UV.2022.00116

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2022.00116

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom

28. August 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson ADVOMED Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich gegen Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG Dufourstrasse 40, 9001 St. Gallen Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG Rechtsdienst Personenversicherung Postfach 99, 8010 Zürich Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 198 9, arbeitet seit dem 1. Juni 2020 als Administratorin bei der Y.___ GmbH (Urk. 11/1 Ziff. 1 und 3) und ist dadurch bei der Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Helvetia) obligato risch unfallversichert. Am 26 . Oktober 202 1

nahm sie während des Krafttrainings ein unangenehmes Gefühl im Knie wahr. Aufgrund weiterer Beschwerden wäh rend Wanderungen am 29./30. Oktober 2021 suchte sie das Universitätsspital Z.___ am 31.

Oktober

2021 auf (Schadenmeldung UVG vom 18.

November

2011, Urk. 11/1).

Nachdem die Helvetia der Versicherten mit Schreiben vom 28. Dezember 2021 die Leistungsablehnung in Aussicht gestellt (Urk. 11/45) und sich letztere mit E-Mail vom

1. Januar 2022 damit nicht einverstanden erklärt hatte (Urk. 11/49), hielt die Helvetia mit Verfügung vom 22. Februar 2022 fest, es handle sich beim Ereignis vom 26. Oktober 2021 weder um einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG noch liege eine unfallähnliche Körperschädigung im Rahmen von Art. 6 Abs. 2 UVG vor, womit keine Leistungspflicht des gesetzlichen Unfallversicherers vor liege (Urk. 11/59). Die vo n der Versicherten am 8. März 2022 erhobene Einsprache (Urk. 11/ 62) wies die Helvetia mit Einspracheentscheid vom

1. Juni 2022 ab (Urk. 11/ 7 1 = Urk. 2). 2.

Mit Schreiben vom 7. Juni 2022 (Urk. 3) leitete die Helvetia die E-Mail d er Ver sicherte n vom 2. Juni 2022 (Urk. 1) als Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 1. Juni 2022 (Urk. 2) ans hiesige Gericht weiter.

Daraufhin ergänzte

die nunmehr vertretene Versicherte am 27. Juni 2022 ihre Beschwerde (Urk. 5) und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die Zusprache der gesetzlichen Leistungen. Eventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zwecks Einholung eines radiologischen und knieorthopädischen Gutachtens und Neuentscheid über die gesetzlichen Ansprüche zurückzuweisen (S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom

8. September 2022 schloss die Helvetia auf Abwei sung der Beschwerde (Urk. 10), was de r Beschwerdeführer in am 9 . September 2022 mitgeteilt wurde (Urk. 1 2). In der Folge reichte die Beschwerdeführerin zusammen mit der medizinischen Stellungnahme vom 28. September 2022 (Urk.

15) die Replik vom 2. Dezember 2022 ein, mit welcher sie an den bereits gestellten Anträgen festhielt (Urk. 14). Mit Duplik vom 3. Februar 2023 (Urk. 19) hielt auch die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest und reichte zeitgleich die medi zinischen Stellungnahmen vom 10. und 31. Januar 2023 (Urk. 20/1/1 und Urk. 20/7) nebst weiteren Akten ein. Zur Duplik und zu den Dupliknoven

äusserte sich

die Beschwerdeführerin mit Triplik vom 27. März 2023 (Urk. 26) unter Beilage der radiologischen Stellungnahme vom 13. März 2023 (Urk. 27). Schliesslich nahm die Beschwerdegegnerin am 23. Mai 2023 zur Triplik Stellung (Urk. 31) und reichte die medizinische Stellungnahme vom 16. Mai 2023 (Urk.

32/9) ein. Dies wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 25. Mai 2023 zur Kenntnis gebracht (Urk. 34). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden –

soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).

Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG erbringt die Versicherung ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: Knochenbrüche (lit. a); Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h).

Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist abschliessend (BGE 146 V 51 E. 7.1 sowie BGE 116 V 136 E. 4a, 147 E. 2b, je mit Hinweisen).

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Einglie derungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dau ernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 1.2

Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Ver mu tung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vorwie gend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversi cherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. Sep tember 2014, BBl 2014 7922 7934 f.).

Gemäss BGE 146 V 51 ergibt sich a us der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers.

Dies setzt voraus, dass d er Unfallversicherer im Rahmen seiner Abklärungspflicht (vgl. Art. 43 Abs.

1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs rechts, ATSG) nach Eingang der Meldung einer Listenverletzung die Begleit umstände der Verletzung genau abklärt . I nsoweit ist die Frage nach einem initialen erinnerli chen und benennbaren Ereignis - nicht zuletzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Versicherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versicherten Verdienstes; intertemporalrecht liche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beurteilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erst maligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschät zungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit – nach zuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50

%, auf Abnützung oder Erkrankung zurück zuführen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Elementen, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unweigerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfall versicherers erbracht ist und sich we itere Abklärun gen erübrigen (E. 8.6; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_25/2023 vom 26. April 2023 E. 2.3). 1.3

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 1.4

Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrelevante Sach verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin führte i m angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) aus, die Beschwerdeführerin habe weder in der Schadenmeldung vom 18. No vember 2021 noch im Fragebogen Allgemein vom 28. November 2021 in Bezug auf den Ereignishergang während des Trainings im Fitnesscenter oder des Wan derns etwas Besonderes

geschildert . Die Beschwerdeführerin habe nichts beschrie ben, was den Bewegungsablauf beim Training oder beim Wandern gestört habe, keine Programmwidrigkeit und nichts Sinnfälliges wie ein Ausgleiten, Stol pern oder reflexartiges Abwehren eines Sturzes. Die Voraussetzung für die Beja hung eines Unfalles im Rechtssinne durch das erforderliche Merkmal eines unge wöhnlichen äusseren Faktors sei offensichtlich nicht erfüllt

(S. 7 Ziff. 6).

Unbestritten sei mit dem Korbhenkelriss des Innenmeniskus eine Verletzung nach Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG diagnostiziert worden (S. 8 Ziff. 9a). Gestützt auf die Einschätzung des beratenden Arztes, Dr. A.___, sei der Meniskusriss jedoch über wiegend wahrscheinlich auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen, womit keine Leistungspflicht des Unfallversicherers bestehe (S. 8 Ziff. 9c-d).

Zusammenfassend seien die Voraussetzungen für Versicherungsleistungen au s der obligatorischen Unfallversicherung nicht erfüllt, da weder die Voraussetzun gen eines Unfalls nach Art. 4 ATSG noch die einer unfallähnlichen Körperschä digung nach Art. 6 Abs. 2 UVG erfüllt seien (S. 9 Ziff. 11). 2.2

Demgegenüber führte die Beschwerdeführerin aus, es sei unbestritten, dass kein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG vorliege . Ebenfalls unbestritten sei, dass eine Listendiagnose im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG gegeben sei

(Urk. 5 S. 3 f. Ziff. 8). Um die Leistungen verweigern zu können, habe die Beschwerdegegnerin mit dem gehörigen Beweismass nachzuweisen, dass die Verursachung der geklagten Beschwerden vorwiegend krankhafter respektive degenerativer Natur sei (S. 4 Ziff. 9, S. 5 f. Ziff. 17). Gestützt auf die Einschätzung von Dr. B.___

vom 19.

Juni 2022 (S. 4 f. Ziff. 13; Urk. 6/2) und a ufgrund der Faktoren, dass sie jung sei, keine übermässig knieverschle i ssende Sportart oder berufliche Tätigkeit aufweise, dass die Rissform und Lokalität auf eine traumatische Genese hinwiesen und bild gebend gesichert keine erheblichen degenerativen Befunde vorlägen, müsse ein deutig festgestellt werden, dass diese für eine traumatische Genese respektive richtungsweisende Verschlimmerung sprächen (S. 5 f. Ziff. 16). Der beratende Arzt habe sich mit den einschlägigen Ursachenfaktoren nicht ansatz weise gesamtheitlich auseinandergesetzt, sondern habe einzig auf die leichte degenera tive, fokale Knorpelschädigung fokussiert, womit seine Einschätzung aus medizi nischer Sicht nicht plausibel sei. Die Beschwerdegegnerin scheitere folglich am Exkulpationsnachweis (Urk. 6 Ziff. 18; vgl. auch Urk. 1). 2.3

Ergänzend hielt die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort (Urk. 10) fest, auch reinen Aktengutachten komme voller Beweiswert zu, sofern ein lückenloser Befund vorliege und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts gehe. Auf die Einschätzung von Dr. A.___ vom 4. Januar 2022 sei daher abzustellen (S. 3 Ziff. 2). Dr. C.___ habe

sich am 30. August 2022 zudem mit der Bildgebung vom 5. November 2021 und der Stellungnahme von Dr. B.___ auseinandergesetzt . Es liege eine kom plexe Läsion des Meniskus

medialis vor. Dr. C.___ sei zum Schluss gekommen, dass - wenn diese komplexe Läsion als Kombination unzähliger Risse betrachtet werde – sie als Körperschädigung nach Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG zu betrachten sei. Diese sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend, wenn nicht sogar ausschliesslich auf Abnützung zurückzuführen . Damit gelinge der Entlastungs beweis, weshalb keine Leistungspflicht bestehe (S. 4 f. Ziff. 5) .

Der Bericht von Dr. B.___

vermöge diese Einschätzung

nicht in Zweifel zu ziehen

(S. 6 Ziff. 8). 2.4

Mit Replik vom 2. Dezember 2022 (Urk. 14) führte die Beschwerdeführerin aus, Dr. C.___ sei nicht ansatzweise auf den Befund eines diskreten peripheren Kno chenmarködems eingegangen (S. 3 Ziff. 6). Ferner habe Dr. C.___ Dr. B.___ unterstellt, eine falsche Bildgebung verwendet zu haben, und

er verkenne, dass die Beschwerdegegnerin beweisen müsse, dass die Listenverletzung vorwiegend degenerativer Natur sei

(S. 4 Ziff. 8). Dr. C.___ s Schlussfolgerung enthalte schliesslich keine evidenzbasierte Begründung, sondern sei eine simple Behaup tung (S. 4 Ziff. 8). Damit sei die Beurteilung durch Dr. C.___ als nicht schlüssig und nachvollziehbar und vor allem nicht evidenzbasiert zu werten . Es habe ein e neutrale Beurteilung zu erfolgen (S. 6 Ziff. 11). 2.5

Mit Duplik vom 3. Februar 2023 (Urk. 19) hielt die Beschwerdegegnerin fest, das von Dr. B.___ in ihrer Stellungnahme vom 19. Juni 2022 verwendete Bild entspreche nicht demjenigen ihrer Stellungnahme vom 28. September 2022, was sich au s der unterschiedlichen Darstellung der Kniebeugung ergebe (S. 3 unten). Dr. C.___ habe am 10 . Januar 2023 erneut Stellung genommen und auf Widersprüchlichkeiten hingewiesen (S. 3 unten f.). Nach weiterführenden Abklä rungen habe sich herausgestellt, dass das von Dr. B.___ in ihrer Beurteilung vom 19. Juni 2022 verwendete Bild nicht der MR I -Untersuchung des rechten Knies vom 5. November 2021 ent stamme, sondern das linke Knie anlässlich des MR I vom 8. Februar 2022 abbilde (S. 4 Mitte). Die Ausführungen von Dr. C.___ in seiner radiologischen Beurteilung vom 30. August 2022 seien nicht zu bean standen und würden durch die Einschätzungen von Dr. B.___ nicht in Zweifel gezogen (S. 4 unten). Die zeitnahen, anamnestischen Angaben zu den Ereignissen im Vorfeld des Spitalbesuchs vom 31. Oktober 2021 liessen ein lediglich baga telläres Geschehen mit Auswirkung auf das rechte Knie vermuten, weswegen auf weitere Abklärungen des Sachverhaltes verzichtet werden könne (S. 6 oben).

Es sei gestützt auf die Ausführungen von Dr. C.___ von einer Chondropathie Grad II auszugehen, und die Form der Läsion sei von Bedeutung (S. 6 Mitte).

Eine Degeneration des medialen Meniskus bestehe ferner entgegen der Auffassung von Dr. B.___

(S. 6 unten). Sämtliche Beurteilungen von Dr. C.___ seien schlüs sig und nachvollziehbar begründet (S. 7 Mitte). 2 . 6

Am 27 . März 2023 nahm die Beschwerdeführerin Stellung

zu r Duplik und den Duplik noven (Triplik, Urk. 26) und hielt fest, gestützt auf die radiologische Stel lung nahme von PD Dr. D.___

vom 13. März 2023 (Urk. 27) erfülle die Bildge bung des posteromedialen Meniskusdefektes nicht die Kriterien einer vorwiegend durch Abnützung oder Erkrankung verursachten Läsion (Urk. 26 S. 4). 2.7

Mit Quadruplik vom 23. Mai 2023 (Urk. 31) führte die Beschwerdegegnerin aus, die Einschätzung von Dr. D.___ vermöge - gestützt auf die Stellungnahme von Dr. C.___ vom 16. Mai 2023 (Urk. 32/9)

– keine Zweifel an dessen Beurteilun gen hervorzurufen (Urk. 31 S. 5 unten f.). Der komplexe Riss von C ornu posterius et P ars intermedia menisci

medialis sei mit klar überwiegender Wahrscheinlich keit vorwiegend, wenn nicht sogar vollständig auf Abnützung zurückzuführen (S. 6). 2.8

Es ist im Beschwerdeverfahren unbestritten, dass kein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG vorliegt (Urk. 2, Urk. 5), was sich mit der Aktenlage deckt (vgl. Urk. 11/1, Urk. 11/17, Urk. 11/24) und zur Folge hat, dass darauf vorliegend nicht weiter einzugehen ist.

Unbestritten ist ferner, dass eine Listenverletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG vorliegt (Urk. 1, Urk. 2, Urk. 5, Urk. 10 S. 3 II). Strittig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die unfallähnliche Körperschädigung zu Recht verneint hat. 3. 3.1

Gemäss dem Austrittsbericht des Instituts für Notfallmedizin des Universitäts spi tals Z .___ vom 31. Oktober 2021 (Urk. 11/17) lagen Knieschmerzen rechts vor. Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie seit zwei Wochen zuneh mend Knieschmerzen rechts habe. Vor zwei Tagen sei sie wandern gegangen und habe am Vortag dann eine Schwellung des rechten Knies bemerkt mit Schmerz zunahme, es sei kein Trauma erinnerlich (S. 1 unten) . Es lägen beim rechten Knie eine deutliche Schwellung und ein kleines, älteres Hämatom (gelblich-grün ver färbt) über der Patella vor. Das Röntgenbild sei unauffällig und klinisch zeigten sich keine fassbaren Befunde bis auf die Schwellung (S. 2 oben). 3.2

Am 5. November 2021 wurde am Z.___

eine Magnetresonanztomographie (MRI) des rechten

Knies durchgeführt (Urk. 11/18) . Dr. med. E.___, Facharzt für Radiologie, hielt im Bericht gleichen Datums unter anderem in Bezug auf die Menisken fest, es liege eine komplexe Läsion des Innenmeniskus mit umgeschlagenem Anteil interkondylär, vertikaler Komponente in der Pars inter media und horizontaler Komponente im Hinterhorn vor. Der Aussenmeniskus sei intakt. Femorotibial bestünden eine geringe flächige Knorpelausdünnung des medialen Kompartiments (Grad I) und ein diskretes peripheres Knochenmarks ödem im medialen Tibiaplateau, jedoch keine Frakturen oder degenerativen Ver änderungen . In Beurteilung der Befunde liege ein Korbhenkelriss des Innen menis kus mit einem ausgeprägten Begleiterguss vor. Ansonsten gäbe es keine Hinweise auf eine Kniebinnenläsion. 3.3

Im Formular «Fragebogen Allgemein» vom 28. November 2021 führte die Beschwerdeführerin hinsichtlich des Unfallereignisses aus, sie habe am 29. u nd 30. Oktober 2021 näher bezeichnete Wanderungen unternommen (Urk. 11/24 Ziff. 1). Beim Wandern handle es sich um eine normale aber gelegentliche Akti vität (Ziff. 2). Am Abend vom 29. Oktober 2021 habe sich das Knie unangenehm angefüh l t, am Folgetag manchmal schwach oder kraftlos und am 31. Oktober 2021 sei ein starker Schmerz aufgetreten mit Zeichen eines Ergusses (Ziff. 2-3). 3.4

Im Bericht der Universitätsklinik F.___ vom 18. November 2021 (Urk. 11/25) wurde als Diagnose ein Korbhenkelriss des medialen Meniskus des rechten Knies festgehalten (S. 1). Es werde ein o peratives Vorgehen empfohlen (S. 2).

In der Folge führte Prof. Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Leitender Arzt an der Uni versitätsklinik F.___, am 22 . November 2021 eine Kniearthroskopie mit medi aler Teilmeniskektomie des Hinterhorns und der Pars intermedia aus (Operations bericht vom 22. November 2021, Urk. 11/ 41 und Austrittsbericht vom 24. No vember 2021, Urk. 11/40; vgl. auch Urk. 11/64) . 3.5

Mit Stellungnahme vom 27. Dezember 2021 empfahl Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie und beratender Arzt der Beschwerdegegnerin (Urk. 11/44), die Ablehnung der Kostenübernahme, da der Meniskusschaden zu mehr als 50 % auf Abnützung bei Chondropathie im medialen Kompartiment zurückzuführen sei . Es liege eine chronische Meniskusläsion vor.

Daraufhin verneinte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 28. Dezember 2021 eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Unfallversicherung und lehnte einen Anspruch auf Versicherungsleistungen ab (Urk. 11/45), mit welcher sich die Beschwerdeführerin nicht einverstanden erklärte (Urk. 11/49) .

3.6

Dr. A.___ nahm am 4. Januar 2022 erneut Stellung (Urk. 11/52). Im MRI des rechten Knies vom 5. November 2021 hätten sich eine flächige Knorpelausdün nung des medialen Kompartimentes Grad I, ein peripheres Knochenmarksödem im medialen Tibiaplateau, prominente Verkalkungen dorso -medial der Femur condyle und eine komplexe Läsion des Innenmeniskus mit umgeschlagenem Anteil intercondylär gezeigt . Anlässlich der Operation vom 22. November 2021 habe Prof. Dr. G.___

von einem eingeschlagenen Korbhenkel, der bereits lap penartig dissoziiert gewesen sei bei noch ordentlichem Knorpel in diesem Kom partiment berichtet . Die MRI-Untersuchung sowie der intraoperative Befund zeig ten eine chronische Chondropathie im medialen Kompartiment, die dazu geführt habe, dass dieser mediale Meniskus sukzessive abradiert habe . Die Meniskusver letzung sei überwiegend wahrscheinlich zu mehr als 50 % durch chronische Abnützung entstanden

(S. 4).

Darauf stellte die Beschwerdegegnerin in ihrer leistungsverneinenden Verfügung vom 22. Februar 2022 ab (Urk. 11/59). 3.7

Dr. med. B.___, Fachärztin für Chirurgie, führ t e in ihrem Bericht vom

19. Juni 2022 zu Handen der Beschwerdeführerin aus (Urk. 6/2), in Bezug auf die anlässlich des Muskeltrainings vom 26. Oktober 2021 aufgetretenen Schmerzen seien die genauen Umstände (Art der Maschine, Gewichtsbelastung) nicht erho ben worden (S. 2 f.). Dr. A.___ argumentiere einzig mit der Morphologie der medialen Meniskusläsion und füge unterstützend an, es zeige sich im medialen Kniekompartiment rechts eine chronische Chondropathie, welche zu einer chro nischen Abnützung des medialen Meniskus geführt habe . Diese Beurteilung sei in zweifacher Hinsicht nicht korrekt. Zum einen sei die Chondropathie im medi alen Kompartiment erst erstgradig, womit es sich um einen normalen Befund bei einer 32-jährigen Frau handle und nicht um eine Präarthrose. Weiter umfasse diese Chondropathie Grad I nicht das gesamte Kompartiment, sondern sei nur sehr geringgradig lokal überhaupt MR-tomographisch sichtbar. Zum anderen

führe die Chondropathie in der Regel nicht zu einer Meniskusläsion, sondern umgekehrt, die Meniskusläsion zu einer Chondropathie (S. 3 oben). Die MRI-Bildgebung vom 5. November 2021 zeige keine mukoide Degeneration des medi alen Meniskus, w omit nicht argumentiert werden könne, es handle sich um eine degenerative Meniskusläsion (S. 3 Mitte). Insgesamt liege eine Listendiagnose vor, welche nicht vorwiegend (>50 %) auf Abnützung /Degeneration zurückzuführen sei (S. 4 oben). 3. 8

Dr. med. C.___, Facharzt für Radiologie und Vertrauensarzt der Beschwer degegnerin, führte in seiner Zweitbeurteilung vom 30. August 2022 betreffend das MRI des rechten Knies vom 5. November 2021 (Urk. 11/94) aus, als Hauptbe fund zeige sich eine komplexe Läsion des M enis k us medialis, die unter anderem zur Ausbildung eines vom Cornu posterius und zu einem kleineren Anteil auch von der Pars intermedia ausgehenden, zum Zeitpunkt der Untersuchung noch am Cornu posterius haftenden, nach kranial und medial umgeschlagenen, lappenför migen Fragment führ e (S. 3 Mitte) .

Im Bereich des extrudierten Anteils der Pars intermedia menisci

medialis

zeigten sich entlang des medialen Randes des Tibia- Plateaus flaue ödemartige Knochenmarkverän derungen . Solche würden an dieser Stelle häufig bei Extrusionen des Meniskus aus dem Gelenkspalt beobachtet und seien auf eine Stressreaktion aufgrund der durch die Extrusion verminderten Funktionalität des Meniskus zurückzuführen (S. 3 unten f.).

Entgegen der Auf fassung von Dr. B.___ zeige das MRI sehr wohl degenerative Veränderungen des Meniskus und zwar sehr stark ausgeprägte und einen Abschnitt des Meniskus betreffend, der weitaus grösser sei, als derjenige, aus dem das umgeschlagene, lappenförmige Fragment stamme. Es sei davon auszugehen, dass Dr. B.___

das MRI einer anderen Person oder des linken Knies der Beschwerdeführerin betrachtet habe (S. 4 Mitte; vgl. auch S. 6 Ziff. 2). Es zeige sich eine diskrete, homogene Ausdünnung des Knorpelüberzugs der medialen Zweidrittel des Con d ylus medialis

femoris . Dieser Befund sei aufgrund der Beschränkung auf den maximal belasteten Anteil des Kompartiments – trotz der sehr homogenen Aus prägung – mit praktisch absoluter Sicherheit degenerativ bedingt. Dabei entspre che der Befund einer zweitgradigen Chondropathie und nicht bloss einer erstgra digen, da diese al s mindestens zweitgradig zu werten sei, sobald eine Ausdün nung des Knorpels nachweisbar sei (S. 4 unten). Würden sämtliche Befunde und insbesondere das Fehlen von Bandläsionen und die Ausdehnung und Ausprägung der degenerativen Veränderungen des Menis k us medialis und der dadurch bedingten komplexen Läsion berücksichtigt, müsse davon ausgegangen werden, dass auch der in Längsrichtung verlaufende vertikale Spalt, der zur Ausbildung des zum Zeitpunkt der Untersuchung nach kranial und medial geschlagenen, lap penförmigen Meniskus-Fragments geführt habe, Teil der ausgedehnten kom plexen Läsion und daher degenerativer Genese sei. Es kö n ne zwar nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden, dass der Anteil der komplexen Läsion, die zur Ausbildung des umgeschlagenen, lappenförmigen Meniskus-Frag mentes geführt habe, eine traumatische Genese habe, in Anbetracht der sehr aus gedehnten und stark ausgeprägten degenerativen Veränderungen des Menis k us medialis sei aber eine degenerative Genes e bei Weitem wahrscheinlicher (S. 5 Mitte). Zusammenfassend weise der Menis k us medialis eine sehr ausgedehnte und komplexe Läsion auf. Sämtliche im MRI nachgewiesenen, den Meni sk us medialis betreffende n Befunde seien aus radiologischer Sicht mit klar überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend, wenn nicht sogar ausschliesslich auf degenera tive Prozesse, also auf eine Abnützung, zurückzuführen (S. 5 unten). 3. 9

Dr. B.___ hielt in der ergänzenden chirurgisch-versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 2 8 . September 2022 fest (Urk. 15), das MRI vom 5. November 2021 zeige keine mukoide Degeneration des medialen Meniskus (S. 1) . Es sei zudem nicht zutreffend, dass die Bildgebung nicht von der Beschwerdeführerin stamme. Dr. C.___ sei schliesslich mit keinem Wort auf die Abnützung, welc h e gew e bliche Veränderungen des Innenmeniskus voraussetzend umfassen müsse, damit ein degenerativer Prozess ausgewiesen sei, eingegangen. Die Morphologie der Meniskusläsion erreiche nicht das geforderte Beweismass für einen degene rativen Prozess (S. 2). 3.1 0

Dr. C.___ nahm im Bericht vom 10. Januar 2023 Stellung zu den Ausführungen in der Replik sowie von Dr. B.___ vom

28. September 2022 (Urk. 20/1/1) und führte aus, die Form einer Läsion sei bei der versicherungsmedizinischen Beur teilung von Bedeutung, da sie häufig klare Rückschlüsse auf die Ätiologie der Läsion ermögliche. So komme die Läsion von Cornu posterius et Pars interm e dia menisci

medialis als von der Basis des Meniskus horizontal zu dessen Spitze zie hende, unregelmässig und teils leicht unscharf begrenzte, hyperintense Bande zur Darstellung, die mehrere Ausläufer sowohl in die obere als auch in die untere Fläche des Meniskus erkennen lasse. Eben gerade diese Form sei typisch für degenerativ bedingte Meniskus-Läsionen. Es handle sich um eine komplexe Läsion, also eine, die in unterschiedliche Richtungen verlaufende Komponenten aufweise (S. 2 Mitte). Hinsichtlich der Einschätzung von Dr. B.___ betreffend fehlende mukoide Degeneration hielt Dr. C.___ fest, die Läsion selbst sei Aus druck einer deutlichen Degeneration von Cornu posterius et P ars intermedia menisci

medialis . Zudem könnten

mukoide Veränderungen des lädierten Abschnitts des Menis k us medialis gar nicht ausgeschlossen werden, da die durch die mukoiden Veränderungen hervorgerufene zentrale, flaue Hyperintensität des Meniskus ohnehin durch die wesentlich stärker hyperintense und sehr ausge dehnte komplexe Läsion maskiert würde (S. 2 unten).

Im Weiteren setzte sich Dr. C.___ mit den Abklärungsergebnissen hinsichtlich MRI-Bildgebung des rechten beziehungsweise linken Knies der Versicherten aus einander und kam zum Schluss, dass das von Dr. B.___ in ihrer Beurteilung vom

19. Juni 2022 eingefügte Bild nicht vom MRI des rechten Knie s der Versi cherten vom 5. November 2021 stamme, sondern vom MRI des linken Knies vom 8. Februar 2022. Dr. B.___ habe ausserdem in der das linke Knie abbildenden Aufnahme mit einem blauen Pfeil eine «Läsion» markiert, obwohl der Menis k us medialis des linken Knies gar keine Risse aufweise (Urk. 20/1/1 S. 3, Urk. 20/7). 3.1 1

In der radiologischen Stellungnahme vom 13. März 2023 (Urk. 27) führte PD Dr.

med. D.___, Facharzt für Radiologie, aus, es liege primär ein dislozierter semizirkulärer, vertikaler und langstreckig longitudinaler Meniskus riss vor, wel cher in der Literatur als weitgehend traumatologisch eingeordnet werde, insbe sondere bei jungen Patienten zwischen 10 und 30 Jahren (S. 2 Mitte). Die Sig nalalteration im mittleren Drittel sei nicht durch eine Degeneration (zum Beispiel mucoid) bedingt, sondern durch den Abriss und dadurch entstehenden Struktur defekt des Meniskus. Die auf den Bildern abgrenzbare, umstrittene horizontale Komponente im medialen Segment des Hinterhorns entspreche nicht einer in der Regel als degenerativ eingestuften Horizontalläsion, sondern sei eine Folge des bestehenden Vertikalrisses im Sinne einer Ausfransung mit D i ssektion. Die eng umschriebene horizontale Komponente an der Basis der Pars intermedia am vor deren Rand des Defektes entspreche einer Läsion der meniskokapsulären B asis und sei genau am Ort des radiären Meniskusfragmentabrisses lokalisiert. Durch

eine vermehrte Krafteinwirkung sei es an diesem Ort zu dem radiären Einriss gekommen und zur Abschärung der meniskotibialen Basis (S. 2 unten). Dieser Befund müsse in die bestehende Risskonstellation (longitudinal mit radiärer Kom ponente) eingeordnet werden und entspreche nicht einer typischen degenerativen Horizontalläsion (S. 2 unten, S. 3 oben). Das an den radiären Meniskusfrag mentabriss benachbarte Knochenmarksödem sei grundsätzlich kontrovers disku tierbar, da unterschiedliche Ätiologien dieses verursachen könn ten. Eine mögli che Krafteinwirkung, die auch zu einem radiären Abriss des Meniskusfragments geführt habe, sei aufgrund der direkten Nachbarschaft des Abrissortes und des Knochenmarködems sehr wahrscheinlich. Als andere mögliche Ursache könne d as bestehende, instabile Meniskusfragment am Abrissrand, das an der Meniskusbasis verblieben sei, für eine entzündliche reaktive Knochenmarksreaktion verantwort lich sein . Ein stressinduziertes Ödem aufgrund der Meniskusextrusion, wie von der Beschwerdegegnerin postuliert, sei unwahrscheinlich, da sich die Fehlbelas tung aufgrund der meniskealen Dysfun ktionalität vordergründig in den zentralen gewichtsbelasteten Gelenk anteilen und nicht am Gelenkrand finde und die Folgen auch dort zu erwarten, jedoch nicht vorhanden seien

(S. 3 Mitte). Betreffend die begleitenden Knor pelveränderungen sei eine zuverlässige Unterscheidung zwi schen Typ I oder Typ II Chondropathien nicht möglich . Der Befund sei als Arthrose Grad 0 oder Grad 1 (fragliche Veränderung) nach Kellgren -Lawrence einzustufen und somit in der Altersnorm. Daraus könne kein Argument für eine degenerative Genese der Meniskusläsion abgeleitet werden (S. 3 unten). Zusam menfassend erfülle die Bild gebung des vorliegenden posteromedialen Meniskus defektes nicht die Kriterien einer vorwiegend durch Abnützung oder Erkrankung verursachten Läsion (S. 4 oben). 3.1 2

Dr. C.___ führte in seiner Stellungnahme vom 16. Mai 2023 (Urk. 32/9) aus, die Annahme von Dr. D.___, es liege ein longitudinaler Riss vor, sei nicht korrekt, denn eine Läsion gelte als komplex, sobald sie sich in mehr als zwei Richtungen ausdehne (S. 2 unten f.) . Auch Dr. D.___ beschreibe einen komplexen Riss (S. 3 unten) . Gemäss Literatur seien degenerative Meniskus -Risse typischerweise kom plex oder horizontal. Aufgrund der Form und der Lokalisation sei davon auszu gehen, dass der bei der Beschwerdeführerin vorhandene Riss am ehesten degene rativ bedingt sei (S. 3 oben). Es sei kein typischer sogenannter «Korbhenkelriss» vorgelegen, da der Meniskus nicht ausschliesslich longitudinal, sondern teilweise auch horizontal gespalten sei (S. 3 Mitte). Dass degenerative Läsionen des Menis kus erst in höherem Lebensalter aufträten, widerspreche der Literatur . Entspre chend zeige sich auch im MRI des linken Knies der Beschwerdeführerin

eine frühe Vorstufe einer horizontalen Meniskus -Läsion (S. 4 oben). Es sei ferner wesentlich wahrscheinlicher, dass die ödemartigen Knochenmarkveränderungen im Bereich der extrudierten Pars interm e dia auf eine Stressreaktion infolge der gestörten Funktionalität des Meniskus als auf ein Trauma zurückzuführen seien (S. 5 oben). Bereits im Bericht von Dr. E.___

vom 5 . November 2021 habe dieser eine Knorpelausdünnung des medialen Kompartiments beschrieben, wobei die Chon dropathie schon als zweitgradig zu werten sei. Die Kellgren -Lawrence-Klas sifikation, auf welche sich Dr. D.___ stütze, sei im Weiteren für die konventionelle Radiografie entwickelt worden und sei ungeeignet, um gestützt auf MR-tomo grafische Befunde den Schweregrad einer Arthrose anzugeben (S. 5 unten). Zusammenfassend sei - auch nach Kenntnis der Argumentation von Dr. D.___ -

der komplexe Riss von C ornu posterius et P ars intermedia menisci

medialis, der der einzigen im MRI vom 5 . November 2021 nachgewiesenen Läsion entspreche und als Körperschädigung nach Art. 6 Abs. 2 UVG zu betrachten sei, mit klar überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend, wenn nicht sogar vollständig auf Abnützung zurückzuführen (S. 6 oben). 4. 4.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf die weitgehend unbegründete Stellungnahme von Dr. A.___ vom 27. Dezember 2021 am

28. Dezember 2021 eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Unfallversicherung (Urk. 11/45) und holte vor Erlass der leistungsverneinenden Verfügung vom 22. Februar 2022 (Urk.

11/59) eine weitere Stellungnahme von Dr. A.___ ein (Stellungnahme vom

4. Januar 2022, Urk. 11/52).

Nachdem die Beschwerdeführerin im Rahmen der Beschwerdeerhebung die medizinische Einschätzung von Dr. B.___ vom

19. Juni 2022 (Urk. 6/2) ein gereicht hatte, veranlasste auch die Beschwerdegegnerin bei Dr. C.___ die Zweitbeurteilung vom 30. August 2022 betreffend das MRI des rechten Knies vom 5. November 2021 (Urk. 11/94), was in der Folge zu weiteren medizinischen Ein schätzungen von Dr. B.___ und Dr. D.___

(Urk. 15, Urk. 27) sowie Dr. C.___

(Urk. 20/1/1, Urk. 20/7, Urk . 32/9) führte .

Dabei kam en die involvierten Ärzte hinsichtlich der Frage, ob der unbestrittenermassen vorliegende Meniskus schaden als Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG überwiegend auf Abnützung zurückzuführen ist, zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen. 4.2

4.2.1

Während im Bericht der Universitätsklinik F.___ die Diagnose eines Korbhen kelrisses gestellt wurde (vgl. vorstehend E. 3.4) und Dr. C.___

im Wesentlichen argumentierte, es liege eine komplexe Läsion des Meniskus vor, welcher gestützt auf die Literatur überwiegend bei Degeneration vorkomme und somit zu mehr als 50 % auf Abnützung zurückzuführen sei (vorstehend E. 3.8, E. 3.10 und E. 3. 1 2), kam insbesondere Dr. D.___ zum Schluss, es liege primär ein dislozierter semizir kulärer, vertikaler und langstreckig longitudinaler Meniskusriss vor, welcher in der Literatur als weitgehend traumatologisch eingeordnet werde, insbesondere bei jungen Patienten zwischen 10 und 30 Jahren (vorstehend E. 3.11) .

Somit bestehen betreffend die Frage der genauen Umschreibung und Qualität der Läsion des Meniskus begründete, jedoch sich widersprechende medi zi nische Einschätzungen .

Mit der (ebenfalls) plausibel begründeten medizinische n Stellungnahme von Dr.

D.___

wird folglich an derjenigen von Dr. C.___ Zweifel erweck t . Daran vermag auch nichts zu ändern, dass Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 16. Mai 2023

aus führte, die Annahme von Dr. D.___, es liege ein longitudinaler Riss vor, sei nicht korrekt, denn eine Läsion gelte als komplex, sobald sie sich in mehr als zwei Richtungen ausdehne, womit auch Dr. D.___ einen komplexen Riss

beschreibe (vgl. vorstehend E. 3.12). Dies hat zur Folge, dass eine verwaltungs externe gutachterliche Einschätzung nötig ist. 4.2.2

Auch hinsichtlich der Frage, ob die Signalalteration im mittleren Drittel auf Dege neration zurückzuführen sei, kamen die Fachärzte zu unterschiedlichen Ergeb nissen. So erklärte Dr. D.___, die Signalalteration sei durch den Abriss und den dadurch entstehenden Strukturdefekt des Meniskus bedingt . D ie horizontale Komponente sei eine Folge des bestehenden Vertikalrisses im Sinne einer Aus fransung mit Dissektion. Die eng umschriebene horizontale Komponente an der Basis der Pars intermedia am vorderen Rand des Defektes entspreche einer Läsion der meniskokapsulären Basis und sei genau am Ort des radiären Meniskusfrag mentabrisses lokalisiert. Durch eine vermehrte Krafteinwirkung sei es an diesem Ort zum radiären Einriss gekommen und zur Abschärung der meniskotibialen Basis. Dieser Befund müsse in die bestehende Risskonstellation (longitudinal mit radiärer Komponente) eingeordnet werden und entspreche nicht einer typischen degenerativen Horizontalläsion (vorstehend E. 3.11).

Demgegenüber hielt Dr.

C.___ fest, wenn sämtliche Befunde und insbesondere das Fehlen von Bandlä sionen und die Ausdehnung und Ausprägung der degenerativen Verän derungen des Menis k us medialis und der dadurch bedingten komplexen Läsion berücksich tigt würden, müsse davon ausgegangen werden, dass auch der in Längsrichtung verlaufende vertikale Spalt, der zur Ausbildung des zum Zeitpunkt der Untersu chung nach kranial und medial geschlagenen, lappen förmigen Meniskus-Frag ments geführt habe, Teil der ausgedehnten komplexen Läsion und daher degene rativer Genese sei. Es könne zwar nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden, dass der Anteil der komplexen Läsion, die zur Ausbildung des umge schlagenen, lappenförmigen Meniskus-Fragmentes geführt habe, eine traumati sche Genese habe, in Anbetracht der sehr ausgedehnten und stark ausgeprägten degenerativen Veränderungen des Menis k us medialis sei aber eine degenerative Genes e bei Weitem wahrscheinlicher (vgl. vorstehend E. 3.8). Damit ist auch hin sichtlich dieser Frage eine Klärung mittels einer unabhängigen, verwaltungsex ternen medizinischen Einschätzung nötig. 4.2.3

Dr. C.___ führte aus, i m Bereich des extrudierten Anteils der Pars intermedia menisci

medialis zeigten sich entlang des medialen Randes des Tibia-Plateaus flaue ödemartige Knochenmarkveränderungen. Solche würden an dieser Stelle häufig bei Extrusionen des Meniskus aus dem Gelenkspalt beobachtet und seien auf eine Stressreaktion aufgrund der durch die Extrusion verminderten Funktio nalität des Meniskus zurückzuführen (vgl. vorstehend E. 3.8). Diesbezüglich hielt Dr. D.___ fest, d as an den radiären Meniskusfragmentabriss benachbarte Kno chenmarksödem sei grundsätzlich kontrovers diskutierbar, da unterschiedliche Ätiologien dieses verursachen könnten. Eine mögliche Krafteinwirkung, die auch zu einem radiären Abriss des Meniskusfragments geführt habe, sei aufgrund der direkten Nachbarschaft des Abrissortes und des Knochenmarködems sehr wahr scheinlich. Als andere mögliche Ursache könne das bestehende, instabile Menis kusfragment am Abrissrand, das an der Meniskusbasis verblieben sei, für eine entzündliche reaktive Knochenmarksreaktion verantwortlich sein. Ein stressindu ziertes Ödem aufgrund der Meniskusextrusion, wie von der Beschwerdegegnerin postuliert, sei unwahrscheinlich, da sich die Fehlbelastung aufgrund der menis kealen Dysfunktionalität vordergründig in den zentralen gewichtsbelasteten Gelenkanteilen und nicht am Gelenkrand finde und die Folgen auch dort zu erwarten, jedoch nicht vorhanden seien (vgl. vorstehend E. 3.11).

Somit liegen auch hinsichtlich dieser Frage begründete, aber sich widersprechende Einschät zungen und damit Zweifel an der versicherungsinternen Schlussfolgerung vor, die der gutachterlichen Klärung bedarf . 4.2.4

Dr. C.___ hielt ferner fest, e s zeige sich eine diskrete, homogene Ausdünnung des Knorpelüberzugs der medialen Zweidrittel des Condylus medialis

femoris . Dieser Befund sei aufgrund der Beschränkung auf den maximal belasteten Anteil des Kompartiments – trotz der sehr homogenen Ausprägung – mit praktisch absoluter Sicherheit degenerativ bedingt. Dabei entspreche der Befund einer zweitgradigen Chondropathie und nicht bloss einer erstgradigen, da diese al s mindestens zweitgradig zu werten sei, sobald eine Ausdünnung des Knorpels nachweisbar sei (vgl. vorstehend E. 3.8). Weiter habe Dr. E.___ bereits im Bericht vom 5 . November 2021 eine Knorpelausdünnung des medialen Kompar timents beschrieben, wobei die Chondropathie schon als zweitgradig zu werten sei. Die Kellgren -Lawrence-Klassifikation, auf welche sich Dr. D.___ stütze, sei im Weiteren für die konventionelle Radiografie entwickelt worden und ungeeignet, um gestützt auf MR-tomografische Befunde den Schweregrad einer Arthrose anzugeben (vgl. vorstehend E. 3.12).

Demgegenüber erklärte Dr. D.___, b etreffend die begleitenden Knorpelveränderungen sei eine zuverlässige Unterscheidung zwischen Typ I oder Typ II Chondropathien nicht möglich. Der Befund sei als Arthrose Grad 0 oder Grad 1 (fragliche Veränderung) nach Kellgren -Lawrence einzustufen und somit in der Altersnorm. Daraus könne kein Argument für eine degenerative Genese der Meniskusläsion abgeleitet werden (vgl. vorstehend E.

3.11). Selbst wenn die Klassifikation nach Kellgren -Lawrence bei einer MR-Bildgebung ungeeignet sein sollte, so ergibt sich aus der Stellungnahme von Dr.

D.___ doch klar und begründet, dass eine zuverlässige Unterscheidung zwischen Typ I oder Typ II Chond r opathien nicht möglich sei, da der tibiale und der femo rale Knorpel direkt aufeinanderliegend seien aufgrund des fehlenden interponier ten Meniskus . In allen sagittalen Schichten, die mit korrekter Echozeit untersucht worden seien, seien keine Knorpelläsionen nachweisbar und subs tantielle Knor pelulzerationen lägen definitiv vor, womit kein Argument für eine degenerative Genese der Meniskusläsion abgeleitet werden könne (Urk. 27 S. 3 Ziff. IV).

Auch diesbezüglich liegen somit begründete, sich widersprechende medi zinische Ein schätzungen vor, welche vorliegend eine abschliessende Beur teilung verunmög lichen und weitere Abklärungen nötig machen. 4.3

Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass a uf die Einschätzung von Dr. D.___ angesichts der von Dr. C.___

a n geführten medizinischen Argumente und der geäusserten Kritik insbesondere hinsichtlich der Verwendbarkeit der Kell gren-Lawrence-Klassifikation

ebenfalls nicht abschliessend abgestellt werden kann (vgl. vorstehend E. 3.8, E. 3.10, E. 3.12).

Zu erwähnen ist weiter, dass auf die Einschätzungen von Dr. B.___ nicht weiter einzugehen ist, zumal gestützt auf die begründeten Darlegungen von Dr.

C.___ (Urk. 20/1/1, Urk. 20/7), nicht auszuschliessen ist, dass sich deren erste Einschätzung (vgl. vorstehend E. 3.7) auf eine unzutreffende Bildgebung bezog . Dies schadet vorliegend jedoch auch nicht, da in der Folge die Ein schätzung von Dr. D.___ eingereicht wurde. 4.4

Zusammenfassend hat d i e Beschwerdegegnerin gestützt auf beweiskräftige ärzt liche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich keit - nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkran kung zurückzuführen ist . Dabei ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden (vorste hend E. 1.2) .

Ferner sind, falls auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen bestehen, ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. vorstehend E. 1.3).

Nachdem die Abklärungen der Beschwerdegegnerin im Verwaltungsverfahren ungenügend

ge blieben waren, verlagerte sich das Einholen sich widersprechender medizini s cher Einschätzungen auf das Beschwerdeverfahren. Dabei vermag nach dem Gesagten die Einschätzung insbesondere von Dr. D.___ an der versicherungs internen Einschätzung von Dr. C.___ Zweifel hervorzurufen, weshalb d er angefochtene Einspracheentscheid vom

1. Juni 2022 (Urk. 2) aufzuheben und

die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese mittels eines verwaltungsexternen Gutachtens die Frage, ob die Listenverletzung überwiegend (>50 %) auf Abnützung zurückzuführen ist, klär e und hernach über ihre Leis tungspflicht neu verfüge. 5 .

Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikos ten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemes sen (§ 34 Abs. 3 GSVGer) . Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb d ie vertretene Beschwer deführer in Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.

Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, de r Beschwerdeführer in eine angemessene Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 3‘000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass d er angefochtene Einsprache entscheid vom

1. Juni 2022 aufgehoben und die Sache an die Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklä rung im Sinne der Erwägungen, neu entscheide. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3’000 .-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson - Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensTiefenbacher