UV.2021.00163

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2021.00163

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom

22. November 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 19 91 , war als Arbeitsloser obligatorisch bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am

15. September

2017 auf einer Treppe ausrutschte und sich ein Distorsions trauma am linken Fuss zuzog ( Urk. 6/1, Urk. 6 /3 /1 ) . Die Erst behandlung erfolgte gleichentags durch m ed. pract . Y.___ , praktischer Arzt . Das von ihm erstellte Röntgenbild des linken oberen Sprungge lenkes (OSG) ergab keinen pathologischen Befund ( Urk. 6/16/1

Urk. 6/189 ). Ab dem

16. Oktober 2017 wurde die Behandlung in der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie Zürich der Z.___

fortgeführt , wo nach der Computertomographie vom 1 9. Oktober 2019 (Urk. 6/14 ) die Diagnose eines trau matisierte n grosse n Os tibiale externum links gestellt wurde (Urk. 6/3, Urk. 6/7 8 ). Die Suva erbrachte für die Folgen des Unfalls vom

15. September 2017 die gesetzlichen Leistungen. Trotz konservativer Behandlungen persistierten vor allem bewegungs- und belastungsabhängige Beschwerden (Urk. 6/7-8 , Urk. 6/17 ). 1.2

Am 18. Mai 2018 nahm die Kreisärztin med. pract . A.___ , Fachärztin für Anästhesiologie, eine ärztliche Beurteilung vor und ging darauf hin davon aus , dass der S tatus quo sine zirka vier Wochen nach dem Unfall erreicht gewesen sei (Urk. 6/26). Gestützt darauf schloss die Suva mit V erfügung vom 23. Mai 2018 den Fall per 9. März 2018 ab und stellte die Versicherungsleistungen per dann ein (Urk. 6/27). Dagegen erhob der Versicherte am 15. Juni 2018, ergänzt mit Schreiben vom 13. August 2018 (Urk. 6/32 , Urk. 6/36 ), Einsprache unter Beilage des Berichts von Dr. med. B.___ , Facharzt für Chirurgie, von der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie vom 25. Juli 2018 (Urk. 6/35) . Nach Vor lage der am 22. Juni 2018 erstellten Magnetresonanztomographie (MRT) des OSG links (Urk. 6/39) kam die Kreisärztin am 2. September 2018 auf ihre Beurteilung zurück und stimmte jener von Dr. B.___ zu (Urk. 6/40), wonach eine richtungge bende Verschlimmerung des Vorzustandes vorliege und daher der Status quo sine nicht mehr erreicht werden könne (Urk. 6/35/2). Die Suva hob daraufhin mit Schreiben vom 5. Septe mber 2018 die Verfügung vom 23. Mai 2018 auf und erbrachte weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen (Urk. 6/41).

Am 1. Oktober 2018 nahm der Versicherte im Betrieb seines Bruders die Tätigkeit als Chefmonteur Sanitär und s tellvertretender Geschäftsführer mit einem 100%igen Pensum auf (Urk. 6/69, Urk. 6/95/2, Urk. 6/127/1). 1.3

Mit Schadenmeldung UVG vom 28. Juni 2019 wurde der Suva ein Rückfall per 1. Februar 2019 gemeldet (Urk. 6/69), nachdem der Versicherte a m 25. März 2019 von PD (heute: Prof.) D r. C.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traum atologie des Bewegungsapparates, von der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie am linken Fuss mittels einer Anfrischung und Refixation des Os tibiale externum links operiert worden war (Urk. 6/55/1).

Wegen anhal tender postoperativer Beschwerden am linken Fuss (Urk. 6/116/1) wurde am 4. November 2 019 das Osteosynthesematerial entfernt (OSME; Urk. 6/104, Urk. 6/141/1). In der Tätigkeit als Sanitär attestierten die behandelnden Ärzte des Fusszentrums O.___

dem Versicherten im weiteren Verlauf aufgrund der belastungsabhängigen Restbeschwerden am linken Fuss eine bleibende Ein schränkung mit maximal 50%iger Arbeitsfähigkeit ( B ericht vom 3. November 2020; Urk. 6/178 ).

Am

18. März 2021 erstellte PD D r. med. D.___ , Facharzt für Orthopädische Chi rurgie, vom Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin der Suva eine ärztliche Beurteilung, mit welcher er die überwiegende Wahrscheinlichkeit einer richtung gebenden Verschlimmerung des Vorzustandes, eines symptomatische n

O s tibiale externum und weitere gesundheitliche Unfallfolgen eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis verneinte. D ie operative M assnahme vom 25. März 2019 habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine unfallfremde Pathologie adressiert (Urk. 6/191 /12 ) .

Gestützt darauf schloss die Suva den Fall mit Verf ügung vom 25. März 2021 per 31. März 2021 ab und stellte ihre Leistungen auf diesen Zeit punkt ein (Urk. 6/197/1). Am 30. März 2021 nahm der Operateur des Versicher ten, Prof. Dr. C.___ , zur ärztliche n Beurteilung von PD Dr. D.___ Stellung und erklärte sich ( mit Ausnahme der Ausführungen zur Wahl der Oper ation ) damit einverstanden (Urk. 6/204). Mit Schreiben vom 6. April 2021 erhob die Kranken versicherung des Versicherten, die SWICA Krankenversicherung AG, vorsorglich Einsprache (Urk. 6/198 ) . Am 15. April 2021, ergänzt mit Schreiben vom

21. Mai 2021 und unter Beila ge des Schreibens von Prof. Dr. C.___ vom 4. Februar 2021 (Urk. 6/210/4-5) , erhob auch der Versicherte Einsprache (Urk. 6/201 , Urk. 6/210 /1-3 ) , welche die Suva mit Einspracheentscheid vom 23. Juni 2021 abwies (Urk. 2 S. 6). 2.

Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 20. August

2021 Beschwerde und beantragte sinngemäss , der Einspracheentscheid vom

23. Juni 2021 sei auf zuheben und es sei ein Gerichtsgutachten einzuholen sowie die Sache hernach neu zu beurteilen. In prozessualer Hinsicht beantragte er sinngemäss die Gewäh rung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdeg egnerin schloss in der Beschwer deantwort vom

7. September

2021 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5 S. 2), was dem Beschwerdeführer am

8. September 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) wer den soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleis tungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt das UVG nebst dem Vorlie gen eines Unfalls (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrec hts, ATSG) oder einer unfallähn lichen Körperschä digung (Art. 6 Abs. 2 UVG) voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetre tenen Schaden ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. 1.2

Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nic ht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körper li che oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die einge tre tene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3

Als adäquate Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis nach der Rechtsprechung zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemei nen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetre tenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allge mein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natü rlichen Kausalzusammenhang prak tisch keine selbständige Bedeutung (Urteil des Bundesgerichts 8C_75/2016 vom 18. April 2016 E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.4

Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderl ichen Wahrscheinlichkeit nachge wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und a däquate Ursache des Gesundheits schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Ver lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegrün dende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialver sicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis last anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal zusammenhang gegeben ist nicht beim Versi cherten, sondern beim Unfallver sicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rück fällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).

Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den nega tiven Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verlo ren haben, also dahingefallen sind (Urteil e

des Bundesgerichts 8C_160/2012 vom 13. Juni 2012 E. 3.1 und 8C_847/2008 vom 29. Januar 2009 E. 2).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leis tungen zu erbringen (Urteil des Bundesgeric hts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 1.5

Nach der Rechtsprechung kommt auch den B erichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des angefochtenen Einsprache entscheids aus, auf die

schlüssige Aktenbeurteilung des Versicherungsmediziners

PD Dr. D.___

vom 17. März 2021 , mit welcher sich der Operateur Prof. Dr. C.___

im Schreiben vom 30. März 2021 ausdrücklich einverstande n erklärt habe, sei abzustellen.

Der Versicherungsmediziner habe sich auch mit der abweichenden Beurteilung von Dr. B.___ vom 25. Juli 2018 ausführlich auseinandergesetzt . Zudem habe auch Dr. B.___ angegeben, dass keine gesicherte n unfallkausale n strukturelle n Verletzungen zu finden seien. Auch aus Laiensicht erscheine in kei ner Weise plausibel, wie das vorliegend bana l erscheinende Unfallereignis - von vornherein ohne nachweisbare strukturelle Verletzun gen

- zu gesund heitlichen Folgen hätten führen können, die auch nach rund dreieinhalb Jahren nicht abgeheilt wären. Es sei im Übrigen nicht Sache der Suva , den Beweis für unfall fremde Ursachen von geklagten Beschwerden zu erbringen, wie sie im Bericht von Prof. Dr. C.___ vom 4. Februar 2021 beschrieben seien. Insofern sei en die vom Beschwerdeführer geforderte n zusätzliche n orthopädische n , neurologische n und schmerztherapeutischen Abklärungen bei vorliegendem Aktenstand nicht angezeigt. Abschliessend sei g estützt auf die Beurteilung von PD Dr. D.___

davon auszugehen, dass ein bis eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis vom 15. September 2017, spätestens aber im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 31. März 2021, der S tatus quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht gewesen sei respektive dass ab dann keine Unfallfolgen mehr gegeben gewesen seien, so dass kein Anspruch auf weitere Leistungen der S uva bestehe (Urk. 2 S. 3 f f.). 2.2

Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein, er leide noch heute unter den Folgen des Treppensturzes vom 15. September 2017. Er habe bei längerem Stehen von 30 Minuten massive Schmerzen im linken Fuss. Vor dem Treppenunfall habe er keine Schmerzen oder Behinderungen am linken Fuss gehabt. Der Entscheid der Beschwerdegegnerin sei widersprüchlich und zeige zahlreiche Unklarheiten auf. Als störender Faktor komme hinzu, dass allein auf den hauseigenen Gutachter der Beschwerdegegnerin abgestellt worden sei, der von Natur aus die Interessen seines Arbeitgebers und Auftraggebers vertrete und diesen unterstütze. Es wider spreche der Rechtsprechung des Bundesgerichts, dass die Ansicht des behandeln den Arztes und Operateurs des linken Fusses beim vorliegenden Entscheid gänz lich ungehört und unbeachtet bei Seite gelassen worden sei. Bei derart sich widersprechenden Ansichten der Ärzte sei es zwingend, dass ein unabhängiger medizinischer Gutachter ein unparteiisches Gutachten in der Sache verfasse. Die ses sei vom Gericht in Auftrag zu geben (Urk. 1 S. 3 f .). 2.3

2.3.1

Es ist u nstrittig, dass sich der Beschwerdeführer beim Unfall vom 15.

September 2017 ein Distor sionstrauma am linken Fuss zugezogen hat und dass

das nach dem Unfall diagnostizierte Os tibiale externum links vorbestehend war ( Urk. 6/3/1, U rk. 6/14 ).

Die Beschwerdegegnerin anerkannte ihre Leistungspflicht für die gesundheit li chen Folgen des Unfalls vom 15. September 2017 bis eineinhalb Jahre nach dem Unfall, längstens bis zur Einstellung ihrer Leistungen per

31. März 2021 (Urk. 2 S. 2 und S. 5 ). 2.3.2

Strittig und zu prüfen ist, ob der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden am linken Fuss und dem Unfallereignis vom 15. September 2017 bis Ende März 2021 dahingefallen ist, weil sie ab dann nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhten. Dies wäre der Fall, wenn spätestens bis Ende März 2021 wieder derjenige Gesundheitszustand vorlag, wie er unmit telbar vor dem Unfall bestand (S tatus quo ante), oder wenn ein Gesundheitszustand eingetreten ist, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf des krankhaften Vorzustandes auch ohne den Unfall früher oder später eingestellt hätte (S tatus quo sine). Die Beweislast für das Dahinfallen des natür lichen Kausalzusammenhangs liegt bei der Beschwerdegegnerin (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_ 895/2010 vom 1. Februar 2011 E. 5.1 mit Hinweis).

3. 3.1

Zum Hergang des Unfalls ist allein bekannt, dass der Beschwerdeführer auf einer Treppe aus gerutscht ist (Urk. 6/1) . Der erstbehandelnde Arzt med. pract . Y.___ erklärte dazu im Arztzeugnis UVG vom 14. Februar 2018, der Beschwerdeführer habe anlässlich der (einzigen bei ihm stattgehabten) K onsultation vom 15. S eptember 2017 angegeben, er sei während des Laufens auf der Treppe gestürzt und habe sich dabei das linke OSG verletzt (Urk. 6/16/1 ; ebenso im Bericht vom 4. Februar 2021, Urk. 6/ 189 ). Gemäss dem Bericht der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie vom 26. Oktober 2017 ist der Unfallme chanismus nicht genau erinnerlich, es seien aber sofort erhebliche Schmerzen eingetreten (Urk. 6/3/1). Erst rund drei Jahre nach dem Unfallereignis wurde im Bericht des Fusszentrums O.___ vom 3. November 2020 zur Konsultation gleichen Datums festgehalten, der Beschwerdeführer habe nochmals genau über seinen Unfall auf der nassen Treppe berichtet, wo es im Bereich des vorstehenden Os tibiale externum zu einer klaren Kontusion des medialen Mittelfusses gekom men sei (Urk. 6/178/1).

Diese Darstellung drei Jahre nach dem Unfallereignis widerspricht der zeitnahen Aussage, dass der Unfallhergang nicht genau erinnerlich sei. Letzteres geht mit der fehlenden Unfallbeschreibung im Bericht des erstbehandelnden Hausarztes einher. Ausserdem wurden im Bericht zur Erstbehandlung vom 15. September 2017 keine Befunde aufgeführt, die den Schluss auf eine Kontu sion im Bereich des vorstehenden Os tibiale externum anlässlich des Unfall s

vom 15. September 2017 zuliessen. Denn a usser den vom Beschwerdeführer angegebenen Schmerzen im Bereich

des linken OSG sind keine Befunde aufgeführt. Die radiologische Abklärung blieb ebenfalls unauffällig (Urk. 6/189) .

Entsprechend der Beweismaxime , dass

« Aussagen der ersten Stunde » zuverlässi ger

erscheinen als spätere Schilderungen, die bewusst oder unbewusst von Über legungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können, wes halb ersteren höherer Beweiswert zuerkannt werden darf ( Urteil des Bundesge richts 8C_120/2022 vom 4. August 2022 E. 5.1.2 mit Hinweisen ) , kann daher nicht mit dem geltenden Beweismass der überwiegenden Wahrschein lichkeit als erwiesen gelten, dass der Beschwerdeführer beim Unfall vom 15. September 2017 eine Kontusion am vorstehenden Os tibiale externum erlitten hat. 3.2 3. 2 .1

Z um weiteren relevanten Sachverhalt ist den medizinischen Akten das Folgende zu ent nehmen:

Gemäss dem Bericht von D r. B.___ von der Spezialpraxis für Fuss- und Sprung gelenk-Chirurgie vom 26. Oktober 2017 hätten die Schmerzen im Rückfuss im weiteren Verlauf nach der Erstkonsultation beim Hausarzt persistiert. Anlässlich der Konsultation vom 16.

Oktober 2017, mithin rund einen Monat nach dem Unfall, seien die folgenden Befunde erhoben worden: Keine Schwellung am OSG, indolente Beweglichkeit mit Dorsalextension/ Plantarflexion von 20-0-65 Grad, medial und lateral stabiles OSG, bei der Prüfung keine Schmerzen, sichtbare Schwellung im Bereich des medialen Os naviculare, Druckdolenz , praktisch indo lente Testung der Tibialis

posterior -Sehne gegen Widerstand. Die Computertomo graphie (CT) des linken Fusses vom 19. Oktober 2017 (Urk. 6/14) habe ein grosses Os tibiale externum mit unregelmässiger Sklerosierung angrenzend der fibroti schen Verbindung und mehrere kleine Osteophyten ergeben. Eine stattgehabte Fraktur vor rund fünf Wochen sei unwahrscheinlich. CT-diagnostisch sei ein trau matisiertes, vor her schon degenerativ verändertes Os tibiale externum überwie gend wahrscheinlich. Es sei die Diagnose eines traumatisierten Os tibiale exter num links gestellt worden (Urk. 6/3) .

Die Kreisärztin med. pract . A.___ erklärte in der ärztlichen Beurteilung vom 19. A pril 2018, bei einem Os tibiale externum handle es sich um eine häufige angeborene Normvariante des Fussskeletts, welche bei zirka 10 % der westeuro päischen Bevölkerung vorliege. Dabei finde sich ein akzessorisches Ossikel am Os naviculare pedis, meist aufgrund einer gestörten Skelettentwick lung wie bei spielsweise eines nicht fusionierten Ossifikationszentrums. Je nach Grösse und Ausprägung könne es zu klinischen Beschwerden kommen. Im aktuellen Fall fän den sich keine objektivierbaren Hinweise auf eine Traumatisierung. Im CT vom 19. Oktober 2017 zeige sich ein grosses, degenerativ verändertes Os tibiale exter num links bei ansonsten unauffälligem CT-B efund. Es seien keine Frakturen, keine abgebrochenen Osteophyten und auch keine Bänderläsionen festgestellt worden. Zudem fänden sich in der konventionellen Röntgenaufnahme vom 15. September 2017 keine Weichteilschwellungen. Dies spreche nur für ein geringes Ausmass der stattgehabten Distorsion. Bei nicht nachweisbaren struktu rellen Läsionen führe das Unfallereignis vom 15. September 2017 zu keiner rich tunggebenden Verschlimmerung. Der Status quo sine sei nach zirka vier Wochen nach dem Unfallereignis erreicht worden (Urk. 6/36/2) .

Hierzu erklärte D r. B.___ von der S pezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chi rurgie in seiner Stellungnahme vom 25. Juli 2018 ,

die Beurteilung der Anästhe siologin med. pract . A.___ sei prinzipiell nachvollziehbar. Es sei richtig, dass sich in den ihr zur Verfügung stehenden Akten und bildgebenden Untersuchun gen keine gesicherten unfallkausalen strukturellen Verletzungen fänden. Ebenso korrekt sei es, dass bereits degenerative Veränderungen vorgelegen hätten, wel che bis zum Unfall asymptomatisch gewesen seien. Hingegen habe die Kreisärztin nicht berücksichtigt, dass bekanntermassen die primäre feste und stabile fibröse (bindegewebige) Verbindung zwischen dem Os naviculare und dem Os trigonum durch ein Trauma instabil werden könne. Der klinische Befund eines anhaltenden Verschiebeschmerzes des Os trigonum spreche für eine solche entstandene Insta bilität. Am 22. Juni 2018 sei ein e zusätzliche MRT-Untersuchung (Urk. 6/39) durchgeführt worden , welche ein persistierendes Knochenmarksödem angrenzend an die Pseudarthrose des Os tibiale externum zum Os naviculare als Zeichen eines persistierenden aktiven Prozesses gezeigt habe, überwiegend bedingt durch eine unfallbedingte Lockerung der Verbindung zum Os naviculare. Diese Instabilität könne durch eine Bildgebung nicht objektiviert werden, sondern erst intraopera tiv bestätigt werden. Eine Festlegung eines Status quo sine sei daher nicht zuläs sig. Vielmehr beurteile er die persistierenden Beschwerden als richtunggebende Verschlimmerung eines zuvor asymptomatischen Vorzustandes; dies unter Berücksichtigung der Definition von Fredenhagen , welche im Manual der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) wö rtlich übernommen worden sei: «Eine richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzustandes ist dann zu bejahen, wenn ein unfallunabhängiges Leiden durch den Unfall früher zur Entwicklung gebracht wird, in seinem zeitlichen Ablauf beschleunigt wird, erst in ein bleibend schmerzhaftes Stadium gebracht wird .» Der letzte Punkt treffe in casu zu. Ein Status quo sine könne nicht mehr erreicht werden (Urk. 6/35).

Die Kreisärztin med. pract . A.___ erklärte am 2. September 2018, aufgrund der zusätzlichen Information aus dem MRT-Befund vom 22. Juni 2018 sei die Begründung von Dr. B.___ nachvollziehbar und sie stimme dieser zu (Urk. 6/40/1).

N ach der Konsultation vom 6. November 2018 hielt Dr. B.___ i m Bericht vom 7. November 2018 fest, es bestünden unverändert belastungsabhängige Schmer zen am medialen Fuss links, bereits bei Gehstrecken von einigen Minuten. Es gäbe keine konservativen Massnahmen mehr, welche eine Beschwerde linderung brin gen könnten. Die zweimaligen Infiltrationen hätten jeweils für einige Wochen eine Schmerzreduktion gebracht, im Anschluss seien jedoch wieder unverändert belastungsabhängige Schmerzen bereits bei kleinsten B elastungen aufgetreten. Es werde daher ein operativer Eingriff geplant mit Anfrischung der Pseudarthrose mit anschliessender Verschraubung unter Schonung der Tibialis

posterior Sehne (Urk. 6/46).

N ach der Operation vom 28. März 2019 mit Anfrischung und Refixation des Os tibiale externum (Urk. 6/55/

1) und der OSME vom 4. November 2019 (Urk. 6/104/1)

persistierten die Schmerzen am medialen OSG und medialen Rück fuss links . Da sich eine deutliche Abkippung nach medial im Sinne eines Knick-/Senkfusses zeige, könnten die Restbeschwerden durch die bestehende Fehlbelas tung erklärt werden. Ebenso sei eine Reizung des Operationsgebietes bei dieser Fehlbelastung durchaus gegeben ( Bericht der Spezialpraxis für Fuss- und Sprung gelenk-Chirurgie vom 31. März 2020 ; Urk. 6/141).

Das MRT des Rückfusses und des Mittelfusses nativ vom 26. März 2020 ergab gemäss dem Bericht des F.___

vom 26. März 2020 eine komplette Konsoli dierung des Os tibiale externum zum Os naviculare ohne Reizzustand im Os naviculare, eine mittelschwere, etwas aktivierte Arthrose des Lisfranc -G elenk es

1, etwas geringer am

Lisfranc -Gelenk 2, restliche Gelenke am Rückfuss ohne erkennbare Arthrosezeichen und ohne Akti vierung oder Ergüsse , sowie eine Vernarbung der Sehneni nsertion des Tibialis

posterior bei ansonsten normale r Sehne am Rückfuss (Urk. 6/151).

Im Bericht der Spezialpraxis für Fuss- und Spru nggelenk-Chirurgie vom 11. Juni 2020 wurde ausgeführt, es sei fraglich, woher die Schmerzen kommen würden. Es könne möglich sein, dass das Os tibiale externum nekrotisch werde, es könnten jedoch auch d ie Arthrosen im Lisfranc -Gelenk 1 und 2 aktiviert sein. Diese seien erst postoperativ entstanden, da im CT des Jahres 2017 diesbezüglich keine Hin weise bestünden. Eine MRT-Untersuchung des Jahres 2017 zeige zudem eine Coa litio

calcaneo- navicul a r is , welche ebenso jetzt symptomatisch sein könne. Es werde daher eine SPECT-CT-Untersuchung veranlasst. Falls die Beschwerden von der Coalitio oder von den Arthrosen herrühren würden, sei die Fussdistorsion im Jahr 2017 nicht Ursache dafür (Urk. 6/152).

Gemäss dem Bericht der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie vom 2. Juli 2020 ergab das SPECT-CT und das CT nativ des linken Fusses vom 12. Juni 2020 (Urk. 6/163/1) den Nachweis einer leichten Überlastung im posterioren Kompartiment des unteren Sprunggelenkes (USG) und leichte Überlastungs zei chen naviculo-cuneiform und der Lisfranc -G elenke 1-3 sowie kein Nachweis eines signifikanten aktivierten Gelenksabschnittes; eine kräftige Mehrbelegung lasse sich in der Spätphase im fusionierten Os tibiale externum im Sinne eines ausgeprägten ossären Reizzustandes feststellen. Es stelle sich nun die Frage, ob die Beschwerden unfallbedingt verursacht seien. Die starke Reizung des Os tibiale könne durchaus durch den Senkfuss verursacht werden. Der zuständige Kreisarzt werde um Beurteilung der Kausalität und Arbeitsfähigkeit gebeten (Urk. 6/ 160/2 ).

Im Bericht vom

3. November 2020 des Z.___ , wo eine Zweitmeinung zur weiteren Behandlung eingeholt wurde, wurde ausgeführt, es bestehe ein klarer Reizzustand über der Tibialis

posterior-Ansatzstelle bei noch gut funktionierender Sehne und wenig Knick-Senkfuss-Deformation. Die übrigen Stressreaktionen im SPECT-CT würden klinisch als nicht relevant beurteilt, da keine klaren Beschwerden in den Nachbargelenken bestünden (Urk. 6/178/2). 3.2 .2

In der orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 18. März 2021 nahm der Ver sicherungsmediziner PD Dr. D.___ zur vorliegenden medizinischen Aktenlage und insbesondere zur Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 15. September 2017 und den Restbeschwerden am linken Fuss Stellung. Er führte hierzu aus, bezüglich des diagnostizierten Os tibiale externum würden radiologisch drei Formen unterschieden, wovon sich der vorliegend zur Diskussion stehende Typ II, der als ein nicht verschmolzenes sekundäres Ossifikationszentrum des Os naviculare betrachtet werde, am häufigs ten schmerzhaft sein könne. Die Literatur erkläre den Schmerz mit der repetitiven Einwirkung von Druck- und Scherkräften auf die knorpelige Verbindung ( Syn chondrose ) des Os tibiale externum mit dem Os naviculare. Die Autoren Aparisi und Mitarbeitende sowie andere Autoren würden dies als Resultat hauptsächlich einer veränderten Biomechanik (« mainly

the

result

of

altered

biomechanics ») beschreiben. Es würden zwar auch Misstrittereignisse als initial beschwerdeaus lösend beschrieben. Jedoch würden die Autoren Sella und Lawson ausführen, es handle sich nicht notwendigerweise um eine spezifische Verletzung, sondern um eine Reihe kleinerer Verletzungen und erhöhter Belastungen, die auf die Syn chondrose ausgeübt würden, wie man es bei einem Überbeanspruchungssyndrom erwarten würde (« it

is not necessarily a specific

injury but a series

of

small

injuries and increased

stresses

applied

to

the

synchondrosis , such as

one

would

expect in an overuse

syndrome »). Die Autoren Nwawka und Mitarbeitende würden die besondere Prädisposition des Os tibiale externum für degenerative Entwicklungen und damit krankheitsbedingte Schmerzursachen aufgrund der knorpeligen Ver bindungen zum Naviculare und der durch die Tibialis

posterior -Sehne hierauf einwirkenden Kräfte betonen (« Accessory

ossicles

with

synchondroses [...] and those

within high- use

tendons [...] are

predisposed

to degenerative change »; Urk. 6/191/8-9). In Bezug auf die vorliegende spezielle Fallbetrachtung und der versicherungsmedizinisch zentralen Frage der überwiegend wahrscheinlichen Kausalität für die beklagten Beschwerden sei festzuhalten, dass keine objektiven Befunde verfügbar seien, die ursächlich auf eine strukturelle Verletzung hinwei sen würden, wie dies auch schon in der kreisärz tlichen Beurteilung vom 18. Mai 2018 (Urk. 6/26) dargelegt und von D r. B.___ in seinem Schreiben vom 25. Juli 2018 (Urk. 6/35) ausdrücklich bestätigt worden sei . Nach eigener Einsicht sei fest zuhalten, dass die am ersten Tag angefertigte Röntgenaufnahme vom 15. September 2017 zwar ein Os tibiale externum, aber keine knöchernen Verlet zungen erkennen l a sse. Im Gegenteil falle auf, dass keine Weichteilschwellung im Bereich des prominent dargestellten Fussknochens bestehe, wie dies auch bereits kreisärztlich bemerkt worden sei. Eine von D r. B.___ am 25. Juli 2018 pos tulierte «unfallbedingte Lockerung» (Urk. 6/35/1) hätte aber eine geeignet grosse Gewalteinwirkung auf das Os tibiale externum mit Ausbildung einer sichtbaren Schwellung vorausgesetzt. Der von Dr. B.___ angegebene «klinische Befund eines anhaltenden Verschiebeschmerzes» sei klassisch für ein symptomatisches Os tibi ale externum, unabhängig von den Umständen, die dazu geführt hätten, dass es symptomatisch geworden sei. Mit einem Verschiebeschmerz lasse sich die Symp tomatik bestätigen, er sei sogar die zentrale Grundlage, um das Os tibiale exter num als symptomatisch zu bezeichnen. Dieser Zustand lasse aber keine Aussage zu dessen Kausalität zu. Dies gelte auch für die Informationen, welche Dr. B.___ mi t dem Kernspintomogramm vom 22. Juni 2018 gewinne, welches ein persistie rende s Knochenmarksödem angrenzend an die Pseudarthrose des Os tibiale ex ternum zum Os naviculare als Zeichen eines persistierenden aktiven Prozesses gezeigt habe. Denn durch ein solches Ödem lasse sich zwar bildgebend eine Af fektion der abgebildeten Strukturen postulieren, wie im obigen B eispiel bereits klinisch durch einen Verschiebeschmerz. Jedoch lasse sich daraus keine Aussage zu einem allfällig ursächlichen Geschehen ein Dreivierteljahr zuvor ableiten. Diese Untersuchung stelle also lediglich ein kernspintomografisches Korrelat zur Bestätigung der Diagnose dar. Dies werde dementsprechend von den Autoren Aparisi und Mitarbeitenden angegeben, wonach das MRT Knochenmarködeme in beiden Aspekten der Synchondrose

in Fällen von Scher ung und von mechani scher Belastung zeige (« Magnetic

resonance

imaging (MRI) [...] will show

bone

marrow

edema in both

aspects

of

the

synchondrosis in the

cases

of

shearing and mechanical stress »). In Kenntnis der publizierten Evidenz entbehre es der nach vollziehbaren Grundlage, wenn Dr. B.___ darauf schliess e , dass diese kernspinto mografische Auffälligkeit überwiegend wahrscheinlich durch eine unfallbedingte Lockerung der Verbindung zum Os naviculare bedingt sei. Zudem verwirre die Wortwahl von Dr. B.___ . « Persistenz » beschreibe das Erhaltenbleiben eines Zustandes über einen zeitlichen Verlauf und könne somit nicht durch eine ein zelne Beobachtung belegt werden. Ferner irritiere, dass Dr. B.___ von einem «Os trigonum » spreche, welches beim Beschwerdeführer nicht vorliege und einem unregelmässig auftretenden zusätzlichen Knochen zwischen Fersen- und Sprung bein entspreche. Des Weiteren sei es zwar verständlich, dass die Annahme eines Misstrittes als ursächliches Geschehen im Sinne einer dauerhaften Verschlimme rung aus ärztlich-kurativer Sicht nahel i ege, wenn die betroffene Person über seit her fortbestehende Beschwerden klage. Jedoch belege die Angabe einer Koinzi denz von Unfallgeschehen und Beginn der Beschwerden im Sinne von post hoc, ergo propter hoc in rein zeitlicher Hinsicht nicht überzeugend einen kausalen Zusammenhang. Die theoretischen Überlegungen von Dr. B.___ sodann zur zitier ten Definition einer richtunggebenden V erschlimmerung

(«....ist dann zu bejahen, wenn ein unfallunabhängiges Leiden durch den Unfall früher zur Entwicklung gebracht wird, in seinem zeitlichen Ablauf beschleunigt wird, erst in ein bleibend schmerzhaftes Stadium gebracht wird.» , Urk. 6/35 ) würden eine unbestrittene Möglichkeit zum Ausdruck bringen; diese Möglichkeit alleine vermöge indes keine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine richtunggebende Verschlimme rung infolge einer strukturellen Verletzung zu begründen. Denn die zitierte Defi nition vermöge im medizinisch-juristischen Kontext nur dann zu überzeugen, wenn sie sich auf objektive B efunde stütz e. Zusammenfassend sei in vorliegen dem Fall bei vorbestehendem Os tibiale externum

eine Verschlimmerung eines Vorzustandes durch ein Geschehen im September 2017 möglich, wobei gemäss fachradiologischer Beurteilung vom 19. Oktober 2017 (Urk. 6/14) ein vorab schon degenerativ verändertes Os tibiale externum vorgelegen habe. Ohne Nachweis einer strukturellen Verletzung sei eine allfällige Verschlimmerung unter den ver sicherungsmedizinischen Prämissen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht richtunggebend. Möglicherweise seien die Unfallfolgen bereits nach der Infiltra tion vom 15. Dezember 2017 abgeklungen, welche gemäss dem Bericht von Dr. B.___ vom 16. Januar 2018 (Urk. 6/ 16/5 ) initial eine deutliche Beschwerdelin derung gebracht habe. Ohne Eintritt struktureller Verletzungen hätten die Unfall folgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach einem, spätestens aber nach eineinhalb Jahren nicht mehr vorgelegen. Die operative Massnahme vom 25. März 2019 (Urk. 6/55) habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine unfallfremde Pathologie adressiert (Urk. 6/191/ 9 - 10, Urk. 6/191/12 ).

Im zweiten, hier nicht entscheid relevanten und daher nicht zitierten Teil der orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 18. März 2021 setzte sich der Ver sicherungs mediziner PD Dr. D.___ mit dem von den behandelnden Ärzten gewähl ten operativen Vorgehen auseinander (Urk. 6/191/11-12). 3.2.3

Der Operateur Prof. Dr. C.___

von der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie erklärte in seiner Stellungnahme vom 30. März 2021 (Urk. 65/204/1-2) zur orthopädisch-chirurgischen Beurteilung von PD Dr. D.___ vom 18. März 2021 (Urk. 6/191/12) ohne Weiterungen, er sei damit einverstanden . Die weiteren Aus führungen von Prof. Dr.

C.___

im Schreiben vom 30. März 2021 (Urk. 6/204/1-2) bezogen sich

auf das von ihm gewählte operative Vorgehen , welche bezüglich der hier interessierenden Frage der Kausalität ohne Relevanz sind und daher hier nicht zitiert werden.

Im Bericht vom 4. Februar 2021 zuhanden des Hausarztes führte Prof. Dr. C.___

des Weiteren aus, dem Beschwerdeführer gehe es eigentlich immer schlechter. Er gebe nun Stromstösse bis ins Knie an und ein Taubheitsgefühl im Fuss. Nach eigenen Angaben könne er nur zehn bis maximal 20 Minuten gehen und nur kleine Sachen machen, sonst sei nichts mehr möglich. Er bitte den Hausarzt um eine Anmeldung des Beschwerdeführer s bei der Invalidenversicherung (IV). Auch gemäss der Zweitmeinung von Dr. med. G.___

vom Z.___ (Urk. 6/178) werde der Beschwerdeführer

selbst nach einer weiteren eventuell erfolgreichen Operation maximal zu 50 % in seinem Beruf als Sanitä rinstallateur arbeiten (können). Daher sei eine Umschulung dringend notwendig. Er bitte die IV um Einholung eines interdisziplinären Gutachtens. Es bestehe der zeit eine Ausweitung der Symptome. Von einer weiteren Operation rate er ab, da die Beschwerden so vielschichtig seien, dass er denke, ein weiterer lokaler Eingriff würde das gesamte Beschwerdebild und auch die Arbeitsunfähigkeit nicht ver bessern (Urk. 6/210/4-5). 3.3

3.3.1

Bei vorliegender Aktenlage hat es die Beschwerdegegnerin

zu Recht als erwiesen erachtet (Urk. 2 S. 4), dass es sich beim Ereignis vom 15. September 2017 ledig lich um einen Bagatellunfall handelte, durch den keine traumatisch bedingten strukturellen

Läsionen am betroffenen linken Fuss des Beschwerde führer s her vorgerufen wurden und ausserdem, das s beim Unfall vom 15. September 2017 schon degenerative Veränderungen am vorbestehenden Os tibiale externum links vorgelegen hatten, was bi ldgebend mit CT vom 19. Oktober 2017 belegt ist (Urk. 6/14).

Dies e Sachverhalte wurde n aus medizinischer Sicht nicht nur von der Kreisärztin med. pract . A.___ (Urk. 6/26/2), sondern auch v on den behan delnden Ärzten D r. B.___ (Urk. 6/35/1 ) und Prof. Dr. C.___ (Urk. 6/ 204/1 ) festge stellt respektive b estätigt sowie von PD Dr. D.___ in der orthopädisch-chirurgi schen Beurteilung vom 18. März 2021 (Urk. 6/191/ 9 ) unter Bezugnahme auf die bildgebenden Befunde nachvollziehbar aufgezeigt . 3.3.2

Auch die

übrigen Ausführungen

in der orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 18. März 2021 , insbesondere auch jene zur Kausalität der Restbeschwerden am linken Fuss, sind in sich stimmig und die gezogenen Schlussfolgerungen sind vor dem Hintergrund der übrigen Aktenlage nachvoll ziehbar begründet. Der Ope rateur des Beschwerdeführer s Prof. Dr. C.___

von der Spezialpraxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie hat diese Beurteilung von PD Dr. D.___ , wo nach

im Ergebnis durch den Unfall vom 15. September 2017 überwiegend wahrscheinlich k eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes eingetreten ist und spätestens eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis keine Unfallfolgen mehr gegeben waren , im Bericht vom 30. März 2021 (Urk. 6/204/1) denn auch vorbe haltlos bestätigt.

Prof. Dr. C.___ hat in seinem darauffolgenden Bericht

an den Hausarzt vom 4. Februar 2021 ebenfalls keine andere Ansicht zu der hier allein massgeblichen Frage der Kausalität angeführt, sondern lediglich zuhanden des Hausarztes und der Invalidenversicherung Ausführungen zur Arbeitsfähigkeit, der Notwendigkeit der Umschulung und im Hinblick auf die eingetretene Symptomausweitung zu den weiteren Abklärungs- und Behandlungsmöglichkeiten gemacht (Urk. 6/210/4-5). Es blieb somit dabei, dass auch in Bezug auf die Kausalität der Restbeschwerden am linken Fuss eine übereinstimmende medizinische Sichtweise v o m behandelnde n Prof. Dr. C.___ und v o m versicherungsinterne n PD Dr. D.___ im Sinne des Eintrittes des Status quo sine spätestens eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis besteht . 3.3.3

Lediglich Dr. B.___ , welcher Prof. Dr.

C.___ bei der Operation vom 25. März 2019 assistiert hatte (U rk. 6/55/1 ), hatte in einem früheren Bericht vom 25. Juli 2018 noch eine andere Ansicht zur Kausalität vertreten (Urk. 6/35) . Hierzu hat PD Dr. D.___ in der orthopädisch-chirurg ischen Beurteilung vom 18. März 2021 jedoch ausführlich Stellung genommen und überzeugend begründet aufgezeigt, inwiefern und weshalb die Ausführungen von Dr.

B.___

letztlich im Wesentlichen fehlgehen.

Insbesondere

hat PD Dr. D.___

nachvollziehbar dargelegt , dass der kli nische Befund eines anhaltenden Verschiebeschmerzes , der unabhängig von der Ursache klassisch für ein symptomatisches Os tibiale externum sei, ebenso wie das ( rund ein

Dreivierteljahr nach dem Unfallereignis ) am 22. Juni 2018

bildge bend festgestellte persistierende Knochenmarksödem angrenzend an die Pseu darthrose des Os tibiale externum zum Os naviculare noch keine Aussage zu einem allfällig ursächlichen Geschehen

zulassen würden . Der Umstand allein, dass es möglich ist, dass eine «(bindegewebige) Verbindung» durch ein Trauma instabil werden kann, wie dies Dr. B.___ bemerkt hat (Urk. 6/35/1), lässt mithin noch nicht den Schluss zu, dass dies so beim Beschwerdeführer

anlässlich des Unfalls vom 15. September 2017 überwiegend wahrscheinlich eingetreten ist. Diese Schlussfolgerung von Dr. B.___ zur Kausalität der Restbeschwerden über zeugt daher nicht.

Dies gilt insbesondere auch mit Blick darauf, dass Dr. B.___ in seiner B eurteilung vom 25. Juli 2018 nicht hinreichend auf den Unfallhergang und die initial nach dem Unfall vorgelegenen Befunde eingegangen ist . PD D r. D.___ hat hierzu nach vollziehbar darauf hingewiesen, dass die von Dr. B.___ postulierte « unfallbedingte Lockerung» (Urk. 6/35/1) eine geeignet grosse Gewalteinwirkung auf das Os tibi ale externum mit Ausbildung einer sichtbaren Schwellung vorausgesetzt hätte . Eine solche initiale Weichteilschwellung im Bereich des Os tibiale externum hatte jedoch nicht festgestellt werden können.

PD Dr. D.___ ist ferner darin zuzustimmen, dass die von Dr. B.___ gemachten Aus führungen zum «Os trigonum » (Urk. 6/35/1) irritieren, da beim Beschwerdeführer kein solches vorliegt. Auch insofern ist die Ste llungnahme von Dr. B.___ vom 25. J uli 2018 nicht nachvollziehbar. 3.3.4

Insgesamt vermag die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 25. Juli 2018 keine auch nur geringen Zweifel an der orthopädisch-chiru rgischen Beurteilung von PD Dr. D.___ vom 18. März 2021

zu erwecken . 3.4. 3.4.1

Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführer s (Urk. 1 S. 4) bestehen damit keine unauflösbaren widersprechenden Ansichten der Ärzte zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhanges, welche die Einholung eines Gutachtens notwendig machen würden , zumal der Operateur Prof. Dr. C.___ der Einschätzung von PD Dr. D.___ ausdrücklich zugestimmt hat.

Bezüglich der Rüge des Beschwerdeführer s (Urk. 1 S. 4) , dass die Beschwerde geg nerin auf die Stellungnahme des versicherungsinternen Experten abstellte, ist auf die geltende Rechtsprechung hinzuweisen, wonach das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen lässt (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Konkrete Hinweise auf mangelnde Objektivität und Befangenheit von PD Dr. D.___ hat der Beschwerdeführer nicht genannt und sind auch keine auszumachen. Die Beurteilung von PD Dr. D.___ vom 18. März 2021 ist vielmehr sachlich fundiert und in allen Teilen schlüssig. 3.4.2

Es ist im Übrigen auch nicht zu beanstanden, dass die Beurteilung von PD D r. D.___ vom 18. März 2021 allein aufgrund der Akten und ohne eine persönli che Untersuchung des Beschwerdeführer s erfolgte . Denn nach der Rechtspre chung sind Aktengutachten zulässig. Entscheidend ist, ob genügend Unterlagen vorliegen, was dann der Fa ll ist, wenn die Akten ein voll ständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben, so dass sich der Experte gesamthaft ein lückenloses Bild machen kann (Urteile des Bundesgerichts U 330/02 vom 5. Dezember 2003 E. 2 und 8C_181/2012 vom 8. Juni 2012 E. 5.2, je mit Hinweisen). Dies ist hier zu bejahen. 3.4.3

Damit ist abschliessend festzuhalten, dass keine auch nur geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststel lungen gemäss der Beurteilung von PD Dr. D.___ vom 18. März 2021 (Urk. 6/191) bestehen. 4. 4.1

Nach dem Gesagten kam die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid (Urk. 2 S. 4 f.) zu Recht gestützt auf die Beurteilung von PD Dr. D.___

zum Schluss, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den Restbeschwer den am linken Fuss und dem Unfallereignis vom 1 5. September 2017

überwie gend wahrscheinlich spätestens eineinhalb Jahre nach dem Unfall und in jedem Fall im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 31. März

2021 dahingefallen res pektive der Status quo sine per dann eingetreten ist und seither keine Leistungs pflicht ihrerseits mehr für die Beschwerden am linken Fuss besteht . 4 .2

4.2.1

An diesem Ergebnis vermögen sämtliche weiteren Vorbringen des Beschwerde führers nichts zu ändern. Namentlich hat die Beschwerdegegnerin entgegen seinem Vorbringen nicht die Meinung des behandelnden Arztes und Op erateurs unb eachtet bei Seite gelassen. Vielmehr hat sie im angefochtenen E ntscheid (Urk. 2 S. 4) zutreffend aufgezeigt, dass der Operateur Prof. D r. C.___ der Ansicht des versicherungsinternen Arztes zugestimmt hat. Im Übrigen hat die Beschwer degegnerin

- wie hiervor ausgeführt - zu Recht auf die Beurteilung von PD Dr. D.___

verwiesen, der sich ausführlich mit den Ausführungen von Dr. B.___ auseinandergesetzt hat. Auch insofern ist der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden. 4.2.2

Aus seinem Vorbringen, dass er vor dem Treppensturz vom 15. September 2017 keine Beschwerden am linken Fuss gehabt habe und diese noch heute anhalten würden (Urk. 1 S. 3) , vermag der Beschwerdeführer ebenfalls nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. D enn die ursprüngliche Kausalität der Schmerzen anschlies send an den Unfall hat die Beschwerdegegnerin zumindest im Sinne einer Teil kausalität anerkannt. Zu klären galt es lediglich, ob die Beschwerden am linken Fuss auch noch nach der Leistungseinstellung Ende März 2021 unfallbedingt waren und sind, was sie - wie ausgeführt - korrekt zufolge des Eintritts des Status quo sine verneint hat.

Wie die Beschwerdegegnerin ausserdem in der Beschwerdeantwort zutreffend ausgeführt hat (Urk. 5 S. 2), ist ferner zu beachten , dass d ie Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheit liche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig ist und zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb , Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). 4.3 4.3.1

Im Ergebnis hat die Beschwerde gegnerin den entscheidwesentlichen Sachverhalt genügen d abgeklärt und ihre Abklärungs pflicht nach Art. 43 Abs. 1 ATSG erfüllt .

Von weiteren Beweismassnahmen , insbesondere von der beantr agten Begutach tung (Urk. 1 S. 4 ), sind keine neuen entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwar ten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung, BGE 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_607/2011 vom 16. März 2012 E. 7.2). 4.3.2

Der angefochtene Einspracheentscheid vom

23. Juni

2021 (Urk. 2) ist somit recht mässig. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. 5 .

Das Verfahren ist kostenlos. Das Gesuch des Beschwerdeführer s

um

unentgeltli che Prozessführung (Urk. 1 S. 2) ist daher gegenstandslos. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin F ehrHartmann