UV.2024.00129

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2024.00129 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Sozialversicherungsrichter Bachofner Gerichtsschreiberin Engesser Urteil vom

28. März 2025 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG Advokatin Felicia Käslin Aeschenvorstadt 50, 4051 Basel gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1982, war seit dem 1. November 2009 als Servicetechniker für die Y.___ AG Z.___ tätig und dadurch bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nach folgend: Mobiliar) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufs unfällen versichert. Am 2 3 . September 2023 wurde er beim Handballspiel gefoult, und fiel aus einer Höhe von etwa einem Meter auf das linke Knie, wobei auch das rechte Knie etwas verdreht wurde, und konnte danach aufgrund von Schmerzen nicht weiterspielen (Urk. 8/1 S. 2). Am 29. September 2023 begab er sich zu seinem Hausarzt, Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie, in Erstbehandlung (Urk. 8/24/2), gleichentags erfolgte die Bagatellunfall-Meldung an die Mobiliar (Urk. 8/1).

Im weiteren Verlauf empfahl PD Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungs apparates, in seinem Bericht vom 2. Februar 2024 aufgrund der von ihm als unfallbedingt beurteilten Diagnose n

einer traumatischen osteochondralen Fraktur und eines grosse n traumatische n Knorpelschaden s der medialen Patellafacette am linken Knie d ie Durchführung einer medialen Arthrotomie .

Daraufhin legte

die Mobiliar die Sache ihrem beratenden Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates sowie Chirurgie, zur Beurteilung

vor (Urk. 8/6, Urk. 8/15) . Sie teilte d em Versicherten am 23. Februar 2024 mit, betref fend das linke Kniegelenk hätten ab 14. Dezember 2023 keine Unfallfolgen mehr vorgelegen und die Leistungen würden ab diesem Datum eingestellt (Urk. 8/16). Der Versicherte erklärte sich damit nicht einverstanden (Urk. 8/17) .

In der Folge legte die Mobiliar die Sache erneut Dr.

C.___ zur Stellungnahme vor

(Urk. 8/33) und verneinte mit Verfügung vom 19. März 2024 einen Kausalzusammenhang

der über den

14. Dezember 2023 hinaus andauernden Kniebeschwerden mit dem Ereignis vom 23. September 2023 (Urk. 8/34). Die vom Versicherten dagegen am 29. April 2024 erhobene Einsprache (Urk. 8/40) wies die Mobiliar nach erneuter Vorlage an Dr. C.___ (Urk. 8/58) mit Einspracheentscheid vom 22. Juli 2024 ab (U rk. 8/66 = Urk. 2). 2.

Hiergegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Felicia Käslin

von der Orion Rechtsschutz Versicherungs-AG, am 12. August 2024 Beschwerde mit den Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid vom 22. Juli 2024 sei aufzuheben und es seien im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 23. September 2023 über den 14. Dezember 2023 hinaus die gesetzlichen Versicherungs leis tungen gemäss de m Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) auszu richten; eventualiter sei die Angelegenheit zur Durchführung weiterer medizi nischer Abklärungen zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegneri n schloss mit Beschwerdeantwort vom 29. August 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 30. August 2024 mitgeteilt wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind.

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des Referenzalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliede rungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3

Praxisgemäss entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krank haften Vorzustand erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und aus schliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsscha dens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweis last anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist

nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (BGE 150 V 188 E. 4.2, 146 V 51 E. 5.1, je mit Hinweisen). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 1.4

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versi cherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befan genheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versiche rungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versi che rungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun gen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7) . 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid dar, der beratende Arzt Dr. C.___ halte in seinen Aktenbeurteilungen fest, der Beschwer deführer hab e am 2 3 . September 2023 beim Handballspielen eine Kontusion des linken Kniegelenks erlitten, welche auf vorbestehende Knorpel schäden getroffen sei und zu vorübergehenden Schmerzen geführt habe, wobei der Status quo sine spätestens am 13. Dezember 2023 erreicht gewesen sei (Urk.

2 S. 4). Dr. C.___ begründe dies mit dem fehlenden sofortigen Aufsuchen eines Arztes, de n bei der Erstkonsultation festgestellten Befunde n und dem darauf folgenden Verlauf sowie den Ergebnissen de r MRI -Untersuchung vom 13.

Dezember 2023. Alle diese Umstände seien nicht mit einem Trauma

vereinbar, welches zum im MRI ersichtlichen Knorpelschaden hätte führen können, vielmehr sei diese r chronischer Natur und nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereigni s vom 23. September 2023 zurückzuführen (Urk. 2 S. 5).

Die Einschätzungen der behandelnden Ärzte vermöchten an dieser Beurteilung keine auch nur geringen Zweifel hervorzurufen. Sie würden ihre Auffassung der Unfallkausalität des Knorpelschade n s nicht näher begründen und den Ereig nishergang und den weiteren Verlauf nicht diskutieren. Zudem seien die Ausführungen von PD Dr. B.___ widersprüchlich und die von ihm zitierte Fachliteratur beziehe sich nicht auf die vom Beschwerdeführer erlittenen Verletzungen. Soweit vorgebracht werde, dass der Beschwerdeführer vor dem Ereignis vom 23. September 2023 keine Beschwerden am linken Knie gehabt habe, sei dies

unbeh e lflich (Urk. 2 S. 5 f.) .

Die Beurteilungen von Dr. C.___

würden die Voraussetzungen der Recht sprechung an den Beweiswert medizinischer Expertisen erfüllen . Es bestünden daran keine auch nur geringen Zweifel, weshalb darauf abgestellt werden könne. Folglich habe der Beschwerdeführer am 23. September 2023 eine Kniekontusion links erlitten, wobei der Status quo sine spätestens am 13. Dezember 2023 erreicht gewesen sei. Die darüber hinaus geklagten Beschwerden beziehungsweise die im M R I vom 13. Dezember 2023 festgestellten Knorpelschäden seien nicht überwie gend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 23. September 2023 zurückzuführen (Urk. 2 S. 6). 2.2

Der Beschwerdeführer brachte dagegen vor, den Stellungnahmen des beratenden Arztes stehe die Beurteilung des behandelnden Orthopäden PD Dr. B.___ entgegen, der die Aktenbeurteilungen unter anderem aufgrund fehlender Nennung der Evidenz nicht für korrekt halte. PD Dr. B.___ verweise dagegen auf die einschlägige Fachliteratur. Da der radiologische Bericht gemäss PD Dr. B.___ eindeutig das Vorhandensein von Verschleisserscheinungen in einer anderen anatomischen Region aufführe

als in derjenigen, in der d er

Bone

Bruise lokalisiert werde, sei zwingend eine differenzierende Betrachtung der beiden Befunde zur Klärung des Kausalzusammenhangs notwendig, worauf Dr. C.___ nicht ein gehe. Die im MRI - Befund vom 13. Dezember 2023 aufgeführten Veränderungen würden gemäss PD Dr. B.___ zwar geeignet erscheinen, als unfallfremder Vorbe fund bewertet zu werden, jedoch sei bei Vorliegen von solchen und theoretischer Qualifikation als unfal l fremde Faktoren mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer richtungsweisenden Verschlechterung auszugehen, insbesondere da das Unfallereignis vom 23. September 2023 geeignet erscheine, eine derartige Veränderung hervorzurufen beziehungsweise eine Verschlechterung eines Vorbe fundes, sollte dieser bestanden habe n, zu verursachen (U rk. 1 S. 5 f.).

Des W eiteren habe PD Dr. B.___ am 5. Juli 2024 zum von Dr. C.___ postulierten Widerspruch nachvollziehbar begründet Stellung genommen, indem er aus ge führt habe, ein solcher

sei nicht ersich t lich, da der beschriebene Vorzustand im lateralen Anteil des Femoropatellargelenks vorzufinden sei und das Unfallereignis zu einer osteochondralen Fraktur an der medialen Facette gef ührt habe, weshalb sich die Frage stelle, ob Dr. C.___ die MRI-Aufnahmen gesamthaft persönlich angesehen habe (Urk. 1 S. 6).

Die Ausführungen von PD Dr. B.___ seien geeignet, zumindest geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der Beurteilungen von Dr. C.___ zu wecken. Dies umso mehr,

als Dr. C.___ am 4. Juli 2024 ausgeführt habe, es sei möglich, dass die genannten Veränderungen auf das Ereignis vom 23. September 2 0 23 zurück zuführen seien. Eine begründete, nachvollziehbare und schlüssige Auseinan dersetzung mit der Frage, ob im Zeitpunkt der Leistung s einstellung per 1 3 .

Dezember 2023 auch keine Teilkausalität mehr bestanden habe, fehle gänzlich (Urk. 1 S. 7). 2.3

Die Beschwerdegegnerin verwies in der Beschwerdeantwort weiterhin auf die Beurteilung von Dr. C.___ und ergänzte, sie habe den Beweis für den Wegfall der Kausalität betreffend die vorübergehenden Schmerzen durch die Knie kontusion erbracht. Soweit es hingegen um den im MRI entdeckten Knorpel schaden gehe, sei diesbezüglich nie ein Kausalzusammenhang anerkannt worden, weshalb der Beschwerdeführer dafür die Beweislast trage. Es bleibe sodann zu erwähnen, dass die geplante Operation des Knorpelschadens offenbar in keiner Weise dringend sei und es auf einen nur sehr geringen Leidensdruck des Beschwerdeführers hinweise, wenn sie auf unbestimmte Zeit verschoben werden könne. Dr. C.___ habe die geplante Operation denn auch als hoch-elektiv bezeichnet (Urk. 7 S. 3). 3. 3.1

Dem Bericht über den Behandlungsverlauf des erstbehandelnden Arztes Dr.

A.___

ist zu entnehmen, der Beschwerdeführer

habe sich am 29. September 2023 vorgestellt, nachdem er am 23. September 2023 bei einem Match auf das linke Knie gestürzt sei. Er habe berichtet, das Knie sei geschwollen gewesen, er habe es gekühlt. Seither schwelle es immer wieder an. Zuvor sei er voll leistungsfähig gewesen und habe keine Beschwerden am linken Knie gehabt. De r Arzt stellte die Diagnose einer Kontusion der linken Patella mit intraartikulärem Erguss bei Verdacht auf ein en

B one

B ruise

retropatellär / tibial als mögliche Ursache sowie eine r Distorsion des rechten Knies bei Status nach Operation des vorderen Kreuzbandes rechts mit 18 Jahren. Er habe sich mit dem Beschwerdeführer darauf geeinigt, den Verlauf zu beobachten, da die Schwellung und die Beschwerden bereits deutlich zurückgegangen seien . Am 1. Dezember 2023 hätten weiterhin anhaltende Beschwerden bestanden, normales Gehen sei zwar möglich, aber Drehbewegungen in leichter Flexion seien deutlich erschwert gewesen. Er habe daher ein e MRI-Untersuchung des Knies veranlasst (Urk.

8/24/ 2).

Die se

am 13. Dezember 2023 durchgeführte MRI-Untersuchung des linken Knies ergab gemäss Dr. med. D.___, Fachärztin Radiologie und Neuroradiologie, eine fokale osteochondrale Fraktur der inferioren medialen Patellafacetten -Kante ohne wesentliche Gelenkstufe (Fragment ca. 4

mm Durchmesser), ein angrenzendes leichtes Weichteilödem der Plica

mediopatellaris, einen flächigen tiefen Knor peldefekt des Patelladoms mit subchondralem Knochenmarksödem, tiefen Knor pel fissuren der lateralen Patellafacette, der Trochlea

femoris und der postero lateralen

Tibiafacette, jedoch keinen Meniskusriss und im Übrigen intakte Kniebinnenstrukturen (Urk. 8/10/1). 3.2

Im Überweisungsschreiben an PD Dr. B.___ vom 22. Dezember 2023 legte Dr.

A.___

unter Beilage des MRI vom

13. Dezember 2023 dar, der Beschwerde führer habe sich beim Handballspiel durch eine ventrale Kniekontusion links eine ventrale Knieprellung mit Distorsion zugezogen. Bei guter Kniefunktion und deutlichem Nachlassen der Beschwerden sei damals keine weitere Diagnostik erfolgt und der Beschwerdeführer habe sogar weiterhin Handball trainiert. Anfang Dezember habe er sich wieder vorgestellt, weil er keine Matches spielen könne und bei gewissen Bewegungen immer wieder stechende Schmerzen im Knie links medial verspür e, worauf die weitere Abklärung ein e während diesen drei Monaten nicht vollständig verheilte, nicht dislozierte,

osteochondrale Fraktur der Patella gezeigt habe (Urk. 8/24/3). 3.3

PD Dr. B.___

untersuchte den Beschwerdeführer am 31. Januar 2024. Er berichtete am

2. Februar 2024, die anfänglichen Schmerzen und die Schwellung nach dem Unfall hätten sich unter analgetischer Medikation gebessert, die Symptomatik persistiere jedoch bis heute. Es bestünden belastungsabhängige vordere Knieschmerzen links und Beschwerden beim Treppensteigen oder Bergabgehen. Der Beschwerdeführer sei polysportiv aktiv, Handball mit Wettkampf, Velo fahren, snowboarden und Fitness. Die sportlichen Aktivitäten seien reduziert bis eingestellt worden. Im Beruf als Servicetechniker im Aussendienst sei er auch viel auf den Knien. Vor dem Unfall habe er keine Kniebeschwerden links gehabt.

Der Arzt stellte als Diagnosen eine traumatische osteochondrale Fraktur und einen grosse n traumatische n Knorpelschaden der medialen Patellafacette am linken Knie (Urk. 8/3/1). Der Beschwerdeführer habe sich beides beim Sturztrauma zugezogen . In Anbetracht der Grösse des Befundes, der subchondralen Akti vierung und des Sportanspruchs sowie der Arbeitsbelastung des Beschwerde führers empfehle er eine operative Versorgung (Urk. 8/3/2). Am 7. Februar 2024 ergänzte er, der Beschwerdeführer habe sich nun definitiv für die Operation entschieden (Urk. 8/8/1). 3.4

Dr. C.___ hielt in einer kurzen Aktenbeurteilung vom 10. Februar 2024 eine mögliche Kontusion des linken Kniegelenkes sowie einen retropatellaren Knorpelschaden fest . Bisher sei en der Ereignishergang und der Verlauf nicht aussagekräftig abgeklärt und der MRI-Befund liege ihm nicht vor. Am ehesten handle es sich um einen vorbestehenden Knorpelschaden (Urk. 8/6/1).

Nach Eingang der Ergebnisse der MRI-Untersuchung vom 13. Dezember 2023 blieb

Dr. C.___ am 1 6 . Februar 2024 bei den Diagnosen einer möglichen Kontusion des linken Kniegelenks und eine s retropatellaren Knorpelschaden s .

D er Verlauf nach dem beschriebenen Ereignis und der MRI- Befund vom 13. Dezember 2023 - also zwei Monate nach dem beschriebenen initialen Ereignis - würden mit überwiegende r Wahrscheinlichkeit ein rein degeneratives Geschehen belegen. Der Status quo sine s ei spätestens am 13. Dezember 2023 mit dem Ausschluss traumatischer Ursachen der Knieschmerzen erreicht gewesen (Urk. 8/15/1). 3. 5

Am 29. Februar 2024 äusserte sich PD Dr. B.___

zur von der Beschwerdegegnerin mitgeteilten Einstellung der Versicherungsleistungen .

D er Beschwerdeführer habe beim Handballspielen im September 2023 ein direktes Knietrauma bei einem plötzlichen Sturz erlitten. In der Abklärung hab e sich eine fokale osteochondrale Fraktur gezeigt, diese sei auch im MRI dokumentiert worden. Es sei ihm nicht bewusst, wie eine Fraktur krankheitsbedingt auftreten könne. Daneben finde sich ein frischer Knorpelschaden mit subchondralem

Bone

Bruise . Somit seien alle Kriterien für ein Trauma erfüllt und die vom Beschwerdeführer geschilderten Beschwerden seien mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen (Urk. 8/ 25/2). 3.6

Dr. C.___

hielt am 17. März 2024 fest, der geschilderte Verlauf, wonach sich der Beschwerdeführer erst sechs Tage nach dem Unfallereignis in ärztliche Behandlung begeben habe und dabei die Beschwerden bereits als deutlich rückläufig beschrieben worden seien und die auch am 22. Dezember 2023 von Dr. A.___ weiterhin beschriebene gute Funktion des Knies mit zwischenzeitlicher Wiederaufnahme des Handballtrainings, sei en nicht mit dem Auftreten eine s traumatischen Knorpelschaden s beim Ereignis vom

23. September 2023 zu vereinbaren. Ein traumatischer Knorpelschaden

führe immer und ausnahmslos zu starken Schmerzen, intraartikulären Einblutungen und sofortiger schmerzhafter Funktionsaufhebung des betroffenen Kniegelenks, functio

laesa, und mache eine unmittelbare ärztliche Behandlung notwendig. Dies sei beim Beschwerdeführer nach dem Gesagten nicht der Fall gewesen . Die MRI-Untersuchung vom 13.

Dezember 2023 habe sodann klar einen retropatellaren Knorpelschaden medial mit Bone

Bruise gezeigt, der vom Aspekt her älter erscheine. Der flächige Knorpelschaden retropatellar habe keinerlei Entsprechung der artikulierenden Trochlea, dies sei mit einem entsprechenden Trauma nicht zu vereinbaren. Wenn die behandelnden Ärzte einen traumatischen Knorpelschaden annähmen, sei dem aufgrund der MRI-Befunde klar zu widersprechen; vielmehr sei diese r chronischer Natur und nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 23.

September 2023 zurückzuführen (Urk. 8/33/3).

PD Dr. B.___ lasse in seiner Begründung vom 29. Februar 2024 jegliche Diskussion des Ereignisherganges, des weiteren V erlaufs und der MRI-Befunde vermissen. Seine Auffassung der Unfallkausalität sei nicht begründet und entspreche seiner persönlichen Meinung. Der Beschwerdeführer habe sich unter Berücksichtigung der versicherungsmedizinisch entscheidungsrelevanten Parameter mit weitaus überwiegender Wahrscheinlichkeit am 23. September 2023 eine Kniekontusion links zugezogen, welche auf vorbestehende Knorpelschäden getroffen sei, wie sie drei Monate später in der MRI - Untersuchung dargestellt worden seien. Der Status quo sine sei spätestens mit dem 13. Dezember 202 3 und dem Ausschluss traumatischer Ursachen der Knieschmerzen wieder erreicht gewesen (Urk. 8/33/4). 3.7

Am 17. April 2024 beantwortete PD Dr. B.___ die ihm von der Rechts schutz versicherung des Beschwerdeführers gestellten Fragen. Er führte aus, die gestellten Diagnosen und die im MRI dargestellten

Befunde seien mit über wiegender

Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 23. September 2023 zurückzuführen. Unfallfremde Faktoren bezüglich des linken Kniegelenks liessen sich nicht feststellen. Die im MRI-Befund aufgeführten Veränderungen

würden zwar als geeignet erscheinen, als unfallfremde Vorbefund e bewertet zu wer d en, jedoch sei bei Vorliegen derselben und theoretischer Qualifikation als unfall fremde Faktoren mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer richtungswei senden Verschlechterung auszugehen, insbesondere da das Unfallereignis vom 23. September 2023 als geeignet erscheine, eine derartige Veränderung hervor zurufen beziehungsweise eine Verschlechterung eines Vorbefundes, sollte dieser bestanden haben, zu verursachen (Urk. 8/39/2 f.).

Die Feststellungen von Dr. C.___ bezüglich des Verlaufs seien unter anderem aufgrund der fehlende n Nennung der Evidenz als rein subjektiv zu wer t en (Urk.

8/39/3 f.). Der Fachliteratur sei diesbezüglich zu entnehmen, dass bei Läsionen, welche zunächst den subchondralen Knochen schädigen würden und bei denen es erst im weiteren Verlauf zu einer Ablösung des Gelenkknorpels komme, symptomfreie Intervalle von zwei bis vier Monaten möglich seien. Die Beschwerden seien oft gering, so dass eine zeitnahe ärztliche Konsultation und Diagnostik mitunter nicht erfolge . Da der radiologische Bericht eindeutig das Vorhandensein von Verschleisserscheinungen in einer anderen anatomischen Region der Patella

aufführe als in der anatomischen Region, in der d er

Bone

Bruise lokalisiert werde, sei zwingend eine differenzierende Betrachtung der beiden Befunde zur Klärung des Kausalzusammenhangs notwendig, worauf der Gutachter nicht eingehe (Urk. 8/39/4).

Die Beurteilung von Dr. C.___, wonach der Knorpelschaden medial mit Bone

B ruise vom Aspekt her älter erscheine, sei ebenfalls nicht durch entsprechende Evidenz belegt und werde im Befund vom 13. Dezember 2023 durch den Radiologen nicht beschrieben. Folglich sei diese Aussage ebenfalls als Inter pretation des Gutachters und nicht als objektive Beurteilung zu wer t en. Insgesamt würden die Ausführungen von Dr. C.___ technisch wie auch medizinisch mangelhaft erscheinen. Die von ihm gezogenen Schlüsse im Hinblick auf die Unfallfolgen und postulierten Vorschäden seien seines Erachtens nicht haltbar. Eine eindeutige Differenzierung sollte nur in einer unabhängigen fachkom petenten Begutachtung erfolgen (Urk. 8/29/5). 3.8

In seiner Stellungnahme vom 4. Juni 2024 führte Dr. C.___ zur Einschätzung von PD Dr. B.___ vom 17. April 2024 aus, dieser bewerte die beschriebenen Knorpelschäden als unfallkausal, eine versicherungsmedizinische Begründung erfolge jedoch nicht. Er führe aus, der flächige tiefe Knorpeldefekt des Patelladoms sei als unfallfremder Faktor zu werten und es sei von einer richtungsweisenden Verschlechterung auszugehen, was aus versicherungsmedi zinischer Sicht nicht nachvollzogen werden könne, da PD Dr. B.___ bisher argumentiert habe, genau diese Veränderungen seien traumatisch bedingt. Insofern widerspreche sich PD Dr. B.___ hier selber (U rk. 8/58/1).

Die von PD Dr. B.___ zitierten Literaturstellen würden sich klar auf chondrale oder osteochondrale Fragmente beziehen, welche beim Beschwerdeführer nicht vor lägen, sondern Knorpelfissuren, die vom behandelnden Arzt als Knorpelfrak turen bezeichnet würden (Urk. 8/58/2).

Gesamthaft seien die Ausführungen von PD Dr. B.___ sehr kurz gefasst und würden nicht auf die von ihm, Dr. C.___, genannten versicherungsmedizinisch entscheidungsrelevanten Parameter eingehen (Urk. 8/58/3). 3.9

PD Dr. B.___ legte am 5. Juli 2024 dar, von Dr. C.___ werde ein Widerspruch postuliert, der offenkundig nicht vorliege, da der beschriebene Vorzustand im lateralen Anteil des Femoropatellargelenks vorzufinden sei und das Unfallereignis zu einer osteochondralen Fraktur an der medialen Facette geführt habe . E s müss e

die Frage gestellt werden, ob der Gutachter sich die MRI-Aufnahmen persönlich angesehen habe. Weiterhin werde Dr. C.___ in seinen Ausführungen teils persönlich und werfe Missverständnisse der Begrifflichkeiten in den Raum. Er zitiere wiederholt die versicherungsmedizinische Sicht, verpasse es jedoch durchwegs, diese auch darzulegen und zu begründen. Auf Grund der eklatanten Diskrepanz en in den Beurteilungen erscheine eine Begutachtung des Falls durch eine neutrale, fachlich anerkannte, orthopädische Instanz unumgänglich (Urk.

8/61/1). 4. 4.1

Es steht fest und ist unbestritten, dass das Ereignis vom 2 3 . September 2023 einen Unfall im Sin n e von Art. 4 ATSG darstellt. Die Beschwerdegegnerin bejahte in diesem Zusammenhang denn auch zunächst ihre Leistungspflicht (Urk. 2 S. 6). Strittig und zu prüfen ist jedoch, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit der Begründung, der Status quo sine sei per 13. Dezember 2023 eingetreten,

eine über dieses Datum hinausgehende Leistungspflicht verneint hat. Im Besonderen lehnte sie damit eine Kostengutsprache für eine operative Sanierung des linken Knies, die Ende Februar 2024 hätte vorgenommen werden sollen, mangels Unfallkau salität ab. 4.2

Die MRI-Untersuchung vom 13. Dezember 2023 hatte nach der Darlegung der damaligen Röntgenologin eine osteochondrale Fraktur der inferioren medialen Patellafacette n -Kante mit einem erkennbaren Fragment von ca. 4 mm gezeigt und ein angrenzendes Weichteilödem der Plica

mediopatellaris .

Z um anderen erkannte sie flächige Knorpeldefekte des Patelladoms mit subchondralem Knochenmarksödem, tiefe Knorpelfissuren der lateralen Patellafacette, der Trochlea

femoris und posterolateralen

Tibiafacette (Urk. 8/10). Dies sah auch PD Dr. B.___ so (Urk. 8/13). Während die behandelnden Ärzte diese beiden Schäden am Knie in der Beurteilung trennten, und PD Dr. B.___ klar der Ansicht war, dass die osteochondral e

Fraktur durch das direkte Trauma auf das Knie veru rsacht worden war (Urk. 8/61), äusserte sich Dr. C.___ im Einzelnen nicht daz u.

PD Dr. B.___ stellte gar in Frage, dass eine solche Art der Fraktur, die den Knorpel und den Knochen betrifft (vgl. zum Begriff osteo chondral : aus Knochen- und Knorpelgewebe bestehend; Springer Lexikon Medizin, Berlin, Heidelberg und New York 2004, S. 1592), mit einem abgesplitterten Fragment anders als durch ein Trauma entstehen kann (Urk. 8/61, Urk. 8/25/2). Dagegen fällt auf, dass Dr.

C.___ sich zu diesem Befund der

osteochondralen Fraktur mit dem festgestellten Fragment nicht weiter äusserte .

V ielmehr sprach er von Beginn an (Urk. 8/ 6) –

und auch

nachdem er Zugang zum MRI gehabt hatte (Urk. 8/

15) - einzig von einem gesamthaften retropatellaren Knorpelschaden, andernorts von einer « osteochondralen Läsion» der medialen Patellafacette (Urk. 8/33 S. 2), und sprach eine unfallkausale Beteiligung an diesem Knorpelschaden gesamthaft ab (Urk. 8/15, Urk. 8/33) .

Die Administration der Beschwerdegegnerin hatte von Dr.

C.___ in der Aufforderung zur Stellungnahme zum Bericht von PD Dr. B.___

vom 17. April 2024 explizit verlangt, er solle sich dazu äussern, weshalb die im MRI festgestellte fokale osteochondrale Fraktur von ihm als nicht unfallkausal gesehen werde (Urk. 8/55 S. 1). Dazu nahm Dr. C.___ im Schreiben vom 4. Juni 2024 jedoch nicht Stellung, hielt vielmehr – im Rahmen einer Diskussion über von PD Dr. B.___ angeführte medizinische Literatur – fest, dass beim Beschwer deführer keine chondralen oder osteochondralen Fragmente, sondern Knorpel fissuren vorhanden seien (Urk. 8/56 S. 2). Damit äusserte sich Dr. C.___ jedoch grundsätzlich anders zum Befund am Knie als die Radiologin, der Rheumatologe und PD Dr. B.___, die allesamt diese Fraktur mit Fragment im MRI erkannten und der seitens des Rheumatologen und des Orthopäden PD Dr. B.___ Unfallkausalität zugesprochen wurde. 4.3

Dr. C.___ stellte jegliche Unfallkausalität und damit auch ein e Teilkausalität de r objektivierten Knieschäden ab 14. Dezember 2023 in Abrede unter Hinweis auf die vier aus seiner Sicht entscheidungsrelevanten Parameter: Dem Ereig nishergang, dem weiteren Verlauf und den Befunden im Rahmen der Erst behandlung sechs Tage nach dem Ereignis, dem Verlauf mit Beschwerde rückgang, resp. der Möglichkeit des intensiven Handballtrainings und der MRI-Befunde am 13. Dezember 2023 (Urk. 8/33 S. 4). Die gezeigte Tatsache, dass er jedoch als einziger der Fachärzte die MRI-Befunde anders darstellte, ohne jedoch näher darauf einzugehen und sich zu erklären, überzeugt in dieser Form nicht . Es besteh en in diesem Punkt, den der Vertrauensarzt selber als entscheidrelevant bezeichnete, erhebliche Zweifel, die durch keine andere aufliegende medizinische Beurteilung beseitigt werden können. Sie können auch nicht dadurch wett gemacht werden, dass gemäss der Darstellung der behandelnden Ärzte tatsächlich während der Wochen nach dem Unfall eine verbesserte Funktion des Knies eintrat, die gar zu Wiederaufnahme des Handballtrainings,

welcher Art auch immer, führte und dass trotz der Kniebelastung während der Arbeit offenba r keine Arbeitsunfähigkeit auftrat. Von einer Beschwerdefreiheit war dennoch nicht die Rede, der Beschwerdeführer war unter ärztlicher Kontrolle und analgetisch versorgt, zudem waren ihm keine Wettkämpfe möglich.

Sodann darf vermutet werden, dass der polysportiv tätige und auf Wettkampfniveau Handball spielende Beschwerdeführer ein grösseres Mass an Blessuren kennt und allenfalls etwas mehr Schmerzen aushält als andere Personen, woraus jedoch nicht einfach geschlossen werden kann, dass keine Unfallfolgen mehr vorhanden waren . 4. 4

Auch die Ausführungen von PD Dr. B.___ sind nicht hinreichend klar für die zu klärenden Fragen . Zunächst beurteilte er s ämtliche Schäden am Knie als durch den Unfall eigentlich verursacht, im Besonderen auch die grosse retropatellare Knorpelschädigung der lateralen Patellafacette (Urk. 8/3 S. 2, Urk. 8/8 S. 1), später stellte er gewisse Schäden als denkbar degenerativ bedingt dar (Urk. 8/39 S. 1). Ein abschliessender Entscheid gestützt auf seine Darlegungen ist somit auch nicht möglich. Seine Ausführungen sind jedoch geeignet, Zweifel an der Zuver lässigkeit und Schlüssigkeit der rein verwaltungsinternen Beurteilung des Falles hervorzurufen und die Notwendigkeit ergänzender Abklärungen zu begründen. Deshalb ist ein unabhängiges verwaltungsexternes Fachgutachten der Richtung Knieo rthopädie/Traumatologie einzuholen. 4.5

Es gilt somit die Fragen zu klären, ob seit dem

14. Dezember 2023 noch behandlungsbedürftige, gesundheitliche Schäden am linken Knie vorhanden sind, die mindestens teilursächlich auf den Sturz vom 23. September 2023 zurück zuführen sind. Wenn ja, stellt sich weiter die Frage, ob der Unfall eine richtungsweisende Verschlechterung bewirkt hat, so dass ein status quo sine und quo ante nicht mehr erreicht werden können, oder ob in einem bestimmten Zeitpunkt der status quo sine (Zustand, wie er ohne den Unfall auch eingetroffen wäre) oder quo ante (Zustand, wie er vor dem Unfall bestanden hatte), eingetreten ist. Stehen Behandlungen, zum Beispiel operative Massnahmen, zur Diskussion, ist zu klären, ob diese der Behebung des (teil)ursächlichen u nfallkausalen Schadens dienen (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 427/05 vom 21. September 2006 E. 2.3.1) .

Dafür ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen und der Einspracheentscheid vom 22. Juli 2024 deshalb aufzuheben. Die Beschwerde ist im Eventualantrag gutzuheissen. 5.

Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversiche rungsgericht des Kantons Zürich (GSVGer) bemisst sich d ie Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer).

Dem Beschwerdeführer ist unter Berücksichtigung dieser Kriterien für seinen Aufwand durch die anwaltliche Vertretung der Rechtsschutzversicherung eine Parte i e ntschädigung von Fr. 1'200. —

(inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zuzusprechen .

Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass d er angefochtene Ein spracheentscheid vom

22. Juli 2024 aufgehoben und die Sache an die Beschwer degegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über eine Leistungspflicht ab 14. Dezember 2023 neu befinde . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteient schädigung von Fr. 1'200.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Orion Rechtsschutz-Versicherung AG - Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG - Concordia Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrEngesser