemngen in der Expertise begriindet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. Ic).

E. 1.9 Gemass Art. 8 des Zivilgesetzbuches hat, wo es das Gesetz nicht anders be- stimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemàss hat die Partei, die einen Anspmch gel- tend macht, die rechtsbegriindenden Tatsachen zu beweisen, wahrend die Be- weislast fiir die rechtsaufhebenden, rechtsvemichtenden oder rechtshindemden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspmchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestteitet. Diese Gmndregel gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Im kollektiven Versichemngsverttag hat daher der versicherte Dritte den Eintritt des Versicherungsfalls zu beweisen. Den Versicherer trifft die Beweislast fiir Tatsachen, die ihn zu einer Kiirzung oder Verweigerung der verttaglichen Leistung berechtigen oder die den Versiche- mngsverttag gegeniiber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 323 Erw. 3.1 mit Hinweisen). Da der Nachweis rechtsbegriindender Tatsachen im Bereich des Versichemngs- vertrags regelmassig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis- pflichtige Anspruchsberechtigte insofem eine Beweiserleichtemng, als er in der Regel nur eine iiberwiegende Wahrscheinlichkeit fiir das Bestehen des geltend

KK.2007.00036 / Seite 5 von 9 gemachten Versichemngsanspmchs darzutun hat. Allerdings kann der Versi- cherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubvmrdigkeit des Ansprechers erschiittem oder erhebliche Zweifel an seinen Schildemngen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, diirfen die vom Anspmchs- berechtigten behaupteten Tatsachen nicht als iiberwiegend wahrscheinlich ge- macht und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 Erw. 3.4 mit Hinweis).

E. 2 Mit Eingabe vom 4. Oktober 2007 erhob der Versicherte Klage gegen die Hel- sana mit dem Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten, ihm Taggeldleistun- gen fiir die Zeit vom 1. August 2006 bis 28. Febmar 2007 im Bettag von ins- gesamt Fr. 49'817.90, zuziiglich Zins von 5 % ab 20. Januar 2007, auszurichten (Urk. 1 S. 2). Mit Klageantwort vom 25. Januar 2008 beanttagte die Helsana die Abweisung der Klage (Urk. 8 S. 2). Mit Replik vom 17. April 2008 hielt der Versicherte an seinem klageweise gestellten Rechtsbegehren fest (Urk. 15 S. 1), worauf die Helsana mit Duplik vom 13. Mai 2008 (Urk. 18) an ihrem Anttag auf Abwei- sung der Klage festhielt. Mit Verfiigvmg vom 14. Mai 2009 (Urk. 19) vmrde der Schriftenwechsel als geschlossen erklart. Das Gericht zieht in Erwagung: 1.

E. 2.1 Im Folgenden ist anhand der medizinischen Aktenlage zu priifen, ob nach dem I. August 2006 eine einen Taggeldanspmch des Klàgers begriindende Arbeits- unfahigkeit von mindestens 25 % ausgewiesen war.

E. 2.2 Dr. med. Peter Krebs diagnostizierte im Bericht des Airport Medical Center vom II. Marz 2006 eine Schlafstomng bei psychosozialer Belastungsstomng und ei- nen Status nach Alkoholabusus. Vom 15. November 2005 bis 10. Febmar 2006 sei der Klàger im Rahmen eines Alkoholentzugs stationàr in der Forel Klinik be- handelt worden. Seit dem 31. Oktober 2005 bestehe eine Arbeitsunfahigkeit von 100 o/o (Urk. 9/4 S. 1).

E. 2.3 Die Arzte der Forel Klinik, Fachklinik fiir Alkohol-, Medikamenten- und Tabakabhângige, Ellikon an der Thur, stellten nach einer Hospitalisation vom

15. November 2005 - 10. Febmar 2006 unter anderem die folgenden Diagnosen (Urk. 13/1 S. 1):

- Alkoholabhângigkeitssyndrom vom Typ des Intoxikationstrinkens, absti- nent in beschiitzender Umgebung

- schàdlicher Gebrauch von Nikotin

- Adipositas Der Klinikaufenthalt habe der Distanzierung vom Alkoholkonsum gedient. We- gen einer fehlenden Bereitschaft oder Fàhigkeit des Klàgers, sich auf einen psy- chotherapeutischen Prozess einzulassen, sei der Klinikaufenthalt begrenzt wor- den. Eine suchtspezifische Weiterbehandlung habe der Klâger abgelehnt (Urk. 13/1 S. 4).

E. 2.4 Die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg, Kloten, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 19. Mai 2006 unter anderem eine Alkoholabhângigkeit, eine Arbeitslosigkeit und eine Adipositas (Urk. 13/2 S. 1). Auf Gmnd des protrahier- ten Verlaufs sei eine ambulante tagestherapeutische Rehabilitationsbehandlung indiziert. Wahrend der Rehabilitationsbehandlung habe eine Arbeitsunfahigkeit E ...

KK.2007.00036 / Seite 6 von 9 von 50 o/o bestanden. Nach Abschluss des Programms sei keine weitere Krank- schreibung erfoigt. Der Klâger habe die Behandlung abgebrochen, wed er mòglicherweise mit einer Krankschreibung im Umfang von 50 o/o nicht einver- standen gewesen sei, weil er unter Angsten gelitten habe und well er eine anti- depressive Medikation abgelehnt habe (Urk. 13/2 S. 2).

E. 2.5 Med. pract. Raphael Holzmaim diagnostizierte mit Bericht vom 14. Juni 2006 eine Anpassungsstorung mit kurzer depressiver Reaktion sowie einen Status nach Alkoholabusus. Beim Klàger handle es sich um einen arbeitslosen und et- was vereinsamten Patienten, welcher wieder Mut fasse, um das Leben neu zu beginnen. Obwohl eine Depression oder eine Psychose nicht bestehe, benotige der Klâger eine psychotherapeutische Unterstiitzung im Sinne einer stiitzenden Gesprâchstherapie (Urk. 9/6 S. 1). Der Klàger habe sich gefasst, treibe Sport, habe vom Alkoholkonsum Abstand genommen und versuche, sich bemflich neu zu orientieren. In ungefâhr einem Monat werde wieder eine voile Arbeitsfahig- keit in der bisherigen Tàtigkeit erreicht sein. Die Aufnahme der bisherigen Tà- tigkeit sei wegen Mobbinggefahr hingegen nicht angezeigt (Urk. 9/6 S. 2).

E. 2.6 Der. med. Martin Gaberthiiel, Verttauensarzt der Beklagten, stellte ab I.Au- gust 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit fest (Urk. 9/7).

E. 2.7 Med. pract. Holzmann erwâhnte in seinem Bericht vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9 = Urk. 2/8), dass die Ich-Stârke des Klàgers durch regelmassig durch- gefiihrte psychotherapeutische Gespràche habe verbessert werden konnen. Der Klâger habe den Alkoholkonsum drastisch reduziert, tteibe jetzt regelmassig Sport und halte eine Diàt ein. Es gehe ihm jedoch noch nicht so gut, dass er ei- ner regelmâssigen Tàtigkeit nachgehen kônnte (Urk. 9/9 S. 2).

E. 2.8 Dr. med. Beat Berlin, Spezialarzt FMH fiir Psychiatrie und Psychothérapie, er- wâhnte in seinem Gutachten vom 12. Januar 2007 das er im Aufttag der Beklagten erstellte (Urk. 9/11= Urk. 2/6), dass die Alkoholproblematik beim Ge- sundheitszustand des Klàgers eindeutig im Vordergmnd stehe. Die Alkohol- problematik sei schwergewichtig ausgeprâgt imd sei nach den Behandlungen in der Forel Klinik und am Medizinischen Zentrum Geissberg emeut aufgetteten (Urk. 9/8 S. 6). Neben der Alkoholproblematik bestiinden Hinweise auf eine selbstunsichere und àngstìich-vermeidende Persônlichkeit. Eine adàquate Be- handlung der Alkoholproblems werde vom Klâger abgelehnt. Bei adâquater Be- handlung des Alkoholproblems sei dem Klàger die uneingeschrànkte Ausiibung einer Arbeitstàtigkeit zuzumuten (Urk. 9/8 S. 7).

E. 2.9 Med. pract. Holzmann fiihrte in seinem Bericht vom 8. Juh 2007 aus, dass er den Klàger in der Zeit vom 22. Mai 2006 bis 27. Febmar 2007 behandelt habe. F G, F H. F

KK.2007.00036 / Seite 7 von 9 Der Klàger habe unter Affektstarrheit, Ratiosigkeit und unter einer depressiven Verstimmung mit latenter Suizidalitàt gelitten. Wahrend der Behandlungsdauer sei es immer wieder zu Riickfàllen mit Alkoholmissbrauch gekommen. Der Klà- ger sei in psychischer Hinsicht zu wenig stabilisiert gewesen, um einer regel- mâssigen Arbeitstàtigkeit nachzugehen (Urk. 9/18 = Urk. 2/9).

E. 3.1 In Wiirdigung der medizinischen Aktenlage fâllt auf, dass die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg, Dr. Gaberthiiel, Dr. Borlin und med. pract. Holzmann in ihrer Beurteilung der Arbeitsfahigkeit des Klàgers teilweise von- einander abwichen. Wahrend die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg dem Klàger lediglich wahrend der teilweise durchgefiihrten Rehabilitationsbe- handlung eine Arbeitsunfahigkeit von 50 Wo attestierten und nach Abschluss der Behandlung keine Arbeitsunfahigkeit mehr feststellten (Urk. 13/2 S. 2), ging Dr. Borlin davon aus, dass bei adâquater Behandlung des Alkoholproblems eine uneingeschrànkte Arbeitsfahigkeit bestehe (Urk. 9/8 S. 7). Damit iibereinstim- mend ging med. pract. Holzmann in seinem Bericht vom 14. Juni 2006 davon aus, dass ab ungefâhr 14. Juli 2006 wieder eine volle Arbeitsfahigkeit in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit bestehe (Urk. 9/6 S. 2). Demgegeniiber stellte med. pract. Holzmann in seinem Berichten vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9 S. 2) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18) in der Zeit vom 22. Mai 2006 bis 27. Febmar 2007 eine vollstandige Arbeitsunfahigkeit fest.

E. 3.2 Nicht abgestellt werden kann vorliegend auf die Berichte von med. pract. Holz- mann vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18). Denn es làsst sich diesen Berichten keine nachvoUziehbare Begriindung dafiir ent- nehmen, weshalb dieser Aizt, welcher im Vergleich zu seinem vorgàngigen Be- richt vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) einen gmndsatzlich gleichen Befund erhob, in seinen Berichten vom 23. Oktober 2006 und vom 8. Juli 2007 eine vollstan- dige Arbeitsunfahigkeit feststeUte, obwohl er in seinem vorgàngigen Bericht vom 14. Juni 2006 dem Klâger ab Mitte Juli 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit attestiert hatte. Mangels einer nachvoUziehbaren Begriindung ist auf die Ar- beitsfàhigkeitsbeurteUungen von med. pract. Holzmann vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18) daher nicht abzustellen.

E. 3.3 Demgegeniiber ist davon auszugehen, dass der Bericht von med. pract. Holz- mann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) und das Gutachten von Dr. Borlin vom

12. Januar 2007 (Urk. 9/11) alle rechtsprechungsgemàss erforderlichen Kriterien (BGE 125 V 352 Erw. 3 mit Hinweisen; vgl. Erw. 1.8) fiir eine beweiskràftige G, H F H F F F F F H

KK.2007.00036 / Seite 8 von 9 medizinische Entscheidgmndlage erfiillen (Beweiseignung). Dr. Borlin begriin- dete seine Schlussfolgemng einer voUen Arbeitsfahigkeit damit, dass beim Klà- ger eine Alkoholmissbrauchsproblematik im Vordergmnd stehe, welche nicht adâquat behandelt werde, weU der Klâger eine solche Behandlung ablehne. Die nachvollziehbar begriindete ArbeitsfâhigkeitsbeurteUung durch Dr. Borlin ver- mag daher auch inhaltlich zu iiberzeugen (Beweiskraft), womit ihr voUer Be- weiswert zukommt. Das Gleiche gUt auch fiir die Beurteilung der Arbeitsfahig- keit durch med. pract. Holzmann vom 14. Juni 2006. Im Unterschied zu seinen spàteren Berichten làsst sich darin eine nachvoUziehbare Begriindung fiir die darin enthaltene Feststellung einer voUen Arbeitsfahigkeit erkennen, sodass vorliegend darauf abzustellen ist.

E. 3.4 Gestiitzt auf die BeurteUungen durch med. pract. Holzmann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) und durch Dr. Borlin vom 12. Januar 2007 (Urk. 9/11) ist daher davon auszugehen, dass in der vorliegend stteitigen Zeit ab 1. August 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit des Klàgers als Servicetech- niker bei der SR Technics Switzerland AG bestand.

E. 3.5 Die Einwendungen des Klàgers vermôgen an diesem Beweisergebnis nichts zu àndem, weshalb es angesichts der schliissigen medizinischen Aktenlage keiner zusâtziichen Abklarung bedarf. Dem Klàger ist insbesondere nicht zu folgen, wenn er Dr. Borlin wegen seiner Gutachtertàtigkeit fiir die Beklagte fiir befan- gen halten will (Urk. 1 S. 4). Denn einerseits rechtfertigt nach der Rechtspre- chung der Umstand allein, dass eine àrztìiche SteUungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Be- weiswert. Andererseits kommt nach der Rechtsprechung selbst den Berichten und Gutachten versichemngsintemer Arzte Beweiswert zu, sofem sie als schliissig erscheinen (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3b/dd mit Hinweisen). Von er- gànzenden Beweismassnahmen ist daher abzusehen (antizipierte Beweiswiirdi- gung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. Id mit Hinweis; RKIA^ 2006 Nr. U 578 S. 176 Erw. 3.6; SVR 2001 TV Nr. 10 Erw. 4b S. 28).

E. 4 Nach Gesagtem gelingt es dem Klâger nicht, mit dem vorausgesetzten Beweis- grad der iiberwiegenden Wahrscheinlichkeit ekie Arbeitsunfahigkeit von min- destens 25 o/o fiir die Zeit ab dem 1. August 2006 (vgl. Art. 13.1 der AVB) nach- zuweisen. Gestiitzt auf die BeurteUungen durch Dr. Borlin vom 12. Januar 2007 (Urk. 9/11) und durch med. pract. Holzmann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) ist vielmehr davon auszugehen, dass ab 1. August 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit H H F F H Z. H H F

KK.2007.00036 / Seite 9 von 9 in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit des Klàgers als Servicetechniker bzw. in einer ihm zumutbaren Tàtigkeit bestand. Demnach ist die Klage abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Dispositiv
  1. Die Klage wird abgewiesen.
  2. Das Verfahren ist kostenlos.
  3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michael Ausfeld - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt fùr Privatversicherungen
  4. Da der Streitwert Fr. 30'000.~ ùbersteigt (betrâgt), kann gegen diesen Entscheid in- nert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art 90 ff. des Bundesgesetzes ùber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht wahrend folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14. zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begrùndung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Handen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich Der Vorsitzende Der Gerichtssekretar Mosimann Volz BR/VM/BJ versandt 9 Q 0@ 0 iW v^ &»o A
Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich KK.2007.00036 116.64.158.118 60557529/529 II. Kammer FINMA 0016073 Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber Ersatzrichterin Romero-Kaser GerichtssekretarVolz Urteil vom 8. Dezember 2008 in Sachen Kurt Andres Hohrainli 18,8302 KIoten Klager vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld Weinbergstrasse 18, 8001 Zurich gegen Helsana Zusatzversicherungen AG Zùrichstrasse 130, 8600 Dùbendorf Beklagte vertreten durch Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zurich Helsana FINMA ORG 1 0 6. JULI 2009 SB Bemerkung: r/"^ Lagerhausstrasse 19 ■ Postfach ■ 8401 Winterthur -Telefon 052 268 10 10 ■ Fax 052 268 10 09 X A

KK.2007.00036 / Seite 2 von 9 Sachverhalt: 1. Kurt Andres, geboren 1964, war von 1989 bis 30. April 2006 als Triebwerk- mechaniker vorerst bei der Swissair Schweizerische Luftverkehr AG, Ziirich, und anschliessend iibemahmebedingt bei der SR Technics Switzerland AG, Kloten, tatig (vgl. Urk. 9/3). Uber diese war er bei der Helsana Zusatzversichemngen AG (nachfolgend: Helsana) im Rahmen eines kollektiven Krankenzusatzversiche- mngsverttages gemass dem Bundesgesetz iiber den Versichemngsverttag (WG) fiir ein Krankentaggeld versichert. Ab 31. Oktober 2005 war der Versicherte krankheitsbedingt arbeitsunfâhig. Ab diesem Zeitpunkt richtete die Helsana dem Versicherten auf Grund von àrztlichen Zeugnissen bis 31. Juli 2006 Taggeld- leistungen fiir eine voile Arbeitsunfahigkeit aus (Urk. 9/4-5). Am 23. Juni 2006 stellte die Helsana dem Versicherten die Einstellung der Versichemngsleistungen per 1. August 2006 in Aussicht (Urk. 9/5), holte in der Folge beim behandelnden Arzt des Versicherten einen ausfuhrlichen Bericht (Bericht vom 23. Oktober 2006; Urk. 9/9) ein und liess den Versicherten psychi- atrisch begutachten (Gutachten vom 12. Januar 2007; Urk. 9/8). Am 11. Ap- ril 2007 teilte die Helsana dem Versicherten mit, dass sie an ihrem Entscheid, die Versichemngsleistungen per

1. August 2006 einzustellen, festhalte (Urk. 9/16). 2. Mit Eingabe vom 4. Oktober 2007 erhob der Versicherte Klage gegen die Hel- sana mit dem Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten, ihm Taggeldleistun- gen fiir die Zeit vom 1. August 2006 bis 28. Febmar 2007 im Bettag von ins- gesamt Fr. 49'817.90, zuziiglich Zins von 5 % ab 20. Januar 2007, auszurichten (Urk. 1 S. 2). Mit Klageantwort vom 25. Januar 2008 beanttagte die Helsana die Abweisung der Klage (Urk. 8 S. 2). Mit Replik vom 17. April 2008 hielt der Versicherte an seinem klageweise gestellten Rechtsbegehren fest (Urk. 15 S. 1), worauf die Helsana mit Duplik vom 13. Mai 2008 (Urk. 18) an ihrem Anttag auf Abwei- sung der Klage festhielt. Mit Verfiigvmg vom 14. Mai 2009 (Urk. 19) vmrde der Schriftenwechsel als geschlossen erklart. Das Gericht zieht in Erwagung: 1. 1.1 Zusatzversichemngen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 des Bundesgesetzes iiber die Krankenversichemng (KVG) unterstehen X, Y, Z A A A A A A A A

KK.2007.00036 / Seite 3 von 9 gemass Abs. 3 dieser Bestimmung dem WG. Die daraus herriihrende Stteitig- keit ist daher zivil- und vermogensrechtlich (BGE 124 HI 46 Erw. 1 und 232 Erw. 2b), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betteffend die Aufsicht iiber die privaten Versichemngseinrichtungen (VAG; in der ab 1. Januar 2006 giilti- gen Fassung; bis 31. Dezember 2005: Art. 47 Abs. 2) fiir das Klageverfahren bei Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversichemng von Bun- desrechts wegen ein einfaches und rasches Verfahren sowie die Untersu- chungsmaxime vorschreibt. Fiir Stteitigkeiten aus Zusatzversichemngen zur so- zialen Krankenversicherung ist im Kanton Ziirich das hiesige Gericht sachlich zustandig (§ 2 lit. b des Gesetzes iiber das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergan- zend das Gesetz iiber den Zivilprozess (ZPO) sinngemass Anwendung findet (§ 28 GSVGer). 1.2 Gemass Art. 87 W G haben versicherten Personen, zu welchen Gunsten eine kollektive Krankenzusatzversicherung abgeschlossen worden ist, ein selbststân- diges Fordemngsrecht gegen den Versicherer (vgl. dazu: Urteil des Bundesge- richts in Sachen Z. vom 3. Juli 2001, 5C.41/2001, Erw. 2c). 1.3 Gemass der von der Beklagten fiir die Zeit vom 1. Januar 2003 bis 31. Dezem- ber 2005 ausgesteUten Versichemngspolice (Urk. 9/1) handelt es sich dabei um eine dem W G unterstehende kollektive Krankenzusatzversichenmg (Urk. 9/1 S. 1), wobei das Werkstatt- und Wartungspersonal sowie das administtative Personal fiir ein Krankentaggeld in Hohe von 90 % des effektiven Lohnes fiir eine Leistungsdauer von 730 Tagen innert 900 Tagen fiir je VersichemngsfaU mit Abzug einer Wartefrist von 90 Tagen versichert war (Urk. 9/1 S. 2). Der Klàger war bei Eintritt der Arbeitsimfâhigkeit am 31. Oktober 2005 (Urk. 9/4) bei der SR Technics Switzerland AG im Bereich Werkstatt- und Wartung tâtig (vgl. Urk. 9/3) und zàhlte daher zum versicherten Personenkreis. 1.4 In der Versichemngspolice (Urk. 9/1 S. 3) wurde auf die Allgemeinen Versiche- mngsbedingungen „fiir die Helsana Business Salary KoUektiv-Taggeldversiche- mng nach KVG", Ausgabe 1. Januar 1999/2000 (nachfolgend: AVB; Urk. 9/2), verwiesen. Die AVB wurden durch Ubemahme Bestandteil des Versichemngs- verttages. 1.5 Gemass Art. 9.3 lit. a der AVB erlischt der Versichemngsschutz fiir die einzelne versicherte Person mit dem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis beziehungsweise aus dem Dienst des Versichemngsnehmers. Hingegen bleiben laut Art. 8.8 der AVB versicherte Personen, die wahrend einer Arbeitsunfahig- keit oder infolge Invaliditât aus dem Betrieb ausscheiden, fiir die Dauer der Z A

KK.2007.00036 / Seite 4 von 9 ganzen oder teUweisen Arbeitsunfahigkeit, langstens bis zur Erschopfung der Leistungsdauer, weiterhin im KoIIektiwerttag versichert (Urk. 9/2). 1.6 In Art. 3.5 der AVB wird die Arbeitsunfahigkeit folgendermassen deiiniert (Urk. 9/2): "7\rbeitsunfâhigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge einer Krank- heit oder eines Unfalls voriibergehend oder dauemd, vollstândig oder teUweise nicht mehr fàhig ist, ihren Bemf oder eine andere ihr zumutbare Erwerbstàtig- keit auszuiiben. Zumutbar ist eine andere Tàtigkeit daim, wenn sie den Kennt- nissen, Fàhigkeiten und der bisherigen Lebensstellung der versicherten Person angemessen ist". 1.7 Gemass Art. 13.1 der AVB richtet sich die Hohe des Taggeldes bei teilweiser Arbeitsunfahigkeit nach dem Ausmass der Arbeitsunfahigkeit. Bei einer Ar- beitsunfahigkeit von weniger als 25 % besteht kein Taggeldanspmch. 1.8 Hinsichtlich des Beweiswertes eines àrztìichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht fiir die stteitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden beriicksichtigt, in Kenntnis der Vorak- ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu- sammenhânge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgemngen in der Expertise begriindet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. Ic). 1.9 Gemass Art. 8 des Zivilgesetzbuches hat, wo es das Gesetz nicht anders be- stimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemàss hat die Partei, die einen Anspmch gel- tend macht, die rechtsbegriindenden Tatsachen zu beweisen, wahrend die Be- weislast fiir die rechtsaufhebenden, rechtsvemichtenden oder rechtshindemden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspmchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestteitet. Diese Gmndregel gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Im kollektiven Versichemngsverttag hat daher der versicherte Dritte den Eintritt des Versicherungsfalls zu beweisen. Den Versicherer trifft die Beweislast fiir Tatsachen, die ihn zu einer Kiirzung oder Verweigerung der verttaglichen Leistung berechtigen oder die den Versiche- mngsverttag gegeniiber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 323 Erw. 3.1 mit Hinweisen). Da der Nachweis rechtsbegriindender Tatsachen im Bereich des Versichemngs- vertrags regelmassig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis- pflichtige Anspruchsberechtigte insofem eine Beweiserleichtemng, als er in der Regel nur eine iiberwiegende Wahrscheinlichkeit fiir das Bestehen des geltend

KK.2007.00036 / Seite 5 von 9 gemachten Versichemngsanspmchs darzutun hat. Allerdings kann der Versi- cherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubvmrdigkeit des Ansprechers erschiittem oder erhebliche Zweifel an seinen Schildemngen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, diirfen die vom Anspmchs- berechtigten behaupteten Tatsachen nicht als iiberwiegend wahrscheinlich ge- macht und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 Erw. 3.4 mit Hinweis). 2. 2.1 Im Folgenden ist anhand der medizinischen Aktenlage zu priifen, ob nach dem I. August 2006 eine einen Taggeldanspmch des Klàgers begriindende Arbeits- unfahigkeit von mindestens 25 % ausgewiesen war. 2.2 Dr. med. Peter Krebs diagnostizierte im Bericht des Airport Medical Center vom II. Marz 2006 eine Schlafstomng bei psychosozialer Belastungsstomng und ei- nen Status nach Alkoholabusus. Vom 15. November 2005 bis 10. Febmar 2006 sei der Klàger im Rahmen eines Alkoholentzugs stationàr in der Forel Klinik be- handelt worden. Seit dem 31. Oktober 2005 bestehe eine Arbeitsunfahigkeit von 100 o/o (Urk. 9/4 S. 1). 2.3 Die Arzte der Forel Klinik, Fachklinik fiir Alkohol-, Medikamenten- und Tabakabhângige, Ellikon an der Thur, stellten nach einer Hospitalisation vom

15. November 2005 - 10. Febmar 2006 unter anderem die folgenden Diagnosen (Urk. 13/1 S. 1):

- Alkoholabhângigkeitssyndrom vom Typ des Intoxikationstrinkens, absti- nent in beschiitzender Umgebung

- schàdlicher Gebrauch von Nikotin

- Adipositas Der Klinikaufenthalt habe der Distanzierung vom Alkoholkonsum gedient. We- gen einer fehlenden Bereitschaft oder Fàhigkeit des Klàgers, sich auf einen psy- chotherapeutischen Prozess einzulassen, sei der Klinikaufenthalt begrenzt wor- den. Eine suchtspezifische Weiterbehandlung habe der Klâger abgelehnt (Urk. 13/1 S. 4). 2.4 Die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg, Kloten, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 19. Mai 2006 unter anderem eine Alkoholabhângigkeit, eine Arbeitslosigkeit und eine Adipositas (Urk. 13/2 S. 1). Auf Gmnd des protrahier- ten Verlaufs sei eine ambulante tagestherapeutische Rehabilitationsbehandlung indiziert. Wahrend der Rehabilitationsbehandlung habe eine Arbeitsunfahigkeit E ...

KK.2007.00036 / Seite 6 von 9 von 50 o/o bestanden. Nach Abschluss des Programms sei keine weitere Krank- schreibung erfoigt. Der Klâger habe die Behandlung abgebrochen, wed er mòglicherweise mit einer Krankschreibung im Umfang von 50 o/o nicht einver- standen gewesen sei, weil er unter Angsten gelitten habe und well er eine anti- depressive Medikation abgelehnt habe (Urk. 13/2 S. 2). 2.5 Med. pract. Raphael Holzmaim diagnostizierte mit Bericht vom 14. Juni 2006 eine Anpassungsstorung mit kurzer depressiver Reaktion sowie einen Status nach Alkoholabusus. Beim Klàger handle es sich um einen arbeitslosen und et- was vereinsamten Patienten, welcher wieder Mut fasse, um das Leben neu zu beginnen. Obwohl eine Depression oder eine Psychose nicht bestehe, benotige der Klâger eine psychotherapeutische Unterstiitzung im Sinne einer stiitzenden Gesprâchstherapie (Urk. 9/6 S. 1). Der Klàger habe sich gefasst, treibe Sport, habe vom Alkoholkonsum Abstand genommen und versuche, sich bemflich neu zu orientieren. In ungefâhr einem Monat werde wieder eine voile Arbeitsfahig- keit in der bisherigen Tàtigkeit erreicht sein. Die Aufnahme der bisherigen Tà- tigkeit sei wegen Mobbinggefahr hingegen nicht angezeigt (Urk. 9/6 S. 2). 2.6 Der. med. Martin Gaberthiiel, Verttauensarzt der Beklagten, stellte ab I.Au- gust 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit fest (Urk. 9/7). 2.7 Med. pract. Holzmann erwâhnte in seinem Bericht vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9 = Urk. 2/8), dass die Ich-Stârke des Klàgers durch regelmassig durch- gefiihrte psychotherapeutische Gespràche habe verbessert werden konnen. Der Klâger habe den Alkoholkonsum drastisch reduziert, tteibe jetzt regelmassig Sport und halte eine Diàt ein. Es gehe ihm jedoch noch nicht so gut, dass er ei- ner regelmâssigen Tàtigkeit nachgehen kônnte (Urk. 9/9 S. 2). 2.8 Dr. med. Beat Berlin, Spezialarzt FMH fiir Psychiatrie und Psychothérapie, er- wâhnte in seinem Gutachten vom 12. Januar 2007 das er im Aufttag der Beklagten erstellte (Urk. 9/11= Urk. 2/6), dass die Alkoholproblematik beim Ge- sundheitszustand des Klàgers eindeutig im Vordergmnd stehe. Die Alkohol- problematik sei schwergewichtig ausgeprâgt imd sei nach den Behandlungen in der Forel Klinik und am Medizinischen Zentrum Geissberg emeut aufgetteten (Urk. 9/8 S. 6). Neben der Alkoholproblematik bestiinden Hinweise auf eine selbstunsichere und àngstìich-vermeidende Persônlichkeit. Eine adàquate Be- handlung der Alkoholproblems werde vom Klâger abgelehnt. Bei adâquater Be- handlung des Alkoholproblems sei dem Klàger die uneingeschrànkte Ausiibung einer Arbeitstàtigkeit zuzumuten (Urk. 9/8 S. 7). 2.9 Med. pract. Holzmann fiihrte in seinem Bericht vom 8. Juh 2007 aus, dass er den Klàger in der Zeit vom 22. Mai 2006 bis 27. Febmar 2007 behandelt habe. F G, F H. F

KK.2007.00036 / Seite 7 von 9 Der Klàger habe unter Affektstarrheit, Ratiosigkeit und unter einer depressiven Verstimmung mit latenter Suizidalitàt gelitten. Wahrend der Behandlungsdauer sei es immer wieder zu Riickfàllen mit Alkoholmissbrauch gekommen. Der Klà- ger sei in psychischer Hinsicht zu wenig stabilisiert gewesen, um einer regel- mâssigen Arbeitstàtigkeit nachzugehen (Urk. 9/18 = Urk. 2/9). 3. 3.1 In Wiirdigung der medizinischen Aktenlage fâllt auf, dass die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg, Dr. Gaberthiiel, Dr. Borlin und med. pract. Holzmann in ihrer Beurteilung der Arbeitsfahigkeit des Klàgers teilweise von- einander abwichen. Wahrend die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg dem Klàger lediglich wahrend der teilweise durchgefiihrten Rehabilitationsbe- handlung eine Arbeitsunfahigkeit von 50 Wo attestierten und nach Abschluss der Behandlung keine Arbeitsunfahigkeit mehr feststellten (Urk. 13/2 S. 2), ging Dr. Borlin davon aus, dass bei adâquater Behandlung des Alkoholproblems eine uneingeschrànkte Arbeitsfahigkeit bestehe (Urk. 9/8 S. 7). Damit iibereinstim- mend ging med. pract. Holzmann in seinem Bericht vom 14. Juni 2006 davon aus, dass ab ungefâhr 14. Juli 2006 wieder eine volle Arbeitsfahigkeit in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit bestehe (Urk. 9/6 S. 2). Demgegeniiber stellte med. pract. Holzmann in seinem Berichten vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9 S. 2) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18) in der Zeit vom 22. Mai 2006 bis 27. Febmar 2007 eine vollstandige Arbeitsunfahigkeit fest. 3.2 Nicht abgestellt werden kann vorliegend auf die Berichte von med. pract. Holz- mann vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18). Denn es làsst sich diesen Berichten keine nachvoUziehbare Begriindung dafiir ent- nehmen, weshalb dieser Aizt, welcher im Vergleich zu seinem vorgàngigen Be- richt vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) einen gmndsatzlich gleichen Befund erhob, in seinen Berichten vom 23. Oktober 2006 und vom 8. Juli 2007 eine vollstan- dige Arbeitsunfahigkeit feststeUte, obwohl er in seinem vorgàngigen Bericht vom 14. Juni 2006 dem Klâger ab Mitte Juli 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit attestiert hatte. Mangels einer nachvoUziehbaren Begriindung ist auf die Ar- beitsfàhigkeitsbeurteUungen von med. pract. Holzmann vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18) daher nicht abzustellen. 3.3 Demgegeniiber ist davon auszugehen, dass der Bericht von med. pract. Holz- mann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) und das Gutachten von Dr. Borlin vom

12. Januar 2007 (Urk. 9/11) alle rechtsprechungsgemàss erforderlichen Kriterien (BGE 125 V 352 Erw. 3 mit Hinweisen; vgl. Erw. 1.8) fiir eine beweiskràftige G, H F H F F F F F H

KK.2007.00036 / Seite 8 von 9 medizinische Entscheidgmndlage erfiillen (Beweiseignung). Dr. Borlin begriin- dete seine Schlussfolgemng einer voUen Arbeitsfahigkeit damit, dass beim Klà- ger eine Alkoholmissbrauchsproblematik im Vordergmnd stehe, welche nicht adâquat behandelt werde, weU der Klâger eine solche Behandlung ablehne. Die nachvollziehbar begriindete ArbeitsfâhigkeitsbeurteUung durch Dr. Borlin ver- mag daher auch inhaltlich zu iiberzeugen (Beweiskraft), womit ihr voUer Be- weiswert zukommt. Das Gleiche gUt auch fiir die Beurteilung der Arbeitsfahig- keit durch med. pract. Holzmann vom 14. Juni 2006. Im Unterschied zu seinen spàteren Berichten làsst sich darin eine nachvoUziehbare Begriindung fiir die darin enthaltene Feststellung einer voUen Arbeitsfahigkeit erkennen, sodass vorliegend darauf abzustellen ist. 3.4 Gestiitzt auf die BeurteUungen durch med. pract. Holzmann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) und durch Dr. Borlin vom 12. Januar 2007 (Urk. 9/11) ist daher davon auszugehen, dass in der vorliegend stteitigen Zeit ab 1. August 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit des Klàgers als Servicetech- niker bei der SR Technics Switzerland AG bestand. 3.5 Die Einwendungen des Klàgers vermôgen an diesem Beweisergebnis nichts zu àndem, weshalb es angesichts der schliissigen medizinischen Aktenlage keiner zusâtziichen Abklarung bedarf. Dem Klàger ist insbesondere nicht zu folgen, wenn er Dr. Borlin wegen seiner Gutachtertàtigkeit fiir die Beklagte fiir befan- gen halten will (Urk. 1 S. 4). Denn einerseits rechtfertigt nach der Rechtspre- chung der Umstand allein, dass eine àrztìiche SteUungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Be- weiswert. Andererseits kommt nach der Rechtsprechung selbst den Berichten und Gutachten versichemngsintemer Arzte Beweiswert zu, sofem sie als schliissig erscheinen (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3b/dd mit Hinweisen). Von er- gànzenden Beweismassnahmen ist daher abzusehen (antizipierte Beweiswiirdi- gung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. Id mit Hinweis; RKIA^ 2006 Nr. U 578 S. 176 Erw. 3.6; SVR 2001 TV Nr. 10 Erw. 4b S. 28). 4. Nach Gesagtem gelingt es dem Klâger nicht, mit dem vorausgesetzten Beweis- grad der iiberwiegenden Wahrscheinlichkeit ekie Arbeitsunfahigkeit von min- destens 25 o/o fiir die Zeit ab dem 1. August 2006 (vgl. Art. 13.1 der AVB) nach- zuweisen. Gestiitzt auf die BeurteUungen durch Dr. Borlin vom 12. Januar 2007 (Urk. 9/11) und durch med. pract. Holzmann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) ist vielmehr davon auszugehen, dass ab 1. August 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit H H F F H Z. H H F

KK.2007.00036 / Seite 9 von 9 in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit des Klàgers als Servicetechniker bzw. in einer ihm zumutbaren Tàtigkeit bestand. Demnach ist die Klage abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Michael Ausfeld

- Helsana Versicherungen AG

- Bundesamt fùr Privatversicherungen 4. Da der Streitwert Fr. 30'000.~ ùbersteigt (betrâgt), kann gegen diesen Entscheid in- nert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art 90 ff. des Bundesgesetzes ùber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht wahrend folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14. zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begrùndung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Handen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich Der Vorsitzende Der Gerichtssekretar Mosimann Volz BR/VM/BJ versandt 9 Q 0@ 0 iW v^ &»o A