ZL.2014.00038

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ZL.2014.00038 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom

11. August 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Stadt Y.___ Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 19 5 5, bezieht von der Durchführungsstelle für Zusatz leistun gen zur AHV/IV der Stadt Y.___ (nachfolgend: Durchführungsstelle ) Zusatzleistungen (ZL). Am

20. September 2013 reichte der Ve rsicherte der Durchführungsstel le die Zahnarztrechnung vo n Dr. med. dent . Z.___ vom 30. August 2013 in der Höhe von Fr. 1‘250.-- betr effend die Behandlungen vom 10. Juli bis 6. August 2013 ein und bat um Vergütung der zahnärztlichen Be handlungskosten ( Urk. 11/2-7). Die Durchführungsstelle holte in der Folge w ei tere Unterlagen von Dr. Z.___ ( Urk. 11/8, Urk. 11/12 , Urk. 11/14 -15) und hier zu die Stel lung nahme von ihrem Vertrauensarzt Dr. med. dent . A.___ vom 26. No vember 2013 ein ( Urk. 11/16-17).

Mit Schreiben vom 2. Dezember 2013 teilte die Durchführungsstelle dem Versicherten mit, dass sie die Behand lungs kosten nicht übernehme, da die durchgeführte Behandlung nicht den Em pfeh lungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantons zahn ärztinnen der Schweiz ( VKZS )

entspreche ( Urk. 11/18) . Am 8. Januar 2014 er liess die Durch führungsstelle eine entsprechende Ver fügung, mit welcher sie das Leistungs be gehren um Vergütung der Kosten für die Zahnarztbehandlung durch Dr.

Z.___ gemäss der Rechnung vom 30. August 2013 abwies (Urk. 11/20) . Da gegen erhob der Versicherte mit Schreiben vom 7. Februar 2014 Einsprache ( Urk. 11/21). Die Durchführungsstelle holte daraufhin von Dr. Z.___ Röntgenbilder ( Urk. 11/ 23 ) und von Dr. A.___ die Stellungnahme vom 25. Februar 2014 (Urk. 11/26 ) ein .

Mit Einsprache entscheid vom 5. März 2014 wies sie die Einsprache des Versicherten ab ( Urk. 2). 2.

Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom

4. April 2014 Beschwerde und beantragte sinngemäss, der Ein sprache entscheid vom 5 . März 201 4 sei auf zu he ben und die Beschwerdegegnerin sei zur Vergütung der gesamten zahn ärztlichen K osten für die Behandlung durch Dr. Z.___ vom 10. Juli bis 6. August 2013 gemäss der Rechnung vom 30. August 2013 zu verpflichten ; eventualiter sei sie zu verpflichten, zumindest die Kosten für die kostengünstigste, jedoch auch zweckmässigste Variante zu vergüten (Urk. 1). Die Beschwerde gegnerin schloss in der Be schwerde antwort vom 27 . Mai 201 4 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10 S. 2 ).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beur teilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2. 2.1

Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinter lassenen- und Invalidenversiche rung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundes gesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neu regelung erfahren. Die vergütbaren

Krank heits

- und Behinderungskosten - worunter auch zahnärztliche Behandlungen fallen - sind seither im Rahmen bundes rechtlicher Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3 des Bundes gesetzes über Ergän zungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invaliden ver siche rung vom 6. Oktober 2006, ELG) durch die Kantone zu bezeichnen (Art. 14 Abs. 2 ELG). Die bisherige bundesrechtliche Regelung (Art. 3-18 der Ver ordnung über die Vergütung von Krankheits- und Be hinde rungs kosten bei den Ergänzungs leistungen , ELKV) blieb während einer Dauer von höchstens drei Jahren ab 1. Januar 2008 anwendbar, solange der Kanton keine diesbe züglichen Normen erlassen hatte (Art. 34 ELG; zum Ganzen: Urteil des Bundesge richts 8C_147/2007 vom 27. Februar 2008 E. 2.1).

Im Kanton Zürich sieht der per 1. Januar 2008 revi dierte § 9 des Gesetzes über die Zu satzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und In vali den versi cherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und Behin derungskosten nach Art. 14 ELG auf eine wirt schaftliche und zweck mässige Leistungs erbringung zu beschränken ist. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten ge stützt auf Art. 9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008). In § 8 ZLV, der die Ver gütung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die bisher gültige ent sprechende Bundesregelung von Art. 8 ELKV im We sentlichen wört lich über nommen. Gemäss der Weisung zum Än derungs antrag des Regierungsrates vom 18. April 2007, welche dem Kantonsrat bei Beschluss der Änderungen des ZLG vom 1. Januar 2008 ( ABl 2007, 898) vorge legen hatte, bestand in Bezug auf § 9 ZLG die Absicht, den bisher (für die Krank heits

- und Behinderungs kosten ) praktizierten Leistungsumfang beizu be halten ( ABl 2007, 909). Es ist daher von einer im Vergleich zu den bisher gülti gen bundesrechtlichen Bestimmungen in Art. 8 ELKV inhaltlich grundsätzlich unveränderten Regelung auszu gehen, wes halb auch die bisherige Rechtsprechung zu Art. 8 ELKV in Bezug auf die seit

1. Januar 2008 gültigen kantonalen Bestimmungen zur Vergütung der Zahn be handlungskosten (§ 9 Abs. 1 und 3 in Verbindung mit § 8 ZLV) weiter hin Gül tigkeit hat. 2.2

2.2.1

Gemäss § 8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweck mässige Zahnbehandlungen vergütet (Abs. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Ta rif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (Abs. 2). Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich La borkosten voraussichtlich mehr als Fr. 3'000.--, so ist der Durch führungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Be hand lung von über Fr. 3'000.-- ohne genehmigten Kosten voran schlag durch geführt, werden höchstens Fr. 3'000.-- vergütet (Abs. 3). Die Kos tenvoranschläge und Rech nun gen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzu reichen (Abs. 4). 2.2.2

Allerdings kann bei Durchführung einer Zahnbehandlung ohne vorgängige Einrei chung eines Kostenvoranschlages der Vergütungsanspruch nicht ohne weiteres auf maximal Fr. 3 ‘ 000.- beschr änkt werden, sondern es gilt die wider legbare Vermutung, dass eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige

Mass nahme nicht mehr als Fr. 3'000.-- gekostet hätte . Erbringt der Bezüger oder die Bezügerin von Ergänzungsleistungen den Beweis der für das Tatbestands merk mal der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Mass nahme erheblichen Tatsachen, sind die gesamten Kosten im Rahmen der verfüg baren Quote durch die Ergänz ungsleistung zu übernehmen (BGE 131 V 26 E . 5)

Das Erfordernis eines Voranschlags bei besonders kost spieligen Behandlungen von über Fr. 3'000.-- will dem Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer ab geschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein oft schwierig ist, sach verhalts mässig festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich und zweck mässig war, und was allenfalls eine diesen Kriterien entsprechende Vorkehr gekostet hätte. Zu dem soll vermieden werden, dass der Leistungsbezüger einen Teil der entstan denen Kosten selbst tragen muss, weil sich im Nachhinein erweist, dass die Behandlung den Anforderungen nicht entspricht. In Bezug auf Be handlungen, welche den Betrag von Fr. 3'000.-- nicht erreichen, besteht keine analoge Vor schrift. Dementsprechend entfällt hier ein derartiger Schutz der Betroffenen. Diese haben für eine Zahnbehandlung, welche den Be trag von Fr. 3'000.-- nicht erreicht, selbst aufzukommen, soweit die Kosten für eine einfache, wirtschaftli che und zweckmässige Behandlung überschritten werden (zum bis Ende 2007 gültig gewe senen Art. 8 ELKV: Urteil des Bundesgerichts 8C_609/2008 vom 18. Februar 2009 E. 4.1 mit Hinweisen). 2.3

Nach der Rechtsprechung und Lehre gilt der in verschiedenen Soz ialver sicherungs zweigen gültige Grundsatz der Austauschbefugnis auch für die Ver gütung von Zahnbehandlungskosten durch Ergänzungsleistungen. Die Aus tauschbefugnis besagt hier, dass die leistungsberechtigte Person dort, wo eine Behandlung zwar zweckmässig , aber nicht einfach und wirtschaftlich ist, immerhin Anspruch auf die Vergütung derjenigen Kosten hat, die bei der Wahl einer einfachen und wirtschaftlichen Behandlungsmethode angefallen wären (Urteil des Bundesgerichts P 59/05 vom 2 9. März 2006; SVR 2011 EL Nr. 1 S. 1, 9C_36/2010 E. 4-8 mit Hinweisen ; Carigiet /Koch, Er gänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Auflage, Zürich 2009, S. 214; vgl. auch Jöhl , Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Schweizerisches Bundes ver wal tungsrecht [SBVR], 2. Auflage, S.

1872 Rz 331). 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, die Behandlungsmittel bei einer einfachen und zweckmässigen Sanierung nach Art. 8 ZLV würden die Lückenversorgung mit teilprothetischen Methoden (vor allem mit Modellguss) darstellen. Demgegenüber handle es sich bei Kronen- und Brückenversorgungen in der Regel nicht um eine einfache Sanierung. D er Ver trauensarzt sei zum Schluss gekommen, dass die durch ge führte zahn ärzt liche Behandlung mittels einer Verblend-Metall-Keramik-(VMK-)Krone nicht den Em pfehlungen der Kantonszahnärzte ent spreche. Auch habe er darauf hinge wiesen , dass vor einer Behandlung jeweils eine Gesamt pla nung inklusive Kosten voranschlag zu verlangen s ei ( Urk. 2 S. 1 f.). 3.2

Dagegen wendet der Beschwerdeführer ein, der betreffende Zahn sei nicht mehr zu retten gewesen. Eine vorherige wirtschaftliche, aber nicht zweckmässige Behandlung habe nicht den gewünschten Erfolg gebracht. Nach Ansicht seines be handelnden Zahnarztes sei die gewählte Methode die wirtschaftlichste und zweck mässigste Behandlung. Das Resultat scheine ihm Recht zu geben. Wäre von Anfang an nicht auf die wirtschaftlichste, sondern auf eine effektive Behand lungsmethode gesetzt worden, hätte sich keine Nachbehandlung erge ben. Die jetzige Lösung werde mit Sicherheit auch die nächsten 10 Jahre weiter Ein griffe unnötig machen. Die Forderung nach Wirtschaftlichkeit und Zweck mäs sig keit ergebe natürlich oftmals, dass die wirtschaftlichste Methode die Zweck mässigkeit nicht erfülle. Ohne einen gewissen Spielraum für den behan delnden Zahnarzt würden die Kosten in die Höhe getrieben. Es sei zu berück sichtigen, dass sein behandelnder Zahnarzt ebenfalls ein ausgewiesener Fach mann sei. Dieser habe die Situation aus der Nähe beurteilt. Man könne diesem sicherlich keine überzogene, interessenbezogene Behandlung vorwerfen, zumal er un auf ge for dert einen Rabatt von Fr. 200.-- gewährt habe. Zudem werde auch die wirt schaftlichste, jedoch nicht zweckmässigste Behandlung vom Zahnarzt in Rech nung gestellt. D a die Notwendigkeit der Behandlung wohl nicht abge strit ten werde , habe er zumindest Anrecht auf die Vergütung dieser Aus gaben , was aus der Formulierung von Art. 56 Abs. 1 KVG „Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, wird die Vergütung verweigert.“ bestätigt werde. Auch dieser in der Einsprache vorgebrachte Einwand sei von der Beschwerdegegnerin ignoriert worden. Die Zahlen seien ersichtlich.

Bezüglich der gefor derten Gesamtplanung mit Kostenvoranschlag sei die vorgesehene Kostenlimite nicht an nähernd erreicht . Im Übrigen werde auf die Vorbringen in der Einsprache vom 7. Februar 2014 verwiesen

(Urk. 1). 3.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Kosten über nahme für die zahnärztliche Behandlung des Beschwerdeführers durch Dr. Z.___ vom 10. Juli bis 6. August 2013 gemäss der Rechnung vom 30. August 2013 im Betrag von Fr.

1‘250.-- ( Urk. 11/15) abgelehnt hat. 4.

4.1.

Die Behandlung vom 1 0. Juli bis 6. August 2013 durch Dr. Z.___ erfolgte gemäss dem von Dr. Z.___ ausgefüllten „Zahnformular Sozialzahnmedizin“ vom 5. No vember 2013 ( Urk. 11/12 S. 2) und der Rechnung vom

30. August 2013 (Urk. 11/15) nach einer Fraktur („Abgebrochene Zahn“) am Zahn 16 (mola r, Mahlzahn rechter Ober kiefer). Als Sofortmassnahme habe er nach der Befund aufnahme am 1 0. Juli 2013 beim Akutpat ienten am 1 6. Juli 2013 am Zahn 16 einen Stiftaufbau mit einer provi sorischen Kunststoffkrone gemacht und nach der Bissnahme ( Zentrikregistrat ) am 1 8. Juli 2013 sei am 6. August 2013 schliesslich

die

VMK-Stiftkrone (Verblend-Metall-Keramik[ stift ] krone ) installiert worden . Zahn hygiene , Pflegezustand, Motivation und der parondon tale Zustand seien „ok“ gewesen. Auch bestätige Dr. Z.___ unter dem Titel „ärztliches Attest“ , dass der Beschwerde führer bei ihm in den letzten 18 Mona ten in regelmässiger zahnärztlicher Kontrolle gewesen sei, seit dieser Zeit an der Erhaltung seiner oralen Gesund heit mitgearbeitet und für diesen Zeitraum eine gute und adä quate Mund hygiene aufgewiesen habe sowie , dass eine regel mäs sige Nachkon trolle und zahn ärzt liche Weiterbetreuung möglich sei ( Urk. 11/12 S. 2 f. , Urk. 11/15) . 4.2

Der Vertrauensarzt Dr. A.___ kam in der Stellungnahme vom 26. November 2013 zum Schluss, die durchgeführte zahnärztliche Behandlung entspreche nicht den Empfehlungen der Kantonsärzte. Die letzte Befundaufnahme, von der er wisse, sei im Jahr 2010 gewesen. Der Beschwerdeführer scheine nur bei akuten Problemen zum Zahnarzt zu gehen. Das Attest sei von daher anzu zwei feln. Die Wurzelbehandlung vom Jahr 2012 habe wohl denselbe Zahn betroffen. Dort sei eine dreiflächige Kompositfüllung verrechnet worden, die nun nach einem Jahr hinfällig geworden sei (Urk. 11/17).

In der Stellungnahme vom 2 5. Februar 2014 führte Dr. A.___ zudem aus, das nunmehr vorliegende Röntgenbild sei nicht datiert, aber es sei vermutlich post operativ gemacht worden. Als Notfall könne man das Ganze sicher nicht be zeichnen, zumal es ein wurzelbehandelter Zahn gewesen sei. Ein Kosten vor an schlag wäre problemlos möglich gewesen. Einen Gesamtbefund habe er weiter hin nicht erhalten. Er wolle die Kompetenz von Dr. Z.___ nicht anzweifeln und er sehe kein en Grund, dass der Beschwerdeführer den Zahnarzt wechseln sollte. Er müsse von diesem einfach verlangen, dass er sich an die Em pfeh lungen (des VKZS) halte, dann sollte es auch keine Probleme mit der Kostenbeteiligung des Amtes geben. Er empfehle weiterhin, die Kostenübernahme abzulehnen, weil die Behandlung nicht den Empfehlungen der VKZS entsprochen habe, und den Beschwerdeführer darauf hinzuweisen, dass er von seinem Zahnarzt jeweils eine Gesamtplanung inklusive Kostenvoranschlag verlangen solle ( Urk. 11/26). 5. 5.1

Die Rechnung von Dr. Z.___ vom 30. August 2013 liegt mit einem Betrag von Fr. 1‘250.-- ( Urk. 11/15) zwar unter der Grenze von Fr. 3‘000.--, ab welcher gemäss § 8 Abs. 3 ZLV vor einer zahnärztlichen Behandlung der Durch füh rungs stelle ein Kosten voranschlag vorzulegen ist. Wie sich aus der hiervor dar gelegten Rechts sprechung

(E. 2 .2 ) ergibt , müssen Zahn be hand lungen jedoch unabhängig von ihrer Höhe und dem Erfordernis eines Kosten vor anschlages ab Fr. 3‘000.-- (§ 8 Abs. 3 ZLV) in jedem Fall einfach, wirtschaft lich und zweck mässig sein (§ 8 Abs. 1 ZLV), damit deren Kostenvergütung bejaht werden kann. Die Rechnung von Dr. Z.___

vom 30. August 2013 ( Urk. 11/15) ist somit anhand dieser Kriterien zu prüfen .

Die grundsätzliche Notwendigkeit der Behandlung wur de von der Beschwerde gegnerin und ihrem Vertrauensarzt Dr. A.___

gemäss de ssen

Stellungnahmen vom 2 6. November 2013 (Urk. 11/17 ) und 2 5. Februar 2014 ( Urk. 11/26) nicht ange zweifelt. Auch anerkannte die Beschwerdegegnerin zu Recht die von Dr. Z.___ gemäss der Rechnung vom 30. August 2013 verwende ten Tarife . Denn diese

sind mit den in § 8 Abs. 2 ZLV vorgesehenen UV/MV/IV-Tarif en über die Hono rierung zahn ärztlicher Leistungen und für zahntechnische Arbeiten ver einbar . Umstritten ist hingegen die Art der Ver sorgung des abge brochenen Backen zahnes 16 am rechten Oberkiefer mittels einer VMK-Krone. 5.2 5 .2.1

Gemäss den Empfehlungen der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe (SKOS; vgl. www.skos.ch) wird unterschieden in primäre, nicht auf schiebbare

Mass nahmen im Sinne einer Notfall- und Schmerzbehandlung und in sekundäre Massnahmen , welche der Sanierung und Weiterbehandlung von Zahnschäden dienen. Gemäss den SKOS-Richtlinien besteht eine zweckmässige Sanierung in der Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne und Wurzelreste, in der Erhal tung strategisch wichtiger Zähne, im Legen von Füllungen und in der Erhaltung der zur längerfristigen Kaufähigkeit nötigen Lückenversorgung mit teilprothe tischen Methoden (v.a. Modellguss). Kronen- und Brückenversorgung fallen in der Regel nicht unter den Begriff der einfachen Sanierung, solange die Gebiss front nicht betroffen ist (SKOS-Richtlinien 12/07 H.2-1 zu Kapitel B.4.2 ; vgl. auch Erwin Carigiet /Uwe Koch, Ergänzungsleistungen zur AH V/IV, 2. Aufl., Zürich 2009, S. 209 f.).

Auch nach den Behandlungsempfehlungen der VKZS (Empfehlung G Kronen, Brücken, Im plantatprothetik , Januar 2010 ; einsehbar unter www.kantonszahn aerzte.ch/deutsch/behandlungsempfehlungen/index.html ) ist eine VMK-Krone nur in Aus nahmefällen als einfach und wirt schaftlich zu beurteilen ist. Eine Krone sei zwar wirksam, eventuell sogar zweckmässig , aber nicht als wirt schaftliche Lösung zu beurteilen. Daher seien die Ausnahmen sehr eng zu defi nieren. Eine entsprechende Praxis wurde vom Bundesgericht bestätigt (vgl. Urteil des Bundesgerichts P 59/05 vom 2 9. März 2006).

Zu den Ausnahmefälle n wird in der VKZS-Empfehlung G ausgeführt, im gepfleg ten und kariesarmen Gebiss gebe es zunehmend Behandlungssituationen, welche sich ohne festsitzende prothetische Mittel nicht vernünftig und nur mit übermässigem zusätzlichem Schaden für das Kausystem versorgen liessen . Dabei seien langfristig erprobten Behandlungsmitteln mit aner kannter Indi ka tion und mit Evidenz für gleichbleibend gute Resultate den Vorzug zu geben. Als Behandlungsindikation sei unter anderem der Aufbau eines stark zerstörten Einzelzahnes, der nicht mittels Füllung restaurierbar sei, zu nennen. 5.2.2

Vor dem Hintergrund dieser Rechtsprechung und Praxis sind die Kosten für die beim Beschwerdeführer eingesetzte n VMK-Krone somit nur bei Vorliegen einer wie in der VKZS-Empfehlung G beschriebenen Ausnahmesituation von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Ob eine solche gegeben ist, kann bei der derzeitigen Aktenlage indes nicht abschliessend beurteilt werden.

Denn zum einen lag dem Vertrauensarzt für seine Beurteilung kein

Gesamt be fund und keine genauere Begründung zur Behandlungsindikation vom behan delnden Zahnarzt vor, sondern lediglich die erwähnte Rechnung und ein unda tiertes , möglicherweise postoperatives Röntgenbild ( Urk. 11/26). Zum anderen hat Dr. A.___ seine Schluss folgerung, dass die Behandlung mittels VKM-Krone die VKZS-Empfehlungen nicht erfülle ( Urk. 11/17, Urk. 11/26) , nicht weiter begründet. Namentlich hat sich Dr. A.___ nicht zu der Frage geäussert ( respek tive mangels Unterlagen nicht dazu äussern können), ob und mit welcher Begründung keiner der Ausnahme fälle

gemäss de r VKZS-Empfehlung

G in Frage komme, welcher d ie Behandlungsindikation des Zahnes 16 mit einer VMK-Krone bejahen könnte.

Dass ein Ausnahmefall vorliegen könnte, ist insbesondere deshalb nicht aus zuschliessen , weil aus der Stellungnahme von Dr. A.___

vom 26. November 2013 hervorgeht , dass - zumindest möglicherweise - bei demselben Zahn 16 im Jahr 2012 eine Wurzelbehandlung und eine dreiflächige Komposit füllung durchgeführt worden sei, die nun nach einem Jahr hinfällig sei (Urk. 11/17). Dies könnte möglicherweise darauf hindeuten, dass es sich beim Zahn 16 gerade um einen stark zerstörten Einzelzahn handelte, bei welchem eine Restaurierung mittels erneuter Füllung keinen Sinn macht e, was die Behandlungsindikation nach den VKZS-Empfehlungen mittels einer VKM-Krone gegebenenfalls begründen könnte. Den Akten sind im Übrigen keine Unterlagen zur zahn ärztli chen Behandlung des Beschwerdeführers im Jahr 2012 zu entnehmen, auch jene nicht, welche Dr. A.___ offenbar vorlagen. 5.2.3

Ob ausnahmsweise eine Behandlungsindikation im Sinne der VKZS-Em pfehlun gen mittels einer VKM-Krone vorlag, ist von der Beschwerde gegnerin beim behandelnden Zahnarzt Dr. Z.___ mit spezifischer Fragestellung zur Behand lungsindikation als Aus nahmefall im Sinne der VKZS-Empfehlung G (ausführli che Begründung) und zum Gesamtbefund (inkl. Röntgenbilder) bezüglich der Behandlung en im Jahr 2012 und im Jahr 2013 des Zahnes 16 abzuklären

( Art. 43 Abs. 1 ATSG) .

Dazu gehört auch ein e Ergänzung des

Complianceattest durch Dr. Z.___ (gepfleg tes und weitgehend kariesarmes Gebiss, aktive Patientenmitarbeit bei der Mundhygiene, mit Recall terminen in den letzten 18 Monaten unter Angabe der Behand lungsdaten ), soweit das Attest von Dr. Z.___ vom 5. November 2013 (Urk. 11/12) dies nicht bereits beant wortet. Denn Dr. A.___ zweifelt e dieses Attest in der Stellungnahme vom 26. No vember 2013 mit der Begründung an, die letzte Be fundaufnahme sei

- soweit er wisse - im Jahr 2010 gewesen und der Be schwerdeführer scheine nur bei akuten Proble men zum Zahnarzt zu gehen (Urk. 11/17). In der Einspracheschrift

vom

7. Februar 2014 ( Urk. 11/21) machte der Beschwerdeführer dagegen geltend, er habe sich im üblichen Rhythmus von einem Jahr in die Kontrolle begeben ( Urk. 11/21 ) . Es gilt dies abzuklären.

Im Übrigen fehlt es

- zur Beurteilung eines Leistungsanspruchs unter dem Titel der Austauschbefugnis (vgl. E. 6 hernach und E. 2.3) für den Fall, dass keine Ausnahme der Kostenvergütung der VMK-Behandlung bejaht wird - an einer fachärztlichen Erklärung dazu, welche einfache und wirtschaftliche Behandlung mit welchem Kosten aufwand anstelle der gewählten Behandlung mittels VMK-Krone im konkreten Fall zur Behandlung des Zahnes 16 möglich und zweck mässig ge wesen wäre. 6.

Nach den ergänzenden Abklärungen entsprechend E. 5

hat die Beschwerde gegne rin über den Leistungsanspruch in Bezug auf die Kosten von Fr.

1‘250.-- für die zahn ärztliche Behandlung durch Dr. Z.___ vom 1 0. Juli bis 6. August 2013 erneut zu ent scheiden.

Sofern die ergänzenden Abklärungen ergeben sollten, dass die betreffende zahn ärztliche Behandlung mit VMK -Krone nicht im Sinne eines Ausnahmefalles zu vergüten ist, hat die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht zumindest

unter dem Titel der sogenannten Austauschbefugnis (vgl. E. 2.3 hiervor) zu prüfen, was sie im angefochtenen Entscheid versäumt hat. Dabei ist gegebenen falls eine (teilweise) Kostenbeteiligung im Umfang der hypo thetischen Kosten für eine einfache, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung des Zahnes 16 festzulegen. 7 .

Der angefochtene Einspracheentscheid vom

5. März 2014

( Urk. 2) ist demnach aufzu heben und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie im Sinne der vorstehenden Erwägungen verfahre. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen , dass der angefochtene Ein spracheent scheid vom

5. März 2014 aufgehoben wird und die Sache an die Stadt Y.___ , Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV, zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Stadt Y.___ , Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV - Bundesamt für Sozialversicherungen - Sicherheitsdirektion Kanton Zürich 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent hal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Maurer ReiterHartmann