UV.2022.00215

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2022.00215

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Slavik Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom

23. Oktober 2023 in Sach en X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Die 1966 geborene X.___

war zuletzt von 1. April 2000 bis 30. September 2013 als Dipl. Pflegefachfrau im Alters- und Pflegeheim Y.___ angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der AXA Versi cherungen AG

(nachfolgend: AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmel dung UVG vom 11. Juli 2011 liess sie der AXA mitteilen, dass sie am

2. Juli 2011 beim Treppenlaufen den Fuss verdreht habe ( Urk. 11/A 1 und Urk. 11/A 244/B1). Der am 1 1. Juli 2011 konsultierte erstbehandelnde Dr. med. Z .___ , Allge meinmedizin FMH, stellte die vorläufige Diagnose eine r Distor sion des oberen Sprunggelenkes rechts (Bericht vom 2 2. Juli 2011; Urk. 10/M3).

Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) und liess die Versicherte durch Dr. med. A.___ , Psychiatrie und Psychothera pie FMH, und Dr. med. B.___ , Innere Medizin FMH, Spez. Rheumaerkran kungen, bidisziplinär begutachten (Expertisen vom 2 7. November und 18. Dezember 2014, ergänzt am 1 4. Februar und 4. März 2015; Urk. 10/M113, Urk. 10/M111, Urk. 10/M115 und Urk. 10/M116). Zudem holte sie bei ihrem be ratenden Arzt Dr. med. C.___ , Physikalische Medizin und Rehabilitation spez. Rheumaer kran kungen FMH, ein Aktengutachten ein (Bericht vom 9. Juni 2016; Urk. 10/M118).

Mit Verfügung vom 2 6. März 2015 schloss die AXA den Fall per 3 1. Dezember 2014 ab und stellte ihre Leistungen ein. Einen Anspruch auf weitere Versiche rungsleistungen verneinte sie mit der Begründung, die Beschwerden st ü nden höch sten möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Un fall ereignis ( Urk. 11/A 374). Die von der Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 1 2. Mai 2015 ( Urk. 11/A

380) wies die AXA am 8. Juli 2016 ab ( Urk. 11/A393 ). D agegen erhob die Versicherte am 12. September 2016

Beschwerde , welche das hiesige Gericht mit Urteil vom 26. Februar 2018 (Prozess-Nr. UV.2016.00194, Urk. 11/A415 ) in dem Sinne guthiess, als dass es die Sache zur weiteren Abklärungen und z um Neuentscheid an die AXA zurückwies. 1.2

Die AXA liess die Versicherte in der Folge durch die

D.___ neurologisch, psychiatrisch und orthopädisch begut achten (Expertise vom

25. September 2018, Urk. 10/M121-123 ) . Das Gutachten wurde von dem von der AXA beigezogene n beratende n Arzt als nicht schlüssig (Urk. 10/M125)

und entsprechend von der AXA als nicht verwertbar erachtet ( Urk.

11/A437 ). Dem stimmte die Versicherte zu (Urk. 11/A438). Sie wurde daraufhin durch die MEDAS

E.___ polydisziplinär (rheumatologisch, psychiat risch, orthopädisch, neurologisch und neuropsychologisch) begutachtet (Exper tise vom

23. März 2020 , Urk. 10/M127 ). Die AXA teilte der Versicherten anschliessend mit Schreiben vom 27.

April 2020 ( Urk. 11/A461 ) mit, dass der medizinische Endzustand gemäss Gutachten noch nicht erreicht sei

und dass die Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als Unfallfolge anzuerkennen seien. Die AXA beschied der Versicherten, dass deshalb rückwirkend ab dem 1. Januar 2015 weiterhin ein Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversiche rung bestehe. 1.3

In der Folge wies die Versicherte auf zusätzlich aufgetretene Beschwerden an der rechten Hand hin ( Urk. 11/A485.2, vgl. auch Urk. 10/M135 ) . Mit Verfügung vom

22. November 2021

(Urk. 11/A514 ) verneinte die AXA nach Einholung einer Aktenbeurteilung durch einen beratenden Facharzt für Neurologie (Bericht vo m 17. Februar 2021, Urk. 10/M150 ; ergänzt mit Aktenbeurteilung vom 5. November 2021, Urk. 10/M155 )

i m Zusammenhang mit den rechtsseitigen Handbeschwer den

einen Leistungsanspruch , stellte ihre Leistungen bezüglich der Fussbeschwer den

infolge eines fehlenden adäquaten Kausalzusammenhangs rückwirkend per 18. März 2013 ein und verzichtete auf die Rückforderung der seither erbrachten Leistungen.

Die von der Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einspra che vom

4. Januar 2022 (Urk. 11/A519 ) wies die AXA mit Entscheid vom 17.

Oktober 2022 ab (Urk. 2). 2.

Dagegen erhob die Versicherte am

15. November 2022 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei insoweit aufzuheben , als für die Beschwerden an der rechten Hand keine Leistungen ausgerichtet würden sowie alle Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung rückwirkend per 18. März 2013 eingestellt würden. Ihr seien - allenfalls nach Vornahme der not wendigen Abklärungen - die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu gewähren, insbesondere auch nach dem 18. März 2013 sowie im Zusammenhang mit den Beschwerden an der rechten Hand. Mit Beschwerdeantwort vom

1. März 2023 beantragte die AXA , die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 9 ) . Mit Replik vom 5.

April 2023 (Urk. 13 ) beantragte die Beschwerdeführerin die Gutheissung der Beschwerde . Mit Duplik vom 12. Juni 2023 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (Urk. 18 ) und reichte weitere Unterlagen ein (Urk. 19/M156-158). Die Beschwerdeführerin nahm dazu mit Ein gabe vom 4. Juli 2023 Stellung (Urk. 22), was der Beschwerde gegn erin mit Ver fügung vom

7. Juli 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 24 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes ge set zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versi cherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2 . Juli 2011 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüber gehen den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi cherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs mass nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG, Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE

134 V 109, vgl. auch Urteil 8C _ 454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).

Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In die sem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prog nostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 4

Als adäquate Ursache eines Erfolgs gilt ein Ereignis nach der Rechtsprechung dann, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint . Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfall versicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt . Die Rechtsprechung umschreibt den Begriff der organisch objektiv ausge wiesenen Unfallfolge - als Differenzierungsmerkmal für das Erfordernis einer Adäquanzprüfung - wie folgt: Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Würde auf Ergebnisse klinischer Untersuchungen abgestellt, so würde fast in allen Fällen ein organisches Substrat namhaft gemacht, das eine Adäquanzprüfung als nicht erforderlich erscheinen liesse. Auch aus dem Vorliegen von Schmerzen kann noch nicht auf organisch (hinreichend) nachweisbare Unfallfolgen geschlossen werden, weil sich die Feststellung von Schmerzen einer wissenschaftlichen Beweisführung entzieht. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestä tigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissen schaftlich anerkannt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.4 und E. 4.2 m.w.H .). 1. 5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1. 6

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht , lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei lichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee , 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 1.7

Die Verwaltung ist von Amtes wegen verpflichtet, die notwendigen Abklärungen vorzunehmen (Art. 43 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts , ATSG ). Dies umfasst die Verpflichtung und das Recht, die Untersuchungen anzuordnen, welche zur Klärung des Sachverhalts erforderlich sind, nicht jedoch das Recht, eine « second

opinion » zu einem bereits in einem Gutachten festgestellten Sachverhalt einzuholen, wenn ihr dieser nicht gefällt (BGE 136 V 156 E. 3.3; Urteile des Bundesgerichts U 571/06 vom 29. Mai 2007 E. 4.2 und 8C_148/2011 vom 5. Juli 2011). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass

auf die Stellungnahmen des beratenden Neurologen Dr. med. F.___ , Facharzt für Neurologie FMH

- aus näher dargelegten Gründen - abzustellen sei (S. 7- 8). Am rechten Fuss sei zwar ein CRPS aufgetreten. Dieses sei jedoch seit langem wieder abgeheilt. Die heutige Beschwerdesymptomatik am rechten Fuss sei nicht dem CRPS selbst, sondern der CRPS-assoziierten Dystonie geschuldet und die daraus resultierenden Beschwerden seien nicht adäquat kausal zum Unfallereignis (S. 9-10 und S. 11-1 7 ). Die rechtsseitigen Hand- beziehungsweise Armbeschwerden seien sieben Jahre nach dem Fussdistorsionsereignis aufgetre ten. Ein natürlicher Kausalzusammenhang sei schon in Ermangelung einer doku mentierten Behandlungsbedürftigkeit an der rechten Hand und aufgrund fehlen de r echtzeitlich erhobene r Befunde am rechten Handgelenk nicht rechtsgenüglich belegt (S. 10-11).

In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 9 ) hielt sie ergänzend fest, inwiefern die Beschwerden an der Hand mit dem längst verheilten CRPS und damit dem Ereig nis vom 2. Juli 2011 zusammenhängen sollten, sei nicht ersichtlich . Entsprechend seien die Beschwerden an der Hand nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 2. Juli 2011 zurückzuführen. Auch liege kein anderes Ereignis vor, welches die Beschwerden ausgelöst haben könnte. Für die Beschwer den am Fuss sei die Dystonie verantwortlich und nicht das längst abgeheilte CRPS. In Bezug auf die rechte Hand bedeute dies, dass auch keine anderen Extremitäten betroffen sein könnten, wenn weder am Fuss noch an der Hand ein CRPS bestehe (S. 4-6). Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen d em CRPS am Fuss und der Dystonie werde nicht verneint, ebenso wenig der natürliche Kausalzusammenhang zwischen Unfall und CRPS. Bei der Fuss-Dystonie handle es sich aber überwiegend wahrscheinlich nicht um eine organisch bedingte, son dern um eine funktionelle Unfallfolge. Entsprechend seien die diesbezüglichen Beschwerden einer Adäquanzprüfung zugänglich (S. 6-8). Der medizinische End zustand sei seit dem 18. März 2013 erreicht. Damit stehe der Prüfung der Adä quanz nichts im Weg. Beim Distorsionsereignis handle es sich um ein Bagatell trauma, weshalb ein adäquater Kausalzusammenhang ohne weitere Prüfung verneint werden könne (S. 9-10). Bei den Beurteilungen von Dr. F.___ handle es sich um schlüssige und widerspruchsfreie Stellungnahmen (S. 10-11).

In ihrer Duplik (Urk. 18) hielt die Beschwerdegegnerin fest, die Abklärungen bezüglich der rechten Hand hätten zu einer Gesamtwürdigung der Situation auch hinsichtlich des rechten Fusses geführt. Nachdem bereits am Fuss ein (zwischen zeitlich abgeheiltes) CRPS diagnostiziert worden sei und in der Folge auch an der rechten Hand der Verdacht auf ein CRPS geäussert worden sei, habe sich eine gesamtheitliche Abklärung geradezu aufgedrängt. Wenn durch diese ganzheitli che Prüfung neue Aspekte auch in Bezug auf den Fuss auftauchen würden, so seien diese selbstverständlich auch zu würdigen (S. 2-3).

Für die Beschwerden an der Hand habe sie nie eine Leistungspflicht anerkannt. Für die Frage, ob je ein Kausalzusammenhang gegeben gewesen sei, trage die Beschwerdeführerin die Beweislast. Dieser habe nicht dargelegt werden können, weshalb die diesbezügli che Leistungsablehnung nicht zu beanstanden sei (S. 4). Der medizinische End zustand sei schon längst eingetreten, die Adäquanzprüfung damit zu Recht erfolgt. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 2. Juli 2011 und den Beschwerden an der rechten Hand sei zu verneinen, ebenso der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und den Beschwerden am rechten Fuss per 18. März 2013 (S. 5-6). 2.2

D i e Beschwerdeführer in stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1),

die Beschwerdegegnerin habe ihre Leistungspflicht für die Folgen eines CRPS am 27. April 2020 gestützt auf ein externes polydisziplinäres Gutachten anerkannt. Wenn sie nun gestützt auf vorwiegend rechtliche Argumente ihres beratenden Neurologen eine Leistungspflicht rückwirkend ab 2013 verneine, so beständen zumindest Unklarheiten zum externen Gutachten. Solche Unklarheiten seien zunächst durch Rückfragen zu klären. Zudem sei die Beschwerdegegnerin beweis pflichtig dafür, dass ihre Anerkennung nun plötzlich nicht mehr gelten soll e . Weiter sei der Sachverhalt massgebend, wie er sich bis zum Zeitpunkt des Ein spracheentscheides entwickelt habe. Die Beschwerdegegnerin habe bis anfangs 2021 medizinische Berichte eingeholt. Ihr Gesundheitszustand habe sich seither weiterentwickelt . An der Aktenbeurteilung des beratenden Arztes beständen grosse Zweifel . Bei einem vo n einem CRPS betroffenen Menschen könnten im Verlauf durchaus andere Extremitäten betroffen sein, was fachkundig abgeklärt werden müsse (S. 7-13). Beim CRPS handle es sich rechtlich gesehen um einen organischen Gesundheitsschaden. Wenn eine natürliche Kausalität bestehe zwi schen CRPS und Dystonie, so müsse es sich rechtlich gesehen ebenfalls um einen körperlichen Gesundheitsschaden handeln, da die Dystonie ein Symptom des CRPS sei. Ein Endzustand sei nicht erreicht und eine Adäquanzprüfung offen sichtlich verfrüht (S. 13-14).

Im Rahmen der Replik (Urk. 13) brachte die Beschwerdeführerin vor, im April 2020 habe die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht für ein CRPS anerkannt. Gestützt auf eine andere Würdigung durch einen beratenden Neurologen könne sie nicht beweisen, dass seit 2013 psychische Unfallfolgen vorlägen. Die behan delnden Ärzte würden immer noch von körperlichen Unfallfolgen im Rahmen der Diagnose eines CRPS ausgehen. Ob und wann ein Endzustand erreicht worden wäre, ergebe sich nicht aus der Beurteilung durch Dr. F.___ (S. 5).

In einer weiteren Stellungnahme (Urk. 22) ergänzte die Beschwerdeführerin, die Korrespondenz zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Vertrauensarzt sei nicht aktenkundig. Die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, die vollständigen Akten ins Verfahren einzureichen

(S. 2) . Im vorliegenden Verfahren seien bis zum Zeitpunkt der Duplik immer wieder neue medizinische Beurteilungen eingeholt worden und die Beschwerdegegnerin habe ihren Standpunkt immer wieder mit neuerlichen Einschätzungen des beratenden Arztes hinterlegen wollen. Dies zeige unter anderem , wie umstritten die medizinische Konstellation sei. Daraus ergebe sich, dass jedenfalls ein gerichtliches Gutachten zu veranlassen sei , sofern die Beschwerde nicht ohnehin gutgeheissen werde (S. 2). 3.

3.1

Dr. med. G.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Dr. med. H.___ , Facharzt für Neurologie FMH, Dr. med. I.___ , Fachärztin für All gemeine Innere Medizin und Rheumatologie, Dr. med. J.___ , Facharzt für Orthopä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und lic. phil. K.___ , Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP, von der MEDAS E.___

stellten in ihrem Gutachten vom

23. März 2020 (Urk. 10/M127 ) keine unfallkausalen Diag nosen ohne und folgende unfallkausalen Diagnosen mit Auswirkung auf die

Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegefachfrau bzw. in der Stationsleitung (S. 27 ): - Zustand nach erheblicher Distorsion des rechten Sprunggelenkes am 2. Juli 2011 mit osteochondraler Läsion mit Knochenmarksödem an der medialen Talusschulter sowie naviculocuneiforme r Arthrose mit nachfolgendem chroni sche m Schmerzsyndrom und CRPS I-II - mit Entwicklung einer CRPS-assoziierte n Dystonie rechter Fuss - in Kombination mit unilateralem Restless- Legs -Syndrom rechts - mit nachfolgender deutlicher Reduzierung der Mobilität - mit muskulärer Dysbalance mit der Neigung zu Kontrakturen, Störung der Funktionskette als Folge der Fussdeformität und des Stockeinsatzes - mit multifaktoriellem chronischem Schmerz im Bereich des rechten Fusses - (nozizeptiv und neuropathisch) - mit Störung der Symptomverarbeitung - im Rahmen der anhaltenden Schmerzstörung F45.4 - und Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1 - mit minimal en

bis leichten kognitiven Minderleistungen in den Bereichen Auf merksamkeit und Exekutivfunktionen F06.7

Zudem hielten sie keine nichtunfallkausalen Diagnosen mit und folgende nichtunfallkausalen Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 27 ): - Zustand nach symptomatischer transmuraler Ruptur der Supraspinatussehne sowie a usgeprägte Tendinopathie und Bursitis rechts ca. 02/2016

mit nachfol gender Arthroskopie, Bursektomie , Acromioplastik , AC-Gelenk Coplaning und

Rekonstruktion der Supraspinatussehne am 5. Juli 2016 - mit minimalen Restbeschwerden - Fehlhaltung der Wirbelsäule bei einem leichten Rundrücken und Hohlkreuz - Zustand nach Fremdkörperentfernung linker Zeigefinger 21. September 2016 - o hne Folgen verheilter Reizzustand des rechten Vorfusses 2006 - a namnestisch angegebene, ohne Folgen verheilte frühere Rippenfrakturen vor ca. 20 Jahren

Dazu führten sie aus, es könne ein ursprüngliches CRPS, zwischenzeitlich längst abgeklungen, ohne die Zuziehung eines primären Nervenschadens überwiegend wahrscheinlich traumaassoziiert angenommen werden, somit ein CRPS Typ I. Auch wenn dieses längst abgeklungen sei , persistier e bis dato eine CRPS assozi ierte Dystonie am rechten Fuss, ohne dass hier unfallfremde Pathomechanismen diese alleine erklären könnten. Ohne diesen Unfall mit konsekutiv aufgetretenem CRPS wäre die Ausbildung dieser Dystonie nicht plausibel eingetreten (S. 27). Eine Dystonie erfordere eben nicht zwingend das Fortbestehen einer manifesten CRPS Symptomatik, sondern es könne ein solches CRPS Ereign i s eine solche dys tone Störun g auslösen und dies e Dystonie könne fortbestehen, obgleich die anfangs lokalen CRPS-Symptome (Schmerz, vegetative und trophische Dysregu lationszeichen) des ursprünglichen CRPS weitgehend abklingen könnten . Dass also die lokalen CRPS-Symptome (unfallkausal) sich zurückgebildet hätten sei kein Gegenargument, dass eine solche CRPS-assoziierte Dystonie nicht weiter bestehen könne (d.h. ebenfalls unfallkausal sei, da es ohne CRPS-Ereignis nicht eingetreten wäre ) . Insgesamt sei das CRPS anfangs schon nur verzögert erkannt worden, die Diagnose der im Verlauf sich entwickelnden CRPS-assoziierten Dys tonie sei erst 2017 gestellt worden. Ohne entsprechende spezifische Behandlung und Erkennen dieser Zusammenhänge sei es somit auch zu überlagernden psy chisch-reaktiven Störungen gekommen, was somit wechselwirkend auch in der Vergangenheit zu erhebliche n Einschränkungen in den Funktionen aber auch in der Symptomverarbeitung geführt habe. Entsprechend hätten sich auch erhebli che Schwierigkeiten in der Adaptation und bezüglich der Integrationsmassnah men ergeben (S. 23). Seit 2017 sei es aber auch mit weiteren psychotherapeuti schen Massnahmen zu einer Verbesserung der damals noch bestehenden deutli chen Einschränkungen gekommen. Die dystone Störung am rechten Fuss bestehe unverändert. Diese zeige sich in Form einer dystonen, supiniert-innenrotierten Fussfehlstellung. Der Versuch diese zu redressieren sei zwar möglich, aber schmerzhaft, gleite der Fuss auch nach Beendigung des Korrekturversuches sogleich wieder in die dystone innenrotierte Ursprungslage zurück. Dieses dys tone Störungsbild sei auch bei unbemerkter Beobachtung und Ablenkung auf andere Untersuchungsbereiche gleichermassen vorhanden, z.B. auch beim Sitzen auf der Liegenkante beobachtbar. Die dystone Fus s stellung trete im Liegen , aber stärker als im Sitzen in Erschei n ung. Auch im Gangbild zeige sich diese dystone Fusshaltun g zumindest leichtgradig. B ei (rascher) Ermüdung sei auch eine Zunahme der Dys t onie zu erwarten . Es sei somit weiterhin von einer verminder ten Fussbelastbarkeit auszugehen (S. 24).

D ie Persönlichkeitszüge mit anankastisch, leistungsbezogener Primärpersönlich keit würden zwar eine gewisse aufrechterhaltende Rolle spielen mögen, es seien erhebliche Verunsicherungen und psychoreaktive Belastungen nachvollziehbar, die sich aber in nicht unerheblicher Weise aufgrund der lange Zeit nicht erkann ten diagnostischen Zuordnung und entsprechend fehlenden diagnosespezifischen Therapie, insbesondere ohne die genügende Orientierung über die gesundheitli chen Zusammenhänge , entwickelt hätten . Diese psychoreaktiven Aspekte mit Verarbeitungsstörung würden zusätzlich die somatischen Einschränkungen durch die CRPS-assoziierte Dystonie komplizieren und damit zusätzlich die Arbeitsin tegrationsmassnahmen beeinträchtigen . Die anfänglich so tiefe Leistungs- / Arbeitsfähigkeit sei nicht zuletzt auch auf diesen zusätzlichen psychoreaktiven Anteilen begründbar. Es seien vormals noch stärker psychoreaktiv begründbare kognitive Einschränkungen beschrieben worden. Es sei im Rahmen dieser Fuss beschwerden die Adaptation an die veränderte Arbeitssituation mit den einge schränkten beruflichen Möglichkeiten bei jedoch hoher Leistungsorientierung erschwert worden, seien die Beschwerden jahrelang nicht erkannt und nicht kon sequent behandelt worden und sei es zudem nachts (bei zusätzlicher RLS-Komponente) zu Schlafstörungen und weiterer Verunsicherung gekommen . Letzt lich würden sich damit auch die vormals noch stärker angegebenen kognitiven Schwierigkeiten in den Integrationsmassnahmen erklären . Trotz zwischenzeitlich gutachterlich attestierter Zusammenhänge sei zudem die Therapie weiterhin nicht optimal und böte Potenzial für weitere Verbesserung. Zumindest sei aber im Rah men der Arbeitsintegration eine nun adaptierte Tätigkeit gefunden worden, bei jedoch auch hohen Wegezeiten (S.

26).

Ein unfallkausaler Zusammenhang der aktuellen CRPS-assoziierten Dystonie m üsse überwiegend wahrscheinlich angenommen werden. Aufrechterhaltend würden zwar Persönlichkeitsfaktoren wirken und es seien psychoreaktive Aspekte im Umgang mit den Gesundheitsstörungen nachvollziehbar. Es sei aber auch zwi schenzeitlich eine deutliche Stabilisierung eingetreten. Angesichts der komplexen Interaktion mit den neurologischen, psychiatrischen, neuropsychologischen und orthopädischen Faktoren sei die Arbeitsfähigkeit in Gesamtwürdigung vorzuneh men. Aktuell besteh e noch eine leichte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auch in adaptierter Tätigkeit. Die Gesundheitsstörung sei jedoch bislang nicht optimal behandelt, es würde hier eine weitere Verbesserung durchaus wahrscheinlich erzielbar sein . In dieser Hinsicht besteh e somit trotz der langen Jahre nach dem Unfallereignis vom Juli 2011 immer noch kein abschliessender Zustand. Eine Integritätsentschädigung könne somit derzeit noch nicht bestimmt werden. Die Arbeitsfähigkeit aktuell in suboptimaler Behandlungsintensität könne zumindest mit 80

% in adaptierter Tätigkeit bewertet werden und es sollte eine weitere Besserung auch erzielbar sein bis zumindest 90

%, möglicherweise bis zu volle r Arbeitsfähigkeit. Die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Stations leiterin und als diplomierte Pflegefachfrau sei für die Tätigkeiten in der Pflege nicht mehr möglich. Es wären jedoch alle adaptierte n Tätigkeiten im Rahmen des Zumutbarkeitsprofils (körperlich leichte, überwiegend sitzende Arbeiten, unter Vermeidung längerer Gehstrecken und von längerem Stehen) im Umfang der Bewertung für adaptierte Tätigkeiten möglich. Relevante Vorzustände, welche massgeblich die aktuelle Beschwerdesymptomatik bestimmen würden , könn t en sie nicht bestätigen, weder eine primäre neurogene Störung noch eine signifi kante vorbestehende relevante Schädigung am rechten Sprunggelenk (S. 27).

Obwohl das Unfallereignis nun schon bald neun Jahre zurückliege, seien spezifische B e handlun g smassnahmen für die Dystonie und auch das unilaterale Restless- legs -Syndrom bislang nie durchgeführt worden. Es könne letztlich somit noch immer nicht von einem Endzustand ausgegangen werden, zumal eine weitere Besserung erwartet werden dürfe sowohl hinsichtlich der somatischen als auch der funktionell-psychischen Folgesymptomatik. Eine entsprechende Betreu ung bei einem in Behandlung von Dystonie-Patienten versierten Neurologen sei erforderlich. So wären pharmakotherapeutische Behandlungsoption en oder gegebenenfalls ein Botox-Therapieversuch möglich. Eine Behandlung der nächt lichen RLS-Symptomatik sei sehr zu empfehlen. In einer Psychoedukation sollte über die Zusammenhänge dieser Gesundheitsstörungen aufgeklärt werden, um damit auch eine bessere Akzeptanz und Umgang mit den Beschwerden zu ermöglichen. Unter solchen Voraussetzungen hätte die Beschwerdeführerin sehr gute Ressourcen für eine gute Beschwerdebewältigung mit weitgehender Resti tution der funktionalen Einschränkungen (S. 29). 3.2

Der Chefarzt Rheumatologie der Universitätsklinik L.___ Prof. Dr. med. M.___ hielt in seinem Sprechstundenbericht vom 25. Juni 2020 (Urk. 10/M128) folgende Diagnosen fest: - aktenanamnestisch CRPS Fuss rechts - Status nach Rückfussdistorsion am 2. Juli 2011 - spontan aufgetretene Schmerzen und vasometrische Veränderungen Hand rechts, DD spontan aufgetretenes CRPS, lokale Dystonie

Dazu führte er aus, ohne eruierbaren Auslöser sei es an der rechten Hand seit Februar 2019 zu ähnlichen Beschwerden wie am rechten Fuss gekommen. Im Vordergrund ständen sensible und vaso

- bzw. sudomotorische Veränderungen. Daneben schildere die Beschwerdeführerin einen intermittierenden Tremor, Zuckungen und vorübergehend dystonie -artige Positionen der Hand. Auf Befundebene seien anlässlich der heutigen Konsultation lediglich Teilaspekte eines CRPS erfüllt. 3. 3

Dr. F.___ führte in seiner Aktenbeurteilung vom 17. Februar 2021 (Urk.

10/M150) zu Händen der Beschwerdegegnerin unter anderem aus, z eitlich sei

nach einer Sprunggelenksdistorsion ein CRPS des rechten Beins auf getreten . Das CRPS sei relativ bald wieder vollständig ab geklungen . Es habe sich jedoch eine fun k tionelle neurologische Störung

entwickelt , die sich phänomenologisch als Dystonie des rechten Beines geäussert habe und die ohne den Unfall wahr scheinlich nicht zu diesem Zeitpunkt und nicht in dieser Form aufgetreten wäre . Die funktionelle neurologische Störung sei überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf das CRPS zurückzuführen. Es handle sich dabei aber nicht um eine organisch bedingte Störung. Gutachterlich seien keine anhaltenden somatischen Unfallfolgen festgestellt worden . Bereits 2018 seien offenbar Symptome der rech ten Hand aufgetreten. Entsprechende medizinische Berichte lägen aber

erst ab 2020 vor. Insbesondere seien diese Symptome im Medas -Gutachten nicht von der Beschwerdeführerin

thematisiert worden (die g utachterlichen Untersuchungen seien Mitte 2019 erfolgt ) .

D ie beklagten Beschwerden an der Hand rechts ständen auch nicht nur im Sinne

einer Teilursache in natürlichem Kausalzusammenhang zum gemeldeten Ereignis . Denn a m rechten Arm seien Schmerzen und vasomo torische Störungen auf getreten . Ob es sich um ein CRPS gehandelt ha be , bleib e

offen. Die Mehrzahl der behandelnden Ärzte habe sich diesbezüglich zurückhal tend ge äussert bzw. die Frage offen gelassen .

Eindeutig aber sei , dass die Symp tome spontan aufgetreten seien . Dies bedeute, dass die behandelnden Ärzte keinen

auslösenden Faktor hätten identifizieren können . Dies implizier e insbe sondere, dass weder ein (erneuter) Unfall noch eine

Auswirkung der Probleme am rechten Bein ursächlich gewesen sei en . Insbesondere sei auch ein kausaler Zusammenhang mit den

Beschwerden am rechten Bein nicht vorstellbar. Es gebe keinen medizinischen Mechanismus, über den eine vor

Jahren aufgetretene Sprungge l enks-Distorsion, ein vor Jahren ausgeheiltes CRPS am Bein oder eine funktionelle

neurologische Störung zu den hier beschriebenen Symptomen am rechten Arm führen könnte. Umgekehrt jedoch handle es sich bei den neu aufge tretenen Beschwerden an der rechten Hand um einen Aspekt, der

die Kausalitäts beurteilung der Sprungge l enks-Distorsion verändern könne . Die natürliche

Kau salität zwischen CRPS am Bein und funktioneller Dystonie sei überwiegend wahrscheinlich gegeben. Der natürliche

Kausalzusammenhang zwischen Dysto nie und Unfall besteh e aber nur, wenn das CRPS am Bein unfallbedingt gewesen sei .

Hierzu sei vermerkt worden , dass die Latenz zum Auftreten des CRPS am Bein zwar lange gewesen sei , mangels einer anderen

Ursache die Kausalität aber wahr scheinlich bestehe. Die Beschwerden an der rechten Hand hätten nun aber gezeigt , dass bei

der Beschwerdeführerin ein CRPS oder CRPS-ähnliche Beschwerden offensichtlich auch ohne vorausgehenden Unfall aufträten .

Angesichts der eher schwachen Kausalitätskette zwischen Unfall 2011 und CRPS am Bein ( letztend lich « post hoc, erg o

propter hoc » ) könne dieser neue Aspekt potentiell zu einer anderen Einschätzung der Kausalität des CRPS am Bein

führen.

Gleichzeitig schwäch e diese neue Entwicklung auch die Stärke der natürlichen Kausalbezie hung zwischen CRPS am

Bein und Fuss-Dystonie ab. Offensichtlich reagier e die Beschwerdeführerin auf unterschiedliche körperliche Symptome mit der

Entwick lung einer funktionellen Bewegungsstörung. Es sei somit zu erwägen, dass eine (beispielsweise der

Persönlichkeit inhärent zugehörende) Neigung bestehen könnte, auf körperliche Symptome mit fu n ktionellen Störungen

zu reagieren. Falls eine solche Neigung das Geschehen dominier e , verlier e gleichzeitig der ein zelne Auslöser an

Bedeutung. Da

keine organisch bedingten Unfallfolgen des Ereignisses von 2011 mehr beständen ,

könnte die Beschwerdegegnerin stattdes sen erwägen, zuerst die adäquate Kausalität der Unfallfolgen zu prüfen. Falls die adäquate

Kausalität verneint würde, würden sich weitere Überlegungen zur natürlichen Kausalität erübrigen (S. 9-10) . 3.4

Mit Aktenbeurteilung vom 5. November 2021 (Urk. 10/M155) ergänzte Dr.

F.___ , bei den in der Schweiz meist verwendeten Unterarmgehstöcken träten Druckschädigungen der peripheren Nerven am Unterarm oder am Handge lenk auf. Eine Schädigung eines peripheren Nervs habe bei der Beschwerdefüh rerin nicht nachgewiesen werden können. Das bei ihr dokumentierte Bild mit «spontan aufgetretenen Schmerzen und vasomotorischen Veränderungen» sei als Komplikation einer Krückenverwendung in der medizinischen Literatur nicht beschrieben. Dass die Verwendung der Krücken nicht für die Beschwerden an der rechten Hand ursächlich sei, entspreche auch der Einschätzung der behandelnden Ärzte, die keinen äusseren Anlass erkannt, sondern von einer «spontan aufgetre tenen» Störung gesprochen hätten. 4. 4.1

Das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS E.___ vom

23. März 2020 ( vorstehend E. 3. 1 ) beruht auf den erforderlichen rheumatologischen, psychiatrischen , ortho pädischen, neurologischen und neuropsychologischen Untersuchungen, ist für die dannzumal streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten Vorakten erstellt. Die Gutachter leg ten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beurteilten die medizi nische Situation überzeugend und setzten sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Die Gutachter begrün deten ausführlich, dass nach dem Unfall vom 11. Juli 2011 am rechten Fuss ein CRPS aufgetreten ist , welches zwischenzeitlich längst abgeklungen ist , sowie dass sich im Verlauf eine CRPS-assoziierte Dystonie entwickelt hat, welche sich in Form einer dystonen, supiniert-innenrotierten Fussfehlstellung zeigt, persistiert und weiterhin zu Beschwerden und einer verminderten Fussbelastbarkeit führt. Weiter legten sie dar, dass sowohl das CRPS als auch die CRPS-assoziierte Dys tonie in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehen. Sie wiesen darauf hin, dass die CRPS-assoziierte Dystonie erst sehr verzögert erkannt und entsprechend jahrelang nicht konsequent behandelt wurde und schlugen ver schiedene Therapiemassnahmen vor. Weiter legten sie dar, dass durch diese wei teren Behandlungen wohl eine Verbesserung der derzeit eingeschränkten Arbeits fähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit erzielt werden kann. Die Gutachter gelangten sodann z ur begründeten und nachvollziehbaren Ansicht, dass noch immer nicht von einem Endzustand ausgegangen werden kann. D as Gutachten entspricht damit den rechtsprechungsgemässen Anfor derungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (vgl. vorstehend E.

1. 5 ). 4.2

Dies war in Bezug auf den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und längst abgeklungenem CRPS sowie zwischen Unfall und CRPS-assoziierter Dystonie und in Bezug auf das Nichterreichen des medizinischen Endzustandes zwischen den Parteien denn auch unbestritten, so dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom

27. April 2020 (Urk. 11/A461) mit teilte , dass deshalb rückwirkend ab dem 1. Januar 2015 weiterhin ein Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung besteh e , wogegen die Beschwerdeführerin nicht opponierte. Hiervon ist entsprechend auszugehen. 4.3

Soweit Dr. F.___ in seinen Aktengutachten zu Händen der Beschwerdegegne rin (vorstehend E. 3.3-3.4 sowie Urk. 19/M 15 8) einen natürlichen Kausalzusam menhang zwischen dem Unfall und dem CRPS und demzufolge zwischen dem Unfall und der CRPS-assoziierten Dystonie anzweifelte, handelt es sich bei seinen Ausführungen um eine unzulässige « second

opinion » (vgl. vorstehend E. 1.7), weshalb auf diese nicht weiter einzugehen ist. Dennoch bleibt anzufügen, dass seine Kausalitätsüberlegungen hinsichtlich einer allfälligen Neigung der Beschwerdeführerin, auf körperliche Symptome mit funktionellen Störungen zu reagieren, weshalb er im Ergebnis die natürliche Kausalität des CRPS am rechten Bein und damit einhergehend auch diejenige der Fuss-Dystonie in Frage stellte, spekulativ erscheinen und die gutachterliche Kausalitätsbeurteilung ohnehin nicht in Zweifel zu ziehen vermöchten.

5. 5.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Leistungsanspruch der Beschwerdefüh rerin über den 18. März 2013 hinaus und begründete dies mit einem fehlenden natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den Handbeschwer den sowie einem fehlenden adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der CRPS-assoziierten Dystonie. 5.2

Was die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Handbeschwerden anbelangt, so traten diese frühestens 2018 - mithin sieben Jahre nach dem Unfall - erstmals auf und belasteten sie in der Folgezeit offenbar zunächst nicht ; jeden falls sprach sie diese anlässlich der von Mai bis Juli 2019 durchgeführten Begut achtung bei der MEDAS E.___ nicht an . Ein die Handbeschwerden thematisieren der medizinischer Bericht lag erst mals im Mai 2020 vor (Urk. 10/M135). Ob die Handbeschwerden auf ein CRPS zurückzuführen sind , lässt sich den Berichten der behandelnden Ärzte nicht abschliessend entnehmen. So wurde darin etwa fest gehalten, dass lediglich Teilaspekte eines CRPS erfüllt beziehungsweise dass die Differentialdiagnose CRPS gemäss Budapester Kriterien eher knapp erfüllt seien (vgl. etwa Urk. 10/M140 und Urk. 10/M128). Den Berichten lässt sich jedoch ent nehmen, dass die diesbezüglichen Beschwerden spontan aufgetreten sind (vgl.

etwa vorstehend E. 3.2). Dr. F.___ , Vertrauensarzt der Beschwerde gegnerin, schloss daraus, dass die Probleme am rechten Bein entsprechend nicht ursächlich für die Handbeschwerden waren. Nachvollziehbar legte er zudem dar, dass es kein en medizinischen Mechanismus gibt , über den eine vor

Jahren aufgetretene Sprungge l enks-Distorsion und ein vor Jahren ausgeheiltes CRPS am Bein zu den vorliegend geltend gemachten Beschwerden am rechten Arm führen k ann. Auch das Verwenden der Unterarmgehstöcke vermag diese gemäss seinen Ausführun gen nicht zu erklären (vorstehend E. 3. 3-3. 4). Es besteht kein Anlass an diesen Einschätzungen von Dr. F.___ zu zweifeln, zumal sich keiner der behandeln den Ärzte der Beschwerdeführerin gegenteilig geäussert hätte .

Disku tiert wurde ein Zusammenhang der Handsymptomatik mit einer Schulteropera tion rechts, jedoch als spekulativ verworfen (Urk. 10/M140). Auch Prof. Dr.

M.___

konnte in einem von der Beschwerdeführerin veranlassten Bericht einen Zusammenhang zwischen den Handbeschwerden und dem Unfall lediglich «nicht ausschliessen» (Urk. 14/1 S. 2). Dies reicht für den Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit, mit welchem ein solcher Zusammenhang nachgewiesen werden muss, nicht aus , erst recht nicht nach einer Latenzzeit von über sieben Jahren zwischen Unfallereignis und erstmaligem Auftreten der Beschwerden . Bei dieser Sachlage bieten

die Akten auch

keinen genügenden Anlass zu weiterführenden medizini schen Abklärungen. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht für die gel tend gemachten Handbeschwerden ent sprechend zu Recht verneint.

5. 3

Bezüglich der geltend gemachten Fussbeschwerden ist darauf hinzuwe i sen, dass - wie bereits dargelegt - die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversiche rers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle

spielt , da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt . Rechtsprechungsgemäss liegt eine organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolge vor , wenn Untersuchungsergebnisse vorliegen , die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unab hängig sind , wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklä rungen bestätigt wurden und wenn die hierbei angewendeten Untersuchungsme thoden wissenschaftlich anerkannt sind (vorstehend E. 1.4). Diese Kriterien sind vorliegend erfüllt. So beschrieben die Gutachter der MEDAS E.___ explizit, dass sich die CRPS-assoziierte Dystonie in Form einer dystonen, supiniert-innenrotier ten Fussfehlstellung zeigt, dass der Versuch diese zu redressieren zwar möglich ist , aber dass der Fuss nach Beendigung des Korrekturversuches sogleich wieder in die dystone innenrotierte Ursprungslage zurückgleitet und dass dieses dystone Störungsbild auch bei unbemerkter Beobachtung und Ablenkung auf andere Untersuchungsbereiche gleichermassen vorhanden ist, so beim Sitzen, beim Liegen und beim Gehen (vorstehend E. 3.1) . Auf die Fussfehlstellung wurde von verschiedenen behandelnden Ärzten in diversen Berichten hingewiesen (so etwa bereits durch Dr. med. N.___ , Teamleiter Technische Orthopädie an der Uniklinik L.___ , im Bericht vom 18. Dezember 2014, Urk. 10/M114), offenbar wurde diese aber erst anlässlich einer durch die IV-Stelle in Auftrag gegebene n Begutachtung durch die MEDAS E.___ (Expertise vom 15. August 2017, Urk. 10/M154) als CRPS-assoziierte Dystonie erkannt. Dies ändert jedoch nichts daran, dass die Fussfehl stellung reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Anga ben der Beschwerdeführerin unabhängig erkennbar sowie bildgebend mit wissen schaftlich anerkannten Untersuchungsmethoden nachweisbar und somit im Rechtssinne organisch objektiv ausgewiesen ist. Entsprechend ist vorliegend nicht von Belang, o b es sich bei der CRPS-assoziierten Dystonie aus medizinischer Sicht um eine organische oder eine funktionelle neurologische Störung handelt,

wes halb sich Weiterungen zu den diesbezüglichen Ausführungen von Dr.

F.___ (vorstehend E. 3.3 sowie Urk. 10/M155 und Urk. 19/M158 ) erübrigen. Ist aber eine Unfallfolge aus rechtlicher Sicht organisch objektiv ausgewiesen , so kann eine Leistungspflicht für die damit zusammenhängenden Beschwerden nicht ein zig gestützt auf eine Adäquanzprüfung verneint werden. 5. 4

D er natürliche - und damit auch der adäquate - Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der

CRPS-assoziierte n Dystonie am rechten Fuss ist nach dem Gesagten erstellt . F ür die damit zusammenhängenden Beschwerden sind entspre chend auch über den 18. März 2013 hinaus die gesetzlichen Leistungen auszu richten, dies mindestens bis zum Erreichen eines medizinischen Endzustands sowie gegebenenfalls - bei einer unfallversicherungsrechtlich relevanten Erwerbs- beziehungsweise Integritätseinbusse - auch darüber hinaus.

D ie Gutachter der MEDAS E.___

hielten in ihrer Expertise vom 23. März 2020 (vorstehend E.

3.1) in diesem Zusammenhang fest , dass noch kein medizinischer Endzustand erreicht ist und schlugen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten vor, welche ihrer Ansicht nach zu einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit führen sollten . Ob die von der Beschwer deführerin daraufhin aufgenommenen Therapien tatsächlich zu einer Verbesse rung ihres Zustandes geführt haben und inzwischen der medizinische Endzustand erreicht worden ist, wurde von der diesbezüglich beweispflichtigen Beschwerde gegnerin jedoch nicht abgeklärt. Ohne entsprechenden rechtsgenüglichen Nach weis ist deshalb nach wie vor von einem nicht erreichten Endzustand auszugehen, was bezüglich der Fussbeschwerden auch über den 18.

März 2013 hinaus zur Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin führt.

Die Beschwerde ist in diesem Sinne teilweise gutzuheissen. 6.

Abschliessend ist festzuhalten, dass die Ausführungen von Dr. F.___ bezüg lich der Kausalität der Fussbeschwerden (vgl. Urk. 10/M150 und Urk. 10/M155) die Beschwerdeführerin nachvollziehbar irritierte n

( vgl. Urk. 13 S. 3-6 und Urk.

22) . So äusserte er sich dazu, obwohl der natürliche Kausalzusammenhang von unabhängigen Gutachtern schlüssig bejaht worden und auch seitens der Beschwerdegegnerin unbestritten war und diese sich dafür als leistungspflichtig erklärt hatte , entsprechend keine Veranlassung bestand, ihn in Frage zu stellen. Zudem wies er die Beschwerdegegnerin darauf hin, den adäquaten Kausalzusam menhang zu prüfen, obwohl dies als Rechtsfrage nicht Aufgabe eines Mediziners ist

(vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 8C_15/2021 vom 12. Mai 2021 E. 7.3) . Nachdem es sich bei seinen in diesem Zusammenhang getätigten Äusserungen jedoch wie bereits dargelegt um eine unzulässige « second

opinion » handelt und darauf nicht abgestellt wird , kann offengelassen werden , ob die Beschwerdegeg nerin der Beschwerdeführerin Einsicht in die diesbezügliche Korrespondenz zwi schen ihr und ihrem Vertrauensarzt hätte geben müssen . 7.

Die Parteientschädigung wird vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens festgesetzt (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozial versicherungsgericht, GSVGer ). Die Klägerin unterliegt in Bezug auf die geltend gemachten Handbeschwerden, obsiegt hingegen bezüglich der Fussbeschwerden und damit in einem wesentlichen Umfang. D ie Beklagte ist deshalb zu verpflich ten, ihr eine lediglich geringfügig gekürzte Parteientschädigung von Fr. 2 ‘ 7 00.-- (inkl. Barauslagen und MWST) auszurichten. Das Gericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 17.

Oktober 2022 insoweit aufgehoben , als damit eine Leistungspflicht für die Fussbe schwerden rechts ab dem 18.

März 2013 verneint wurde , dies mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführerin für die Fussbeschwerden rechts

auch nach dem 18. März 2013 die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen sind. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, de r Beschwerdeführer in eine reduzierte Par teientschädigung von Fr. 2 ‘ 7 00.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Kaspar Gehring - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.

46

BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubLanzicher