ZL.2012.00033

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ZL.2012.00033 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom

14. August 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Stadt Y.___ , Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1952, bezieht vom Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich (nachfolgend: Durchführungsstelle) Zusatzleistungen (ZL) zur Invalidenrente . Mit Schreiben vom 12. Dezember 2011 (Urk. 11/419) beantragte der Versicherte bei der Durchführungsstelle die Vergütung der Kran kenkosten für das Jahr 2011 und ersuchte um Kostenübernahme für eine Zahn behandlung gemäss Kostenschätzung von Dr. med. dent . Z.___ im Be trag von Fr. 2‘100.-- (Urk. 11/408). Die Durchführungsstelle teilte nach erfolgter Prüfung dem Versicherten mit Schreiben vom 23. Dezember 2011 mit, dass die Positionen Nr. 4707 und Nr. 4712 nicht bewilligt werden können, da es sich nicht um eine einfache und wirtschaftliche Lösung handle, sie aber gerne bereit sei, einen neuen Kostenvoranschlag für eine Behandlung zu prüfen (Urk. 11/409). Der Versicherte zeigte sich nicht einverstanden und verlangte am 29. Dezember 2011 eine einsprachefähige Verfügung (Urk. 11/421) , welche ihm am 4. Januar 2012 zugestellt wurde (Urk. 3). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom

10. Januar 2012 (Urk. 11/408 S. 2), in welcher dieser die Übernahme der gesamten Zahnarztkosten in der Höhe von zirka Fr. 7‘000. --

verlangt e , wies die Durchführungsstelle mit Einspracheentscheid vom 29. März 2012 ab (Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 29. März 2012 (Urk. 2) erhob der Versi cherte mit Eingaben vom 30. März (Urk. 1) und 7. April 2012 (Urk. 5) Be schwerde und beantragte sinngemäss die Übernahme von Zahnarztkosten in der Höhe von zirka Fr. 7‘000.-- (Urk. 5). Die Durchführungsstelle veranlasste in der Folge bei ihrer Vertrauensärztin ein Gutachten (Urk. 11/431), welches am 1. Juni 2012 erstattet wurde (Urk. 11/434, Urk. 11/434a-d) und schloss in der Beschwerdeantwort vom 11. Juni 2012 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10).

In der Replik vom 19. Juni 2012 hielt der Beschwerdeführer sinnge mäss an seinem Antrag auf Kostenübernahme fest (Urk. 14), was der Beschwer degegnerin am 21. Juni 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 16). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1

Soweit das Bundesrecht vorschreibt, dass Beschwerden aus dem Gebiet des Sozial versicherungsrechts durch ein kantonales Versicherungsgericht beurteilt werden, ist gemäss § 2 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hierfür das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Ge richtsinstanz zuständig. Dies gilt laut § 2 Abs. 1 lit . c GSVGer

vorliegend ins besondere für Beschwerden nach Art. 56 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit de m Bun desgesetz über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Inva lidenversicherung (ELG) , weshalb der Einwand des Beschwerdeführers, wonach er das Sozialversicherungsgericht sachlich nicht für zuständig erachte

(Urk. 1, Urk. 5), nicht gehört werden kann. 1.2

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be - schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1

GSVGer ). 2. 2.1

Im Rahmen der Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Inva - liden versicherung sind d ie vergütbaren Krankheits- und Behinderungskos ten

- worunter auch zahnärztliche Behandlungen fallen –

gemäss Art. 14 Abs. 1 und 3 ELG durch die Kantone zu bezeichnen (Art. 14 Abs. 2 ELG). Die bisherige bundesrechtliche Regelung (Art. 3-18 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen, ELKV) blieb ab 1. Januar 2008 während einer Dauer von höchstens drei Jahren an wendbar, solange der Kanton keine diesbezüglichen Normen erlassen hatte (Art. 34 ELG; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_147/2007 vom

27. Februar 2008 E. 2.1).

Im Kanton Zürich sieht der per 1. Januar 2008 revidierte § 9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invali denversicherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und Behinde rungskosten nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige Leis tungserbringung zu beschränken ist. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf Art. 9 Abs. 3 ZLG in den § § 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008). In § 8 ZLV, der die Vergü tung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die bisher gültige entspre chende Bundesregelung von Art. 8 ELKV im Wesentlichen wörtlich übernom men. Gemäss der Weisung zum Änderungsantrag des Regierungsrates vom

18. April 2007, welche dem Kantonsrat bei Beschluss der Änderungen des ZLG vom 1. Januar 2008 ( ABl 2007, 898) vorgelegen hatte, bestand in Bezug auf § 9 ZLG die Absicht, den bisher (für die Krankheits- und Behinderungskosten) prakti zierten Leistungsumfang beizubehalten ( ABl 2007, 909). Es ist daher von einer im Vergleich zu den bisher gültigen bundesrechtlichen Bestimmungen in Art. 8 ELKV inhaltlich grundsätzlich unveränderten Regelung auszugehen, weshalb auch die bisherige Rechtsprechung zu Art. 8 ELKV in Bezug auf die seit 1. Ja nuar 2008 gültigen kantonalen Bestimmungen zur Vergütung der Zahnbe handlungskosten ( § 9 Abs. 1 und 3 in Verbindung mit § 8 ZLV) weiterhin Gül tigkeit hat. 2.2

Gemäss § 8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet ( Abs. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten ( Abs. 2). Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich mehr als Fr. 3'000.--, so ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung von über Fr. 3'000.-- ohne genehmigten Kostenvoran schlag durchgeführt, werden höchstens Fr. 3'000.-- vergütet ( Abs. 3). Die Kos tenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen ( Abs. 4). 2.3

D as Erfordernis eines Voranschlags bei besonders kostspieligen Behandlungen von über Fr. 3'000.-- will dem Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer ab geschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein oft schwierig ist, sachverhalts mässig festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war, und was allenfalls eine diesen Kriterien entsprechende Vorkehr gekostet hätte. Zu dem soll vermieden werden, dass der Leistungsbezüger einen Teil der entstan denen Kosten selbst tragen muss, weil sich im Nachhinein erweist, dass die Be handlung den Anforderungen nicht entspricht. In Bezug auf Behandlungen, welche den Betrag von Fr. 3'000.-- nicht erreichen, besteht keine analoge Vor schrift. Dementsprechend entfällt hier ein derartiger Schutz der Betroffenen. Diese haben für eine Zahnbehandlung, welche den Betrag von Fr. 3'000.-- nicht erreicht, selbst aufzukommen, soweit die Kosten für eine einfache, wirtschaftli che und zweckmässige Behandlung überschritten werden (zum bis Ende 2007 gültig gewesenen Art. 8 ELKV: Urteil des Bundesgerichts 8C_609/2008 vom 1 8. Februar 2009 E. 4.1 mit Hinweisen). 3 .

3 .1

Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, die in der Kostenschätzung vom 30. September 2011 aufge führten Porzellankronen seien zwar zweckmässig, nicht aber einfach und wirt schaftlich (Urk. 2 S. 2). Die vom Beschwerdeführer gewünschte Zahnbehandlung entspreche nicht den Empfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS). Zudem seien beim Beschwer deführer 10 Antagonistenpaare gegeben, die Einzelzahnlücke im hinteren Be reich sei lokalisiert und es könne aufgrund der Lücke zu keinen Folgeschäden kommen, weshalb die Lücke so belassen werden könne. Eine Notwendigkeit für eine Behandlung mit Porzellankronen bestehe somit nicht (Urk. 10 S. 2). 3 .2

Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend, er beantrage die Über nahme von Zahnarztkosten in Höhe von zirka Fr. 7‘000.--. Es seien zwei Zähne zu ersetzen (Urk. 5). 4 . 4 .1

Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend anerkannte, müssen Zahnbehandlungen nach der hiervor dargelegten Rechtslage unabhängig von ihrer Höhe und dem Erfordernis eines Kostenvoranschlages ab Fr. 3‘000. -- (§ 8 Abs. 3 ZLV) in jedem Fall einfach, wirtschaftlich und zweckmässig sein (§ 8 Abs. 1 ZLV), damit deren Kostenvergütung bejaht werden kann. Sie überprüfte die Kostenschätzung vom 30. November 2011 von Dr. Z.___ zu Recht anhand dieser Kriterien. 4.2

Gemäss Behandlungsplan vorgesehen

sind eine Porzellanb rücke (Zähne 17-15) sowie ein Im plantat mit Porzellankrone für den Zahn 37 (Urk. 11/434c lit . D) mit veranschlagten Kosten von total Fr. 2‘196.-- gemäss Offerte vom 23. Mai 2012 (Urk. 11/434d S. 4), was eine leichte Steigerung zur ursprünglichen Kos tenschätzung vom 30. November 2011 (Urk. 11/408) beinhaltet .

Inwiefern der Beschwerdeführer auf anfallende Kosten von zirka Fr. 7‘000.-- kommt , (Urk. 5) hat er weder begründet, noch sind diese Kosten nachvollziehbar.

Die grundsätz liche Zweckmässigkeit d ieser medizinischen Behandlung wurde von der Be schwerdegegnerin

nicht bezweifelt (Urk. 2 S. 2). Die Vertrauensärztin der Be schwerdegegnerin , Dr. med. dent . A.___ , hielt aber in ihrem Gutachten zum Behandlungsplan durch Dr. med. Z.___ vom 1. Juni 2012 (Urk. 11/434) gestützt auf die Planungs- und Behandlungsempfehlungen des VKZS (Urk. 11/434a) fest, dass zehn Antagonistenpaare (Gegenzähne, die zu s ammenbeissen) gegeben seien, die Einzelzahnlücke sich im hinteren Bereich befinde und es damit zu keinen Folgeschäden kommen könne, weshalb diese Lücke zu belassen sei (S. 1 f.). Damit sagt e sie nichts anderes, als dass

die Not wendigkeit für die vorgesehene Massnahme, mithin die medizinische Indikation, nicht gegeben sei.

Damit besteht auch keine „Einfachheit“ im Si nne des Geset zes, da dies e eine Behandlung mit geringem finanziellem Aufwand, welche die Funktionsfähigkeit erhält o der wiederherstellt, voraussetzen würde ( Cari giet /Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Aufl., S. 209).

Vorliegend besteht gemäss der Vertrauensärztin jedoch keine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit und somit kann die gewünschte Massnahme des Be schwerdeführers nicht „einfach“ im Sinne von § 8 Abs. 1 ZLV sein. Die Richtig keit dieser Annahme findet sich auch im Umstand, dass die Zahnsanierung le diglich auf ausdrücklichen Wunsch des Beschwerdeführers zu erfolgen habe

und somit ebenfalls nicht vom behandelnden Zahnarzt empfohlen oder für notwen dig erachtet wurde (Urk. 11/434 lit . D Ziff. 2) . Zwar wäre eine solche medizini sche Behandlung in den Augen des Beschwerdeführer s wünschenswert, in der Sozialzahnmedizin existieren jedoch beschränkende Behandlungsvorgaben. So fallen Kronen und Brückenversorgungen in der Regel nicht unter den Begriff der einfachen Sanierung ( Carig iet /Koch, a.a.O., S. 209 unten) und sind damit auch nicht wirtschaftlich (vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts P 59/05 vom 26. März 2006 E. 2).

Folglich ist die vom Beschwerdeführer begehrte Zahnbehandlung gemäss Behand lungsplan von Dr. Z.___ weder einfach noch wirtschaftlich, ja so gar gemäss fachärztlicher Mei nung gar nicht notwendig , weshalb die dafür budgetierten Kosten nicht von der EL-Stelle zu übernehmen sind . 4 . 3

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten - schät zung und damit die vom Beschwerdeführer gewünschte medizini sche Behandlung gemäss Behandlungsplan mangels Vorliegen der Vorausset zungen von § 8 Abs. 1 ZLV mit Einspracheentscheid vom 29. März 2012 (Urk. 2) zu Recht ab lehnte . Der Einspracheentscheid ist somit nicht zu bean standen und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Der Einzelrichter erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV - Bundesamt für Sozialversicherungen - Sicherheitsdirektion Kanton Zürich 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler MO/PB/BSversandt