UV.2020.00002

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00002

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 3. Dezember 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Walter Keller Obergass

Advokatur Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1961 , war als arbeitslose Person bei der Suva gegen die Folgen von Unfälle n obligatorisch versichert (Art. 1a Abs. 1 lit . b des Bundes gesetz es über die Unfallversicherung , UVG) , als er am 2 6. Januar 2017 auf Eis ausrutsch t e und auf Becken , Rücken und Schulter fiel ( Urk. 7/1 , 7/7, 7/31 ) .

Ab dem Zeitpunkt der Erstbehandlung am 3 1. Januar 2017 ( Urk. 7/7) wurde dem Versicherten eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert ( Urk. 7/ 88 und 7/ 1 58 ) , wobei zunehmen d die Beschwerden an der linken Schulter in den Vordergrund rückten.

In den bildgebenden Untersuchungen vom 2 7. Februar 2017 ( Urk. 7/9/1) und 1 2 . April 2017 ( Urk. 7/32/2) zeigte sich im Vergleich zu einer früheren Ultra schalluntersuchung vom 1 0. Juni 2016 ( Urk. 7/17) neu eine Ruptur der Supra spinat u ssehne . 1.2

Die Suva erbrachte zunächst die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld ; Urk. 7/2 und 7/ 165 ) . Im Rahmen ihrer Abklärungen liess sie den Versi cherten a m 2 0. Oktober 2017 durch den Kreisarzt Dr. med. Y.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates , unter suchen. Er diagnostizierte eine unfallkausale adhäsive K apsulitis

bei trauma tischer Gelenkkapselentzündung der linken Schulter nach Sturz (Urk.

7/63).

Am 2 2. Mai 2018 fand eine Besprechung zwischen ihm, dem Versicherten und dem Sachbearbeiter statt, anlässlich welcher der Kreisarzt seine aktuelle Einschätzung mitteilte, ohne den Versicherten erneut körperlich zu untersuchen (vgl. Urk. 7/115) . In diesem Zusammenhang verfasste Dr. Y.___ am Folgetag den Bericht «Kreisärztliche Untersuchung vom 2 2. Mai 2018» (Urk.

7/116) und beant wortete am 2 8. Mai 2018 ergänzend e Fragen des Sachbearbeiters der Suva ( Urk. 117).

Gestützt hierauf schloss die Suva den Fall mit Verfügung vom 4. Juni 2018 per 1. Juli 2018 ab und verneinte einen über diesen Zeitpunkt hinausge henden

Leistung sanspruch des Ver sicherten . Zur Begründung führte sie aus, die noch bestehende

Beschwerden seien nicht unfallbedingt ( Urk. 7/122) . Dagegen liess der Ver si cherte

am 2 5. Juni 2018 Einsprache erheben

( Urk. 7/132 ; Begrün dung Urk. 7/148 )

sowie eine Stellungnahme von seinem behandelnden Rheuma tologen einreichen (Urk. 7/131). Nachdem sie weitere Stellungnahme n

von

Dr. Y.___

( Urk. 7/133 und 7/151) eingeholt hatte ,

wies die Suva die Einsprache mit Entscheid vom 18. November 2019 ab. Im selben Entscheid hiess sie das Gesuch des Versicherten um unentgeltliche Verbeiständung im Ei nsprache ver fahren gut ( Urk. 2).

In der Zwischenzeit hatte die Invalidenversicherung dem Versicherten mit Verfü gung vom 1 0. Juli 2019 eine ganze Invalidenrente ab 1. August 2018 zugespro chen , wobei neben den Schulterbeschwerden «diverse andere Erkrankungen» mit berücksichtigt wurden ( Urk. 7/171). 2.

Gegen de n Einspracheentscheid

vom 1 8. November 2019 erhob der Versicherte am 6. Januar 2020 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung sowie die Zusprechu ng der gesetzlichen Leistungen aus dem Unfallereignis vom 2 6. Januar 2017 ; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Suva ( Urk. 1). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 5. Februar 2020 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Die Beschwerdeantwort wurde dem Versicherten mit Ver fügung vom 12. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt. Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geisti gen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 1.2

Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen E ntscheid ( Urk. 2 S. 3 ff.) die Rechtsprechung zum für die Leistung spflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 142 V 435 E. 1; 129 V 177 E. 3.1 ) zutreffend dargelegt.

Dies gilt insbesondere auch hinsicht lich der Haftung für die Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes bzw.

des Entfallens der vom Unfallversicherer einmal anerkannten Leistungs pflicht bei Teilursächlichkeit des Unfalls nach Wiederherstellung des Gesund heitszustandes, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine ; BGE 146 V 51 E. 5.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 2 5. März 2020 E. 2.2 ) . Es wird darauf verwiesen.

Zu ergänzen ist, trifft ein Unfall auf einen vorgeschädigten Körper und steht fest, dass weder der Status quo ante noch der Status quo sine je wieder erreicht werden können, so handelt es sich nach der Rechtsprechung um eine «richtungsgebende Verschlimmerung». Solange der Status quo sine vel ante nicht erreicht ist, hat der Unfallversicherer damit gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen (Urteile des Bundesgerichts 8C_331/2015 vom 2 1. August 2015 E. 2.1.1

und 8C_781/2017 vom 2 1. September 2018 E. 5.1 ).

Des Weiteren ist hervorzuheben , dass der Beweis des natürlichen Kausal zusammenhangs b zw. dessen Wegfallens in erster Linie mit den Angaben medi zinischer Fachpersonen zu führen ist. Dabei ist zu beachten, dass ärztliche Aus künfte, die allein auf der Argumentation beruhen, die gesundheitlichen Beeinträchtigungen seien erst nach dem Unfall aufgetreten, beweisrechtlich nicht zu verwerten sind ( vgl. zur Unzulässigkeit der Beweismaxime " post hoc ergo prop ter hoc " BGE 119 V 335 E. 2b/ bb , Urteil e des Bundesgerichts 8C_331/2015 vom 2 1. August 2015 E. 2.2.3.1 und 8C_241/2020 vom 2 9. Mai 2020 E. 3 und 6.1 ). Zudem deckt sich der medizinische Begriff des Traumas nicht mit dem Unfallbegriff im Sinne von Art. 4 ATSG ( Urteil des Bundesgerichts 8C_225/2019 vom 2 0. August 2019 E. 3.4 mit Hinweisen ). 1. 3

Nach Art. 6 Abs. 2 UVG ( in der vorliegend anwendbaren ,

ab 1. Januar 2017 geltenden Fassung , vgl. Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom 2 5. September 2015 ) wird der Unfallversicherer bei Vorliegen einer diagnostizierten Listenverletzung grundsätzlich leistungspflichtig, solange er nicht den Nachweis dafür erbringt, dass die fragliche Listenverletzung vor wiegend, d.h. im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 % auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Im Rahmen dieses Entlastungsbeweises ist die Frage nach einem initialen erinnerlichen und benennbaren Ereignis für die Abgrenzung von der Leistungspflicht des Krankenversicherers bedeutsam (Urteil des Bundesgerichts 8C_671/2019 vom 11.

März 2020 mit Hinweis auf BGE 146 V 51 E. 8.2.2.1 und 8.6). Lässt sich kein initiales Ereignis erheben oder lediglich ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art, so vereinfacht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfallversicherers (BGE 146 V 51 E. 8.6). 1. 4

R i chtig dargelegt w u rden in E. 2 des angefochtenen Entscheid s

auch

die Regeln, die bei der Beurteilung des Beweiswerts eines ärztlichen Berichts oder Gutachtens zu beachten sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a), insbesondere bei versicherungsinternen Stellungnahmen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ) . Es ist einzig zu verdeutlichen , bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind recht sprechungemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2 ; 135 V 465 E. 4.4 ; 122 V 157 E. 1d ; Urteil e des Bundesgerichts 8C_459/2019 vom 1 1. September 2020 E. 5.2.4 und 8C_618/2019 vom 1 8. Februar 2020 E. 8.1 ). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin erwog im Wesentlichen , es sei auf die kreisärztliche Beurteilung von

Dr. Y.___ abzustellen. Das Ereignis vom 2 6. Januar 2017

habe nicht zu strukturellen Läsion en, sondern bloss zu einer vorübergehenden Ver schlimmerung des pathologischen Vorzustandes an der linken Schulter geführt. Schon im Jahr 2016 sei eine Inhomogenität der Supraspinatussehne festgestellt worden. Der status

quo sine nach Capusulitis

adhäsiva sei am 2 3. Mai 2018 erreicht worden . Der behandelnde Rheumatologe

habe dies am 2 2. Juni 2018 b estätigt.

Dass die erste Kreisärztin eine Teilkausalität bejaht habe, sei nicht nach vollziehbar, da sie selbst ausgeführt habe, die Rotatorenmanschettenruptur könne nicht frisch sein, sondern sei auf das Impingement zurückzuführen. Die zweite Kreisärztin habe diese Beurteilung bloss übernommen .

Beide Annotationen seien nicht beweiskräftig und vermöchten keine Zweifel an der auf eigener Unter suchung basierenden Beurteilung von Dr. Y.___ zu wecken.

Mangels eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und der Listenver letzung entfalle die Prüfung einer Leistungspflicht nach Art. 6 Abs. 2 UVG

( Urk. 2 E. 4 ; Urk. 6 Ziff. 5 f. ). Im Übrigen liessen sich die geklagten Beschwerden mit den erhobenen Befunden nicht vollständig erklären ; eine Leistungspflicht für psychi sche Beschwerden sei nach dem als leicht zu qualifizierenden Unfall

gestützt auf die Psycho-Praxis zu verneinen ( Urk. 2 E. 5). 2.2

Der Beschwerdeführer hielt indessen dafür, Dr. Y.___ habe seine von früheren kreisärztlichen Einschätzungen abweichende Beurteilung der Unfallkausalität nicht begründet ( Urk. 1 Ziff. 1-6) .

Es sei nicht schlüssig dargetan, dass der Seh nenriss auch ohne das fragliche Ereignis eingetreten wäre. A ufgrund des zeitli chen Ablaufs, wie er sich durch die bildgebenden Abklärungen ergebe, sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer unfallbedingten Ruptur der Supra spinat u ssehne auszugehen

( Urk. 1 Ziff. 8). Es liege zudem

– wie in der Einsprache dargetan – eine Listenverletzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG vor, wobei die Beschwerdegegnerin nicht nachgewiesen habe, dass die Sehnenverletzung vor wiegend auf Abnützung ode r Erkrankung zurückzuführen sei ( Urk. 1 Ziff. 7). Da bereits bei leichten Zweifeln nicht auf versicherungsinterne Beurteilungen abge stellt werden könne, bestehe Anspruch auf ein externes Gutachten ( Urk. 1 Ziff. 9). 3.

3.1

Der Beschwerdeführer beruft sich vorab auf das Vorliegen einer Listenverletzung und damit die Anwendbarkeit von Art. 6 Abs. 2 UVG, während die Beschwerde gegnerin letzteres verneint. Zwischen den Parteien zu Recht unbestritten ist, dass aufgrund der mittels Arthro -MRI vom 1 2. April 2017 (Urk.

7/32/2) hinreichend nachgewiesenen Komplettruptur der ventralen Supraspinatussehne und der Parti alruptur der Subscapularissehne

Listenverletzungen im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG vorliegen (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 8C_618/2019 vom 1 8. Februar 2020 E. 6.2.3 und 6.2.4). 3.2

Gemäss BGE 146

V 51

E. 9.1 hat der Unfallversicherer nach Meldung einer Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung die genauen Begleitumstände abzuklären. Ist die Listenverletzung auf ein U nfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG zurückzuführen, so ist er solange leistungspflichtig, bis der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Sind hingegen nicht sämtliche Kriteri en des Unfallbe griffs nach Art. 4 ATSG erfüllt, so wird der Unfallversicherer für eine Listenver letzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG grundsätzlich leistungspflichtig, sofern er nicht den Nachweis dafür erbringt, dass die Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist ( vgl. ferner auch Urteil des Bundesgerichts 8C_649/2019 vom 4. November 2020 E. 5.2) .

Wird also ein Unfallereignis nach Art. 4 ATSG bejaht, fehlt es jedoch an einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen diesem und der Listenverletzung bzw. den noch geklagten Beschwerden, erübrigt sich damit auch eine Prüfung der Leistungspflicht nach Art. 6 Abs. 2 UVG, jedenfalls solange kein anderes initiales Ereignis als Verletzungsursache in Frage kommt. Erbringt der Unfallversicherer nämlich den Nachweis, dass das Unfallereignis keine auch nur geringe Teil ursache der Listenverletzung bildet, ist damit zugleich erstellt, dass diese zu mehr als 50 % auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführe n ist (vgl. BGE 146 V 51 E. 9.2 und Urteil des Bundesgerichts 8C_241/2020 vom 2 9. Mai 2020 E. 6.3). 3.3

In den Akten wird das Unfallgeschehen konstant wie folgt geschildert : D er Beschwerdeführer rutschte beim Aussteigen aus dem Zug auf Eis aus und fiel

sinngemäss auf die linke Körperseite (etwa Urk. 7 / 1 und 7/5) . Wie sich aus dem Schreiben vom 1 3. Februar 2017 ergibt, anerkannte die Beschwerdegegnerin von Beginn an einen Nichtbetriebsunfall ( Urk. 7/2). Mit anderen Worten bejahte sie ein Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG und erbrachte ihre Leistungen gestützt auf Art. 6 Abs. 1 UVG. Dar a n hielt sie auch

in der Verfügung vom 4. Juni 2018 ( Urk. 7/122/1) und im angefochtenen Einsprac heentscheid fest ( Urk. 2). Dementsprechend monierte d er Beschwerdeführer in sein er Einsprache vom 17. September 2018 , die Beschwerdegegnerin habe «übersehen», dass eine Listen verletzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG vorliege. In diesem Kontext brachte er aller dings einzig vor, ein Sehnenriss sei zweifelsfrei dokumentiert (Urk.

7/148/2 3). Nichts Anderes kann der Beschwerde entnommen werden (Urk.

1 Ziff. 7). 3.4

Dass es sich beim Sturz vom 2 6. Januar 2017 um ein Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG handelt, wurde vom Beschwerdeführer also nicht bestritten. Wie sich aus der vorstehenden Erwägung ergibt, erfolgte die Anerkennung einer Leistungspflicht aus Art. 6 Abs. 1 UVG zudem zu seinen Gunsten, zumal sich die Beschwerdegegnerin damit nur noch von einer Leistungspflicht für die weiterhin geklagten Beschwerden befreien kann, wenn sie nachweist, dass mit überwiegen der Wahrscheinlichkeit auch keine Teilursächlichkeit mehr gegeben ist . Der Nach weis, dass der Unfall bloss zu weniger als 50 % ursächlich ist , genügt nicht , dies gilt auch für den Nac hweis, dass der Unfall keine au ch nur geringe Teilursache der Listenverletzung ist (E. 3.2) .

Der vorliegende Fall ist daher ausschliesslich unter dem Blickwinkel von Art. 6 Abs. 1 UVG zu prüfen (vgl. auch Urteile des Bundesgerichts 8C_649/2019 vom 4. November 2020 E. 5.3 und 8C_412/2019 vom 9. Juli 2020 E. 5.2). 4. 4.1

Hinsichtlich der Frage nach einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den vom Beschwerdeführer weiterhin geklagten Beschwerden und dem Unfall ereignis vom 2 6. Januar 2017 berichtete d er von der Beschwerdegegnerin beauf tragte Dr. med. Z.___ , Facharzt für Chirurgie , am 1 7. Februar 2017, der Beschwer deführer habe einen Sturz auf glatter Unterlage beim Aussteigen aus dem Zug erlitten und danach selber wieder aufstehen können. Zusätzlich zum lumbosacra len Schmerzsyndrom liege eine mit dem Ereignis in Verbindung gebrachte Schmerzhaftigkeit des linken Schultergelenks vor. Aus Sicht des Ereignisses sei eine gravierende Verletzung des linken Schultergelenkes eher wenig wahrschein lich; die Verschlechterung der Beweglichkeit habe zwar dort eingesetzt, scheine a ber eher schleichend zu kommen . Es bedürfe einer zeitnahen bildgebenden Untersuchung , um traumatische Schäden am Gelenk bzw. eine Beteiligung der Rotatorenmanschette sicher auszuschliessen ( vgl. Urk. 7/5/4). 4.2

Zur Abklärung dieser Problematik

wurde der Beschwerdeführer vom Hausarzt an den Rheumatologen

Dr. med. A.___ überwiesen ( Urk. 7/15/2).

Dieser diagnosti zierte am 2 8. Februar 2017 mitunter eine Schulter kontusion mit konsekutiv einer Periarthritis humeroscapularis ( PHS ) tendinotica links mit Impingement , wobei sich in der Ultraschalluntersuchung vom 27. Februar 2017 eine traumatische Ruptur der bereits vorgeschädigten Supraspinatussehne , eine Tendinosis der langen Bi z epssehne , eine Bursitis subacromial i s und eine aktivierte Schultereck gelenksarthrose gezeigt hätten . In der Zusammenfassung sprach Dr.

A.___ von einer traumatisch bedingten PHS tendinotica links mit Impingement bei neu auf getretene r Ruptur der Supraspinat u sseh ne ( Urk. 7/9) .

So war ihm der Beschwerdeführer bereits im Vo r jahr zugewiesen worden, weil er seit einem Auffahrunfall im Jahr 2011 über bewegungs- und belastungsinduzierte Schmerzen in der linken Schulter geklagt hatte . Gemäss Bericht von Dr. A.___ vom 20. Juni 2016 hatte sich i n der Ultraschalluntersuchung vom 1 0. Juni 2016 eine P HS tendinotica links mit Impinge ment mit Bursitis subacromialis und T en d inosis der leicht inhomogenen Supraspinatussehne sowie der langen Bi z epssehne gezeigt . Für eine traumatische

Genese der Schulterbeschwerden hatten sich

weder klinisch noch bildgebend Hinweise

gefunden . D ie Infiltration hatte sodann zu einer deutliche n

Verbesserung der Schmerzen

geführt ( Urk. 7/17).

Schon im Herbst 2015 war der Beschwerdeführer zudem stationär in der Reha klinik B.___ behandelt worden, nachdem ihm ein gefüllter Wassereimer auf den Kopf gefallen war ( Urk. 7/18/1) . Gemäss Austrittsbericht vom 13.

November 2015 zeigte sich in der Zusammenschau der Symptome und Befunde eine dysfunktionale Krankheitsbewältigung so wie eine depressive Symptomatik . Prinzipiell sei denkbar, dass die psychiatrische Symptomatik lediglich eine neuro degenerative Erkrankung begleite. Diese könnte womöglich auch eine plausible Erklärung für einseitigen Muskelschmerzen der Schulter bieten. Die erheblichen Inkonsistenzen in der neurologischen Untersuch ung

würden eine Diagnoseerhe bung aber

erheblich erschweren ( Urk. 7/18/4). 4. 3

Aus diesen Berichten schloss die Kreisärztin Dr. med. C.___ , Fachärztin für Allgemeinchirurgie und Traumatologie, am 25. März 2017 , die Ruptur der Rotatorenmanschette könne nicht frisch sein, sondern sei auf das mehrmals erwähnte Impingement zurückzuführen. E ine Kontusion sollte nach sechs bis acht Wochen nicht mehr beschwerdeführend sein . Sie verlangte eine M RI der Schulter, da Ultraschallbilder nur «live» eine Beurteilung erlaubten ( Urk. 7/19).

Am 1 2. April 2017 führte Dr. med. D.___ , Facharzt für Radiologie sowie Nuklear medizin, eine MRT Arth r ographie des linken Schultergelenks durch. Im Befund beschrieb er eine leichtgradige Arthrose des Schultereckgelenks bei Typ II Akromion , eine deutlich ausgedünnte ansatznahe ventrale Supraspinatussehne

mit einer 3 mm breiten Komplettruptur, weitere gelenkseitige und einzelne bursa seitige Einrisse der restli chen Supraspinatussehne , eine 2 x 2 cm breite intratendi nöse Ruptur im Übergangsbereich von Supra- / Infraspinatussehne und einen 3

mm breiten partiellen gelenkseitigen Einriss am Oberrand der Sub scapularis sehne . Die restlichen Anteile der Rotatorenmanschette wie auch die Rotatoren muskulatur beurteilte er als regulär mit auch regelrechtem Verlauf der proximalen Bizepssehne , intaktem Labrum und glatt berandetem

glenohumera lem Knorpel ( Urk. 7/32/2).

Daraus schlussfolgerte Dr. C.___ am 1 9. Mai 2017, eine Teilkausalität zwischen den geltend gemachten Schulterbeschwerden und dem Unfall vom 26.

Januar 2017 sei wegen des Einriss es der Subscapularissehne zu bejahen. Die restlichen Befunde seien degenerativer Genese ( Urk. 7/34).

4.4

Im B ericht vom 3 1. Mai 2017 warf Dr. A.___

angesichts des schwierigen Thera pieverlaufs bei mittels Arthro -MRI bestätigter komplette r Ruptur der Supra spinatussehne die Frage nach einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion auf und wies den Beschwerdeführer Dr. med. E.___ , Chefarzt und Leiter der Schulter- und Ellbogenchirurgie Privatsprechstunde am Kantonsspital F.___ zu ( Urk. 7/36) .

Gefragt na ch einem adäquat kausalen Zusammenhang zwischen einer solchen Operation und dem Ereignis vom 2 6. Januar 2017 antwortet

Dr. C.___ am 2. Juni 2017 , die Beurteilung [von Dr. E.___ ] sei noch abzuwarten, wahrscheinlich ja ( Urk. 7/37).

Dr. E.___

diagnostizierte am 1 7. Juli 2017 (ebenso am 1 6. Oktober 2017, Urk.

7/66) eine Supraspinatussehnenläsion und Tendinose der langen Bizep s sehne links bei einem Status nach Sturz vom 2 6. Januar 2017 und Schulter , Rücken- und Beckenkontusion. Er berichtete , der Beschwerdeführer zeige eine erhebliche funktionelle Einschränkung sein es linken Schultergelenkes bei doku mentierter, subtotaler Läsion des Supraspinatus . Aufgrund des Alters müsse ihm eine Rekonstruktion empfohlen werden. Dies nicht zuletzt aufgrund der nun bereits sechsmonatigen «Pseudoparese», was ein schlechter prognostischer Faktor für eine erfolgreiche Behandlung sei. Die Gesamtsituation, insbesondere mit Parkinson, sei schwierig ( Urk. 7/48/3).

Am 1. September 2017 erklärte d ie Kreis ärztin Dr. med. G.___ , Fachärztin für Neurochirurgie , zur von der Beschwerde gegnerin in diesem Zusammenhang erneut gestellten Kausalitätsfrage, von kreis ärztlicher Seite sei mit der Subscapularis sehne bereits eine richtungsgebende Veränderung betreffend die Rotatorenmanschetten -Läsion der linken Schulter anerkannt. Eine Operation sei nicht geplant. Die Rotatorenmanschetten -Rekon struktion wäre jedoch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallbedingt ( Urk. 7/49). 4.5

4.5.1

Am 2 0. Oktober 2017 erfolgte die kreisärztliche Untersuchung durch Dr. Y.___ . I h m gegenüber klagte d er Beschwerdeführer über eine deutliche Kraftminderung und Bewegungseinschränkung sowie Schmerzen im linken Schultergelenk. Er könne den linken Arm im Alltag kaum gebrauchen ( Urk. 7/63/3). Dr. Y.___ diagnostizierte unfallkausal eine Capsulitis

adhäsiva rechts [richtig: links , vgl.

Urk. 7/151 ] bei traumatischer Gelenkkapselentzündung der linken Schulter nach einem Sturz am 2 6. Januar 201 7. Dazu erläuterte er, dass d er Beschwerde führer

als Reinigungsmitarbeiter wieder eine volle Arbeitsfähigkeit erreichen könne . Infolge der aktuell vorliegenden adhäsiven K apsulitis sei eine Arbeitsun fähigkeit von 100 % sowohl in der angestammten Tätigkeit wie auch am allgemeinen Arbeitsmarkt ausgewiesen . Eine Verbesserung der Schultergelenks beweglichkeit trete regelhaft 12 Monat nach Auftre ten der initialen Symptome ein. Die vorge schlagenen operativen Massnahmen stünden in keinem adäquat kausalen Zusammenhang mit dem Unfall, sondern seien auf Veränderungen der Rotato renmanschette

zu folge Abnützung zurückzuführen. Die B eschwerden bestünden gemäss Bericht der Rehaklinik B.___

bereits seit Oktober 201 5. Zudem würden operative Massnahmen keine Beschleunigung des Heilungs prozesses bringen, sondern eine 12 Monate dauernde postoperative Rehabilitations phase bewirken ( Urk. 7/63/4). 4.5.2

Nach einer Besprechung mit dem Versicherten und dem zuständigen Sach bearbeiter ( Urk. 7/115) hielt Dr. Y.___

im Bericht vom 2 3. Mai 2018 fest, gemäss Angaben des Beschwerdeführers sei es gegenüber Oktober 2017 zu keiner Besserung der Funktion des link en Armes gekommen; auch seien die Schmerzen nicht so gering geworden, dass er die schmerzstillenden und entzündungs hemmenden Medikamente hätte reduzieren können. Zwar sei die linke Schulter schon früher schmerzhaft gewesen, aber immer wieder gut geworden. Dies sei erst seit dem Unfall im Jahr 2017 nicht mehr so. Infolgedesse n konstatierte

Dr. Y.___ , es ergebe sich keine Be fundveränderung im Bereich des linken Schultergelenks. Neu hinzugekommen sei eine teigige Schwellung des Hand rückens , die auf die Inaktivität des linken Armes im Sinne eines Stauungsödems zurückzuführen sei . Hinweise für eine traumatisch bedingte Gelen kk apsel entzündung der linken Schulter bestünden nicht ( Urk. 7/116/6).

Neben den explizit nicht unfallkausalen Diagnosen äusserte Dr. Y.___ einzig den Verdacht auf eine Somatisierungsstörung ( Urk. 7 /116/6) und attestierte dem Beschwerdeführer unfallbedingt eine volle Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätigkeit. Von weiteren ärztlichen Behandlungen und Therapien sei keine namhafte Besse rung des unfallbedingten Gesundheitszustandes zu erwarten ( Urk. 7/116/8).

Stets unter Bezugnahme auf den erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit er läuterte er dazu, der in Zusammenschau der Befunde seit dem Jahr 2011 bestehende Schultergelenksschmerz sei auf Abnützung zurückzu führen ; der Unfall vom 2 6. Januar 2017 habe eine vorübergehende Ver schlimmerung des Gesundheitszustandes herbeigeführt. Die minimale Ansatz sehnenruptur sei nicht auf den Unfall zurückzuführen, da keinerlei muskuläre Atrophie bildgebend dargestellt oder eine Seh nenretraktion feststellbar sei. Fest stellbar seien z ahlreiche , auf Abnützung zurückzuführende intraten dinöse Partialrupturen der Rota t oremanschette . Durch die seit über zwölf Monaten r egelmässig durchgeführte Physiotherapie sei es zu keiner subjektiven oder objektiven Verbesserung der Funktionen gekommen, die regelmässige Einnahme von Medikamenten habe zu keiner Beschwerdereduktion geführt. Die geschilder ten Beschwerden und gezeigten Einschränkungen stünden i m klare n Widerspruch zu den objektivierbaren Befunden. Die im Haushalt dargestellte Hilflosigkeit bis hin zur Pflegebedürftigkeit stehe in keinem medizinisch erklärbaren Zusammen hang zu r 3 mm messenden

Rotatorenmanschettenruptur . Der Status quo sine nach Zerrung der Rotatorenmanschettensehn e am 2 6. Januar 2017 sei am 26. Ja nuar 2018 e ingetreten; es gäbe aktuell keine Hinweise für das Vorliegen einer adhäsiven Capsulitis . Zu postulieren sei auch eine rasche Progredienz der bereits im Juni 2016 festgestellten Periarthritis humeroscapularis durch die du rchge führte subakromiale

Kortis oninfiltration ( Urk. 7/116/7). 4.5.3

Im Rahmen der ergänzenden Fragen des Sachbearbeiters verneinte Dr. Y.___ am 2 8. Mai 2018 einen Kausalzusammenhang mit einem früheren Unfall. Ebenso verneinte er die Frage, ob das Ereignis vom 2 6. Januar 2017 zu zusätzlichen strukturellen Läsionen an der Schulter geführt habe, die bildgebend nachweisbar seien. Es sei korrekt, dass die Unfa llfolgen im Beschwerdebild des Versicherten heute mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Rolle mehr spielten. Der Status sine quo sei aus somatischer Sicht am 2 3. Mai 2018 erreicht worden ( Urk. 7/117). 4.6

Im Bericht vom 2 2. Juni 2018 führte Dr. A.___ hierauf aus, dass sofort nach dem Unfall vom 2 6. Januar 2017 bewegungs- und belastungsinduzierte Schmerzen in der linken Schulter sowie am lumbo sakralen Übergang aufgetreten seien . Die Beschwerden im Lendenbereich hätten sich im Verlauf praktisch vollständig zurückgebildet. Indessen habe der Beschwerdeführer am 2 1. Juni 2018 unverän derte Beschwerden mit einer schmerzhaften funktionellen Einschränkung der linken oberen Extremität geäussert. Es gebe keine Hinweise für eine adhäsive Kapsulitis . Impingement -Zeichen und Jobe -Test seien positiv. Die vom Beschwer deführer verlangte funktionelle Ultraschallkontrolluntersuchung habe keine neuen Erkenntnisse ergeben. Die am 2 1. Juni 2018 erhobenen Befunde würden mit de n jenigen des Arthro -MRI vom 1 2. April 2017 übereinstimmen.

Z usammenfassend liege eine chronische PHS tendinoti c a links mit Impingement bei den in der D iagnoseliste genannten Faktoren [gemeint: Bildbefunde] und dem Zustand nach Schulterkontusion vom 2 6. Januar 2017 vor. Der Beschwerdeführer könne lediglich von einer operativen Sanierung der Rotatorenmanschette profi tieren. Die Aussage von Dr. Y.___ , dass keine somatische Erklärung für die Befunde vorliege, stehe somit im Widerspruch zu den bisherigen Bildbefunden. Bezüglich der Unfallkausalität sei die Beurteilung von Dr. Y.___ vom 2 3. Mai 2018 mit seiner heutigen Beurteilung, dass der Status quo sine bereits eingetreten sei, konkordant. Auch sei er mit der Aussage einverstanden, dass eine Fortsetzung der konservativen Massnahmen (ambulant oder stationär) keine namhafte Besse rung der Beschwerden bewirken könne ( Urk. 7/131/2). 4.7

Dazu liess Dr. Y.___ am 2 7. Juni 2018 verlauten, er und Dr. A.___ seien s ich einig. Dieser berücksichtig e lediglich die fehlende Unfallkausalität der somati schen Beschwerden nicht. Dass eine Vielzahl somatischer Befunde vorliege, gehe aus den Untersuchungen hervor ( Urk. 7/133).

In einer weiteren Stellungnahme vom 1 8. September 2018 zur Einsprache des Beschwerdeführers wies Dr. Y.___

ferner darauf hin, dass die tatsächlichen gesundheitlichen Verhältnisse im Rahmen der kreisärztlichen Untersuchung am 2 0. Oktober 2017 unfallbedingt anders hätten eingeschätzt werden müssen als in den vorangegangenen kreisärztlichen Untersuchungen. Dies unterstreiche die Notwendigkeit, Werti gkei t und Wichtigkeit der kreisärztlichen Untersuchung ( Urk. 7/151). 4.8

Der Beschwerdeführer wurde sodann erneut bei Dr. E.___ vorstellig, der eine Rotatorenmanschettenläsion links bei einem Status nach Sturz am 2 6. Januar 2017 diagnostizierte. Er hielt fest, wenngleich die Schmerzen insgesamt leicht regredient seien und sich die Schulterfunktion unter Physiotherapie gebessert habe, bleibe eine relevante schmerzhafte Funktionseinschränkung. Von der Beschwerdegegnerin werde der Endzustand nach obgenannter Schulterverletzung als erreicht taxiert. Eine Beurteilung der Reparabilität sei ohne weitere Bildge bung nicht möglich . D ie letzte MRI-Untersuchung liege bereits eineinhalb Jahre zurück (Urk. 7/138). 5. 5.1

Es ist vorab festzuhalten, dass de r Austrittsbericht der Rehaklinik B.___ vom 1 3. November 2015 sowie der Bericht von Dr. A.___ vom 2 0. Juni 2016, basierend auf der Ultraschalluntersuchung vom 1 0. Juni 2016, eine symptomatische Vo r schädigung der linken Schulter belegen . Daran änder t nichts, dass die Sympto matik im Jahr 2016 dank einer Infiltration wieder abklang (vgl. E. 4.2) . 5.2

Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers kann nicht allein a us der Chrono logie der Bildbefunde auf eine überwiegend unfallbedingte Sehnenruptur geschlossen werden. Eine solche « post hoc ergo propter hoc » -Argumentation ist rechtlich unzulässig . So kann auch vorliegend aufgrund der Tatsache, dass

im Abstand von acht Monaten zwei

Ultraschalluntersuchungen der linken Schulter durchgeführt wurden, höchstens die Entstehung der Sehnenschäden auf diesen Zeitraum, nicht aber auf einen konkreten Tag oder eine bestimmte Ursache ein gegrenzt werden. Es kommt hinzu, dass im Jahr 2016 eine Infiltration durchge führt wurde, die gemäss Dr. A.___ die Schmerzen linderte (vgl. E. 4.2), gemäss Dr. Y.___ aber auch zu einer Progredienz der PHS führte (vgl. E. 4.5.2) . D ie Schulterbeschwerden rückten zudem e rste einige Wochen nach dem Unfall vom 2 6. Januar 2017 in den Fokus der behandelnden Ärzte. Für die Annahme einer unfallbedingten Sehnenschädigung bedürfte es daher wie üblich konkreter Indi zien für ein Trauma in den Bildbefunden respektive den Nachw eis eines Unfall geschehens, das hierfür geeignet ist. 5.3

Im Übrigen kann die Schultersonographie zwar als erstes Screening der Rotatoren manschette

nüt zlich sein , z ur Abklärung von Operationsindikationen ist sie jedoch zu ungenau. Die Strukturen sind sonographisch nicht immer deut lich zu erkennen und schwierig zu interpretieren. Die Zuverlässigkeit einer Sono graphie ist weitgehend von der Erfahrung des Untersuchers abhängig (Alfred M . Debrunner , Orthopädie. Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. 2002, S. 718 f. und 726 ).

Das Bundesgericht hat den Beweiswert von Ultraschalluntersuchungen dementsprechend wiederholt

hinterfragt (vgl. etwa Urteile des Bundesgerichts 8C_562/2019 vom 1 6. Juni 2020 E. 4 und 8C_ 788/2010 vom 8. Februar 2011 E. 8.2). Indessen braucht nach dem vorstehend Ausgeführten nicht abschliessend beantwortet zu werden, ob sich mit der früheren Ultraschalluntersu chung

hinrei chend nachweisen lässt, dass die nach dem Unfall bildgebend festgestellten Sehnenris se am 1 0. Juni 2016

tatsächlich noch nicht vorhanden waren. 5. 4

Im Mittelpunkt

der Kausalitätsbeurteilung stehen die

mittels Arthro -MRI der linken Schulter vom 1 2. April 2017 erhobenen Befunde

(vgl. E. 4.3). Dr. Y.___ beurteilte diese allesamt als nicht unfallkausal und den Status quo sine – unter Berücksichtigung einer am 2 0. Oktober 2017 von ihm diagnostizierten, regelhaft bis zu einem Jahr ab dem Auftreten der ersten Symptome dauernden adhäsiven Kapsulitis (vgl. E. 4.5.1) – ab dem 2 6. Januar 2018 (vgl. E. 4.5.2) bzw. 2 3. Mai 2018 (vgl. E. 5.4.3) erreicht. Eine ähnliche Diagnose hatte am 1 7. Juli 2017 übrigens auch Dr. E.___ gestellt, inde m er auf eine bereits sechsmonatige Pseudoparese hingewiesen hatte (vgl. E. 4.4).

Dabei

legte Dr. Y.___

detailliert dar, dass die minimale Ansatzsehnenruptur nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das fragliche Ereignis zurückzu führen sei, da keinerlei muskuläre Atrophie bildgebend dargestellt oder eine Sehnenretraktion feststellbar sei und zahlreiche degenerativ bedingte intratendinöse Partialrupturen bestünden (vgl. E. 4.5.2). Dem ist anzufügen, dass es das Bundesgericht im Urteil 8C_855/2018 vom 1 4. März 2019 E. 6.2.1 als nach vollziehbar erachtete, dass hinsichtlich einer partiellen Supraspinatusläsion

vom Retraktionsgrad zwar auf das Alter der Ablösung der Sehne, jedoch nicht auf die Ätiologie des Sehnenrisses (degenerativ oder traum atisch) geschlossen werden kann.

Im Übrigen bestanden auch gemäss Dr. D.___ (vgl. E. 4.3; «ausgedünnt e ») und

Dr. A.___ (vgl. E. 4. 2 «vorgeschädigte», « Impingement ») sichtliche Anzeichen für vorbestehende

degenerative Veränderungen der Supraspinatussehn e . 5. 5

Bezüglich der weiteren fachärztlichen Berichte ist Folgendes festzuhalten: Dr. Z.___

beurteilte eine gravierende Verletzung des linken Schultergelenks auf grund des Unfallgeschehens von vornherein als wenig wahrscheinlich

(vgl. E. 4.1 ). Ergänzend kann auf die S2e-Leitlinie " Rotatorenmanschette " , Register nummer: 033-041, Version März 2017 , der deutschen Arbeits gemeinschaft der Wissenschaftlichen Me dizinischen Fachgesellschaften [ AMWF ] , S. 7 (abrufbar im Internet unter

www.awmf.org ) hingewiesen werden. Eine entsprechende, spezielle Armhaltung ist im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2 6. Januar 2017 nicht dokumentiert. Auch lässt die den medizinischen Akten zu entnehmende Klinik nicht auf einen für eine Unfallgenese typischen akuten Schmerzbeginn schliessen (Jan Gessmann /Matthias Königs hausen/Thomas A. Schildhauer/Dominik Seybold, Abwägung oder doch harte Kriterien in der Begutachtung von Läsionen der Rotatorenmanschette , in: Trauma und Berufskrankheit 2016 [ Suppl . 1], Berlin, Heidelberg 2016, S. 43), ist doch vielmehr von einer Schmerzzunahme in den Tagen nach dem Unfallereignis und nicht von einem akut einschiessenden Schmerz die Rede ( Urk. 7/7). Dr. C.___

erörterte , dass eine Schulter kontusion eigentlich nach sechs bis acht Wochen abgeheilt sein sollte (vgl. E. 4.3) und Dr. A.___ bestätigte am 2 2. Juni 2018 bei diagnostiziertem Zustand nach Schulterkontusion am 2 6. Januar 2017, fehlenden Hinweisen auf eine adhäsive Kapsulitis und positivem Impingement -Zeichen , dass der Sta tus quo sine einge treten sei (vgl. E. 4.6).

Dr. E.___

indizierte mit seiner Diagnose einer Rotatoren manschetten - bzw. Supraspinatus sehnen läsion bei einem Status nach Sturz am 2 6. Januar 2017

einen zeitlichen Konnex , indessen deutet nichts darauf hin , dass er sich mit der Kausalitätsfrage auseinander gesetzt hätte (vgl. E. 4.4 und 4.8) .

Insoweit

stützen die se akten kundigen fachärztlichen Beurteilung en

die Ein schätzung von Dr. Y.___ , dass der fragliche Unfall lediglich zu einer Schulter kontusion mit adhäsiver Kapsulitis

führte, die nur eine vorübergehende Ver schlimmerung der vor bestehenden Schulterpathologie begründete. 5. 6

Anders als durch die Darstellung des Beschwerdeführers suggeriert, liegen bei genaue r Betrachtung allein in Bezug auf den von Dr. D.___ (vgl. E. 4.2) als « geringgradig » beurteilten partiellen Einriss der Subscapularissehne d ivergierende kreisärztliche Kausalitätsbeurteilungen von

Dr. C.___ (vgl. E. 4.3) und ihr folgend

Dr. G.___ (vgl. E. 4.4) vor . Alle anderen Befunde , folglich auch die Ruptur der Supraspinatussehne , beurteilte

Dr. C.___ ebenfalls ausdrücklich als degenerativer Genese. Dabei begründet e n

die Kreisärztinnen nicht , weshalb sie einen Kausalzusammenhang zwischen der Partialruptur der Subscapularissehne und dem Unfallereignis vom 2 6. Januar 2017 bejahten bzw. von einer richtungs gebenden Verschlimmerung ausgingen . In der medizinischen Literatur z umindest wird festgehalten, dass nur ein isolierter Schaden der Subscapularissehne mit 71 % vorwiegend traumatisch ist, wogegen bei globalen Defekten unter Einbezug der Supraspinatussehne eine Verletzungsfolge nur in 11 % der Fälle ange nommen werden kann (Harald Hempfling / Veit Krenn , Schadenbeurteilung am Bewegungs system, Band 2 : Meniskus, Diskus, Bandscheiben, Labrum, Ligamente, Sehnen, Berlin/Boston 2017 , S. 687).

In den Eingaben des Beschwerdeführers spielte der Befund der Subscapulari s sehne

übrigens keine Rolle ( Urk. 7/148/2 Ziff. 2 c und Urk. 2 Ziff.

1 3).

Dieser ist denn auch von untergeordneter Bedeutung und fand kaum Eingang in die fach ärztlichen Beurteilungen ; die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette

wurde ausschliesslich im Zusammenhang mit der Komplettruptur der ventralen Supra spinatussehne diskutiert (vgl. E. 4.4 ) . In der medizinischen Literatur wird denn auch darauf hingewiesen, dass k leine Defekte einer Sehne in der Regel weder Beschwerden noch Symptome verursachen (Alfred M. Debrunner , a.a.O. , S. 7

25) und bei Schädigung der Supraspin a tussehne mit Beteiligung der Subs c apularis sehne klinisch d ie Supraspinatussehne im Vordergrund steht , in sbesondere wenn Partialschäden der Subs c apu l arissehne vorliegen, diese hätten dann keine n w esen tlichen Einfluss auf die Schulter (Harald Hempfling / Veit Krenn , a.a.O., S. 686). 5. 7

Insgesamt vermögen die Kausalitätsbeurteilungen von Dr. C.___ und Dr.

G.___

keine auch nur geringen Zweifel an der Einschätz ung von Dr. Y.___ zu wecken, die er nach eigener Untersuchung des Beschwerdeführers abgab und sich mit der Einschätzung des behandelnden Dr. A.___ deckt. Eine richtungsge bende Verschlimmerung im Sinne einer durch den Unfall hervorgerufenen Sehnenschädigung ist nicht ausgewiesen. Dass die Unfallfolgen im Rahmen der Schulterkontusion und adhäsiven

Kapsulitis bei der Leistungseinstellung abge heilt waren, ist zwischen den Parteien und Ärzten unbestritten .

6.

Zusammenfassend lassen di e bezüglich eines untergeordneten Befundes ohne Begründung und eigene Untersuchung abgegebenen früheren kreisärztlichen Ein schätzungen keine Zweifel an der aktuellen versicherungsinternen Beurteilung von Dr. Y.___

aufkommen. Der Status quo sine nach Schulterkontusion und adhäsiver Kapsulitis

war im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Juli 2018 erreicht . Die noch bestehenden Beschwerden sind mit überwiegender Wahr scheinlichkeit ausschliesslich auf degenerative Veränderungen der Schulter zurückzuführen.

Die Beschwerdegegnerin ist folglich nicht mehr leistungspflich tig

– weder nach Abs. 1 noch nach Abs. 2 von Art. 6 UVG. D ie Beschwerde ist daher abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Walter Keller - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelBonetti