UV.2020.00114

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00114

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiber Kübler Urteil vom

26. März 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer Peyer Partner Rechtsanwälte Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1965, war bei der Y.___ AG angestellt und über die Arbeitgeberin obligatorisch gegen Berufs- und Nicht be rufsunfälle versichert, als er

a m 30. April 2004 beim Fussball spielen eine Fraktur am linken oberen Sprunggelenk (OSG ) erlitt

( Urk. 1 S. 3 Ziff. II.A.4, Urk. 2 S. 2 , Urk. 9/13, Urk. 9/22, Urk. 9/39/1 ).

Nach einem protrahierten Verlauf mit ver schiedenen operativen Eingriffen (vgl. Urk. 9/13-1 4 ) wurde am 10. Februar 2006

in der Universitätsklinik Z.___ eine Arthrodese des linken OSG durchgeführt (Urk. 9/15-16).

A m 20. Oktober 2006 erfolgte eine Re- Arthrodese OSG links mit trikortikaler Beckenkammspan-Interposition

(Urk. 9/24, Urk. 9/27) und a m 8. Februar 2008 wurde in der Universitätsklinik Z.___ eine Osteosynthesemate rial entfernung

sowie eine Re- Arthrodese

subtalar links durchgeführt (Urk. 9/73). Dr. med. A.___ nahm am

29. Juni 2009 eine kreisärztliche Abschluss unter suchung des Versicherten vor (Urk. 9/122) . Gleichentags erstattete Kreisarzt Dr.

med. B.___ , Facharzt FMH für Chirurgie, eine Beurteilung des Integritäts schadens (Urk. 9/123). Mit Verfügung vom 5. März 2010 sprach die Suva dem Versicherten ab dem 1. März 2010 eine Invalidenrente gestützt auf einen Invalidi tätsgrad von 52 % sowie eine Integritätsentschädigung aufgrund einer Integri täts einbusse von 30 % zu (Urk. 9/142). 1.2

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach dem Versi cherten mit Verfügung vom 11. Mai 2011 rückwirkend ab April 2005 eine Drei viertelsrente der Invalidenversicherung zu ( Urk. 9/1 50 , vgl. Urk. 9/146).

Ab Dezember 2012 wurde diese revisionsweise auf eine ganze Rente erhöht ( Urk. 9/191 /7-11 , Urk. 9/194 ) und im Rahmen der weiteren Revisionsverfahren

bestätigt

(Urk. 9/238, Urk. 9/303). 1.3

Am 16. August 2016 ersuchte der Hausarzt des Versicherten, Dr. med. C.___ , Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, bei der Suva

um Prüfung eines Rückfalls (Urk. 9/220). Nachdem die Suva das Dossier Kreisärztin Dr.

med. D.___ , Fachärztin FMH für Orthopädische Chirurgie und Trau ma tologie des Bewegungsapparates , vorgelegt hatte (Urk. 9/224), lehnte sie die Aus richtung von über die bisherige Rente hinausreichenden Versicherungsleistungen sowie eine Erhöhung der Integritätsentschädigung mit Verfügung vom 30. August 2016 ab (Urk. 9/226). Nach dagegen erhobener Ein sprache (Urk. 9/227, Urk. 9 /237; ergänzende Begründung in: Urk. 9/247) nahm Kreisärztin Dr. D.___ am 19. Oktober 2016 eine kreisärztliche Untersuchung des Versicherten (Urk. 9/246) sowie eine Beurteilung des Integritätsschadens (Urk. 9/245) vor . Mit Verfügung vom 16. November 2016 anerkannte die Suva eine Erhöhung der Integri täts ein busse um 10 % und sprach dem Beschwerdeführer eine dementsprechende zu sätzliche Integritätsentschädigung zu (Urk. 9/248). Mit Schreiben vom 31. Juli 2017 teilte die Suva dem Versicherten mit, dass sie nicht an der Verfügung vom 30. August 2016 festhalte und der gemeldete Rückfall medizinisch geprüft werde (Urk. 9/256). Am 4. Oktober 2017 wurde der Versicherte durch Kreisarzt Dr. med. E.___ , Facharzt FMH für Chirurgie, kreisärztlich untersucht (Urk. 9/ 272). Mit Verfügung vom 25. Oktober 2017 lehnte die Suva eine Erhöhung der seit dem 1. März 2010 ausgerichteten Invalidenrente abermals ab (Urk. 9/274). Dagegen erhob der Versicherte am 27. November 2017 Einsprache (Urk. 9/275) , woraufhin die Suva eine Verlaufs-Röntgenkontrolle

des linken Fuss es

veranlasste (Urk. 9/278 , Urk. 9/282, Radiologische r

Bericht vom 17. Januar 2018 [Urk. 9/284]). Am 12. Februar 2018 erstattete Prof. Dr. med. F.___ , Facharzt FMH für Radiologie und Chefarzt am Institut für Radiologie und Nuklearmedizin des Stadtspital s

G.___ , eine Sekundärbeurteilung hinsichtlich der radiologischen Untersuchungen (Urk. 9/287). Die von ihm empfohlene Computertomographie (CT) des linken Rückfusses wurde am 28. Februar 2018 durchgeführt (Urk. 9/289), woraufhin

Prof. F.___ am 16. März 2018 eine weitere Beurteilung erstattete (Urk. 9/291). Nach Vorlage des Dossiers an Kreisarzt Dr. E.___ (Stellung nah men vom 21. März 2018 [Urk. 9/292] und vom 29. März 2018 [Urk. 9/293]) wies die Suva die Einsprache des Versicherten mit Einspracheentscheid vom 31. März 2020 ab (Urk. 2 = Urk. 9/318). 2.

Dagegen erhob der Versicherte am 18. Mai 2020 Beschwerde und beantragte , der Einspracheentscheid vom 31. März 2020 sei aufzuheben, es seien ihm die ge setzlichen Leistungen zu erbringen und

ab dem 1. Juni 2015 eine Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 100 % auszurichten. Eventualiter be antragte er die R ückweisung der Angelegenheit zu weiteren Sachverhaltsab klä rungen an die Suva (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom

18. August 2020 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerde führer am 19. August 2020 angezeigt wurde (Urk. 10). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge brochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der Rentenanspruch und der Anspruch au f eine Integritätsentschädigung wurden mit Verfügung vom 5. März 2010 für die verbleib enden Beeinträchtigungen aus dem Unfall vom

30. April 2004 zugesprochen, weshalb die revisionsweise Erhö hung der Invalidenrente nach den bis 31. Dezemb er 2016 gültig gewesenen Nor men zu beurteilen ist. 1.2

Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ,

ATSG ). Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der (unfallbedingten) Invalidität und nach Durchführung der medi zinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworde n wäre (sog. Valideneinkommen ). 1.3

Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente (zum massgeblichen Vergleichszeitpunkt vgl. BGE 133 V 108 E. 5.4), die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beein flussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesund heitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbsbereich von Be deutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer Ange wöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Hingegen ist die lediglich unter schiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hin weisen ). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Entsprechend ist gegebenenfalls nicht nur der natürliche Kausalzu sammenhang, sondern auch dessen Adäquanz für die Zukunft neu zu prüfen, wobei die im Zeitpunkt der erwogenen revisionsweisen Leistungsanpassung gege benen tatsächlichen Verhältnisse massgebend sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_248/2017 vom 24. Mai 2018 E. 3.3 mit Hinweisen). Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände rung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachver haltsabklärung, Beweiswürdigung und – sofern Anhaltspunkte für eine Verän derung der erwerblichen Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung bestehen – Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.3.1 und E. 5.4). 1.4

Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mögli cher weise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krank heitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1. 5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs inter nen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin

hielt im angefochtenen Entscheid fest , dass eine Ver schlechterung des Gesundheitszustandes auch von Dr. E.___ in seiner Beur teilung vom 21. März 2018 bestätigt worden sei. Entscheidend sei jedoch , wie sich die Verschlechterung des Gesundheitszustandes auf das Zumutbarkeitsprofil auswirke. Dr. E.___ sei aufgrund eigener Untersuchungen, den durch Prof.

F.___ erhobenen objektiven radiologischen Befunden und den Vorunter suchungen zum Schluss gelangt, dass sich am Zumutbarkeitsprofil nichts geän dert habe. Bereits anlässlich der Abschlussuntersuchung vom 29. Juni 2009 habe der Beschwerdeführer angegeben, dass er unter den gleichen Schmerzen leide, wie vor einem Jahr. Das Hauptproblem sei damit beschrieben worden, nämlich,

dass er den Fuss nicht ohne Stockunterstützung belasten könne , respektive nur für kurze Strecken. Insofern sei es schlüssig und nachvollziehbar, da ss sich die Auswirkungen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt trotz verschlechterten Befun den nicht verändert hätten. Gleiches gelte auch für das damals ermittelte bereits sehr restriktive und einschränkende Zumutbarkei tsprofil (Urk. 2 S. 8 ff. , Urk. 8 ). 2.2

Der

Beschwerdeführer

führte demgegenüber aus,

die letzte umfassende kreisärzt liche Beurteilung vom

4. Oktober 2017 beruhe auf einer veralteten und entspre chend falschen Aktenlage. So gehe zwischenzeitlich selbst die Beschwerdegeg nerin von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes aus. S eit den im Laufe des Einsprachev erfahrens von der Beschwerdegegnerin zusätzlich getätigten Abklärungen und insbesondere seit der CT-Untersuchung vom Stadtspital G.___ vom 28. Februar 2018 habe keine kreisärztliche Untersuchung mehr stattge funden. W eshalb sich trotz wesentlicher Verschlechterung des Gesundheitszu standes am Zumutbarkeitsprofil nichts ändern soll e , habe

Dr. E.___

in seiner Stellungnahme vom 29. März 2018 nicht begründet.

Auch dem Bericht von med. pract . H.___ , Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, vom 30. April 2020 lasse sich entnehmen, dass an der Beurteilung des Zumutbar keitsprofils von Dr. E.___ erhebliche Zweifel angebracht seien, weshalb auf seine Beurteilung vom 29. März 2018 nicht abgest ellt werden könne und der darauf beruhende Einspracheentscheid aufzuheben sei. Ferner habe es die Be schwerdegegnerin unterlassen, zu prüfen, ob die Verschlechterung des Zustandes des linken Fusses über die vergangenen Jahre zusätzliche mittelbare oder aber indirekte Unfallfolgen nach sich gezogen habe . Der Gesundheitszustand des Be schwerdeführer s habe sich massiv verschlechtert, sodass ihm auch eine ange passte Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden könne. Entsprechend dem

Bericht der Universitätsklinik Z.___ vom 16. Juni 201 5 sei der Endzustand ab diesem Zeitpunkt erreicht gewesen und die Erhöhung der Invalidenrente zeitlich auf den 1. Juni 2015 festzulegen (Urk. 1 S. 6 ff.). 2.3

Zu prüfen ist, ob eine revisionsrechtlich massgebliche Veränderung der tatsäch lichen Verhältnisse eingetreten ist und

– bejahendenfalls – , ob und in welchem Umfang dem Beschwerdeführer eine Invalidenrente der Unfallversicherung zu steht . 3.

Unbestritten (Urk. 2 S. 8 Ziff. 4.3) und anhand der Akten erstellt ist, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführer s seit der ursprünglichen Rentenverfü gung vom 5. März 2010 (Urk. 9/ 142) bei einem Materialbruch nach Schrauben arthrodese des unteren Sprunggelenkes dahingehend verschlechtert hat, als sich eine

subtalare

Pseud arthrose respektive eine nicht erfolgreiche Arthrodese des unteren Sprunggelenkes mit zusätzlichen sekundären degenerativen Verände run gen entwickelt ha t ( Urk. 9/176, Urk. 9/188, Urk. 9/198, Urk. 9/247 /4-11 , Urk. 9/28 4,

Urk. 9/287/2-3, Urk. 9/289, Urk. 9/291-292, Urk. 9/298, Urk. 3/4). Damit bejahte die Beschwerdegegnerin zu Recht das Vorliegen eines Revi sions grundes, weshalb der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen ist, wobei keine Bindung an frühe re Beurtei lungen besteht (E. 1.3 ).

Eine allfällige revisionsweise Erhöhung der Rente hat bei Rückfällen und Spät folgen – wie bei der erstmaligen Rentenzusprechung – auf den Zeitpunkt des Abschlusses der Heilbehandlung hin zu erfolgen (BGE 140 V 65). Im hier zu beurteilenden Fall kam es nach der Rückfallmeldung , respektive der Meldung der Zustandsverschlimmerung, vom 16. August 2016 (Urk. 9/220) zu keiner weiteren Heilbehandlung. So wurde

bereits i m Bericht der Orthopädie der Universitäts klinik Z.___ vom 16. Juni 2015 festgehalten, dass operative Massnahmen wenig erfolgsversprechend seien und eine konservative Therapie durchzuführen sei

(Urk. 9/198). Dr. C.___

schloss in seinem Bericht vom 23. Oktober 2016 sodann auf einen austherapierten verschlechterten Endzustand, der weder operativ noch durch konservative Massnahmen verbessert werden könne (Urk. 9/247/11). In der vorliegenden Konstellation, in welcher im Zeitpunkt der Rückfallmeldung keine Heilbehandlung erfolgt, von deren Abschluss der Beginn des Rentenanspruches abhängig gemacht werden kann, ist der Rentenbeginn frühestens auf den Zeitpunkt der Rückfallmeldung festzulegen (BGE 144 V 245 E. 6.4 mit Hinweis). Angesichts der Rückfallmeldung vom 16. August 2016 ist eine allfällig e revisionsweise Änderung der bisherigen Invalidenrente

ab dann zu prüfen , wobei eine revidierte Rente in Anwendung von Art. 19 Abs. 3 Satz 2 ATSG ab dem 1. September 2016 auszubezahlen wäre. 4.

4.1

Im Bericht der Orthopädie der Universitätsklinik Z.___ vom 17. April 2015 wurde ein hochg radiger Verdacht auf eine Pseud arthrose

subtalar mit nun kon sekutiver Fehlstellung festgehalten. Zusätzlich bestehe der Verdacht auf eine neurologische Ursache dieser diffusen Schmerzen. Der Beschwerdeführer werde dem Neurologen im Hause vorgestellt, mit der Bitte um Mitbeurteilung, respektive elektrophysiologische Abklärung (Urk. 9/192). Nach durchgeführter CT-Untersu chung sowie Verlaufskontrolle hielten die Ärzte der Orthopädie der Universi tätsklinik Z.___ in ihrem Bericht vom 16. Juni 2015 fest, bezüglich der rechten Seite bestehe am ehesten eine beginnende OSG- Arthropathie . Bezüglich des linken Fussgelenkes bestehe eine Pseudarthrose des unteren Sprunggelenkes, was zumindest für einen Grossteil der Beschwerden verantwortlich sein dürfte. Opera tive Massnahmen seien beim Beschwerdeführer aktuell wenig erfolgsver spre chend und würden in keinem Verhält nis zum Risiko eines derartigen Eingriffes stehen. Es werde deshalb dringend empfohlen, die konservative Therapie aufrecht zu erhalten, um eine Exazerbation der Beschwerden zu verhindern. Die konservative Therapie bestehe einerseits in der korrekten Schuhversorgung, andererseits in der regelmässigen physiotherapeuti s chen Beübung der unteren Extremität. Der Be schwerdeführer sei für stehende und gehende Tätigkeiten mit Sicherheit kaum mehr arbeitsfähig. Aufgrund der Rückenbeschwerden dürfte auch eine sitzende Tätigkeit höchstens kurzzeitig in Frage kommen (Urk. 9/198). 4.2

Nach einer neurologischen und neurophysiologischen Untersuchung

hielten die Ärzte des Zentrums für Paraplegie der Universitätsklinik Z.___ in ihrem Bericht vom 29 . August 2015 fest, b eim Beschwerdeführer würden weiterhin linksbetonte Schmerzen im Bereich des unteren Rückens und der Füsse sowie ein Ein schlaf gefühl an den Füssen bei Status nach OSG- und USG- Arthrodese links bestehen. Bei normalen Ulnaris -SEP beidseits seien die sensibel evozierten Potentiale von den Beinen beidseitig leichtgradig verlängert gewesen, als möglicher Hinweis auf eine thorakal/lumbal bedingte spinale Afferenzstörung .

Das initiierte Verlaufs-MRI habe jedoch keine Befundänderung und keine spinale Pathologie gezeigt, die den neurophysiologischen Befund erklären könnte n .

In der Zusammenschau sei die Ursache für die verlängerte Tibialis -SEP und die Beschwerden an den Füssen insgesamt unklar geblieben. Aufgrund der starken Einschränkungen des Be schwerdeführer s werde dringend empfohlen, die Physiotherapie zur Erhaltung der Mobilität und der Restfunktionen fortzuführen (Urk. 9/210 /1-3 ). 4. 3

In seinem Zwischenbericht vom 24. August 2016 führte Dr. C.___ aus, trotz orthopädischer Schuhversorgung sei die Belastbarkeit des linken Fusses wegen vermehrten belastungsabhängigen Schmerzen im Vergleich mit dem Zustand vor der Rehabilitation in I.___ vom 13. Januar bis am 6. Februar 2015 noch mehr herabgesetzt. Am 9. August 2016 habe sich der linke Fuss in einer massiven Fehlstellung mit deutlicher Schwellung gezeigt. Die Prüfung des OSG links sei schmerzhaft mit deutlich eingeschränkter Beweglichkeit, der Beschwerdeführer

könne nur einige Schritt e ohne Stock gehen, für weitere Distanzen (über 50 Meter ) brauche er einen Gehstock zur Entlastung, Treppengehen sei sehr mühsam, nur sehr ku rze Treppen seien möglich. Die g eklagten Beschwerden seien aufgrund der funktionellen Einschränkungen glaubhaft, plausibel und nachvollziehbar . Insge samt müsse von rein unfallbedingten funktionellen Einschränkungen und Be schwerden im linken OSG und Fuss und von einer bleibenden Verschlechterung der Verhältnisse ausgegangen werden. Die Prognose sei ungünstig, es sei mit einer bleibenden 100%igen Arbeitsunfähigkeit (in der bisherigen und einer ange passten Tätigkeit) zu rechnen, dies auch unter Berücksichtigung der Rückenbe schwerden und eines Status nach Hüft-Totalprothese beidseits (Urk. 9/225 /4-6 ). 4.4

Dr. D.___ führte in ihrem Bericht betreffend der kreisärztlichen Untersu chung vom 19. Oktober 2016 aus, der Beschwerdeführer habe von Seiten des Fusses beschrieben, dass er immer wieder Schwellungszustände entwickle. Zu sätzlich bestehe ein nächtliches Zucken. Aufgrund der schmerzbedingten Belas tungsintoleranz des linken Fusses und damit verbundener Gangunsicherheit nehme er ausser Haus immer Gehstöcke mit sich, auch zu Hause nehme er gelegentlich die Gehstöcke zu Hilfe. E r sei mit zwei Gehstöcken zur Untersuchung erschienen . Es bestehe ein antalgisches Hinken links. Nach Entfernung der Schuhe und Strümpfe lasse sich ein bräunlich livides Integument darstellen, welches pastös verändert und leicht glänzend sei. Es bestehe ein vermehrter Rückfussvalgus . Beim Barfussgehen sei es zu einer vermehrten Aussenrotation des Vorfusses gekommen. Schmerzen bestünden über dem Mittelfussbereich bis zum OSG lateral ziehend. Eine OSG-Beweglichkeit sei bei OSG - Arthrodese nicht gegeben. Die O SG-Beweglichkeit (gemeint wohl: USG-Beweglichkeit) sei bei USG-Arthro dese ebenfalls nicht vorhanden. Die Narben hätten sich reizlos gezeigt. Es bestehe eine Hypästhesie im Vorfussbereich betont . Die Zehen- und Kniegelenksbe weg lichkeit seien frei.

Die Fortsetzung des konservativen Vorgehens und das Weiter führen der Analgesie mit Dafalgan , Tramal und Novalgin nach Bedarf werde unterstützt. Zusätzlich seien zum Erhalt der Gehfähigkeit zwei Serien Physio therapie pro Jahr durchzuführen. Des Weiteren seien angepasste ortho pädische Serienschuhe sowie Einlagen nac h Mass zu tragen . Im Vergleich zur erhobenen Zumutbarkeitsbeurteilung vom 29. Juni 2009 bestehe soweit eine unveränderte Situation. Es bestehe eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, wie anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung am 29. Juni

2009 erhoben ( Urk. 9/246 ). 4.5

Dr. E.___

hielt in seinem kreisärztlichen Untersuchungsbericht vom 4. Okto ber 2017 fest , d ie Untersuchung habe eine fast komplette Steifigkeit des linken Sprunggelenkes gezeigt. Es hätten sich eine Rückfussvalgusstellung links sowie trophische Hautstörungen mit bräunlich-livider Verfärbung geze igt,

a usserdem eine leichte Hauttemperaturminderung des linken Fusses im Vergleich mit der rechten Seite. Die klinische Untersuchung sei ohne Hinweise für neurologische Defizite geblieben und die Fusspulse seien symmetrisch gut palpabel gewesen. Die geltend gemachten Fussbeschwerden links seien mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 30. April 2004 zurück zuführen. Aus unfallchirurgischer Sicht handle es sich um einen medizinisch stabilen Zustand und die heutige kreisärztliche Untersuchung könne als Ab schlussuntersuchung angesehen werden. Von weiteren Behandlungen sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung des Gesund heits zustandes zu erwarten. Zum Erhalt des Gesundheitszustandes würden 3-4 Serien Physiotherapie pro Jahr empfohlen. Insgesamt hätten sich die subjektiven, radio logischen sowie klinischen Befunde im Vergleich mit der letzten kreisärztlichen Untersuchung vom 19. Oktober 2016 sowie auch derselben vom 29. Juni 2009 nicht wesentlich verändert. Auch an der im Rahmen der kreisärztlichen Unter suchung vom 29. Juni 2009 ausgesprochenen Zumutbarkeit ä ndere sich nichts (Urk. 9/272). 4.6

Dr. med. J.___ , Facharzt FMH für Radiologie, führte in seiner radiolo gischen Beurteilung vom

17. Januar 2018 aus, die Röntgenbilder hätten verblie bene Schraubenfragmente nach vorausgegangenen partiel len Metallentfer nunge n und einen Bruch beider vom Tuber

calcanei her eingebrachten

Arthrodese schrau ben

gezeigt . Es sei keine akut traumatische Läsion ersichtlich und es bestünden inhomogene trabekuläre Knochenbinnenstrukturen und Knochendichte. Es be stehe eine Pseudarthrose der distalen Fibula. Eine präzise Beurteilung der exakten ossären Verhältnisse bleibe einer CT vorbehalten (Urk. 9/284). 4.7

Die Röntgenaufnahmen vom 17. Januar 2018 wurden Prof. F.___ zur Erstat tung einer Zweitbeurteilung vorgelegt. Mit Bericht vom 12. Februar 2018 hielt er diesbezüglich fest, dass der Befund in der Untersuchung vom 17. Januar 2018 in Bezug auf den Durchbau im OSG und USG unverändert sei. Hingegen seien jetzt die Schraubengewinde der Osteosyntheseschrauben , welche durch das USG gingen , sicher gebrochen und leicht disloziert. Zunehmend s ei auch die Arthrose im Bereich des talonavikularen Gelenkes. Die Knochenstruktur sei in der Untersu chung vom 17. Januar 2018 im Vergleich zur Voruntersuchung vom 19. Januar 2009 diskret osteopener geworden, was auf eine leichte Osteopenie aufgrund von Inaktivität hindeute. Zusammenfassend hätten sich die konventionellen Rönt gen aufnahmen vom 17. Januar 2018 im Vergleich zu den Voraufnahmen vom 19. Januar 2009 bis auf eine minimale Zunahme de r Inaktivitätsosteopenie und dem in der Aufnahme vom 17. Januar 2018 dokumentierte n Bruch der USG- Arthrodeseschrauben nicht verändert . In Bezug auf den Zustand der Arthrodese von OSG und USG habe keine relevante Veränderung stattgefunden. Konven tio nell radiologisch würden in den Aufnahmen vom 17. Januar 2018 keine Hin weise für eine subtalare

Pseudarthrose bestehen, allerdings wäre eine Computer tomo graphie für diese Fragestellung zuverlässiger

(Urk. 9/287 /2-3 ). 4.8

Am 28. Februar 2018 wurde im Institut für Radiologie und Nuklearmedizin des Stadtspitals G.___ ein CT des linken Rückfusses durchgeführt. Als Hau ptbefund zeigte sich gemäss Dr. med. K.___ , Facharzt FMH für Radiologie, eine nicht erfolgreiche Arthrodese des unteren Sprunggelenks mit noch durchgehend erkennbarem Gelenksspalt und gebrochenen Schrauben. Darüber hinaus hielt er eine vollständige Arthrodesierung des oberen Sprunggelenkes und des distalen Tibiofibulargelenkes fest (Urk. 9/289) . 4.9

Prof. F.___ führte in seinem Bericht vom

16. März 2018 aus, aufgrund des CTs vom 28. Februar 2018 habe sich die Vermutung bestätigt, dass der Gelenk spalt des unteren Sprunggelenkes in allen Kompartimenten noch durchgehend abgrenzbar sei mit zusätzlichen sekundären degenerativen Veränderungen und gebrochenem Schraubengewinde der Arthrodeseschrauben . Dies bestätige die klinische Vermutung, dass eine subtalare

Pseudarthrose respektive eine nicht erfolgreiche Arthrodese des unteren Sprunggelenkes vorliege. Wie bereits im konventionellen Röntgenbild vermutet, sei das obere Sprunggelenk und das distale Tib i ofibulargelenk vollständig

ossär durchgebaut (Urk. 9/291). 4.10

Dr. E.___

hielt in seiner Stellungnahme vom 21. März 2018 fest , dass es durch den Materialbruch insgesamt zu einer wesentlichen Verschlechterung des unfall bedingten Gesundheitszustandes gekommen sei. Radiologisch habe sich zwar nur eine minimale Zunahme der Inaktivitätsosteopenie gezeigt. Aus dem CT vom 28. Februar 2018 ergebe sich jedoch eine subtalare

Pseudarthrose respektive eine nicht erfolgreiche Arthrodese des unteren Sprunggelenkes mit zusätzlichen sekundären degenerativen Veränderungen aufgrund der gebrochenen Schrauben gewinde der Arthrodeseschrauben (Urk. 9/292). In seiner Stellungnahme vom 29. März 2018 verneinte Dr. E.___

die Frage , ob sich das Zumutbarkeitsprofil auf Grund der aktuellen Aktenlage erheblich verändert habe (Urk. 9/293). 4.11

In seinem Schreiben an die Suva vom 25. April 2018 hielt Dr. C.___ fest, gestützt auf das CT vom 28. Februar 2018 sei eine Pseudarthrose im USG klar ausgewiesen. Zudem weise das untere Sprunggelenk klare arthrotische Verän derungen im Calcaneocuboidal

- und Talonavikulargelenk auf. Allein schon diese Arthrosen würden die Dauerschmerzen und Reizungen mit Schwellungen im linken Fuss hinreichend erklären. Dazu kämen noch mehrere gebrochene Schrau ben und eine Pseudarthrose im distalen Tibiofibulargelenk . Es sei gut nachvoll ziehbar, dass die Beschwerden auch mit orthopädischem Schuh nicht aufgefangen werden könn t en. Im Rahmen der massiv verminderten Belastbarkeit des linken Fusses mit entsprechender Inaktivität sei eine generalisierte Osteopenie aufge treten, welche, wenn auch als minim beschrieben, gegenüber 2009 doch zuge nommen habe . Die vom Beschwerdeführer g eklagten Beschwerden würden mit den objektiven Befunden korrelieren. Vor allem die Arthrosen sowie die Osteo penie seien bezüglich Verlauf und Situation im linken Fuss mit Sicherheit als Verschlechterung der gesundheitlichen Situation zu werten (Urk. 9/298 /2-6 ). 4.12

Med. pract . H.___ , welcher die hausärztliche Betreuung des Beschwerdeführer s von Dr. C.___ übernommen hatte, führte in seinem Bericht vom 30. April 2020 aus, dass der Beschwerdeführer unverändert auf Gehhilfen angewiesen sei, wenn er Strecken von mehreren Metern absolvieren müsse. Das Laufen an Gehhilfen sei für circa zwanzig Minuten möglich, bevor er einen Stopp einlegen müsse. Hinsetzen und gegebenenfalls das Bein hochlagern würde dann Erleicht erung bringen. Allerdings würde hierbei nach etwa dreissig Minuten eine Steifigkeit der Hüfte und des Knies auftreten, was vom Hochlagern getriggert werde und dazu führe, dass er wieder aufstehen müsse. Nach Angaben des Beschwerdeführer s würden begleitend zu der Schwellung nach circa dreissig Minuten Schmerzen auftreten. Als weiterer negativer Verlaufsaspekt werde die aufgrund der unfall bedingten Fehlbelastung rezidivierend auftretenden Schwellungen des rechten Sprunggelenks mit begleitenden Schmerzen erachtet. Die Inaktivität und die damit verbundene Gewichtszunahme von 105 kg auf 127 kg seien ebenfalls auf die oben beschriebene Verschlechterung des Gesundheitszustandes zurückzu führen. Was das von der Suva propagierte Zumutbarkeitsprofil anbelange, so frage er sich seit der Übernahme der Behandlung des Beschwerdeführers, wie es dem Beschwerdeführer aufgrund des sich verschlechternden Gesundheitszu stan des und der damit einhergehenden unfallbedingten Einschränkungen und Be schwerden der unteren linken Extremität möglich sein soll e , einer 5-6 stündige n Tätigkeit auch i n einem optimal angepassten Arbeitsumfeld nachzugehen. Län geres Gehen und Stehen sei nicht möglich. D er Beschwerdeführer sei selbst für kurze Strecken auf beide Unterarmgehstöcke angewiesen. Aufgrund der vermehrt auftretenden Schmerzen sei immer wieder ein Lagewechsel notwendig und wegen der Schwellung müsse er den Fuss hochlagern, was wiederum zu den oben beschriebenen zusätzlich einschränkenden Begleiterscheinungen führe. Dabei sei zu berücksichtigen, dass ein Lagewechsel nicht eine sofortige Schmerzfreiheit bedeute. Der Beschwerdeführer müsse also erstmal eine Pause machen, bis der Schmerz erträglicher sei . Nachdem sich der Gesundheitszustand des Beschwerde führer s seit 2009 nachgewiesenermassen verschlechtert habe, bestehe selbst in einer optimal angepassten Tätigkeit keine Arbeitsfähigkeit mehr (Urk. 3 /4). 5.

5.1

Es ist zu prüfen , ob die eingetretene

Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführer s (E. 3) mit einer Veränderung dessen funktioneller Leis tungsfähigkeit einhergeht, respektive, ob – wie die Beschwerdegegnerin annimmt (E. 2.1 ) – weiterhin von der Zumutbarkeit des 2009 festgelegten Belastungsprofils auszugehen ist. 5.2

Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 29. Juni 2009 gab der Be schwerdeführer an, d as Hauptproblem sei, dass er den Fuss nicht ohne Stock unterstützung belasten könne, respektive nur für kurze Strecken. Die Schmerzen seien nicht immer vorhanden, würden aber plötzlich stechend auftreten. Es bestehe nicht immer die gleiche Lokalisation am Fuss, die Schmerzen könn t e n einmal an der Grosszehe, einmal im Bereich der Ferse, aber auch im Bereich des Fussrückens auftreten. Der Schmerz , welcher zwischen Minuten aber auch bis zu einer halben Stunde andauere, sei sehr stark. Es wurde folgender Endzustand festgehalten: Arthrodese des USG und des OSG, Konsolidation mit mässiger Fehlstellung bei aktuell reizlosen stabilen Verhältnissen mit normaler Trophik . Subjektiv würden insbesondere Belastungsschmerzen bestehen . Kreisarzt Dr. A.___

formulierte das Belastungsprofil im Jahr 2009 wie folgt: Es müsse sich um eine sehr leichte, vorwiegend sitzende Tätigkeit handeln , wobei der zeitliche Umfa ng 5-6 Stunden pro Tag

betrage

(Urk. 9/122) . 5.3

5.3.1

Dr. E.___ verneinte i n seiner Stellungnahme vom 29. März 2018 eine erhebliche Veränd erung des Zumutbarkeitsprofils ( E. 4.10 ).

Im Hinblick auf diese

Beurteilung

untersuchte

Dr. E.___

den Beschwerdeführer zwar nicht (erneut) persönlich, k onnte sich

dabei aber auf die Ergebnisse der vorhergehenden

kreis ärztlichen Untersuchungen vom 19. Oktober 2016 (E. 4.4) und vom

4. Oktober 2017 (E. 4.5) stützen .

Diesen Untersuchungsberichten zufolge stehen bei m

Be schwerdeführer

– wie bereits am

29. Juni 2009 (E. 5.2) – belastungsabhängige Schmerzen am linken Fuss im Vordergrund (Urk. 9/246/3, Urk. 9/272/3 -5 ) .

N ach dem der Beschwerdeführer bereits am 29. Juni 2009 stechende Schmerzen an der Grosszehe, im Bereich der Ferse und des Fussrückens beklagt hatte (E. 5.2) , lokalisierte er die se – nach wie vor als stechend beschriebenen

– Schmerzen anlässlich der Untersuchung vom 4. Oktober 2017 insbesondere an den Zehen des linken Fusses sowie im Bereich des linken Sprunggelenk e s (Urk. 9/272/3) . Die am

19. Oktober 2016 sowie am

4. Oktober 2017 erhobene n Befunde einer Valgus stellung des linken Rückfusses sowie eines antalgischen Hinken s links ( Urk. 9/246/3-4, Urk. 9/272/4) waren sodann bereits am 29. Juni 2009 auszu machen

(Urk. 9/122/2-3) . Als ebenfalls unverändert (vgl. Urk. 9/122/2) zeigt sich die Tatsache, dass der Beschwerdeführer zur Untersuchung vom 4. Oktober 2017 mit zwei Unterarmgehstöcken

erschien, ihm anlässlich der Untersuchung ein Gehen ohne Gehstöcke n aber möglich war (Urk. 9/272/4). Bei im Vergleich zur kreisärztlichen Untersuchung vom 29. Juni 2009 (E. 5.2) im Wesentlichen unver änderter Beschwerdeschilderung sowie unveränderten

klinisch en

B efunden erweist es sich als nachvollziehbar, dass

Dr. D.___ und Dr. E.___ jeweils auf eine hin sichtlich der Zumutbarkeit unveränderte Situation schlossen (E. 4.4, E. 4.5). 5.3.2

Aufgrund der im Rahmen des Einspracheverfahrens veranlassten Zusatzab klä rungen (Röntgen Sprunggelenk links vom 17. Januar 2018 [ E. 4.6 ]; CT linkes OSG vom 28. Februar 2018 [ E. 4.8 ]) ergab sich insofern eine Veränderung in den radiologischen Befunden , als sich eine subtalare

Pseudarthrose respektive eine nicht erfolgreiche Arthrodese des unteren Sprunggelenkes mit zusätzlichen sekundären degenerativen Veränderungen bestätigte (E. 4.6-4.9 ; vgl. E. 3 ). Dies alleine genügt

– auch unter Berücksichtigung, dass es sich bei der radiologischen Bildgebung lediglich um ein Beurteilungskriterium unter vielen anderen handelt, um ein Gesamtbild medizinisch bewerten zu können (Urteil des Bundesgerichts 8C_59/2020 vom 14. April 2020 E. 5.3 ) – jedoch nicht für die Annahme einer mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eingetrete nen Verschlechterung der funktio nellen Leistungsfähigkeit. So ist

–

un abhängig von der Diagnose

– einzig mass gebend , ob und in welchem Ausmass eine Be einträchtigung der Arbeits- bezie hungsweise Erwerbsfähigkeit vorliegt (Urteil des Bundesgerichts 8C_457/2012 vom 9. Juli 2012 E. 3.2 mit Hinweisen) .

Prof. F.___ äusserte sich nicht zur Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführer s ( E. 4.7 , E. 4.9) .

Soweit er in seinem Bericht vom 17. Januar 2018 aber ausführt e , die Schraubengewinde der Osteo syntheseschrauben

seien vermutlich bereits in den Aufnahmen vom 19. Januar 2009 gebrochen gewesen (Urk. 9/287/3), stellt dies ein

Indiz für eine un veränderte Symptomatik dar .

Dr. C.___ und med. pract . H.___

erachteten den Beschwer deführer in sämtlichen Tätigkeiten als zu 100 % arbeitsunfähig

(E. 4.3, E. 4.1 2 ) . Als behandelnde Hausärzte, deren Fachgebiet die Allgemeine Innere Medizin ist, sind ihre Beurteilungen diesbezüglich jedoch nur begrenzt beweiswertig.

Zu berücksichtigen ist überdies die Erfahrungstatsache, dass behandelnde Arztper sonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5 mit Hinweis). Darüber hinaus mangelt es d er Einschätzung vo n Dr. C.___ in seinem Bericht vom 24. August 2016

an einer nachvollziehbaren Begründung, inwiefern dem Beschwerdeführer auch eine vorwiegend sitzende Tätigkeit nicht mehr zumindest teilweise möglich sein sollte (E. 4.3). Auch seinem

Schreiben vom 25. April 2018 , in welchem er sich nicht zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführer s äusserte, lassen sich keine objektiven Befunde entnehmen, welche auf eine – nicht bereits im restriktiven Zumutbarkeitsprofil aus dem Jahr 2009 berücksichtigte – funktionelle Einschränkung

schliessen lässt

(E. 4.11). Med. pract . H.___ hat in seinem Bericht vom 30. April 2020 zwar dazu Stellung genommen, was seines Erachtens gegen die Vereinbarkeit des aktuellen Gesund heitszustandes mit dem kreisärz tlichen Zumutbarkeitsprofil spricht . In Anbe tracht, dass er ein Sitzen von 30 Minuten mit Schmerzlinderung durch Aufstehen und Pausen nach Lagewechseln offenbar als möglich erachtete, kann aber seine

Beurteilung, wonach der Beschwerdeführer selbst in einer optimal angepassten Tätigkeit vollumfänglich arbeitsunfähig sein soll (E. 4.12) , nicht nachvollzogen werden . Alsdann fehlt es seiner Beurteilung an einem nachvollziehbaren Aus schluss unfallfremder gesundheitlicher Störungen.

Zusammengefasst lassen sich den medizinischen Akten keine Anhaltspunkte für eine – mit der Verschlechterung des Gesundheitszustandes (E. 3) stattgehabte – Ver änderung der funktionellen Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführer s ent nehmen. 5.3.3

Nach dem Dargelegten erweist sich die Einschätzung von Dr. E.___ , won ach sich das Zumutbarkeitsprofi l gemäss der kreisä r z t lichen Untersuchung vom

29. Juni 2009 nicht erheblich verändert habe, angesichts der medizinischen Akten lage als schlüssig. Dr. E.___ berücksichtigte bei seiner Beurteilung auch die neuen radiologischen Befunde, zumal er den Eintritt einer Verschlechterung des unfallbedingten Gesundheitszustandes am 21. März 2018 gestützt

darauf bejaht hatte ( vgl. Urk. 9/292). Ferner konnte sich Dr. E.___ bei seiner Einschätzung auf die Ergebnisse

der kreis ärztlichen Untersuchungen vom 19 . Oktober 2016 und vom 4. Oktober 2017 stützen, worin den vom Beschwerdeführer geklagten Be schwerden im Hinblick auf das kreisärztliche Belastungsprofil vom 29. Juni 2009 hinreichend Rechnung getragen worden war (Urk. 9/246/3-5, Urk. 9/272/3-6). Dass sich seither eine Veränderung mit Auswirkungen auf die funktionelle Leis tungsfähigkeit eingestellt hat , ist nach dem Gesagten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt (E. 5.3.2) .

E ntgegen dem Vorbringen des Beschwerdeführer s (E. 2.2) sind denn auch

keine Hinweise

für indirekte Unfallfolgen auszumachen, welche ihn über das kreis ärzt liche Zumutbarkeitsprofil hinaus in seiner Funk tionalität beeinträchtig en könnten .

5.4

Zusammengefasst rechtfertigen sich aufgrund der übrigen medizinischen Akten und aufgrund der Vorbringen des Beschwerdeführers keine Zweifel an der kreis ärztlichen Stellungnahme von Dr. E.___ vom 29. März 2018 ,

weshalb darauf abzustellen ist und sich weitere Abklärungen insgesamt erübrigen ( BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

Dementsprechend ist erstellt, dass der Beschwerdeführer in einer leidensange passten Tätigkeit gemäss dem am 29. Juni 2009 definierten Belastungsprofil (E. 5.2) unverändert leistungsfähig ist.

E ine

seit dem Rentenbeginn vom 1. März 2010 eingetretene erhebliche Veränderung

der hypothetischen Bezugsgrössen im Sinne von Art. 16 ATSG ist nicht

erkennbar und wurde vom

Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht (Urk. 1) .

Ein erneuter Einkommensvergleich erübrigt sich

demgemäss

(vgl. Urteil des Bundesgerichts U 293/06 vom 22. Juni 2007 E. 8). 6.

Der angefochtene Entscheid erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michael Grimmer - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber VogelKübler