ZL.2015.00020

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ZL.2015.00020 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

16. Juni 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1945, erhielt m it Wirkung ab Dezember 2010

durch die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV (nachfolgend: SVA), Zusatzleistungen zur AHV/IV in Form von Ergänzungs leistungen und kantonalen Beihilfen (Urk. 8/ 62).

Im am 10. Februar 2014 unterzeichneten Revisionsfragebogen gab X.___ an, dass er seit dem 5. Januar 2012 und seine Eh efrau seit dem 31. Mai 2013 monatliche Rente nleistungen aus dem Y.___

bezögen (Urk. 8/95 Ziff. 9).

Vor diesem Hintergrund setzte die SVA die Zusatzleistungen mit Verfügung vom 13. Oktober 2014

rückwirkend ab 1. Januar 2012 neu fest und forderte gleichzeitig zu Unrecht bezogene Zusatzleist ungen im Betrag von Fr. 3‘257.-- zurück (Urk. 8/119-129).

Die dagegen vom Versicherten am 5. November 2014 erhobene Einsprache (Urk. 8/130) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 5. März 2015 ab (Urk. 8/145 = Urk. 2). 2.

Der Versichert e erhob am

15. März 2015, verbessert am 9. April 2015 (Poststem pel),

Beschwerde g eg en den Einspracheentscheid

der SVA

vom 5 . März 2015 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben (Urk. 1, Urk. 5).

Die SVA beantra gte mit Beschwerdeantwort vom 12 . Mai 2015 (Urk. 7) die A b weisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 13 . Mai 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2

Die Ergänzungsleistungen bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung (Art. 3 Abs. 1 lit . a des Bundesgesetz es über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlasse nen- und Invalidenversicherung; ELG), sowie aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 Abs. 1 lit . b ELG). Die jährliche Er gänzungsleistung hat dem Betrag zu entsprechen, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG). Er gänzungsleistungen werden ausgerichtet, um Bezügerinnen und Bezügern von Renten der Alters- und Hinterlassenen- oder der Invalidenversicherung das Existenzminimum zu gewährleisten, ohne dass die Versicherten Sozialhilfe be ziehen müssen; mit ihnen soll der Grundbedarf gedeckt werden. Dabei besteht kein Anspruch auf volle Vergütung aller effektiv anfallenden Auslagen (Urteil des Bundesgerichts 9C_787/2011 vom 20. April 2012 E. 4.2). 1.3

Die anerkannten Ausgaben für zu Hause lebende Personen umfassen unter ande rem eine Pauschale für den allgemei nen Lebensbedarf, den Mietzins, einen jährlichen Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung so wie die Beiträge an die Sozialversicherungen des Bundes unter Ausschluss der Prämien für die Krankenversicherung (Art. 10 Abs. 1 und 3 ELG). 1.4

Die anrechenbaren Einnahmen werden nach Art. 11 ELG ermittelt. Zu den anre chenbaren Einnahmen gehören unter anderem Renten und Pensio nen (Art. 11 Abs. 1 lit . d ELG) .

Zeitlich massgebend sind in der Regel die während des vorausgegangenen Kalen derjahres erzielten anrechenbaren Einnahmen sowie das am 1. Januar des Bezugsjahres vorhandene Vermögen (Art. 23 Abs. 1 der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, ELV).

Bei der Bemessung der jährlichen Ergänzungsleistungen sin d die laufenden Ren ten, Pensionen und anderen wiederkehrende n Leistungen (Art. 11 Abs. 1 lit . d ELG) anzurechnen (Art. 23 Abs. 3 ELV). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentsc heid (Urk. 2) davon aus, mit der Verfügung vom 1 3. Oktober 2014 sei der Anspruch auf Zu satzleistungen mit Wirkung ab dem 1. Januar 2012 geprüft worden. D ie Rente des Beschwerdeführers aus dem Y.___

sei rückwirkend ab 1. Januar 2012 und jene seiner Ehefrau ab 1. Juni 2013 berücksichtigt worden. Die Anpassung des Mietzinses sowie des Vermögens sei per 1. Januar 2014 vorgenommen worden. Der Beschwerdeführer habe den Rentenbezug aus dem Y.___ nicht gemeldet. Diese Meldepflichtverletzung habe zu einem unrechtmässigen Bezug von Zu satzleistungen ab dem 1. Januar 2012 geführt, weshalb die zu Unrecht bezoge nen Leistungen ebenfalls mit Verfügung vom 13. Oktober 2014 in der Höhe von Fr. 3‘257.-- zurückgefordert worden seien (S. 1 Ziff. 1). Neben dem Mietzins könne keine weitere Pauschale für Mietnebenkosten berücksichtigt werden, und Krankheits- und Behinderungskosten würden bei der Berechnung des Anspruchs auf Zusatzleistungen nicht berücksichtigt, sondern würden separat geprüft und könnten zusätzlich zu den verfügten Zusatzleistungen vergütet werden . Zahn arztbehandlungen im Ausland könnten nur ausnahmsweise übernommen wer den. Generell könnten Zahnarztkosten über Fr. 3‘000.-- nur nach vorgängig eingereichtem Kostenvoranschlag geprüft und vergütet werden. Diese Voraus setzung en habe der Beschwerdeführer nicht erfüllt. Es sei auch nicht geltend gemacht worden, dass die Zahnbehandlungen während des Auslandaufenthaltes notwendig geworden seien oder nur im Ausland hätten durchgeführt werden können . Unter diesen Umständen könnten die geltend gemachten Kosten für die Behandlung im Y.___ nicht vergütet werden (S. 2 Ziff. 3). 2.2

Dagegen machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 5), er habe nicht gewusst, dass er die Rente, die er im Y.___ erhalte, melden müsse . Zudem erhalte nicht er,

sondern sein geistig behinderter Bruder diese Rente . Und auch we nn er diese Rente erhalten hätte, stünden die 60 Euro kaum in Relation zu dem Rückforde rungsbetrag . Er habe kein Geld, um diese Rechnung zu bezahlen.

Er habe bis anhin Kosten f ür Haus wartung/Allgemeinstrom und Akontobeiträge an Heiz- und Nebenkosten von etwa Fr. 1‘500.-- jährlich, eine Krankenkassen franchise von Fr. 500.-- pro Person, also insgesamt Fr. 1‘000.--, und einen Selbstbehalt für Medikamente im Umfang von Fr. 2‘000.-- jährlich mit Hilfe von Zusatzleistungen bezahlt. Zudem seien Kosten für zahnärztliche Behand lungen

von etwa 2‘000.-- Euro angefallen, welche, um Kosten einzusparen, im Y.___ erledigt worden seien. 2.3

Strittig und zu prüfen ist damit einerseits, die Rechtmässigkeit der Anrechnung der Rentenleistungen aus dem Y.___ und andererseits,

wie es sich mit den vom Beschwerdeführer geltend gemachten Ausgaben verhält. 3. 3.1

Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) sind unrechtmässig bezogene Leistungen zu rückzuerstatten. Die Unrechtmässigkeit des Bezugs von Ergänzungsleistungen ergibt sich dadurch, dass die Berechnungsgrundlagen rückwirkend so angepasst werden, dass aus der Neuberechnung ein tieferer Anspruch resultiert als ur sprünglich ausgerichtet (Carigiet /Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Auflage, 2009,

S. 98).

Ob dem Beschwerdeführer daher bewusst gewesen ist, dass er die aus dem Y.___ bezogenen Rentenleistungen früher hätte melden müssen, ist für die Beur teilung der Unrechtmässigkeit

nicht von Bedeutung . 3.2

Die Beschwerdegegnerin stellte gestützt auf die im Rahmen der periodischen Überprüfung des Anspruchs a uf Zusatzleistungen im Jahr 2014 getätigten An gaben des Beschwerdeführers (Urk. 8/95) und der eingereichten Unterlagen fest, dass der Beschwerdeführer seit dem 5. Januar 2012 und seine Ehefrau seit dem 31. Mai 2013 monatlich e Rentenleistungen aus dem Y.___

beziehen (vgl. Urk. 8/116/20-21).

Diese Rentenleistungen aus dem Ausland wurde n

unbestrittenermassen vom Beschwerdeführer nicht gemeldet und bei der früheren Berechnung der Zusatz leistungen nicht berücksichtigt. Dementsprechend hat die Beschwerdegegnerin in der neuen Berechnung der Zusatzleistunge n für die Jahr e 2012 bis 2014

zu Recht die effektiven Beträ g e der Rentenleistungen aus dem Y.___

als anre chenbare Einnahmen angerechnet (vgl. vorstehend E. 1.4) . Das Vorbringen des Beschwerdeführers, er habe das Geld gar nie erhalten, sondern diese Leistungen seien an seinen behinderten Bruder im Y.___ ausb ezahlt worden, sind jedoch nirgends belegt, und

in den übersetzten Dokumenten aus dem Y.___

sind der Beschwerdeführer und seine Ehefrau als Begünstigte

genannt (vgl. Urk. 8/107, Urk. 8/110, Urk. 8/116/20-21). Auch sein e Ausführungen, dass es sich um kei ne n relevanten Betrag handle, gehen an der Sache vorbei. 3.3

Die Anrechnung der ab Januar 2012 aus dem Y.___

bezogenen Rentenleistun gen des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau erweist sich somit als korrekt. 4 . 4 .1

Der Beschwerdeführer führte in seiner Beschwerde verschiedene Auslagen auf, welche nachfolgend zu prüfen sind. Er machte unter anderem geltend, es seien Mietnebenkosten im Umfang von Fr. 1‘500.--

entstanden. 4.2

Bei Personen, die zu Hause leben, gehören gemäss Art. 10 Abs. 1 lit . b Satz 1 ELG zu den anerkannten Ausgaben der Mietzins einer Wohnung und die damit zusammenhängenden Nebenkosten . Wird eine Schlussabrechnung für die Ne benkosten erstellt, so ist weder eine Nach- noch eine Rückzahlung zu berück sichtigen (Art. 10 Abs. 1 lit . b Satz 2 ELG).

Dem Mietvertrag für Wohnräume vom Jahr 2009 (Urk. 8/33/2-3) lässt sich ent nehmen, dass im monatlichen Bruttomietzins bereits Ne benkosten

akonto, na mentlich

Heiz- und Warmwasserkosten, sowie Gebühren für Antennen-/ Kabel fernsehen und Gebühren für die Wasserverarbeitung und Abfallgebühren be rücksichtigt und diese im Rahmen der Zusprache der Zusatzleistungen mit Ver fügung vom 27. Juni 2011 (Urk. 8/62) vollständig berücksichtigt wurden.

Was

nun die verlangte Berücksichtigung zusätzlicher Nebenkosten anbelangt (vgl. Urk. 8/132), bleibt angesichts des klaren Gesetzeswortlautes von Art. 10 Abs. 1 lit . b ELG kein Raum. Gleiches geht aus Rz 3235.02 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (WEL) hervor, wonach für Nebenkosten, für welche eine Schlussrechnung erstellt wird, weder eine Nach- noch eine R ückzahlung bei der jährlichen Ergänzungsleistung berücksichtigt werden.

Dass eine Pauschale für Heizkosten gestützt auf Art. 16b ELV geschuldet wäre, lässt sich den Akten nicht entnehmen, zumal nicht ersichtlich ist, dass der Be schwerdeführer seine Mietwohnung selber beheizen muss. 4 .3

Aufgrund des Gesagten erweist es sich korrekt, dass nebst dem Mietzins keine weiteren Nebenkosten berücksichtigt wurden. 5 . 5 .1

Weiter zu prüfen bleibt, ob die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Kos ten im Zusammenhang mit der Krankenversicherung sowie die Zahnarztkosten für eine Behandlung im Y.___ im Umfang von etwa 2‘000.-- Euro pro Ja hr zu vergüten sind .

Die Beschwerdegegnerin hat in ihrem Einspracheentscheid nicht über die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Kosten im Zusammenhang

mit der Kran kenversicherung entschieden, sondern forderte ihn auf, entsprechende Belege, die eine Prüfung der Ausgaben ermöglichten, einzureichen, mit dem Hinweis darauf, dass darüber gesondert entschieden werde .

Diese bilden demnach nicht Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens.

Hingegen verneinte die Beschwerdegegnerin die Übernahme der vom Beschwer deführ er geltend gemachten Kosten für Zahnbehandlung en im Y.___ im Um fang von etwa 2‘000.-- Euro (vgl. vorstehend E. 2.1) . 5.2

Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit . a ELG vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für eine zahnärztliche Behandlung.

Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversiche rung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Fi nanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren. Die vergütbaren

Krank heits

- und Behinderungskosten - worunter auch zahnärztliche Behandlungen fallen - sind seither im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3 ELG) durch die Kantone zu bezeichnen (Art. 14 Abs. 2 ELG).

Im Kanton Zürich sieht der per 1. Januar 2008 revidierte § 9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invali denversicherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und Behinde rungskosten nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige

Leis tungserbringung zu beschränken ist . Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf Art. 9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008). Gemäss

§ 4 ZLV werden im Ausland entstandene Kosten vergütet, wenn sie während eines Auslandaufent haltes notwendig geworden sind (lit . a) oder medizinisch indizierte Massnahmen nur im Ausland durchgeführt werden können oder nachhaltig kostengünstiger als in der Schweiz sind.

In § 8 ZLV, der die Vergütung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die bisher gültige entsprechende Bundesregelung von Art. 8 Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleis tungen (ELKV) im Wesentlichen wörtlich übernommen .

Gemäss

§ 8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet (Abs. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (Abs. 2).

Übersteigen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraus sichtlich Fr. 3‘000.--, ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, können die Fr. 3‘000.-- übersteigenden Kosten nur übernommen werden, wenn die versicherte Person nachweist, dass die Be handlung einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war (Ziff. 3). 5.3

Der Beschwerdeführer hat sich nicht zu den Voraussetzungen der Kostenüber nahme für im Ausland entstanden Kosten, namentlich d er Notwendigkeit wäh rend des Auslandaufenthaltes (§ 4 lit . a ZLV) oder dass die betreffenden zahn ärztlichen Massnahmen

ausschliesslich

im

Ausland hätten durchgeführt werden könne n (§ 4 lit . b 1. Satzteil ZLV), geäussert .

Hingegen machte er geltend, er habe die Zahnbehandlungen im Y.___ durch führten lassen, um Kosten einzusparen. Demnach ist nicht auszuschliessen, dass hier die Voraussetzungen von § 4 lit . b Satzteil 2 ZLV, demnach die Vergütung von im

Ausland

entstandene n Kosten für nachhaltig kosten günstigere me dizi nisch indizierte Massnahmen, erfüllt sein könnten.

Den Akten lä sst sich nichts entnehmen, um diese Frage schlüssig beantworten zu können.

Die Sache ist daher zur Klärung dieser Frage und gegebenenfalls zur Prüfung der weiteren Voraussetzungen gemäss

§ 8 Abs. 1 ZLV (Einfachheit, Wirtschaft lichkeit und Zweckmässigkeit der Zahnbehandlung) an die Besch werdegegnerin zurückzuweisen. Der angefochtene Einspracheentscheid ist zu daher aufzuheben und die Beschwerde in diesem Sinne teilweise

gutzuheissen . Der Einzelrichter erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene

Einspracheentscheid vom 5. März 2015 aufgehoben und die Sache an die Sozialversi cherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV, zu rückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV - Bundesamt für Sozialversicherungen - Sicherheitsdirektion Kanton Zürich 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis - mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent - halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan