UV.2023.00006

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2023.00006

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Barblan Urteil vom

29. Juni 2023 in Sachen CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdeführerin gegen Unfallversicherung Stadt Zürich Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladene Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1969, war seit Juni 2013 als Betreuungsassistentin in einem Schulh ort der Stadt Zürich angestellt und dadurch bei der Unfallversiche rung Stadt Zürich obligatorisch unfallversichert, als sie am 1. (richtig: 6., vgl. Urk. 11/M002 Ziff. 4, Urk. 11/M003 S. 1 unten) Juli 2022 als Velofahrerin von einem anderen Velofahrer angefahren wurde , stürzte und sich an der rechte n Schulter verletzte (Unfallmeldung vom 2 5. August 2022, Urk. 11/G002 ;

vgl. auch Urk. 11/G006 Ziff. 1-3 ).

In der am 9. August 2022 im Y.___ durchgeführten MR- Arthrographie

der rechten Schulter wurde eine Mas - sen ruptur der Rotatorenmanschette objektiviert ( Urk. 11/M007 S. 2 oben ) ; die operative Sanierung erfolgte a m 5. September 2022 i n der Universitätsklinik

Z.___

( vgl. Urk. 11/M005 ) .

Nachdem die Unfallversicherung Stadt Zürich bei der Versicherten ergänzende Angaben zum Unfallhergang eingeholt ( Urk. 11/G006 ) und die medizinischen Akten ihrem Vertrauensarzt zur Beurteilung unterbreitet hatte ( Urk. 11/G011 , Urk. 11/M010 ), stellte sie mit Verfügung vom 2 1. Oktober 2022 ( Urk. 11/G012 ) das Ende ihrer Leistungspflicht per 1 2. August 2022 fest, mit der Begründung, dass der Status quo sine spätestens sechs Wochen nach dem Unfallereignis erreicht gewesen sei . D ie nach diesem Zeitpunkt angefallenen Kosten im Zusam menhang mit der erlittenen Schulterkontusion rechts gingen zu Lasten der Kran kenkasse.

Dieser Entscheid wurde von der Versicherten nicht angefochten. Die von der CSS Kranken-Versicherung AG dagegen am 2 4. Oktober 2022 erhobene Einsprache ( Urk. 11/J001 ) wies die Unfallversicherung Stadt Zürich mit Ein spracheentscheid vom 1. Dezember 2022 ( Urk. 11/J003 = Urk.

2) ab. 2.

Am 1 0. Januar 2023 erhob die CSS Kranken-Versicherung AG Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2022 ( Urk.

2) und beantragte, dieser sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin zu verp f li c hten, ihre umfassende Leistungspflicht für das Ereignis vom 1. (richtig: 6.) Juli 2022 anzuerkennen , und für die damit in Zusammenhang stehenden Kosten ab dem 1 2. August 2022 wei terhin aufzukommen. Eventuell sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ( Urk. 1 S. 2 oben).

Die Unfallversicherung Stadt Zürich beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 3. Februar 2023 ( Urk. 10) die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 1 4. März 2023

( Urk. 12) wurde die Versicherte zum Verfahren beigeladen ( Urk. 12 ), welche sich innert angesetzter Frist nicht vernehmen liess . Dies wurde der

Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 2 3. Mai 2023 ( Urk.

14) zusammen mit der Beschwerdeantwort zur Kenntnis gebracht . Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes üb er die Unfallversicherung (UVG) werden –

soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 auf geführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind.

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen . Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. 1. 2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1 , je mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.1 f. ).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 3

Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Ver lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialver sicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis last

–

anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal zu - sammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversi - cherer . Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rück fällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/

2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leis tungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 1. 4

Gemäss BGE 146

V 51 hat der Unfallversicherer nach Meldung einer Listenver letzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung die genauen Begleitumstände abzuklären. Ist die Listenverletzung auf ein U nfall ereignis im Sinne von Art. 4 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)

zurückzuführen, so ist der Unfallversicherer solange leistungspflichtig, bis der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Sind hingegen nicht sämtliche Kriteri en des Unfallbegriffs nach Art. 4 ATSG erfüllt, so wird der Unfallversicherer für eine Listenverletzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG grundsätzlich leistungspflichtig, sofern er nicht den Nachweis dafür erbringt, dass die Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist

( E. 9.1). Der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers ist erbracht, wenn die Listendiagnose zu mehr als 50 % auf Abnützung oder Erkrankung beruht (E. 8.2.2.1, E. 8.6; vgl. auch Urteil des Bun desgerichts 8C_462/2022 vom 22. Februar 2023 E. 4.1.1) . 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis ; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1 ). 1. 6

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschie den werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun gen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) , gemäss Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt zeigten die MRI- und Operationsbilder keine Pathologien, welche überwiegend wahrscheinlich auf das gemeldete Ereig nis zurückgeführt werden könnten. Insbesondere fehle das für eine akute Massenrupt ur pathognom on isch typische « d rop - arm- sign » unmittelbar nach dem Ereignis.

Mit dieser Beurteilung im Einklang stehe, dass in den initialen Akten eine anfänglich

noch bestehende Arbeitsfähigke i t dokumentier t sei .

Ebenfalls sei in den frühen Arztberichten eine Schulterkontusion ohne ossäre Verletzungen

diagnostiziert worden , was mit dem vom Vertrauensarzt konstatierten Status quo sine sechs Wochen nach einer erlittenen Prellung überein stimme . Die Feststellung der behande l nden Ärzte, wonach eine

traumatische Läsion vorliege, sei unbe gründet. Es fehle an einem Beweis für eine überwiegend wahrscheinliche Kausa lität. Die verfügte Leistungseinstellung per 1 2. August 2022 aufgrund eines erreichten Status quo sine sei zu bestätigen (S. 4 lit. f-h).

In der Beschwerdeantwort ( Urk. 1 0 ) wies die Beschwerdegegnerin ergänzend auf das Bestehen eindeutiger degenerativer beziehungsweise krankheitsbedingter Veränderungen

–

konkret eine mässiggradige degenerative Veränderung im Acromioclaviculargelenk (AC-Gelenk), degenerative Veränderungen im Labrum sowie eine Bursitis subacromialis/ subdeltoidea

–

hin

(S. 4 lit. h). 2.2

Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber zusammengefasst geltend ( Urk. 1) , die Versicherte habe bis zum Sturz am 6. Juli 2022 eine klinisch absolut asymptomatische Schulter gehabt und zu keinem Zeitpunkt ärztliche oder thera peutische Behandlungen wegen Schulterproblemen in Anspruch nehmen müssen (S. 4 unten) . Auch intraoperativ seien keine hinreichenden Zeichen für ein pathologisches Geschehen in sämtlichen rupturierten Muskeln/Sehnen gefunden worden, jedoch spreche die vorgefundene SLAP-Läsion zusätzlich für eine unfallbedingte Schädigung der verletzten Strukturen. Im Bericht über die MRI-Untersuchung vom 9. August 2022 sei sodann die Rede von einer «in erster Linie frisch posttraumati s ch rupturierten» Sehne des Musculus Subsc a pularis, womit sehr wohl Anzeichen einer fr i sch posttraumatisch rupturier t en Rotatorenman schette

vorlägen. Ein Untersuch auf das « drop -arm- sign » sei in den Berichten nicht erwähnt und erlaube im Übrigen lediglich eine Aussage zu den Abduktoren Musculus supraspinatus und Musculus infraspinat us (S. 5 oben). Im Rahmen des Sturzereignisses vom 6. Juli 2022 sei es nebst der vielleicht tatsächlich stattge habten Prellung der Schulter mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch zu der am 9. August 2022 bestätigten Massenruptur der Rotatorenmanschette respektive mindestens der Ruptur des Musculus Subscapularis und der SLAP-Läsion gekom men, womit sowohl die Schulterprellung als auch die Massenruptur der Rotato renmanschette als unfallkausal zu gelten hätten (S. 5 unten). Soweit der Vertrau ensarzt unter Hinweis auf eine

direkt nach dem Sturzereignis noch bestehende Arbeitsfähigkeit eine traumatische Ursache der Massenruptur verneint habe, sei darauf hinzuweisen, dass sich das Sturzereignis a n einem Mittwoch zugetragen habe und nicht bekannt sei , was, ob und wie viel die Versicherte an den verblei benden Werktagen der Woche noch gearbeitet habe. Ausgewiesen sei, dass sie bereits am 7. Juli 2022 bei ihrem Hausarzt vorstellig geworden und sich am 1 2. Juli 2022 notfallmässig ins Y.___ begeben habe. Aufgrund der vorgefundenen Diagnose sei sie vom 1 2. Juli bis September 2022 arbeitsunfähig gewesen (S. 5 unten). Der natürliche und adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Sturz vom 6. Juli 2022 und den daraufhin festgestellten massiven Schulterverletzungen sei gegeben und könne nicht überwiegend wahrscheinlich mit dem Argument eines erreichten status quo sine unterbrochen werden (S. 7 Ziff. 6). 3. 3. 1

Im Bericht vom 1 2. Juli 2022 über die notfallmässige Behandlung der Versicher ten vom gleichen Tag ( Urk. 11/M003 , S. 2 des Berichts am Schluss ) nannten die Ärzte des Y.___ , Institut für Notfallmedizin, als Diagnose eine Schulterkontusion rechts vom 6. Juli 2022 mit/bei Verdacht auf eine Rotatorenmanschettenruptur (S. 1 unten). Sie führten aus, die Versicherte beklage persistierende Schmer ze n in der Schulter rechts nach einem Velosturz am letzten Mittwoch . Sie habe berichtet, mit einem anderen Velofahrer kollidiert und dabei auf die rechte Schulter gestürzt zu sei n . Es habe ein direkte r Anprall der Schulter stattgefunden . Ihr Hausarzt habe sie am Donnerstag bereits gesehen und ein Röntgenbild angefertigt, auf welchem keine Fraktur sichtbar gewesen sei . S ie habe ihrer Berufstätigkeit normal nach gehen können, in den letzten Nächten aber zunehmend Schmerzen gehabt. Diese träten vor allem bei Bewegung auf. Weiter sei der Bewegungsumfang stark ein geschränkt (S. 2 oben).

Die am Untersuchungstag im Y.___ durchgeführte konventionelle Röntgenunter suchung der rechten Schulter ergab eine regelrechte Stellung und Artikulation ohne Humeruskopfhochstand . Es zeigten sich geringe degenerative Veränderun gen im AC-Gelenk

und eine flaue Verkalkung in Projektion ventral des A c ro mions. Anhaltspunkte für eine Fraktur ergaben sich keine und das umgebende Weichteil präsentierte sich unauffällig. Die Röntgenuntersuchung der S c apula rechts ergab keine frische ossäre Läsion ( S. 2 unten, vgl. auch Urk. 11/M003 , vor S. 2).

Die Notfallmediziner führten aus, klinisch imponiere ein deutlich einge schränkter « range

of

m o tion ». Aufgrund der Einschränkung sei die Funktionsprü fung der Rotatorenmanschette nicht vollumfänglich durchführbar. Aufgrund der starken Einschränkung eine Woche posttraumatisch sei eine magnetresonanz tomographische Bildgebung geplant (S. 2 unten). V om 1 2. bis 1 9. Juli 2022 bestehe eine voll ständige Arbeitsunfähigkeit (S. 3). 3. 2

Die am 9. August 2022 im Y.___

durchgeführte MR- Arthrographie der rechten Schulter ( Urk. 11/M007 ) ergab gemäss Beurteilung durch die Radiologen eine Massenruptur der Rotatorenmanschette , welche wie folgt beschrieben wurde (S.

2 oben) : - t ransmuraler Ruptur der Subs c apularissehne mit Retraktion und Ödem im Mu sculus subscapularis, in erster Linie frisch posttraumatisch - Partialruptur der I n fraspinatussehne sowie transmurale Ruptur der Supra spinatussehne mit Retraktion bis auf Höhe des AC-Gelenks bei geringer Muskelatrophie des Musculus supraspinatus, Bursitis subacro mialis/ subdeltoi d e a und mässiggradiger AC-Gelenks-Degeneration, mög licher weise vorbestehend

partialru p turiert - Tendinopathie und «Längssplit» der langen Bizepssehne, jedoch ohne Sub luxationsstellung. 3. 3

Anlässlich der Konsultation vom 1 6. August 2022 im Y.___ , Klinik für Trauma tologie,

präsentierte sich die Versicherte mit immobilisierenden Schmerzen im Bereich der rechten Schulter. Es wurde die operative Refixation in der Universi tätsklinik Z.___ besprochen und der Versicherten bis am 9. September 2022 eine 100% ige Arbeitsunfähigkeit attestiert ( Bericht vom 2 3. August 2022, Urk. 11/M004 S. 2 Mitte). 3. 4

Im Sprechstundenbericht vom 2 4. August 2022 ( Urk. 1 1/M001) nannte Dr. med. A.___ , Oberarzt Orthopädie, Universitätsklinik Z.___ , als Diagnose eine traumatische Massenruptur der Rotatorenmanschette rechts (Subscapularis- und Supraspinatus-Komplettruptur, Teilruptur Infraspinatus) nach Velosturz am 6. Juli 2022 (S. 1 Mitte). Er führte aus, die Beschwerdeführerin habe Schmerzen und eine Kraftminderung für Überkopfbewegungen. Auch der Griff zum BH oder Rücken sei nicht mehr möglich. Vorher sei sie völlig beschwerdefrei gewesen (S.

1 Mitte ). Das MRI der rechten Schulter vom 9. August 2022 (vgl. vorstehend E.

3.2) zeige eine Massenruptur mit kompletter Ruptur der Subscapularissehne und der Supraspinatussehne , partiell rupturierter Infraspinatussehne und intakter Teres minor-Sehne. Es bestehe eine Retraktion auf Glenoid -Höhe. Eine beginnende Ver fettung sei erkennbar, nicht jedoch eine glenohumerale Arthrose (S. 1 unten, S. 2 oben). Der Versicherten sei erklärt worden, dass eine zeitnahe Rekonstruktion versucht werden müsse . Für den 5. September 2022 geplant sei eine Rotatoren manschettenrekonstrukt i on der Subscapularis- und Supraspinatusseh ne (S. 2 oben). 3. 5

Im (nachträglich erstatteten) Bericht vom 1. September 2022 über die am 7. Juli 2022 erfolgte Erstbehandlung

( Urk. 11/M002) führte B.___ , P raktischer Arzt, aus, die Versicherte

sei am 6. Juli 2022 mit dem Velo auf die rechte Körper seite gestürzt ( Ziff. 6). Betreffend die Befunde verwi e s er auf den Bericht des Y.___ und d as dort durchgeführte MRI ( Ziff. 8). B.___

diagnostizierte eine trau matische Massenruptur der Rotatorenmanschette rechts und hielt fest, es lägen ausschliesslich Unfallfolgen vor ( Ziff. 9-10). Er habe eine medikamentöse Thera pie eingeleitet und eine Überweisung veranlasst. Am 5. September 2022 werde die Versicherte operiert ( Ziff. 11). Ab dem 7. Juli 2022 habe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden ( Ziff. 1 2 ). 3. 6

Am 5. September 2022 unterzog sich die Beschwerdeführerin i n der Universitäts klinik Z.___ einer

durch Dr. A.___

(vorstehend E. 3. 4 ) durchgeführten Schulteroperation . Im Operationsbericht vom gleichen Tag ( Urk. 11/M005) nannte dieser als Diagnose eine traumatische Massenruptur (Infraspinatus, Supraspinatus und Subscapularis, jeweils Totalrupturen mit Retraktion auf Humeruskopfhöhe ) Schulter rechts nach Velosturz am 6. Juli 202 2. I ntraoperativ zeige sich glenohumeral keine Arthrose, jedoch eine komplette Massenruptur, welche die komplette Subscapularis-, Supraspinatus- und Infraspinatussehne betreffe. Der Teres minor sei noch intakt und der Recessus frei. Es zeige sich eine SLAP-Läsion

(S. 1 unten).

Die durchgeführte Operation beinhaltete eine Schulterarthroskopie, eine Rotato renmanschettenrekonstruk t ion (Subscapularis: 3x Corkscrew 5.5mm Anker medi - al und lateral, 1x ReelXT ; Supra- und Infraspinatus: 3x medialer Corkscrew 1.5mm und 3x ReelXT Anker lateral) , eine Bicepstenotomie , eine subacromiale Dekompression und eine Acromioplastik lateral ( vgl. Austrittsbericht vom 9. Sep tember 2022, Urk. 11/M006 S. 1 Mitte) . 3. 7

Am 1 7. Oktober 2022 nahm

Dr. med. C.___ , Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates

und beratender Arzt der Beschwerdegeg nerin, im Rahmen einer Aktenbeurteilung Stellung zu den ihm von der Beschwer degegnerin unterbreiteten Fragen ( Urk. 11/M013 ). Er hielt fest, die heutigen Beschwerden seien ( bloss ) möglicherweise auf das Ereignis vom 1. (richtig 6.) Juli 2022 zurückzuführen. Bildgebend und intraoperativ stellten sich keine Patholo gien dar, welche überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 1. (richtig: 6.) Juli 2022 zurückzuführen seien ( S. 1 Ziff. 2) . Der Status quo sine nach einer Prel lung sei spätestens nach sechs Wochen erreicht (S. 2 Ziff. 4). Die am 5. September 2022 durchgeführte Operation sei (bloss) möglicherweise auf das Ereignis vom 1. Juli 2022 zurückzuführen. Insbesondere fehle das « d rop - arm- sign » unmittelbar nach dem Ereignis, welches pathognomonisch sei für eine akute Massenruptur (S.

3 Ziff. 9) . 4. 4.1

Es steht fest und ist unbestritten, dass das Ereignis vom 6. Juli 2022 einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATS G darstellt. Die Beschwerdegegnerin richtete in diesem Kontext denn auch vorerst die gesetzlichen Leistungen aus .

Strittig und zu prüfen ist, ob

die Beschwerdegegnerin zu Recht einen über den 1 2. August 2022 hinausgehenden Anspruch der Versicherten auf die gesetzlichen Versicherungsleistungen verneinte, mit der Begründung, dass die über diesen Zeitpunkt hinaus geklagten rechtsseitigen Schulterbeschwerden nicht mehr in einem natürlich kausalen Zusammenhang zum Ereignis vom 6. Juli 2022 stan den. In diesem Zusammenhang stellt sich insbesondere die Frage , ob der Unfall vom 6. Juli 2022 zumindest eine Teilursache der i n der MR - Arthrographie

vom 9. August 2022 objektivierten und am 5. September 2022 operativ sanierten Seh nenrisse

darstellt , oder ob diese schon vorbestehend waren.

Während sich die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt Dr. C.___ auf den Standpunkt stellte, die objektivierte Massenruptur der Rota torenmanschette sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfall ereignis zurückzuführen, und die anlässlich des Unfalls erlittene Schulterprellung sei sechs Wochen nach dem Ereignis abgeheilt gewesen, machte die Beschwerde führerin namentlich unter Berufung auf die Beurteilung durch die behandelnden Fachärzte geltend, die objektivierte Schulter verle t zung

sei traumatischer Natur . 4.2

Z um Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen vermag das von der Beschwerdeführerin vorab ins Feld geführte Argument einer asymptomatischen Schulter beziehungsweise einer nicht ausgewiesene Behandlungsbedürftigkeit der Versicherten wegen Schulterproblemen vor dem Sturz am 6. Juli 2022 (vgl. vor stehend E. 2.2) . Denn diese s Vorbringen erschöpft sich in der beweisrechtlich nicht zulässigen Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb , Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). 4.3

Den Ausführungen der Beschwerdeführerin ist hingegen dahingehend zuzustim men, dass sich aus den medizinischen Akten Anhaltspunkte für eine traumatische Komponente der in der MR- Arthrographie vom 9. August 2022 objektivierten Massenruptur der Rotatorenmanschette

(vgl. vorstehend E. 3.2) ergeben. So hiel ten die Radiologen des Y.___

in Bezug auf die Subscapularissehne explizi t fest, die objektivierte tra n smura l e Ruptur sei «in erster Linie frisch posttraumat isch» . A ngesichts des im Befund beschriebenen Ödems im Musculus subscapularis ( Urk. 11/M007 S. 1 unten) erscheint dies für den medizinischen Laien zumindest plausibel .

In Bezug auf die objektivierte tra n smurale Ruptur der Supraspinatus sehne hielten die Radiol o gen sodann fest , dass diese möglicherweise schon vorbestehend partialrupturiert

gewesen sein könnte , dies bei unter anderem objekti vierter geringer Muskelatrophie des Musculus supraspinatus ( Gout a llier Grad 1-2, vgl. Urk. 11/M007 S. 1 unten) . Damit stellt s ich a ber die Frage, ob durch das Sturzereignis vom 6. Juli 2022 ein krankhafter Vorzustand – allenfalls gar rich tunggebend (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 8C_7/2022 vom 2 2. April 2022 E. 5.1 )

– verschlimmert wurde . Dr. C.___ setzte sich in seiner Stellung - nahme vom 1 7. Oktober 2022 (vorstehend E. 3.7) weder mit den im Bericht über die MR- Arthrographie vom 9. August 2022 beschriebenen Befunden und deren Beurtei lung durch die Radiologen auseinander , noch machte er Ausführungen zu seine n eigenen, nach Einsicht in die Bildgebung (vgl. Urk. 11/M010 S. 1 Mitte, Urk. 11/G011) gewonnen Erkenntnisse n . Seine Beurteilung erschöpft sich viel mehr in der Feststellung, dass sich bildgebend und intraoperativ keine Patho logien darstellten, welche überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 1. (richtig: 6.) Juli 2022 zurückzuführen seien. Abgesehen vom Hinweis, wonach es am für eine akute Massenruptur pathognom on isch typischen « drop -arm- sign » unmittelbar nach dem Ereignis gefehlt habe, führte Dr. C.___

keine medizini schen Argumente zur Begründung seiner Einschätzung an . So aber bestehen doch Zweifel an seiner Beurteilung , namentlich an seiner

unbegründeten Schlussfol gerung, wonach die Beschwerdesym p tomatik (bloss) möglicherweise auf das E rei gni s vom 1. (richtig: 6.) Juli 2022 zurückzuführen sei . 4.4

Andererseits bestehen mit

Blick darauf, dass im Bericht über die MR- Arthrographie vom 9. August 2022 auch eine gesamthaft bestehende Atrophie/

fettige Infiltration der R otatorenmanschette sowie degenerative Verände rungen des Labrums und

– wenn auch nur mässiggradige – degenerative Veränderungen im AC-Gelenk beschrieben wurden ( Urk. 11/M007 S. 1 unten, S.

2 oben), durch aus auch Indizien , die für eine krankheitsbedingte G enese der objektivierten Ver letzungen sprechen könnten . Die beginnende Verfettung erwähnte auch Dr. A.___ in seinem Bericht vom 2 4. August 2022 (vorstehend E. 3.4). Wes halb er die objektivierte Massenruptur als traumatischer Natur einstufte , begrün dete er

weder im genannten Bericht noch im Operationsbericht vom 9. September 2022 (vorstehend E. 3.6). Dass die Versicherte vor dem Unfall beschwerdefrei war, ist für die Beurteilung der Unfallkausalität nicht vom Belang ( vgl. vorstehend E.

4.2) . 4. 5

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass

sich aus den medizinischen Akten Anhaltspunkte für eine traumatische Komponente der in der MR- Arthrographie vom 9. August 2022 objektivierten Massenruptur der Rotatorenmanschette erge ben und der Unfall vom 6. Juli 2022 somit zumindest eine Teilursache der am 5. September 2022 oper ativ behandelten Schulterverletzung darstellen könnte, was sich bei gleichzeitig bestehenden Hinweisen auf degenerative Veränderungen ohne weitere Abklärungen aber nicht mit der notwendigen überwiegenden Wahr scheinlichkeit feststellen lässt.

D ie Sache ist daher zur unabhängigen externen Begutachtung

an die Beschwer degegner i n zurüc k zuweisen. Im R a hmen der zu tätigen den Abklärungen wird ins besondere zu prüfen sein , ob die in der MR- Arth r orgraphie vom 9. August 2022 sowie am 5. September 2022 intraoperativ festgestellten Sehnenläsionen auf den Unfall vom 6. Juli 2022 zurückzuführen sind.

Dabei sind die einzelnen für oder gegen eine traumatische Genese sprechenden Aspekte aus medizinischer Sicht zu diskutieren und ein Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest überwiegend wahr scheinlich ist ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_593/2021 vom 6. Januar 2022 E.

5.2.3 mit Hinweisen).

Zu berücksichtigen und in einem Gesamtbild medizinisch zu bewerte n

sind nebst den bildgebenden Befunde n auch die Vorgeschichte, de r Unfallhergang, de r Primärbefund und de r Verlauf (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_59/2020 vom 1 4. April 2020 E. 5.3). 4.6

Zu bemerken bleibt, dass im Falle des erbrachten Nachweises, dass das unbe strittenermassen als Unfall zu qualifizierende Ereignis vom 6. Juli 2022 keine auch nur geringe Teilursache der objektivierten Sehnenrisse darstellt, sich entge gen der Auffassung der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 6 f. Ziff.

5) eine Prü fung der Leistungspflicht nach Art. 6 Abs. 2 UVG erübrige n würde , da es keinen Hinweis auf ein nach dem infrage stehenden Unfall eingetretenes initiales Ereig nis gibt und damit gleichzeitig die vorwiegende Bedingtheit der Listenverletzung durch Abnützung oder Erkrankung erstellt wäre

(vgl. BGE 146 V 51 E. 9.2 ,

vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_167/2021 vom 1 6. Dezember 2021 E. 4.4) . 4.7

Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetz e s über das Sozialversicherungsgericht , GSVGer ).

Bei ungenügenden Abklärungen durch den Versicherungsträger holt die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten ein, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt über haupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativ expertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Die betref fende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der – anschliessend reformatorisch entscheidenden – Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt hingegen mög lich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig unge klärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterli chen Ausführungen erforderlich ist (B GE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 m.w.H .; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1) .

Nach dem Gesagten ist der Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2022 aufzuhe ben und die Sache zur ergänzenden medizinischen Abklärung an die Beschwer degegnerin zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. 5.1

Das Verfahren ist kostenlos ( Art. 61 lit. f bis ATSG). 5. 2

Die Rückweisung der Sache kommt einem Obsiegen der Beschwerdeführerin gleich.

Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grund satzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 2 4. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis).

Demnach ist der Beschwerdeführerin keine Parteientschädigung zuzusprechen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen , dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 1. Dezember 2022 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegne rin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägun gen, neu verfüge . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - CSS Kranken-Versicherung AG - Unfallversicherung Stadt Zürich - X.___ - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensBarblan