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200 24 201 KV JAP/LUB/WSI Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil vom 3. September 2024 Verwaltungsrichter Jakob, Kammerpräsident Verwaltungsrichterin Wiedmer, Verwaltungsrichter Furrer Gerichtsschreiber Lüthi A.________ 4917 Melchnau vertreten durch seine Beiständin B.________ vertreten durch Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ Beschwerdeführer gegen EGK Grundversicherungen AG Birspark 1, 4242 Laufen Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 12. Februar 2024 (…)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 1977 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der EGK Grundversicherungen AG (EGK bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten des Versicherten [act. I] 17). Er leidet an einer angeborenen porenzephalen Enzephalie mit/bei Tetras- pastik und symptomatischer Epilepsie (Akten der EGK [act. II] 2, 4, 15, 18). Zur Behandlung der Spastik bzw. der Epilepsie ersuchte der behandelnde Neurologe die EGK mehrfach um Kostengutsprache für eine Therapie mit dem Arzneimittel Dronabinol-(Tropfen-)Lösung, 2.5 % (Dronabinol-Lsg 2.5 %; act. II 2, 4, 6), was diese jeweils formlos abschlägig beschied (act. II 3, 5, 7). Nach erneutem Ersuchen (act. II 18 f.) und einer vertrau- ensärztlichen Konsultation (act. II 20) verneinte die EGK schliesslich mit Verfügung vom 6. Dezember 2023 gegenüber dem Versicherten den An- spruch auf Übernahme der Kosten für das Medikament Dronabinol-Lsg 2.5 % zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP; act. II 21). Daran hielt sie auf Einsprache hin (act. II 27) mit Entscheid vom

12. Februar 2024 fest (act. II 28). B. Mit Eingabe vom 6. März 2024 erhob der Versicherte, vertreten durch seine Beiständin B.________, vertreten durch Rechtsanwältin Dr. jur. C.________, Beschwerde und stellte folgende Anträge: 1. Der Einspracheentscheid vom 12. Februar 2024 sei aufzuheben und es sei dem Beschwerdeführer eine Kostengutsprache für die Be- handlung mit der Dronabinol-Lösung 2.5 % zu erteilen. 2. Dem Beschwerdeführer sei die unentgeltliche Rechtspflege zu ge- währen und die unterzeichnete Rechtsanwältin als unentgeltliche Rechtsvertreterin einzusetzen.

- unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin - Mit Beschwerdeantwort vom 23. Mai 2024 schloss die Beschwerdegegne- rin auf Abweisung der Beschwerde.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 3 Mit Eingabe vom 4. Juni 2024 nahm der Beschwerdeführer zur Beschwer- deantwort Stellung. Bezugnehmend auf die prozessleitende Verfügung vom 4. Juni 2024 mach- te der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 26. Juni 2024 ergänzende An- gaben zum Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und reichte weitere Unterlagen dazu ein. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 12. Februar 2024 (act. II 28). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerde- führers auf Vergütung der Kosten für das Arzneimittel Dronabinol-Lsg 2.5 % durch die Beschwerdegegnerin im Rahmen der OKP.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 4 1.3 Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 Abs. 1 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversiche- rung [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte ist (Heilmittelgesetz [HMG; SR 812.21]; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversiche- rung, in: ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 619 Rz. 693). Letz- tere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen (BGE 144 V 333 E. 3.1 S. 336). 2.2 Welche Arzneimittel die OKP zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothe- kerin. Es handelt sich um die sog. Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistun- gen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leistungsverordnung [KLV; SR 832.112.31]) gehört (vgl. Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG). Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellt eine Liste der

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 5 pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste [SL]); diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Die für die SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT sinngemäss Anwendung (Art. 63 Abs. 2 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]; betreffend Aufnahme in die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (BGE 144 V 333 E. 3.2 S. 336; EUGSTER, a.a.O., S. 530 Rz. 407). 2.3 Ein Arzneimittel kann unter den in Art. 65 KVV statuierten Voraus- setzungen, welche für die ALT sinngemäss gelten (Art. 63 Abs. 2 KVV), in die SL aufgenommen werden. Steht es nicht auf der SL oder wird es aus- serhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung verwendet, kann es ausnahmsweise trotzdem durch die OKP vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen der Art. 71a ff. KVV, welche Bestimmungen die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall regeln. 2.3.1 Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die OKP die Kosten eines in die SL aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von der Swissmedic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der SL festgelegten Limitierung nach Art. 73, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der OKP übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit. a); mit dem Einsatz des Arzneimittels von einem grossen therapeutischen Nutzen gegen eine Krankheit ausgegangen wird, die für die versicherte Person tödlich verlau- fen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b); oder der Einsatz des Arzneimittels einer Präventionsmassnahme nach Art. 33 lit. d im Rahmen einer Postexpositionsprophylaxe dient und ein allfälliger Ausbruch der Krankheit für die versicherte Person tödlich ver-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 6 laufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann (lit. c). 2.3.2 Nach Art. 71b Abs. 1 KVV übernimmt die OKP die Kosten eines von der Swissmedic zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die SL aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder aus- serhalb der Fachinformation, wenn mindestens eine der Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 erfüllt ist. 2.3.3 Nach Art. 71c Abs. 1 KVV übernimmt die OKP die Kosten eines von der Swissmedic nicht zugelassenen verwendungsfertigen importierten Arzneimittels, wenn mindestens eine der Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 erfüllt ist (lit. a), das Arzneimittel nach dem HMG eingeführt werden darf (lit. b) und das Arzneimittel in einem Land mit einem von der Swissme- dic als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem für die entsprechende Indikation zugelassen ist (lit. c). 2.4 Im Rahmen der in Art. 71a ff. KVV geregelten Vergütung im Einzelfall wird somit danach unterschieden, ob ein Arzneimittel in der Schweiz zugelassen ist (Art. 71a und 71b KVV) oder nicht und entsprechend auch nicht vertrieben wird (Art. 71c KVV). Im ersten Fall (in der Schweiz zugelassenes Arzneimittel) wird weiter danach differenziert, ob das Arzneimittel in der SL gelistet ist (Art. 71a KVV) oder nicht (Art. 71b KVV). Für alle drei Konstellationen gilt, dass die OKP die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation übernimmt (Art. 71d Abs. 1 KVV; BGE 144 V 333 E. 3.3.4 S. 337). 3. 3.1 Der Beschwerdeführer leidet gemäss dem behandelnden Neurolo- gen Dr. med. D.________, Facharzt für Neurologie, an einer schweren an- geborenen porenzephalen Enzephalie mit/bei schwerer Tetraspastik und symptomatischer Epilepsie (act. II 2, 4, 15, 18). Im Rahmen der wiederhol- ten Kostengutsprachegesuche gab der Neurologe als Indikation zur Be- handlung mit Dronabinol-Lsg 2.5 % initial die spastische Situation

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 7 (act. II 2, 4) und später zusätzlich (act. II 6, 18) bzw. ausschliesslich die Epilepsie an (act. II 19). 3.2 Bei der Dronabinol-Lsg 2.5 % handelt es sich um Tetrahydro- cannabinol (THC), ein Wirkstoff aus der Gruppe der Cannabinoide, der im Hanf vorkommt (vgl. PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch,

267. Aufl. 2017, S. 1786). Das BAG erteilte Dr. med. D.________ mit Ver- fügung vom 21. Dezember 2021 eine Ausnahmebewilligung nach Art. 8 Abs. 5 des Bundesgesetzes vom 3. Oktober 1951 über die Betäubungsmit- tel und psychotropen Stoffe (Betäubungsmittelgesetz, BetmG; SR 812.121) zur Behandlung der Spastik bei angeborener Porenzephalie des Be- schwerdeführers mit Dronabinol-Lsg 2.5 % (act. II 1). Eine solche Ausnah- mebewilligung ist seit der Aufhebung des Verkehrsverbots für Betäu- bungsmittel des Wirkungstyps Cannabis zu medizinischen Zwecken per

1. August 2022 nicht mehr erforderlich (vgl. Art. 8 BetmG in der ab 1. Au- gust 2022 gültigen Fassung [AS 2022 385; BBI 2020 6069]). Die damals vorausgesetzte Ausnahmebewilligung beschlägt jedoch nicht den vorlie- genden Streitgegenstand; sie bildet keine Grundlage für eine Kostenüber- nahme durch die OKP (vgl. E. 2.2 f. hiervor). 3.3 Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips kön- nen die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arz- neimittel übernehmen. Das Arzneimittel Dronabinol-Lsg 2.5 % wird im Rahmen einer sog. Magistralrezeptur i.S.v. Art. 9 Abs. 2 lit. a HMG (formula magistralis) in einer Apotheke in Ausführung einer ärztlichen Verschreibung für den Beschwerdeführer hergestellt (vgl. act. II 1). Zwischen den Parteien ist zu Recht unbestritten, dass das Arzneimittel weder in der SL noch in der ALT figuriert und damit eine Kostenübernahme direkt gestützt darauf aus- ser Betracht fällt (Beschwerde S. 4 Ziff. IV Ziff. 2; Beschwerdeantwort S. 7 lit. C Ziff. 4). 3.4 Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Vergütungsan- spruch der Dronabinol-Lsg 2.5 % kommt daher nur die Härtefallregelung nach Art. 71b KVV (vgl. E. 2.3.2 hiervor) in Frage, welche gemäss Recht- sprechung auch auf Magistralrezepturen Anwendungen findet (BGE 144 V 333). Mithin muss gemäss Art. 71b Abs. 1 KVV mindestens eine der

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 8 Voraussetzungen von Art. 71a Abs. 1 lit. a-c KVV erfüllt sein (vgl. 2.3.1 f. hiervor). 3.4.1 Die Tatbestandsvoraussetzungen des Behandlungskomplexes (Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV) und der Präventionsmassnahme im Rahmen einer Postexpositionsprophylaxe (Art. 71a Abs. 1 lit. c KVV i.V.m. Art. 33 lit. b KVV) sind hier nicht einschlägig. 3.4.2 Folglich ist entscheidend, ob diejenigen von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV erfüllt sind, wonach vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser thera- peutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicher- te Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeu- tischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behand- lungsmethode verfügbar ist (vgl. E. 2.3.1 hiervor). Wie es sich mit dem Kriterium des grossen therapeutischen Nutzens vor- liegend verhält (Beschwerde S. 5 ff. Ziff. IV Ziff. 4; Beschwerdeantwort S. 8 ff. lit. C Ziff. 9 f.; Replik S. 2 f. Ziff. 3), kann offenbleiben, da das kumu- lativ zu erfüllende Kriterium der fehlenden therapeutischen Alternativen zur Behandlung der Spastik bzw. der Epilepsie zu verneinen ist. Diesbezüglich führte Dr. med. E.________, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin so- wie Praktische Ärztin vom versicherungsmedizinischen Dienst des … …, in der vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 1. Dezember 2023 aus, es handle sich nicht um eine therapierefraktäre Spastik (der Leistungserbrin- ger habe keine vorherigen Therapien aufgelistet) und auch die "neue" Indi- kation für die Anwendung von Dronabinol-Lsg 2.5 % belege keine therapie- refraktäre Epilepsie. Im Sprechstundenbericht vom 7. Juli 2023 werde er- klärt, dass die aktuelle Medikation mit Topamax noch aufdosiert werden könne und eine Kombinationsbehandlung mit Lamotrigine möglich sei. Da die zugelassenen Alternativen für die "alte" und "neue" Indikation nachweis- lich nicht ausgeschöpft worden seien, sei eine Kostenübernahme über die OKP nicht möglich (act. II 20/3). In der im Beschwerdeverfahren eingereichten vertrauensärztlichen Stel- lungnahme vom 24. April 2024 erwähnte Dr. med. F.________, Facharzt für Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie, ebenfalls vom besag-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 9 ten versicherungsmedizinischen Dienst, die Antispastika Baclofen, Tizanidin und Dantolen seien nie verordnet worden. Insofern könne nicht davon ausgegangen werden, dass keine andere wirksame Be- handlungsmethode zur Verfügung stehe. Das Gleiche gelte für die Verord- nung von Antiepileptika. Mittlerweile ständen hier viele Präparate zur Ver- fügung, wobei nicht unbedingt erforderlich sei, dass diese alle angeordnet werden müssten. Es sollte aber aufgezeigt werden, dass unter mehreren optimal dosierten Antiepileptika eine Therapieresistenz bestehe. Dies sei so nicht durchgeführt worden (act. II 34/4). 3.5 Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu- chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt- nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus- schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her- kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweis- wert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverläs- sigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354; SVR 2022 UV Nr. 3 S. 8 E. 3.2). 3.6 Die vertrauensärztlichen Aktenbeurteilungen der Dres. med. E.________ und F.________ (act. II 20, 34) sind nachvollziehbar und über- zeugend. In der Beschwerde wird lediglich pauschal darauf hingewiesen, wegen der schweren Spastik und Epilepsie würden viele der alternativ zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen ausscheiden (S. 4 Ziff. III Ziff. 4); es seien bereits verschiedene alternative Therapien versucht wor- den, die aber bisher keine ausreichende oder vergleichbar gute Wirkung gezeigt hätten (S. 7 Ziff. IV Ziff. 5). Zu beachten ist, dass hier nicht etwa der Grundsatz "negativa non sunt probanda" greift, vielmehr wäre es am Be-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 10 schwerdeführer (bzw. seinen Therapeuten) aufzuzeigen, dass – und wenn ja, weshalb – gängige (Kombinations-)Therapien mit zugelassenen Arz- neimitteln im konkreten Fall wirkungslos sind. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Eingabe vom 4. Juni 2024 S. 2) berücksichtigte Dr. med. F.________ die Komorbidität mit Spastik und Epilepsie durchaus und er nannte konkrete Alternativtherapien mit unbestrittenermassen nie verordneten Antispastika (Muskelrelaxantien). Es besteht bei den von ihm in Betracht gezogenen Wirkstoffen Baclofen, Tizanidin, Dantrolen auch keine Kontraindikation mit dem Antiepileptikum Pregabalin (Beschwerde S. 7 Ziff. IV Ziff. 5; vgl. dazu die Fachinformationen der Wirkstoffe Pregaba- lin [bspw. Präparat Lyrical], Baclofen [bspw. Präparat Baclocalm®], Tizani- din [bspw. Präparat Sirdalud®] oder Dantrolen [bspw. Präparat Dantama- crin®] auf). Im Übrigen räumte selbst der behan- delnde Dr. med. D.________ im Sprechstundenbericht vom 7. Juli 2023 ein, dass hinsichtlich der Epilepsie die aktuelle Medikation mit Topamax auch noch aufdosiert werden könne und eine Kombinationsbehandlung mit Lamotrigine möglich sei (act. II 15/2), worauf die Vertrauensärztin Dr. med. E.________ zutreffend hinwies (act. II 20/3). Zudem räumte er in seiner Stellungnahme vom 26. Februar 2024 zu Handen der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers weiterhin ein, dass die Epilepsie nicht ausdosiert sei und weitere therapeutische Möglichkeiten bestünden (act. I 13a). Am

22. Februar 2024 nannte er als mögliche Therapieoption u.a. betreffend die Spastik ebenfalls das Präparat Sirdalud®, also den Wirkstoff Tizanidin, so- wie als Antiepileptikum Fycompa® (Wirkstoff Perampanel), wobei er offen- liess, ob ein Erfolg beschieden wäre (act. I 13). Damit wird ersichtlich, dass die Anwendung der Dronabinol-Lsg 2.5 % nicht mangels therapeutischer Alternativen initiiert wurde, sondern vielmehr eine von mehreren Behand- lungsmöglichkeiten der Spastik- bzw. Epilepsieproblematik darstellt. Bei dieser Aktenlage ist auch nicht ausgewiesen, dass bezüglich sämtlicher zugelassener Behandlungsalternativen eine Unverträglichkeit oder Unzu- mutbarkeit besteht (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 534 Rz. 419). Folglich ist nicht erstellt, dass wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist. 3.7 Der Sachverhalt erweist sich bei dieser Ausgangslage als hinrei- chend abgeklärt. Weitere medizinische Sachverhaltserhebungen, insbe-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 11 sondere in Form des beantragten neurologischen Gerichtsgutachtens bzw. verwaltungsexternen Sachverständigengutachtens (Beschwerde S. 7 Ziff. IV Ziff. 5; Eingabe des Beschwerdeführers vom 4. Juni S. 2 Ziff. 1), erübrigen sich in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 144 V 361 E. 6.5 S. 368, 124 V 90 E. 4b S. 94, 122 V 157 E. 1d S. 162; SVR 2019 IV Nr. 50 S. 163 E. 4). 4. Zusammenfassend sind die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Kostenübernahme des beantragten Arzneimittels Dronabinol-Lsg 2.5 % gemäss Art. 71b KVV i.V.m. Art. 71a Abs. 1 KVV nicht erfüllt. Die Be- schwerdegegnerin verneinte den Anspruch des Beschwerdeführers auf Vergütung der Kosten für das Arzneimittel Dronabinol-Lsg 2.5 % im Rah- men der OKP zu Recht. Die gegen den Einspracheentscheid vom 12. Fe- bruar 2024 (act. II 28) erhobene Beschwerde ist daher abzuweisen. 5. 5.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG (Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 5.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). 5.3 Zu prüfen bleibt das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege bzw. (angesichts der Kostenlosigkeit des Verfahrens) Verbeiständung unter Bei- ordnung von Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ als amtliche Anwältin. 5.3.1 Auf Gesuch hin befreit die Verwaltungsjustizbehörde eine Partei von den Kosten- und allfälligen Vorschuss- sowie Sicherstellungspflichten, wenn die Partei nicht über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechts- begehren nicht aussichtslos erscheint. Unter den gleichen Voraussetzun-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 12 gen kann überdies einer Partei eine Anwältin oder ein Anwalt beigeordnet werden, wenn die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse es rechtferti- gen (Art. 61 lit. f ATSG sowie Art. 111 Abs. 1 und 2 VRPG; SVR 2011 IV Nr. 22 S. 61 E. 2, 2011 UV Nr. 6 S. 22 E. 6.1). 5.3.2 Im vorliegenden Fall ist die Beschwerde nicht als von vornherein aussichtslos zu qualifizieren und für das Verfahren erscheint der Beizug einer anwaltlichen Vertretung infolge der sich stellenden Sach- und Rechts- fragen als angezeigt. Aus der Tatsache, dass der Beschwerdeführer Er- gänzungsleistungen bezieht, ist nicht ohne Weiteres auf seine finanzielle Bedürftigkeit zu schliessen; sie stellt aber ein Indiz für die prozessuale Be- dürftigkeit dar (SVR 2009 UV Nr. 12 S. 50 E. 4.2; Entscheid des BGer vom

21. August 2017, 2C_677/2017, E. 3.5). Gemäss dem Berechnungsblatt der Ergänzungsleistungen zur Verfügung der Ausgleichskasse des Kantons Bern (AKB) vom 13. Februar 2024 verfügt der Beschwerdeführer für das Jahr 2024 ein den Freibetrag i.S.v. Art. 11 Abs. 1 lit. c des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlasse- nen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) übersteigendes Netto- vermögen (act. I 16). Mit Blick auf die persönlichen Verhältnisse (vgl. insb. Eingabe des Beschwerdeführers vom 26. Juni 2024) sowie die Kasuistik zum "Notgroschen" bzw. zu den nicht anrechenbaren Vermögensfreibeträ- gen (vgl. ALFRED BÜHLER, in: HAUSHEER/WALTER [Hrsg.], Berner Kommen- tar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Bd. I, Art. 1-149, 2012, Art. 117 N. 113 f.) ist das in der Berechnung der Ergänzungsleistungen berücksichtigte Nettovermögen hier noch als "Notgroschen" zu qualifizieren und der prozessuale Notbedarf gerade noch zu bejahen. Die Vor- aussetzungen für die Erteilung des Rechts auf unentgeltliche Verbeistän- dung sind somit erfüllt. Das entsprechende Gesuch des Beschwerdeführers ist gutzuheissen und es ist ihm Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ als amtliche Anwältin beizuordnen. 5.3.3 Gemäss Art. 42 des kantonalen Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bezahlt der Kanton den amtlich bestellten Anwäl- tinnen und Anwälten eine angemessene Entschädigung, die sich nach dem gebotenen Zeitaufwand bemisst und höchstens dem Honorar gemäss der Tarifordnung für den Parteikostenersatz entspricht. Bei der Festsetzung

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 13 des gebotenen Zeitaufwandes sind die Bedeutung der Streitsache und die Schwierigkeit des Prozesses zu berücksichtigen. Auslagen und Mehrwert- steuer werden zusätzlich entschädigt (Abs. 1). Die Aufwendungen für die Erlangung des Rechts auf unentgeltliche Rechtspflege sind nach den glei- chen Regeln zu entschädigen (Abs. 3). Nach Art. 42 Abs. 4 KAG i.V.m. Art. 1 der Verordnung vom 20. Oktober 2010 über die Entschädigung der amtlichen Anwältinnen und Anwälte (EAV; BSG 168.711) beträgt der Stun- denansatz Fr. 200.--. Mit Kostennote von 26. Juni 2024 weist Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ bei einem zeitlichen Aufwand von 17 Stunden ein Honorar von Fr. 4'590.--, Auslagen von Fr. 335.20, und die Mehrwertsteuer von Fr. 389.25, insge- samt ausmachend Fr. 5'314.45, aus. Dieser Aufwand erscheint zwar im Vergleich zu ähnlich gelagerten Fällen als hoch, jedoch gerade noch als vertretbar. Folglich wird der tarifmässige Parteikostenersatz für dieses Ver- fahren auf Fr. 5'314.45 festgesetzt. Davon ist Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils aus der Gerichts- kasse ein amtliches Honorar von Fr. 3'400.-- (17 h x Fr. 200.--) zuzüglich Auslagen von Fr. 335.20 und Mehrwertsteuer von Fr. 302.55 (8.1 % von Fr. 3'735.20), total somit eine Entschädigung von Fr. 4'037.75 auszurichten. Vorbehalten bleibt die Nachzahlungspflicht des Beschwerdeführers ge- genüber dem Kanton Bern entsprechend den Voraussetzungen von Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (Zivilprozessordnung, ZPO; SR 272; vgl. Art. 113 VRPG). Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung von Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ als amtliche Anwältin wird gutge- heissen.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 14 3. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien- tschädigung zugesprochen. 4. Der tarifmässige Parteikostenersatz der amtlichen Anwältin wird in die- sem Verfahren auf Fr. 5'314.45 (inkl. Auslagen und MWST) festge- setzt. Davon wird Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils aus der Gerichtskasse eine auf Fr. 4'037.75 festgesetzte Entschädigung (inkl. Auslagen und MWST) vergütet. Vor- behalten bleibt die Nachzahlungspflicht nach Art. 123 ZPO. 5. Zu eröffnen (R):

- Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ z.H. des Beschwerdeführers

- EGK Grundversicherungen AG (mit Eingabe des Beschwerdeführers vom 4. Juni 2024)

- Bundesamt für Gesundheit

- Steuerverwaltung des Kantons Bern, Bereich Inkasso, Postfach 8334, 3001 Bern Der Kammerpräsident: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.