UV.2021.00063

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2021.00063

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Ersatzrichter Sonderegger Gerichtsschreiberin Casanova Urteil vom

16. September 2021 in Sa chen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Anjushka Früh KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1989, war seit dem 1 4. April 2019 als Bau arbeiter bei der Y.___ AG tätig und in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Mit Schadenmeldung vom 1 8. November 2019 wurde der Suva angeze igt, dass der Versicherte am 8. Novem ber 2019 bei Abbrucharbeiten vom Balkon im 1. Obergeschoss gestürzt sei und sich dabei sein rechtes Knie verdreht habe ( Urk. 9/1). Die Suva trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 9/11-12). Die erst behandelnde Ärztin Dr. med. Z.___ , Fachärztin für Physikalische Medi zin und Rehabilitation, untersuchte den Versicherten erstmals am 1 8. November 2019 und diagnostizierte in ihrem Bericht vom 2 4. Januar 2020 ein posttrau ma tisches Reizknie bei medialer Meniskusläsion, Status nach partieller Meniskek tomie links vor acht Jahren ( Urk. 9/27). Mit Schreiben vom 1 9. Februar 2020 teilte die Suva dem Versicherten mit, dass aufgrund der Beurteilung des Kreis arztes die heute bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbeding t seien und gemäss medizinischer Beurteilung der Zustand, wie er sich auch ohne den Unfall vom 8. November 2019 eingestellt hätte, sechs Wochen nach Ere ignisdatum er reicht gewesen sei. Die Leistungen würden per 2 9. Februar 2020 eingestellt ( Urk. 9/35). Nachdem der Versicherte mitgeteilt hatte, dass er mit der Terminie rung nicht einverstanden sei ( Urk. 9/40), tätigte die Suva weitere medizinische Abklärungen und hielt mit Verfügung vom 2 8. April 2020 an der Einstellung der Leistungen per 2 9. Februar 2020 fest ( Urk. 9/50). Hiergegen erhob die zuständige Krankversicherung am 1 9. Mai 2020 ( Urk. 9/64) und der Versicherte am 2 7. Mai 2020 ( Urk. 9/66; ergänzende Einsprachebegründung vom 2 9. Juni 2020, Urk. 9/70 ) Einsprache. Mit Schreiben vom 2 6. Mai 2020 zog die Krankenversicherung ihre Einsprache zurück ( Urk. 9/68). Die Suva tätigte wiederum ergänzende medizini sche Abklärungen und holte insbesondere die Beurteilung der Versicherungs me diziner PD Dr. med. A.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie, und Prof. Dr. med. B.___ , Facharzt für Chirurgie, Spezialisiert Allgemeine Chirurgie und Traumatologie, vom 8. Februar 2021 ein ( Urk. 9/78). Mit Einspra cheentscheid vom 8. Februar 2021 wies die Suva die Einsprache ab ( Urk. 2). 2.

Hiergegen erhob der Versicherte am 1 0. März 2021 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid sowie die zugrundeliegende Verfügung aufzu heben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer auch nach dem 2 9. Februar 2020 die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Heil behandlung und Taggelder, zu erbringen. Eventualiter sei die Angelegenheit zu rück zuweisen und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, weitere Abklärungen zu tätigen und danach die Leistungspflicht neu zu beurteilen. In prozessualer Hinsicht ersuchte er um unentgeltliche Prozessführung und Bestellung von Rechtsanwältin Anjushka Früh als unentgeltliche Rechtsvertreterin ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 1 0. Juni

2021 ( Urk. 8 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 9/1-86) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, worüber der Beschwerdeführer am 1 4. Juni

2021 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 10). Mit Schreiben vom 7. Juli 2021 nahm der Beschwerdeführer Stellung zur Beschwerdeantwort ( Urk. 11), was der Beschwerdegegnerin am 1 6. Juli 2021 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 12). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid dafür, dass die Einschätzungen von Prof. B.___ und PD Dr. A.___ , wie auch jene des Kreis arztes Dr. med. C.___ , Facharzt für Orthopädische Chiru r gie und Traumatologie, schlüssig seien und kein Anlass bestehe, diese in Frage zu stellen. Die andere Beurteilung der behandelnden Ärzte sei darauf zurückzuführen, dass diese im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen würden. Dass die Beschwerden erst nach dem Unfall aufgetreten seien, vermöge die Unfallkau sa lität nicht überwiegend wahrscheinlich zu belegen , da im vorliegenden Falle be reits ein stummer, sprich schmerzfreier degenerativer Vorzustand vorgelegen habe . Damit sei überwiegend wahrscheinlich erstellt, dass der Unfall vom 8. Novem ber 2019 nicht mehr Ursache für den Gesundheitsschaden sei, welcher sich am 2 9. Februar 2020 präsentiert habe. Die Einstellung der Leistungen sei somit zu Recht erfolgt ( Urk. 2).

Der Beschwerdeführer brachte demgegenüber vor ( Urk. 1 und Urk. 11) , dass auf versicherungsinterne ärztliche Abklärungen nicht abgestellt werden könne, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit bestünden. D er behandelnde Arzt Dr. med. D.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau ma tologie des Bewegungsapparates , habe ausgeführt, dass im Röntgen vom 3. März 2020 keine relevanten degenerativen Veränderungen hätten fe stgestellt werden könn en. Sein Kollege in der Klinik E.___ bestätige diese Beurteilung. Trotz konsequenter Physiotherapie und Kraftaufbau habe sich am 2 1. April

2020 weiter hin eine deutliche Instabilität des vorderen Kreuzbandes (VKB) gezeigt – kli nisch sei es unwahrscheinlich, dass eine dermassen ausgeprägte Instabilität prätrau ma tisch vorgelegen habe und es dem Beschwerdeführer dennoch möglich gewesen sei, auf der Baustelle zu arbeiten. Aufgrund der Befunde werde ein operatives Vorgehen empfohlen. Damit sei überwiegend wahrscheinlich, dass das Kreuzband beim Unfall geschädigt worden sei. Die Einschätzung von Dr. F.___ stehe im diametralen Gegensatz zur Interpretation des Kreisarztes, der gestützt auf die MRI-Untersuchung vom 2 0. November 2019 davon ausgegangen sei, dass das VKB nahezu inexistent sei. Darüber hinaus sei der Zeitraum von 6-12 Wochen, nach welchem der Status quo sine erreicht worden sein solle, nicht nachvoll ziehbar, habe das Bundesgericht doch mehrfach ausgeführt, dass eine allgemeine Erfahrungsregel für si ch nicht geeignet sei, den erfor derlichen Nachweis für das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung eines Unfalles zu erbringen. Zusammen fassend sei gestützt auf die behandelnden Ärzte zumindest eine (Teil-)Kausalität zu bejahen. Würde man dies verneinen, so würden die Berichte der behandelnden Ärzte zumindest erhebliche Zweifel an der Einschätzung der Kreisärzte wecken, so dass weitere Abklärungen vorzunehmen wären.

Die Beschwerdegegnerin brachte mit der Beschwerdeantwort ergänzend vor (Urk. 8) , dass Dr. D.___ als einzige Begründung die fehlenden Beschwerden vor dem Unfall aufgeführt habe. Im MRI vom 2 0. November 2019 sei durch die Radio login eine praktische Inexistenz des VKB festgehalten worden - die Kreisärzte hätten dies ebenfalls anhand der bildgebenden Befunde bestätigt. Dies mache eine alte VKB-Ruptur über wiegend wahrscheinlich. Nur die behandelnden Ärzte der Klinik E.___ interpretier t e n die MRI-Bildgebung anders - allerdings bestä tig t e n sie implizit, dass diese Befunde bereits vor dem Unfall bestanden hätten, da sie ausgeführt hätten, dass die dargestellte Struktur dem Beschwerdeführer bis zum Trauma wahrscheinlich zumindest eine ausreichende Stabilität gegeben habe , um als Bauarbeiter tätig zu sein. Entsprechend sei en sie auch davon ausgegangen, dass der Unfall keine nachweisbaren Läsionen nach sich gezogen hätte. 2.

2.1

Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper , die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesund heit oder den Tod zur Folge hat. 2.2

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Be rufs unfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krank heiten gewährt. 2.3

2.3.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg ge dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.3.2

Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbe grün dende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Be deutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis last anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kau sal zusammenhang gegeben ist nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallver sicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rück fällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 2.3.3

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kaus al zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 2.4

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungs interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs trä ger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs inter nen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 3.

Die medizinische Aktenlage stellt sich im Wesentlichen folgendermassen dar: 3.1

Dr. Z.___

behandelte den Beschwerdeführer am 1 8. November 2019 und über wies ihn an Dr. med. G.___ , Fachär z t in für Radiologie , für ein MRI des linken Knies ( Urk. 9/27) 3.1.1

Dr. G.___ hielt in ihrem Bericht vom 2 0. November 2019 fest, dass anamnes tisch ein Status nach Meniskusoperation vorliege, wohl des lateralen Meniskus mit entsprechender Verkürzung des Hinterhornes und myxoider , differential dia gnostisch postoperativ bedingter Degeneration. Es liege ein horizontaler Einriss in den medialen Meniskus vor, insbesondere im Hinterhorn . Zusätzlich bestehe ein Verdacht auf Riss-Ausdehnung in die mediale Meniskusanhäufung ( Rootab schnitt ) auf Höhe des medialen Tibiaplate a us , hier bestehe auch ein angrenzendes subchondrales Knochenmarködem (2 cm). Es bestehe darüber hinaus eine winzige parameniskale Zyste im medialen Rezessus (5 mm). Ebenfalls sei ein Verdacht auf eine alte VKB-Ruptur festzuhalten ( Urk.

9/22). 3.1.2

Dr. Z.___ diagnostizierte in ihrem Bericht vom 2 4. Januar 2020 unter Berück sichtigung des MRI-Befundes ein posttraumatisches Reizknie bei medialer Menis kusläsion, Status nach partieller Meniske ktomie vor 8 Jahren links (Urk. 9/27). 3.2

Dr. med. D.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato lo gie des Bewegungsapparates , Arzt in der Klinik E.___ , Hüft- und Knie chirugie (folgend: Klinik E.___ ) hielt in seinem Bericht vom 9. März 2020 eine Ruptur des VKB, Traumatisierung einer chronischen MCL-Läsion sowie Verdacht auf eine posteromediale Meniskusläsion Knie rechts bei Status nach Kniedistorsions trauma rechts am 8. November 2019 sowie einen S tatus nach Kniearthroskopie rechts mit lateraler T eilmeniskektomie 2012 fest ( richtig: linkes Knie ; Urk. 9/43).

Als Traumafolge zeige sich eine Ruptur des VKB sowie der Verdacht auf eine posteromediale Meniskusläsion. Die Tatsache, dass der Beschwerdeführer bis zum Unfall am 8. November 2019 trotz vorherigem Eingriff beschwerdefrei gewesen sei und ein gutes Stabilitätsgefühl gehabt habe und auch kein Trauma in der Anamnese bekannt sei, spreche ein frisches Geschehen hinsichtlich der VKB-Ruptur eher dafür. Aktuell zeige sich insgesamt jedoch ein recht gereiztes Knie gelenk, so dass zunächst Physiotherapie zur Verbesserung de r Beweglichkeit so wie antiphlogi stische Massnahmen vorgeschlagen werde. Eine klinische Re-Eva luation erfolge in 6 Wochen, wenn das Knie weniger gereizt sei. 3.3

Kreisarzt Dr. C.___ konstatierte in seinem Bericht vom 1. April 2020, dass sich keine neuen Erkenntnisse ergäben. Mit MRI vom 2 0. November 2019 sei bereits 12 Ta g e nach dem angegebenen Ereignis eine alte VKB-Ruptur, welche nu r noch Restfasern aufgewiesen habe, dokumentiert worden. Eine zusätzliche struk turelle frische Schädigung im linken Knie sei nicht festzustellen, hingegen deut liche Zeichen (auch im Röntgen vom 3. März 2020) der medial betonten Gon arthrose mit altem Stieda - Pellegrini -Schatten als Hinweis für eine alte komplexe Kniegelenksschädigung mit Innenbandbeteiligung. Gemäss Bericht soll das Knie bereits vor 8 Jahren operiert worden sei n .

Am 8. November 2019 sei überwiegend wahrscheinlich eine vorübergehen de Akt ivierung/Verschlimmerung eines seit vielen Jahren vorbestehenden Kniescha dens/

medial betonter Gonarthrose mit alter VKB-Ruptur eingetreten. Die seit dem 8. November 2019 dokumentierte Druckschmerzhaftigkeit im Innenbandverlauf werde ebenfalls bei der Untersuchung am 9. März 2020 beschrieben und passe zum alten Trauma. Eine frische Traumatisierung des Innenbandes habe durch das zeitnahe MRI vom 2 2. November 2019 ausgeschlossen werden können.

Entsprechend könne an der Beurteilung festgehalten werden. Der Status quo sine sei spätestens nach 6-12 Wochen als erreicht anzusehen. Nachfolgende Behand lungen oder VKB-Plastiken/Knie- Totalendoprothese gingen nicht zu Lasten der Suva ( Urk. 9/44). 3.4

Am 2 1. April 2020 erfolgte eine erneute Kontrolle in der Klinik E.___ . Die Ärzte konstatierten, dass sich t rotz Durchführung von konsequenter Physio the rapie und Kraftaufbau eine deutliche VKB-Instabilität im Bereich des linken Knie gelenkes sowie eine Schmerzsymptomatik im Meniskusbereich medial zeige . Kli nisch erschein e es äusserst unwahrscheinlich, dass prätraumatisch vor dem Unfall von Anfang November 2019 eine dermassen ausgepr ägte Instabilität vor ge legen sei und es dem Beschwerdeführer

möglich gewesen wäre , auf der Baustelle zu arbei ten. Aufgrun d der vorliegenden Befunde empfählen sie ein operatives Vor ge hen mittels Kniegelenksarthroskopie links, Versuch der medialen Meniskus naht, differentialdiagnostisch TME j e nach Befund beziehungsweise intraoperativer Möglichkeit und VKB-Rekonstruktion mittel s ipsilateraler

Hamstrings Entnahme ( Urk. 9/48). 3.5

Dr. C.___ nahm am 2 8. April 2020 erneut Stellung ( Urk. 9/49) . Er führte aus, dass am 2 0. November 2019 bildgebend im MRI bestätigt worden sei , dass das vordere Kreuzband quasi nicht mehr existent sei, worauf mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine a lte VKB-Ruptur zu schliessen sei , die nicht bild geb end unfall ka usal mit dem Ereignis vom 8. November 2 019 in Verbindung zu bringen sei , sondern deutlich älterer Natur sein m ü ss

e. Ein vorderes Kreuzband kö nn e sich medizinisch und zellbiologisch unmöglich innerhalb von 12 Tagen bis hin zur Inexistenz resorbieren, dies sei ein Vorgang, welcher Jahre benötige. Insofern sei die Aussage, dass es sich um eine frische vordere K reuzbandruptur handle, nicht zu treffend .

Dur chaus richtig sei anzumerken, dass der Beschwerdeführer trotz fehlendem vor derem Kreuzband in den letzten Jahren ein gutes Stabilitätsgefühl gehabt habe . Au fgrund der Distorsion vom 1 8. November 2019 und der anschliessenden Scho nung des betroffenen Beines gehe in aller Regel die Muskulatur zu rück, sodass dann Instabilitätsbe schwerden, wie sie am 9. März 2020 - vier Monate nach Unfa ll ereignis - beschrieben wo rden seien, durchaus nachvollziehbar seien . Fer ner

spreche

da s Röntgenbild des linken Kniegelenkes vom 3. März 2020

für einen erheb lichen degenerativen Vorschaden : Hier sei bereits eine deutliche medi ale Gon ar throse mit vermehrter subchondraler

Sklerosierung und Gelenkspaltver schmä le rung sichtbar, ebenso sei ein ausgeprägter kalkdichter Stieda - Pellegrini - Schatten, welcher ebenfalls für eine alte , bereits seit Jahren zurückliegende Inne n bandläsion spreche, ersichtlich . Die Kniebandinstabilität sowohl für das Innen band als auch für das vordere Kreuzband sei auch am 9. März 2020 dokumentiert worden .

Die zeitnah durchgeführte MRI-Untersuchung de s linken Kniegelenkes vom 2 0. November 2019 zeige neben der Inexistenz des vorderen Kreuzbandes zu sätzlich ein ang renzendes subchondrales Knochen marksödem dor somedial von 2

c m sowie einen Ei nriss im medialen Meniskus im Hinterhornabschnitt mit hori zontalem Verlauf sowie winziger parameniskale r Zyste. Diese Konstellation sei ebenf alls beweisend für einen länger bestehenden, chronisch degenerativen Vor schaden , beziehungsweise eine alte Verletzungsfolge mit chronisc her Instabilität im linken Kniegelenk. Diese führe er wiesenermassen zur Degeneration des Menis kus mit dazu passend er kleinen Zystenbildung im Hin terhornbereich . Auch die dort sichtlich e subchondrale

Ödembildung passe zu den permanent vor handenen Regenerationsprozessen des Gelenkes im Sinne von Kompensationsmechanismen, um die bereits vorbestehende degenerativ bedingte mediale Gonarthrose für den jungen Beschwerdeführer in Kompensation zu halten. Eine richtu ngsgebende Verschlimmerung liege ebenfalls nicht vor, da keine zusätzlichen strukturellen Läsion en durch das Ereignis vom 8. November 2019 bildgebend nachweisbar seien.

Zusammenfassend kö nn e festgehalten werden, dass sich der Beschwerdeführer am 8. November 2019 eine Kniedistorsion links zugezogen habe. Vorgängig hätten ein Status nach Meniskusteilresektion lateral vor acht Jahren in Spanien sowie ebenfalls als Vorzustand eine beginnen de mediale Gonarthrose mit ebenfalls älte rem Schaden des medi alen Seitenbandes am linken Knie, überwiegend wahr schein lich sei tens der Bildgebung mit einem Trauma von vor acht Jahren zu verein baren , bestanden . Eine zusätzliche struk turelle Läsion sei m it der MRI-Bildgebung vom 2 1. November 2019 nicht nachweisbar, sodass keine rich tungs gebende Ver schlimmerung vorliege. Es handle sich daher überwiegend wahrscheinlich um eine vorübergehende Verschlimmerung eines schweren Knievor schadens. Der Status quo sine sei spätestens nach 6-12 Wochen ab Unfallereignis als erreicht anzu sehen. Nachfolgende Behandlungen oder VKB-Pla stiken bis hin zur Knie-TP gin ge n nicht zu Lasten der Beschwerdegegnerin . 3.6

Am 1 3. Mai 2020 nahmen die Ärzte der Klinik E.___ Stellung zur Beur tei lung von Dr. C.___ ( Urk. 9/60).

Dr. C.___ spreche b ezüglich der nativ-radiologischen Bilder von einer deut lichen medialen Gonarthrose mit vermehrter subchondraler

Sklerosierung und Gelenkspaltverschmälerung. Eine d eutliche mediale Gonarthrose sei anhand der vorliegenden Röntgenbilder vom 3. März 2020 n icht zu sehen, bestenfalls liege hier eine beginnende Sklerosierung im medialen Tibiaplateau vor . Auch in den MRI-Bildern des Beschwerdeführers vom November 2019 zeige sich zwar im Be reich der medialen Femurkondyle ein eher dünner Knorpelstatus, dies aber auch in den nicht belasteten Zonen dorsal und daher am ehesten auch teilweise ko n stitutionell bedingt. Tibial sei der Knorpelstatus als leicht reduziert , aber ebenfalls nicht als deutlich degenerativ zu bezeichnen.

In d er MRI-Beurteilung des Knie MRI

vom November 2019 spreche

Dr. C.___ ausserdem von einer Inexistenz de s vorderen Kreuzbandes. Dies sei überraschend , da das vordere Kreuzband sowohl in den coronaren als auch sagittalen Bildern zu sehen sei . Die dargestellte Struktur habe dem Beschwerdeführer bis zum Trau ma Anfang November 2019 wahrscheinlich zumindest eine ausreichende

Stabili tät gegeben , um in einem körperlich anstrengenden Beruf als Bauarbeiter tätig zu sein. Mit der nun vorhan den deutlichen klinischen Instab i lität sei sehr unwahr scheinlich, dass er diese Tätigkeit wieder ausführen werde bzw. dass er die Tätig keit so hätte ausführen können . Der eind rückliche Pivot- Shift Test lasse vermuten , dass er auch mit einer intensiven Physiotherapie zum Kraft- und Stabi litätsaufbau keine ausreichende Stabilität erreicht hätte. Eine klinische Beurteilung sei vom Vertrauensarzt ihrer Kenntnis nach bisher nicht durchgeführt worden und wäre vermutlich zielführend. Entsprechend bäten sie um eine Neubeurteilung. 3.7

Dr. C.___ hielt am 1 9. Mai 2020 zu den Ausführungen der Ärzte der Klinik E.___ fest, dass diese Aussagen für ihn so nicht nachvollziehbar seien ( Urk. 9/62). 3.8

Am 3 0. Juli 2020 wurde in der Klinik E.___ eine VKB-Plastik und Meniskus naht im linken Knie durchgeführt ( Urk. 9/73). 3.9

Im Rahmen des Einspracheverfahrens nahmen PD Dr. A.___ und Prof. Dr. B.___

am 8. Februar 2021 im Auftrag der Beschwerdegegnerin Stellung (Urk. 9/78) . Sie führten aus, dass i m vorliegenden Fall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine objektivierbaren, struktu rellen Läsionen als Folge des Unfallereign isses vom 8. November 2019 vor lägen. Eine frische vordere Kreuz bandruptur mit gleichzei tiger medialer Meniskusläsion hätte zu einer sofortigen Arztkonsultation mit Arbeitsunterbruch ab Unfallereignis geführt. Der Beschwerdeführer habe die Haus ärztin aber erst am 1 8. November 2019, also 10 Tage nach dem Unfalle reignis aufgesucht und diese habe die Arbeitsunfähigkei t ab dem 1 5. November 2019, also erst ab dem 7. Tag nach dem Ereignis, au sgestellt. Eine schwere Kniever letzung mit Kreuzban druptur und Meniskusläsion führe zu starken Schmerzen, ausgeprägter Schwellung ( Hämarthrose , Gelenkserguss) und Bewegungsein schrän kung. Im Arztzeugnis UVG sei aber lediglich eine diffuse Druckdolenz im Bereich des medialen Kompartimentes des linken Knies mit Meni skuszeichen angegeben worden. Das zeitnahe, am 2 0. November 2019, also 12 Tage nach dem Unfaller eignis durch geführte Kernspintomogramm zeige degenerative Veränderungen im Sinne einer Horizontalläsion im medialen Meniskushinterhorn mit Ausläufer in die Wurzel, einer parameniscalen Zyste sowie einer Verkalkung im medialen Kol la teralband ( Stieda - Pellegrini -Köhler-Schatten) als Hinweis auf eine alte Innen bandverletzung. Eine f rische Innenbandverletzung liege nicht vor. Zusätzlich zeige das MRT das Bild einer alten Kreuzbandruptur mit nur noch vereinzelt dargestellten filigrane n Fasern. Der Kreuzbandstumpf kö nn e sich nicht innert 12

Tagen praktisch vollständig zu rückbi lden, respektive resorbieren. Ein Hämar thros oder ein ausgeprägter Gelenkserguss, wie man ihn nach einer frischen Kreuz bandruptur erwarten würde, liege

nicht vor. Das im Kernspintomo gramm

nach gewiesene Knochenmarködem kö nn e akut traumatischer oder chronischer Natur sein, sei aber im Gesamtkontext überwiegend wahrscheinlich als chronisch zu werten, insbesondere, da eine subkortikale Sklerosierung und bereits erkennbare osteophytäre Anbauten auf eine beginnend e mediale Gonarthrose hinwie sen. Ein ausgeprägtes

Weichteilödem, wie sie das normalerweise bei e iner frischen Kreuz bandruptur sähen, liege nicht vor. Gemäss dem Beric ht über die Operation vom 3 0. Juli 2020, also 8 .5 Monate nach dem Ereignis, sei intraoperativ der Kreuz bandstumpf entfernt worden. I n den vorliegenden Arthroskopie- Bildern könn ten sie den Kreuzbandstumpf nicht eindeutig identifizieren. Die Subluxation des Menis kus, wie sie im Bild 18 (

s. Abb. 5) zur Darstellung komme, lasse keine U nter scheidung zwischen traumati schem Meniskusriss und degenerativer Meniskus lä sion zu. Das Alter der Kreuzbandrup tur und der Meniskusläsion lasse sich intra operativ, 8.5 Monate nach dem Erei gnis, nicht mehr bestimmen, weshalb sie sich auf die Anamnese, die primäre klinische Untersuch ung und das zeitnahe Kern spinto mogramm verlassen müss t en. Diese spr ä chen mit überwiegender Wahr schein lichkeit für eine vorbestehende Kreuzbandruptur und degenerative Ver änderungen im Bereich des medialen Meniskus. Die durch die beiden or thopä dischen Fachärzte 4 und 5.5 Monate nach dem Ereignis festgestellte Instabilität des linken Kniegelenkes erachte ten sie als Folge der Schonung mit konsekutivem Muskelschwund.

Z usammenfas send fänden sich t rotz klinischer Instabilität des betroffenen Knies 4 Monate nach Unfallereignis in der Bildgebung als auch im intraoperativen Bild dokument keine Hinweise auf eine frische strukturelle Veränderung, die auf das Unfallereignis vom 8. November 2019 zurückzuführen wäre. Die Kreuz band ru p tur und die Meniskusläsion seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorbe stehend. Der Bericht der beiden Orthopäden v om 1 3. Mai 2020 entha lt e keine Argumente, die die kreisärztliche Be urteilung vom 2 8. April 2020 umstossen könnten.

Damit seien durch das Unfallereignis vom 8. November 2019 am linken Knie m it überwiegender Wahrscheinlich keit keine neuen objektivierbaren strukturellen Läsionen gesetzt worden. 4.

4.1

Die Einschätzung von PD Dr. A.___ und Prof. Dr. B.___ vom 8. Februar 2021 beruht auf fundierter Aktenkenntnis, so lag ihnen insbesondere die vo llständige Bilddokumentation (vgl. Urk. 9/78/6 f.), die Stellungnahme der behandelnden Ä rzte der Klinik E.___ vom 1 3. Mai 2020, d er Operationsbericht und die inter operative Bildgebung vom 3 0. Juli 2020 vor. Die Darlegung der medizini schen Zusammenhänge ist schlüssig und die Beurteilung der medizinischen Situation leuchtet ein. Die Schlussfolgerung, dass die anhalten den Beschwerden im linken Knie 6-12 Wochen später nicht mehr auf das Ereignis vom 8. November 2019 zurückzuführen sei en , ist gut nachvollziehbar. 4.2

Der Beschwerdeführer brachte hiergegen insbesondere vor, dass Dr. D.___

im Bericht vom 3. März 2020 (vgl. E. 3.2; Urk. 9/43) - entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin bzw. Dr. C.___

- keine relevanten degenerativen Ver änderungen h abe feststellen können. Dr. D.___

habe bezüglich des Röntgen Knie status aus geführt , dass keine relevanten degenerativen Veränderungen vorlägen. Es liege ein Stieda - Pellegrini -Zeichen mit deutlicher Abrundung des Ossikels vor ( Urk. 9/43).

Die Ärzte der Klinik E.___ konstatierten am 1 3. Mai 202 0 hingegen selbst, dass im Rö ntgen vom 3. März 2020 bestenfalls eine beginnende Sklerosierung im medialen Tib iaplateau vorliege ( Urk. 9/60).

PD Dr. A.___ und Prof. Dr. med. B.___ beurteilten die Röntgenaufnahme eben falls und hielten fest, dass am medialen Femurepikondylus

ein Stieda - Pellegrini -Köhler-Schatten als Hinweis auf eine stattgehabte Seitenbandverletzung zu er kennen sei. Des Weiteren lägen eine beginnende subkortikale Sklerosierung so wie ein osteophytärer Anbau als Zeichen einer beginnenden medialen Gon ar thros e vor. Eine Verschmälerung des Gelenkspaltes könne in den Aufnahmen in 30° Flexion nicht siche r nachgewiesen werden ( Urk. 9/78/9 ). 4.3

Im Bericht vom 2 1. April 2020 führten die Ärzte der Klinik E.___

au s, dass es äusserst unwahrscheinlich sei, dass prätraumatisch vor dem Unfall Anfang November 2019 eine dermassen ausgeprägte Instabilität vorgelegen habe und der Beschwerdeführer auf dem Bau h ätte arbeiten können (vgl. E. 3.4 ). PD Dr. A.___ und Prof. Dr. B.___

erklärten diesbezüglich n achvollziehbar und schlüssig , dass die Kniestabilität von verschiedenen Faktoren abhängig sei. Neben dem Kapsel-Bandapparat spielten die das Gelenk überbrückenden Muskeln eine ent scheidende Rolle. Gemäss Literatur werde das Knie durch agonistische und anta gonistische Wirkung der verschiedenen Muskeln sowohl in der sagittalen aber auch in der transversalen Ebene stabil gehalten. Aus eigener klinischer Erfahrung wiesen sie darauf hin, dass nicht jede Kreu z bandruptur per se instabil sei, ins be sondere dann nicht, wenn eine gut ausgebildete Beinmuskulatur bestehe. Ent sprechend könne in geeigneten Fällen eine Kreuzbandruptur primär mit einem intensiven Physiotherapieprogramm auch konservativ behandelt werden. Gemäss Literatur seien in einem nach fünf Jahren durchgeführten Follow- up des K ol lektivs einer pros pektiven randomisierten Studie zum Vergleich operativer versus konsekutiver Behandlung nach akuter Kreuzbandruptur im konservativen Arm 51 % sekundär operiert worden. Dies bedeute, dass 49 % der Patienten mit akuter Kreuzbandruptur keine Operation gebraucht hätten, da eine genügende Stabilität vorgelegen habe ( Urk. 9/78/13). In casu erachteten sie die durch die ortho pä di schen Fachärzte vier und fünfeinhalb Monate nach dem Ereignis festgestellte Instabilität des linken Kniegelenks als Folge der Schonung mit konsekutivem Muskelschwund ( Urk. 9/78/14).

Demnach reicht der Hinweis auf eine gemäss den Angaben des Beschwerdeführers neu eingetretene Instabilität keineswegs um eine frische strukturelle Läsion übe r wiegend wahrscheinlich erscheinen zu lassen und die Vorbringen der Ärzte der Klinik E.___ schlagen entsprechend fehl. 4.4

Im Bericht vom 1 3. Mai 2020 führten die Ärzte der Klinik E.___ des Weiteren aus, dass nicht nachvollziehbar sei, wenn Dr. C.___ von der Inexistenz des VKB spreche, da es sowohl auf den coronaren als auch sagittalen Bildern zu sehen sei ( Urk. 9/60).

Vorab ist festzuhalten, dass Dr. C.___ bezüglich des MRI vom 2 0. November 2019 ausführte, dass «das vordere Kreuzband quasi nicht mehr existent sei, wo rauf mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine alte VKB-Ruptur zu schliessen ist, die nicht bildgebend unfallkausal mit dem Ereignis vom 08.11.2019 in Ver bin dung zu bringen ist, sondern deutlich älterer Natur sein muss. Ein vorderes Kreuzband kann sich med izinisch und zellbiologisch unm ö g lich innerhalb von 12 Tagen bis hin zur Inexistenz resorbieren, dies ist ein Vorgang, welcher Jahre benötigt » (Urk. 9/49/2) .

Bereits die Radiologin Dr. med. G.___ konstatierte im Bericht über das MRI vom 2 0. November 2019 praktisch eine Inexistenz des vorderen Kreuz bandes, es lägen nur sehr vereinzelt filigrane Fasern vor, «wohl Status nach alter VKB-Ruptur» ( Urk. 9/22/2) . Auch PD Dr. A.___ und Prof. Dr. B.___ hielten be züglich des MRT vom 2 0. November 2019 fest, dass lediglich einzelne Fasern im Bereich des Ansatzes zu erkennen seien ( Urk. 9/78/10) . Darauf ist abzustellen. 4.5

Des Weiteren bemängelte der Beschwerdeführer, dass unklar bleibe, auf was sich der Zeitraum von 6-12 Wochen stützte, nach welchem der Status quo sine ein getreten sein soll ( Urk. 1; Urk. 11).

Festzuhalten ist, dass gestützt auf die Beurteilung von PD Dr. A.___ und Prof. Dr. B.___ als auch d ie Ausführungen von Dr. C.___ überwiegend wahr schein lich erstellt ist, dass keine neue strukturelle Läsion durch das E reignis vo m 8. November 2019 verursacht wurde und auch eine richtungsgebende Verschlim me rung ausgeschlossen werden kann. Die Behandlungen, welche über den 2 9. Februar 2020 weiter fortgesetzt wurden, sind - entgegen den Vorbri n gen des Be schwerdeführers - auf die überwiegend wahrscheinlich vorbestehende Knie schä digung mit VKB-Ruptur zurückzuführen (vgl. Bericht vom 9. März 2020, Urk. 9/43). 4.6

Zusammenfassend erfüllen die Einschätzungen von PD Dr. A.___ und Prof. Dr. B.___

als a u ch Dr. C.___

die rechtsprechungsgemässen Anforde run gen

an beweistaugliche ärztliche Entsch eidungsgrundlagen (vgl. E. 2.4) . Indizien, welche gegen ihre Schlüssigkeit sprechen würden, bestehen keine.

Entsprechend ist die in Frage stehende Distorsion bzw. die vorübergehende Akti vierung/Verschlimmerung des vorbestehenden Knieschadens

überwiegend wahr scheinlich 6-12 Wochen nach Ereignis folgenlos abgeheilt . Vor diesem Hinter grund ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Leistungen per 2 9. Februar 2020 - mithin rund 16 Wochen nach dem Unfall - einstellte.

Da Zweifel an der medizinischen Beurteilung demnach nicht ange zeig t sind, ist in antizipierter Beweiswürdigung auf weitere medizinische Abklärungen zu ver zichten (BGE 127 V 491 E. 1b mit Hinweisen). 5. 5.1

Das Verfah ren ist kostenlos, womit sich das Gesuch um unentgeltliche Prozess führung als gegenstandslos erweist (vgl. Urk. 1). 5.2

Da die Voraussetzungen für die unentgeltliche Rechtsvertretung (§ 16 Abs. 2 GSVGer ) erfüllt sind ( Urk. 3/4) , ist Rechtsanwältin Anjushka Früh aus der Ge richts kasse zu entschädigen.

Die unentgeltliche Rechtsvertreter in des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Anjushka Früh , machte mit Eingabe vom 7. Juli 2021 ( Urk. 11 ) einen Gesamt aufwand von 13.3 Stunden sowie Fr. 119.70 Barauslagen geltend. Dies erscheint angemessen. Unter Berücksichtigung eines gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- sowie der Barauslagen resultiert dar aus eine Entschädigung in der Hö he von Fr. 3'300.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) .

5.3

Der Beschwerdeführer ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach er zur Nachzahlung der Auslagen für die unentgeltliche Rechtspflege verpflichtet ist, sobald er dazu in der Lage ist. Das Gericht beschliesst , In Bewilligung des Gesuchs vom 1 0. März 2021 wird dem Beschwerdeführer Rechtsanwä lt in Anjushka Früh, Zürich, als unent ge ltliche Rechtsvertreter in bestellt; und erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Anjushka Früh, Zürich, wird mit Fr. 3’300 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4

GSVGer hingewiesen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Anjushka Früh - Suva - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gerichtskasse 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstCasanova