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200 17 449 KV KOJ/SHE/STL/SEE Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 7. August 2017 Verwaltungsrichter Kölliker Gerichtsschreiber Schnyder A.________ vertreten durch B.________ Beschwerdeführer gegen Assura-Basis SA Case postale 7, 1052 Le Mont-sur-Lausanne Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 5. April 2017

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/449, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 2000 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Assura-Basis AG (Assura bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Assura, Antwortbeilage [AB] 3). Am 20. August 2016 meldete er – vertreten durch seinen Vater B.________ – der Assura, dass er aufgrund von hohem Fieber und starken Kopfschmerzen im Juli 2016 in ... ärztlich behandelt worden war und ersuchte um Rückver- gütung der entsprechenden Behandlungskosten in der Höhe von ... 11'449.35 (AB 16,18). Nach Aufforderung der Assura (AB 14) reichte er am

30. September 2016 Berichte der behandelnden Ärzte ein (AB 13). Mit Schreiben vom 24. Oktober 2016 erfolgte die formlose Ablehnung des Ge- suchs, da die vorgenommene Operation nicht notfallmässig bedingt gewe- sen sei (AB 12). Nach einem hiergegen erhobenen Einwand des Versicher- ten (AB 11) bestätigte die Assura die Ablehnung und verwies auf den for- mellen Rechtsweg (AB 10). Am 5. Dezember 2016 verlangte der Versicher- te den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (AB 9), welche die Assura daraufhin am 3. Januar 2017 erliess (AB 8). Die hiergegen erhobene Ein- sprache (AB 7) wies sie mit Entscheid vom 5. April 2017 (AB 4) ab. B. Gegen den Einspracheentscheid erhob der Versicherte – weiterhin vertre- ten durch seinen Vater – am 12. Mai 2017 Beschwerde mit den sinn- gemässen Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der Behand- lung in ... zu übernehmen. In der Beschwerdeantwort vom 13. Juni 2017 schloss die Beschwerdegeg- nerin auf Abweisung der Beschwerde.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/449, Seite 3 Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 5. April 2017 (AB 4). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die geltend gemachte Behandlung des Beschwerdeführers in ... im Juli 2016 durch die Be- schwerdegegnerin. 1.3 Die Höhe der umstrittenen Behandlungskosten beträgt ... 11'449.35 (AB 18). Dies entspricht umgerechnet Fr. 2'595.70 (Wechselkurs am 5. April 2017 [Datum Einspracheentscheid]: 0.2267), womit der Streitwert un- ter Fr. 20'000.-- liegt. Die Beurteilung der Beschwerde fällt daher in die ein- zelrichterliche Zuständigkeit (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/449, Seite 4 2. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Die Leistun- gen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt- schaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Nach Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 oder 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden. Gestützt darauf hat der Bundesrat in Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV; SR 832.102) den Anspruch auf Leistungen im Ausland näher umschrieben. Laut Abs. 2 dieser Bestimmung übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben. Für notfallmässige Behandlungen im Ausland wird höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden (Art. 36 Abs. 4 KVV). 2.2 Der Grundsatz von Treu und Glauben (Art. 9 der Bundesverfassung [BV; SR 101]) umfasst einerseits den Anspruch auf Schutz berechtigten Vertrauens in Zusicherungen oder sonstiges, bestimmte Erwartungen be- gründendes Verhalten der Behörden, sofern sich dieses auf eine konkrete, den betreffenden Bürger berührende Angelegenheit bezieht. Andererseits verbietet er sowohl den staatlichen Behörden wie auch den Privaten, sich in ihren öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehungen widersprüchlich oder rechtsmissbräuchlich zu verhalten. Rechtsmissbrauch liegt insbesondere dann vor, wenn ein Rechtsinstitut zweckwidrig zur Verwirklichung von In- teressen verwendet wird, die dieses Rechtsinstitut nicht schützen will (BGE 130 I 26 E. 8.1 S. 60, 127 II 49 E. 5a S. 56; Entscheid des Eidgenös-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/449, Seite 5 sischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht] vom 14. De- zember 2004, H 157/04, E. 3.3.1). Abgeleitet aus dem Grundsatz von Treu und Glauben, welcher die Bürgerin und den Bürger in ihrem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten schützt, können falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter be- stimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Be- handlung der rechtsuchenden Person gebieten. Gemäss Lehre und Recht- sprechung (BGE 131 V 472 E. 5 S. 480; SVR 2012 ALV Nr. 3 S. 7 E. 5.2) ist dies der Fall,

1. wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf be- stimmte Personen gehandelt hat;

2. wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die Behörde aus zureichen- den Gründen als zuständig betrachten durfte;

3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;

4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositio- nen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht wer- den können, und

5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Än- derung erfahren hat. 2.3 Der den Sozialversicherungsprozess beherrschende Untersu- chungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungs- last begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts – und der verfügen- den Behörde – ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Die Parteien tragen mithin in diesem Verfahrensbereich in der Re- gel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Ent- scheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen geblie- benen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift aller- dings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, durch die Beweiswür- digung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlich- keit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 222).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/449, Seite 6 3. 3.1 Es ist unbestritten und aufgrund der Akten erstellt, dass der Be- schwerdeführer im Juli 2016 in ... ärztlich behandelt wurde. Strittig ist hin- gegen, ob diese Behandlung notfallmässig erfolgen musste und die Be- schwerdegegnerin daher gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG leistungspflichtig ist. 3.2 Aus den Akten ergibt sich hierzu in medizinischer Hinsicht folgen- des: 3.2.1 Im Bericht der Radiologie des Spitals C.________ vom 19. Juli 2016 (AB 13 S. 2) wurde eine beidseitige Sinusitis der Kieferhöhle und der Sieb- beinzellen moderaten Ausmasses sowie eine milde Sinusitis der Keilbein- höhle und der rechten frontoethmoidalen Zellen diagnostiziert. Es liege keine Mastoiditis vor und es bestehe keine signifikante Nasenscheide- wandverkrümmung und keine Hypertrophie der Nasenmuscheln. Im Arztzeugnis des Spitals C.________ vom 26. September 2016 (AB 13 S. 3) wurde festgehalten, dass der Beschwerdeführer am 21. Juli 2016 auf- grund einer "blockierten Nase" (nose block) und Schnarchen in das Spital eingetreten und eine Rhinosinusitis diagnostiziert worden sei. Man habe ihm eine Operation empfohlen (beidseitige Functional Endoscopic Sinus Surgery, Septumplastik und Turbinoplastik), welche am selben Tag ausge- führt worden sei. In einem undatierten Arztzeugnis des Spitals C.________ (AB 18 S. 2) wurde angegeben, die Operation habe notfallmässig durchgeführt werden müssen. 3.2.2 In der Stellungnahme des Vertrauensarztes med. pract. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 22. März 2017 (AB 5) hielt dieser fest, aus der Untersuchung vom 19. Juli 2016 (AB 13 S. 2) ergäben sich keine akutmedizinischen Aspekte, die eine Notfall- Operation hätten anvisieren lassen. Die Zuführung zum HNO-ärztlichen Notfall in ... sei aufgrund einer Rhinosinusitis geschehen. Es müsse davon ausgegangen werden, dass mit grösster Wahrscheinlichkeit ein akutes In- fektgeschehen vorgelegen habe. In der Regel seien dies bei einer solch kurzen Anamnese, wie vorliegend, praktisch immer virale Infekte. Diese

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/449, Seite 7 würden lege artis stets rein konservativ behandelt, wie etwa mit Nasen- sprays, Schmerz- und Entzündungshemmern etc. Es liege demnach ein vorübergehendes Leiden vor mit Selbstheilungstendenz. Selbst im Falle eines bakteriellen Geschehens werde nicht eine Operation angestrebt, sondern eine primäre Behandlung mit Antibiotika. Eine endoskopische Chirurgie oder gar eine Septumplastik gehörten hier nicht zur akutmedizini- schen Behandlung. Angesichts des Fehlens akutmedizinischer oder gar lebensbedrohlicher Zustände mit Operationsbedürftigkeit am 21. Juli 2016 sei nicht nachvollziehbar, weshalb der operative Eingriff in ... im Sinne ei- nes notfallmässigen, nicht aufschiebbaren Eingriffs hätte stattfinden sollen. 3.2.3 Im Arztzeugnis des Spitals C.________ vom 10. Mai 2017 (Akten des Beschwerdeführers, Beschwerdebeilage [BB] 7) wurde festgehalten, beim Beschwerdeführer sei eine Rhinosinusitis diagnostiziert worden und es sei eine Functional Endoscopic Sinus Surgery und eine Septumplastik vorgenommen worden. 3.3 Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge- ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; SVR 2015 IV Nr. 28 S. 86 E. 4.1). Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizi- nischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa- tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlag- gebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft ei- nes Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/449, Seite 8 Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). 3.4 3.4.1 Die Beschwerdegegnerin hat sich im angefochtenen Einspra- cheentscheid auf die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes med. pract. D.________ vom 22. März 2017 (AB 5) abgestützt. Diese ist unter Kenntnis der Vorakten und unter Berücksichtigung der geklagten Beschwerden um- fassend und überzeugend begründet und erfüllt daher die Voraussetzun- gen an medizinische Berichte (vgl. E. 3.3 hiervor). Auf die Einschätzung des Vertrauensarztes ist somit abzustellen. Die übrigen Berichte der be- handelnden Ärzte ändern daran nichts. Soweit in einem einzelnen Arzt- zeugnis festgehalten wurde, es sei eine Notfalloperation erforderlich gewe- sen (AB 18 S. 2), so ist dies nicht geeignet, die Darstellung des Vertrau- ensarztes in Frage zu stellen. Es wird darin in keiner Weise erläutert, wes- halb die Operation notfallmässig erfolgt sein soll und aus den übrigen Be- richten der erstbehandelnden Ärzte ergeben sich keine Hinweise für eine notfallmässige Operation. Es ist deshalb erstellt, dass der operative Eingriff nicht als Notfall zu werten ist. 3.4.2 Daran vermögen die Vorbringen des Beschwerdeführers ebenfalls nichts zu ändern, insbesondere werden seine Ausführungen nicht durch die Akten belegt. So behauptet er in der Beschwerde, er habe an Fieber und starken Kopfschmerzen gelitten, dies wird jedoch in den echtzeitlichen Be- richten nicht erwähnt, welche einzig Beschwerden aufgrund einer Blockie- rung der Nase und Schnarchen nennen. Es spricht zudem gegen den Notfallcharakter der Operation, dass derselbe Eingriff gleichentags auch bei der Schwester des Beschwerdeführers vor- genommen wurde (vgl. VGE KV/2017/450). Auch wenn beide Geschwister erkrankt sind, erscheint es sehr unwahrscheinlich, dass die Erkrankung bei beiden gleichzeitig Ausmasse angenommen hat, welche eine notfallmässi- ge Operation erfordert hätten. Abgesehen davon, dass die Darstellung, wonach eine notfallmässige Ver- sorgung dringend empfohlen worden sei, nach dem Dargelegten nicht be- legt ist, wäre eine solche Angabe aus medizinischer Sicht auch nicht nach-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/449, Seite 9 vollziehbar, da die (primäre) Behandlung einer Rhinosinusitis regelmässig konservativ, gegebenenfalls mit Antibiotika, erfolgt. Dies ergibt sich nicht nur aus den Ausführungen des Vertrauensarztes, sondern wird auch wis- senschaftlich gestützt (vgl. dazu etwa Deutsche Gesellschaft für Allge- meinmedizin und Familienmedizin / Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen- Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V., Leitlinie Rhinosinusitis - Langfassung, April 2017 [http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/017- 049.html], S. 61 f.; WOLFGANG ARNOLD / UWE GANZER, Checkliste Hals- Nasen-Ohren-Heilkunde, 3. Auflage, 1999, S. 88 f., 227, 236 f., 256 f.; http://www.hno.insel.ch/de [Patienten & Besucher / Krankheitsbilder / Ent- zündungen der Nasennebenhöhle]; PETRA STÖLTING, Rhinosinusitis - Ma- nagementrichtlinien aus Kanada, in: Ars Medici Nr. 8, 2013 [htt- ps://www.rosenfluh.ch/arsmedici-2013-08/rhinosinusitis], S. 402 ff., S. 404). Es ist daher auch nicht zu erwarten, dass weitere Beweismassnahmen zusätzliche Erkenntnisse betreffend der Angaben der ... Ärzte erbringen würden, weshalb auf sie verzichtet werden kann (antizipierte Beweiswürdi- gung; BGE 122 V 157 E. 1d S. 162). 3.4.3 Der medizinische Sachverhalt erweist sich als genügend abgeklärt und aus den Akten ergibt sich, dass der hier interessierenden Operation kein Notfall zu Grunde lag. Die Beschwerdegegnerin war daher nicht ge- setzlich verpflichtet, die Kosten der Operation zu übernehmen. 4. Der Beschwerdeführer macht geltend, sein Vater habe telefonisch eine Leistungszusage der Beschwerdegegnerin erhalten, auf welche dieser ver- traut habe. Damit beruft er sich sinngemäss auf den Grundsatz des Ver- trauensschutzes (vgl. E. 2.2 hiervor). Dem kann jedoch nicht gefolgt werden. Aus den Akten ist weder ersichtlich, zu welchem Zeitpunkt der fragliche Telefonanruf erfolgte, noch welchen Inhalt er hatte. Einzig eine Aktennotiz der Beschwerdegegnerin vom 2. Au- gust 2016 (AB 17) weist darauf hin, dass ein Telefongespräch (allerdings erst nach der Operation) stattgefunden hat; darin wurde aber lediglich fest- gehalten, dass der Beschwerdeführer in ... eine Nasenoperation habe

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/449, Seite 10 durchführen lassen. Weiter wurde in der Notiz das Vorliegen eines zah- lungspflichtigen Notfalls angezweifelt, weshalb der Fall „genaustens“ zu prüfen sei. Es lässt sich somit nicht erstellen, dass der Vater des Be- schwerdeführers vorgängig der Operation von der Beschwerdegegnerin die Auskunft erhalten hat, sie werde die entsprechenden Kosten übernehmen. Der Beschwerdeführer hat die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (vgl. E. 2.3 hiervor), weshalb auch kein Anspruch aus Vertrauensschutz besteht. 5. Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint. Der Einspracheentscheid vom 5. April 2017 (AB 4) ist zu bestätigen und die Beschwerde vom 12. Mai 2017 abzuweisen. 6. 6.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 6.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG [Umkehr- schluss]). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/449, Seite 11

- B.________ z.H. des Beschwerdeführers

- Assura-Basis SA

- Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.