UV.2020.00042

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00042

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Schilling Urteil vom

15. Juni 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Diane Günthart ADVOMED Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich gegen ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 7001 Chur Sachverhalt: 1.

Die 1991 geborene X.___ war seit 15. Mai 2018 bei der Y.___ GmbH

(inzwischen aufgelöst und gelöscht) als Landschaftsarchitektin angestellt und dadurch bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 17. November 2018 ereignete sich im Tanzstudio

– vermutlich beim Stretching – eine Überbelastung und Zerrung des grossen rechten Zehens (Unfallmeldung vom 20. November 2018 [ Urk. 7/1]). Die medizinische Erstvorstellung erfolgte am 20. Novemb er 2018 bei Dr. med. Z.___, Fachärztin FM H für Allgemeine Innere Medizin, welche nach Durch führung ein es Röntgenbild es, das keinen Hinweis für ossäre Läsionen zeigte, den Verdacht auf einen Muskelfaserriss des Musculus

flexor

hallucis

brevis äusserte (Urk. 7/6).

Die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG erbrachte vorerst die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Wegen anhaltender Beschwerden wurde am 23. Mai 2019 eine MR - und CT-Untersuchung des rechten (Vor-)Fusses durch geführt, welche insbesondere eine knöchern konsolidierte etwas ältere Fraktur der Endphalanx der rechten Grosszehe mit Verdickung der Kortikalis in achsenge rechter Stellung zu Tage förderte (Urk. 7/5). Gleichentags meldete

X.___

bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

telefonisch ein en Rückfall an (Urk. 7 /2).

Es fanden weitere Behandlungen beim

Hausarzt in der Praxis A.___ sowie bei Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, statt (Urk. 7/9) . Nachdem der beratende Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs appa rates, am

3. Juli und

16. August 2019 medizinische Beurteilung en

vorgenommen

und das Vorliegen einer Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG verneint hatte (Urk. 7 /10, 7 /16), lehnte die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

mit Verfügung vom 23. August 2019 eine Leistungspflicht ab (Urk. 7/15). Die dagegen erhobene Ein sprache vom 13. September 2019 (Urk. 7/17) wies die ÖKK Kranken- und Unfall versicherungen AG mit Entscheid vom 10. Februar 2020 ab (Urk. 2). 2.

Dagegen erhob X.___ am 27 . Februar 2020 Beschwerde mit dem An trag, d ie ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen und allfällige n vertragliche n Leistungen zu gewähren (Urk. 1 S. 2) . Mit Beschwerdeantwort vom 31 . März 2020 schloss die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), wovon die Be schwerdeführer in mit Verfügung vom 7. April 2020 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 11). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes üb er die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrank ung zurückzuführen sind: Knochenbrüche (lit . a), Verrenkungen von Gelenken (lit . b), Meniskusrisse (lit . c), Muskelrisse (lit . d), Muskelzerrungen (lit . e), Sehnenrisse (lit . f), Bandläsio nen (lit . g) und Trommelfellverletzungen (lit . h). Ausserdem erbringt die Versiche rung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heil behandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2

Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Vermu tung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vorwie gend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. September 2014, BBl 2014 7922 7934 f.).

Gemäss BGE 146 V 51 ergibt sich a us der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen erinnerlichen und benennbaren Ereignis - nicht zu letzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Versi cherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versi cher ten Verdienstes; intertemporalrechtliche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Lässt sich dabei kein initiales Ereignis erheben oder lediglich ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art, so verein facht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfallver si cherers. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beur teilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind so mit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweis kräf tige ärztliche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit - nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50

%, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Ele men ten, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unwei gerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich we itere Abklärungen erübrigen (E. 8.6). 1.3

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs in ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk.

2) damit, dass kein Unfall im Rechtssinne vo rliege. Gestützt auf die Stellungnahmen des beratenden Arztes Dr. C.___

könne auch nicht von einer Listenverletzung ausge gangen werden. Die MR-Tomographie habe eine konsolidierte ältere Fraktur der Grosszehen-Endphalanx und degenerative Veränderungen mit einem Reizzu stand im Grosszehengrundgelenk gezeigt. Diese seien nicht auf das Ereignis vom 17. November 2018 zurückzuführen, da sich damals keine entsprechende n Befun de an der Endphalanx gezeigt hätten . 2.2

Dagegen machte die Beschwerdeführer in in ihrer Beschwerde (Urk.

1) geltend, dass die Beschwerdegegnerin keinen überwiegenden Beweis dafür erbracht habe, dass die Fraktur der Endphalanx der rechten Grosszehe

– welche klar einer Listen verletzung entspreche – vorwiegend, das heisst vom gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sei. 3. 3.1

Am

20. November 2018 erfolgte die medizinische Erstbehandlung der Beschwer deführerin bei Dr. Z.___ . Diese stellte eine Zehenüberbelastung beim inten siven Stretching am 17. November 2018 fest und äusserte den Verdacht auf einen Muskelfaserriss des Musculus

flexor

hallucis

brevis, DD Mikroverletzung in der Sehne m/b Zehenüberlastung beim intensiven Stre t ching (Urk. 7/6). 3.2

Die am 23. Mai 2019 durch Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Radiologie, durch geführte MR- und CT-Untersuchung des rechten (Vor-)Fusses zeigte eine etwas ältere, knöchern konsolidierte Fraktur der Endphala n x der rechten Gross zehe mit Verdickung der Kortikalis in achsengerechter Stellung, fussrückenseitig angrenzend fibrovaskuläres Reizgewebe/Granulationsgewebe sowie degenerative Veränderungen und Reizzustand im Metatarsophalangealgelenk mit Zeichen eines Gelenkergusses und einer Synovialitis der Gelenkkapsel; ausserdem einen leichten Reizzustand der Sesambeine insbesondere lateral (Urk. 7/5). 3.3

Dr. B.___

berichtete am 26. Juni 2019 über belastungsabhängige Schmerzen in der rechten Grosszehe und hielt einen Status nach Traumatisierung der Grosszehe rechts am 17. November 2018, eine ältere konsolidierte Fraktur der Endphalanx Grosszehe rechts mit persistierendem Knochenmarksödem und Kort i kalisver dick ung (MRI 05/2019) mit persistierender Überlastungsreaktion sowie einen Reizzu stand des MTP-I-Gelenkes mi t Gelenkerguss und Synovialitis und einen Reiz zustand der Sesambeine lateral/medial fest (Urk. 7/9). 3.4

Auf Vorlage der Akten hielt der beratende Arzt Dr. C.___ am 16. August 2019 fest, dass die Beschwerdeführerin am 17. November 2018 ein intensives Zehen-Stretching durchgeführt habe. Ein aussergewöhnliches Ereignis habe dabei nicht stattgefunden. Zwei Tage später sei die rechte Grosszehe stark geschwollen und schmerzhaft gewesen. Bei der Konsultation am 20. November 2018 habe eine leichte Schwellung der rechten Grosszehe und eine Druckdolenz

über der lateralen Basis der Grosszehengrundphalanx bestanden. Es habe kein axialer Zug- oder Stauchungsschmerz vorgelegen und die Röntgenbilder seien unauf fällig gewesen. Es sei der Verdacht auf einen Muskelfaserriss des Musculus

flexor

hallucis

brevis geäussert worden. Das MRI/CT vom 23. Mai 2019 habe schliesslich eine ältere Fraktur der Grosszehen-Endphalanx und degenerative Veränderungen mit einem Reizzustand im Grosszehengrundgelenk gezeigt. Dr. B.___

habe es als wahrscheinlich an gesehen, dass sich die Beschwerdeführerin die Fraktur beim intensiven Zehen-Stretching am 17. November 2018 zugezogen habe.

Es stelle sich allerdings die Frage, ob ein Zehen-Stretching als Unfallmecha nis mus überhaupt geeignet sei, eine Fraktur zu verursachen. Im CT/MRI sei eine ältere Fraktur der Grosszehenendphalanx beschrieben worden. Bei der Er stkon sul tation habe aber eine Dr uckdolenz über der lateralen Basis der Grosszehen grundphalanx bestanden, was für eine Überlastung durch das Stretching sprechen würde. Die Endphal a nx sei demgegenüber unauffällig gewesen und es habe auch kein Achsenzug oder Stossschmerz bestanden, wie man es bei einer frischen Fraktur erwarten würde. In dieser Situation bestehe keine Leistungspflicht seitens des Unfallversicherers (Urk. 7/16). 4. 4.1

Beide Parteien gehen übereinstimmend davon aus, dass der gesetzliche Unfall begriff gemäss Art. 4 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) zu verneinen ist (Urk. 1 S. 5, Urk. 2 S. 4), was auf grund der vorliegenden Akten und des Fehlens eines ungewöhnlichen äusse ren Faktors ausgewiesen ist. 4.2

Die anlässlich der MR- und CT-Untersuchung vom 23. Mai 2019 festgestellte Fraktur der Endphalanx der rechten Grosszehe (Urk. 7/5) fällt grundsätzlich unter die in Art. 6 Abs. 2 UVG aufgelisteten Körperschädigungen im Sinne von Kno chen brüchen (lit . a). Deshalb gilt im Folgenden zu prüfen, ob damit die Vermu tung greift, dass es sich vorliegend um eine Listendiag nose handelt, deren Be handlung vom Unfallversicherer übernommen werden muss, sofern nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan werden kann, dass die Körperschädigung zu mehr als 50 % auf Ab nützung oder Krankheit zurück zuführen ist (vgl. vorstehend E. 1.2). 4.3

Die Stellungnahme von Dr. C.___ vom 16. August 2019 (E. 3.4) vermag die an eine beweiskräftige ärztliche Expertise gestellten Anforderungen vollumfänglich zu erfüllen (E. 1.3). So tätigte der beratende Arzt sorgfältige, umfassende Abklä rungen, berücksichtigte die geklagten Beschwerden und begründete seine Ein schätzung in nachvollziehbarer Weise sowie in Auseinandersetzung mit den Vorakten . Er legte schlüssig dar, dass die inzwischen konsolidierte Fraktur der Endphalanx der rechten Grosszehe nicht auf das Ereignis vom 17. November 2018 zurückgeführt werden kann, da sich anlässlich der Erstkonsultation zwar ein e

Druckdolenz über der lateralen Basis der Grosszehengrundphalanx zeigte, die Endphalanx hingegen unauffällig war und auch kein Achsenzug oder Stoss s chmerz bestand, wie er bei einer frischen Fraktur zu erwarten gewesen wäre. Ausserdem erschienen die zeitnah zum Ereignis vom 17. November 2018 durch geführten Röntgenbilder unauffällig. 4.4

Die Beschwerdeführerin stützte sich zur Begründung ihres Standpunktes auf den Bericht des sie behandelnden Orthopäden Dr. B.___, welcher eine Frakturierung der Endphalanx im November 2018 für sehr wahrscheinlich hielt (Urk. 7/9) . Von der Erfahrungstatsache abgesehen, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc), vermag die Einschätzung von Dr. B.___ auch aus anderen Gründen die Beurteilung von Dr. C.___ nicht in Frage zu stellen:

So vermag Dr. B.___ insbesondere nicht zu erklären, warum sich anlässlich der Erstu ntersuchung am 20. November 2018 die Endphalanx unauffällig zeigte und lediglich über der lateralen Basis der Grundphalanx eine lokalisierte Druckdolenz

bestand . Auch äusserte er sich nicht zum Umstand, dass das damals angefertigte Röntgenbild keine n Hinweis auf ossäre Läsionen zeigte. Und schliesslich legte er auch nicht dar, warum die inzwischen konsolidierte ältere Fraktur in der End phalanx genau im November 2018 und nicht bereit s zu einem früheren Zeitpunkt erfolgt sein soll.

Ist aber eine Frakturierung anlässlich des Stretchings vom 17. November 2018 nur möglich, aufgrund der im November 2018 an der Endphalanx vorliegenden unauffälligen Befunde aber nicht sehr und schon gar nicht überwiegend wahr scheinlich, so ist zu schliessen, dass sich vorliegend kein initiales Ereignis oder höchstens ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art

erheben

lässt, was zwangsläufig den Entlastungsbeweis des Unfallversicherers verein facht. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass doch sehr fraglich erscheint, ob bei einem Zehen-Stretching überhaupt eine Fraktur verursacht werden kann (vgl. Urk. 7/16) . Jede nfalls sprechen auch die im MRI und CT vom 23. Mai 2019 ersichtlichen degenerativen Veränderungen für eine erhebliche Abnützungs kom ponente beziehungsweise eine bereits früher erfolgte Frakturierung . Insbesondere findet die Aussage der Beschwerdeführerin in ihrer Einsprache vom 25. Oktober 2019, wonach die degenerativen Veränderungen im Bereich der Fraktur gemäss fachärztlicher Ausführung klar auf die verschleppte Behandlung während sieben Monaten nach der Fraktur zurückzuführen seien (Urk. 7 letztes Dokument), in den Akten keine Stütze, auch nicht im Bericht von Dr. B.___ . Dr. C.___ hat sich demgegenüber mit dem gesamten Ursachenspektrum für die vorliegenden Be schwerden auseinandergesetzt und überzeugend dargelegt, dass vorliegend sehr vieles gegen eine anlässlich des Stretchings vom 17. November 2018 erfolgte Frakturierung

spricht.

4.5

Zusammenfassend ist damit gestützt auf die beweiskräftige ärztliche Einschät zung von Dr. C.___ mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die frag liche Verletzung an der Grosszehene ndphalanx vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung

– beziehungsweise auf eine frühere, allenfalls nicht (mehr)

erinnerliche Verletzung – zurückzuführen ist. Damit ist der Ent lastungsbeweis der Beschwerdegegnerin erbracht und die Vermutung der Leis tungs pflicht gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG umgestossen. Die übrigen Beschwerden gemäss dem Bericht von Dr. B.___ vom 26. Juni 2019 stellen sodann augen fällig keine Listendiagnosen dar, weshalb sich diesbezüglich Weiterungen erübrigen. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leis tungspflicht folglich zu Recht verneint. 5.

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 10. Februar 2020 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Diane Günthart - Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelSchilling