UV.2023.00120

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2023.00120

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom

1. Juli 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch Kanzlei am Park Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1960, war seit April 2021 als Reiseleiter bei der Y.___ AG angestellt und dadurch bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 12. April 2022 stürzte er gemäss Schaden meldung vom 1. Juli 2022 beim Skifahren auf die recht e Schulter (Urk.

7/1). Am 22. April 2022 suchte der Versicherte aufgrund persistierender Schulterbe schwer den Dr. med. Z.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, auf. Dieser hielt in seinem der Suva am 8. September 2022 elektronisch übermittelten Arzt zeugnis fest, der Versicherte habe sich beim Sturz vom 12.

April 2022 eine Hirn erschütterung und eine Schulterdistorsion rechts mit traumatischer Ruptur der Supraspinatussehne zugezogen. Geplant sei eine operative Versorgung der Schul terverletzung in der Universitätsklinik A.___ sowie eine neurologische Unter suchung aufgrund unklarer Synkope (Urk.

7/26 /2 3 ). Auf Veranlassung von Dr.

Z.___ untersuchten die Ärzte der Universitätsklinik A.___ den Ver si cherten am 18.

Juli 2022 . Im Bericht vom 19. Juli 2022 nannten sie

insbesondere gestützt auf den MRI-Befund vom 9.

Juni

2022

(vgl. Urk. 7/23)

als Diagnose eine trauma tische Ruptur der Supraspinatussehne rechts nach Skisturz am 12.

April 2022 und bestätigten die Notwendigkeit einer operative n Versor g ung (Urk. 7/24/2 f. ). Diese fand am 28.

Juli 2022 im Rahmen eines stationären Aufenthaltes in der Univer sitätsklinik A.___ in Form einer a rthroskopische n

R ekonstruktion der recht en Rotatorenmanschette statt (Urk. 7/9/2-3) . Der Austritt am 30. Juli 2022 erfolgte in guten Allgemeinzustand, mit intakter Sensomotorik und mit reizlosen Wund verhältnissen (Urk. 7/25/2-3). Anlässlich der Kontrolle sechs Wochen postopera tiv vermerkten die Ärzte der Universitätsklinik A.___ einen erfreu lichen Verlauf bei reizlosen Hautverhältnisse n , bei guter Beweglichkeit und Beschwerdefreiheit. Die Ärzte empfahlen eine Aktivierung der Schulterbeweg lichkeit ohne Belastung für die kommenden sechs Wochen und hernach den Belastungsaufbau mittels Physiotherapie (Urk. 7/32/2-3; vgl. auch Urk. 7/33 ff.). Im weiteren Verlauf holte die Suva von Dr. med. B.___ , Facharzt für Allgemeinmedizin, die versicherungsmedizinische Stellungnahme vom 1.

Februar 2023 ein (Urk. 7/47/1-2) und teilte dem Versicherten anschliessend mit Schreiben vom 7. Februar 2023 mit, sie gehe davon aus, die Folgen des Unfall ereignisses vom 12. April 2022 seien drei Monate später abgeheilt gewesen. Per 12. Juli 2022 würden die Leis tungen eingestellt. Insbesondere die Kosten der Operation vom 28. Juli 2022 könnten nicht zu Lasten der Unfallversicherung übernommen werden (Urk. 7/48). Nach Einholung eines Berichts des behan delnden Arztes der Universitätsklinik A.___ , Dr. med. C.___ , Oberarzt Orthopädie , vom 3. März 2023 (Urk. 7/63/2-3) bestätigte die Suva mit Verfügung vom 22. Februar 2023 die Leis tungseinstellung per 12.

Juli

2022 auch formell (Urk. 7/59). Gegen die se Verfü gung erhob der Krankenversicherer des Versicherte n , die Swica Krankenversiche rung AG, am 13.

März 2023 vorsorglich Einsprache (Urk.

7/77), zog diese am 28. März 2023 aber wieder zurück (Urk.

7/81). Am 14. März 2023 hatte auch der Versicherte Einsprache gegen die Verfügung vom 22. Februar 2023 erhoben (Urk. 7/73/1; vgl.

auch Urk.

7/80/1). Mit Einspracheentscheid vom 4. Juli 2023 wies die Suva die Einsprache ab (Urk.

7/85 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Juli 2023 erhob der Versicherte am 22.

August 2023 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die Suva zu verpflichten, ihm die gesetzlichen UVG-Leistungen (Taggeld/Heilbehandlung/Invalidenrente/Integritätsentschädigung) auszurichten. Eventualiter sei die Suv a zu verpflichten, über die Frage der Unfallkausalität eine unabhängige Begutachtung in die Wege zu leiten. Gestützt auf jenes Gutachten sei über den Anspruch auf UVG-Leistungen ab 12. Juli 2022 neu zu verfügen (Urk. 1). In der Vernehmlassung vom 4. September 2023 beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Davon wurde dem Beschwerdeführer am 5.

September 2023 Kenntnis gegeben (Urk. 8). Mit Eingaben vom 26. September 2023 (Urk. 9) , vom

11. respektive 19. Januar 2024 (Urk. 17, Urk. 21) und vom 20.

März 2024 (Urk. 29) reichte der Beschwerdeführer

drei Stellungnahmen von Dr.

C.___

vom 11. September 2023 (Urk. 10/1) , vom 13. Dezember 2023

(Urk. 18 = Urk. 22) und vom 18. März 2024 ein ( Urk. 30/2) .

Diese wurden der Beschwerdegegnerin zugestellt (Urk.

11, Urk. 19, Urk. 23, Urk. 31). Zu r Stellung nahm e von Dr.

C.___ vom 11.

September 2023 äusserte sich Suva-Arzt Dr.

B.___ am 16. Oktober 2023 (Urk. 14) und zur Stellungnahme von Dr.

C.___

vom 13.

Dezember 2023 äusserte sich Suva - Arzt Prof. Dr. med. D.___ , Facharzt für Chirurgie, Speziell Allgemeine Chirurgie und T r aumatologie , am 9. Februar 2024 (Urk. 27). Di e ärztlichen Darlegungen reichte die Suva am 18. Oktober 2023 sowie am 15. Februar 2024 dem Gericht ein (Urk.

13, Urk.

26) und d iese wurden jeweils dem Beschwerdeführer zugestellt (Urk.

15, Urk. 28). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes üb er die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 auf geführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leis tungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mäs sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art.

16

Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des Referenzalters ereig net hat (Art.

18

Abs. 1 UVG) . Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fort setzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesund heits zustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schä digung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 1.2 1.2.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver wal tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2.2

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a ; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 3.4 ).

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak tisch keine selbständige Bedeutung ( vgl. BGE 138 V 248 E. 4, 134 V 109 E. 2.1, 127 V 102 E. 5b/ bb mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 4 ). 1.3

Praxisgemäss entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krank haf ten Vorzustand erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adä quate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und aus schliess lich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schick salsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leis tungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsscha dens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweis last

anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal zusammenhang gegeben ist nicht beim Versicherten, sondern beim Unfall ver sicherer (BGE 146 V 51 E. 5.1 mit Hinweisen; zur Publikation vorgesehenes Urteil des Bundesgerichts 8C_434/2023, 8C_436/2023 vom 10. April 2024 E. 4.2 mit Hinweisen). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hin wei sen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leis tungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 1.4 1.4.1

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Ver sicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun gen vorzuneh men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 1.4.2

In Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten wie überhaupt von behandelnden Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräften ist auf die Erfah rungs tatsache hinzuweisen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftrags rechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patien tin nen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).

Wohl kann die einen längeren Zeitraum abdeckende und umfassende Behandlung oft wertvolle Erkenntnisse zeitigen; doch lässt es die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeutisch tätigen (Fach-)Person einerseits und Begut achtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizinischen Experten ander seits (BGE 124 I 170 E. 4) nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräfte zu anders lau ten den Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die anderslautenden Einschätzungen wichtige – und nicht rein subjektiver Interpretation entspringende – Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc; Urteil des Bundesgerichts 8C_77/2021 vom 20. April 2021 E. 3 m.w.H .). 2. 2.1 2.1.1

Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid aus, strittig und zu prüfen sei die Rechtmässigkeit der Leistungseinstellung per 12. Juli 2022. Der Entscheid stützte sich auf die versicherungsmedizinische Beurteilung von Dr. B.___ , der bezüglich der Kausalitätsfrage zur Schlussfolgerung gelangt se i, der Kausalzusammenhang sei zu verneinen, da sich der Beschwerdeführer bezüglich der Unfallfolgen am 22. April 2022 und damit erst rund zwei Wochen nach dem Vorfall in ärztliche Behandlung begeben und zwischenzeitlich bereits wieder Fahrradtouren unternommen habe , weswegen von einer nur vorüber gehenden Verschlimmerung auszugehen sei. Auch die prä- und die intraopera tiven Befunde bestätigten diese Annahme. Da rechtsprechungsgemäss auch Beurteilungen versicherungsinterner Experten Beweiseignung zukomme, könne auf die Schlussfolgerungen von Dr. B.___ abgestellt werden und es sei vom Eintritt des status quo sine am 12. Juli 2022 auszugehen, was die Einstellung der bis dahin gewährten Versicherungsleistungen rechtfertige (Urk. 2 S. 4 ff.). 2.1.2

In der Beschwerdeantwort vom

4. September 2023 hielt die Beschwerdegegnerin fest, der Versicherungsmediziner habe in sorgfältiger und überzeugender Weise dargelegt, weswegen die Schulterbeschwerden rechts nicht mehr unfallkausal, sondern ausschliesslich auf den krankhafte n resp. anlagebedingten Vorzustand zurückzuführen seien. Dafür spreche, dass erst zehn Tage nach dem Vorfall ein Arzt aufgesucht worden sei und bereits zwei Monate nach dem Unfall eine ausgeprägte Retraktion der Supraspinatussehne feststellbar gewesen sei. Aus dem Umstand, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen sei. lasse sich nichts in Bezug auf die Frage des Kausalzusammenhanges ableiten (Urk.

6 S. 1). 2.1.3

In den Stellungnahmen vom 18. Oktober 2023 und 15. Februar 2024 (Urk. 13, Urk. 26) hielt die Beschwerdegegnerin unter Verweisung auf die erneuten Dar legungen von Dr. B.___ vom 16. Oktober 2023 (Urk. 14) und diejenigen von Prof. D.___

vom 9. Februar 2024 (Urk. 27) an ihren Standpunkten fest. 2.2 2.2.1

Der Beschwerdeführer führte in seiner Beschwerde schrift vom 22. August 2023 aus, bei der Beurteilung der Kausalität seien praxisgemäss die einzelnen Kriterien , welche für respektive gegen eine traumatische Entstehung der Schulterverletzung sprächen gegeneinander abzuwägen . Relevant seien in diesem Zusammenhang die bildgebenden Befunde, die Vorgeschichte, der Unfallhergang, die Primär befunde und der weitere Verlauf. Vor dem Unfall habe eine völlige Beschwer defreiheit vorgelegen und die rechte Schulter sei normal einsetzbar gewesen. Nach dem Unfall habe der rechte Arm nicht mehr belastet werden können. Eine degenerative Genese hätte vor b estehende Beschwerden vorausgesetzt. Der Umstand, dass nach dem Vorfall nicht unmittelbar ein Arzt konsultiert worden sei, belege noch nicht, dass keine akuten Beschwerden aufgetreten seien. Aus der Telefonnotiz der Beschwerdegegnerin vom 8. Juli 2022 (Urk. 7/2 ) ergebe sich , dass der Arm nach dem Ereignis nicht mehr habe belastet werden können und auch die Beweglichkeit eingeschränkt gewesen sei. Medi zi nisch sei es belegt, dass selbst nach einer kompletten Ruptur der Rotatorenmanschette Betroffene binnen drei bis fünf Tagen die Einschränkungen bis zu einem gewissen Grad hätten kompensieren können. Das Argument des Versicherungsarztes, dass im Falle einer traumatischen Sehnenruptur typischerweise eine Pseudoparalyse hätte auftreten müssen, sei mithin nicht belegt. Richtig sei, worauf auch Dr. B.___ hingewiesen habe, dass am AC-Gelenk Aktivierungszeichen hätten festgestellt werden können . Aus der medizinischen Literatur sei allerdings bekannt, dass eine Impingementsymptomatik oder auch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose nicht direkt in kausalem Zusammenhang mit einer degenerativen Rotatorenman schettenläsion stehen müsse. Ein synovialer Reizzustand könne auch durch eine Binnenläsion der Schulter entstehen, wobei die Verletzung unfallbedingt oder degenerativ sei n könne . Gegen eine degenerative Ruptur spreche die fehlende fettige Infiltration der Muskulatur, die fehlende Arthrose und die gute Flexibilität der Musculi infraspinatus und supraspinatus. Zu beachten sei auch, dass sich infolge eine s Traumas der Humeruskopf in einer Frühphase anheben könne. Allein aufgrund des festgestellten Abstandes zwischen Humeruskopf und A k romion könne demnach nicht auf eine degenerative Schädigung geschlossen werden. Vorliegend habe zudem auch keine Atrophie der Muskulatur festgestellt werden können. Aus der Retraktion des Muskels könne somit nicht auf eine degenerative Ursache geschlossen werden. Der MRI-Befund vom 9. Juni 2022 weise aufgrund der Merkmale der Läsion auch deutlich auf eine traumatische Ursache hin. Insgesamt lägen hier genügend klare Anhaltspunkt

auf das Vorliegen einer traumatischen Schädigung hin (Urk. 1 S. 5 ff.). 2.2.2

In den weiteren Eingaben vom

26. September 2023 (Urk. 9), vom

11. Januar 2024 (Urk. 17) und vom 20. März 2024 (Urk. 29) hielt der Beschwerdeführer unter Verweisung auf die beigelegten ärztlichen Stellungnahmen von Dr. C.___ (Urk. 10/1, Urk. 22, Urk. 30/2 ) weiterhin an seine m Standpunkt fest, auch über

den

12. Juli 2022 hinaus sei von Unfallfolgen auszugehen.

3. 3.1

Am 12. April 2022 stürzte der Beschwerdeführer beim Skisport auf die rechte Schulter (Urk. 7/1). Gemäss den Angaben des Beschwerdeführers ereignete sich der Sturz ohne Fremdeinwirkung. Die herbeigerufene Pistenrettung verzichtete nach einer kurzen Einschätzung auf die Überweisung in ein Spital (Urk. 7/2 / 1). Erst am

22. April 2022 suchte der Versicherte aufgrund persistierender Schulterbeschwerden Dr. Z.___

auf , der als Folge des Sturz er e ignisses vom 12.

April 2022 eine Hirnerschütterung und eine Schulterdistorsion rechts mit traumatischer Ruptur der Supraspinatussehne diagnostizierte (Urk. 7/26/2-3). Die Diagnose einer Ruptur der Supraspinatussehne bestätigte die MRI- Untersuchung vom 9. Juni 2022 (Urk. 7/23) . Die als notwendig beurteilte operative Versorgung der Schulterverletzung (Urk. 7/24/2 f. ) fand unter Führung von Dr.

C.___

am 28. Juli 2022 in der Universitätsklinik A.___ in Form einer arthroskopischen Rekonstruktion der rechten Rotatorenmanschette statt (Urk.

7/9/2-3). Dieser Sachverhalt ist dokumentiert und im Übrigen unbestritten. 3.2

Unstrittig ist ferner die Qualifikation des Sturzes beim Skifahren am 12. April 2022 als Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG. Die Beschwerdegegnerin anerkannte zunächst ihre Leistungspflicht hinsichtlich der erlittenen Sturzfolgen .

In Bezug auf die nach dem 12. Juli 2022, mithin drei Monate nach dem Sturzereignis weiterhin vorhandenen rechtsseitigen Schulterbeschwerden stellte sie sich im Verlauf allerdings auf den Standpunkt, es lägen keine Unfallfolgen mehr vor, weswegen insbesondere für deren ärztliche Behandlung keine Leistungspflicht mehr bestehe , was sie dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 7. Februar 2023 mit teilte

(Urk. 7/48) und woran sie hernach mit Verfügung vom 22. Februar 2023 (Urk. 7/59) respektive dem angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) festhielt. 3.3

Die Beschwerdeführerin betonte im Einspracheentscheid , die Formel « post hoc ergo propter hoc», gemäss der gesundheitliche Beschwerden als durch den Unfall verursacht gelten, weil sie nach diesem aufgetreten s ind , könne nicht als Beweis gelten (Urk. 2 S. 3). Dieser Grundsatz ist zutreffend (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ; vgl.

auch Urteil des Bundesgerichts 8C_244/2023 vom 19. Oktober 2023 E. 5.1 mit Hinweisen) . Somit kommt d e m Standpunkt des Beschwerdeführers und von Dr.

C.___ , dass vor dem Unfall in Bezug auf die rechte Schulter weder Funktionsbeeinträchtigungen noch Schmerzen vorhanden gewesen seien (Urk. 1 S. 7 Rz 19 , Urk. 7/63/2 ), beweisrechtlich keine massgebliche Bedeutung zu. 3.4

Bei der Prüfung der Unfallkausalität der über den 12. Juli 2022 hinaus beste henden rechtsseitigen Schulterbeschwerden fällt ins Gewicht, dass für eine anspruchs aufhebende Tatsache, das heisst das Entfallen des Unfalls als natürliche Ursache der weiterhin geklagten Beschwerden, mithin für den Eintritt des Satus quo sine/ante, die Beschwerdegegnerin beweispflichtig ist (vgl. vorstehende E.

1.3) . 4. 4.1

Zur K ausalität hielt

Suva-Arzt Dr. B.___ in seiner Stellungnahme vom 1.

Feb ruar 2023 fest , der Unfall habe keine strukturelle Läsion zur Folge gehabt. Insbe sondere sei der Schaden, welcher operiert wurde, nicht mit überwiegender Wahr scheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen, denn im Falle einer akut-trauma tischen Zerreissung der Supraspinatussehne wäre zusätzlich zu einer unmittel ba ren Schmerzsymptomatik auch eine akute funktionelle und eindrucks volle Beeinträchtigung im Sinne einer Pseudoparese aufgetreten. Der Umstand, dass der Beschwerdeführer nach dem Sturz zunächst ein Mittagessen einge nommen, dann nach Hause gefahren sei und sich erst zwei Wochen nach dem Vorfall in ärztliche Behandlung begeben habe, wobei er dort angegeben habe, es gehe im seither sehr gut und er habe auch bereits wieder Velotouren unter nommen (vgl.

Urk. 7/26/2), spreche gegen eine richtunggebende Verschlimmerung . Dement sprechend hätten die präoperative n Bildgebungen bei intakten ossären Strukturen und umgebenden Weichteilen keine Traumafolgen , sondern namentlich bei einer ausgeprägten suba k romialen Enge , einer AC-Gelenkdegeneration und einer frisch-traumatisch nicht erklärten Humeruskopfglatze und bei komplexen Verän derungen der Rotatorenmanschette sowie einer bereits ausgeprägten Retraktion der Supraspinatussehne einen fortgeschrittenen, in stummer oder manifester Weise vorbestehenden älteren degenerativen Schaden des Schultergelenkes des bald 63-jährigen, multisportiven Versicherten im Sinne einer Impingementprob lematik ergeben . Dazu passend seien die intraoperativen Befunde mit Bestätigung der Sehnenretraktion und einem sehr engen Subakromialraum bei einem kriti schen Schulterwinkel ( cr i tical

shoulder angle; CSA) vo n

42° . Hinzu kämen das Lebensalter und die sportiven Belastungen als Prädilektionsfaktoren für einen Verschleissschaden des Schultergelenks. Als Unfallfolge könne die Schulter betreffend von einer unklaren Distorsion ausgegangen werden, deren Folgen innert zwei bis drei Monaten abgeheilt gewesen seien

(Urk. 7/47/1 f.). 4.2

Im von der Beschwerdegegnerin eingeholten Bericht vom 3. März 2023 verwies Dr. C.___ auf den Status nach arthroskopischer Rekonstruktion der Rotato renman schette rechts am 28. Juli 2022 als Folge einer traumatische n Ruptur der Supraspinatussehne rechts nach Skisturz am 12. April 2022 und hielt fest, bei guter Muskelqualität ohne Verfettung gäbe es keine Hinweise auf eine degenera tive Läsion der Rotatorenmanschette . Obwohl der genaue Unfallmechanismus schwierig zu rekonstruieren sei, könne eine traumatische Rotatorenmanschetten läsion durch den in der Anamnese beschriebenen Traumahergang entstehen. Mit den vorhandenen Daten lasse sich feststellen , dass die Gesundheit des Beschwer deführers an der rechten Schulter mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor dem Unfall nicht beeinträchtigt gewesen sei (Urk. 7/ 63/ 2). 4.3

In seiner Stellungnahme vom 11. September 2023 äusserten sich Dr. C.___ und die mitunterzeichnende Dr. med. E.___ , Assistenzärztin Orthopädie an der Universitätsklinik A.___ , zu verschiedenen vom Beschwer deführer vorgelegten Fragen (vgl. Urk. 10/3). Sie führten aus, es habe sich um ein traumatisches Ereignis nach Skisturz am 12. April 2022 mit sofortiger schmerz hafter Bewegungseinschränkung der Schulter gehandelt. Die Pseudoparalyse sei kein zwingendes diagnostisches Kriterium (Urk. 10/1 S. 1 f. Ziff. 1 ). Für eine trau matische Ursache spreche der im Operationsbericht vom 28.

Juli 2022 erwähnte Umstand, dass glenohumeral keine Arthrose festzustellen gewesen sei. Des Wei teren habe sich in der MRI-Diagnostik vom 9. Juni 2022 keine fettige Infiltration Grad 3 oder 4 nach Goutallier gezeigt. Ausgehend vom

dem Bericht beiliegenden Übersichtsartikel der Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie von Swiss Orthopaedics (Urk. 10/2: PD Dr. med. Alexander Lädermann et al., Degenerative oder traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette , in: Swiss Medical Forum, 2019- 19 (15-16) , S. 260-267 ; nachfolgend: Übersichtsartikel ) manifestierten sich bei massiven Läsionen fettige Infiltrationen schneller. Ein Patient mit einer erheblichen fettigen Infiltration habe demzufolge wahrscheinlich eine bereits vor bestehende

Läsion entwickelt (Urk. 10/1 S. 2 Ziff. 2 ) . Zum Argument von Dr.

B.___ betreffend den engen Suba k romialraum und den CSA von 42° sei wie derum auf den Übersichtsartikel (vgl. Urk. 10/2) zu verweisen, wonach der CSA kein ausreichende s Kriterium zur Feststellung der Läsionsursache sei. D ie Mor phologie des Akromions als ursächlicher Faktor für die Entstehung einer RM-Läsion werde in der Wissenschaft kontrovers diskutiert .

Die sagittale Morphologie des Akromions , der abfallende Akromionverlauf , die laterale Extension des Akromions und der glenohumerale Winkel (CSA) seien nicht eindeutig mit Läsi onen der Rotatorenmanschette

assoziiert . Auch die Entstehung eines knöchernen Anbaus an der Unterfläche des Akromions sowie die Präsenz eines Os acromiale und eine r AC-Gelenksarthrose stünden ebenfalls nicht in kausalem Zusammen hang mit einer Rotatorenmanschettenläsion . Die einzige eindeutig mit einer sol chen Läsion assoziierte Veränderung sei eine Azetabulisierung des Akromions (Urk. 10/1 S. 3 Ziff. 3). Auch zum Argument von Dr. B.___ , die erfolgte Ope ration im Sinne einer Dekompression zur ausgiebigen A k romioplastik , einer Bizepstenodese und eines suba k romialen

D é bridements seien Anzeichen für das Vorliegen einer älteren und degenerativen Erkrankung sei auf den Übersichtsar tikel zu verweisen, der aussage , dass diese Kriterien nicht sicher für eine chroni sche Läsion der Rotatorenmanschette sprächen. Dasselbe gelte für die von Dr.

B.___ erwähnte Anlagevariante der Schulter, das Lebensalter und die sporti ven Belastungen. Auch hier könne nicht sicher auf einen Verschleiss schaden an der Schulter geschlossen werden (Urk. 10/1 S. 2 f. Ziff. 4 f.) . 4.4

Am 16. Oktober 202 3 äusserte sich Dr. B.___ erneut zur Sache. Er kam zum Schluss, an seiner Beurteilung vom 1. Februar 2023 (vgl. Urk. 7/47) könne wei terhin festgehalten werden . Zusammengefasst führte er aus, d em Arthro -MRI vom 9. Juni 2022 könnten

gestützt auf die eigene Einsichtnahme und gestützt auf die fachärztlich radiologische Fremdbeurteilung keine frisch-traumatischen, dafür Anzeichen für eine bereits vorbestehende degenerative arthrotische Veränderung entnommen werden. Auch spreche die bildgebend nachgewiesene und bei der Operation festgestellte Retraktion der Sehnen, die sich in der Regel nur sehr lang sam entwickle, für eine in stummer oder manifester Weise vorbestehende krank haft degenerative Veränderung der vorhandenen Strukturen. Passend habe Dr.

C.___ auf ein rasches operatives Vorgehen gedrängt, um die bereits abseh bare Entwicklung eines inoperablen Zustandes des vorgeschädigten Sehnen ge webes zu vermeiden (Urk. 14 S. 6 f.) . Kein eindeutige r Hinweis auf eine trauma tische Läsion sei der Umstand, dass Dr. C.___ anlässlich der Operation eine gute Muskelqualität ohne Verfettung festgestellt habe. Nach wissenschaft lichen Erkenntnissen stelle sich auch im Falle einer traumatischen Läsion erst nach Jahren eine Atrophie und Verfettung der Muskeln ein (Urk.

14

S.

7). Die geltend gemacht e schmerzhafte Bewegungseinschränkung nach dem Sturz bilde keinen Nachweis für eine traumatische Zerreissung der Rotatorenmanschette

resp rktive

der Supraspinatussehne. Ein derartiges Schonverhalten treffe gleicher massen für eine ansonsten folgenlose Prellung oder Zerrung der Schulter zu. Davon abwei chend müsse bei einer akut traumatischen Zerreissung der Supraspinatussehne oder Massenruptur der Rotatorenmanschette

neben einer unmittelbaren Schmerzsymptomatik auch eine sehr eindrucksvolle und kaum verkennbare funk tionelle Beeinträchtigung im Sinne einer Pseudoparalyse mit einem zeitnahen Behandlungsbedarf auftreten. Dies sei hier nicht der Fall gewesen. Die Angaben des Beschwerdeführers, er sei nicht ins Spital gegangen, sondern habe danach zu Mittag gegessen und sei später mit dem Bruder nach Hause gefahren, spreche gegen eine akute Traumafolge . Die ärztliche Erst vorstellung habe erst zwei Wochen nach dem Vorfall am 12. April 2022 mit dem Hinweis stattgefunden, es gehe ihm sehr gut und er habe auch bereits wieder Velotouren unternommen. Dazu passend habe auch die präoperative Bildgebung vom 9. Juni 2022 keine typischen Traumafolgen in der Form eines Knochen marködems ( bone

bruise ) oder eine Verletzung der umgebenden Weichteile gezeigt und Dr. C.___ habe bei der Operation eine vorbesehende und damit unfallfremde Einengung des Schul terdachs im Sinne eines subakromialen

Impingements festgestellt. Anders als in der späteren Darstellung sei im Operationsbericht die Enge des Schulterdachs nicht den Folgen eines Traumas, sondern einer anlagebedingten verstärkten Über dachung des Schulterkopfs durch einen erhöhten CSA zugeschrieben worden. Ein anlagebedingter CSA von über 35° gelte als individueller Risikofaktor für ein Impingementsyndrom der Schulter. Andernfalls wäre n die von Dr. C.___ vor genommene operative subakromiale Dekompression mittels Bizepstenotomie, das

subakromiale

Débridement und die ausgiebige laterale und anteriore Akromio plastik nicht erforderlich gewesen. (Urk. 14 S. 7 f.). Angesichts des Alters des Beschwerdeführers von über 60 Jahren seien degenerative Veränderungen des Schultergelenks im Vergleich zu trau matischen Schädigungen eher wahrschein lich. Die Prävalenz für Degenerationen steige mit zunehmendem Alter signifikant. Hier konkret hinzu kämen die klinisch blanden Befunde ohne sichtbare äussere Verletzungszeichen nach dem Vorfall , der fehlende zeitechten Behandlungsbedarf und die zeitnahen erneuten sportiven Belastungen als Velotourenführer . Ein wei terer Risikofaktor seien die ver schiedenen ungünstigen Belastungen des polyspor tiven Beschwerdeführers aufgrund von Überkopfsportarten wie Klettern, Tennis und Volleyball, was Mikrotraumatisierungen resp ektive

Overuse -Belastungen und damit gleichsam ein natürlich progredientes vorzeitiges degeneratives Krankheitsbild des Schultergelenks fördere (Urk. 14 S. 8 f.). Der Symptom- und Behandlungsverlauf und die klinischen sowie die operativen Befunde sprächen gegen eine unfallkausale strukturelle Schädigung. Die Befunde passten vielmehr zu einem bereits vorbestehenden degenerativen chronischen Verschleissschaden des Schultergelenks (Urk. 14 S. 9 f.). 4.5

Am 13.

Dezember 2023 nahm Dr. C.___ zur Beurteilung von Dr. B.___ vom 16.

Oktober 2023 Stellung und führte aus, die Durchsicht des MRI-Befundes vom 9. Juni 2022 zeige eine hervorragende Muskelqualität, was für ein nicht degeneriertes Schultergelenk spreche. Eine Degeneration des AC-Gelenks gehe nicht einher mit der Degeneration des Schultergelenks. D ie Begründung des gegenteiligen Standpunkt es von Dr. B.___ sei weder evidenzbasiert noch nachvollziehbar . Sowohl bezogen auf den Unfallmechanismus als auch ausge hend vom MRI-Befund sei von einer traumatischen Unfallfolge auszugehen (Urk.

22 S. 1 f. Ziff. 1). D as Ausmass der Retraktion der Supraspinatussehne vermöge eine degenerative Ursache nicht zu belegen. Bei einer traumatischen Rotatoren manschetten-Sehnenruptur komme es zu einer starken Retraktion. Entsprechend habe die Retraktion keinen Stellenwert hinsichtlich Kausalität der Ruptur. Dies bezüglich aussagekräftiger sei in erster Linie die Verfettung, wobei im MRI-Befund vom 9. Juni 2022 keine Verfettung der rupturierten Stelle sichtbar gewe sen sei

(Urk. 22 S. 2 Ziff. 2). Was den CSA betreffe, so stelle dieser ein Risiko für eine Rotatorenmanschetten -Sehnenruptur dar. Dies gelte aber für trauma tische wie auch degenerativer Rupturen gleichermassen. Der vorhandene CSA belege somit noch keine degenerative Ursache einer später tatsächlich erfolgten Ruptur (Urk. 22 S. 2 Ziff. 3). Die Feststellung von Dr. B.___ , eine gute Muskelqualität ohne Verfettung spreche nicht gegen eine degenerative Läsion der Rotatorenman schette , sei keine evidenzbasierte Aussage (Urk. 22 S. 2 Ziff. 4). Zum Argument von Dr. B.___ sodann , die blosse Schmerzhaftigkeit der Schulter nach dem Sturz am 12. April 2022 belege noch keine traumatische Ruptur der Rotatoren manschette sei zu erwidern, dass ein Sturz auf Skiern mit entsprechender Kontu sion oder Distorsion der Schulter ein typischer Unfall mechanismus sei, bei dem es zu einer Zerreissung der Rotatorenmanschette komme. Hier sei eine akute Ver schlechterung der Schulterfunktion die Folge gewesen. Entsprechend sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer traumatischen Sehnenruptur auszu gehen (Urk. 22 S. 2 f. Ziff. 5 ). Hinzu komme, dass eine Pseudoparalyse keine Voraussetzung für das Vorliegen einer traumatischen Sehnenruptur sei. Die Symptome einer traumatischen oder auch einer degenerativ bedingten Sehnen ruptur liessen sich voneinander nicht unterscheiden. Einzig vom Verlauf her komme es bei einer traumatischen Sehnenruptur typischerweise zu einer akuten Verschlechterung der Symptomatik, wie dies hier auch der Fall gewesen sei. Das Ausmass der Dysfunktion könne indessen unterschiedlich sein

(Urk. 22 S. 3 Ziff. 6). Ein Knochenmarködem könne zwei Monate nach dem Vorfall bereits wieder resorbiert sein, weswegen es nicht gegen eine traumatische Ruptur spreche, wenn die MRI-Bildgebung vom 9. Juni 2022 keine entsprechenden Befunde gezeigt habe (Urk. 22 S. 3 Ziff. 7). Eine suba k romiale Dekompression werde bei allen Eingriffen zur Rekonstruktion der Rotatorenmanschette durchgeführt, da nur so die Sicht auf die Rotatoren manschette möglich sei, was wiederum Voraussetzung für die Vornahme der Rekonstruktion sei. Von der operativen suba k romialen Dekompression könne nicht auf die Genese der Ruptur geschlossen werden. Das selbe gelte für das suba k romiale

Débridement . Der CSA sei sodann ein Risiko sowohl für eine traumatische wie auch für eine degenerative Ruptur. Die anteriore A k romioplastik sei durchgeführt worden, um den CSA von 42°

beim Beschwer deführer zu verringern.

Ausgehend von der Art des Eingriffs, könne nicht auf die Ursache der Sehnenruptur geschlossen werden (Urk. 22 S. 3 f. Ziff.

8). Äussere Verlet zungszeichen seien nicht erforderlich für die Entstehung einer traumati schen Ruptur der Rotatorenmanschette (Urk. 22 S. 4 Ziff. 9). Der vorliegende Fall sei in typisches Beispiel für eine traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette . Die von Dr. B.___ vorgetragenen Gegenargumente seien nicht stichhaltig. Das Hauptargument für eine traumatische Ruptur sei die einwandfreie Qualität der Muskulatur an der Rotatorenmanschette . Das AC-Gelenk, die Form des A k romi o ns und auch die durchgeführte Operation mit suba k romialer Dekompression und

suba k romialem

Débridement sei kein genügender Hinweis auf die Ursache der Sehnenruptur (Urk. 22 S. 4 Ziff. 10 ). 4.6 4.6.1

Zu de n Ausführungen von Dr. C.___

vom 13. Dezember 2022 (Urk. 22) äus serte sich

Prof. D.___ am 9. Februar 2024 (Urk. 27). Der Argumentation von Dr. C.___

gemäss Urk. 22 S. 1 f. Ziff. 1 hielt er entgegen, eine gute Muskel qualität spreche nicht automatisch für ein intaktes, nicht degeneriertes Schulter gelenk. Degenerative Veränderungen könnten lange vor einer Muskelatrophie und einer fettigen Infiltration auftreten. Dr. F.___ habe zu den von ihm am 9.

Juni 2022 erhobenen bildgebenden Befunden festgehalten, es bestehe ein Hoch stand des Humeruskopfes mit einem verschmälerten a k romiohumeralen Raum von etwa 3

mm. Gemäss Übersichtsartikel sei eine Verkürzung des suba k romialen Raumes von weniger als 7 mm gemessen auf dem konventionellen

Röntgenbild der Schulter ein zuverlässiges Zeichen für eine chronische Rotatorenmanschet tenläsion (vgl. Urk. 10/2 S. 5) . Bei eigener Einsichtnahme in das Bildmaterial messe er ( Prof. D.___ ) im MRI eine akromiohumerale Distanz von

2,55

mm und im konventionellen Röntgenbild eine solche von

5,26

mm. Beide Werte lägen deutlich unter dem geforderten Wert von 7 mm. Die Entwicklungsdauer der fettigen Infiltration de r Muskulatur liege in allen Fällen, traumatisch bedingt oder nicht, zwischen 2,5 oder 3,25 Jahren für die Musculi supraspinatus, infraspinatus respektive subscapularis. Die Dauer variiere aber je nach der Ausgangslage. Bei einem massiven traumatischen

Ereignis manifestier e sich die Infiltration schnel ler. Bei allmählich fortschreitender Ausgangsituation bei einem degenerativen Geschehen sei der Zeitraum länger . Er umfasse mindestens 29

Monate. Atrophie und fettige Infiltration seien Folge einer fehlenden Muskelaktivität. Das Ausmass der Atrophie hänge davon ab, inwieweit der Mus kel noch Aktivität gegen den Widerstand aufbauen könne. Bei einer vollständigen Durchtrennung einer Sehne fehle dem Muskel der Widerstand, um sich immer wieder neu aufzubauen respek tive sei n Volumen zu halten. Bei einer nur teilweisen Durchtrennung der Sehne, könnten die Muskelfasern wenigstens teilweise gegen den Widerstand trainieren und verlören so viel langsamer an Volumen. Bei einer chronischen Läsion der Rotatorenmanschette träten die Atrophie und fettige Infiltration daher nur lang sam und viel später auf. Im Falle des Beschwerdeführer s könne es durchaus sein, dass die Muskulatur bildgebend noch normal erschienen sei, obschon die Supra spinatussehne bereits komplett unterbrochen gewesen sei. Es lasse sich nicht fest stellen, zu welchem Zeitpunkt der degenerative Prozess zu einem vollständigen Unterbruch der Sehne geführt habe. Die Subscapularis-, die Infraspinatus- und die Teres-minor-Sehne zeigten ein unregelmässiges Signa l muster, entsprechend einer interstitiellen Partialläsion, seien aber in der Kontinuität noch erhalten. Solche Binnenschäden seien nach wissenschaftlicher Erkenntnis Folge eine s degenerativen Prozess es . Bei einem tatsächlichen traumatisch bedingten Rotato renriss lägen Begleitverletzung vor. Strukturelle Zeichen für eine frische Rotato renmanschettenruptur seien anhand der bildgebenden Befunde acht Wochen nach dem Ereignis nicht feststellbar , namentliche keine Kontu sions ödeme des Knochens und der Weichteile, die in der Regel vier bis acht Wochen nach dem traumatischen Ereignis bildgebend zur Darstellung kämen. Andere Begleiterschei nungen, beispielsweiser eine Läsion des Kapselbandes lägen nicht vor. Bei einer traumatischen Ruptur der Rotatoren manschette sei ein distaler Sehnenstumpf zu erwarten. Bei einer chronischen Ruptur hingegen sei der distale Stumpf in der Regel verschleissbedingt nicht mehr vorhanden. Die proximale Sehne ziehe sich langsam zurück, so dass wie hier ein Sehnenstumpf auf Höhe des Humerus Apex eher für ein chronisches Geschehen spreche. Im Operationsbericht habe Dr. C.___ eine Ruptur der transmuralen Supraspinatus- und Infraspinatussehne beschrieben und ebenso einen Riss der Subscapularissehne mit Retraktion bis auf den Gelenkspalt. Diese Befunde stimmten nicht mit den Befunden der sieben Wochen zuvor durchgeführten bildgebenden Untersuchung überein (Urk. 27 S. 8 ff. Ziff. 1

u. S.

14 f. Ziff. 4 ). 4.6.2

Zu der Darlegungen von Dr. C.___

gemäss Urk. 22 Ziff. 2 hielt Prof. D.___ fest, die Experten im Übersichtsartikel stell t en fest, nach einer traumatischen Läsion der Rotatorenmanschette komme es im Verlauf zu einer Retraktion des proximalen Sehnenabschnitts, was im Allgemeinen langsam geschehe. Anhand einer Studie sei belegt worden, dass zwölf Wochen nach einer traumatischen Sehnenläsion der proximale Sehnenstumpf sich noch nicht bis zum Glenoid oder darüber hinaus zurückgezogen habe (vgl. Urk. 10/2 S. 6) . Beim Beschwerdeführer habe die bildgebende Untersuchung gezeigt, dass der Sehnenstumpf acht Wochen nach dem Sturzereignis bereits bis auf den Apex des Humeruskopfes zurückge zogen gewesen und im Zeitpunkt der Operation vom 28. Juli 2022 bis zum Gelenkspalt retrahiert gewesen sei , was gegen eine akute Ruptur spreche. Was das Argument der Verfettung für die Bestimmung der Kausalität betreffe, sei festzuhalten, dass es nie zu einer Verfettung der Sehne komme, wie dies seitens von Dr. C.___ postuliert worden sei, sondern zu r fettigen Infiltration der Muskulatur. Entscheidend sei , dass es weder bei der akuten Ruptur der Rotato renmanschette noch bei der degenerativen Läsion innert acht Wochen zu einer fettigen Infiltration komme. Daher könne das Fehlen einer solchen im Fall des Beschwerdeführers nicht zur Differenzierung zwischen akut und chronisch her angezogen werden (Urk. 27 S. 12 Ziff. 2

u. S. 14 f. Ziff. 4 ). 4.6.3

Zu den Argumenten von Dr. C.___ in Ziff. 3 von Urk. 22 hielt Prof. D.___ fest , nicht haltbar sei de r Standpunkt von Dr. C.___ , der CSA sei kein Hinweis für eine degenerative Sehnenruptur. Natürlich könne es auch bei einem Winkel von weniger als 35°

zu einer akuten Rotatorenmanschettenruptur kommen, ins besondere wenn die Sehne bereits degenerativ verändert sei. Gemäss den Exper ten des Übersichtsartikels sei d ie Azetabulisierung des A k romions , mithin

eine konkave Unterfläche des Akromions , eine eindeutige , mit Läsionen der Rotato renmanschette assoziierte Veränderung des A k romions , wie sie auch im Falle des Beschwerdeführer s vorhanden sei. Eine solche knöcherne Veränderung entstehe nicht innert Wochen nach einem Trauma und sei somit ein Hinweis auf eine vor bestehende Pathologie (Urk. 27 S. 13 Ziff. 3). 4.6.4

Zum Standpunkt von Dr. C.___ in Ziff. 5 von Urk. 22 führte Prof. D.___ aus, die Unfallmechanik als Argument für oder gegen eine traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette werde in der Wissenschaft kontrovers diskutiert. In die sem Fall sei der Unfallmechanismus überdies gar nicht bekannt. Der Sturz habe sich unbeobachtet ereignet und der Beschwerdeführer habe keine Erinnerung daran. Die erste Erinnerung nach dem Ereignis betreffe das Eintreffen des Rettungsschlittens. Die fehlende Erinnerung an den Vorfall sei in den ärztlichen Unterlagen mehrfach erwähnt. Ebenso sei dokumentiert, dass hernach eine rasche Besserung eingetreten sei. Nach dem Sturz habe der Beschwerdeführer mit seinem Bruder ein Mittagessen eingenommen und sei dann nach Hause gefahren. Einen Arzt habe der Beschwerdeführer erst zehn Tage nach dem Sturz aufgesucht . Aufgrund der Dokumentation müsse davon ausgegangen werden, dass der Beschwerdeführer n ach dem Sturz weder über massive Schmerzen noch über eine Pseudoparalyse geklagte habe. Bereits wenige Tage nach dem Unfall sei der Beschwerdeführer zur Durchführung von Fahrradtouren in der Lage gewesen. Die alles spreche gegen eine akute Rotatorenmanschettenruptur (Urk. 27 S. 1 5 f. Ziff. 5). 4.6.5

Prof. D.___ äusserte sich auch zu den Darlegungen in Ziff. 6 von Urk. 22 und hielt fest, aufgrund seiner eigenen Erfahrung in der Unfallchirurgie lasse sich festhalten, dass akute Sehnenverletzungen stets zu ausgeprägte m Schmerz und zu einem Funktionsverlust führten. Dies bestätige auch die Fachliteratur. Hier könne nicht davon ausgegangen werden, dass primär ein heftiger Schmerz und/oder eine Pseudoparalyse bestanden habe. Nach dem Sturz habe sich der Beschwerdeführer rasch besser gefühlt, habe mit seinem Bruder zu Mittag geges sen und sei anschliessend nach Haus gefahren. Einen Arzt habe er erst 10

Tage später aufgesucht. Gemäss dem Bericht über die Erstkonsultation sei es dem Beschwerdeführer damals gut gegangen und er sei auch bereits wieder in der Lage gewesen, Velotouren zu unternehmen (Urk. 27 S. 16 f. Ziff. 6). 4.6.6

Zu den Argumenten von Dr. C.___ in Urk. 22 Ziff. 7 führte

Prof. D.___

aus , es sei möglich, dass acht Wochen nach dem Unfall ein Ödem des Knochen marks oder der Weichteile nicht mehr nachweisbar sei, jedoch sei dies unwahr scheinlich. Bei eigener Einsichtnahme in das Bildmaterial liessen sich keine Hinweise auf neu aufgetretene strukturelle Läsionen im Bereich des rechten Schultergelenks rechts nachweisen (Urk. 27 S. 17 f. Ziff. 7) . 4.6.7

Zu den Argumenten von Dr. C.___ in Urk. 22 Ziff. 8 hielt Prof. D.___ fest , korrekt sei, dass zur Beurteilung (richtig: Rekonstruktion) der Rotatorenman schette von extraartikulär in den subakromialen Raum eingegangen werden müsse. Um Übersicht zu bekommen, werde der subakromiale Raum débridiert ( subakromiale Dekompression). Die anteriore Akromioplastik diene aber auch dazu, den Druck auf die Sehne zu reduzieren, um damit das Risiko einer Re-Ruptur zu verringern. Der Eingriff erlaube keinen Rückschluss auf die Kausalität der Rotatorenmanschettenläsion (Urk. 27 S. 18 Ziff. 8). 4.6.8

Sodann hielt Prof. D.___ z u den Argumenten von Dr. C.___ in Ziff. 9

und 10 Urk. 22 fest , die Sehnenreissfähigkeit respektive die Bruchlast einer Supraspi natussehne sei dreimal höher zu bewerten als die eigene Muskelkraft und somit gälten die Voraussetzungen, wie sie auch bei der Achillessehne gegeben seien. Der eigene Muskel könne die Supraspinatussehne unter normalen Bedingungen nicht zerreissen. Hierfür sei ein heftiges Unfallereignis erforderlich. Die Folge seien Begleitverletzungen, die entweder bei der klinischen Untersuchung (Schwel lung, Hämatom) oder in der Bildgebung zu Tage träten. Die Beurteilung der Unfallkausalität dürfe sich nicht auf die Gewichtung einzelner Aspekte wie die einwandfreie Muskelqualität beschränken, sondern sie müsse immer umfassend unter Würdigung der Vorgeschichte, des Unfallereignisses, der initialen Klinik , des Verhaltens unmittelbar nach dem Unfall, des Zeitpunkts der ersten ärztlichen Konsultation, der initialen Bildgebung und der operativen Befunde erfolgen. Hier sei bekannt, dass der Beschwerdeführer polysportiv aktiv gewesen sei und insbe sondere verschiedene schulterbelastende Sportarten (Tennis, Skifahren, Volley ball, Klettern) betrieben habe. Der Unfallhergang sei nicht bekannt. Das Verhalten nach dem Sturz mit Einnahme eines Mittagessens unmittelbar danach, der Fahrt nach Hause ohne Aufsuchen eines Arztes und der Teilnahme an Velotouren vor der ersten ärztlichen Konsultation zehn Tage nach dem Ereignis spreche überwie gend gegen eine akute Ruptur der Rotatorenmanschette als Folge des Sturzes. Die Bildgebung acht Wochen nach dem Vorfall habe keine Hinweise auf eine frische strukturelle Läsion ergeben, hingegen mehrere Zeichen für ein degeneratives Geschehen (verminderte a k romiohumerale Distanz, fehlender distaler Sehnen stumpf, verdickter, nicht welliger und auf den Apex des Humeruskopfes zurück gezogener proximaler Stumpf, erhöhter CSA, Azetabulisierung des A k romions , Tendinopathie im Bereich der Infraspinatus- und Subscapularissehne , partielle Humerusglatze ). Zusammenfassend könne an der versicherungsmedizinischen Beurteilung durch Dr. B.___ festgehalten werden (Urk. 27 S. 18-20 Ziff. 9-10). 4.7 4.7.1

Am 18. März 202 4 äusserte sich Dr. C.___ zu Fragen des Beschwerdeführer s die Darlegungen von Prof. D.___

vom 9. Februar 2024 betreffend. Die Fragen sind im Fragenkatalog vom 6. März 2024 zusammengefasst (Urk. 30/1). Zur ersten Frage betreffend Ziff. 1 der Ausführungen von Prof. D.___

(Urk. 30/1 S. 1 f.) hielt Dr. C.___ fest, er könne die Messungen von Prof. D.___ nicht nach vollziehen. Die Messung dürfe nicht in einem MRI-Bild durchgeführt werden, da der Patient in einer liegenden Position sei. Entsprechend sei die Messung von 2,5

mm unbrauchbar . Die Messung im Röntgenbild von 5,26 mm könne ebenfalls nicht nachvollzogen werden. In der ap -Ebene ergebe sich ein ACHD von 7,46. Entsprechend sei keine ACHD-Verkleinerung zu sehen (Urk. 30/2 S. 1 Ziff. 1) . 4.7.2

Zur zweiten wiederum Ziff. 1 der Ausführungen von Prof. D.___

betreffend en

Frage (Urk. 30/1 S. 2) hielt Dr. C.___ fest, die Beschreibung von Prof.

D.___ könne nicht nachvollzogen werden. In den axialen Schnittbildern der Serie 201, Bild 13-15 zeige sich eine sehr schöne homogene parallele Faseranordnung der Infraspinatussehne und in derselben Serie Bild 7-13 zeige sich eine sehr homogene parallele Anordnung der Sehnenfasern der Subscapularissehne (Urk.

30/2 S. 1 Ziff. 2). 4.7.3

Zur dritten Frage, ebenfalls Ziff. 1 der Darlegungen von Prof. D.___ betreffend , führte Dr. C.___ aus, in der MRI-Untersuchung Serie 301, Bild 10 sei deutlich die ödematöse Aufreibung des distalen Stumpfs der Supraspinatussehne erkenn bar . Dies sei als sog. Cobra z eichen beschrieben. Dieses Zeichen sei typisch für eine traumatische Sehnenruptur und in der untenstehenden Publikation (Litera t urangabe Nr. 1; Urk. 30/2 S. 2 unten ) auch veröffentlicht worden. Entsprechend sei anhand der MRI-Bildgebung , aufgrund der Anamnese und auch vom Unfall mechanismus her mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass es sich um eine traumatische Rotatorenmanschettenruptur handle (Urk. 30/2 S. 1 f. Ziff. 3). 4.7.4

Zur

vierten, auf Ziff. 2 der Darlegungen von Prof. D.___

B ezug

nehmende n Frage gemäss Urk. 30/1 führte Dr. C.___ aus, er halte fest, dass insbesondere die chronische degenerative Ruptur der Rotatorenmanschette mit einer fettigen Infiltration und auch einer Atrophie assoziiert sei, wie sich dies auch aus der Literaturangabe Nr. 2 (vgl. Urk. 30/2 S. 2 unten) ergebe (Urk. 30/2 S. 2 Ziff. 4). 4.7.5

Den Darlegungen von Prof. D.___

in Ziff. 3 von dessen Stellungnahme vom 9.

Februar 2024 hielt Dr. C.___ am 18. März 2024 entgegen (vgl. Frage Nr. 5 des Fragenkatalogs vom 6. März 2024; Urk. 30/1 S. 3), der CSA sei im Falle einer prominenten A k romionüberdachung (grosser CSA) mit einer transmuralen Ruptur der Rotatorenmanschetten

assoziiert. In der von der Universitätsklinik A.___ diesbezüglich durchgeführten Studie sei jedoch nicht nach Kausalität (trauma tisch oder degenerativ) untersucht worden (Urk. 30/2 S. 2 Ziff. 5). 4.7.6

In Beantwortung der Frage Nr. 6 des Fragenkataloges des Beschwerdeführers vom 6. März 2024 (Urk. 30/1 S. 2), die im Zusammenhang mit den Darlegungen von Prof. D.___ in Ziff. 5

von dessen Stellungnahme vom 9. Februar 2024 steht (vgl. Urk.

27 S. 1 5 -16), hielt Dr. C.___ fest, die Schwere des Unfalles mit einem Schädelhirntrauma weise doch auf eine erhebliche Krafteinwirkung hin. Jedenfalls habe es sich in keinster Weise um einen Bagatellunfall gehandelt. Es sei davon auszugehen, dass die Energie, die auf den Körper des Beschwerdefüh rers eingewirkt habe, ausreichend gewesen sei, um eine Ruptur der Rotatoren manschette zu bewirken. Aufgrund der Akten sei aber nicht klar, ob der Beschwerdeführer nach dem Vorfall starke Schmerzen verspürt und eine Pseudo paralyse bestanden habe. Ihm (Dr. C.___ ) habe der Beschwerdeführer mitge teilt, dass er den Arm nach dem Unfall nicht mehr habe heben können, was für eine Pseudoparalyse spreche (Urk. 30/2 S. 2 Ziff. 6). 4.7.7

Den Darlegungen von Prof. D.___ in Ziff. 6 von dessen Stellungnahme vom 9.

Feb ru ar 2024 hielt Dr. C.___ am 18. März 2024 entgegen (vgl. Frage Nr. 7 des Fragenkatalogs vom 6. März 2024; Urk. 30/1 S. 3 f. ), die Argumentation von Prof. D.___ sei nicht nachvollziehbar. In der Medizin seien Begriffe wie «nie» oder «immer» sehr selten korrekt (Urk. 30/2 S. 2 Ziff. 7). 4.7.8

Zu den Frage n Nr. 8 und 9 des Fragenkataloges vom 6.

März 2024 (Urk. 30/1 S.

4 ) führte Dr. C.___ aus, zusammenfassend sei festzuhalten, dass er in allen Punkten anders als Prof. D.___ argumentiere, weswegen er die Einholung eines Gutachtens für angezeigt erachte (Urk. 30/2 S. 2 Ziff. 8/9). 5. 5.1

Zur bildgebend ausgewiesenen Ruptur der Supraspinatussehne (Urk. 7/23/2) ist zunächst festzuhalten, dass es keinen eindeutigen Beweis hinsichtlich deren Ursache gibt. Es sind vielmehr die ärztlicherseits erörterten verschiedenen Indi zien abzuwägen, die für resp ektive gegen ein Unfalltrauma sprechen. Da die Beschwerdegegnerin für die Gründe des nachträglichen Entfall en s der zunächst anerkannten Leistungspflicht beweispflichtig ist (vgl. vorstehende E. 1.3) , ist der Nachweis dann erbracht, wenn ausgehend von den gegebenen Umständen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer degenerativen Ursache für die Ruptur der Rotatorenmanschette auszugehen ist. Bei der Würdigung der verschie denen ärztlichen Beurteilungen grundsätzlich zu beachten ist, dass es sich bei Dr.

B.___ um einen Facharzt für Allgemeine Medizin handelt (Urk.

7/47/2 ), womit er grundsätzlich nicht über spezifische Kenntnisse der hier im Zentrum stehende n Fachbereiche Chirurgie respektive Orthopädische Chirurgie und Trau ma tologie verfügt. Bei Prof. D.___ als Facharzt für Chirurgie und Trauma tologie (Urk. 27 S. 20 ) und bei Dr. C.___ als leitender Oberarzt Orthopädie der Universitäts klinik A.___ mit Facharzt titel Orthopädische Chirurgie und Traumatologie ( Urk. 7/9/3 ), ist dies hingegen der Fall. Nachdem die Beschwer degegnerin gestützt auf die Beurteilung von Dr. B.___ , der Sturz vom 12. April 2022 habe bezüglich der rechten Schulter lediglich eine Distorsion der rechten Schulter zur Folge gehabt, deren Folgen innert zwei bis drei Monaten abgeheilt seien (Urk.

7/4712), zum Schluss gekommen war , per 12. Juli 2022 bestehe hinsichtlich der Proble matik im Bereich der rechten Schulter keine Leistungs pflicht mehr (Urk.

7/48, Urk. 7/59) , und dies mit dem angefochtenen Einspra cheentscheid bestätigt hatt e (Urk. 2) , holte die Beschwerdegegnerin im Beschwerdeverfahren das versiche rungsmedizinische Gutachten von Prof.

D.___ vom 9. Februar 2024 ein , in welchem dieser die gesamten zuvor von Dr.

B.___ und von Dr. C.___ geäusserten Standpunkte detailliert und umfassend würdigte (Urk.

27). W ie zuvor bereits Dr.

B.___ kam auch Prof.

D.___

zum Schluss, die Ruptur der Rota torenmanschette , die am 28.

Juli 2022 operativ behandelt wurde (Urk. 7/9 ), sei nicht unfallkausal (Urk.

27

S.

20). Der behandelnde Arzt Dr.

C.___ , d er sich im Verwaltungs -

und im Beschwerdeverfahren

zur Frage der Unfallkausalität der beim Beschwerdeführer am 9. Juni 2022 bildgebend festgestellten Ruptur der Supraspinatussehne rechts (Urk. 7/23) geäussert hatte, kam zum gegenteiligen Schluss. Er ging von einer traumatisch bedingten Ruptur der Rotatorenman schette aus (Urk. 7/73/3-4, Urk. 10/1, Urk. 22, Urk. 30/2). Somit ist

insbesondere d ie ausführliche Beurteilung von Prof.

D.___

(Urk. 27) unter Berücksichtigung der abschliessenden Stand punkte des behandelnden Arztes Dr. C.___

dazu zu würdigen (Urk.

30/2) . Bezüglich Prof. D.___ wie auch bezüglich Dr. B.___ gelten die in vorstehender E. 1.4.1 dargestellten Beweisgrundsätze für Einschätzungen verwal tungsinterner Ärzte . Mithin ist eine solche Beurteilung beweiskräftig , sofern keine Zweifel an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen, wobei bereits geringe Zweifel genügen. Betreffend Dr. C.___ sodann gilt es auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass die Beurteilung behandelnder Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauens stellung in Zweifels fällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aus fallen (vgl.

vorstehende E. 1.4.2). Auch dies ist bei der Beweiswürdigung zu beachten. 5.2 5.2.1

Prof. D.___ äusserte sich zunächst zum Hochstand des Humeruskopfes mit einem verschmälerten akromiohumeralen Raum und der damit einhergehenden Verkürzung des suba k romialen Raumes als zuverlässiges Zeichen für eine chro nische Läsion der Rotatorenmanschette und zur Entwicklungsdauer der fettigen Infiltration und Atrophie de r Muskulatur nach einer Sehnenläsion (Urk.

27 S. 8 ff. Ziff. 1). Dr. C.___ kritisierte in diesem Zusammenhang in erster Linie die von Prof. D.___ angegebenen Masse die Verschmälerung des akromiohumera len Raums betreffend, indem er geltend machte, Prof. D.___ habe falsch gemessen . Die gemessenen 2,5 mm seien unbrauchbar, da die Messung nicht anhand eines MRI-Bildes durchgeführt werden dürfe, da hier der Patient liege (Urk. 30/2 S. 1 Ziff. 1). Hierzu ist zu bemerken, dass sich Prof.

D.___ nicht nur auf eigene Messungen, sondern auch auf diesbezügliche Angaben des Radiologen Dr. F.___ bezog , der in seinem Bericht vom 9. Juni 2022 zur gleichentags von ihm durchgeführten Bildgebung (MR- Arthrographie und Rö-Arthrographie des rechten Schultergelenks) zum akromiohumeralen Raum vermerkte, dieser betrage 3 mm (Urk. 7/23/2). Auch den von Prof. D.___ anhand des konventionellen Röntgenbildes gemessenen Wert von 5,26 mm stellte Dr. C.___ in Frage mit der Erwähnung, er selber habe 7,46 gemessen (Urk.

30/2 S. 1 Ziff. 1). Prof. D.___

ergänzte seine Ausführungen mit Abbildungen, in den en auch das konven tionelle Röntgenbild der rechten Schulter, aufgenommen am 18. Juli 2022, wiedergegeben wird, auf dem die fragliche Verschmälerung des akromiohumera len Raums mit der Massanhabe bezeichnet ist (Urk. 27 S. 9 Abb. 1 oben rechts ). Die blosse Gegenüberstellung eines abweichende n Wertes ohne Bezugnahme auf die Details der Darlegungen von Prof.

D.___ vermag die Aussagequalität von dessen Darlegungen nicht zu erschüttern. Insbesondere bleibt offen, auf welchen bildgebenden Befund sich Dr.

C.___ letztlich bezogen hat. S omit ist gemäss Prof. D.___ von eine r

akromiohumeralen Distanz von jedenfalls weniger als 7 mm auszugehen, was entsprechend der Erkenntnisse der Autoren des Übersichts artikels ein zuverlässiges Zeichen für eine chronische Läsion der Rotatorenman schette darstellt (Urk. 27 S. 9 oben; vgl. auch Urk. 10/2 S. 5 ). Die betreffenden im Übersichtsartikel wiedergegebenen E rkenntnisse zog Dr. C.___ im Übrigen nicht in Zweifel. 5.2.2

Ebenfalls in Ziff. 1 seiner Darlegungen vom 9. Februar 2024 hielt Prof. D.___ fest , d ie Subscapularis-, die Infraspinatus

- und die Teres-minor-Sehne zeigten ein unregelmässiges Signa l muster, entsprechend einer interstitiellen Partialläsion, seien aber in der Kontinuität noch erhalten . Solche Binnenschäden seien nach wissenschaftlicher Erkenntnis Folge eine s degenerativen Prozess es (Urk. 27 S. 10). Diesen Ausführungen zur Verdeutlichung beige fügt sind wiederum Abbildungen mit zusätzlichen Erl äuterungen zu seinen Darlegungen

(Urk. 27 S. 1 1 Abb. 2 ) . Dr.

C.___ hielt am 18. März 2024

hierzu fest , er könne dies nicht nachvoll ziehen . A uf den axialen Schnittbildern der Serie 201, Bild 13-15 zeige sich eine sehr schöne homogene parallele Faseranordnung der Infraspinatussehne und in derselben Serie auf Bild 7-13 zeige sich eine sehr homogene parallele Anordnung der Sehnenfasern der Subscapularissehne (Urk. 30/2 S. 1 Ziff. 2). Inwiefern dies gegen die Feststellungen von Prof. D.___ , erkennbar sei

ein unregelmässiges Signalmuster der Subscapularis- , Infraspinatus- und Teresminorsehne ) spricht, erläutert Dr. C.___ nicht näher und nahm auch sonst auf die Argumente von Prof. D.___ keinen Bezug. Es ist zudem auch nicht klar, auf welches Bildma terial er sich konkret bezog. Zweifel an der Beurteilung von Prof. D.___ erge ben sich dadurch nicht. 5.2.3

Die Einschätzung von Prof. D.___ , wiederum Ziff.1 seiner Darlegungen vom 9. Februar 2024 betreffend , b ei einer chronischen Ruptur der Rotatorenman schette

sei der distale S ehnens tumpf verschleissbedingt nicht mehr vorhanden und d ie proximale Sehne ziehe sich langsam zurück, so dass wie hier ein Seh nenstumpf auf Höhe des Humerus Apex eher für ein chronisches Geschehen spreche (Urk. 27 S. 11), kommentierte Dr.

C.___ gemäss Ziff. 3 des Fragen katalogs des Beschwerdeführers vom 6.

März 2024 (Urk. 30/1 S. 2) damit, in der MRI- Bildgebung (Serie 301, Bild 10) sei deutlich eine ödematöse Aufreibung am Sehnenstumpf der Supraspinatussehne erkennbar (sog. Cobrazeichen ), was typisch für eine traumatische Sehnenruptur sei. Auch ausgehend vom Unfallme chanismus sei von einer traumatischen Ruptur der Supraspinatussehne auszuge hen (Urk. 30/2 S. 1 f.). Hierzu ist festzuhalten, dass Dr. C.___ einen einzigen Aspekt nennt (ödematöse Aufreibung am Sehnenstumpf) und dies offenbar als ausreichend für den Nachweis eine r traumatische n Ruptur erachtete . Auf die von Prof. D.___ beschriebene Lage des Sehnenstumpfes (auf Höhe des Humerus Apex) und auf die weiteren Argumente von Prof. D.___ , namentlich das Fehlen von akuten Rupturzeiche n , und den Hinweis von Prof. D.___ , dass sich die aus der Bildgebung vom 9. Juni 2022 ergebenden Befunde nicht mit denjenigen anlässlich der Operation sieben Wochen später deckten (Urk. 27 S. 11 f.) , ging Dr.

C.___ gar nicht ein. Sein Verweis auf die in Urk. 30/2 angefügte Literatur stelle (Literaturhinweis Nr.

1) erfolgte nur pauschal . Die sich daraus ergebenden Erkenntnisse hätten für den Rechtsanwender der näheren Erklärung bedurft. Was den weiteren Verweis von Dr. C.___

auf den Unfallme cha nismus betrifft (Urk. 30/2 S. 2 Ziff. 3) , so legte Prof. D.___

detailliert dar, dass hierüber gerade keine Gewissheit besteh t

(Urk.

27 S. 15 Ziff. 5), so dass sich hierauf keine eindeutigen Schlussfolgerungen abstützen lassen. 5.2. 4

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass sich die Einwände von Dr. C.___ gegen die Darlegungen von Prof. D.___ in Ziff. 1 seiner Beurteilung vom 9.

Februar 2024 (Urk. 27 S. 8 ff.) als nicht stichhaltig erweisen. Die Ausführungen von Prof. D.___ zur Entwicklungsdauer von Muskelatrophien und Verfettun gen nach traumatischen Ereignissen respektive bei degenerativen Prozessen sowie

diejenigen

betreffend das Fehlen von eindeutigen Hinweisen für ein e traumati sche Sehnenzerreissung erweisen sich insgesamt als nachvollziehbar und schlüs sig. 5.3

De r Argumentation von Prof. D.___ zur Retraktion d er rupturierten Sehne und zu r Zeitdauer für das Auftreten einer fettigen Infiltration und einer Muskela tro phie (Urk. 27 S. 12 Ziff. 2 ; vgl. auch Urk. 27 S. 14 f. Ziff. 4 ) hielt Dr.

C.___ ausgehend von Frage Nr. 4 gemäss dem Fragenkatalog des Beschwerdeführers vom 6. März 2024 (Urk.

30/1 S. 4) entgegen, chronische degenerative Rupturen der Rotatorenmanschette seien mit einer fettigen Infiltration und Atrophie asso ziiert (Urk. 30/2 S. 2 Ziff. 4). Zu den entscheidenden Darlegungen von Prof. D.___ zur Entwicklungsdauer einer fettigen Infiltration und einer Muskelatrophie und zu seiner Schlussfolgerung, dass es weder bei der akuten Ruptur der Rotato renmanschette noch bei der degenerativen Läsion innert acht Wochen zu einer fettigen Infiltration komme, weswegen das Fehlen einer solchen im Fall des Beschwerdeführers nicht zur Differenzierung zwischen akuter respektive chroni scher Ruptur herangezogen werden könne (Urk. 27 S. 12) , äusserte sich Dr. C.___ nicht. Daraus ergibt sich, dass ungeachtet der Ursache der Sehnenruptur jedoch nicht bereits innert acht Wochen danach mit einer fettigen Infiltration und im Verlauf auch mit einer Muskelatrophie zu rechnen ist, weswegen aus dem Fehlen einer fettigen Infiltration hier keine Differenzierung hinsichtlich chroni scher oder akuter Läsion gezogen werden kann. Diese Schlussfolgerung zog Dr.

C.___ nicht begründet in Zweifel. 5.4

In Ziff. 3 seiner Beurteilung vom 9. Februar 2024 äusserte sich Prof. D.___ zu m

eindeutigen Zusammenhang

zwischen

degenerativen Rotatorenmanschet tenrupturen und einem CSA von über 35 ° ( beim Beschwerdeführer besteht ein CSA von 42 ° ; Urk.

7/9/3 , vgl. auch Urk. 7/47/2 ) und hielt des Weiteren fest, über dies sei auch die Azetabulisierung des A k romions , die beim Beschwerdeführer vorhanden sei, eine eindeutige, mit Läsionen der Rotatorenmanschette assoziierte Anlage

(Urk. 27 S. 13

u. S. 14 Abb. 3 u. 4 ). Dr.

C.___

bemerkte (vgl. Ziff. 5 des Fragenkatalogs vom 6. März 2024; Urk.

30/1 S.3), der CSA sei im Falle einer prominenten A k romionüberdachung , mithin bei grosse m CSA , mit einer trans muralen Ruptur der Rotatorenmanschetten assoziiert , wobei i n der von der Universitätsklinik A.___ diesbezüglich durchgeführten Studie nicht nach Kausalität (traumatisch oder degenerativ) untersucht worden sei (Urk. 30/2 S. 2 Ziff. 5). In Abrede stellte Dr.

C.___ damit nicht mehr die Korrelation von grossem CSA und Rupturen der Rotatorenmanschette , sondern lediglich , dass gleichzeitig auf die Ursache der Ruptur (traumatisch oder degenerativ) geschlos sen werden könne. Welche Studie gemeint ist, erwähnt Dr. C.___ nicht. Prof.

D.___ hingegen bezog sich auf mehrere, im Einzeln genannte und in seinen Darlegungen erläuterte Fundstellen, aus denen der Schluss gezogen werden kann , es bestehe ein eindeutiger Zusammenhang zwischen einem grossen CSA und degenerativen Rupturen der Rotatorenmanschette (Urk. 27 S. 13 u. S. 21). Die Schlussfolgerungen von Prof.

D.___ werden somit, soweit sie von Dr.

C.___

bezweifelt wurden, im Ergebnis nicht erschüttert. 5.5

In Ziff. 5 seiner Beurteilung vom 9. Februar 2024 äusserte sich Prof. D.___ zur Unfallmechanik als Argument für oder gegen eine traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette und zu den aus dem Verhalten des Beschwerdeführers nach dem Ereignis vom 12. April 2022 zu ziehenden Schlüssen. Er hielt einerseits fest, vorliegend sei der Unfallmechanismus nicht hinreichend bekannt, weswegen daraus keine Feststellungen zur Genes e der Sehnenruptur getroffen werden könn ten. Hingegen spreche das unmittelbare Verhalte n des Beschwerdeführers nach dem Sturz gegen eine akute Ruptur (Urk. 27 S. 15 f. Ziff. 5; vgl. vorstehende E.

4.6.4) . Hierzu bemerkte Dr. C.___ (vgl. Ziff. 6 des Fragenkatalogs vom 6.

März 2024; Urk. 30/1 S.

3), der Unfall habe doch zu einer erheblichen Kraftein wirkung geführt, weswegen nicht von einem Bagatellunfall auszugehen sei. Die Energie, die auf den Körper des Beschwerdeführers eingewirkt habe, sei ausrei chend gewesen, um eine Ruptur der Rotatorenmanschette zu bewirken. Aufgrund der Akten sei indessen nicht klar, ob der Beschwerdeführer hernach unter starken Schmerzen oder einer Pseudoparalyse gelitten habe. Der Beschwerdeführer jeden falls habe mitgeteilt, nach dem Vorfall habe er den Arm nicht mehr heben können, was für eine Pseudoparalyse spreche (Urk. 30/2 S. 2 Ziff. 6 ). Was die Einschätzung von Dr.

C.___ zur Unfallenergie betrifft, handelt es sich um Mutmassungen, die nicht weiter belegt sind. Prof. D.___

hingegen war namentlich unter Bezugnahme auf die Angaben des Beschwerdeführers gegenüber Dr. Z.___ und Dr. med. G.___ , Facharzt für Neurologie (Urk. 7/7, Urk. 7/26), nachvollziehbarerweise zum Schluss gelangt, der Unfallme chanismus selber müsse offen bleiben (vgl. Urk. 27 S. 15). Gemäss Aktennotiz der Beschwerdegegnerin vom 8. Juli 2022 gab der Beschwerdeführer anlässlich des gleichentags geführten Telefonats zwar an, er sei mit der rechten Hand sowie mit der rechten Schulter auf den Schnee geprallt und ebenso

auch mit dem Kopf (Urk.

7/2/1). Da Dr. Z.___ allerdings festhielt, bezüglich des Ereignisses bestehe eine Amnesie (Urk. 7/26/2), was auch der Neurologe Dr. G.___ vermerkte (Urk.

7/7/1 u. 2), und die neurologische Untersuchung keine Hinweise auf eine rele vante Kopfverletzung ergab (Urk. 7/7/2 f.), folgerte Prof. D.___ richti gerweise, der Unfallmechanismus habe offen zu bleiben. Da die neurolo gische Untersu chung keine Hinweise auf eine Kopfverletzung ergab, ist auch das

von Dr.

C.___ erwähnte Schädelhirntrauma (Urk. 30/2 Ziff. 6) nicht ausgewiesen . Auch d ie Erwähnung von Dr.

C.___ , der Beschwerdeführer habe den Arm nach dem Sturz nicht mehr anheben können (Urk. 30/2 Ziff. 6) , findet in den Akten keine Stütze. Der Beschwerdeführer selber und Dr. H.___ berichteten ledig lich von einer Einschränkung der Belastbarkeit und der Beweglichkeit von Arm und Schulter rechts (Urk. 7/2/1, Urk. 7/7/2). Gemäss Bericht von Dr. Z.___ erwähnte der Beschwerdeführer anlässlich der Konsultation vom 22. April 2022 gar, es gehe ihm gut und er habe bereits wieder Velotouren geführt (Urk. 7/26/2). Hinzu kommt, dass der Beschwerdeführer unmittelbar nach dem Sturz von einer ärztlichen Untersuchung abgesehen und stattdessen mit seinem Bruder ein Mit tagessen eingenommen hatte (Urk. 7/7/2). Die Darlegungen von Prof. D.___ zum Unfallmechanismus und zum Verhalten des Beschwerdeführers nach dem Unfall und den daraus zu ziehenden Schlüssen vermögen somit insgesamt zu überzeugen. 5.6

In Ziff. 6 seiner Beurteilung vom 9. Februar 2024 fasste Prof. D.___

zusammen, dass bei akuten Sehnenverletzungen initial stets ausgeprägte Schmerzen und ein ausgeprägter Funktionsverlust aufträten, wobei hier aufgrund der gesamten Umstände nicht davon ausgegangen werden könne, dass dies der Fall gewesen sei . Nach dem Sturz habe sich der Beschwerdeführer vielmehr rasch besser gefühlt, habe mit seinem Bruder zu Mittag gegessen und sei anschliessend nach Haus e gefahren. Einen Arzt habe er erst zehn Tage später aufgesucht. Gemäss dem Bericht über die Erstkonsultation sei es dem Beschwerdeführer damals gut gegangen und er sei auch bereits wieder in der Lage gewesen, Velotouren zu unternehmen (Urk. 27 S. 16 f. Ziff. 6; vgl.

vorstehende E. 4.6.5). Die Angaben zum Verhalten nach dem Sturz am 12.

April 2022 sind zutreffend ( Urk. 7/2 /1, Urk. 7/7/1 f., Urk. 7/26/2 ). Zu den Ausführungen von Prof. D.___ bemerkte Dr.

C.___ (vgl. Ziff. 7 des Fragenkatalogs vom 6. März 2024; Urk. 30/1 S.

3

f. ), Begriffe wie immer oder nie seien in der Medizin selten korrekt (Urk. 30/2 S. 2 Ziff. 7 ; vgl. vorstehende E. 4.7.7 ). Dies es pauschale Gegenargument vermag die im Einzelnen begründeten Darlegungen von Prof. D.___ nicht zu entkräf ten. Eine inhaltliche Auseinandersetzung mit den Darlegungen von Prof.

D.___ erfolgte nicht. 5.7

In Ziff. 7 seiner Beurteilung vom 9. Februar 2024 äusserte sich Prof. D.___

zur Dauer der Nachweisbarkeit von Knochenödemen und hielt fest, nach Einsicht nahme in das Bildmaterial ergäben sich keine Anhaltspunkte für neu aufgetretene strukturelle Läsionen im Bereich des rechten Schultergelenks (Urk. 27 S. 17 f. Ziff. 7 ; vgl. vorstehende E. 4.6.6 ).

In Ziff. 8 seiner Beurteilung vom 9. Februar 2024 legte er dar, eine anteriore Akromioplastik diene namentlich dazu, den Druck auf die Sehne zu reduzieren, um damit das Risiko einer Re-Ruptur zu verringern , allerdings erlaube der Eingriff keinen Rückschluss auf die Kausalität der Rotato renmanschettenläsion , namentlich nicht auf eine traumatische Ursache (Urk. 27 S. 18 Ziff. 8 ; vgl. auch Urk. 4.6.7 ). In Ziff. 9

und 10 seiner Beurteilung vom 9.

Februar 2024 legte Prof. D.___

sodann dar, aufgrund der im Vergleich zur Muskelkraft dreimal höheren Bruchlast einer Supraspinatussehne sei ein

heftige s Unfallereignis erforderlich , das zu klinisch oder bildgebend feststellbaren Begleit verletzungen führe, was aber hier nicht der Fall gewesen sei. Erneut hielt er fest, d ie Bildgebung acht Wochen nach dem Vorfall habe denn auch keine Hinweise auf eine frische strukturelle Läsion ergeben, hingegen mehrere Zeichen für ein degeneratives Geschehen (verminderte a k romiohumerale Distanz, fehlender dis taler Sehnenstumpf, verdickter, nicht welliger und auf den Apex des Humerus kopfes zurückgezogener proximaler Stumpf, erhöhter CSA, Azetabulisierung des A k romions , Tendinopathie im Bereich der Infraspinatus- und Subscapularissehne und partielle Humerusglatze ). Ferner würdigte Prof. D.___ die

P olysportiv ität des Beschwerdeführers bezüglich verschiedene r

vom Beschwerdeführer betriebe ner und schulterbelastende r Sportarten (Tennis, Skifahren, Volleyball, Klettern) als Risikofaktor für eine degenerative Schädigung an der Rotatorenmanschette und hielt erneut fest, das Verhalten nach dem Sturz mit Einnahme eines Mittagessens unmittelbar nach dem Sturz ohne Arztkonsultation und die Teil nahme an einer Velotour noch vor der ersten ärztlichen Konsultation zehn Tage nach dem Ereignis spreche gegen eine akute Ruptur der Rotatorenmanschette als Folge des Sturzes. Zusammenfassend kam Prof. D.___ zum Schluss, es könne an der versicherungsmedizinischen Beurteilung durch Dr.

B.___ festgehalten werden (Urk. 27 S. 18-20 Ziff. 9-10 ; vgl. vorstehende E. 4.6.8 ). Zu diesen Aus führungen von Prof. D.___ bemerkte Dr. C.___ (vgl. Ziff. 8 u. 9 des Fragenkatalogs vom 6. März 2024; Urk. 30/1 S. 4 ), zusammenfassend sei festzu halten, dass er in allen Punkten anders als Prof. D.___ argumentiere, weswe gen er die Einholung eines Gutachtens für angezeigt erachte

(Urk. 30/2 S. 2 Ziff. 8 u. 9 ; vgl. vorstehende E.

4.7. 8 ). Eine inhaltliche Stellungnahme zu den Argu menten von Prof. D.___ stellt dies nicht dar. Selbige erweisen sich als nach vollziehbar und vermögen sowohl bezüglich der Beurteilung der bildgebenden Befunde hinsichtlich frischer struktureller Schädigungen, als auch hinsichtlich der Einschätzung betreffend Eignung der Akromioplastik

als Nachweis für eine traumatische Läsionsursache und schliesslich auch hinsichtlich der Würdigung der verschiedenen Belastungsfaktoren des polysportiven Versicherten als Risiko faktor für eine degenerative Sehnenruptur zu überzeugen. 5.8

Vor diesem Hintergrund und angesichts dessen, dass auch die Ausführungen von Prof. D.___ in Ziff. 1-6 seiner Beurteilung vom 9. Februar 2024 insgesamt als überzeugend zu bewerten sind, was bereits dargelegt wurde (vgl.

vorstehende E.

5.2-6) , ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass das Ereignis vom 12. April 2022 zu keiner strukturellen Läsion der rechten Schulter geführt hat, sondern für die bildgebend festgestellte Ruptur der Supraspinatus sehne rechts (Urk. 7/23/2) ein degeneratives Geschehen ursächlich ist. Der Vorfall vom 12. April 2022 hat demzufolge höchstens zu einer Distorsion der rechten Schulter geführt, deren Folgen spätestens drei Monate nach dem Ereignis abge heilt waren (Urk. 7/47/2 ). Die Leistungsterminierung per 12. Juli 2022 ist dem nach nicht zu beanstanden. Weitere Beweismassnahmen, insbesondere die Ein holung eines ärztlichen Gutachtens, sind nicht erforderlich. Die gegen den Entscheid der Beschwerdegegnerin erhobene Beschwerde erweist vielmehr als unbegründet und ist demzufolge abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christine Fleisch - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber Grieder-MartensWilhelm