UV.2021.00169

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2021.00169

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 7. Januar 2022 in Sac hen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch Meier Fingerhuth Fleisch Häberli Jucker Rechtsanwälte Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1971, war seit 1991 bei der Y.___ AG als Zaun monteur angestellt und damit bei der S uva versichert, als er sich am 3 0. Oktober 2019 bei der Montage von Mobilzäunen eine Rotatorenmanschettenruptur in der linken Schulter zuzog (Urk. 7/1-2, Urk. 7/7).

Nach getätig ten Abklärungen stellte die Suva die bis dahin erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 2 8. Januar 2020 per 1 5. Januar 2020 ein (Urk. 7/2 7). Die vom Versicherten am 2 7. Februar 2020 erhobene Einsprache (Urk. 7/32), ergänzt am 2 8. April 2020 (Urk. 7/40), wies die Suva am 3 0. Juni 2021 ab (Urk. 7/60 = Urk. 2). 2.

Der Versicherte erhob am 2. September

2021 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Einspracheentscheid vom 3 0. Juni

2021 (Urk. 2) und beantragte, dieser und die Ver fügung vom 2 8. Januar

2020 seien aufzuheben und es sei die Beschwer degegne rin zu verpflichten, ihm weiterhin die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG aus zurichten, eventuell sei die Frage der Unfallkausalität durch ein Gerichtsgutach ten abzuklären. Im Anschluss daran sei über den Anspruch auf UVG-Leistungen zu entscheiden, subeventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Frage der Unfallkausalität durch ein unabhängiges Gutachten abzuklären.

Im An schluss daran sei über den Anspruch auf UVG-Leistungen neu zu entscheiden (S. 2 Ziff. 1-3).

Mit Beschwerdeantwort vom 1 3. September 2021 (Urk.

6) beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerde führer am 1 5. September 2021 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Kör per, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge sundheit oder den Tod zur Folge hat. 1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um schreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheit licher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Per son beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.4

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak tisch keine selbständige Bedeutung (Urteil des Bundesgerichts 8C_75/2016 vom 18. April 2016 E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.5

Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Ver lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialver sicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis last – an ders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal zusam men hang gegeben ist nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallver sicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rück fällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 1.6

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1.7

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er schei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und kei ne Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, gestützt auf die Beurteilung von Kreisarzt Dr. Z.___ von Januar 2020 habe am 1 3. November

2019, zwei Wochen nach dem Ereignis, eine Arthrographie des Schultergelenks bildgebend keine überwiegend wahrscheinlichen Pathologien dargestellt, welche auf das zuvor stattgehabte Ereignis zurückzuführen seien. Es handle sich nach derzeitigem medizinischen Wissenstand mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um bereits vor dem Ereignis vorhandene pathologische Ver änderungen, welche vorübergehend verschlimmert worden seien. Bildgebend dargestellt werde gesamthaft ein degeneratives Verschleissleiden des Schulterge lenks. Intraoperativ habe der Befund bestätigt werden können. Weder intraope rativ noch bildgebend fänden sich Hinweise auf ein kurz zuvor stattgehabtes Trauma. Aus versicherungsmedizinischer Sicht handle es sich somit um eine Dis torsion des linken Schultergelenks, welche erfahrungsgemäss innerhalb von zwei bis drei Wochen abheile, so dass zu diesem Zeitpunkt von einem status quo sine auszugehen sei. Sodann habe der Kreisarzt Dr. Z.___ im Mai 2020 ergänzend zu einer abweichenden Beurteilung des Operateurs Dr. A.___ Stellung ge nommen. Dabei habe er zusammengefasst festgehalten, dass es sich bei der Be urteilung von Dr. A.___ um eine «post hoc, ergo propter hoc»-Beurteilung handle, welche keine versicherungsmedizinische Gültigkeit habe (S. 3 f.). Es sei also davon auszugehen, dass zwei bis drei Wochen nach dem Unfall vom 3 0. Oktober

2019, spätestens jedoch im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 1 5. Januar

2020, also zweieinhalb Monate nach dem Unfall, der status quo sine mi t überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht gewesen sei respektive keine Un fallfolgen mehr gegeben gewesen seien (S. 5).

2.2

Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1), mit dem Entscheid der Beschwerdegegnerin sei er gestützt auf die Beurteilung von Dr. A.___ nicht einverstanden. Dr. A.___ sei entgegen den Ausführungen des Kreisarz tes Dr. Z.___ aufgrund der bildgebenden und intraoperativen Befunde sowie des Unfallhergangs ganz klar der Ansicht, dass es sich um eine traumatische Läsion handle. Die Muskelqualität der Rotatorenmanschette beziehungsweise der Subscapularissehne, der Supraspinatussehne und der Infraspinatussehne sowie des Teres Minor hätten keine fettige Atrophie, sondern eine gute Muskelstruktur gezeigt, was gegen einen degenerativen Prozess spreche (S. 4) . Hätte es sich vor liegend um degenerative Veränderungen gehandelt, hätte sich dies bei d er mas siven Ruptur in einer fettigen Atrophie der Rotatorenmanschette gezeigt (S. 5).

Dr. A.___ meine mit seiner Aussage, dass vor dem Unfall nie Beschwerden in der Schulter bestanden hätten, dass es sich vorliegend nicht um eine kleine isolierte Rotatorenmanschettenruptur handle, welche durchaus degenerativ exis tieren und unbemerkt bleiben könne, sondern dass eine so grosse massive Rota torenmanschettenruptur, wie sie bei ihm diagnosti z iert worden sei, zu einer Einschränkung der Schulterfunktion geführt hätte, wenn die Läsion bereits vorgän gig zum U nfallereignis bestanden hätte (S. 5) . Gegen die Beurteilung von Dr. Z.___ spreche auch der Operationsbericht. Glenohumeral hätten sich alters entsprechende unauffällige Knorpelflächen gezeigt. Es hätten keine degene rativen Veränderungen im eigentlichen Schultergelenk, dem Glenohume ral ge lenk, bestanden und es hätten sich keine Arthrose und keine Zystenbildung oder andere Hinweise für eine Degeneration gefunden (S. 5 f.).

2.3

Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer am 3 0. Oktober

2019 einen Unfall erlitt und dabei seine linke Schulter verletzte. Strittig ist die Frage, ob die nach dem 1 5. Januar 2020, dem Datum der Leistungseinstellung durch die Beschwer degegnerin, verbleibenden Schulterbeschwerden links nur noch auf unfallfrem den Ursachen beruhen oder der Unfall weiterhin – zumindest teilweise – kausal für das Schulterleiden ist.

Es ist entsprechend zu prüfen, ob mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt ist, dass das Unfaller eignis vom 3 0. Oktober 2019 keine kausale Bedeutung

für die über den 1 5. Januar 2020 hinaus bestehenden Schulterbeschwerden hat . 3. 3.1

Die Ärzte des Spitals B.___ berichteten am 3 1. Oktober 2019 (Urk. 7/1) über die Notfallbehandlung des Beschwerdeführers und führten aus, es bestehe der Verdacht auf eine traumatische Rotatorenmanschettenruptur der linken Schulter mit/bei ruckartiger Hyperretroversion. Klinisch sei die Rotatorenmanschetten ruptur als F olge der r uckartigen Hyperextension möglich. Konventionellradiolo gisch bestehe kein Anhalt für eine ossäre Läsion. Zur weiteren Abklärung sei eine MRI-Untersuchung der linken Schulter geplant. 3.2

Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, leitender Arzt Chirurgische Klinik Spital B.___, berichtete am 2. Dezember 2019 (Urk. 7/ 10) über die Sprechstunde und nannte folgende Diagnosen: - traumatische Rotatorenmanschettenläsion links vom 3 0. Oktober

2019 mit/bei - luxierter langer Bizepssehne, Subscapularis mindestens II bis III Läsion - Supraspinatussubtotalläsion - asymptomatische leichte AC-Arthrose, höchstens leichtes subacromia les Impingement

Er führte aus, in der MR-Untersuchung sowie der Arthrograp h ie vom 1 3. Novem ber 2019 habe sich die luxierte lange Bizepssehne mit konsekutivem Oberrand schaden vom Subscapularis, eine subtotale Supraspinatusruptur, eine gute Mus kelqualität, keine wesentliche Atrophie der Rotatorenmanschettenmuskulatur sowie etwas AC-Arthrose gezeigt.

A m 2. Dezember 2019 (Urk. 7/15) berichtete Dr. A.___ zudem über die am 2 9. November 2019 durchgeführte Schulterarthroskopie links, die Rotatorenman schettenrekonstruktion, die Tenodese der langen Bizepssehne, die Acromioplastik sowie die AC-Gelenksresektion links. Er führte aus, glenohumeral zeigten sich altersentsprechend unauffällige Knorpeloberflächen. 3.3

Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Be wegungsapparates, Suva- Kreisarzt, nahm am 3. Januar 2020 eine Aktenbeurtei lung vor (Urk. 7/20) und führte aus, der Beschwerdeführer habe am 3 0. Oktober 2019 bei der Arbeit eine Distorsion des linken Schultergelenks erlitten, und sei gleichentags im Spital B.___ vorstellig geworden, wo er bereits vier Jahre zuvor chirurgisch an der rechten Schulter behandelt worden sei.

Knapp vier Wochen nach dem Ereignis sei der Beschwerdeführer in der chirurgi schen Sprechstunde gewesen und es sei ihm die chirurgische Sanierung des linken Schultergelenks empfohlen worden. Diese Massnahme sei am 2 9. November 2019 durchgeführt worden.

Vorangegangen sei am 1 3. November 2019, zwei Wochen nach dem Ereignis, eine Arthrographie des Schultergelenks, bei welcher bildgebend keine überwie gend wahrscheinlichen Pathologien dargestellt worden seien, welche auf das zwei Wochen zuvor stattgehabte Ereignis zurückzuführen seien. Es handle sich nach derzeitigem medizinischen Wissensstand mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um bereits vor dem Ereignis vorhandene pathologische Veränderungen, welche vorübergehend verschlimmert worden seien. Bildgebend dargestellt werde ge samthaft ein degeneratives Verschleissleiden des Schultergelenks. Es fänden sich Akromionosteophyten mit subakromialer Enge, eine AC-Gelenksarthrose und eine Tendinopathie der Rotatorenmanschette im Rotatorenintervall .

D ie Kontinui tätsunterbrechung, im Befund als Ruptur bezeichnet, f i nde sich an der Prädilek tionslokalisation für Verschleiss. Es handle sich um eine Ablösung der Sehne von ihrem Ursprung und nicht um einen traumatischen Abriss der Sehne. Der Be schwerdeführer habe das Prädilektionsalter für Verschleiss erreicht, pathophysio logisch sei der Zusammenhang mit den gehabten Schultergelenksbeschwerden rechts von Bedeutung. Intraoperativ habe der Befund bestätigt werden können. Die Sehnenablösung habe sich am sogenannten F ootprint gefunden. Weder bild gebend noch intraoperativ hätten sich Hinweise auf ein kurz zuvor stattgehabtes Trauma gefunden. Es habe sich kein Bluterguss, keine Hämosiderinablagerungen gefunden und bildgebend hätten keine Knochenbrüche oder Bone bruise darge stellt werden können . Aus versicherungsmedizinischer Sicht handle es sich somit um eine Distorsion des linken Schultergelenks, welche erfahrungsgemäss inner halb von zwei bis drei Wochen abheile, so dass zu diesem Zeitpunkt von einem status quo sine auszugehen sei. Da anhand der Bildgebung keine richtungsge bende Verschlimmerung der vorbestehenden degenerativen Veränderungen durch das Ereignis vom 3 0. Oktober 2019 habe dargestellt werden können, sei die am 2 9. November 2019 durchgeführte Schulteroperation nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal, sondern rein durch die bereits vorbestehenden degenerativen Veränderungen begründet. In Anbetracht der Unfallfolgen bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in zeitlicher und leistungsmässiger Hinsicht in der angestammten Tätigkeit per 2 8. November 2019, vier Wochen nach dem Ereignis (S. 5).

3.4

Dr. A.___ berichtete am 3. April 2020 (Urk. 7/35) und führte aus, es liege ein initiales Ereignis vor, welches die Schulterverletzung eindeutig traumatisch her vorgerufen habe. Der Beschwerdeführer habe am 3 0. Oktober

2019 einen Be tonsockel mit einer Zaunhalterung nach hinten schieben wollen. Dabei sei die Zaunhalterung nach hinten gekippt und er habe sich dabei den Arm eingeklemmt und der Arm sei, im Sinne eines Aussenrotationstraumas, nach hinten gezerrt worden. Dabei sei die Schulter in abduzierter aussenrotierter Position schwerst distorsioniert worden. Dies sei ein eindeutiges Unfallereignis. Der Beschwerde führer habe vorher keine Beschwerden an der Schulter gehabt und sei bezüglich der linken Schulter noch nie in Behandlung gewesen, weder aufgrund von dege nerativen Geschichten noch aufgrund eines Unfalls. Es handle sich eindeutig um eine traumatische Läsion, da die Muskelqualität der Rotatorenmanschette über haupt keine fettige Atrophie zeige. Des Weiteren sei die lange Bizepssehne luxiert und die Subscapularissehne gerissen. Dies passiere typischerweise bei schweren A u ssenrotations- manchmal auch A u ssenrotationabduktionstraumata. Eine akute lange Bizepssehnenluxation könne nicht degenerativ passieren. Radiologische Kriterien im MRI seien die lange Bizepssehnenluxation, die Subscapularisläsion und die perfekte Muskelqualität. Dies alles spreche für ein akutes unfallbedingtes Ereignis, da sich bei degenerativen Geschichten ein langsames Fortschreiten der Sehnenläsion zeige und dann auch Atrophien an der Rotatorenmanschettenmus kulatur zu erwarten wären. Da die Sehnen eigentlich keine Durchblutung hätten, gebe es in aller Regel auch bei traumatischen Rotatorenmanschettenverletzungen keine Hämatome oder ähnliches. Bone bruises und Knochenödeme gebe es nur bei direkten Traumata oder bei Schulterluxationen, nicht einmal unbedingt zwin gend, weswegen dies ein schwaches Argument gegen eine unfallverursachende Schädigung sei (S. 1 f.) .

Acromionosteophyten und AC-Gelenksarthrose schütz t e n nicht vor einem Unfall. Auch Patienten, welche eine AC-Arthrose und Osteophyten hätten, könnten einen Unfall haben. Lange Bizepssehnenluxationen würden immer am gleichen Ort die Subscapularissehne abscheren, nämlich am footprint der Subscapularissehne. Gleichzeitig könne natürlich bei einem starken Traktionsunfall die Supraspi natussehne mit abgerissen werden. Diese reisse eigentlich immer, ausser in sehr seltenen Fällen, am K n ochen ab, eben am footprint. Dies sei kein eindeutiges Zeichen für eine degenerative Verletzung. Wie erwähnt, würden Sehnenrisse in der Regel nur minimale bis keine Hämatome verursachen, da die Sehne nicht durchblutet sei. Bone bruises würden nur bei schweren Kontusionen und oder Luxationen an der Schulter oder bei frakturähnlichen Unfällen passieren. Das Alter des Patienten schütze diesen nicht vor Unfällen. Auch über 40-jährige Patienten könnten einen Unfall und Unfallfolgen haben. Intraoperativ habe sich eine gute Sehnenqualität gezeigt, was eher für ein traumatisches Geschehen spre che. Der radiologische Befund sei sehr unglücklich, denn die führende Diagnose in dieser Situation sei die Luxation der langen B izepssehne, dies sei seiner Meinung nach immer ein schweres Krankheitsbild, in der Regel traumatisch und die Verletzung der Subscapularissehne sowie die Partialruptur MR-diagnostisch. Die sogenannte subacromiale Impingementkonfiguration und die mässige AC Arthrose seien Nebenbefunde und würden nicht vor einem Unfall schützen (S. 2) . 3.5

Suva-Kreisarzt Dr. Z.___ nahm am 6. Mai 2020 Stellung zum Bericht von Dr. A.___ (Urk. 7/42) und führte aus, das Ereignis qualifiziere rechtlich als Unfallereignis, die Adäquanz sei auch nicht in Frage gestellt worden in der Beurteilung. Aus der Feststellung von Dr. A.___, wonach vorher keine Be schwerden an der Schulter bestanden hätten, liessen sich keine rechtlichen oder medizinischen Konsequenzen ableiten, es handle sich um eine «post hoc, ergo propter hoc»-Beurteilung, welche keine versicherungsmedizinische Gültigkeit habe. Das Symptomatischwerden und die Erstmanifestation eines Gesundheits schadens sei en nicht automatisch immer überwiegend wahrscheinlich zeitgleich mit der Entstehung eines Gesundheitsschadens. Laut Aktenlage hätten 2015 iden tische Befunde an der rechten Schulter vorgelegen. Die natürliche Kausalität sei verneint und degenerative Veränderung objektiviert worden, dies als pathoätio logischer Hinweis dafür, dass degenerative Veränderungen vor handen ge wesen seien, welche im Verlauf symptomatisch geworden seien (S. 3).

Eine fettige Degeneration oder eine Atrophie der Muskulatur trete im Verlauf von Jahren nach Sehnenrissen auf .

Z wischen dem Ereignis und der ersten Bildgebung seien zwei Wochen gelegen, die Muskelqualität sei zu diesem Zeitpunkt mit «keine wesentliche Degeneration» beschrieben worden. Dem Argument, wonach

radio logische Kriterien im MRI die lange Bizepssehnenluxation, die Subscapularislä sion und die perfekte Muskelqualität seien und dies alles für ein akutes unfallbe dingtes Ereignis spreche, da sich bei degenerativen Geschichten ein langsames Fortschreiten der Sehnenläsion zeige und dann auch Atrophien an der Rotato renmanschettenmuskulatur zu erwarten wären, könne gefolgt werden. Jedoch spreche der intraoperative Befund mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen eine zeitnah erfolgte Schädigung der Führung der langen Bizepssehne und der Subscapularisläsion. Unbedingt zwingend seien Hämatome bei isolierten Ruptu ren der Rotatorenmanschette nicht, jedoch bildgebend überwiegend wahrschein lich bei zeitnah erfolgter Bildgebung, da Begleitstrukturen obligat mitverletzt seien bei Überschreitung des natürlichen Bewegungsspielraums des Schulterge lenks, namentlich Hämatome der Gelenkskapsel und des Deltamuskels (S. 4).

Die Ablösung der Sehne vom «footprint», der Anheftungsstelle der Sehne am Knochen, entspreche der graduellen Ablösung der Sehne durch Sehnendegenera tion am Ort der Minderdurchblutung und Höchstbelastung im Alltag. Dass die gute Sehnenqualität eher für ein Trauma spreche, entspreche nicht der versiche rungsmedizinisch notwendigen überwiegenden Wahrscheinlichkeit . Bei fehlender völliger Ablösung der Sehnen sei eine Atrophie nicht überwiegend wahrschein lich zu erwarten, diese trete erst bei völliger Ablösung der Sehne(n) nach frühes tens zwölf Monaten auf.

Die Nebenbefunde AC-Arthrose und subacromiale Impingement konfiguration würden traumatische Schultergelenksläsionen nicht mit überwiegender Wahr scheinlichkeit ausschliessen, jedoch f i nde sich in der Zusammenschau der Bild gebung und des intraoperativen Befundes gesamthaft ein degeneratives Verschleiss leiden des S chultergelenks links, welches durch das Ereignis vor über ge hend verschlimmert worden sei. Eine richtunggebende Verschlim merung habe nicht objektiviert werden können, da die Luxation der langen Bizepssehne Be standteil des degenerativen Verschleissleidens die anatomische Region rund um die Supraspinatussehne und Subscapularissehne betreffend sei, eine sogenannte Pulley-Läsion, wobei der Begriff Läsion nicht als Traumafolge zu verstehen sei, sondern als Folge des degenerativen Verschleissleidens, dem graduellen Ab l ösen der Sehnenansätze am Ort ihrer Anheftungsstelle an den Knochen (S. 5).

An der Beurteilung vom 3. Januar 2020 müsse festgehalten werden (S. 6). 3.6

Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Suva-Kreisarzt, nahm am 2 9. J uni 2021 eine Aktenb e urteilung vor (Urk. 7/58) und führte aus, der angenommene Unfallhergang und das Verhalten des Beschwerdeführers liessen auf ein akutes Ereignis schliessen. Zu beurteilen sei allerdings, ob es dabei zu richtunggebenden strukturellen Un fallfolgen gekommen sei.

Im MRI-Befund sei eine Veränderung am Labrum glenoidale anterosuperior von vornherein als degenerativ bezeichnet worden. Eine Erwähnung finde diese Ver änderung im Operationsbericht nicht. Bildgebend sei ein relativ breiter gelenks seitiger Defekt der Supraspinatussehne am Ansatz zentral und anterior beschrie ben worden, welcher sich über das Rotatorenintervall bis in die kranialen Anteile der Subscapularissehne er streckt habe. Zu betonen sei hier, dass es sich um eine gelenksseitige Teilläsion der Supraspinatussehne und des oberen Bereichs der Subscapularissehne gehandelt habe. Diese Läsion der Supraspinatussehne werde in der Fachliteratur als PASTA-Läsion bezeichnet. Bei der PASTA-Läsion handle es sich um eine auf Degeneration beruhende Zusammenhangstrennung der ge lenkseitigen Fasern der Sehne. Diese beruhe auf sukzessivem Verschleiss der Sehne unter schwerer körperlicher Tätigkeit, häufig gepaart mit Überkopfarbei ten. Die Supraspinatussehne weise an ihrem Ansatz eine Zone auf, welche natur gemäss wenig durchblutet sei, daher sei der Sehnenansatz hier sehr vulnerabel. Die Sehne sei bei eigener Durchsicht der MRI-Bilder gelenksseitig aufgefasert. Zu bemerken sei an dieser Stelle, dass auch oberflächliche Fasern der Subscapula rissehne im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne am Tiberculum majus inserierten. Sie würden sich hier mit Anteilen der vorderen Supraspinatussehne überkreuzen. Daher sei ein Verschleiss auch von Fasern der oberen Subscapula rissehne im anatomischen Sinne vorgegeben. Im vorliegenden Fall habe sich dies auch bestätigt, der obere Rand der Subscapularissehne habe ebenfalls eine ge lenksseitige Zusammenhangstrennung aufgewiesen (S. 3) .

Zu bemerken sei weiterhin, dass die gelenksseitige Partialruptur der Supraspi natussehne wie auch der Subscapularissehne nicht durch gelenkferne Einflüsse wie zum Beispiel Osteophyten am Acromionunterrand oder durch eine den Ver lauf der Supraspinatussehne eingehenden hypertrophen Arthrose des Acromio claviculargelenkes hervorgerufen werde.

Schliesslich sei darauf hinzuweisen, dass die Kontinuität weder der Supra- noch der Infraspinatussehne vollständig unterbrochen gewesen sei, andernfalls das in das glenohumerale Gelenk eingebrachte Kontrastmittel in die umgebende Schul termuskulatur respektive in die Bursa subacromialis/subdeltoidea ausgetreten wäre. Sei die Kont i nuität der Rotatorensehnen teilweise (in einer Schicht) noch erhalten, wie im vorliegenden Fall, komme es auch nicht zu einer Atrophie des Muskels oder einer fettigen Infiltration. Erst ein vollständig vom Erfolgsorgan abgetrennter Muskel «arbeite» nicht mehr und atrophiere in Folge dessen.

Zusammengefasst müssten die Veränderungen an den gelenksseitigen Rotatoren sehnen als überwiegend wahrscheinlich verschleissbedingt angesehen werden. Im MRI seien diese Strukturen allesamt auch als durchgängig erschienen (S. 4) .

Es sei nicht anzunehmen, dass die im MRI vom 1 3. November 2019 ersichtliche Läsion mit Subluxation der langen Bizepssehne traumatisch bedingt sei, vielmehr sei sie überwiegend wahrscheinlich rein degenerativ (S. 4 unten).

Es müsse festgestellt werden, dass es beim Ereignis vom 3 0. Oktober

2019 an der linken Schulter des Beschwerdeführers nicht mit überwiegender Wahrscheinlich keit zu richtunggebenden strukturellen Unfallfolgen gekommen sei. Die bildge bend festgestellten und operierten Veränderungen seien überwiegend wahr scheinlich auf Degeneration zurückzuführen (S. 6). 4. 4.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte eine über den 1 5. Januar 2020 hinausgehende Leistungspflicht gestützt auf die kreisärztlichen Beurteilungen durch Dr. Z.___ (vgl. vorstehend E. 3. 3 und E. 3.5) und Dr. C.___ (vgl. vorstehend E. 3.6), wonach

es durch das Unfallereignis vom 3 0. Oktober 2019 zwar zu einer vorübergehen den Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes gekommen sei, der sta tus quo sine jedoch am 1 5. Januar 2020 erreicht gewesen sei.

Hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Aktenlage ist anzumerken, dass den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zukommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 4.2

In Würdigung der vorliegenden medizinischen Akten vermag die Beurteilung durch den Operateur Dr. A.___ vom 3. April 2020 (vgl. vorstehend E. 3.4) zumindest Zweifel an den kreisärztlichen Einschätzungen der Sachlage, auf wel che die Beschwerdegegnerin abstellt, zu wecken.

Die Stellungnahme von Dr. A.___ vom 3. April 2020 stützt sich wesentlich auf die vorliegenden konkreten Umstände und zeigt eingehend die problemati schen A spekte der divergierenden Meinungen auf. So ging en d ie K reisärzte davon aus, bildgebend zeige sich ein degeneratives Verschleissleiden des Schulterge lenks, welches intraoperativ habe bestätigt werden können. Dies zeige sich an den Akromion-Osteophyten mit subacromialer Enge, einer AC-Gelenksarthrose, einer Tendinopathie der Rotatorenmanschette im Rotatorenintervall und die Kontinui tätsunterbrechung finde sich an der Prädilektionslokalisation für Verschleiss. Zu dem habe der Beschwerdeführer das Prädilektionsalter für Verschleiss erreicht. Demgegenüber geht Dr. A.___ aufgrund der bildgebenden und intraoperati ven Befunde sowie des Unfallhergangs klar davon aus, es handle sich um eine traumatische Läsion, da insbesondere die Muskelqualität der Rotatorenman schette beziehungsweise der Subscapularissehne, der Supraspinatussehne und der Infraspinatussehne sowie des Teres Minor keine fettige Atrophie zeigten, was ge gen einen degenerative n Verlauf spreche.

Kreisarzt Dr. Z.___ nahm im Mai 2020 Stellung zu den Ausführungen von Dr. A.___ und führte aus, eine fettige Degeneration oder eine Atrophie der Muskulatur trete erst im Verlauf von Jahren nach den Sehnenrissen auf. Zwischen dem Ereignis und der ersten Bildgebung hätten lediglich zwei Wochen gelegen, weshalb zu diesem Zeitpunkt von keiner wesentlichen Degeneration gesprochen werden könne . Er stimmte Dr. A.___ weiter zu, wonach die radiologische n Kriterien wie die lange Bizepssehnenluxation, die Subscapularisläsion und die per fekte Muskelqualität

für ein akut es unfallbedingtes Ereignis sprä che n, da sich bei degenerativen « Geschichten » ein langsames Fortschreiten der Sehnenläsion zeige und dann auch Atrophien an der Rotatorenmanschettenmuskulatur zu er warten wären . Zudem ging Dr. Z.___ mit Dr. A.___ davon aus, dass Hämatome bei isolierten Rupturen der Rotatorenmanschette nicht zwingend seien. Dr. Z.___

fügte diesbezüglich jedoch an, bildgebend seien namentlich Häma tome der Gelenkskapsel und des Deltamuskels überwiegend wahrscheinlich bei zeitnah erfolgter Bildgebung, da Begleitstrukturen obligat mitverletzt seien bei Überschreitung des natürlichen Bewegungsspielraums des Schultergelenks (vgl. vorstehend E. 3.5).

Der pauschale Verweis der Kreisärzte, wonach der intraoperative Befund mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen eine zeitnah erfolgte Schädigung der Führung der langen Bizepssehne und der Subscapularisläsion spreche, erscheint nicht ohne weiteres nachvollziehbar, nachdem zu den Ausführungen von Dr. A.___ Stellung bezogen und seine r A rgumentation ausdrücklich zuge stimmt wurde . Es wird nicht schlüssig begründet, weshalb das Unfallereignis vom 3 0. Oktober 2019 ohne kausale Bedeutung für die ab 1 5. Oktober 2020 weiterhin bestehenden Schulterbeschwerden links sein soll .

Dies müsste jedoch angesichts der Beweislastverteilung (E. 1.5, E. 2.3) seitens der Beschwerdegegnerin nachge wiesen werden. Das Gericht kann einen medizinischen Expertenstreit nicht beur teilen. Damit kann der einen oder anderen Einschätzung nicht ohne abschlies sende gutachterliche Beurtei lung der Vorzug gegeben werden. 4.3

Zusammenfassend erscheint es zwecks fundierter Beurteilung der Sachlage ange zeigt, die Sache zur unabhängigen externen Begutachtung an die Beschwerde gegnerin zurückzuweisen. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob die

nach dem 1 5. Oktober 2020 verbleibenden Beschwerden an der linken Schulter auf d en

Un fall vom 3 0. Oktober

2019 zurück zuführen sind . Falls die Schulterbeschwerden als vorbestehend qualifiziert würden, wäre weiter zu klären, ob das genannte Un fallereignis zu einer richtungsgebend en Verschlimmerung geführt hat, die beste henden Beschwer den allein auf den Vorzustand zurückzuführen sind oder auch noch durch die unfallbedingten Schädigungen unterhalten werden. 5.

Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichti gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf Fr. 2’300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, d ass der angefochtene Einsprache entscheid vom 3 0. Juni 2021 aufgehoben und die Sache an die Beschwerde geg nerin zurückge wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwä gungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schä digung von Fr. 2’300 .-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanw ältin Christine Fleisch - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensSchüpbach