ZL.2015.00064

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ZL.2015.00064 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 31. Januar 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch den Sohn Y.___ gegen Stadt Winterthur Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Winterthur Pionierstrasse 5, 8403 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1932, bezieht zu ihrer Altersrente (Urk. 17/14/10) von der Durchführungsstelle Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Winterthu r (nach folgend: Durchführungsstelle) seit April 2009 Zusatzleistungen (Urk. 17/24/0). Am 5. Januar 2011 zog sie in das Alters zentrum Z.___ (Urk. 17/18/3-5). Die Durchführungsstelle verfügte daraufhin am 25. März 2011 einen Anspruch auf Ergänzungsleistungen (EL) in der Höhe von Fr. 4‘411.-- für den Monat Januar 2011 und von Fr. 3‘225.-- ab Februar 2011 (Urk. 17/18/0). Mit Verfügung vom 5. April 2011 wurde der EL-Anspruch neu berechnet und rückwirkend für die Monate Januar und Februar 2011 auf Fr. 5'225.-- und Fr. 4‘038.-- sowie nunmehr ab März 2011 auf Fr. 3‘225.-- (Urk. 17/17/0) festgelegt.

Im Rahmen der periodischen Überprüfung 2011 wurde mit Verfügung vom 8. Sep tember 2011 ein EL-Anspruch von Fr. 3‘109.-- ab September 2011 ermittelt (Urk. 17/16/0). Im weiteren Verlauf folg ten weitere Neu be rech- nun gen des EL-Anspruches wegen Sachverhaltsänderungen und syste mischer Um rechnungen, und zwar mit Verfügung vom 7. De zember 2011 (Fr. 3‘124.-- ab Januar 2012; Urk. 17/13), mit Verfügung vom 14. Dezem ber 2011 (Fr. 4‘296.-- ab Novem ber 2011 und Fr. 4‘311.-- ab Januar 2012; Urk. 17/14/0), mit Verfügung vom 12. Dezember 2012 (Fr. 4‘302.-- ab Januar 2013; Urk. 17/12) und mit Ver fügung vom 12. Dezember 2013 (Fr. 4'311.-- ab Januar 2014; Urk. 17/11). 1.2

Zufolge der periodischen Überprüfung 2014 setzte die Durchführungsstelle den EL-Anspruch mit Verfügung vom 2. Juli 2014 rückwirkend für den Zeitraum Januar 2011 bis Juli 2014 neu fest und ermittelte einen Rücker stattungsbetrag von Fr. 43‘400.-- (Urk. 17/9/0). Mit separater Verfügung vom 3. Juli 2014 verpflichtete sie die Versicherte zur Rückerstattung dieses Betra ges mit der Begründung, dass der Anspruch aufgrund der ab Januar 2011 von der Krankenkasse bezogenen Taggelder habe neu berechnet werden müssen (Urk. 17/8). Dagegen erhob die Ver sicherte mit Schreiben vom 8. Juli 2014 (Urk. 17/7), ergänzt mit Schreiben vom 25. August 2014 (Urk. 17/5/1), Einsprache.

Mit Schreiben vom 2. Juni 2015 teilte die Durchführungsstelle der Versicher ten mit, dass die Einsprache vom 25. August 2014 mit Einspracheentscheid vom 14. No vember 2014 abge wiesen worden sei und in Rechtkraft erwachsen sei, weshalb der ver fügte Rückerstattungsbetrag von Fr. 43‘400.-- zu bezah len sei. Sie informierte weiter, dass ab der Juli-Auszahlung jeden Monat Fr. 262.-- vom laufenden Anspruch abgezogen würden (Urk. 17/4). Dazu nahm die Versicherte mit Schreiben vom 5. Juni 2015 Stellung (Urk. 17/3/0). Mit Schreiben vom 19. Juni 2015 informierte die Durchführungsstelle die Versicherte darüber, dass irrtümlicherweise der be sagte Ein spracheentscheid noch in Bearbeitung gewesen und nicht ver sandt worden sei. (Urk. 17/1). Die Durchführungsstelle wies die Einsprache schliess lich mit Einspracheentscheid vom 19. Juni 2015 ab (Urk. 2). 2.

Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1. Juli 2015 Beschwerde und beantragte, es seien die Verfügung vom 2. Juni 2015 (Urk. 3/3 = Urk. 7/4), die Verfügungen vom 2. und 3. Juli 2014 be treffend die Rücker stattungs forderung von Fr. 43‘400.-- und der Ein sprache entscheid vom 19. Juni 2015 sowie die Kürzung der Zusatz leistungen ab Juli 2015 um Fr. 269.-- (richtig: Fr. 262.--; vgl. Schreiben vom 2. Juni 2015, Urk. 7/4) auf zuheben und es sei festzustellen, dass die Rückerstattungsforderung von Fr. 43‘400.-- nicht geschuldet sei. Ausserdem sei der Beschwerde/Einsprache die aufschiebende Wirkung zu erteilen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 13. November 2015 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 16 S. 2).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die gesetzlichen Vor aussetzungen nach Art. 4-6 des seit dem 1. Januar 2008 gültigen Bundes ge set zes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Inva liden versi cherung vom 6. Oktober 2006 (ELG) erfüllen, Zusatzleis tungen beste hend aus Ergänzungsleistungen, Beihilfen und Zuschüssen zur Deckung ihres Existenzbedarfs (Art. 2 Abs. 1 ELG; §§ 1, 13, 15 und 20 Abs. 1 des kantona len Gesetzes über die Zusatz leistungen zur eidgenös sischen Alters-, Hinter lassenen- und Invaliden versicherung, ZLG). 1.2

Die Ergänzungsleistungen bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung, wel che monatlich ausbezahlt wird (Art. 3 Abs. 1 lit. a ELG), sowie aus der Vergü tung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 Abs. 1 lit. b ELG). Die jährliche Ergänzungsleistung hat dem Betrag zu entsprechen, um den die aner kannten

Ausgaben

die

anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG). Ergänzungsleistungen werden ausgerichtet, um Be züge rinnen und Bezü gern von Renten der Alters- und Hinterlassenen- oder der Invaliden ver siche rung das Existenzminimum zu gewährleisten, ohne dass die Ver sicherten Sozial hilfe beziehen müssen; mit ihnen soll der Grundbedarf gedeckt werden ( Urteil des Bundesgerichts 9C_787/2011

vom 2 0. April 2012 E. 4.2) . Bei einem (länger- oder andauernden) Heimaufenthalt steht nicht die angemessene Existenzsicherung im Vordergrund, sondern die Finanzierung eines Heimaufenthaltes ( Carigiet/Koch, Ergä nzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Aufl. 2009, S. 187). 1.3

1.3.1

Auf der Ausgabenseite sind bei einem länger- oder andauernden Heim aufent halt nach Art. 10 Abs. 2 ELG die Heimkosten (lit. a) und ein vom Kan ton zu bestimmender Betrag für persönliche Auslagen (lit. b) zu berück sich tigen. 1.3.2

D ie anrechenbaren Einnahmen werden nach Art. 11 ELG ermittelt. Als Ein kom men angerechnet werden unter anderem zwei Drittel der Erwerbseinkünfte in Geld oder Naturalien, soweit sie bei alleinstehenden Personen Fr. 1‘ 0 00.-- (bei Ehepaaren oder Personen mit Kindern, die einen Anspruch auf eine Kin der rente der AHV oder IV begründen : Fr. 1‘500.--) übersteigen (Art. 11 Abs. 1 lit. a ELG).

Ebenfalls a ls Ein kom men angerechnet werden die Renten, Pensionen und andere wiederkehrende Leistungen, einschliesslich der Renten der AHV und der IV (Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG), sowie Einkünfte und Vermögenswerte, auf die verzichtet worden ist (Art. 11 Abs. 1 lit. g ELG). 1.3.3

Die von einer Krankenkasse aus einer Langzeitpflegeversicherung periodisch ausgerichteten Beiträge an die Kosten des Aufenthaltes in einem Pflegeheim zählen als "andere wiederkehrende Leistungen" im Sinne von Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG zum anrechenbaren Einkommen (vgl. BGE 123 V 184 E. 3 zum bis Ende 2007 gültig gewesenen, gleichlautenden Art.

3 Abs.

1 lit.

c a ELG ) .

Hierzu gehören auch Krankenkassenleistungen aus Zusatzversicherungen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) . Entsprechende nach ge wiesene Prämien für Taggelder aus VVG-Ver siche rungen, die in direktem Zusammenhang mit den erhaltenen Leistungen stehen, sind als Gewinnungs kosten abzuziehen (Wegleitung über die Ergän zungsleistungen zur AHV und IV [ WEL ], gültig ab 1. April 2011, Stand: 1. Januar 2016, Rz 3456.01-02; Carigiet/Koch, a.a.O., S. 194). 1.4

1.4.1

Gemäss Art. 25 Abs. 1 der Verordnung über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ist die jährliche Ergänzungsleistung unter anderem zu erhöhen, herab zusetzen oder aufzu he ben bei Eintritt einer voraussichtlich län gere Zeit dauernden Verminderung oder Erhöhung der vom ELG anerkann ten Ausgaben und an rechen baren Ein nahmen sowie des Vermögens (lit. c).

Art. 25 ELV hat die Revision (Erhöhung, Herabsetzung oder Aufhebung) der Ergänzungsleistung im Sinne der Anpassung an geänderte tatsächliche Ver hält nisse zum Gegenstand, regelt also Veränderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen der Ergänzungsleistungen beziehenden Person während des Leistungsbezuges ( BGE 122 V 21

E . 3b mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts P 59/00 vom 2. Mai 2001 E. 2b). 1.4.2

Im Rahmen einer periodischen Überprüfung, welche mindestens alle vier Jahre vorzunehmen ist (Art. 30 ELV), ist die jährliche Ergänzungsleistung zu erhö hen, herabzusetzen oder aufzuheben, wenn eine Änderung der vom ELG aner kannten Ausgaben und anrechenbaren Einnahmen sowie des Vermögens fest gestellt wird; macht die Änderung weniger als Fr. 120.-- im Jahr aus, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden (Art. 25 Abs. 1 lit. d ELV).

Die jährliche Ergänzungsleistung ist im Fall von Art. 25 Abs. 1 lit. d ELV auf Beginn des Monats, in dem die Änderung gemeldet wurde, neu zu verfügen, frühestens aber auf Beginn des Monats, in dem diese eingetreten ist, und spä testens auf den Beginn des Monats, der auf die neue Verfügung folgt. Vorbe halten bleibt die Rückforderung bei Verletzung der Meldepflicht (Art. 25 Abs. 2 lit. d ELV). 1.4.3

Die Grundlagen zur Be rech nung der Ergänzungs leistungen können aufgrund ihrer formell-gesetzli chen Ausgestaltung als einer auf das Kalen der jahr be zo ge nen Versicherung zudem im Rahmen der jährlichen Über prüfung ohne Bindung an die früher verwendeten Berechnungsfaktoren und unabhängig von der Mög lichkeit der wäh rend der Bem essungsdauer vorge sehenen Revi sions gründe (Art. 25 ELV) von Jahr zu Jahr neu festgelegt werden (Urteil des Bun desgerichts 8C_94/2007 vom 15. April 2008 E. 3.1 mit Hin weisen). 1.5

1.5.1

Nach

Art. 25 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts

(ATSG; in Verbindung mit Art. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 ELG) sind unrechtmässig bezogene Ergänzungsleistungen zurückzu er statten.

Wer eine Leistung in gutem Glauben empfa ngen hat, muss sie nicht zurück er statten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Ab

s. 1 Satz 2 ATSG). Die Vo raus setzungen des guten Glaubens und des Vorliegens einer grossen Härte (Art. 5 ATSV) müssen kumulativ erfüllt sein.

Über den Umfang der Rückforderung wird eine Verfügung erlassen (Art. 3 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil de s Sozialversicherungs rechts, ATSV).

Der Versicherer weist in der Rückforderungsverfügung auf die Möglichkeit des Erlasses hin (Abs. 2) .

1.5.2

Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Ent richtung de r einzelnen Leistung (Satz 1).

Bei diesen Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen ( BGE 138 V 74 E. 4.1 mit Hinweisen). 1.6 1.6.1

Die Rückforderung rechtskräftig verfügter Leistungen durch die Verwaltung ist nur unter den für die Wiedererwägung oder die prozessuale Revision mass ge benden Voraussetzungen zulässig (BGE 126 V 23 E.

4b, 42 E.

2b, je mit Hin weisen).

D er Versiche rungs träger kann nach Art. 53 Abs. 2 ATSG wiedererwägungs weise auf formell rechts kräf tige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zwei fel los unrichtig sind und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Zwei fellos un richtig ist eine Verfügung, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Unrichtig keit der Ver fügung möglich, also nur dieser einzige Schluss denkbar ist (SVR 2010 IV Nr. 5 S. 10; Urteil des Bundesgerichts vom 19. Sep tember 2013 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mittels pro zes su aler Revision, welche von der Wiedererwägung unterschieden werden muss, wird

auf rechtskräftige Verfügungen zurückgekommen, wenn diese auf grund neu ent deckter, seinerzeit ohne Versch ulden unbekannt geblie bener vorbe standener Tat sachen oder Beweis mittel unrichtig sind (BGE 127 V 469 E. 2c, 119 V 184 E. 3a, 477 E. 1a , Urteil des Bundes ge richts P 63/02 vom 8. Mai 2003 E. 5, je mit Hinweisen). 1.6.2

Bei der Neuberechnung der Ergänzungsleistungen zur Ermittlung des Rücker stattungs betrages ist nach der Rechtsprechung und Verwaltungspraxis von den Verhältnissen auszugehen , wie sie im Rück erstattungs zeitraum tat sächlich be stan den haben (BGE 126 V 23 E. 4b, 42 E. 2b, 122 V 19 E.

5 und E.

5c; Urteil des Bundesgerichts P 63/02 vom 8. Mai 2003 E. 3. 3 ; vgl. auch BGE 138 V 298 E. 5 ).

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, die Beschwerdeführerin beziehe seit ihrem Eintritt in das Alterszentrum Z.___ am 5. Januar 2011 Taggelder aus der Zusatzver siche rung für Chronisch-Krankenpflege (Pflegeheim-Grundpflege) in der Höhe von Fr. 35.-- pro Tag. In der Zeit von Januar 2011 bis Juli 2014 habe sie daher einen Taggeldbetrag von Fr. 43‘400.-- bezogen. Über diese Leistungen habe die Beschwerdeführerin respektive ihr Vertreter im Rahmen der amtlichen Revision trotz Aufforderung zur Einreichung des vollständig ausgefüllten Formulars mit Beilagen, aus welchem die Wichtigkeit eines Beleges zu Tag geldern aus Zusatzversicherungen hervorgegangen sei, weder informiert noch einen Beleg eingereicht. Sie, die Beschwerdegegnerin, sei daher erstmals im Rahmen der periodischen Überprüfung vom 27. November 2013 aufgrund der Krankenversicherungspolice vom September 2011 auf den möglicher weise vorhandenen Anspruch aus Zusatzversicherung aufmerksam geworden. Sie habe daher die Tatsache der zuviel ausgerichteten Zusatzleistungen auf grund der durch sie am 17. April 2014 bei der betreffenden Kranken ver sicherung eingeforderten und am 14. Mai 2014 erhaltenen definitiven Be stä tigung sowie der am 2. Juli 2014 erhaltenen Leistungsabrechnungen selbst entdecken müssen. Die relative einjährige Verjährungsfrist für den Rückfor derungsanspruch habe daher frühestens am 2. Juli 2014 zu laufen begonnen und sei mit der erlassenen Rückforderungsverfügung vom 3. Juli 2014 auf jeden Fall eingehalten. Die Rückforderung sei rechtens und unabhängig davon geschuldet, ob der unrechtmässige Bezug der Leistungen mit Absicht die Beschwerdeführerin erfolgt sei oder nicht. Das Kriterium des guten Glau bens und dasjenige der grossen Härte wären erst bei Prüfung eines all fälligen Erlassgesuches relevant (Urk. 2 S. 2 ff.). 2.2

Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, die Rückerstattungsverpflich tung beruhe auf schwerwiegenden Verwaltungsfehlern, wofür sie keine Ver ant wortung trage. Eine Rückerstattungspflicht und eine Meldepflichtver let zung würden explizit bestritten. Es seien alle Ver siche rungsleistungen voll umfänglich seit spätestens dem 20. Juli 2010 bei der Beschwerdegegnerin aktenkundig. Und zwar habe die Durchführungsstelle die Krankenkassen belege und Abrechnungen der CSS am 20. Juli 2010 mit dem Stempel „ZL-Entwertung“ versehen. Die abgestempelten Belege habe die Sachbear beiterin am 20. Juli 2010 an den Vertreter mit Begleitbrief zurückgesandt. Die Ver jährung sei ein Jahr nach Kenntnisnahme eingetreten. Sie und ihr Vertreter hätten keine Meldepflichtverletzung, keine Unrecht mässigkeit und keine Verweigerung der Auskunft begangen. Die Beschwerdegegnerin aber habe die Aktenablage und das Dossier mangelhaft geführt. Es seien alle Belege, so auch jene der Krankenkasse CSS und insbesondere der Gesamt beleg der CSS Ende Jahr für die Steuererklärung, ordnungsgemäss und vollständig bereits am 5. September 2011 im Rahmen der am 7. August 2011 eröffneten perio dischen Überprüfung, eingereicht worden. Wo die einge reichten Unterlagen abgelegt worden seien, sei für Aussenstehende nicht eruierbar. Denn schon damals habe die Beschwerdegegnerin fälsch licher weise behauptet, sie sei bei der Visana versichert. Nur einen Monat später, am 7. September 2011, sei erneut eine periodische Überprüfung verfügt worden. Auf Nachfrage ihres Vertreters hin habe die Beschwerdegegnerin erklärt, dass es sich um eine Verwechslung handle. Für die Führung der Aktenablage und Dossiers bei der Beschwerdegegnerin sowie für die von der Beschwerde gegnerin mit Schrei ben vom 19. Juni 2015 (Urk. 17/1) schriftlich einge räum ten Missverständ nissen wegen internen Umstellungen und neuen Verfahrens abläufen sei sie nicht verant wortlich. Ausserdem wäre es Sache der Be schwerdegegnerin gewesen zu kontrollieren, ob die angeforderten Unter lagen auch tatsächlich eingereicht worden seien. Des Weiteren habe die Be schwerdegegnerin das ZLG, die Weisungen und Informationen betreffend Zusatzleistungen AHV und IV der Sicherheitsdirektion des Kantons Zürich nicht beachtet. Denn es sei kein Prüfungsentscheid und keine Bewilligung für die Rückerstattungs forderung sowie der Kürzung der Zusatzleistungen ein geholt worden. Auch hätten keine persönliche Anhörung, Rückfragen und kein Aktenstudium stattgefunden. Die Beschwerdegegnerin müsse indes die Ver hältnisse jedes Falles untersuchen und den Gesuchsteller persönlich an hören. Es sei der Beschwerdegegnerin aus der Krankenkassenpolice CSS und den eingereichten Unterlagen bekannt, dass sie ein Taggeld von Fr. 35.-- für Chronisch-Kran kenpflege beziehe. Im Zweifelsfall hätten eine Nachfrage beim Vertreter und das Studium des Dossiers genügt. Für die ordentliche Abklärung und Berech nung der Zusatzleistungen sei die Beschwerdegegnerin verantwortlich (Urk. 1 S. 3 ff.). 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Ver fü gung vom 3. Juli 2014 (Urk. 17/8) von den für den Zeitraum vom Januar 2011 bis Juli 2014 geleisteten Ergänzungsleistungen den Betrag von Fr. 43‘400.-- von der Beschwerdeführerin zurückforderte und den laufenden Anspruch auf Zusatzleistungen ab dem 1. Januar 2014 auf Fr. 3‘309.-- (Ergänzungsleistung) festsetzte (Verfügung vom 2. Juli 2012, Urk. 17/9/0 S. 1 und S. 10). 3.

3.1

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grund sätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beur teilen, zu denen die zuständige Verwaltungs behörde vorgän gig verbindlich - in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids - Stellung ge nom men hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Ein sprache entscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungs gegen stand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung be ziehungs weise kein Einsprache entscheid er gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). 3.2

Als massgeblicher Anfechtungsgegenstand in diesem Verfahren gilt der Inhalt des angefochtenen Einspracheentscheids vom 19. Juni 2015 (Urk. 2) respektive der diesem zugrundeliegenden Verfügungen vom 2. und 3. Juli 2014 (Urk. 17/8-9). Nicht Gegenstand dieses Verfahrens bildet dagegen der Inhalt des Schreibens vom 2. Juni 2015, mit welchem die Beschwerdegeg ne rin die Beschwerdeführerin irrtümlicherweise noch vor Eröffnung und damit vor rechtsgültigem Erlass eines Einspracheentscheides in der Sache aufgefor dert hatte, den Rückerstattungsbetrag von Fr. 43‘400.-- in den nächsten Monaten in vier Raten zu begleichen. Ausserdem hat sie damit die Beschwer deführerin darüber informiert, dass ab dem Juli 2015 vom laufenden Anspruch der Betrag von Fr. 262.-- abgezogen werde (Urk. 17/4).

Die im Schreiben vom 2. Juni 2015 so beschriebenen Abzahlungsmodalitäten bezogen sich auf eine Forderung, über die damals unstrittig noch nicht rechtskräftig entschieden worden war. Dieses Schreiben ist keine Verfügung (Art. 49 ATSG) und es kommt ihm keine Rechtswirkung zu, zumal die Be schwerdegegnerin ihren Irrtum zur Eröffnung des Einspracheentscheides erkannt und mit Schreiben vom 19. Juni 2015 (Urk. 17/1) auch anerkannt hat. Es bildet denn auch nicht Inhalt des angefochtenen Einsprache ent schei des.

In Bezug auf den Antrag der Beschwerdeführerin, es sei die Verfügung vom 2. Juni 2015 (Urk. 3/3 = Urk. 7/4) aufzuheben, ist auf die Beschwerde daher nicht einzutreten. 3.3

Hinsichtlich des Antrages der Beschwerdeführerin, es sei der „Beschwerde/Ein sprache“ aufschiebende Wirkung zu erteilen (Urk. 1 S. 2), ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin weder der Einsprache gegen die Verfügungen vom 2. und 3. Juli 2014 (Urk. 17/8-9) noch der Beschwerde gegen den Ein sprache entscheid vom 19. Juni 2015 (Urk. 2) die aufschiebende Wirkung entzogen hat. Zudem wäre der Entzug des Suspensiveffekts ordent licher Rechtsmittel gegen Verfügungen oder Einspracheentscheide über die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Ergänzungsleistun gen unzu lässig. Denn Einsprachen und Beschwerden gegen Verwaltungs akte betreffend die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Ergänzungsleistungen kommt von Gesetzes wegen

aufschiebende Wirkung zu ( BGE 130 V 407

E. 3.4 ; Urteil des Bundesgerichts 9C_835/2015 vom 2 2. Dezember 2015 E. 4 ).

Der diesbezügliche Antrag der Beschwerdeführerin ist somit gegenstandslos. 4. 4.1

In Bezug auf den mit Verfügung vom 2. Juli 2014 (Urk. 17/9/0) berechneten und mit Verfügung vom 3. Juli 2014 zur Rückerstattung bestimmten (Urk. 17/8) Betrag von Fr. 43‘400.-- ist unstrittig ausgewiesen, dass die Beschwerde führerin in der hier massgeblichen Zeit ab Januar 2011, mithin ab ihrem Eintritt in das Alterszentrum Z.___ am 5. Januar 2011 (Urk. 17/18/3-5), von ihrer Kranken versicherung CSS aus ihrer Zusatz ver sicherung für Chronisch-Krankenpflege nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) eine Tagesleistung von Fr. 35.-- bezog (Urk. 17/9/2-6, Urk. 17/24/13), welche die Beschwerdegegnerin in den je-weiligen ZL-Berechnungen und Verfügungen ab Januar 2011 (Urk. 17/11-14, Urk. 17/16-17) nicht berücksichtigt hatte.

Strittig und zunächst zu klären ist, ob die relative einjährige Verjährung nach Art. 25 Abs. 2 erster Halbsatz ATSG eingetreten sei, wonach der Rück forderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres erlischt, nachdem die Ver sicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat. Hierbei gilt recht spre chungsgemäss das Folgende: 4.2 4.2.1

Für den Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist massgebend ist nach der Rechtsprechung jener Tag, an dem die Verwaltung bei gebotener und zumutbarer Aufmerksamkeit den Fehler hätte erkennen müssen (Urteil des Bundesgerichts 9C_877/2010 vom 2 8. März 2011 E. 4.2.1 mit Hinweisen). Dies ist dann der Fall, wenn alle im konkreten Einzelfall erheblichen Um stände zugänglich sind, aus deren Kenntnis sich der Rückforderungsan spruch dem Grundsatz nach und in seinem Ausmass gegenüber einer be stimmten rückerstattungspflichtigen Person ergibt

(BGE 111 V 14 E. 3; Urteil des Bun desgerichts 9C_999/2009 vom 7. Juni 2010 E. 3.2.1). Für die Beur teilung des Rückforderungsanspruchs genügt es also nicht, dass dem Amt bloss Um stände bekannt werden, die möglicherweise zu einem solchen Anspruch führen können, oder dass dieser Anspruch bloss dem Grundsatz nach, nicht aber in masslicher Hinsicht feststeht. Vor Erlass der Rückerstat tungs ver fügung muss die Gesamtsumme der unrechtmässig ausbezahlten Leistungen feststellbar sein (BGE 111 V 81 E. 4a).

Verfügt die Verwaltung über genügende Hinweise auf einen möglichen Rück forderungsanspruch , sind die Unterlagen aber noch unvollständig, hat sie die erforderlichen Abklärungen innert angemessener Zeit vorzunehmen. Bei Säumnis ist der Beginn der Verwirkungsfrist auf den Zeitpunkt fest zuset zen, in welchem die Verwaltung mit zumutbarem Einsatz ihre unvoll ständige Kenntnis so zu ergänzen im Stande gewesen wäre, dass der Rückforderungs anspruch hätte geltend gemacht werden können. Die einjäh rige Verwir kungsfrist beginnt auf jeden Fall, wenn und sobald sich aus den Akten bereits die Unrechtmässigkeit der Leistungserbringung ergibt, ohne dass Zeit für eine weitere Abklärung zugestanden würde ( BGE 112 V 180 E. 4b, Urteil e

des Bundes gerichts 9C_567/2016 vom 3. Januar 2017 E. 4.2.2 und 9C_534/2009 vom 4. Februar 2010 E. 3.2.1).

Fristauslösend sind

allerdings nicht das erstmalige unrichtige Handeln des Durchführungsorgans und die daran anknüpfende unrechtmässige Leistungs ausrichtung. Vielmehr ist auf jenen Tag abzustellen, an dem die Verwaltung später - beispielsweise anlässlich einer Rechnungskontrolle oder aufgrund eines zusätzlichen Indizes

- bei Beachtung der gebotenen und ihr zumut ba ren Aufmerksamkeit sich hinsichtlich ihres Fehlers hätte Rechenschaft geben und erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückfor derung gegeben sind. Wäre die Leistungserbringung massgeblich, hätte die Verwal tung oft keine Möglichkeit mehr, die zu Unrecht erbrachten Leistun gen zurückzufordern (Urteil des Bundesgerichts 8C_695/2013 vom 17. Juni 2014 E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 124 V 380 E. 1 ; Urteil des Bundesgerichts 9C_907/2013, 9C_37/2014 vom 2 9. August 2014 E. 4.2 ).

Dieser Rechtsprechung liegt unter anderem die Überlegung zugrunde, dass bei einer Neuberechnung der EL grundsätzlich bloss die dazu Anlass geben den Änderungen tatsächlicher oder rechtlicher Natur zu beachten und zu berücksichtigen sind. Dagegen ist nicht jedes Mal beziehungsweise lediglich bei entsprechenden Anhaltspunkten zu prüfen, ob die Angaben im Anmelde formular seinerzeit auch richtig umgesetzt worden waren. Anders verhält es sich bei der periodischen, mindestens alle vier Jahre vorzunehmen den Über prüfung der wirtschaftlichen Verhältnisse. Spätestens in diesem Zeit punkt gilt eine allenfalls unrechtmässige Leistungsausrichtung als erkennbar, so dass die relative einjährige Verwirkungsfrist zu laufen beginnt, sobald der Rückforderungsanspruch als solcher und betragsmässig feststeht (Art. 30 ELV; SVR 2011 EL Nr. 7 S. 21, Urteil des Bundesgerichts 9C_999/2009 vom 7. Juni 2010 E. 3.2.1 mit Hinweis). Darüber hinaus ist jedoch nicht - mit Blick darauf, dass die Ergänzungsleistung in der Regel für die Dauer eines Jahres festgesetzt wird (Art. 9 Abs. 1 ELG; BGE 128 V 39

), somit jährlich neu zu berechnen ist - von einer zu mutbaren Kenntnis der EL-Durchführungs stelle von einer allfälligen fehler haften erstmaligen Anspruchsberechnung und Leistungsfestsetzung von Ge setzes wegen auszu gehen (offengelassen im Urteil des Bundesgerichts 9C_999/2009 vom 7. Juni 2010 E. 3.2.1). Eine jährliche Verifizierung jeder einzelnen Position in der EL-Berechnung stellte einen im Rahmen der Massenverwaltung kaum zu be wältigenden Aufwand dar, welchem Umstan d der Verordnungsgeber mit Art. 30 ELV, wonach die wirtschaftlichen Verhältnisse periodisch, mindestens alle vier Jahre zu über prüfen sind, in gesetzeskonformer Weise Rechnung ge tragen hat (BGE 139 V 570 E. 3.1 ; zum Ganzen: Urteil des Bundes gerichts 9C_567/2016 vom 3. Januar 2017 E. 4.2 ). 4.2.2

Hier wurde der Beschwerdegegnerin mit der Anmeldung zum Leistungsbezug vom 16. April 2009 (Urk. 17/24/3) die Krankenversicherungspolice der CSS, gültig ab Januar 2009, ausgehändigt. Daraus geht hervor, dass bereits schon damals unter anderem eine Versicherung für Chronisch-Kran kenpflege „Grundleistungen und eine zusätzliche Tagesleistung von CHF 35.--" für die Beschwerde führerin bestand (Urk. 17/24/13 S. 2).

Die Be schwerde fü

hrerin hielt sich im April 2009 (gemäss der Notiz auf dem Formular vom 13. Mai 2009; Urk. 17/24/2 S. 4) bis am 4. Mai 2009 zur Übergangspflege im Alterszentrum O.___ auf. Gemäss der Leistungs übersicht der CSS zum Buchungsdatum vom 14. Juli 2009 vergütete die CSS aus der Zusatz versicherung für Chronisch-Krankenpflege für die Zeit vom 1. bis 30. April 2009 den Betrag von Fr. 1‘050.-, mithin Fr. 35.-- pro Tag, an die stationären Pflegekosten (Urk. 3/6 S. 2). Aus der von der Beschwerde geg nerin im Juli 2014 eingeholten Gesamtübersicht der Leistungen der CSS an die Beschwerde führerin für die Jahre 2006 bis 18. Juni 2014 geht zudem hervor, dass die Tagesleistung von Fr. 35.-- aus dieser Versicherung auch für die Zeit vom 26. bis 30. März und vom 1. bis 4. Mai 2009 aufgrund der Pflege im Alterszentrum O.___ erbracht worden war (Urk. 17/9/1 S. 3).

Im Fragebogen für den Antrag auf Zusatzleistungen zur AHV/IV vom 16. April 2009 wurden die Taggeldleistungen der CSS bei den Fragen zu den Ein nahmen nicht angege ben (Urk. 17/24/3 S. 2). Allerdings wurden die Leis tungen der CSS an die Be schwerdeführerin auch erst einige Zeit nach der Anmeldung und Ausfüllung des Fragebogens am 16. April 2009 (Urk. 17/24/3) erbracht (Urk. 3/6). Insofern wurden von der Beschwerdefüh rerin somit keine falschen oder unvollständigen Angaben gemacht.

Wegen der nur kurz fristigen stationären Pflege im Frühjahr 2009 wurden die CSS-Tagesleistungen aus der Zusatz versicherung für Chronisch-Kranken pflege an die Pflegekosten von der Beschwerdegegnerin damals nicht als „wiederkehrende Leistungen“ im Sinne von Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG, son dern, wie dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 20. Juli 2010 (Urk. 17/21/6) zu ent nehmen ist, im Rahmen der Ver gütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ff. ELG be rücksichtigt; ob betrags mäs sig korrekt oder nicht braucht hier nicht geprüft zu werden (vgl. auch die Ver fügung vom 19. April 2010 mit den Rech nungen des Alterszentrums O.___; Urk. 17/26/0-3). Die Leistungsabrechnung der CSS vom 14. Juli 2009 (Urk. 3/6 S. 2 f.) lag der Beschwerdegegnerin in diesem Zusam menhang jedenfalls nachweislich seit dem 19. April 2010, möglicher weise bereits früher vor (Urk. 3/6).

Es war somit aktenkundig und der Beschwerdegegnerin seit spätestens April 2010 bekannt, dass die Beschwerdeführerin aus ihrer CSS-Zusatz ver siche rung im Fall eines stationären Aufenthalts in einer Einrichtung mit Kran ken pflege Tagesleistungen von der CSS von Fr. 35.-- pro Tag erhält. 4.2.3

Die ZL- Neuberechnung mit Verfügung vom 25. März 2011 (Urk. 17/18/0) sodann erfolgte aufgrund des Heimeintrittes der Beschwerdeführerin am 5. Januar 2011, welcher der Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 21. März 2011 mitgeteilt worden war (Urk. 17/18/5).

Die Beschwerdegegnerin hätte in Bezug auf die für die Zeit ab März 2011 neu berechneten und erbrachten Leistungen daher den bereits bekannten CSS-Zusatzversicherung-Anspruch abklären und als Einnahme berücksichtigen müssen, zumal gerade die Heimkosten den Anlass für die ZL-Neuberechnung gegeben hatten und solche periodisch ausgerichteten Beiträge wie die von der CSS an die Kosten des Aufenthaltes in einem Pflegeheim als "andere wiederkehrende Leistun gen" im Sinne von Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG zum anrechenbaren Einkommen zählen (vgl. E. 1.3.3 hiervor). Diese Unterlassung stellt das erstmalige un rich tige Handeln mit daran anknüpfen der unrechtmässiger Leistungs ausrich tung dar. Dieses erstmalige unrichtige Handeln war für die einjährige Verwir kungsfrist (Art. 25 Abs. 1 erster Halbsatz ATSG) nach der hiervor aufgeführ ten Rechtsprechung (E. 4.2.1) allerdings noch nicht fristauslösend.

Die Verwirkungsfrist wurde in der Folge jedoch spätestens im Rahmen der Anfang August 2011 eröffneten (Urk. 17/16/17) periodischen Überprüfung 2011, welche mit Ver fügung vom 8. September 2011 abgeschlossen war (Urk. 17/16/0), ausgelöst. Denn bei der periodischen Überprüfung gilt die unrechtmässige Leistungsausrichtung rechtsprechungs gemäss spätestens in diesem Zeit punkt als er kennbar

(BGE 139 V 570 E. 3.1 mit Hinweisen ). Es ist daher davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin insbesondere auch vor dem Hintergrund der hier gegebenen und hiervor darge stellten Aktenlage bei gebotener und zumut barer Aufmerksamkeit im Verlauf der periodischen Überprüfung 2011 den Fehler hätte erkennen können und müssen, zumal in der Anfang September 2011 neu einge reichten CSS-Versicherungspolice 2011 wiederum die Versicherung für Chronisch-Kran kenpflege mit Grund leistungen und einer zusätzlichen Tagesleistung von Fr. 35.-- aufgeführt war (Urk. 17/16/17 S. 2). 4.2.4

Der Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist ist daher auf den Zeit punkt fest zusetzen, auf welchen die Beschwerdegegnerin

im Rahmen der periodischen Überprüfung 2011 mit zumutbarem Einsatz ihre unvoll ständige Kenntnis über den genauen Umfang der von der CSS erbrachten Ver siche rungsleistung ab Januar 2011 hätte ergänzen und

den Rückforderungs an spruch in seinem Ausmass hätte geltend machen können (vgl. Urteil e

des Bundes gerichts 9C_567/2016 vom 3. Januar 2017 E. 4.2.2 und 9C_534/2009 vom 4. Februar 2010 E. 3.2.1 mit Hinweis).

Angesichts dessen, dass die Beschwerdegegnerin im Rahmen der im Dezem ber 2013 aufgenommenen Über prüfung 2014 die tatsächlichen Abklä rungen zu den Leistungen der CSS jedenfalls bis am 2. Juli 2014 (Urk. 17/9) und damit nach rund sechseinhalb Monaten abgeschlossen hatte, ist davon aus zugehen, dass die einjährige Verwirkungsfrist nach Art. 25 Abs. 2 ATSG spätestens sechseinhalb Monate nach Beginn der periodischen Überprüfung 2011 am 9. August 2011 (Urk. 17/16/17), mithin gegen Ende Februar 2012 zu laufen begann. Die einjährige Verwirkungsfrist endete somit gegen Ende Februar 201 3. 4.2.5

Der erst mit Verfügung vom 3. Juli 2014 (Urk. 17/8) geltend gemachte Rück forderungsanspruch war folglich zu diesem Zeitpunkt bereits verjährt respek tive verwirkt (Art. 25 Abs. 2 erster Halbsatz ATSG). 4.3

Es ist nach dem Gesagten abschliessend festzuhalten, dass der mit Verfügung vom 2. Juli 2014 ermittelte und mit Verfügung vom 3. Juli 2014 erlassene Rückforderungsanspruch von Fr. 43‘400.-- (Urk. 17/8-9) verwirkt ist und damit diese Verfügungen rechtswidrig sind.

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 19. Juni 2015 (Urk. 2) ist daher in Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist, aufzu heben und es ist festzustellen, dass der verfügte Rückforderungsanspruch über die Ergän zungsleistungen für die Zeit vom

1. Januar 2011 bis 31. Juli 2014 von insgesamt Fr. 43‘400.--

verwirkt ist.

Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde , soweit darauf eingetreten wird, wird der ange fochtene Einspracheentscheid vom

19. Juni 2015 aufgehoben, und es wird fest ge stellt, dass der Rückforderungsanspruch über die Ergänzungsleistungen für die Zeit vom

1. Januar 2011 bis 31. Juli 2014 von insgesamt Fr. 43‘400.--

verwirkt ist. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Stadt Winterthur - Bundesamt für Sozialversicherungen - Sicherheitsdirektion Kanton Zürich 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann