UV.2023.00103

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2023.00103

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Lienhard Urteil vom

24. Oktober 2024 in Sa chen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Frey Kellerhals Carrard Zürich KIG Rämistrasse 5, Postfach, 8024 Zürich Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1961, war seit 1. Januar 1983 als diplomierte Pflegefachfrau am Spital Y.___ tätig und dadurch bei der damaligen Winter thur Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Winterthur) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 30. Oktober 1985 beim Schwimmen von einem Motorboot angefahren wurde und eine Schädelkalottenimpressionsfraktur mit Hirnkontusion, Rippenserienfrakturen mit Thoraxdeformation und eine Lungen kontusion erlitt (vgl. Urk.

13/A1/7; Urk.

12/M1). Die Winterthur erbrachte Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen (vgl. Urk. 13/ A 27) und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 2. Juni 1988 eine Integritätsentschädigung von 15 % (Urk. 13/A25) zu und sie erhielt aufgrund einer Zusatzversicherung zusätzlich ein Überbrückungskapital in Höhe von Fr. 10'073.-- ausbezahlt (Urk.

13/ A24). I m Dezember 1997 machte sie einen Rückfall beziehungsweise Spätfolgen zum Unfall vom 30. Oktober 1985 (Urk. 13/A32/1-2; Urk. 13/A33-35; vgl. auch Urk. 13/A40) geltend, ebenso am 21. Juni 2007 (Urk. 13/A42) und 20. Juli 2010 (Urk. 13/A45), wofür die Winterthur und ihre Rechtsnachfolgerin AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) die Heilbehandlungskosten

- in erster Linie Physiotherapiekosten - übernahm en (Urk. 13/A47) .

Mit Schreiben vom 10. September 2014 teilte die AXA der Versicherten gestützt auf eine Untersuchung durch ihren beratenden Arzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Intensivmedizin und Chirurgie, mit, dass der medizinische Endzu stand erreicht sei und die Leistungen per 10. September 2014 eingestellt würden (Urk. 13/A51). Nach Intervention der zuständigen Krankenkasse (Urk. 13/A54; Urk. 13/A57) kam die AXA mit Schreiben vom 9. März 2015 auf die Leistungs einstellung zurück und hielt fest, die Kosten für die laufende Behand lung der Unfallfolge n weiterhin zu übernehmen (Urk. 13/A58-59). 1.2

Am 18. September 2019 meldete die Versicherte erneut einen Rückfall (Urk.

13/A63), wofür die AXA Leistungen erbrachte (vgl. Urk. 13/A 120; Urk.

13/A131/1) . Mit Schreiben vom 8. Februar 2021 (Urk. 13/A127) stellte die AXA in Aussicht, die Heilungskosten und Taggelder per 28. Februar 2021 einzustellen, einen Rentenanspruch zu verneinen und die Integritätsentschädi gung um 5 % auf 20 % zu erhöhen. Sie hielt fest, dass für die Folgen der Thoraxdeformität und der Thoraxlumbalskoliose ein Rückfallmelderecht bestehe. Weiter beabsichtige sie, die Leistungen betreffend die Beschwerden der Halswir belsäule (HWS) mangels Kausalzusammenhangs mit dem Unfallereignis einzu stellen und auf eine Rück forderung der diesbezüglichen Leistungen zu verzichten . Z u diesem Schreiben nahm die Versicherte am 26. März 2021 Stellung (Urk.

13/A135 /1).

Am 31. Mai 2021 verfügte die AXA im angekündigten Sinne (Urk.

13/A137). Die dagegen von der Versicherten am 29. Juni 2021 (Urk.

13/A142/1) erhobene und am 13. September 2021 (Urk. 13/A146/1) sowie 6. April 2023 (Urk. 13/A153) ergänzte Einsprache wies die AXA mit Einsprache entscheid vom 16. Mai 2023 ab (Urk. 13/A154 = Urk. 2) . 1.3

Am 17. Februar 2020 hatte sich die Versicherte unter Hinweis auf den 1985 erlittenen Unfall bei der Invalidenversicherung an gemeldet (Ur. 13/A/72/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Versicherten mit Verfügung vom 22. September 2021 (Urk. 13/A148/1) ab 1. Oktober 2020 eine Viertelsrente und ab 1. Januar 2021 eine halbe Invalidenrente zu, was das hiesige Gericht mit Urteil vom 25. Januar 2023 im Prozess Nr. IV.2021.00620 bestätigte. 2.

2.1

Am 16. Juni 2023 erhob die Versicherte Beschwerde gegen den Einsprache entscheid vom 16. Mai 2023 (Urk. 2) und beantragte dessen Aufhebung und die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen, insbesondere einer Rente (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2. Oktober 2023 (Urk. 11) beantragte die Beschwer de gegnerin die Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin hielt mit Replik vom 30. Januar 2024 (Urk. 19) an ihrem Antrag fest, ebenso die Beschwer degegnerin mit Duplik vom 28. Mai 2024 (Urk. 24). Dies wurde der Beschwerde führerin am 4. Juni 2024 zur Kenntnis gebracht (Urk. 25). 2.2

Mit Gerichtsbeschluss vom 20. August 2024 (Urk. 26) wurden die Parteien über eine mögliche Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung in Kenntnis gesetzt. Gleichzeitig wurde die Beschwerdeführerin darauf aufmerksam gemacht, dass in diesem Fall das Ergebnis weiterer Abklärungen nicht voraussehbar sei und auch die Ausrichtung der zugesprochenen Integritätsentschädigung von 5 % in Frage stehen könnte, was eine Schlechterstellung bedeuten könnte. Es wurde ihr deshalb in Nachachtung der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (BGE 137 V 314 E.3.2) Gelegenheit zum Rückzug der Beschwerde gegeben. Die Beschwerde füh rerin liess sich innert Frist nicht vernehmen, weshalb Festhalten an der Beschwerde angenommen wird (vgl. Urk. 26 Dispositiv Ziffer 1 Satz 2). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Novem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirk licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Sep tember 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der Unfall hat sich auch vor dem am 1. Januar 2003 erfolgten Inkrafttreten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) ereignet, weshalb diesbezüglich die bis zum 31. Dezem ber 2002 (oder früher) gültig gewesenen Bestimmungen massgebend sind (BGE 131 V 358 E. 1.3 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts U 314/05 vom 7. September 2006 E. 1). Für den Verfahrensausgang ist die s insofern von unterge ordneter Bedeutung, als die im ATSG enthaltenen Umschreibungen hin sicht lich der unfallversicherungs rechtlichen Invaliditätsbemessung keine subs tanziellen Änderungen gegenüber der bis zum 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Normenlage brachten. Denn gemäss Urteil des Bundesgerichts U 192/03 vom 22. Juni 2004 entsprechen die im ATSG enthaltenen Definitionen der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG), der Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG) und der Invalidität (Art. 8 ATSG) ebenso wie die Vorschrift über die Bestimmung des Invaliditätsgrads bei erwerbstätigen Versicherten (Art. 16 ATSG) den bisherigen, in der Unfallversicherung von der Rechtsprechung dazu entwickelten Begriffen und Grundsätzen (E 1 .2). Dasselbe gilt für den unfallversicherungsrechtlichen Begriff des natürlichen Kausalzusammenhangs und dessen Bedeutung als eine Voraussetzung für die Leistungspflicht (Urteil des Bundesgerichts U 2 18 /04 vom 3 . März 200 5

E. 2

mit Hinweisen). 1.2

Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krank heiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zu sammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.4

Die in Rechtskraft erwachsene Verweigerung weiterer Leistungen durch den obligatorischen Unfallversicherer schliesst die spätere Entstehung eines Anspruchs, der sich aus demselben Ereignis herleitet, nicht unter allen Umständen aus. Vielmehr steht ein solcher Entscheid unter dem Vorbehalt späterer Anpas sung an geänderte unfallkausale Verhältnisse. Dieser in der Invalidenversiche rung durch das Institut der Neuanmeldung geregelte Grundsatz gilt auch im Unfallversicherungsrecht, indem es der versicherten Person jederzeit freisteht, einen Rückfall oder Spätfolgen eines rechtskräftig beurteilten Unfallereignisses geltend zu machen (vgl. Art. 11 UVV) und erneut Leistungen der Unfallver sicherung zu beanspruchen. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wieder aufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weite rer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Ver änderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 144 V 245 E. 6.1, 118 V 293 E. 2c, je mit Hinweisen). 1.5

Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfaller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine). Es obliegt dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines Kausalzusam menhangs zwischen dem als Rückfall oder Spätfolge geltend gemachten Beschwer debild und dem Unfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungs pflicht des Unfallversicherers; dabei sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis umso strengere Anforderungen zu stellen, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Person aus (Urteile des Bundesgerichts 8C_448/2022 vom 23. November 2022 E. 2.3 und 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.2, je mit Hinweisen). 1.6

Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüber gehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs massnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE

134 V 109, vgl. auch Urteil 8C _ 454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).

Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits fähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Mög lichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durch führung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der ver sicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellun gen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).

Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu werden, wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesund heitliche Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 Urteil vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invalidi tätsbemessung der Suva gestützt auf die medizinischen Abklärungen zugrunde gelegte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfall versicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5). 1. 7

Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver sicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Ein glie derungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG). 1. 8

Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).

Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Ent schädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens minde stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung fest gesetzt (Abs. 3). 1. 9

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versiche rungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu nehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) im Wesentlichen wie folgt: Die Beurteilung des Anspruchs der Beschwer deführerin sei gestützt auf die Einschätzung des beratenden Arztes Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 16. Januar 2021 erfolgt. Dazu habe die Beschwerde führerin einen Bericht von Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, eingereicht. Es sei deshalb eine Vorlage an den beratenden Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, erfolgt (S. 2 f. Ziff. 1.5 f.). Dr. C.___ komme zum Schluss, dass sich Dr. A.___ klar und schlüssig zur Frage geäussert habe, inwieweit die Zervikobrachialgie kausal mit dem Unfall vom 30. Oktober 1985 zusammenhänge, beziehungsweise er einen Kausalzusammenhang verneine. Gesamthaft sei die Argumentation von Dr. A.___ aus Sicht von Dr. C.___ schlüssig und insbesondere hinsichtlich der fehlenden Unfallkausalität der Nacken-Arm-Problematik nachvollziehbar (S. 6 Ziff. 3.2.6-3.2.7). Die Kritik an der Beurteilung durch Dr. C.___ sei haltlos (S. 7 Ziff. 3.4). Gemäss dessen Einschätzung sei bei der rechtskonvexen Thorakal-Skoliose mit lumbalem Gegenschwung nach links die Annahme erfüllter Kriterien für die Diagnose einer idiopath ischen

Adoleszenten-Skoliose nachvollziehbar. Gemäss Dr. C.___ liege es in einem gewissen Ermessensspielraum, den von Dr.

A.___ festgestellten Skoliosegrad von lediglich 12° nach 22 Jahren als richtungsgebende Verschlimmerung einer vorbestehenden Skoliose zu bejahen. Dies erschwere aber gemäss Dr. C.___ die Anteilsbemessung der Ursachen (entweder Skoliose oder Thoraxdeformität) für die funktionellen Dysbalancen (S.

8 Ziff. 3. 5 .2). Demgemäss stelle Dr. C.___ mit diplomatischer Zurückhaltung klar, dass die von Dr. A.___ getroffene Annahme einer unfallkausalen idiopathischen Adoleszenten-Skoliose bestenfalls aufgrund der geschilderten komplexen Befunde «nachvollziehbar», das heisse verständlich, zu werten sei. Dr. C.___ bemühe weiter das Ermessen des Dr. A.___, wenn dieser die richtungs gebende Verschlimmerung der vorbestehenden Skoliose feststelle. Dies stelle jedoch klarerweise nicht die wahrscheinlichste Variante möglicher Geschehens abläufe dar und gelte nicht als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellter Beweis. Vielmehr müsse die Skoliose aufgrund der medizinisch festgestellten Umstände als idiopathisch gelten, so die überwiegende Meinung der konsultierten Fachärzte (S. 9 Ziff. 3.5.3). Damit überwiege eine breit abgestützte, erhebliche Skepsis an der Richtigkeit der Beurteilung durch Dr. A.___ mit Bezug auf den Nachweis unfallkausaler Skoliose-Beschwerden. Bezeichnend könne die Meinung von Dr. med. D.___ gelten, der die Beschwerdeführerin sehr zeitnah, nämlich zweieinhalb Jahre nach dem Unfall, begutachtet und keine auffälligen Befunde in Bezug auf unfallkausale Skoliose-Beschwerden festgehalten habe. So habe er eine links-konvexe thorakolumbale Skoliose mit normaler sagittaler Krümmung sowie eine regelrechte Beweglichkeit der Wirbelsäule ohne Schmerzauslösung gefunden. Es spreche nichts für eine Unfallkausalität der Skoliose-Beschwerden im Sinne einer idiopathischen Adoleszenten-Skoliose (S. 9 Ziff. 3.5.4). Weder die Zervikobrachialgie rechts noch die Thorakal-Skoliose sei en unfallkausal. Die Einstellung der Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen per 28. Februar 2021 sei aufgrund des Erreichens des Endzustandes korrekt . Bei einer Verneinung einer unfallkausalen Schädigung der Beschwerdeführerin erübrigten sich weitere Ausführungen zum Rentenanspruch (S. 9 Ziff. 4). 2.2

Die Beschwerdeführerin machte geltend (Urk. 1), es sei strittig, ob ihre Beschwerden und damit die Arbeitsunfähigkeit von 50 % auf das Unfallereignis zurückzuführen seien. Insbesondere stelle sich die Frage, ob ein Vorzustand bestanden habe und wenn ja, ob sich dieser ohne das Unfallereignis aus eigener Dynamik heraus in derselben Zeit und im selben Ausmass entwickelt und zu denselben Einschränkungen geführt hätte (S. 5 f. Ziff. 8). Bereits im Oktober 1987 sei festgehalten worden, dass im Heilungsverlauf keine unfallfremden Faktoren mit ge spielt hätt en, und es sei erwähnt worden, dass als Folge der Thorax kontusion mit Rippenserienfrakturen eine bleibende Thoraxdeformation auf der rechten Seite bestehen bleiben werde, ebenso eine fehlende Berührungssensi bilität sowie eine gesteigerte Schmerzsensibilität, was die beteiligten Ärzte bestätigten (S. 6 f. Ziff. 10). Auch Vertrauensarzt Dr. Z.___

habe im Jahr 2020 fest gehalten, dass Skoliosen zwar auch aus anderen Gründen auftreten könnten, diese im vorliegenden Fall aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Trauma zurückgeführt werde, insbesondere auch weil Hinweise für eine andere Ursache fehlten. Bis 2021 hätten mit Ausnahme von Dr. E.___ alle Ärzte eine Unfallkausalität der Skoliose bejaht. Aktenkundig sei, dass die Skoliose in den ersten drei Jahren nach dem Unfall stark zugenommen habe (S. 6 f. Ziff. 10). Weiter bestehe gestützt auf die Beurteilung durch Dr. A.___ mindestens die richtungsgebende Verschlechterung eines Vorzustandes, was Dr. C.___ in dessen Ermessen stelle. Damit nehme Dr. C.___ led i glich eine andere Einschätzung des gleichen Sachverhaltes vor (S. 10). Dr. C.___ halte die Einschätzung einer unfallkausalen, richtungsgebenden Verschlechterung der Skoliose für vertretbar. Gemäss Art. 43 ATSG habe ein Versicherungsträger den Sachverhalt abzuklären, bis ein eindeutiges Resultat vorliege. Dieser Voraussetzung genüge die Fest stellung eines Vertrauensarztes, die anderslautende Einschätzung seines Kollegen liege im Ermessen desselben, zweifelsohne nicht. Wenn von einer richtungs gebenden Verschlechterung der Skoliose ausgegangen werde, seien auch die Veränderungen an der HWS als Spätfolgen unfallkausal (S. 11). Ausgangslage sei, ob die nun bestehenden HWS-Beschwerden und damit die Arbeitsunfähigkeit Folge einer unfallbedingten Brustwirbelsäule (BWS)-Skoliose respektive des «Rippenbuckels» seien oder ob die BWS-Skoliose, falls vorbestehend, durch das Unfallereignis eine richtung s gebende Verschlimmerung erfahren habe (S. 14). Es seien Zweifel an der Beurteilung durch Dr. C.___ vorhanden (S. 15). Die Beschwerdegegnerin vermöge deshalb das Dahinfallen des Kausalzusammen hangs nicht zu belegen (S. 16). 2.3

In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 11) hielt die Beschwerdegegnerin dazu fest, es sei nach Meldung des Rückfalls zunächst eine Einschätzung durch den beraten den Arzt Dr. med. Z.___ erfolgt. Gemäss dessen Einschätzung hätten die in Fehlstellung verheilten Rippenserienfrakturen zu einer erheblichen Veränderung der Kräfteverhältnisse der Wirbelsäule geführt, was langfristig zu einer Verkrüm mung führe. Zudem dürften die degenerativen Veränderungen wie Osteochon drosen und Facettengelenksarthrosen in Zusammenhang gesehen werden (S. 5 Ziff. 15). Dr. A.___ habe im Rahmen einer klinischen orthopädisch-trauma tologischen Abschlussuntersuchung festgehalten, dass der Endzustand erreicht sei. In einer Stellungnahme zum Bericht von Dr. B.___ komme Dr. A.___ zum Schluss, es sei nicht nachvollziehbar, dass die heute präsentierten altersentsprechenden HWS-Degenerationen im Zusammenhang mit der Rippen serienfraktur stehen sollten. Dr. C.___ komme sogar zum Schluss, dass weder die Thorax-Skoliose noch die HWS-Beschwerden unfallkausal seien (S. 6 Ziff. 16). Des Weiteren sei die Höhe der Vergleichseinkommen strittig (S. 7 Ziff. 21-22; S. 19 ff. Ziff. 3) . Von weitere n Abklärungen seien keine neuen Erkenntnisse zu erwarten (S. 8 f. Ziff. 25). Dr. A.___ habe die Beschwerdeführerin sorgfältig untersucht und seine Untersuchung sowie diejenige durch Dr. C.___ stützten sich auf sämtliche medizinische Akten (S. 9 Ziff. 29). Dr. B.___, auf den sich die Beschwerdeführerin stütze, verfüge zudem nicht über den Facharzttitel in Orthopädie oder orthopädischer Chirurgie (S. 10 Ziff. 31). Gestützt auf die Beurteilung durch Dr. C.___ könne eine Unfallkausalität der rechtskonvexen Thorakal-Skoliose oder einer richtungsgebenden Verschlimmerung derselben nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden (S. 12 Ziff. 40). Bezüglich der HWS-Beschwerden sei bisher nie eine initiale Kausalität rechtsgenügl i ch bewiesen worden (S. 13 Ziff. 43). Gemäss der im Jahr 1988 erfolgten abschliessenden ärztlicher Beurteilung sei die Halswirbelsäule der Beschwerdeführerin klinisch unauffällig gewesen; erst 1997 sei eine HWS- Problematik aufgetaucht, die aber nach wenigen Tagen wieder verschwunden sei (S. 13 f. Ziff. 44-45). Gemäss sorgfältiger Beurteilung durch Dr. C.___ sei die von Dr. A.___ vorgenommene Einschätzung der fehlenden Unfallkausalität der Schulter-Arm-Problematik plausibel und schlüssig. Selbst wenn von einer unfallkausalen richtungsgebenden Verschlimmerung einer Thorax-Skoliose aus ge gangen werden müsst e, könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Zervikobrachialgie und dem Unfallereignis nachgewiesen werden (S. 16 Ziff. 51). Bei einem Rückfall sei die Beschwerdeführerin beweisbelastet (S. 18 Ziff. 61).

Die Parteien wiederholten mit Replik (Urk. 19) und Duplik (Urk. 24) im Wesentlichen ihre Standpunkte und Argumente. 2.4

Eine Verfügung in Sachen der Beschwerdeführerin erging letztmals am

2. Juni 1988 .

D arin wurden der Beschwerdeführerin eine Integritätsentschädigung und ein Überbrückungskapital zugesprochen (Urk. 13/A25). Streitig und zu prüfen ist die Kausalität der am 18. September 2019 gemeldeten Beschwerden zum Unfall vom

30. Oktober 1985 und insbesondere, ob die medizinischen Abklärungen eine genügende Beurteilung dieser Frage erlauben. Während die Beschwerdeführerin die Thoraxskoliose und die HWS- beziehungsweise Zerviko -Brachialbeschwerden auf den Unfall vom 30. Oktober 1985 zurückführt, bestreitet dies die Beschwer degegnerin. Festzuhalten ist, dass d ie Beschwerdegegnerin verfügungsweise die Kausalität der HWS-Beschwerden verneinte, jedoch zunächst ein Rückfallmelde recht für die Folgen der Thoraxdeformität und der Thoraxlumbalskoliose

anerkannte und diesbezüglich von einem Erreichen des Endzustandes per 28.

Februar 2021 aus ging . Nach Durchführung eines Einkommensvergleiches verneinte sie einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin, erhöhte aber die Integritätsentschädigung um 5 % auf grund der Folge der in diesem Zeitpunkt noch als unfallbedingt anerkannten Thoraxdeformität (vgl. die Verfügung vom 31. Mai 2021; Urk. 13/A137 S. 3, S. 5). Im Einspracheentscheid (Urk. 2) kam sie gestützt auf weitere medizinische Abklärungen auf ihre Beurteilung hinsichtlich der Thoraxdeformität zurück und erachtete diese, wie auch bislang die HWS-Problematik beziehungsweise die Zervikobrachialgie rechts, doch nicht als unfallkausal und verzichtete auf eine Rückforderung der bereits ausbezahlten Integritätsentschädigung (vgl. S. 9 Ziff. 4). 3. 3.1

Gemäss Unfallmeldung vom 7. November 1985 wurde die Beschwerdeführerin im Ausland beim Schwimmen von einem Schnellboot erfasst (Urk. 13/A / 1 / 7). Sie erlitt eine Schädelkalottenimpressionsfraktur rechts parietal mit Hirnkontusion, Rippenserienfrakturen rechts 2-9 mit Thoraxdeformation und eine Lungenkon tusion (Bericht vom

4. Februar 1985; Urk. 12/M1) . Die Verletzungen wurden mehrfach operativ behandelt (vgl. Urk. 12/M3 Ziff. 2). Am 29. April 1985 wurde festgehalten, dass als bleibende unfallbedingte Nachteile eine hypästhetische Zone rechts von dorsal nach ventral submammaer reichend, eine atrophische Schultermuskulatur rechts und eine Thoraxdeformation in Folge der Rippen serienfrakturen sowie eine erschwerte Elevation und Anteflexion der rechten Schulter bestehen würden (Urk. 12/M4 Ziff. 4). Von Seiten der Schädelkalotten impressionsfraktur mit Hirnkontusion war die Beschwerdeführerin im Juli 1986 beschwerdefrei;

bereits im Mai 1986 bestanden regelrechte postoperative Verhältnisse (Urk. 12/M6 Ziff. 2, Ziff. 5; Urk. 12M7). Am 12. Oktober 1987 wurde ärztlicherseits erneut festgehalten, dass als Folge der Thoraxkontusion mit Rippenserienfrakturen eine bleibende Thoraxdeformation auf der rechten Seite sowie in diesem Bereich auf einem Areal von etwa 15

cm Durchmesser eine fehlende Berührungssensibilität sowie eine gesteigerte Schmerzsensibilität ver bleiben werde, die sich in Zukunft kaum noch ändern werde. Die Sensibilitäts störungen und die Thoraxdeformität sowie der Schädelkalottendefekt seien bleibende Unfallfolgen (Urk. 12/M11). 3.2

Nach eigener Untersuchung der Beschwerdeführerin hielt Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, in seinem Bericht vom 9. Mai 1988 (Urk. 12/M12) fest, die Beschwerdeführerin habe über Schmerzen im Rücken rechts neben der Brustwirbelsäule bei Belastung berichtet . Störend seien Missemp findungen im Bereich der rechten Schulterblattgegend in den Brustkorb bis unterhalb der rechten Brust (S. 3 f.). Der Defekt in der Schädelkalotte störe sie nicht und auch von der Hirnverletzung seien keine merklichen Folgen zurück geblieben

(S. 4 oben). Die Halswirbelsäule sei klinisch unauffällig, die Kopfbe wegungen seien in allen Richtungen frei und schmerzlos. Die Processi spinosi seien weder druck-, schüttel- noch klopfdolent . Es bestehe eine linkskonvexe Skoliose. Die sagittale Krümmung der Wirbelsäule sei im Normbereich. Es bestehe ein «Rippenbuckel» rechts auf der Höhe des Schulterblattes (S. 5). Von vorne betrachtet erscheine der Thorax symmetrisch, dorsal dagegen falle die als «Rippenbuckel» imponierende Vorwölbung rechts auf. Etwa zwei Querfinger unterhalb des Angulus caudalis

scapulae sei eine kleine, eng umschriebene Stelle druckdolent, wobei der Druck nicht nur lokale Schmerzen, sondern auch bandförmig bis in die vordere rechte Thoraxhälfte ausstrahlende Dysästhesien auslöse. In einem genauer beschriebenen Bereich an der rechten Thoraxseite sei die Sensibilität für Berührung und Schmerz vollständig aufgehoben (S. 7). Im Röntgenbild des Thorax vom 6. November 1985 seien unter anderem eine deutliche Thoraxasymmetrie und eine geringgradige rechtskonvexe Skoliose ersichtlich (S. 8). Einem weiteren Röntgenbild der Brustwirbelsäule vom 6. März 1986 sei zu entnehmen, dass die rechtskonvexe thorakale Kyphoskoliose

deutlich

zugenommen habe . Es best ünden eine normale gleichmässige Brustkyphose und eine unauffällige Form und Knochenstruktur der Wirbelkörper. Im Röntgenbild des Thorax und der BWS vom 8. April 1988 sei eine ausgeprägte, von Th2 bis L1 reichende rechtskonvexe Skoliose mit Scheitelhöhe Th8 ersichtlich. Die rechte Thoraxhälfte sei seitlich eingezogen. Es bestünden keine degenerativen Verän derungen der BWS. Ein Röntgen der LWS vom 8. April 1988 zeige eine links konvexe kompensatorische Skoliose der oberen LWS (L1 bis L3), einen symmetrischen lumbosakralen Übergangswirbel, eine Streckhaltung des thorakolumbalen Übergangs (Th12 bis L1), eine normale Form und Knochen struktur der Wirbelkörper und eine leichte Verschmälerung des Zwischen wirbelraumes L5/S1 ohne osteochondrotische oder spondylotische Verände rungen (S. 9). Die Skoliose habe im Vergleich zu den ersten nach dem Unfall angefertigten Aufnahmen erheblich zugenommen (S. 12 unten). Eine dauernde Beeinträchtigung resultiere einzig aus den Folgen der schweren Thoraxver letzung. Die durch die zum Teil in einer aussergewöhnlich schweren Fehlstellung konsolidierten Rippenfrakturen hätten ausser zu einem lediglich kosmetisch störenden «Rippenbuckel» zu einer sekundären skoliotischen Verkrümmung der BWS geführt, welche bei Belastung Rückenschmerzen verursache (S. 13). Die Folgen der Thoraxverletzung, insbesondere die sekundäre skoliotische Verkrüm mung der BWS, bedingten eindeutig einen entschädigungspflichtigen Integritätsschaden. Bei dessen Beurteilung müsse man berücksichtigen, dass die fixierte Wirbelsäulendeformität bei dieser jungen Frau mit grosser Wahrschein lichkeit relativ frühzeitig zu degenerativen Veränderungen und einer ent sprechenden Zunahme der Beschwerden in Zukunft führen werde. Unter Berück sichtigung der voraussehbaren Verschlimmerung schätzte Dr. D.___ den Integritätsschaden auf 15 % (S. 14). 3.3

In einem Schreiben betreffend Kostengutsprache für therapeutische Massnahmen vom 19. Januar 1990 (Urk. 12/M13) erwähnte Dr. med. F.___, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie,

dass die Beschwerdeführerin an chronisch rezidivierenden Rückenschmerzen mit zeitweise neurologischen Störungen und Kopfschmerzen leide. 3.4

Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, von der Universitätsklinik G.___, stellte mit Bericht vom 3. Dezember 1997 (Urk. 12/M18) folgende Diagnosen (S. 1): - idiopathische Skoliose thorakal rechtskonvex Th4 bis Th12 von 30° - Status nach Rippenfraktur mit Hämatothorax 1985 - Status nach Episode von Brachialgie rechts Anamnestisch seien vor vier Tagen Brachialgieschmerzen rechts aufgetreten, welche nach zwei Tagen spontan wieder nachgelassen hätten. Es bestehe eine leichtgradige rechtskonvexe thorakale Skoliose (S. 1). Die aktuelle Bildgebung der HWS sei ausser einer kompensatorischen linkskonvexen Krümmung unauffällig. Die thorakale Skoliose sei sehr wahrscheinlich idiopathisch mit Rotations komponente, typisch rechtskonvex mit Apex Th9. Die Skoliose sei keine Unfallfolge . Es sei der Beschwerdeführerin erklärt worden, dass wegen der thorakalen Skoliose eine Fehlhaltung der HWS bestehe und die Bandscheiben dann wahrscheinlich mehr belastet seien. Zur z eit brauche man weder Therapie noch Abklärungen. Falls solche Episoden nochmals aufträten, sollte ein MRI der HWS durchgeführt werden (S. 2). 3.5

Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt mit Arztzeugnis vom 14. Dezember 1997 (Urk. 12/M16) fest, es liege eine vorbe stehende BWS-Skoliose vor (Ziff. 3). Der Befund habe in Fehlstellung verheilte Rippenfrakturen und eine schwere rechtskonvexe BWS-Skoliose der BWK 4-12 ergeben (Ziff. 4). Dr. H.___ diagnostizierte ein thorakolumbospondylogenes Syndrom. Die Frage, ob ausschliesslich Unfallfolgen vorlägen, beantwortete Dr.

H.___ mit «nein, siehe oben: Skoliose» (Ziff. 6). 3.6

Dr. D.___ nahm dazu sowie zum Bericht von Dr. E.___ am 28. Juli 1998 Stellung (Urk. 12/M19) und hielt fest, wahrscheinlich stehe die offenbar erstmals aufge tretene und inzwischen wieder abgeklungene rechtsseitige Brachialgie in Zusammenhang mit einer Fehlhaltung der Halswirbelsäule als Kompensation der thorakalen Skoliose, wie dies auch von Dr. E.___ angenommen werde. Bereits anlässlich der Untersuchung zum Gutachten vom 9. Mai 19 88 habe die Beschwerdeführerin über haltungs- und belastungsabhängige Rückenschmerzen, lokalisiert rechts neben der Brustwirbelsäule, sowie über Missempfindungen geklagt. Letztere seien zweifellos auf die Folgen der mit starker Dislokation geheilten Rippenfrakturen zurückzuführen. Bei einem Vergleich der Unfallbilder mit denjenigen im Anschluss an seine Untersuchung angefertigten Aufnahmen des Thorax und der Brustwirbelsäule rechts vom 8. April 1988 stelle man eine deutliche Zunahme der rechtskonvexen thorakalen Skoliose fest. Unter diesen Umständen müsse man annehmen, dass eine vorbestandene Skoliose, welche offensichtlich nie Beschwerden verursacht habe, infolge der multiplen, in zum Teil massiver Fehlstellung verheilten Rippenfrakturen und der daraus resultie renden Thoraxasymmetrie

zugenommen habe . Dies spreche mit grosser Wahrscheinlichkeit für einen zumindest teilweisen kausalen Zusammenhang mit den weiterhin bestehenden und vermutlich im November 1997 exazerbierten Rückenschmerzen sowie möglicherweise auch der vorübergehenden Brachialgie und den beim Ereignis vom 30. Oktober 1985 erlittenen Verletzungen. Mit weiteren Exazerbationen des thorakospondylogenen Schmerzsyndroms müsse auch in der Zukunft gerechnet werden (S. 2). 3.7

Mit Schreiben vom 13. März 2001 (Urk. 12/M22) hielt Physiotherapeut I.___, Gesundheitspraxis J.___, fest, die Beschwerdeführerin leide seit dem Unfall an starken Schmerzen und Verspannungen im ganzen Wirbel säulenbereich, vor allem im Schulterbereich rechts. Es seien neun Behandlungen vorgesehen. 3.8

Dr. H.___ berichtete am 23. Mai 2001 (Urk. 12/M23) und führte aus, die Beschwerdeführerin habe sich im März 2001 wegen Exazerbation von Seiten der HWS-Problematik mit Kribbeln im Bereich der rechten Hand gemeldet, zudem habe sie vermehrte Schmerzen im Bereich der HWS und daneben auch wieder Rückenschmerzen. Diese Beschwerden seien alle Folgen des Unfalls von 1985. Sie sei nach erfolgter Akupunktur-Massage wieder weitgehend beschwerdefrei und es seien zu r z eit keine weiteren Behandlungen nötig. 3.9

Eine bildgebende Untersuchung der rechten Schulter vom 5. Juli 2007 (Urk. 12/M26) ergab keinen Hinweis auf eine Schultergelenksinstabilität oder auf eine traumatische Rotatorenmanschettenläsion . Bei den festgestellten multiplen Sig nal alterationen am Ansatz der Supra- und Infraspinatussehne könne es sich differentialdiagnostisch um multiple kleine Verkalkungen im Sinne einer Periarthritis humeroscapularis (PHS) calcarea, um eine primäre villonoduläre

Synovitis oder aber um Artefakte durch kleinste Luftblasen im Rahmen der Arthrographie handeln (S. 1). 3.10

Dr. med. K.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik für Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital

L.___, stellte mit Bericht vom 26. Juli 2007 (Urk. 12/M27) folgende Diagnose (S. 1): - Verdacht auf subacromiales Impingement rechts (Bursitis subacromialis) bei Status nach Polytrauma 1985 mit unter anderem Rippen-Serien frakturen und Weichteilverletzung des Oberarms Zur Anamnese hielt Dr. K.___ fest, es sei offenbar durch die fehlverheilte Rippen-Serienfraktur sekundär zu einer Skoliosebildung der BWS gekommen. Vor einiger Zeit sei eine Zunahme von rechtsseitigen Schulterschmerzen aufgetreten. MR-tomographisch habe keine strukturelle Läsion nachgewiesen werden können. Es zeige sich ein subacromiales Problem im Sinne einer Bursitis subacromialis. Möglicherweise sei diese durch die etwas veränderte Statik des gesamten Körpers ausgelöst worden und könne in diesem Sinne sicherlich mit dem Unfall in Verbindung gebracht werden (S. 1). Weitere Kontrollen seien nicht vorgesehen (S. 2). 3.11

Dr. med. M.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt mit Schreiben vom 2. August 2010 (Urk. 12/M29) fest, die Beschwerdeführerin leide als Folge des Unfalls an chronischen Nacken- und Thoraxschmerzen. Es bestehe eine Thoraxfehlform nach Trauma. Von Zeit zu Zeit komme es zu starken muskulären Verspannungen. In diesen Situationen profitiere sie jeweils von Physiotherapie. Auch dieses Mal sei Physiotherapie verordnet worden. Voraus sichtlich würden ein bis zwei Serien ausreichen, um das muskuläre Gleichgewicht wieder einigermassen herzustellen. Weitere Massnahmen seien nicht geplant.

In einem Überweisungsschreiben vom

30. August 2010 an die Universitätsklinik G.___

(Urk. 12/M30) diagnostizierte Dr. M.___ ein chronisches thorako

- und cervicovertebrales Syndrom bei Torsionsskoliose der BWS bei Status nach Polytrauma 1985 und eine Rhizarthrose links (S. 1). 3.12

Vertrauensarzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Intensivmedizin und Chirurgie, hielt am

14. September 2010 (Urk. 12/M32) fest, die verordneten Physiotherapien seien unfallbedingt ausgewiesen. Nach über 20 Jahren schätze er, dass der Zustand weitgehend stationär bleibe. Dies gelte für die rezidivierenden Schmer zen und die muskulären Verspannungen. Die Wirbelsäulendeformität, die seiner Meinung nach unfallbedingt sei, könne sich noch etwas verstärken. Eventuell könnten sogar orthopädische Stabilisierungsmassnahmen nötig werden. Er sei ziemlich überzeugt, dass die Wirbelsäulendeformität als Unfallfolge zu inter pretieren sei. Die Beschwerdeführerin habe Rippenserienfrakturen (7 Rippen), die in Fehlstellung unter Deformierung des Thorax verheilt seien. Dies führe zu einer einseitigen Kraftverteilung im Bereich der Wirbelsäule, was sich im Verlaufe der Jahre in einer Deformität äussere. In der HWS werde die Fehlstellung der BWS kompensiert, was ebenfalls zu einer Verkrümmung in die andere Richtung führe. 3.13

Dr. med. N.___, Facharzt für Rheumatologie, hielt mit Bericht vom 13.

November 2012 (Urk. 12/M40) fest, in der klinischen Untersuchung sei die deutliche Torsionsskoliose mit Rippenbuckel rechts auffallend (S. 1). Offenbar sei ein Trauma die Ursache der doch erheblichen Skoliose. Aktuell könne er den Befund nicht mehr von einer kongenitalen - in der Regel thorakal auch rechts konvexen - Skoliose unterscheiden (S. 2). 3.14

Vertrauensarzt Dr. Z.___ hielt mit Bericht vom 27. August 2014 (Urk. 12/M46) fest, es sei längerfristig mit einer zunehmenden Einschränkung zu rechnen (S. 1). Eine namhafte Besserung sei nicht zu erwarten. Die bestehenden Verletzungs folgen könnten auch in Zukunft wieder zu Problemen führen, die nach Bedarf abgeklärt und behandelt werden müssten (S. 2). 3.15

Dr. M.___ wies mit Schreiben vom 9. September 2019 (Urk. 12/M47) darauf hin, es sei der Beschwerdeführerin die letzten Jahre über längere Zeit recht gut gegangen. Seit einiger Zeit habe sich die Symptomatik mit rechtsseitigen Schulter-Armschmerzen, verbunden mit einem Einschlafgefühl des Armes ver stärkt, subjektiv am ehesten ausgehend von der HWS. Zudem bestünden auch vermehr t lumbale Schmerzen mit Ausstrahlung ins linke Bein. Es sei eine erneute fachärztliche Beurteilung notwendig. 3.16

Dr. med. O.___, Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie, Universitätsklinik G.___, diagnostizierte mit Bericht vom 30. Oktober 2019 eine C6-Radikulopathie rechtsseitig bei foraminaler Stenose C4/5 und C5/6, eine posttraumatische Skoliose thorakal rechtskonvex bei Status nach Polytrauma 1985 und eine chronische Lumboischialgie links. Es würden eine Infiltration sowie Physio therapie empfohlen (S. 1). Die bildgebende Untersuchung der HWS vom 28.

Oktober 2019 (Urk. 12/M49) ergab eine leichtgradige linkskonvexe skolio tische Fehlhaltung (S. 1) und eine verglichen mit der Voruntersuchung progre diente degenerative Veränderung in der HWS mit neu fortgeschrittenen bis schweren neuroforaminalen Stenosen und einer leicht- bis mässiggradigen Spinalkanalstenose (S. 2). Eine bildgebende Untersuchung der LWS vom 25.

November 2019 (Urk. 12/M51) zeigte eine mehrsegmentale Degeneration bei Anterolisthese LWK 3/4 und auch fortgeschrittener Osteochondrose LWK 3/4 und LWK 4/5 mit deutlicher Foramenstenose auf diesen Niveaus (S. 2). 3.17

Vertrauensarzt Dr. Z.___ nahm am 19. Dezember 2019 (Urk. 12/M53) Stellung und bejahte die Frage, ob sich der Gesundheitszustand zwischen dem 10.

Sep tember 2014 und dem 18. September 2019 klinisch verändert habe. Er führte aus, die Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in den rechten Arm und in das linke Bein hätten zugenommen (Ziff. 1). Konkret habe die Verkrümmung der Wirbelsäule zugenommen, was zu einer Verengung der Neuroforamen auf der konkaven Seite der Skoliosen geführt habe, mithin im HWS-Bereich rechts und im LWS-Bereich links (Ziff. 2). Es handle sich um ein voraussehbares Wiederaufflackern von Beschwerden aus einem stationären Gesundheitsschaden, dazu verwies Dr. Z.___ auf seine Stellungnahmen von 2010 (vorstehend E. 3.12) und 2014 (vorstehend E. 3.14; Ziff. 3). Seit 2014 habe die Verkrümmung der Wirbelsäule radiologisch zugenommen, wobei in den vorliegenden Befundberichten nur für die HWS ein Vergleich mit früher gezogen werden könne. Für die LWS habe keine Voruntersuchung zur Verfügung gestanden (Ziff. 4). Konkret hätten die Skoliosen (Verkrümmungen) der Wirbelsäule zugenommen, was zu Nervenwurzelkom pressionen in der HWS rechts und der LWS links geführt habe . Es bestehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 30. Oktober 1985. Anlässlich dessen sei es zu einer schweren Thorax verletzung mit Rippenserienfrakturen gekommen, welche in Fehlstellung verheilt seien. Dies habe zu einer erheblichen Veränderung der Kräfteverhältnisse an der Wirbelsäule geführt. Auch die «degenerativen» Veränderungen wie Osteochon drosen und Facettengelenksarthrosen dürften damit in Zusammenhang zu sehen sein (S. 2). 3.18

In einer weiteren Stellungnahme vom 23. Januar 2020 (Urk. 12/M54) hielt Dr.

Z.___ fest, dass die degenerativen Veränderungen mit überwiegender Wahr scheinlichkeit unfallkausal seien. Denn das massive Polytrauma habe unter anderem zu ausgedehnten Rippenserienfrakturen geführt, welche in Fehlstellung verheilt seien. Dadurch veränderten sich die auf die Wirbelsäule einwirkenden Kräfte erheblich, was im Verlauf von Jahren zu den nun vorliegenden Wirbel säulenveränderungen (Skoliosen) geführt habe. Die multiplen grossen und kleineren Verbindungsgelenke zwischen den einzelnen Wirbelkörpern würden verschoben und passten nicht mehr ineinander. Dadurch entstünden die degenerativen Veränderungen, welche zu den heute beklagten Schmerzen führten. Hinzu kämen Verengungen der Neuroforamina, was ebenfalls zu Schmerzsyndromen führe. Solche Skoliosen könnten auch aus anderen Gründen auftreten. Vorliegend müsse die Skoliose jedoch mit überwiegender Wahrschein lichkeit auf das erhebliche Trauma zurückgeführt werden, insbesondere auch weil Hinweise für eine andere Ursache fehlten. Die von der Patientin angegebenen Beschwerden seien klar auf die Verkrümmung und degenerative Veränderung der Wirbelsäule zurückzuführen. Die Beschwerden passten einerseits zu den degene rativen Veränderungen der Wirbelsäule sowie andererseits zu den Nervenwur zelirritationen in den entsprechenden Segmenten auf der entsprechenden Körperseite (S. 1). 3.19

Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, P.___, stellte in seinem Bericht vom 29. Juni 2020 (Urk.

12/M57) folgende Diagnosen (Ziff. 1): - zervikoradikuläres Schmerzsyndrom rechts C6, C7, foraminale Stenose C4-5 und C5-6, Unfall 1985 - traumatische Kyphoskoliose adult thorakal rechtskonvex - thorakovertebrales Schmerzsyndrom rechts Unfallfolge Es liegen nach Meinung von Dr. B.___ ausschliesslich Unfallfolgen vor (Ziff. 6). 3.20

Am 13. Januar 2021 fand eine vertrauensärztliche orthopädisch-traumatolo gische Untersuchung durch den beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin Dr.

med.

A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, statt. Mit Bericht vom 16. Januar 2021 (Urk.

12/M60) stellte Dr. A.___ folgende Diagnosen (S. 5 Ziff. 4.1): - Status nach S c hädelkalottenimpressionsfraktur rechts mit Hirnkontusion am 30. Oktober 1985 - Craniotomie und Kalottenentfernung Dezember 1985 nach Infekt - Rippenserienfraktur 2-9 rechts mit Thoraxdeformation und Lungenkon tusion - Entwicklung einer instabilen Skapula

alata und Zunahme einer vorbe stehenden rechtskonvexen Thorakalskoliose mit Entwicklung eines lumbalen Gegenschwungs Als unfallfremde Nebendiagnosen nannte Dr. A.___ eine Zervikobrachialgie bei Spondylose HWS. Nach den initialen Operationen sei die Beschwerdeführerin längere Zeit beschwer defrei gewesen. Über den belassenen, nicht resezierten und nicht operativ refixierten Rippenfrakturen habe sich im Verlauf ein Rippenbuckel gebildet. Die vorbestehende rechtskonvexe Skoliose habe in den nächsten Jahren exazerbiert und einen lumbalen Gegenschwung gebildet. Für etwa zehn weitere Jahre sei die Beschwerdesituation konstant geblieben. Ab 2010 sei eine pro grediente Zunahme der segmentalen Degeneration im skoliotischen Bereich, aber auch über der HWS, dokumentiert. Im heutigen Beschwerdebild dominiere die Zervikobrachialgie, die auf multiple Segmentdegenerationen der HWS zurück zuführen sei und die in dieser Form erstmalig 1997, 12 Jahre nach dem Unfall, aufgetreten sei. Eine Unfallkausalität lasse sich hier klinisch und radio logisch nicht ableiten. Die von der Beschwerdeführerin beschriebenen Beschwerden über dem thorakalskoliotischen Bereich entsprächen ungefähr denen, die auch schon im Abschlussgutachten 1988 erwähnt worden seien . Es handle sich hier primär um eine Druckdolenz über dem Rippenbuckel sowie lokale Beschwerden, die bei Belastung zunähmen. Dieses Beschwerdebild habe sich in den letzten Jahren verschlechtert und limitiere die Belastungstoleranz bei längerem Sitzen oder auch Stehen in unveränderter Position (S. 5 Ziff. 5). Für die Folgen des Unfallgeschehens von 1985 sei der medizinische Endzustand eingetreten. Von weiteren Therapien sei keine höhergradige Besserung des Befundes zu erwarten. Physiotherapeutische Übungen und muskuläre Stabili sierungen seien jedoch zum Erhalt des aktuellen Zustandes dringend zu empfehlen. Für die Folgen der Thoraxdeformität und der Thorakallumbalskoliose

bestehe ein Rückfallrecht (S. 6 Ziff. 7). Für die initial dokumentierten Beschwer d e n im Thorakolumbalbereich lasse sich heute eine subjektive und objektive Zunahme manifestieren (S. 7 Ziff. 9). Für den medizinisch abschätzbaren Zeitraum von fünf Jahren sei hinsichtlich des Thorax und der thorakolumbalen Wirbelsäule mit keiner höhergradigen Verschlechterung zu rechnen. Für die seit Dezember 2010 bis heute progrediente Degeneration der HWS lasse sich nach den geforderten Kriterien der überwiegenden Wahrscheinlichkeit keine Kausalität herstellen. Die HWS sei im Gegensatz zur LWS von der zunehmenden thorakalen Skoliose nicht mehr betroffen. Für eine traumatisch bedingte Facettengelenks arthrose hätte es zu einer intraartikulären Läsion dieser Gelenke kommen müssen, die posttrauma tisch nicht beschrieben worden sei. Stattdessen habe Dr. D.___ 1988 sowohl anamnestisch als auch klinisch eine unauffällige und physiologische HWS dokumentiert. Für eine traumatisch bedingte Diskusprotrusion hätte es sofort zu entsprechenden Symptomen kommen müssen. Laut Akten sei 1997 erstmalig eine temporäre und flüchtige Brachialgie aufgetreten . Eine Ursache sei damals nicht weiter abgeklärt worden. Eine sofortige, posttrauma tisch aufgetretene Diskus symptomatik sei jedoch nicht beschrieben worden, stattdessen sei eine degene rative Entwicklung eingetreten, die ihre Progredienz erst in den letzten zehn Jahren gezeigt habe. Diese könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall von 1985 zurückgeführt werden. Für die Kausalität der Thorakalskoliose seien im Verlauf von wirbelsäulenchirurgischer Seite immer wieder Zweifel geäussert worden. Dr. E.___ habe die Skoliose als idiopathisch und nicht unfallkausal deklariert. Damit sei er, Dr. A.___, nicht einverstanden. Es habe zwar im Vorfeld eine idiopathische Skoliose bestanden, jedoch sei diese durch die fehlende Stabilisierung nach rechtsthorakaler Deformität richtungs gebend verschlimmert worden. Am 21. Januar 2020 sei von Dr. Z.___ eine «klare» Kausalität für die Deformität anerkannt worden, da sich keine andere Ursache habe finden lasse n und das Polytrauma zu einem Verschieben der Facettengelenke geführt haben solle. Ersteres entspreche nicht der Wahrheit, da die Beschwerdeführerin bereits im Vorfeld an einer idiopathischen, rechts konvexen Thorakalskoliose mit Rotationsfehler der Wirbelsäule gelitten habe. Zweiteres sei hypothetisch, pathophysiologisch unwahrscheinlich und radiolo gisch nicht nachweisbar. Die thorakalen Facettengelenke seien etwas degeneriert, jedoch weder luxiert noch zerstört. Eine richtungsgebende Ver schlimmerung durch eine asymmetrische Thoraxstabilität könne nach den geforderten Kriterien der überwiegenden Wahrscheinlichkeit jedoch nicht eindeutig ausgeschlossen werden (S. 7 f.). 3.21

Dr. B.___ nahm am 24. Februar 2021 (Urk. 12/M61) zuhanden der Rechts vertreterin der Beschwerdeführerin Stellung und hielt fest, im Vordergrund stünden chronische Nackenbeschwerden seit dem Unfall vom 30. Oktober 1985. Einer der bleibenden Nachteile dieses Unfalls sei die posttraumatische Kypho skoliose hochthorakal rechtskonvex. D er hochthorakale Bogen rechtskonvex erzwinge statisch wiederum einen linkskonvexen Gegenbogen in der Halswir belsäule. Die Folgen liessen sich im MRI vom 28. Oktober 2019 gut erkennen, zeigten sich doch durchgängig eine signifikant stärkere Degeneration/Fa cetten gelenkarthrose/foraminale Stenosen auf der rechten Seite. Diese starke Asym metrie der degenerativen Prozesse lasse sich zwanglos auf die Skoliose zurück führen (S. 1). Aufgrund der aus statischer Sicht quasi vorausberechenbaren Lokalisation der Komplikationen der HWS sei es sehr unwahrscheinlich, dass diese Bandscheibenschäden ohne das Unfallereignis und die daraus entstehende Kyphoskoliose von sich aus entstanden wären (S. 2). 3.22

Dr. A.___ nahm am 8. Mai 2021 (Urk. 12/M62) Stellung und hielt fest, er könne nur wiederholen, dass es nachvollziehbar sei, warum die sich heute präsentierenden, altersentsprechenden HWS-Degenerationen im Zusammenhang mit den Rippenserienfrakturen stehen sollten. Zur Stellungnahme des medizi nischen Dienstes vom 23. Januar 2020 (vgl. vorstehend E. 3.20) könne er sich nicht äussern, da keine Begründung für die Behauptung, dass die HWS-Beschwerden unfallkausal seien, nicht vorliege. Vorliegend seien eventuelle Prog nosen noch komplexer, da eine gering ausgebildete idiopathische Thorakolum balskoliose sich bereits am 15. November 1985 präsentiert habe und es sich daher um einen richtungsgebend verschlimmerten Vorzustand gehandelt habe. Eine seriöse Beurteilung, wie sich dieser Vorzustand ohne die Rippen serienfraktur entwickelt hätte, sei nicht möglich. Er sei weiterhin weder mit Dr. E.___ noch mit den Ärzten der Universitätsklinik G.___, die die komplette Kausalität für die idiopathische Skoliose ablehnten, einig, da eine Verschlimme rung nach Sichtung der Bildgebung nicht wegdiskutiert werden könne. Diese Zunahme der vorbe stehenden Krümmungen sei bereits zwischen 1985 und 1988 erfolgt, ohne jeglichen Effekt auf die HWS. Die HWS-Beschwerden seien erst ab 1997 dokumentiert. Die Ausführungen des Kollegen B.___ zur initialen Skoliose inklusive kompensatorischen Gegenschwung seien richtig, jedoch sei diese Kompensation durch den ausgeprägten Gegenschwung erfolgt, und zwar in den ersten drei Folgejahren. Entscheidend hierbei sei die Unterscheidung zwischen «echter» Skoliose und skoliotischer Fehlhaltung, welche sich aus der axialen Rotation der Wirbelkörper erkläre. Die initiale Ausbildung einer idiopathischen (Adoleszenten-)Skoliose entstehe zum Wachstumsabschluss, da die Wirbelsäule bereits zwei Jahre vor Verschluss der peripheren Wachstumsfugen aufhöre, sich weiter zu entwickeln. Je nach Wachstumsschub könne sich nun eine Verformung einstellen, die Rotation der Wirbelkörper sei ein Kompensationsversuch und führe zur Torsion mit Bildung eines Rippenbuckels. Dieser Zustand sei durch die Rippenfrakturen nochmals verschlimmert worden . Thorakal und lumbal best ü n den Rotationsfehler. Die HWS hingegen zeige im Röntgen keine relevanten Rotationsfehler, sowohl Dens

axis

als auch Procc . spinosi stünden neutral, was gegen eine Kompensation der grossbogigen BWS-Kyphose durch eine Hyperlordose der HWS spreche (S. 1). Die HWS präsentiere hingegen multiple Spondylarthrosen mit punctum maximum loco typico sowie eine Block wirbel bildung C2/3. Es zeige sich in anterior/ posterior eine rechtskonkave Fehlhaltung von 15°, jedoch im Vergleich zu der sich noch abbildenden Brustwirbelsäule präsentierten die Wirbelkörper keine relevanten Rotationsfehler, die Procc . spinosi stünden neutral, was für ein e skoliotische Fehlhaltung und keine fixe Skoliose spreche. Dies korreliere mit seinem (Dr. A.___

s) Untersuchungs befund vom 13. Januar 2021, in welchem sich « im Stand eine noch physio logische Ventralstellung des von Mandibularhals /Ohr zur Schulter, aber ein unphysiologischer Ventralversatz der Hüfte » präsentiert habe. Die Pathologie inklusive Kompensation präsentiere sich thorakolumbal und nicht zervikal. Bei einer physiologisch relevanten BWS-Kyphose würden hingegen Kopf und Oberkörper vor der Hüftachse stehen (S. 1 unten f.).

Dr. B.___ übersehe ferner, dass die HWS-Segmente 4/5 und 5/6 die Hauptlast der physiologischen Flexions-Extensionsbewegungen der HWS trügen und daher prädestiniert seien für Degenerationen. Bandscheibenschäden und Facettenge lenks degenerationen fänden sich mit grösster Mehrheit zwischen HWK 4-7 und kaum oberhalb davon. Ein Grund dafür sei eine kyphotische Fehlhaltung. Diese präsentiere sich auch in der Bildgebung von 2019, welche im Liegen mit Lagerung des Kopfes in der Lagerungsschale erfolgt sei. Betrachte man dagegen das Röntgen der HWS vom 28. Oktober 2019, welches im Stand erfolgt sei, falle beim Betrachten der Lateralebene auf, dass die HWS-Lordose sich physiologisch präsentiere, der Dens

axis stehe lotgerecht zum HWK7. Dies spreche ebenfalls für eine haltungsbedingte und nicht statisch ausgebildete HWS-Skoliose. Da asymmetrisch entwickelte Facettendegenerationen, Unkarthrosen und Foraminal stenosen im klinischen Alltag keine aussergewöhnlichen Befunde darstellten, habe die «HWS-Skoliose» im radiologischen Befund auch keine Erwähnung gefunden (S. 2).

Zum Untersuchungsbericht vom 16. Januar 2021 (vorstehend E. 3.20) ergäben sich keine Änderungen. Für die von Dr. B.___ beschriebene Theorie zur Ent stehung der HWS-Degenerationen im Zusammenhang mit einer durch Rippen frakturen verschlimmerten idiopathischen Thorakolumbalskoliose ergebe sich nach den geforderten Kriterien der überwiegenden Wahrscheinlichkeit keine Evidenz (S. 2). 3.23

Dr. B.___ nahm am 16. August 2021 (Urk. 13/A146/2) Stellung und führte aus, gemäss Dr. A.___ habe die HWS keine Rotationskomponente, sei also keine Skoliose und damit automatisch keine anerkannte Unfallfolge. Dies sei eine ganz einfache Argumentation. Auf die Frage, ob durch die Skoliose im angrenzenden Abschnitt der Wirbelsäule sekundäre Probleme auftreten könnten, gehe Dr.

A.___ gar nicht ein, dies sei aus seiner Sicht auch nicht erforderlich. Es gäbe Studien zu Kriegsverletzten mit Zustand nach Oberschenkelamputation und Entwicklung einer sekundären Skoliose mit entsprechenden Beschwerden als Spätfolge der Amputation, die eine eigene Krankheitsentität darstellten. Diese Argumentationslinie biete eine neue Möglichkeit, um die Schmerzen in der HWS als Unfallspätfolge anerkennungsfähig zu machen. 3.24

Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, äusserte sich am 1. Februar 2023 (Urk.

13/M63) und nannte folgende Diagnosen (S. 1): - Status nach Schädelkalotten-Impressionsfraktur rechts mit Hirnkontusion am 30. Oktober 1985 - Craniotomie und Kalottenentfernung Dezember 1985 nach Infekt - Rippenserienfrakturen 2-9 mit Thoraxdeformation und Lungenkontusion - Entwicklung einer instabilen Scapula alata - Zunahme einer vorbestehenden rechtskonvexen Thorakalskoliose mit lumbalem Gegenschwung - Zervikobrachialgie bei Spondylose der HWS (unfallfremd) - multiple Ringbandstenosen Die Frage, ob die Beurteilungen von Dr. A.___

aus medizinischer Sicht schlüssig und nachvollziehbar seien, beantwortete Dr. C.___ wie folgt: Dr.

A.___

habe in seiner Untersuchung vom 13. Januar 2021 eine syste matische Befragung und eine systematische orthopädische Untersuchung durch geführt . Auf die Auflistung und Beschreibung der vorhandenen Aktenlage sei Dr.

A.___ nicht ein gegangen . Der Fokus habe insbesondere auf der Beurteilung der Zervikobrachialgie rechts unter Einbezug der Unfallkausalität gelegen (S. 5 unten). Dr. A.___ habe im Gegensatz zu Dr. B.___

keine Anhaltspunkte gefunden, dass bereits 1985 eine Nacken-Armsymptomatik rechts bestanden habe. Er sei erstmals auf die Bedeutung der Torsionskomponente eingegangen, um den Stellenwert einer a doleszenten

idiopathischen Skoliose plausibel zu machen. Seine Argumentation sei insgesamt schlüssig und insbe sondere bezüglich der fehlenden Unfallkausalität der Nacken-Arm-Problematik nachvollziehbar. Aus persönlicher Sicht sei zu bemerken, dass es in einem gewissen Ermessensspielraum liege, ob der Skoliosegrad möglicherweise oder überwiegend wahrscheinlich unfallkausal innert 22 Jahren um lediglich 12 Grad (von 18 zu 30 Grad) zugenommen habe, zumal keine Übereinstimmung mit einer klinischen Symptomatik offensichtlich geworden sei. Dr. A.___ habe die Hypothese einer richtungsweisenden Verschlimmerung der vorbestehenden Skoliose bejah

t. Bei der Bezeichnung eines «Rippenbuckels» werde nicht erkennbar differenziert, ob dieser Ausdruck der Folgen der Rippenserienfraktur mit residueller Deformität oder Ausdruck der idiopathischen thorakalen rechts konvexen Skoliose sei. Dies erschwere auch die Anteilsbemessung, welche funktionellen Dysbalancen im rechten Schultergürtel auf die Skoliose und welche auf die Thoraxdeformität zurückgeführt werden müssten (S. 6 unten f.). Hinsichtlich der Beurteilung durch Dr. D.___ im Jahr 1988 sei bilanzierend kein Gegensatz zu den Ausführungen von Dr. A.___ erkennbar (S. 7). Die Aussage von Dr. E.___, es handle sich nicht um eine posttraumatische Skoliose, werde von Dr. A.___ nicht vollumfänglich unterstützt. Dr. E.___ finde aber einen Zusammenhang zwischen dem thorakospondylogenen Schmerzsyndrom und der Thoraxdeformität . Ein zervikoradikuläres Syndrom im Zusammenhang mit Deformitäten werde nicht festgehalten. Es würden keine Argumente vorgebracht, die Dr. A.___ nicht berücksichtigt hätte und die an seiner Beurteilung etwas ändern würden. Zur Beurteilung durch Dr. D.___ vom 28. Juli 1988 hielt Dr. C.___ fest, darin werde die Progredienz der Skoliose zwischen 1985 und 1988 in einem starken Zusammenhang mit der Rippenserienfraktur rechts vermutet. Es würden keine Argumente vorgebracht, die Dr. A.___ nicht berücksichtigt hätte und die an seiner Beurteilung etwas ändern würden. Dr. Z.___ gehe in seinem Bericht vom 14. September 2010 nicht auf die adoleszente idiopathische Skoliose ein und werte die progrediente Skoliose ausschliesslich als Unfallfolge, was Dr. A.___ deutlich habe widerlegen können. Dr. N.___ (vorstehend E. 3.13) komme zum Schluss, dass eine S-förmige Torsionsskoliose vorliege, die er aber nicht als Unfallfolge einstufe. Er finde im Zusammenhang mit den Unfallfolgen mehr e t a gige Blockaden und sekundäre muskuläre Dysbalancen, gehe aber auf die Ätiologie des Rippenbuckels nicht ein. Er finde auch keine zervi k obrachiale Merkmale einer relevanten Schädigung. Es würden keine Argumente vorgebracht, die Dr. A.___ nicht berücksichtigt hätte und die an seiner Beurteilung etwas ändern würden (S. 9). Die Ausführungen von Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.17 und 3.18) seien nicht nachvollziehbar und vermöchten keine Zweifel an der Beurteilung durch Dr.

A.___ zu wecken. Insbesondere sei festzustellen, dass keine primäre Wirbel säulenverletzung thorakal und zervikal stattgefunden habe. Es sei aufgrund des thorakalen Schadensbild es davon auszugehen, dass die Kraftein wirkung von der rechten Seite her erfolgt sei, was indirekt die Rippenserien frakturen an einer wirbelsäulennahen Stelle bewirkt haben könne. Traumabedingt könnten auch keine wesentlichen Anteile der Rippenmuskulatur und der paravertebralen Weichteile betroffen worden sein. Die Atemfunktion sei trotz Hämatothorax nicht vollständig zum Erliegen gekommen beziehungsweise dürfte sich im weiteren Verlauf stetig gebessert haben. Die Rippenfrakturen seien zeitnah ausgeheilt, wenn auch in einer gewissen Fehlstellung (S. 10). Zur Stellungnahme von Dr. B.___ (E. 3.23) führte Dr. C.___ aus, dieser habe die Charakteristika der offensichtlich bekannten vorbestehenden idiopathischen adulten Torsionsskoliose nicht erkannt. Der hochthorakale Skoliose-Rundrücken werde nicht im Zusammenhang mit einem von dorsal offensichtlich gut sichtbaren Rippenbuckel (Gibbus) geschildert. Die durch die Rippenserienfraktur entstandene Thoraxdeformität werde als solche nicht besprochen und gewertet, zumal es erkennbar gewesen wäre, dass die entstandene Thoraxdeformität nicht ganz mit dem Scheitelpunkt der thorakalen Gibbusbildung übereinstimme. Die vorhandenen Bilder ergäben aus klinischer Sicht nicht das Bild einer massiven Deformität. Auf den Bildern könne auch keine linkskonvexe Verkrümmung der HWS nachvollzogen werden (S. 10).

Die Ausführungen von Dr. B.___ erlaubten nicht, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Unfallkausalität der Probleme im Bereich der HWS und des Armes zu begründen (S. 11). 4. 4.1

Die Verfügung vom 2. Juni 1988 (Urk. 13/A25) basierte im Wesentlichen auf der Beurteilung durch Vertrauensarzt Dr. D.___ (vgl. vorstehend E. 3.2). Zum damaligen Zeitpunkt war die Halswirbelsäule der Beschwerdeführerin klinisch unauffällig und die Kopfbewegungen waren in alle Richtungen frei und schmerzlos. Dr. D.___ stellte eine linkskonvexe wie auch - nebst der deutlichen Thoraxasymmetrie

- eine rechtskonvexe Skoliose fest. Letztere sei im Röntgen vom 6. November 1985 geringgradig ausgeprägt, habe aber in demjenigen vom 6. März 1986 deutlich zugenommen. In einem weiteren Röntgenbild vom 8. April 1988 sei eine ausgeprägte, von Th2 bis L1 reichende rechtskonvexe Skoliose mit Scheitelhöhe Th8 ersichtlich; degenerative Veränderungen der BWS fanden sich zum damaligen Zeitpunkt nicht . Im gleichen Bild habe sich eine linkskonvexe Skoliose gezeigt, die Dr. D.___ als kompensatorisch bezeichnete. Er hielt fest, dass die Skoliose im Vergleich zu den ersten nah e dem Unfall aufgenommenen Bildern erheblich zugenommen habe. Die Folgen der Thoraxverletzung, insbesondere die sekundäre Verkrümmung der BWS, begründeten den Integritätsschaden, und es werde aufgrund der fixierten Wirbelsäulendeformität relativ frühzeitig zu degenerativen Veränderungen und einer entsprechenden Zunahme der Beschwer den kommen. Dr. D.___ ging ausdrücklich von einer sekundären, kompen satorischen Verkrümmung der Wirbelsäule aus (Urk. 12/M12 S. 13) . Dass Dr. E.___ neun Jahre später (vgl. vorstehend E. 3.4) ohne weitere Begründung festhielt, die thorakale Skoliose sei sehr wahrscheinlich idiopathisch und demnach keine Unfallfolge, vermag deshalb nicht zu überzeugen, zumal ihm der vertrauens ärztliche Bericht von Dr. D.___ nicht vorgelegen haben dürfte. Unklar ist auch, warum Dr. E.___ im Gegensatz zu Dr. D.___, der von einer erheblichen Zunahme der rechtskonvexe n Skoliose ausging (Urk. 12/M12 S. 9), lediglich eine leichtgradige rechtskonvexe Skoliose erwähnte

(Urk. 12/M18 S. 1) . Dr. E.___ wies aber hinsichtlich der HWS darauf hin, dass wegen der thorakalen Skoliose eine Fehlhaltung der HWS bestehe und sich dies wahrscheinlich auf die Belastung der Bandscheiben auswirke (Urk. 12/M18 S. 2) . Dr. D.___

hielt darauf hin präzisierend fest, dass eine vorbestandene Skoliose infolge des Unfalls zugenommen habe, was mit grosser Wahrscheinlichkeit für einen zumindest teilweisen kausalen Zusammenhang mit den Beschwerden spreche (Urk. 12/M19 S. 2) . Dr. D.___

stellte

wie Dr. E.___

die zwischenzeitlich aufgetretene rechtsseitige Brachialgie in Zusammenhang mit einer Fehlhaltung der HWS als Kompensation der thorakalen Skoliose (Urk. 12/M19 S. 1; vgl. E. 3.6). Im Jahr 2001 war Dr. H.___, nachdem er zunächst von einer Teilursache auszugehen schien (Urk. 12/M16; vgl. E. 3.5), der Auffassung, die HWS-Problematik und die Rückenschmerzen seien Folgen des Unfalls von 1985 (Urk. 12/M23; vgl. vorstehend E. 3.8). Dr. K.___ erachtete im Jahr 2007 die Schulterschmerzen als möglicherweise durch die veränderte Statik des gesamten Körpers verursacht (Urk. 12/M27 S. 1; vgl. E. 3.10). Dr. M.___ beurteilte im August 2010 die chronischen Nacken- und Thoraxschmerzen als Unfallfolge (Urk. 12/M29; E. 3.11). Auch Vertrauensarzt Dr.

Z.___ ging in seiner Beurteilung vom September 2010 davon aus, dass die Wirbelsäulendeformität unfallbedingt sei und in der HWS die Fehlstellung der BWS kompensiert werde, was ebenfalls zu einer Verkrümmung in die andere Richtung führe (Urk. 12/M32; vgl. E. 3.12). Dr. N.___ konnte den Befund nicht mehr von einer kongenitalen Skoliose unterscheiden (Urk. 12/M40 S. 2; vgl. E. 3.13), was eine unfallbedingte Ursache jedoch nicht ausschliesst. Bis auf Dr. E.___

und zunächst Dr. H.___ führten somit alle beteiligten Ärzte, auch die beiden Vertrauensärzte, die Wirbelsäulenverkrümmung und auch die später aufgetretenen Beeinträchtigungen der HWS auf den Unfall zurück, wobei Dr.

D.___

in der Folge zumindest eine Teilursache als gegeben erachtete. 4.2

Nach der Rechtsprechung gehören zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch Umstände, ohne deren Vorhandensein die gesund heitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungs begründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts conditio sine qua non war. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis kommt demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene. Dagegen entspricht die unfallbedingte Einwir kung bei erstelltem Auslösezusammenhang einer (anspruchshindernden) Gelegenheits- oder Zufallsursache, wenn sie auf einen derart labilen, prekären Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Scha densanlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass. Wenn ein alltäglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können, erscheint der Unfall nicht als kausal signifikantes Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass; es entsteht daher keine Leistungspflicht des obligatorischen Unfall versicherers (Urteile des Bundesgerichts 8C_244/2023 vom 19. Oktober 2023 E. 2.2, 8C_692/2022 vom 2. Mai 2023 E. 4.2.2 und 8C_206/2022 vom 14. Juli 2022 E. 2.3, je mit Hinweisen).

Vorliegend kann in Anbetracht der Schwere des Unfallereignisses und einer vor dem Unfall gemäss Dr. D.___

klinisch stummen Skoliose, die am 6. November 1985 zunächst lediglich geringgradig ausgeprägt war (Urk. 12/M12 S. 8; vgl. E. 3.2), nach der vorgenannten Definition nicht von einer Gelegenheitsursache gesprochen werden. Es liegen keine Hinweise dafür vor, dass ein labile r, prekäre r Vorzustand vorhanden war, bei dem jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre. 4.3

In der Folge erachtete auch Dr. O.___

in seinem Bericht vom 30 . Oktober 2019 (Urk. 12/M 48 S. 1; vgl. E. 3. 16) die thorakale rechtskonvexe Skoliose als posttraumatisch und die seinerzeitige Bildgebung zeigte eine leichtgradige linkskonvexe skoliotische Fehlhaltung der HWS (Urk. 12/M49 S. 1) . Dr. Z.___

war im Dezember 2019 der Ansicht, dass die Skoliosen der Wirbelsäule seit 2014 zugenommen hätten und der Kausalzusammenhang mit dem Unfall von 1985 erfüllt sei. Die Verkrümmung habe zu einer Verengung der Neuroforamen auf der konkaven Seite der Skoliose geführt, mithin im HWS-Bereich rechts und im LWS-Bereich links. Der Unfall habe zu einer erheblichen Veränderung der Kräfteverhältnisse an der Wirbelsäule geführt, wobei auch die degenerativen Veränderungen - die Dr. Z.___ aufgrund der Unfallkausalität in Anführungs zeichen setzte - wie Osteochondrosen und Facettengelenksarthrosen damit in Zusammenhang stünden (Urk. 12/M53 S. 1 f.; vgl. E. 3.17). Dies bekräftige Dr.

Z.___ in seiner Stellungnahme vom 23. Januar 2020 (Urk. 12/M54 S. 1; vgl. E. 3.18) und wies darauf hin, dass solche Skoliosen auch aus anderen Gründen auftreten könnten, vorliegend jedoch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das erhebliche Trauma zurückzuführen seien, auch weil andere Ursachen dafür fehlten. Die von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden seien klar auf die Verkrümmung und die degenerative Veränderung der Wirbelsäule zurückzuführen.

Dr. A.___ ging ebenfalls davon aus, dass die rechtskonvexe Skoliose vorbestehend sei, jedoch unfallbedingt zugenommen habe mit Entwicklung eines lumbalen Gegenschwunges. Die Zervikobrachialgie bei Spondylose der HWS erachtete er anders als Dr. Z.___ als unfallfremd, bejahte aber wie Dr. Z.___ die Kausalität der Thorakalskoliose und hielt präzisierend fest, dass eine idiopathische Skoliose bestanden habe, aber richtungsbedingt verschlimmert worden sei.

Hinsichtlich der HWS-Beschwerden ging er davon aus, dass die entsprechenden Beeinträchtigungen, wären sie denn traumatisch verursacht, zeitnah durch eine Verletzung hätten entstehen müssen (Urk. 12/M60 S. 5 u. 7 f.; vgl. vorstehend E. 3.20). In der Folge hielt Dr. A.___ in seiner Stellungnahme vom 8. Mai 2021 hinsichtlich der HWS-Beschwerden an seiner Beurteilung der fehlenden Kausalität fest und begründete dies damit, dass die HWS-Beschwerden erst ab 1997 dokumentiert seien (Urk. 12/M62; vgl. Urk. 3.22) . Dies schliesst jedoch nicht grundsätzlich aus, dass eine Kausalität gegeben sein könnte, erachtete Dr. Z.___ doch die Skoliose dennoch als für die HWS-Beschwerden verantwortlich und hielt auch Dr. E.___ dafür, dass aufgrund der thorakalen Skoliose eine Fehlhaltung der HWS bestehe und die Bandscheiben dadurch beeinträchtigt würden

(vgl. vor stehend E. 4. 2), ohne dass dafür eine Verletzung als notwendig angesehen wurde .

Angesichts der von Dr. Z.___ als erheblich bezeichneten Veränderung der Kräfteverhältnisse an der Wirbelsäule mit Auswirkung auf die HWS (Urk.

12/M53 S. 2; vgl. E. 3.17) vermag es nicht restlos zu überzeugen, dass gemäss

Dr.

A.___ die Befunde für eine haltungsbedingte und nicht eine statisch ausgebildete HWS-Skoliose sprächen, und dass im Röntgenbild keine relevanten Rotationsfehler der HWS ersichtlich seien.

Dr. A.___

wies darauf hin, dass die thorakalen Facettengelenke etwas degeneriert, jedoch weder luxiert noch zerstört seien, räumte jedoch ein, dass eine richtungsgebende Verschlim merung durch eine asymmetrische Thoraxstabilität nicht mit überwiegender Wahr scheinlichkeit eindeutig ausgeschlossen werden könne (Urk. 12/M60 S. 7 f.; vgl. E. 3.20).

Dr. A.___ brachte zudem als neue n Aspekt vor, dass eine initiale idiopathische Adoleszenten-Skoliose vorgelegen habe, die zur Torsion mit Bildung eines Rippenbuckels geführt habe, welcher Zustand durch die Rippen frakturen nochmals verschlimmert worden sei (Urk. 12/M62 S. 1; vgl. E. 3.22). Dass bereits vor dem Unfall eine idiopathische Adoleszenten-Skoliose inklusive Rippenbuckel vorgelegen ha t, findet in den Akten jedoch keine rlei Stütze. 4.4

Es liegen hinsichtlich der im September 2019 geltend gemachten Beschwerden nach dem Gesagten mit den Beurteilungen durch Dr. Z.___ und Dr. A.___ vertrauensärztliche Beurteilungen vor, die zwar hinsichtlich der Kausalität der Wirbelsäulenbeeinträchtigung in Form der Thoraxdeformität und Thora kolum bal skoliose weitgehend übereinstimmen, sich jedoch hinsichtlich der Kausalität der HWS-Beschwerden im Wesentlichen widersprechen, wobei nach dem Gesagten hinsichtlich der Berichte von Dr. A.___ auch inhaltliche Unklar heiten bestehen. Dies weckt Zweifel an der Verlässlichkeit ihrer Einschätzungen.

Im Rahmen des Einspracheverfahrens

kam mit d er Vorlage an Dr. C.___ (Urk.

12/M 63; vgl. E. 3.24) eine weitere vertrauensärztliche Beurteilung hinzu, die jedoch auch nicht genügend Klarheit zu schaffen vermag. Denn Dr. C.___ vermochte diese Zweifel nicht zu zerstreuen : E r wies darauf hin, dass es im Ermessensspielraum des Beurteilenden liege, ob der Skoliosegrad möglicherweise oder überwiegend wahrscheinlich unfallkausal innert 22 Jahren um lediglich 12 Grad zugenommen habe (Urk. 12/M63 S. 6) . Dies mag zutreffen, beantwortet aber die Frage nach der Kausalität nicht. Die vorstehend dargelegte Problematik des gemäss Dr. A.___ vorbestehenden Rippenbuckels fiel auch Dr. C.___ auf, indem er festhielt, es werde von Dr. A.___ bei der Bezeichnung eines Rippenbuckels nicht zwischen einer Folge der Rippenserienfraktur oder einer idiopathischen Skoliose differenziert, was die Anteilsbemessung der f unktionellen Dysbalance auf die Skoliose und auf die Thoraxdeformität erschwere (Urk.

12/M63 S. 6 f.) . Mit anderen Worten wies Dr. C.___ darauf hin, dass Dr.

A.___ keine genaue Unterscheidung tr af . Dennoch erachtete Dr. C.___ die Beurteilung durch Dr. A.___ als insgesamt schlüssig, was nicht überzeugt, da offen bleibt, inwiefern eine Unterscheidung getroffen werden kann oder eine solche objektiv nicht möglich ist . Die Beurteilungen durch Dr. Z.___ (vgl.

vorstehende E. 3.17 -18) erachtete Dr. C.___ als nicht nachvollziehbar und begründete dies im Wesentlichen mit dem Umstand, dass keine primäre Wirbelsäulenverletzung thorakal und zervikal stattgefunden habe (Urk. 12/M63 S. 10) . Er ging aber nicht genügend auf die doch auch nachvollziehbar erscheinende Beurteilung von Dr. Z.___ ein, wonach die Skoliosen der Wirbel säule zugenommen hätten und dies die Beschwerden verursache, und wonach die unfallbedingte Verletzung zu einer erheblichen Veränderung der Kräftever hältnisse an der Wirbelsäule geführt habe (Urk.

12/M53 S. 2) . Dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalles im Oktober 1985 keine primäre Wirbelsäulenverletzung erlitten hat, schliesst zumindest eine Teilk ausalität ihrer Beschwerden, wie dargelegt, deshalb nicht ohne Weiteres aus .

Bei genauer Betrachtung traf Dr. C.___ selbst keine eigenen Feststellungen zur Kausalität der geltend gemachten Beschwerden . Aus den Ausführungen von Dr.

C.___ kann deshalb entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S.

9 Ziff. 3.5.3)

nicht abgeleitet werden, die Skoliose sei nicht unfallkausal . Die Kausalität der von Dr. A.___ und Dr. C.___

festgestellte n instabile n

Skapula

alata (Urk. 12/M60 S. 5, Urk. 12/M63 S. 1; vgl. E. 3.20 und E. 3.24) wurde von der Beschwerdegegnerin sodann nicht thematisiert . Aktenwidrig ist zudem ihre Feststellung (vgl. Urk. 2 S. 9 Ziff. 3.5.4), Dr. D.___ habe zweieinhalb Jahre nach dem Unfall (gemeint ist der Bericht vom 9. Mai 1988; Urk. 12/M12; vorstehend E. 3.2) keine auffälligen Befunde mit Bezug auf unfallkausale Skoliose-Beschwerden festgehalten: Im Gegenteil wies Dr. D.___ ausdrücklich darauf hin, dass die Skoliose im Vergleich zu den ersten nach dem Unfall angefertigten Aufnahmen erheblich zugenommen habe und es zu einer sekundären skolio tischen Verkrümmung der BWS gekommen sei . Insbesondere diese Verkrümmung bedinge eindeutig einen Integritätsschaden (Urk. 12/M12 S. 14) . Die Beschwerde gegnerin scheint mit ihrer Argumentation zu verkennen, dass eine Integritätsent schädigung nur bei ausgewiesener Kausalität zugesprochen werden darf (Art. 24 Abs. 1 UVG) . Dass diese Zusprechung offensichtlich unrichtig gewesen wäre, wird weder geltend gemacht, noch bestehen Anhaltspunkte dafür. 4.5

Die Uneinigkeit und auch Unvollständigkeit der Beurteilungen durch die drei b eteiligten beratenden Ärzte weckt erhebliche Zweifel (vgl. E. 1.9) an ihrer Einschätzung. Der Beschwerdeführerin kann bei der Geltendmachung eines Rückfalls grundsätzlich nicht Beweislosigkeit zur Last gelegt werden, wenn die Beschwerdegegnerin ihre Einschätzung auf un genügende vertrauensärztliche Beurteilung en stützt . Mithin ist die Beschwerdegegnerin ihrer Abklärungspflicht gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG nicht genügend nachgekommen.

Die Abklärungs pflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (Urteile des Bundesge richts 8C_414/2022 vom 24. Januar 2023 E. 6.2 und 8C_641/2019 vom 8. April 2020 E. 3.3.1, je mit Hinweisen).

Die vorhandenen Akten erlauben keinen Entscheid in der Sache. Daran vermögen auch die Berichte des behandelnden Arztes Dr. B.___

(vgl. vorstehend E. 3.19, 3.21 und 3.23) nichts zu ändern, verfügt doch Dr. B.___ als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin nicht über die zur Beurteilung der vorliegenden Beeinträchtigungen und deren Kausalität erforderliche Fachausbildung. 5. 5.1

Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

Bei ungenügenden Abklärungen durch den Versicherungsträger holt die Beschwer deinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten ein, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt über haupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativ expertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der – anschliessend reforma torisch entscheidenden – Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (B GE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 m.w.H .; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1) . 5.2

Es ist angezeigt, die Sache an die Beschwerdegegnerin

zurückzuweisen, damit sie nach Einholung eines externen fachmedizinischen Gutachtens über die zentrale, aber offen gebliebene

Frage des Kausalzusammenhangs zwischen de m am 30. Oktober 1985 erlittenen Unfall und de n am

18. September 2019 gemeldeten Beschwerden erneut entscheide.

In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 6.

Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung für die Frage der Partei entschädigung als vollstän diges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis), weshalb die vertretene Beschwerdeführer in Anspruch auf eine Partei entschä digung hat. Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierig keit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34

GSVGer). Als weitere Bemessungskriterien nennt § 7 der Verord nung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversiche rungsgericht (GebV

SVGer) den Zeitaufwand und die Barauslagen.

Unter Berücksichtigung dieser Kriterien ist die Parteientschädigung beim ab 1. Juli 2024 gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 2 8 0.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer, MWST) auf Fr. 3 ’ 8 00 .-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer von 7.7 % für Aufwendungen vor dem 1. Januar 2024 sowie 8.1 % für Aufwendungen ab dem 1. Januar 2024) festzusetzen und ausgangs gemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom

16. Mai 2023 aufgehoben und die Sache an die AXA Versicherung en AG, Winterthur, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu entscheide. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteient schä digung von Fr. 3 ’ 8 00 .-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne Friedauer - Rechtsanwalt Christoph Frey - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.

46

BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrLienhard