M 2/99

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 24.01.2000 M 2/99 Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 24.01.2000 M 2/99 Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 24.01.2000 M 2/99

[AZA] M 2/99 Vr II. Kammer Bundesrichter Meyer, Schön und nebenamtlicher Richter Bühler; Gerichtsschreiber Grünvogel Urteil vom 24. Januar 2000 in Sachen B.________, 1963, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechts- anwalt K.________, gegen Bundesamt für Militärversicherung, Bern, Beschwerdegegner, und Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern A.- Der 1963 geborene B.________ klagte während des militärischen Wiederholungskurses 1988 vom 26. September bis 15. Oktober (im Folgenden: WK) nach einem Marsch in unwegsamem Gelände über Kniebeschwerden, worauf ihn der Truppenarzt wegen Schmerzen im linken Knie für drei Tage ins Krankenzimmer einwies. Am 20. Oktober 1988 begab sich B.________ in ärztliche Behandlung bei Dr. H.________, der eine Periostose im linken Knie lateral diagnostizierte und ihn beim Bundesamt für Militärversicherung (nachfolgend: BAMV) anmeldete. Dieses anerkannte seine Haftung. Am 28. November 1988 überwies Dr. H.________ den Versicherten an den Orthopäden Dr. E.________, der in seinem Bericht vom

20. Februar 1989 festhielt, die geklagten Beschwerden seien am ehesten auf Tendoperiostosen im Bereich des Tractus und am Kapselansatz lateral zurückzuführen gewesen; sie hätten bis vor etwa fünf Wochen angehalten; zur Zeit sei der Ver- sicherte wieder beschwerdefrei. Am 1. März 1994 begab sich B.________ erneut in ärzt- liche Behandlung. Dabei diagnostizierte Dr. U.________ un- klare chronische Knieschmerzen beidseits, im Besonderen eine unklare Entzündungsreaktion im linken Knie, weshalb er B.________ zur näheren Abklärung an Dr. S.________, Chef- arzt Orthopädie am Spital X.________, überwies. Dieser erstattete am 20. April 1994 zusammen mit dem Assistenzarzt Dr. P.________ Bericht. Am 14. Juni 1994 meldete Dr. U.________ B.________ beim BAMV neu an. Dieses liess den Versicherten vom 12. November bis 1. Dezember 1995 im Spital Y.________ stationär behandeln und anerkannte mit Schreiben vom 10. Januar 1996 seine Haftung "für die im WK 1988 aufgetretenen Kniebeschwerden beidseits". Nach Ein- holung weiterer ärztlicher Berichte teilte es B.________ mit Vorbescheid vom 1. Juli 1996 mit, dass die weitere Haftung ab 31. Juli 1996 abgelehnt werde und erliess am

13. August 1996 eine entsprechende Verfügung. Die dagegen erhobene Einsprache wies es nach Einholung eines Akten- gutachtens der Dres. I.________ und O.________, Chefärzt- licher Dienst des BAMV, vom 30. September 1996 mit Ent- scheid vom 12. August 1997 ab. B.- Dagegen liess B.________ Beschwerde führen mit dem Antrag auf Rückweisung der Sache an das BAMV zwecks Zu- sprechung der gesetzlichen Leistungen. Gleichzeitig reichte er einen Bericht des Radiologie-Institutes Z.________ vom

30. Januar 1998 sowie ein polydisziplinäres Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle [MEDAS] vom 27. Juni 1997 ein. Mit Entscheid vom 23. November 1998 wies das Verwal- tungsgericht des Kantons Luzern das Rechtsmittel ab. C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt B.________ das vorinstanzliche Rechtsbegehren erneuern. Zusätzlich wird eventuell die Rückweisung der Angelegenheit an die Vorinstanz zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung beantragt. Das BAMV schliesst auf Abweisung der Verwaltungsge- richtsbeschwerde. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1.- Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprü- fungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachver- halts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG). 2.- a) Das kantonale Gericht hat die vorliegend mass- gebenden gesetzlichen Bestimmungen über die Haftung der Militärversicherung bei während des Dienstes auftretenden Gesundheitsschäden (Art. 5 Abs. 1 MVG) und bei Rückfällen und Spätfolgen (Art. 6 MVG) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zu den Begriffen Rückfall und Spätfolgen (vgl. auch BGE 123 V 138 Erw. 3a mit Hinweisen). Es kann darauf verwiesen werden. Ebenfalls zutreffend ist, dass der Unterschied zwischen den Haftungsvoraussetzungen nach Art. 5 f. MVG namentlich darin besteht, dass im ersten Fall der Kausalzusammenhang zwischen der Gesundheitsschä- digung und den Einwirkungen während des Dienstes vermutet wird und diese Vermutung nur durch den gegenteiligen Si- cherheitsbeweis ausgeschlossen werden kann, während im zweiten Fall das Vorliegen kausaler Folgen von dienstlicher Gesundheitsschädigung mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr- scheinlichkeit erstellt sein muss (BGE 123 V 138 Erw. 3a, 111 V 372 Erw. 1b). Entscheidend ist somit, ob der Zusam- menhang zwischen Spätfolge oder Rückfall und dienstlicher Gesundheitsschädigung wahrscheinlicher ist als das Fehlen eines solchen (BGE 111 V 374 Erw. 2b).

b) Anzufügen ist, dass, falls die Kausalität der gel- tend gemachten Spätfolgen oder Rückfälle zum Symptomenkreis der im Dienst in Erscheinung getretenen Gesundheitsschädi- gung einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nach- gewiesen ist, die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Militärversicherers erst entfällt, wenn die dienstliche Gesundheitsschädigung nicht mehr die natürliche und adä- quate Ursache der Beschwerden darstellt, wenn also letztere mit den während des Dienstes aufgetretenen Leiden nicht mehr in Verbindung gebracht werden können. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung der dienstlichen Gesundheitsschädigung mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr- scheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen der während des Dienstes auftretenden Gesundheitsschäden genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tat- frage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern bei der Militärversicherung (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b). 3.- Im Anschluss an die Neuanmeldung vom 14. Juni 1994 anerkannte die Militärversicherung am 10. Januar 1996 ihre Leistungspflicht für die Kniebeschwerden beidseits. Ent- sprechend ist das BAMV für sämtliche diagnostischen und therapeutischen Massnahmen im Zusammenhang mit den Kniebe- schwerden bis Ende Juli 1996 vollumfänglich aufgekommen. Mit dieser Haftungsanerkennung in Verbindung mit der bis

31. Juli 1996 erfolgten Leistungserbringung ist die Zusam- menhangsfrage zwischen den ursprünglichen dienstlichen Ein- wirkungen 1988 und dem Gegenstand der versicherungsmässigen Abklärung bildenden Leidenszustand in dem Sinne vorent- schieden, als von einer Haftung der Militärversicherung bis und mit 31. Juli 1996 auszugehen ist. Was die Folgezeit an- belangt, geht es um den Beweis von Tatsachen, welche diese anerkannte Leistungsberechtigung aufheben. Somit trägt das BAMV die Beweislast (siehe Erw. 2b).

a) Zwar klagte der Beschwerdeführer im Anschluss an den Fussmarsch im WK 1988 zunächst über Beschwerden in beiden Knien, indessen musste in der Folge lediglich das linke Knie wegen lateral aufgetretener Schmerzen behandelt werden, welche sowohl von dem ihn nach Dienstende weiter behandelnden Dr. H.________ als auch vom konsultierten Orthopäden Dr. E.________ als "Periostose li. Knie lat." oder als "Tendoperiostosen im Bereich des Tractus und am Kapselansatz lateral" diagnostiziert wurden. Die Dres. I.________ und O.________ vom Chefärztlichen Dienst des BAMV haben in ihrem Aktengutachten vom 30. September 1996 dieses Krankheitsbild wie folgt beschrieben: "Es handelt sich bei diesem Krankheitsbild um Schmerzen im Bereiche von Sehnen- und Kapselansatz (in diesem Fall an der Aussenseite des linken Kniegelenkes), welche in der Regel durch Überlastung entstehen. Gerade das so genannte "Tractus-Syndrom" ist als typische Überlastungsreaktion bei Läufern bekannt und wegen seines protrahierten Ver- laufs auch gefürchtet. Es handelt sich hierbei also um eine Schädigung der Weichteile in der Umgebung des Knie- gelenkes; das Gelenk selber ist nicht beteiligt und weist deshalb normalerweise keinen Erguss auf. In der Regel ist diese Symptomatik, welche nur konservativ und vor allem mit Schonung behandelt wird, nach spätestens sechs Monaten geheilt." Diese medizinische Beurteilung des im WK 1988 erlitte- nen Gesundheitsschadens ist zutreffend. Der beschriebene Krankheitsverlauf stimmt mit demjenigen überein, der sich beim Versicherten einstellte. Nach Dienstende hielten seine Beschwerden im linken Knie unter konservativer Behandlung an und klangen erst im Januar 1989, nach ca. drei Monaten ab, nachdem er Ende November oder Anfang Dezember 1988 14 Tage mit der Arbeit ausgesetzt und sich geschont hatte. Bei der Untersuchung vom 17. Februar 1989 erhob der konsul- tierte Spezialarzt Dr. E.________ unauffällige Befunde im linken Knie, und der Versicherte gab an, dass die Beschwer- den bis vor etwa fünf Wochen angehalten hätten und er jetzt beschwerdefrei sei.

b) In der Folge begab sich der Beschwerdeführer erst wieder ab 1. März 1994 wegen Schmerzen und Entzündungsschü- ben in den Knien, insbesondere im Bereich des linken Knies, in ärztliche Behandlung bei Dr. U.________. Zwar hatte er bereits am 17. Oktober 1992 Dr. N.________ wegen exacer- bierter Beschwerden im linken Knie in den Vormonaten kon- sultiert und um ein Zeugnis zuhanden des Militärarztes ersucht, aber keine ärztliche Behandlung beansprucht. Zwi- schen dem Abschluss der Behandlung der dienstlichen Gesund- heitsschädigung im Februar 1989 und dem Wiederaufflackern von Beschwerden im linken Knie sowie deren ärztlichen Be- handlung ab 1. März 1994 liegt somit ein behandlungsfreies Intervall von fünf Jahren. Dass der Versicherte während dieser Zeit ein einziges Mal einen Arzt aufgesucht hat, ohne sich indessen behandeln zu lassen, obschon er dies zuvor regelmässig getan hat, lässt den Schluss zu, dass er schmerzfrei gewesen ist. Daran ändert die in der Verwal- tungsgerichtsbeschwerde geäusserte Behauptung, er sei seit 1988 nie mehr vollständig beschwerdefrei gewesen, nichts (vgl. Steger-Bruhin, Die Haftungsgrundsätze der Militärver- sicherung, Diss. St. Gallen 1996, S. 179, mit Hinweis auf das nicht veröffentlichte Urteil Z. vom 25. Juni 1980).

c) Die nach Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung ab 1. März 1994 bis zu dem in tatsächlicher Hinsicht mass- gebenden Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspra- cheentscheides vom 12. August 1997 (BGE 121 V 366 Erw. 2b mit Hinweisen) in den Akten anzutreffenden Diagnosen für die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden im linken Knie sind vielfältig sowie zum Teil ungenau und unbestimmt: -"unklare Entzündungsreaktion Knie links" (Anmeldung Dr. U.________ vom 14. Juni 1994); -"am ehesten... unspezifische Synovitis anteromedial, unklarer Genese, mit neurovegetativer Beteiligung..." (Stellungnahme Dres. S.________ und P.________ vom

20. April 1994); -"unklare, chronische Knieschmerzen beidseits" (Bericht Leitender Arzt Dr. M.________ und Oberärztin Dr. R.________, beides Spezialärzte für Rheumatologie, Spital X.________, vom 18. August 1995); -"unklare chronische Knieschmerzen beidseits (DD: Chondro- pathia patellae) " (Stellungnahme Dr. C.________, Oberarzt Rheumatologie des Spitals X.________, vom 19. Oktober 1995); -"retropatelläres Schmerzsyndrom beidseits" (Expertise Assistenzarzt Dr. W.________, visiert von Chefarzt Dr. von L.________, Spital Y.________, vom 15. Dezember 1995); -"verschiedene unklare Gelenksbeschwerden und funktionelle Beschwerden. Anteriores Knieschmerz-Syndrom" (Stellung- nahme Dr. A.________, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 7. Juni 1996); -"Knieschmerzen beidseits: Periarthropathia genu bei Ver- dacht auf Condropathia patellae bds.; anhaltende soma- toforme Schmerzstörung; Patella bipartita und kartilagi- läre Exostose der Fibula rechts; atypisch verlaufende rheumatoide Arthritis nicht ausgeschlossen; Verdacht auf anankastische Persönlichkeitsstörung" (Gutachten MEDAS vom 27. Juni 1996). Gemeinsam ist diesen Diagnosen, dass sie mit dem nach dem WK 1988 diagnostizierten Knieleiden an der Aussenseite links nicht übereinstimmen, sondern neue und andersartige Gesundheitsschäden als Ursache der im linken Knie geklagten Beschwerden umschreiben. Weiter fällt auf, dass der Versi- cherte ab März 1994 stets über gleichartige Beschwerden in beiden Knien klagte, wogegen im WK 1988 nur Beschwerden im linken Knie aufgetreten waren und behandelt werden mussten. Soweit die diagnostizierten neuen Krankheitsbilder über- haupt das linke Knie betreffen, handelt es sich entweder um entzündliche Krankheitsprozesse (unspezifische Synovitis) oder um eine Knorpelveränderung im Bereich der Kniescheibe (Chondropathia patellae und Patella bipartita), also durch- wegs um ein pathologisches Geschehen im Inneren des Knie- gelenks (intraartikulär). In keinem der zahlreichen Arzt- berichte findet sich ein Anhaltspunkt dafür, dass diese neuen und andersartigen Krankheitsbilder nach einem be- schwerdefreien Intervall von rund fünf Jahren in natürlich kausaler Weise auf die im Jahre 1988 an der Aussenseite des linken Knies erlittene Weichteilschädigung zurückgeführt werden könnten. Bei dieser Aktenlage ist mit überwiegender Wahrschein- lichkeit davon auszugehen, dass die von 1994 bis 1996 Ge- genstand der diagnostisch-therapeutischen Vorkehrungen bil- denden Beschwerden nicht mehr zum Symptomenkreis desjenigen Leidens gehören, für das die Militärversicherung 1988 ihre Haftung anerkannt hat. Entsprechend ist das Vorliegen eines Rückfalls oder von Spätfolgen der im WK 1988 erlittenen Tendioperistose im linken Knie ab 31. Juli 1996 zu vernei- nen.

d) An diesem Ergebnis ändert die anlässlich einer MRI- Untersuchung vom 29. Januar 1998 im Radiologie-Institut Z.________ gestellte Diagnose einer geringfügigen Lädierung des vorderen Kreuzbandes und eines Gelenksergusses im linken Knie nichts. Denn sie lässt keine Rückschlüsse auf den Gesundheitszustand zum massgeblichen Zeitpunkt (siehe Erw. 3c am Anfang hievor) zu. Ohnehin fehlt es bezüglich dieser Erguss- und Kreuzbandpathologie am erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhang mit der rund neun Jahre zurückliegenden dienstlichen Gesundheitsschädigung an der Aussenseite des linken Knies, weshalb es sich dabei nicht um Spätfolgen des während des WK 1988 aufgetretenen Gesundheitsschadens handelt. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben. III.Dieses Urteil wird den Parteien und dem Verwaltungs- gericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungs- rechtliche Abteilung, zugestellt. Luzern, 24. Januar 2000 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Vorsitzende der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: