UV.2020.00049

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00049

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Boller Urteil vom 1 2. November 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi Fankhauser Rechtsanwälte Rennweg 10, 8022 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___, geboren 1982, war seit dem 23. September 2014 bei der Y.___ AG als Reinigungsmitarbeiterin angestellt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversi chert, als sie am 28. Juni 2017 beim Hinuntergehen auf der Treppe ausrutschte, stürzte und sich am Unterschenkel sowie an der Schulter verletzte (vgl. Urk. 7/1). 1.2

Die SUVA anerkannte das Ereignis vom 28. Juni 2017 als Unfall und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Urk. 7/3). Mit Verfügung vom 4. April 2019 stellte sie die gesetzlichen Leistungen per 10. Oktober 2017 (Urk. 7/72) ein. Die von der Versicherten am

17. Mai 2019 erhobene (Urk. 7/77) und am 14. Juni 2019 be gründete Einsprache (Urk. 7/79) wies die SUVA am

6. Februar 2020 ab (Urk. 7/110 = Urk. 2). 2.

Die Versicherte erhob am

6. März 2020 Beschwerde gegen den Einsprache ent scheid vom

6. Februar 2020 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen (insbesondere Taggelder und Heilungs kosten) auch nach dem 10. Oktober 2017 bis zu Erlangung des medizinischen Endzustandes weiterhin auszurichten, eventuell sei ein neutrales orthopädisches Gerichtsgutachten anzuordnen (Urk. 1 S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom

24. April 2020 (Urk. 6) beantragte die Beschwerde gegnerin die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 28. April 2020 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 8), worauf die Be schwer deführerin am 28. Mai 2020 ihre Replik erstattete (Urk. 9) und die Be schwerdegegnerin am 30. Juni 2020 auf die Einreichung eine r Duplik verzichtete (Urk. 12), was der Beschwerdeführerin am

7. Juli 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 13).

3.

Telefonische Nachfragen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 25. Januar und 6. Mai 2021 (Urk. 14-15) ergaben, dass das Verfah ren um Leistungen der Invalidenversicherung im Abschluss begriffen sei . Mit Ver fügung vom

11. Mai 2021 (Urk. 16) wurden die betreffenden Akten beige zogen, welche am 19. Mai

2021 beim Gericht eingingen (Urk. 17/1-162; vgl.

Urk. 18).

Gemäss den beigezogenen IV-Akten sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügung vom 16. März 2021 (Urk. 17/152; Verfügungsteil 2 vgl. Urk. 17/134) eine befristete ganze Invalidenrente ab 1. Juni 2019 und eine halbe Invaliden rente ab 1. Juli 2020 zu.

Nach Zustellung der IV-Akten an die Parteien (Urk. 19; Urk. 23) erstatteten die Beschwerdeführerin am 13. Juli 2021 (Urk. 22) und die Beschwerdegegnerin am

14. September 2021 (Urk. 25) ihre entsprechenden Stellungnahmen. Letztere wurde der Beschwerdeführerin am 20. September 2021 (Urk. 26) zur Kenntnis gebracht.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

05.2021 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 auf geführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind.

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. 1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3

Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesund heits schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Ver lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist.

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 1.4

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1.5

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs inter nen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin stützte

den angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) in erster Linie auf die von ihr veranlasste orthopädi sch-chirurgische Beurteilung durch Dr. med. Z.___

und Dr. med. A.___

vom 6. Februar 2020 (Urk. 7/109) und erklärte diese zum integrierten Bestandteil des Einspracheentscheides . Auf diese Beurteilung, welche mit den früheren Beurteilungen durch den Kreisarzt Dr.

med. B.___ übereinstimme, könne voll und ganz abgestellt werden. Dass die Beschwerdeführerin von den genannten Ärzten nicht persönlich untersucht wor den sei, könne an der Beweiskraft nichts ändern. Denn ein Untersuch hätte keine neuen medizinischen Erkenntnisse gebracht, die vorhandene Bildgebung sei für die Beurteilung ausreichend und abschliessend gewesen. Dr. Z.___ habe insbeson dere überzeugend dargelegt, dass und weshalb die ansatznahe Läsion der Supra spinatussehne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf das Ereignis vom 28. Juni 2017 zurückzuführen sei (S. 8 Mitte Ziff. 3) . Sie habe zusammenfassend festgehalten, dass die Läsionen der Rotatorenmanschette und des Bizeps- Pulleys

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verschleissbedingt seien (S. 8 unten Ziff. 3). Durch das Unfallereignis sei eine Prellung erfolgt, bezüglich der nach spätestens 12 Wochen keine Unfallfolgen mehr vorlägen. Die Einstellung der Leistungen per 10. Oktober 2017 sei somit nicht zu beanstanden.

Bei Dr. med. C.___ handle es sich hingegen um die behandelnde und operierende Ärztin, deren Angaben im Zweifelsfall zugunsten ihrer Patientin lauten dürften. Mit ihren Argumenten hätten sich Dr. B.___ und insbesondere Dr. Z.___ auseinandergesetzt und sie entkräftet (S. 9 oben Ziff. 3).

Daraus, dass die dokumentierten Veränderungen mit überwiegender Wahrschein lichkeit Folgen eines Verschleissleidens seien, lasse sich schliessen, dass die vor liegenden Veränderungen vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurück zuführen seien. Demzufolge bestehe auch unter dem Titel der Listendiagnose keine Leistungspflicht (S. 9 Ziff. 4.2). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), Dr. C.___, welche sie am 24. Januar 2018 operiert habe, habe be stätigt, dass im Hinblick auf den intraoperativen Befund die Partialläsion im Bereich der Supraspinatussehne und auch die in Folge aufgetretene Kapsulitis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise Folge des Unfalles seien

(S. 6 Ziff. 5.12). Auch der Vertrauensarzt der Krankentaggeldversicherung habe am 9. April 2018 bestätigt, dass die Beschwerden in direktem Zusammenhang mit dem Ereignis vom Juni 2017 stünden. Eine Subtotalläsion der Supraspinatus sehne könne in dieser Altersgruppe (36-jährig) sicher nicht als degenerativ gewertet werden (S. 7 Ziff. 5.13).

Dr. B.___ sei bei seinen Aktenbeurteilungen erwiesenermassen nicht im Besitz sämtlicher medizinischer Berichte gewesen, weshalb jene wertlos seien (S. 10 unten Ziff. 5.19). Die Assistenzärztin Dr. Z.___ sei keine Fachärztin für Orthopä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, zudem sei sie nicht im Besitz der intraoperativen Bilder vom 24. Januar 2018 des Spitals D.___ gewesen, weshalb auch ihre Beurteilung wertlos sei (S. 11 Ziff. 5.21). Ihre einzige wertvolle Aussage sei, dass die Prävalenz von Partial läsionen der Rotatorenmanschetten bei asymptomatischen Patienten zwischen 20 und 39 Jahren 4 % betrage.

Sie sei im Unfallzeitpunkt erst 35 Jahre alt gewesen. Die statistische Wahr schein lichkeit, dass die Rotatorenmanschetten -Ruptur krankheitsbedingt sei, be trage somit lediglich 4 %, was zwingend zur Leistungspflicht der Beschwerde gegnerin führe (S. 12 oben Ziff. 5.21).

Da Dr. B.___ und Dr. Z.___ nicht im Besitz sämtlicher medizinischer Unterlagen und Bilder gewesen seien, könne anhand deren Parteibehauptungen nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bewiesen werden, dass der natürliche Kausalzusammenhang bereits per 10. Oktober 2017 weggefallen sei, weshalb die Beschwerdegegnerin weiterhin leistungspflichtig sei (S. 14 Ziff. 6.6).

Den Eventualantrag auf Durchführung eines orthopädischen Gerichtsgutachtens begründete die Beschwerdeführerin damit, dass es die Ärzte der Beschwerde geg nerin nicht für notwendig gehalten hätten, sie kreisärztlich zu untersuchen. Eine Anamnese sei von ihnen ebenfalls nie erhoben worden . Wichtige medizinische Akten seien nicht beigezogen worden, weshalb kein lückenloser Befund vorliege (S. 16 Ziff. 8.2). Somit sei ein Aktengutachten nach bundesgerichtlicher Recht spre chung nicht zulässig (S. 16 f. Ziff. 8.3). 2.3

In der Beschwerdeantwort (Urk. 6) führte die Beschwerdegegnerin aus, betreffend die von der Beschwerdeführerin thematisierten intraoperativen Bilder vom 24. Janu ar 2018 sei darauf hinzuweisen, dass diese gemäss Angaben des Spitals D.___

gar nicht existierten und somit auch nicht hätten beigezogen werden können. Die versicherungsmedizinische Beurteilung beruhe somit auf einem lückenlosen Be f und. Da es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden Sachverhalts gegangen sei, sei die Vornahme einer Aktenbegutachtung nicht zu beanstanden (S. 2 Ziff. 4.1). 2.4

In der Replik (Urk. 9) machte die Beschwerdeführerin geltend, Dr. Z.___ habe bei ihrer Beurteilung der Verlaufsbericht von Dr. med. E.___ über die Sprech stunde vom 25. Oktober 2017 gefehlt. Damit fehle es an einem lückenlosen Be fund (S. 4 unten Ziff. 3.2). Die Beschwerdegegnerin habe Leistungen aufgrund einer Schulterprellung oder Stauchung des Schultergelenks erbracht. Betreffend den Sehnenriss als Listenverletzung gemäss Art. 6 lit . f UVG habe sie demnach die Erfüllung des Unfallbegriffs mehrfach verneint. Da die Beschwerdegegnerin den Entlastungsbeweis nicht angetreten habe, wonach die Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sei, sei sie aufgrund der ge setzlichen Vermutung der genannten Bestimmung leistungspflichtig (S. 6 Ziff. 3.3).

In ihrer Stellungnahme vom 13. Juli 2021 (Urk. 22) zu den beigezogenen Akten der Invalidenversicherung (Urk. 17/1-162) führte die Beschwerdeführerin aus, die «Swiss Orthopaedics » hätten sich am 1. Oktober 2020 klar dazu geäussert, dass ein direktes Schultertrauma durchaus zu einer Rotatorenmanschetten -Ruptur führen könne (S. 3 Ziff. 2.1). Die Prävalenz von Patienten, vor dem 60. Lebens jahr an einer degenerativen, also nicht akuten/traumatischen Rotatoren man schetten-Ruptur zu erkranken, betrage im Mitte lwert 10.7 % . Sie sei im Ereig niszeitpunkt erst 35 Jahre jung gewesen, die von der Beschwerdegegnerin be hauptete Abnützung sei aus rein statistischen Gründen schlicht unmöglich (S. 4 Ziff. 2. 2-2. 3). 2.5

In ihrer Stellungnahme vom 14. September 2021 (Urk. 25) entgegnete die Be schwerdegegnerin mit Verweis auf die Beurteilung von Dr. Z.___ und Dr. A.___, verschleissbedingte Läsionen der Rotatorenmanschette im Alter der Beschwer deführerin seien zwar selten, jedoch nicht ausgeschlossen (S. 1 unten). 2.6

Streitig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den 10. Oktober 2017 hinaus. Einer näheren Prüfung zu unterziehen ist insbesondere die Frage nach einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen nach diesem Zeitpunkt weiterbestehenden Schulterbesc hwerden und dem versicherten Un fallereignis vom

28. Juni 2017. 3. 3.1

Gemäss Schadenmeldung vom 29 . Juni 2017 (Urk. 7/1) sei die Beschwerde füh rerin am 28. Juni 2017 um 14 Uhr (Ziff. 4) beim Hinuntergehen auf der Treppe ausgerutscht und gestürzt (Ziff. 6), wobei sie sich am linken Unterschenkel und an der rechten Schulter verletzt habe (Ziff. 9). Die Arbeit sei zufolge des Unfalles nicht ausgesetzt worden (Ziff. 10).

Mit Schadenmeldung vom 23. Oktober 2017 (Urk. 7/7) meldete die Beschwerde führerin einen Rückfall per 10. Oktober 201 7. Die Arbeit sei zufolge des Unfalles vom 28. Juni 2017 ab 10. Oktober 2017 ausgesetzt worden (Ziff. 10). 3.2

Dr. med. F.___, Facharzt für Radiologie, radiologie am graben, erhob im Bericht zur Schultersonographie rechts vom 29. Juni 2017 (Urk. 7/14 = Urk. 7/98) folgenden Befund: Erhebliche tendinotische Veränderungen der Supraspinatus sehne ohne Nachweis einer Rissbildung. Auch die Subscapularis

- und Infra spi natussehne seien intakt. Normale Lage und Echogenität der langen Bizepssehne . Kein Gelenkerguss. Diskrete Flüssigkeitslamelle in der Bursa subacromialis . Leicht degenerative Verä nderungen des Schultereck

(AC)-Gelenks. Die Beurteilung er ge be somit keinen Nachweis einer R otatorenmanschettenruptur . 3.3

Im Bericht vom 2. Oktober 2017 (Urk. 7/13) zur Magnetresonanztomographie (MRI) der Halswirbelsäule (HWS) und der Brustwirbelsäule (BWS) vom 29. September 2017 führte Dr.

F.___ aus, es finde sich bei leichter rechtskonvexer Skoliose der BWS eine linksseitige aktivierte Osteochondrose zwischen dem 6. und 7. Brust wirbel (Th6/Th7). 3.4

Dr. med.

E.___, Facharzt für Rheumatologie, nannte im Bericht vom 3. Oktober 2017 (Urk. 7/12) folgend e, hier verkürzt wiedergegebene Diagnosen (S. 1 oben): - prolongiertes zerviko-thorakospondylogenes Schmerzsyndrom rechtsbe tont - prolongierte Periarthropathia

humeroscapularis der rechten Schulter nach Sturz im Juni 2017 - klinisch subakromiales

Impingement - sonografisch etwas aktivierte leichte AC-Arthrose, mässige Bursitis subakromial / subdeltoidal, leichte Peritendinitis im Sulcus

bicipitalis, leichte Tendinose und Ansatzverkalkung der Subscapularissehne, deut liche Tendinose mit mindestens Partialruptur und kleinere Verkal kungen der peripheren Supraspinatussehne - gelegentliches Lumbovertebralsyndrom

Die Diagnose n betreffend die rechte Schulter ergäben sich aus der entsprechenden Sonografie vom 26. September 201 7. Die prolongierte Schmerzsymptomatik eine r seits zerviko-thorakospondylogen rechtsbetont und andererseits an der rechten Schulter mit Periarthritis humeroscapularis (PHS) tendopathica imponiere primär überlastungsassoziiert mit klinisch facettären und muskulären Irritationen und subakromialem

Impingement an der Schulter. Dort bestätige sich sonografisch eine Bursitis und leichte Peritendinitis der langen Bizepssehne mit Tendinose und peripherer Partialläsion der Supraspinatussehne als Korrelaten. Anlässlich der Nac hkontrolle berichte die Patienti n über eine allmähliche Besserung im Nacken bereich, dafür akzentuierte Schulterschmerzen rechts mit Beeinträchtigung von Belastungen und Bewegungen in die Elevation und Rotation. Insgesamt könne wohl auch von einer ungenügenden Erholungsphase nach dem Trauma bei beruf lich und fami liär voll ausgelasteter Patienti n ausgegangen werden (S. 2 Mitte). 3.5

Dr. F.___ (vorstehend E. 3.2) führte im Bericht vom 3. November 2017 (Urk . 7/17) zur MR - Arthrographie der rechten Schulter vom Vortag aus, die bildgebende gesteuerte Punktion des rechten Schultergelenkes habe sich aufgrund der Kör perfülle als schwierig erwiesen. MR-tomographisch habe sich anschliessend gezeigt, dass sich das verabreichte Kontrastmittel rein extraartikulär verteilt habe, wobei die Untersuchung trotzdem diagnostisch sei. Es bestehe eine erhebliche Inho mogenität der ansatznahen Supraspinatussehne im Sinne einer Tendinose . Eine Ruptur liege nicht vor. Eine Bursitis subacromialis könne nicht ausge schlossen werden. Es bestehe eine erhebliche Kapselverdickung des AC-Gelenks im Sinne einer nur leichten, aber deutlich aktivierte n Arthrose. 3.6

Dr. med.

G.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte in seinem Bericht vom 5. Dezember 2017 (Urk. 7/21) zur Erstbehandlung vom 28. Juni 2017 aus, die Patientin sei bei der Arbeit auf dem nassen Boden ausgerutscht, habe dabei den linken Fuss verdreht und sei auf die rechte Schulter gefallen. Sie habe sofort Schulterschmerzen sowie Wadenschmerzen links gehabt (Ziff. 2). Die rechte Schulter habe eine deutliche Druckdolenz

subacromial und über dem rechten AC-Gelenk aufgewiesen. Es habe ein leicht positives Impingement rechts bestanden. Das Röntgen der rechten Schulter in Elevation habe ein unauffälliges AC-Gelenk gezeigt (Ziff. 4). 3.7

Dr. med.

C.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik für Orthopädie und Traumato lo gie,

S pital D.___, nannte in ihrem Bericht vom 12. Dezem ber 2017 (Urk. 7/27) folgende Diagnose (S. 1 oben): - reaktiv wenig adhäsive Kapsulitis Schulter rechts sowie ausgeprägte Tendinose beziehungsweise Partialläsion Supraspinatus und Tendinitis lange Bizepssehne, aktivierte AC-Gelenksarthrose nach Treppensturz am 28. Juni 2017

D ie Patientin sei am 8. Dezember 2017 in der Sprechstunde gesehen worden. Sie berichte, am 28. Juni 2017 auf der Treppe gestürzt zu sein. Dabei habe sie versucht, sich noch abzufangen, und habe ein Hyperabduktionstrauma des rechten Armes erlitten (S. 1) . Da das Kontrastmit tel anlässlich der MR- Arthrograph ie rein extraartikulär appliziert worden sei, sei die Beurteilbarkeit sicherlich einge schränkt, vor allem könne keine konkrete Aussage über das Kapselvolumen ge macht werden. Im Bereich der Supraspinatussehne zeige sich ansatznah ein deut licher Kalibersprung soweit beurteilbar am muskulotendinösen Übergang, hier fraglich umgeschlagenes bursalseitiges Blatt, im Sinne einer ausgedehnten Ten dinopathie beziehungsweise Partialruptur .

E ine transmurale Verletzung zeige sich nicht sicher abgrenzbar. Die Insertion vom Infraspinatus erscheine unauffällig, im Bereich des kranialen Subscalpularis bestehe allenfalls eine diskrete ober flächliche Partialläsion mit möglicher Pulley -Verletzung Haber meier II. Es gebe eine Aktivierung im Bereich des AC-Gelenks. Die Muskelqualität sei allseits voll ständig erhalten ohne Hinweis auf eine relevante Atrophie oder fettige Degene ration (S. 2 Mitte).

Dr. C.___ gehe nicht ganz konform mit der Beurteilung der Radio logen. Sie denke, dass es sich ansatznah im Bereich der Supraspinatussehne um mehr als eine reine Tendinopathie handle, vor allem im Hinblick auf den doch deutlichen Kalibersprung und die Signalalteration. Klinisch und anamnestisch bestehe ein gemischtes Beschwerdebild mit einer kapsulitischen Komponente und der symptomatischen Supraspinatussehne . Auf ausdrücklichen Wunsch der Pa tien tin werde bereits ein Operationstermin für den 24. Januar 2018 reserviert (S. 2 unten).

Mit Bericht vom 13. Dezember 2017 (Urk. 7/28) dokumentierten die Radiologen des Spitals D.___

eine gleichentags durchgeführte Schulterinfiltration rechts. 3.8

Dr. med.

B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparates, Kreisarzt der Beschwerdegegnerin, kam in seiner Beurteilung vom 19. Dezember 2017 (Urk. 7/30) zum Schluss, dass die geklagten Beschwerden beziehungsweise die festgestellten Körperschädigungen, namentlich die Tendinose der Supraspinatussehne, das subakromiale

Impingement sowie die AC-Gelenksarthrose, vorwiegend auf Abnützung und Krankheit zurückzuführen seien. Sämtliche bildgebenden Untersuchungen hätten keine Körperschädigungen nachweisen können, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal seien (S. 4 unten). 3.9

Mit « geändertem Bericht » vom 9. März

2018 (Urk. 7/56 /2-3) dokumentierte Dr. C.___ (v orstehend E. 3.7) die am 24. Januar 2018 stattgehabte Operation. Diese habe eine diagnostische Arthroskopie mit Tenotomie der langen Bizepssehne (LBS), ein subakromiales

Débridement mit Refixation der Supra spina tus sehne (SSP) sowie eine AC-R esektion umfasst. Das Pulley -System habe sich vor allem nach dorsal hin aufgefasert gezeigt, übergehend in eine Unter - flächen- Auffaserung /Partialläsion der Supraspinatussehne . Eine transmurale Rup tur sei hier nicht abgrenzbar . Jedoch scheine der gesamte Ansatz wie elon giert mit Kalibersprung zum Cable hin. Es bestünden noch leichte residuelle Zeichen einer Kapsulitis

(S. 2 oben). Wie in der Magnetresonanztomographie (MRI) dargestellt, habe sich vor allem palpatorisch ein Kalibersprung im Bereich des muskulotendinösen Übergangs sowie im mittleren Drittel der Sehne eine Lücke ansatznah mit hier fokalem Einriss gezeigt (S. 2 Mitte). 3.10

Dr. med.

H.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Krankentaggeldversicherung, führte in seinem Bericht vom 9. April 2018 (Urk. 7/54) aus, seines Erachtens stünden die Beschwerden in einem direkten Zusammenhang mit dem Ereignis vom Juni 201 7. Die Patientin habe ein Trauma gehabt, nachfolgend eine adhäsive Kapsulitis entwickelt und in einer Arthroskopie sei eine Subtotalläsion der Supraspinatussehne festgestellt worden, was in dieser Altersgruppierung – die Patientin sei 36-jährig – sicherlich nicht als degenerativ gewertet werden könne (S. 1 Ziff. 1). 3.11

Dr. C.___ (vorstehend E. 3.7) führte in ihrer Stellungnahme vom 31. Juli 2018 (Urk. 7/52) zuhanden der Beschwerdeführerin aus, die Sehnenqua lität habe sich intraoperativ sehr gut gezeigt, ohne konkrete Hinweise auf eine Tendopathie beziehungsweise auf eine chronische Degeneration. Dagegen spreche auch der im MRI dargestellte tadellose Zustand der Muskulatur ohne jegliche Zeichen der fettigen Degeneration als möglicher Hinweis für eine chronische Ver änderung. Auch habe sich intraoperativ das Pulley -System im Übergang zur Supraspinatussehne als ausgefasert beziehungsweise partiell ruptur iert gezeigt, ebenfalls möglicherweise

als Folge des Hyperabduktionstraumas und damit Ursa che für die chronische Reizung der langen Bizepssehne, was schliesslich zur Teno tomie geführt habe. Aus Sicht von Dr. C.___ beziehungsweise im Hinblick auf den intraoperativen Befund sei en die Partialläsion im Bereich der Supraspinatussehne mit konsekutiver Destabilisierung und Tendinitis der langen Bizepssehne

und auch die in Folge aufgetretene Kapsulitis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise Folge des Unfalles (S. 1 f. Ad.1).

Die Inhomogenität im Bereich der Supraspinatussehne sei nicht ganz korrekt interpretiert, sondern in erster Linie als Tendinose gewertet worden, woraus der Kreisarzt schliesse, dass es sich hier um einen degenerativen Prozess handle. Intraoperativ habe sich hier jedoch das Bild einer Partialläsion mit Kalibersprung gezeigt. Eine relevante Vorschädigung beziehungsweise Degeneration erscheine auch im Hinblick auf die vollständig erhaltene Muskelqualität sehr unwahr scheinlich. Noch dazu habe die Patientin einen adäquaten Unfallmechanismus gezeigt, um sich eine solche Verletzung zuzuziehen. Vorbestehende Beschwerden von Seiten der Schulter würden zudem klar verneint. Auch die posttraumatisch aufgetretene behandlungsbedürftige

Kapsulitis sei klar unfallassoziiert gewesen. Gemäss Studienlage liefere die MRI-Diagnostik vor allem im Bereich von intra arti kulären Pathologien der Bizepssehne eine teils nur eingeschränkte Sensitivität (S. 2 Ad 3). 3. 12

Dr. B.___ (vorstehend E. 3.8) führte in seiner Beurteilung vom 20. September 2018 (Urk. 7/58) aus, die von der Operateurin Dr. C.___ am 24. Janu ar 2018 arthroskopisch festgestellten Pathologien seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal, insbesondere nicht die Auffaserung des Pulley systems und der Supraspinatussehne . Das geschilderte Ereignis «Beim Hinunter gehen auf der Treppe ausgerutscht und gestürzt» beziehungsweise «Bei der Arbeit auf nassem Boden ausgerutscht und dabei linken Fuss verdreht und auf die rechte Schulter gefallen» sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit geeignet, diese Pathologien herbeizuführen (S. 5 Ad 1).

Laut den vorliegenden Befunden leide die Beschwerdeführerin an multilokulären degenerativen Veränderungen im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates und befinde sich damit in einem weiter fortgeschrittenen biologischen Alter, als dies ihrem Geburtsdatum entspreche. Die Annahme, dass die Schulterbe schwer den durch Abnützung hervorgerufen worden sei en, sei medizinisch schlüssig. Die im Abklingen sich befindende postulierte adhäsive Kapsulitis sei unfallkausal möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich. Im Oktober 2017, 2 Monate nach dem Ereignis, sei keine adhäsive Kapsulitis dokumentiert worden (S. 6 Ad 2).

Entgegen Dr. C.___ sei das Ereignis per se nicht geeignet, eine « kleine Lücke im mittleren Drittel mit fokalem Einriss » herbeizuführen (S. 6 Ad 3).

Die Bildgebung des hochauflösenden MRI sei valide anzuwenden bei der Sehnen qualitätsbeurteilung, da diese eine Querschnittsbeurteilung der Sehnenqualität erlaube und das Arthroskop lediglich eine Aufsichtsbeurteilung ermögliche. Die Sehnenqualitätsbeurteilung mittels indirekter Palpation mit einem Tasthaken und bei der Refixation erlaube Rückschlüsse auf die Qualität, die Bildgebung sei höher zu werten wegen der gesamthaften Querschnittsbeurteilung dank der Hochauf lösung. Die Qualität des Supraspinatusmuskels habe keine Aussagewertigkeit auf die Kausalität, da die Muskelfunktion erwartungsgemäss nicht erheblich einge schränkt sei bei erhaltener Kontinuität, da eine Teilschädigung der Sehne vorliege (S. 7 oben Ad 3).

Die Partialläsion der Supraspinatussehne sei die Folge der Tendinopathie . Die Bildgebung des MRI sei hochauflösend und die radiologische Beurteilung korrekt. Das intraoperative Bild ergänze und bestätige die Bildgebung. Tendinose und Partialläsion seien pathognomonisch adäquat zusammenhängend, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Post hoc ergo propter schliesslich sei keine schlüssige Beurteilung der Kausalität (S. 8 Ad 3). 3.13

Dr. med. C.___ (vorstehend E. 3.7) führte in ihrer Stellungnahme vom 28. Februar 2019 (Urk. 7/65) zur kreisärztlichen Beurteilung vom 20. Se ptem ber 2018 (vorstehend E. 3.12) aus, nach Schilderung der Beschwerdeführerin bei der ersten Konsultation vom Dezember 2017 habe sich anlässlich des Unfall ereignisses ein Treppensturz ereignet, wobei sie sich abzufangen versucht und ein Hyperabduktionstrauma des rechten Armes erlitten habe. Dies sei einer der weni gen Unfallmechanismen, welcher allgemein akzeptiert sei als Ursache einer trau ma tischen Rotatorenmanschettenläsion (S. 1 Mitte). Dies sei das wahrscheinlich wesentlichste Kriterium zur Beurteilung der vorliegenden Sachlage. Für eine traumatische Genese spreche auch das Patientenalter unter 40 Jahren . Gegen eine vorbestehende Degeneration sprächen wie erwähnt die vollständig erhaltene muskuläre Qualität und fehlende fettige Degeneration. Zudem seien keine prädi sponierenden Faktoren wie ein erhöhter critical

shoulder angle oder Zeichen einer Mehrsklerosierung im Bereich des Footprints ersichtlich. Einzig im Bereich des AC-Gelenks sei eine allenfalls vorbestehende leichtgradige Degeneration zu mut massen, auch wenn hier keine Bildgebung zum Unfallzeitpunkt beziehungsweise älteren Datums vorliege (S. 2 Mitte). Bezüg lich der Kriterien werde auf eine Veröffentlichung von Prof. Bonnaire in der Zeitschrift « Trauma und Berufskrank heit » von 2008 verwiesen (S. 2 unten). 3.14

Dr. B.___ (vorstehend E. 3.8) führte in seiner Stellungnahme vom 28. März 2019 (Urk. 7/67) zur Beurteilung durch Dr. C.___ vom 28. Februar 2019 (vorstehend E. 3.13) aus, es werde auf die Publikation «Traumatische Läsio nen der Rotatore nmanschette » von Studier-Fischer et al. im März 2014 im selben Journal (Trauma und Berufskrankheit) verwiesen. Anhand dieser sprächen 5 Fak toren gegen eine traumatische Läsion und 2 Faktoren dafür, nämlich das Alter unter 40 Jahren und der sofortige Arztbesuch (S. 1 Ziff. 2). 3.15

In seiner Beurteilung vom 26. Juni 2019 (Urk. 7/82) nach erfolgter Einsprache durch die Beschwerdeführerin (Urk. 7/79) führte Dr. B.___ aus, die erwähnte Studie von Studier-Fischer et al. (vorstehend E. 3.13) gebe folgende Kriterien an, welche gegen eine unfallbedingte Ursache der Teilverletzung der Sehnenkon tinuität spreche: Kein sofortiger Funktionsverlust, kein Traktionsmechanismus, vorbestehende Sekundärveränderungen am Schultergelenk, Beschwerden in der Vorgeschichte, Kontinuitätsunterbrechungen an typischer Stelle sowohl morpho lo gisch wie intraoperativ. Bei der Beschwerdeführerin sei es initial zu keinem vollständigen Funktionsverlust gekommen, in den Erstbefunden sei mehrfach ausdrücklich « Sturz auf die Schulter rechts » angegeben worden. In der initialen Bildgebung habe am 29. Juni 2017 eine Bursitis dargestellt werden können, am

26. September 2017 seien ein rechtsbetontes zerviko-spondylogenes Schmerz syn drom, akzentuiert seit Treppensturz, und klinisch ein Impingementsyndrom mit AC-Arthrose, Tendinitis und Tendinosen mit Partialrupturen attestiert wor den . Die Lokalisation der Pathologie der Sehne entspreche der Prädilektions lokali sation für ein degeneratives Verschleissleiden (S. 4 f.). 4. 4.1

Dr. med.

Z.___ und med. pract . I.___, Facharzt für Chirurgie, SUVA Versicherungsmedizin, hielten am 5. November 2019 (Urk. 7/90) fest, dass gemäss Durchsicht der Unterlagen unter anderem folgende Dokumente fehlten: Ultraschallbilder des rechten Schultergelenks vom 29. Juni 2017, Bilder des MRI HWS und BWS vom 29. September

2017, Verlaufsbericht von Dr. E.___ über die Sprechstunde vom 25. Oktober 2017 und intraoperative Bilder der Schulterarthroskopie vom 24. Januar 2018. 4.2

Die Ärzte des Instituts für Radiologie und Nuklearmedizin, S pital D.___, führten in ihrem Bericht zur MR- Arthrographie der rechten Schulter vom 16. Oktober 2018 (Urk. 7/96; eingegangen am 7. November 2019) aus, betreffend Rotatorenman schette bestünden Unterflächenirregularitäten an der Supraspinatussehne . Es lä gen

ein Status nach Supraspinatus -Rekonstruktion mit gelenksseitiger Partial ruptur der Supraspinatussehne und bei Kontrastmitteln in der Bursa subacro mia lis

und zusätzlich ein Verdacht auf eine okkulte transmurale Ruptur vor. Weiter liege ein Status nach Tenotomie der langen Bizepssehne und AC- Arthroplastik vor. 4.3

Dr. E.___ (vorstehend E. 3.4) nannte im Bericht vom 6. November 2017 über die Konsultationen vom 25. Oktober und 6. November 2017 (Urk. 7/102, einge gangen am 14. November

2019) folgende schulterspezifische Diagnose n (S. 1 Mitt e): - prolongierte Periarthropathia

humeroscapularis der rechten Schulter nach Sturz im Juni 2017 - klinisch subakromiales

Impingement - sonografisch etwas aktivierte leichte AC-Arthrose, mässige Bursitis subakromial / subdeltoidal, leichte Peritendinitis im Sulcus

bicipitalis, leichte Tendinose und Ansatzverkalkung der Subscapularissehne, deut liche Tendinose mit mindestens Partialruptur und kleinere Ver kal kungen der peripheren Supraspinatussehne

- aktivierte leichte AC-Arthrose, mässige Bursitis subkromial, deutliche Tendinose der peripheren Supraspinatussehne ohne eigentliche Ruptur, keine Labrumläsionen, keine wesentlichen Arthrosezeichen

glenohumeral, kaudaler Acromiophyt (Arthro -MRI November 2017)

Im Arthro -MRI der rechten Schulter vom 2. November 2017 hätten sich im Ver gleich zur Sonografie insbesondere glenohumeral keine zusätzlichen wesent li chen Pathologien gezeigt. Hauptbefunde seien eine AC-Aktivierung und die peri phere Supraspinatustendinose mit möglicher Unterflächenpartialläsion (S. 1 unten). 4.4

Nebst den neuen Berichten des Spitals D.___

(E. 4.2) und von Dr. E.___ (E. 4.3) lagen Dr. Z.___ (vorstehend E. 4.1) und Dr. A.___ bei ihrer orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 6. Februar 2020 (nachstehend E. 5) auch d ie verlangten (E. 4.1) Ultraschallbilder des rechten Schultergelenks vom 29. Juni 2017 und die Bilder des MRI HWS und BWS vom 29. September 2017 vor (vgl. Urk. 7/108/9). Be treffend die intraoperativen Bilder vom 24. Januar 2018 wurde der Beschwerde gegnerin seitens des Spitals D.___

am 3. Januar 2020 auf telefonische Nachfrage hin mitgeteilt, dass solche nicht vorhanden seien (Urk. 7/108). 5. 5.1

Dr. med.

Z.___ und Dr. med.

A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, SUVA Versicherungs medi zin, erstatteten am 6. Februar 2020 ihre orthopädisch-chirurgische Beurtei lung (Urk. 7/109). 5.2

Sie führten aus, gemäss histologischen Untersuchungsbefunden kämen die meisten

Rotatorensehnenschäden an der Unterseite und ansatznah vor, gemäss Literatur seien diese gelenkseitigen Läsionen nahezu immer degenerativer Natur (S. 10 oben). Die am 3. November 2017 nach der MR- Arthrographie beschriebene erheb liche Inhomogenität der ansatznahen Supraspinatussehne und die am 24. Januar 2018 beschriebene Unterflächen- Auffaserung /Partialläsion der Supraspinatus sehne entsprächen also dem typischen Bild der in der Literatur beschriebenen degenerativen Läsion der Rotatorenmanschette . Nach Einsichtnahme in die MR- Arthrographie vom 2. November 2017 zeige sich die Supraspinatussehne durch gängig, werfe sich jedoch hinter dem Rotatorenkabel auf. Dr. C.___ habe im Operationsbericht vom 24. Januar 2018 passend hierzu beschrieben, dass der gesamte Ansatz der Supraspinatussehne in die Länge gezogen erscheine mit Kalibersprung zum Rotatorenkabel hin (S. 10 Mitte).

Bei einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne am oder jenseits des Rotatorenkabels zum Hals hin würden typischerweise die benachbarten Sehnen (Subscapularis vorn und Infraspinatus oben) der Rotatorenmanschetten eine Läsion aufweisen, da sich ihre Fasern am beziehungsweise bis zum Kabel überkreuzten. Die genannten Sehnen würden aber von Dr. C.___ im Operationsbericht als unauffällig beschrieben (S. 11 oben). Die ansatznahe Läsion der Supraspinatussehne sei daher nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 28. Juni 2017 zurückzuführen, sondern degenerativ bedingt (S. 11 Mitte). 5.3

In der Literatur werde der typische, allen unfallbedingten Veränderungen eigene Decrescendo-Verlauf von Schmerz und Symptomen betont. Zeige sich dagegen ein Crescendo-Verlauf mit zunächst unfallnah leichten Beschwerden und Ein schränkungen, die sich dann in den nächsten Tagen und Wochen verstärkten und ausdehnten, deute dies in der Regel auf eine unfallunabhängige Ursache. Die traumatisch nach akuter Gewalteinwirkung verursachte Rotatorenmanschetten zer reissung führe unmittelbar zu Schmerzen, Kraft- und Funktionsverlust mit einem charakteristischen zeitlichen Verlauf (S. 11 Mitte).

Dr. G.___ habe über seine Untersuchung am Ereignistag festgehalten, dass Druck schmerzen unter dem Schulterdach und über dem AC-Gelenk bestünden sowie Hinweise auf ein Schulter-Engpasssyndrom. Typische Zeichen einer akuten L äsion der Rotatorenmanschette, zum Beispiel eine Unfähigkeit, den angehobenen Arm zu halten oder eine wesentlich eingeschränkte Beweglichkeit des rechten Armes dokumentiere er nicht. Vom Ereignistag liege ein Röntgen der rechten Schulter mit über 90 Grad angehobenem Arm vor (S. 11 unten). Im Bericht zur Ultra schalluntersuchung vom 29. Juni 2017 würden keine Zeichen einer erheblichen äusseren Gewalteinwirkung, wie zum Beispiel ein Bluterguss, dokumentiert, wo mit eine solche unwahrscheinlich sei (S. 12 oben). Echtzeitlich seien somit keine für eine akute Läsion der Rotatorenmanschette typischen klinischen oder bild gebenden Befunde erhoben worden (S. 12 Mitte).

Eine Arbeitsunfähigkeit werde nicht direkt nach dem Ereignis vom 28. Juni 2017, sondern erst ab 11. Oktober 2017 und somit über 3 Monate später bescheinigt. Die fehlende Unterbrechung der körperlich strengen Arbeit als Reinigungs ange stellte unmittelbar nach dem Ereignis spreche eher dagegen, dass bei dem Ereignis ein struktureller Schaden an der Rotatorenmanschette oder dem Biceps-Pulley eingetreten sei. Die im Verlauf zunehmenden Beschwerden an der rechten Schul ter («Crescendo-Verlauf») deuteten auf eine unfallunabhängige Ursache (S. 12 unten).

5.4

Passend zu den Hinweisen auf ein Schulterengpass-Syndrom beschreibe Dr. C.___ im Bericht zur Operation vom 24. Januar 2018 eine deutliche M ehrsklerosierung, also eine Verdichtungszone des schultereck gelenk nahen Schlüsselbeins. Die knöchernen Veränderungen würden als Reaktion auf eine chronische Überbelastung angesehen und wiesen auf ein chronisches Leiden hin (S. 13 oben). Dr. C.___ habe am 31. Juli 2018 ausgeführt, dass sich die Sehnenqualität intraoperativ sehr gut ohne konkrete Hinweise auf eine Tendinopathie beziehungsweise auf eine chronische Degeneration gezeigt habe. Diese Beurteilung sei nicht nachvollziehbar, da einer Sehne makroskopisch von aussen die Degeneration nicht angesehen werden könne, hierzu seien feinge web liche Untersuchungen oder ein MRI nötig.

Im Bericht zum Ultraschall vom 29. Juni 2017 seien erhebliche tendinopathische Veränderungen der Supraspinatussehne ohne Nachweis einer Rissbildung be schrie ben worden. Auch die Beurteilung der MR- Arthrographie vom 3. November 2017 habe zum Schluss geführt, dass eine erhebliche Inhomogenität der ansatz nahen Supraspinatussehne im Sinne einer Tendinose vorliege (S. 13 Mitte). Der intraoperative Befund, der fast 7 Monate nach dem Ereignis erhoben worden sei, vermöge bezüglich der Klärung der Kausalität nicht zu überzeugen, auch eine Teil kausalität könne nicht bestätigt werden . Entgegen dem Postulat von Dr. C.___ hätten sich einen Tag nach dem Ereignis bildgebend Hinweise auf degenerative Veränderungen der Supraspinatussehne gezeigt (S. 13 unten). 5.5

Verschleissbedingte Läsionen der Rotatorenmanschette seien im Alter der Be schwerdeführerin von 35 Jahren zum Ereigniszeitpunkt zwar selten, jedoch nicht ausgeschlossen. Zusammenfassend habe das Ereignis vom 28. J un i

2017 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer Läsion der Supraspinatussehne beziehungsweise der Rotatorenmanschette geführt (S. 15 Mitte). 5.6

Auffälligkeiten des Bizeps- Pulleys seien erstmals 7 Monate nach dem Ereignis mit dem Bericht zur Operation vom 24. Januar 2018 dokumentiert worden. Die Läsion des Bizeps- Pulleys sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 28. Juni 2017 zurückzuführen. Hierzu passend habe Dr. C.___ selbst am 31. Juli 2018 festgehalten, dass die Veränderungen des Bizeps- Pulley -Systems nur «möglicherweise als Folge des Hyperabduktions trau mas» zu sehen seien (S. 16 Mitte).

5.7

Die Diagnose einer «reaktiv wenig adhäsiven Kapsulitis Schulter rechts» sei erst mals am 8. Dezember 2017 und somit mehr als 5 Monate nach dem Ereignis gestellt worden. Der typische Verlauf in 3 Stadien werde nicht dokumentiert. Insgesamt sei das Vorliegen einer adhäsiven Kapsulitis nicht in zeitlich fassbarem Zusammenhang mit dem Ereignis dokumentiert (S. 17 Mitte). 5.8

Vorliegend präsentierten sich die typischen anamnestischen, klinischen und bild gebenden Befunde einer unfallunabhängigen, verschleissbedingten Läsion der Rotatorenmanschette . Bemerkenswert sei die Beurteilung durch Dr. C.___ vom 31. Juli 201 8. Die anatomischen Besonderheiten, die nachweislich vorbestehend seien, seien zwar mit der Operation vom 24. Januar 2018 ange gangen, jedoch in der Beurteilung nicht diskutiert worden (S. 17 f.). 5.9

Somit sei es mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch das Ereignis vom 28. Juni 2017 zu keinen strukturellen Verletzungen der rechten Schulter gekom men. Bei einem verschleissbedingten Vorzustand sei es durch das Geschehen zu einer vorübergehenden Verschlimmerung gekommen. In dem vom Schweizeri schen Versicherungsverband herausgegebenen Reintegrationsleitfaden Unfall werde nach Prellungen oder Stauchungen des Schultergelenks eine maximale Behandlungsdauer von sechs Wochen angegeben. Vorliegend hätten überwie gend wahrscheinlich spätestens nach 6-12 Wochen keine Unfallfolgen mehr be standen. Die am 24. Januar 2018 vorgenommene chirurgische Behandlung habe überwiegend wahrscheinlich keine Folgen des Ereignisses vo m 28. Juni 2017 adressiert (S. 18). 6. 6.1

Die Beurteilung der Unfallkausalität durch Dr. Z.___ und Dr. A.___ vom 6. Februar 2020 (vorstehend E. 5) ist für die streitigen Belange umfassend, berücksichtigt auch d ie geklagten Beschwerden und wurde in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgege ben. Nachdem intraoperative Bilder vom 24. Januar 2018 offenbar gar nicht existieren (E. 4.4), kann aus dem fehlenden Besitz derjenigen entgegen der Beschwerdeführerin (E. 2.2) nicht auf eine Wertlosigkeit der Beurteilung vom 6. Februar 2020 geschlossen werden. Unzutreffend ist sodann das Vorbringen der Beschwerdeführerin (E. 2.4), bei der Beurteilung habe der Verlaufsbericht von Dr. E.___ über die Sprechstunde vom 25. Oktober 2017 gefehlt (vgl. E. 4.3 sowie Urk. 7/109/3 unten).

Die Beurteilung durch Dr. Z.___ und Dr. A.___

leuchtet in der Darlegung der medi zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und die getroffenen Schlussfolge rungen sind begrün det. Der Umstand, dass sie keine eigene Untersuchung durch führten, vermag den Beweiswert ihrer Be urteilung nicht zu schmälern, zumal es mit der Frage nach der Unfallkausalität einen feststehenden medizinischen Sachverhalt zu erörtern galt, ohne dass zu sätzliche Untersuchungen notwendig gewesen wären. Praxisgemäss kann unter diesen Voraussetzungen auch eine reine Akten beurteilung voll beweiswertig sein (vgl. etwa Urteil des Bundesge richts 8C_325/2009 vom 23. September

2009 E.

3.4.1).

Die Beurteilung durch Dr. Z.___ und Dr. A.___ ist somit grundsätzlich beweis kräftig (vgl. vorstehend E. 1.4). Da es sich bei ihnen indes um versiche rungsinterne Ärzte handelt, ist unter Anwendung eines strengen Massstabs zu überprüfen, ob auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit ihrer Feststellungen bestehen, bevor auf diese abgestellt werden kann (vorstehend E. 1.5). 6.2

Solche Zweifel versucht die Beschwerdeführerin etwa mit dem Hinweis auf den fehlenden Facharzttitel von Dr. Z.___ zu wecken (E. 2 .2). Dies

gelingt indes bereits deshalb nicht, weil die Beurteilung vom 6. Februar 2020 nicht durch Dr. Z.___ alleine erging, sondern auch von Dr. A.___ mitunterzeichnet wurde, welcher un bestrittenermassen über den Facharzttitel für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates verfügt. Weiter stellt ein Facharzttitel der Ausstellerin auch keine zwingende Voraussetzung für den Beweiswert eines Arzt berichts dar (E. 1.4). 6.3

Die Beschwerdeführerin, ihre behandelnde Ärztin Dr. C.___ und der beratende Arzt der Krankentaggeldversicherung (E. 3.10) legen bei ihrer Argu men tation ein grosses Augenmerk auf das verhältnismässig junge Alter der Be schwerdeführerin zum Ereignisdatum von noch nicht ganz 36 Jahren. So betrage die statistische Wahrscheinlichkeit, dass die Rotatorenmanschetten -Ruptur kran k heitsbedingt sei, gemäss der Beschwerdeführerin lediglich 4 % (E. 2.2). Später führte sie aus, die Prävalenz von Patienten, vor dem 60. Lebensjahr an einer degenerativen Rotatorenmanschetten -Ruptur zu erkranke n, betrage im Mittelwert 10.7 % . W eshalb angesichts dieser Prozentzahl die von der Beschwerdegegnerin behauptete Abnützung aus rein statistischen Gründen unmöglich sein soll (E. 2 .4), ist nicht nachvollziehbar, und es bleibt unklar, auf welche der genannten Wahr scheinlichkeiten sie sich letztendlich abstützen möchte. Unabhängig davon ist ihr Schluss, dass aus statistischen Werten zwingend eine Leistungspflicht der Be schwerdegegnerin abgeleitet werden könnte (E. 2.2), verkürzt und unzulässig. Dies insbesondere deshalb, weil Dr. Z.___ und Dr. A.___ durchaus einräumten, dass verschleissbedingte Läsionen im Alter der Beschwerdeführerin selten seien. Aus geschlossen seien sie jedoch nicht (E. 5.5). Zu Recht nahmen sie daher eine Ein zelfallbeurteilung vor. 6.4

Äusserst sorgfältig, differenziert und ausführlich legten die beiden versiche rungs internen Ärzte dar, weshalb sich im konkret vorliegenden Fall die typischen anam nestischen, klinischen und bildgebenden Befunde einer unfallunabhän gi gen, verschleissbedingten Läsion der Rotatorenmanschette präsentierten (E. 5.8; vgl. zum Ganzen E. 5.2-7). Die Beschwerdeführerin trat denn auch gar nicht erst den Versuch an, in differenzierter Weise inhaltliche Zweifel an der genannten Beur teilung zu wecken, welche «fast einer halben Dissertation gleiche» (Urk. 1 Ziff. 5.21). Vielmehr verlegte sie sich wie dargelegt (E. 6.3) auf die Wiedergabe von statistischen Werten, welchen mangels konkreten Bezugs zum vorliegenden Fall zum Vornherein nur untergeordnete Bedeutung zukommen kann. Insbeson dere holte die Beschwerdeführerin auch keine Stellungnahme ihrer behandelnden Orthopädin Dr. C.___ mehr ein, sondern verwies weiterhin lediglich auf deren Stellungnahmen älteren Datums (E. 2.2; Urk. 1 Ziff. 5.7, Ziff. 5.12, Ziff. 5.15; vgl. E. 3.11, E. 3.13) . 6.5

Dr. F.___ erhob gemäss seinem Bericht zur Schultersonographie rechts vom

29. Juni 2017 erhebliche tendinotische Veränderungen der Supraspinatussehne ohne Nachweis einer Rissbildung (E. 3.2). Auch nach der MR- Arthrographie vom 2. November 2017 kam er zum Schluss, es liege keine Ruptur vor (E. 3.5). Ent sprechend diagnostizierte der behandelnde Rheumatologe Dr. E.___ am 6. Novem ber 2017 eine deutliche Tendinose der peripheren Supraspinatussehne ohne eigentliche Ruptur,

beziehungsweise sprach er nur noch von einer mögli chen Unterflächenpartialläsion der Supraspinatussehne (E. 4.3), nachdem er am

3. Oktober 2017 noch mindestens von einer Partialruptur ausgegangen war (E. 3. 4).

Dr. med. C.___ stellte sich hingegen im Dezember 2017 bei der Beurteilung der MR- Arthrographie

vom 2. November 2017 auf den Standpunkt, aufgrund des deutlichen ansatznahen Kalibersprungs könnte eine (ausgedehnte Tendinopathie beziehungsweise) Partialruptur der Supraspinatussehne bestehen (E. 3.7). Anlässlich der Operation vom 24. Januar 2018 konnte sie intraoperativ auch effektiv eine Partialläsion der Supraspinatussehne feststellen (E. 3.9). Damit ist jedoch noch nichts über deren Entstehung gesagt. Entscheidend gegen unfall bedingte strukturelle Veränderungen sprechen vorliegend die ansatznahe Loka lisation der Partialruptur, die fehlenden Zeichen für eine akute Läsion, unter anderem

etwa die

– auch von Dr. C.___ nicht angezweifelte – feh lende Rissbildung im Ultraschall vom 29. Juni 2017 (E. 5.2-4), der Crescendo-Verlauf der Beschwerden und dabei insbesondere die erst ab 11. Oktober 2017 eingetretene Arbeitsunfähigkeit (E. 5.3) sowie die vorbestehenden anatomischen Besonderheiten (E. 5.4; E. 5.8). An diesen eindeutig gegen eine Unfallkausalität sprechenden Umständen vermag auch die Bemerkung von Dr. C.___ nichts zu ändern, dass die einschlägige MRI-Diagnostik eine teils nur ein geschränkte Sensitivität liefere (E. 3.11). 6.6

Dr. med. C.___ erachtete in ihrer Stellungnahme vom 28. Februar 2019 den Unfallmechanismus als das wahrscheinlich wesentlichste Kriterium zur Beurteilung der vorliegenden Sachlage. Dabei ging sie davon aus, dass die Be schwerdeführerin anlässlich des Treppensturzes vom 28. Juni 2017 sich abzufan gen versucht und dabei ein Hyperabduktionstrauma des rechten Armes erlitten habe, einer der wenigen Unfallmechanismen, welcher als Ursache einer trau ma tischen Rotatorenmanschettenläsion akzeptiert sei (E. 3.13). Diese Argumentation überzeugt bereits deshalb nicht, weil ein Unfallhergang mit Hyperabduktions trauma erst anlässlich der Konsultation bei Dr. C.___

im Dezember 2017 zum ersten Mal geschildert worden war (E. 3.7), nicht jedoch in den beiden Schadenmeldungen (E. 3.1) und auch nicht gegenüber den vorbehandelnden Ärzten (E. 3.2-6). Ein derartiger Unfallhergang ist nicht erstellbar, nachdem

die Gerichte im Bereich des Sozialversicherungsrechts praxisgemäss in der Regel auf die sogenannten Aussagen der ersten Stunde abstellen, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zukommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder ande rer Art beeinflusst sein können (BGE 143 V 168 E. 5.2.2, 121 V 45 E. 2a, 115 V 133 E. 8c mit Hinweis).

Im

Übrigen ist auf die auch diesbezüglich überzeugenden Ausführungen von Dr. Z.___ und Dr. A.___ zu verweisen, wonach die alleinige Definition über ein akutes Ereignis den komplexen Zusammenhängen nicht ausreichend gerecht werde und unabhängig vom Unfallmechanismus nicht von einer isolierten Verletzung der Rotatorenmanschette auszugehen sei (Urk. 7/109/14 unten). Das gemäss Dr. C.___ wahrscheinlich wesentlichste Krite rium vermag daher nicht zu greifen und ihre Einschätzung entsprechend nicht zu plausibilisieren. 6.7

Gegen e ine chronische Degeneration sprä chen gemäss der Stellungnahme von Dr. C.___ vom 31. Juli 2018 sodann die intraoperativ gesehene sehr gute Sehnenqualität sowie der im MRI dargestellte tadellose Zustand der Mus kulatur (E. 3.11). Auf die hierauf vom Kreisarzt Dr. B.___ am 20. September 2018 getätigten nachvollziehbaren Ausführungen, wonach sich die Sehnenquali tät mittels hochauflösendem MRI besser beurteilen lasse als mit dem Tasthaken intraoperativ und die Qualität des Supraspinatusmuskels keine Aussagewertigkeit auf die Kausalität habe (E. 3.12), konnte oder wollte sie allerdings in ihrer Stel lungnahme vom 28. Februar 2019 (E. 3.13) nicht mehr eingehen. Weder die angeblich sehr gute Sehnenqualität noch der tadellose Muskelzustand vermögen somit Z weifel an der Beurteilung durch Dr. B.___

und insbesondere nicht an der jenigen durch Dr. Z.___ und Dr. A.___ zu wecken, welche denn auch nochmals überzeugend darlegten, dass einer Sehne von aussen die Degeneration nicht angesehen werden könne (E. 5.4). 6.8

Fehlt es an einer unfallbedingten Partialruptur der Supraspinatussehne bezie hungsweise an einer unfallbedingten Auffaserung des Pulleysystems, so bricht damit auch die von Dr. C.___ skizzierte weitere Kausalkette betref fend eine konsekutive Destabilisierung und Tendinitis der langen Bizepssehne und eine in Folge aufg etretene Kapsulitis auseinander.

Ohnehin räumte sie einmal selbst ein, dass das ruptierte

P ulley -System nur «möglicherweise» Folge des Hyperabduktionstraumas und damit Ursache für die chronische Reizung der lan gen Bizepssehne sei (E. 3.11). Es ist daher schlüssig, dass Dr. Z.___ und Dr. A.___ die Unfallkausalität betreffend die Läsion des Bizeps- Pulleys und die Kapsulitis in fundierter Weise verneinten (E. 5.6-7). 6.9

Nach dem Gesagten bestehen keinerlei Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen durch Dr. Z.___ und Dr. A.___ (E. 5), weshalb auf diese abgestellt und von ergänzenden Abklä rungen abgesehen werden kann (E. 1.5).

Es ist demnach mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit er stellt, dass es durch das Ereignis vom 28. Juni 2017 zu keinen strukturellen Ver letzungen der rechten Schulter gekommen ist . Bei einem verschleissbedingten Vorzustand kam es durch das Geschehen aufgrund der erlittenen Prellung/Stau chung des Schultergelenks zu einer vorübergehenden Verschlimmerung, welche nach 6-12 Wochen abgeklungen war (E. 5.9).

Demnach besteht mangels natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Un fallereignis und den weiterbestehenden Schulterbeschwerden keine Leistungs pflicht der Beschwerdegegnerin über den 10. Oktober 2017 hinaus. 6.10

Nicht nachvollziehbar ist schliesslich die Argumentation der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin sei leistungspflichtig, weil sie betreffend den Sehnenriss als Listenverletzung gemäss Art. 6 lit . f UVG die Erfüllung des Unfallbegriffs verneint, jedoch den entsprechenden Entlastungsbeweis nicht angetreten habe, wonach die Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzu führen sei. Sie verkennt dabei zunächst, dass sich das vorliegende Verfahren so wie das vorangegangene Verwaltungsverfahren und dabei insbesondere die be weiswertige Beurteilung durch Dr. Z.___ und Dr. A.___ schwergewichtig darum gedreht hat, ob die festgestellte Sehnenverletzung auf den Unfall vom 28. Juni 201 7

im Sinne mindestens einer Teilursache oder aber ausschliesslich auf Abnüt zung oder Erkrankung zurückzuführen ist.

Indem mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist und die Beschwer degeg nerin damit den Nachweis dafür erbracht hat, dass das Ereignis vom 28. Juni 2017 keine auch nur geringe Teilursache der Partialruptur der Supraspinatus sehne bildet, ist gleichzeitig auch erstellt, dass diese Listenverletzung vorwiegend, das heisst zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist, zumal es keinen Hinweis auf ein nach dem Unfall vom 28. Juni 2017 einge tre tenes initiales Ereignis gibt, das Anlass zu Weiterungen geben könnte. Bei feh lendem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen einem Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG und einer Listenverletzung erübrigt sich gemäss höchstrich terlicher Rechtsprechung eine Prüfung der Lei stungspflicht nach Art. 6 Abs. 2 UVG, solange kein anderes initiales Ereignis als Verletzungsursache in Frage kommt (BGE 146 V 51 E. 9.2). 6.11

Der angefochtene Einspracheentscheid (Urk. 2) erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tobias Figi - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber Grieder-MartensBoller