UV.2020.00001

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00001

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiberin Hediger Urteil vom 2 9. September 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt David Fischer Hodgskin Rechtsanwälte Tödistrasse 17, Postfach 1814, 8027 Zürich gegen Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG Dufourstrasse 40, 9001 St. Gallen Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG Rechtsdienst Personenversicherung Wuhrmattstrasse 19-23, 4103 Bottmingen Sachverhalt: 1. Die 1989 geborene X.___ war seit dem 1. September 2013 als Kü chenhilfe und Raumpflegerin im Hotel Y.___ angestellt und dadurch bei der Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Helvetia) gegen Berufs- und Nichtberufsun fälle versichert, als sie am 4. Februar 2014 bei m Skifahren stürzte ( Urk. 7/1/UM , Urk. 8/K3 ). Der am 6. Februar 2014 erstbehan delnde Assistenzarzt des Spitalzentrums Z.___ diagnostizierte bildgebend (Röntgen) de n Verdacht auf eine Ruptur des v ordern Kreuzbandes (VKB) rechts m it knöchernem Innenbandausriss und attestierte der Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 6. b is 20. Februar 2014 ( Urk. 7/M1). Die Helvetia aner kannte den Schadenfall und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggelder und Heilungskosten) . Die am 1 3. Februar 2014 durchgeführte MRT-Untersuchung

be stätigte die vermutete VKB- R uptur ( Urk. 7/M2). Am 2 5. Februar 2014 wurde im Spitalzentrum Z.___ eine arthroskopische VKB- Readaption durchgeführt ( Urk. 7/M5) ; der postoperative Verlauf gestaltete sich problem- und komplikati onslos und

die Versicherte nahm ihre Tätigkeit drei Wochen postoperativ wieder zu 100 % auf (vgl. Urk. 7/M9 f. , vgl. auch Urk. 7/M48 S. 8 ).

Die im Septe mber 2014 infolge eines Misstritts

diagnostizierte VKB- Reruptur

hatte die am 9. Okto ber 2014 durchgeführte Revisions-Kreuzbandplastik

sowie erneute Arbeitsunfä higkeit bis am 1 1. Januar 2015 zur Folge ( Urk. 7/M11f., Urk. 7/M14f.) . Im weite ren Verlauf kam es zu anhaltenden Überlastungs- und Restbeschwerden im rech ten Knie

( Urk. 7/M26 , Urk. 7/M30f f . ), welche die im Dezember 2015 konsultierten Fachärzte der Uniklinik A.___ auf ein muskuläres Defizit resp. Rehabilitations defizit zurückführten ( Urk. 7/M31, Urk. 7/M34 ) .

Ende 2016 wurde der Verdacht auf eine chronische hintere Kreuzband ( HKB )- Insuffizienz sowie eine beginnende mediale Degeneration am rechten Knie diagnostiziert ( Urk. 7/M43ff.) . Daraufhin veranlasste die Helvetia insbesondere die Beurteilung von Dr. med. B.___ , Facharzt FMH für o rthopädisc he Chirurgie

und Traumatologie des Bewegungsap parates , vom 22. Dezember 2016 (Urk. 7/M48) sowie das bidisziplinäre (Orthopä die /Psychiatrie) Gutachten des Zentrums C.___ vom 2 4. August 2018 ( Urk. 7/M62). Gestützt darauf stellte sie die Taggelder und Heil ungskosten mit Verfügung vom 7. Februar 2019 per 1 2. April 2018 ein und sprach der Versicherten eine Integritätsentschädigung gestützt auf eine Integritätseinbusse von 7.5 % zu ( Urk. 8/K177). Die am 1 3. März 2019 da gegen erhobene Einsprache ( Urk. 8/K181) wies die Helvetia mit Einspracheent scheid vom 1 8. November 2019 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob X.___ am 6. Januar 2020 Beschwerde und bean tragte, es seien ihr in Aufhebung des angefochtenen Entscheids vom 18. Novem ber 2019 für die Folgen der hinteren Kreuzbandschädigung am rechten Knie über den 1 2. April 2018 hinaus Taggelder und Heilungskosten auszurichten;

es sei en ihr eine Integritätsentschädigung und eine Rente nach Gesetz zuzusprechen und es sei ein gerichtliches Obergutachten einzuholen. In prozessualer Hinsicht er sucht e die Beschwerdeführerin um Durchführung eines zweiten Schriftenwech sels ( Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Februar 2020 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was der Beschwerde führerin am 1 2. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde. Zeitgleich wurde ihr mitgeteilt, dass das Gericht die Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels als nicht erforderlich erachte ( Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1

Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über gangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 4. Februar 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). 1.3

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). 1.4

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.5

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Er folg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.6

Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schä digung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie An spruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG). Nach Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht.

Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der In tegritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht ab schliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) häufig vorkommende und typische Schäden prozentual gewichtet.

Die Medizinische Abteilung der Suva hat in Weiterentwicklung der bundesrätli chen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinras ter) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für das Gericht nicht verbindlich, umso weniger als Ziff. 1 Abs. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens gelte im Regelfall, welcher im Einzelfall Ab weichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewähr leistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a). 1.7

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2.

2.1

Im angefochtenen Entschei d erwog die Beschwerdegegnerin, gestützt auf die Be urteilung von Dr. B.___ sowie das C.___ -Gutachten sei der Gesundheitsschaden am HKB auf einen Vorfall anno 2010 und nicht auf den Unfall vom 6. Februar 2014 zurückzuführen. Es habe sich von 2014 bis 2016 sowohl bildgebend als auch intraoperativ ein intaktes HKB gezeigt. Erst gegen Ende 2016 sei der Ver dacht auf eine HKB-Insuffizienz diagnostiziert worden. Damit sei letzteres nicht überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 6. Februar 2014 zurückz uführen und seien die Leistungen per 1 2. Ap ril 2018 einzustellen; ab diesem Zeitpunkt habe sich die Behandlung auf die HKB-Problematik beschränkt ( Urk. 2). 2.2.

Die Beschwerdeführerin machte geltend, im Zusammenhang mit dem C.___ -Gutachten seien ihre Verfahrensrechte verletzt worden, indem sich die Beschwer degegnerin mit Ergänzungsfragen an die Gutachter gerichtet habe , ohne dies der Be schwerdeführerin vorgängig mitzuteilen und ihr Gelegenheit zu bieten, sich dazu zu äussern und auch selber vorab Zusatzfragen zu stellen. Zudem sei en sowohl das C.___ -Hauptgutachten als auch die sehr «eindimensionale» Beantwortung der Zusatzfragen alles andere als schlüssig, geschweige denn plausibel . Insbesondere sei die zur Diskussion stehende Frage nach der Kausalität der HK B -Verletzung in der ergänzenden Stellungnahme in keiner Weise beantwort et worden. Bei alle dem sei ein neues bzw. gerichtliches Obe rgutachten einzuholen, unter Vorlage des - in der Beschwerde konkret aufgelisteten

- Fragenkatalogs . Bei der vorlie gend derart komplexen medizinischen Knieverletzung sei es unabdingbar, dass ein Kausalitätsgutachten auf den vollständigen Vorunfallakten basiere und auch weitere Angaben zu einem allfälligen Vorzustand enthalte. Mithin müsse der ge naue Verlauf nach dem ersten Unfall 2010 abgeklärt und entsprechend gewürdigt werden. Zudem müsse geklärt werden, ob allenfalls eine ärztliche Fehlbehandlung vorliege, welche die Beschwerden verschlimmert hätten (insbesondere Nichtent deckung der HKB-Problematik). Zwischen den beiden Unfällen lägen immerhin vier Jahre, in denen die Beschwerdeführerin keinerlei Beschwerden gehabt habe ; Brückensymptome fehlten. Es sei vorliegend davon auszugehen, dass die Behand lungen des VKB auch die Schutzfunktion des HKB beeinträchtigt hätten . Mithin sei die durch die H K B -Verletzung eingetretene Chronifizierung erst nach dem zweiten Unfall entstanden und habe der Unfall 2014 zur Verursachun g oder zum Wiederaufleben der H K B -Schmerzen geführt. Mit anderen Worten hätten der Un fall 2014 sowie die darauffolgenden Behandlungen das HKB beeinträchtigt, wes halb zumindest eine Teilkausalität nicht mehr ernsthaft in Abrede gestellt werden könne . Diese habe denn auch Dr. B.___ implizit bestätigt. Zudem habe die Ar beitsfähigke it gestützt auf das C.___ - Gutachten damals bloss 80 % betragen . Dies aufgrund einer leichten de pressiven Episode. Daher bestehe

Anspruch auf ent sprechende Taggelder, resp. eventualiter eine Rente und sei im Rahmen des be antragten Obergutachtens auch eine Renten- und Adäquanzprüfung vorzuneh men ( Urk. 1). 3.

3.1

Die Beschwerdeführerin moniert die Verletzung ihres rechtlichen Gehörs. 3.1.1

Gemäss Art. 29 Abs. 2 BV und Art. 42 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Sie brauchen indessen nach Art. 42 Satz 2 ATSG nicht ange hört zu werden vor Verfügungen, welche durch Einsprache anfechtbar sind. Rechtsprechungsgemäss bezieht sich die im ATSG vorgesehene Einschränkung des rechtlichen Gehörs lediglich darauf, dass die versicherte Person sich bei Ver fügungen, welche durch Einsprache anfechtbar sind, nicht vorgängig zum vor gesehenen Entscheid äussern kann; die übrigen Aspekte des verfassungsmässigen Rechts sind von der Einschränkung nicht betroffen. In Verfahren, welche mittels durch Einsprache anfechtbare Verfügung abgeschlossen werden, braucht der Ver sicherungsträger ein eingeholtes Gutachten grundsätzlich nicht vor Verfügungs erlass zunächst der versicherten Person zuzustellen (BGE 136 V 113 E. 5.3 mit Hinweisen).

Hält der Versicherungsträger bei Vorliegen eines externen Gutachtens Erläu terungs

- oder Ergänzungsfragen für notwendig, so ist er berechtigt, der Gut achtensperson solche zu stellen (BGE 119 V 208 E. 4d S. 215), hat jedoch die ver sicherte Person darüber zu informieren und ihr eine Kopie des Gutachtens zuzu stellen hat. Damit erhält die versicherte Person Gelegenheit, auch ihrerseits solche Fragen zu stellen. Der Versicherungsträger wird anschliessend die all fäl li gen er gänzenden - sachdienlichen - Fragen der versicherten Personen zusammen mit seinen eigenen an die begutachtende Person zur Beantwortung weiterleiten. Dies gilt auch in Verfahren, welche mittels durch Einsprache anfechtbare Verfügung abgeschlossen werden (BGE 136 V 113 E. 5.2). 3.1.2

Mit Schreiben vom 7. November 2018 wies sich der Rechtsvertreter als Bevoll mächtigter aus ( Urk. 8/K166), woraufhin die Beschwerdegegnerin ihm unter an derem die vollständigen medizinischen Akten (worunter das Gutachten des C.___ ) sowie die Ergänzungsfragen im Schreiben vom 1 5. November 2018 ( Urk. 8/K167) zustellte. In der Folge verzichtete die Beschwerdeführerin nach Lage der Akten auf eigene Zusatzfragen. Das Antwortschreiben des Gutachters vom 2 1. Januar 2019 wurde der Beschwerdeführerin mit der Verfügung vom 7. Februar 2019 zu gestellt ( Urk. 8/K177). Der nach Praxis des Bundesgerichts allenfalls auch als leicht anzusehende Verfahrensmangel in Zusammenhang mit den Zusatzfragen kann angesichts der auch in der Einsprache- sowie Beschwerdeschrift ( Urk. 8/K181, Urk.

1) fehlenden Zusatzfragen - das bidisziplinäre Gutachten vom 2 4. August 2018 wird insgesamt hinsichtlich seiner Beweiskraft in Frage gestellt - als geheilt gelten. 3.2

Strittig und zu prüfen bleibt

daher , ob die Beschwerdegegnerin die Heil be handlungs kosten zu Recht per 1 2. April 2018 eingestellt hat und damit zusam men hängend die Frage, ob die am 1 2. April 2018 diagnostizierte HKB-In suf fi zienz in einem Kausalzusammenhang mit dem Skiunfall vom 6. Februar 2014 steht. 4. 4.1

In medizinischer Hinsicht ist vorab darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdefüh rerin anlässlich eines Autounfalls am 1 8. September 2010 eine linksseitige Schul ter-, Becken und beidseitige Kniekontusion erlitten hat te (vgl. Urk. 7/M70 ff.) , für deren Folgen die Beschwe rdegegnerin nicht leistungspflichtig war . 4.2

Im Bericht vom 1 7. Februar 2014 diagnostizierte der erstbehandelnde Assistenz arzt des Spitalzentrums Z.___ den Verdacht auf ein e VKB-Ruptur rechts mit knöcher nem Innenbandausriss

( Urk. 7 /M1). 4. 3

Im Konsiliarbericht vom 1 3. Februar 2014 hielt der beurteilende Radiologe auf grund der selben Tags durchgeführten MR- tomographie des rechten Kniegelenks folgende Beurteilung fest ( Urk. 7/M2 S. 2): - Massiver intraartikulärer Erguss im Sinne eines Hämarthros - Ruptur des anterioren Kreuzbandes - Bone

bruise mit Impression am posterolateralen

Tibiaplateau im Rahmen des Impakttraumas - Überdehnung des lateralen Kollateralbandes und des Tractus iliotibialis - Intakter medialer und lateraler Meniskus - Trochleadysplasie mit retropatellären kleinen Ausfransungen der media len Gelenkfacette parazentral - Kontusionierung des Hoffa’schen Fettkörpers zum Interkondylärraum hin - Klassische Baker-Zyste posteromedial

4. 4

Am 2 5. Februar 2014 erfolgte eine arthoskopische VKB- Readaption ; im Rahmen der intraoperativ inspizierten mediale n und laterale n Kniegelenkskompartiment e , einschl iesslich des Kreuzbandbereichs, zeigte sich ein unauffälliges HKB ( Urk.

7/M5). 4. 5

Die am 1 9. September

2014 durchgeführte MR-Tomographie ergab folgende Be urteilung ( Urk. 7/M11): - Status nach vorderer Kreuzbandreadaptation unter interner Schienung mit Ligamys . Es zeigt sich eine Ausdünnung des vorderen Kreuzbandes mit Signalanhebung und möglichem Teileinriss. Verdacht auf

anteriore Kreuz bandinsuffizienz bei verstärkter Angulierung des posterioren Kreuz ban des. Zu erwähnen ist ein starker Suszeptibilitätsartefakt durch das Ver ankerungsmaterial im tibialen Bohrkanal mit Bee inträchtigung der Bild qualität - Leicht- bis mittelgrad iger intraartikulärer Erguss - Intakter medialer und lateraler Meniskus mit leichtgradiger Abrundung im medialen Hinter horn ohne erkennbare Einrisse - Keine Hinweise fü r osteochondrale Läsionen - Geringfügige Chondrom alazie

retropatellär Grad I

4. 6

Im November 2016 wurde in der Uniklinik A.___ bildgebend gesichert eine chronische HKB-Insuffizienz diagnostiziert (vgl. Bericht vom 1 7. November 2016, Urk. 7/M46). 4.7

Im Gutachten vom 2 2. Dezember 2016 hielt Dr. B.___ folgende Diagnosen fest ( Urk. 7/M48 S. 10): - Komplexes Knietrauma beidseits, rechtsdominant 2010 mit hohem Ver dacht auf HKB-Schädigung rechts - Kniedistorsion rechts ( 6. Februar

2014) mit partieller Ruptur des VKB ( anteromediales Bündel) rechts - VKB- Refixation mit Ligamys -Verstärkung 2 5. Februar 2014 rechts - VKB- Ersatz mit autologer Patellarsehne 9. Oktober 2014 - Progredientes chronifizierendes Schmerzsyndrom rechtes Bein - Persistierende leichte vordere und hintere Instabilität rechts, begin nende leichte Meniskusschädigung und Knorpelschädigung medial und lateral

A namnestisch habe die Beschwerdeführerin a m 6. Febr uar 2014 als Anfänger in einen Skiunfall erlitten. Dabei sei sie relativ langsam in stemmender Belastung mit innenrotierten Kniegelenken unterwegs gewesen, mit den Spitzen im Schnee stecken geblieben und möglicherweise vornüber geworfen worden. Es sei alles schnell gegangen und sie sei geschockt gewesen, habe sofort Schmerzen, aber keinen Knall und kein Rissgefühl erlebt. Danach sei das Knie nicht belastbar und geschwollen gewesen. Sie sei am Knie operiert worden. Sechs Wochen postope rativ se i sie auf einen Stuhl gestiegen und dabei eingesunken. D araufhin sei es wieder zu «einer Unsicherheit» und Schwellung gekommen ; im Oktober 2014 sei sie erneut operiert worden. Danach ha be sie stets ein ungutes Gefühl, eine Ge fühlsverminderung und zunehmend Schmerzen verspürt. Zudem sei

eine Blaufär bung aufgetreten . Sie nehme täglich 8 Tabletten Zaldiar ein; der Schmerz gehe vom Gesäss über die Poplitea in die Wade hinunter. Zudem habe sie ein Schwere gefühl im rechten Bein, ein Unsicherheitsgefühl und eine diskrete Torsionsemp findlichkeit. Manchmal komme es abends zu Schwellungen ( Urk. 7/M48 S. 7f.).

In klinischer Hinsicht hätten sich im Wesentlichen

massive diffuse Druckschmer zen im medialen und lateralen Kompartement , jedoch ohne Tor s ionsschmerzen nach aussen oder innen sowie eine Instabilität in der Frontalebene ergeben ( Urk. 7/M48 S. 8).

Dr. B.___ kam zum Schluss, e s ergebe sich der sehr hohe Verdacht, dass das Er eignis vom 1 8. September 2010 eine relevante Vorschädigung der Kniegelenke, speziell rechts , gezeitigt habe . Das Auto der Beschwerdeführerin habe sich dabei mehrfach überschlagen, bis es 150 Meter unterhalb der Passstrasse zum Stillstand gekommen sei. Die Beschwerdeführerin erinnere sich an eine rechtsdominante Schmerzhaftigkeit, das Fahrzeug sei aber vorne nicht zusammengestaucht gewe sen. Im Bericht des Spitals D.___

sei von beidseitigen Knieschme rzen und Schwel lungen die Rede; die Kniegelenke seien kaum richtig untersuchbar gewesen. Die Beschwerdeführerin sei offenbar eingeklemmt gewesen und habe durch Rettungs kräfte befreit werden müssen. Somit mü ss e dieses Ereignis durchaus als geeignet betrachtet werden, am ehesten im Sinn e einer möglichen Dashboard-Verletzung das hintere

Kreuzband zumindest zu einer Elongation oder Partialruptur gebracht zu haben. Die Angabe einer Knie schwellung spreche sogar für eine relevante Bin nenschädigung im Sinn e einer Ruptur . Das Ereignis vom 6. Februar 2014 sei me chanisch nicht klar einzuordnen. In Stemmstellung dürfte eher eine Inne nrotation der Kniegelenke vorge legen haben. Das Steckenbleiben der Skispitzen dürfte grundsätzlich eher zu einem Vornübersturz geführt haben, verbunden mit Hype rextension, was einerseit s das hintere Kreuzband belastet oder überbelastet haben könnte. Bei diesem Mechanismus müsste aber zwangsläufig das posterolaterale Bündel des VKB, und nicht das anteromediale , ebenfalls überbelast et worden sein. Im MRI vom 1 3. Februar 2014 sei die Rede von einem Bone

Bruise am posterola teralen

Ti biaplateau im Rahmen des Impakttraumas . Dies spreche eher gegen ein Hyperextensionstrauma. Zudem sei die initiale Symptomatik im medialen Kom partiment lokalisiert gewesen . Es sei bekannt, dass die Diagnose einer hinteren oder allenfalls kombi nierten Kreuzbandschädigung oft nicht angemessen gestellt werden k ö nn e , w enn einmal die Zeichen der viel hä ufigeren VKB-Ruptur vorlä gen. Zudem seien HKB-Ruptur en

bildgebend nicht einfach feststellbar .

Mit der offenbar für alle eher überraschenden Diagnose der HKB-Schädigung, welche mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit 2010 entstanden sei und bei zeitnaher Anam neseerhebun g 2014 mit hoher Wahrscheinlich keit hä tte erfasst werden können, lasse sich auch gut erklären, warum die VKB-Operationen nicht zum Behand lungserfolg geführt hätten . Dieser negativ erscheinende Verlauf dürfte in den Folgejahren zur Schm erzchro nifizierung beigetragen haben. Die heu tigen Schmer zen seien eher unspe zifisch für eine relevante intraartikuläre Folgeschä digung. In der Palpati on des muskulären Triggerpunktmusters hingegen seien sie gut reprodu zierbar. Die propriozeptiven Schutzfunktionen seien geschädigt, letzt lich auch durch die Anlage der Bohrkanäle am jeweiligen VKB-Ansatz.

Der jetzige Behandlungsvorschlag eines hinteren Kreuzbandersatzes richte sich mit überwie gender Wahrscheinlic hkeit nach einer alten Knieschädigung aus dem Jahr 201 0.

Es sei allerdings heute sehr schwierig auszusagen, ob das hintere, allenfalls durch Elongation vorgeschädig te Kreuzband 2014 eine zusätzli c he Schädigung mitbe kommen habe . Der Hämarthros

sei mit dem Befund am vorderen Kreuzband gut erklärt und die Ruptur könne durc h die Vors chwächung des hinteren Kreuz bandes begünstigt gewesen sein. Das Schadensbild mit den Bef unden medial und lateral spreche letztlich eher für eine wesentliche distorsionelle Komp onente mit Zerrung medial und Stauchung lateral. Bei einer erstmalig en Ruptur des hinteren Kreuz ban des 2014 hätten die Begleitschäden au ch osteochondral deutlicher aus geprägt gewesen sein müssen; auch die Traumaenergie

hätte eindrücklicher sein müssen. F ür eine relevante Schädigung des hinteren Kreuzba ndes brau che es hö here Ener gien . Von einer HKB-Rekonstruktion sei keine Steigerung der Arbeits fähigkeit zu erwarten. Im besten Fall könne die Stabilität etwas verbessert werden ( Urk. 7/M48 S. 11 f.). 4. 8

Im April

2018 bestätigte die

Klinik E.___

im Sinne einer seitens der Be schwerdeführerin erbetenen Zweitmeinung e i ne chronische HKB-Insuffizienz; am 2 2. November 2018 erfolgte die operative HKB-Rekonstruktion ( vgl. Bericht vom 1 2. April 2018, Urk. 7/M59 ; vgl. auch Urk. 7/M68 f. ). 4.9

Im C.___ -Gutachten vom 2 4. August 2018 stellten die begutachtenden Fachärzte folgende Diagnose n mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit ( Urk. 7/M62 S. 41 ): - Instabilität und beginnende Arthrosezeichen des rechten Kniegelenkes mit/bei: - Zustand nach Kniedistorsion rechts bei einem Skisturz am 6. Februar 2014 mit vorderer Kreuzbandruptur - Zustand nach zweimaliger vorderer Kreuzbandplastik am 2 5. Februar 2014 und am 9. Oktober 2014 - Leichte depressive Episode (ICD-10: F32.0)

Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hielten sie (1) eine Lumbago mit Wirbel säulenfehlhaltung und Myogelose der HWS, (2) Spreizfüsse und (3) einen Zustand nach Aussenbandruptur des rechten oberen Sprunggelenks 2018 fest ( Urk. 7/M62 S. 27).

Aus orthopädischer Sicht stellte der begutachtende Orthopäde im Wesentlichen eine Muskelatrophie und leichte Weichteilmantelschwellung im Bereich des rech ten Kniegelenkes und des rechten Beines fest. I m rechten Kniegelenk habe sich zudem eine leichte Instabilität , insbeson dere der Seitenbänder

sowie ein deut li cher Druckschmerz im medialen K ompartiment, weniger im latera len Komparti ment gezeigt. Das Gang bild selbst sei unauffällig. Die Beschwerdeführerin be nut ze keinerlei Gehhilfen oder Orthesen. Sowohl die Hocke als auch der Einbein stand

sei en ausführbar. Bildgegend zeige sich eine leichte Kniearthrose rechts. Die bisherige, vornehmlich stehend auszuübende Tätigkeit sei der Beschwerde füh re rin aufgrund der Kniebefunde nicht mehr zuzumuten . In einer knieschonen den Tätig keit, vorwiegend sitzend, bestehe indes eine 100% ige A rbeitsfähig keit ( Urk. 7/M62/41 f.).

Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine leichte depressive Episode. Die Beschwer deführerin habe den Skiunfall zunächst ohne psychische Problem e verarbeitet. I m weiteren Verlauf sei es aufgrund ihrer an haltenden Kniebeschwerden mit der Tendenz zur Verschlechterung und finanzi ell belastenden Situation zu einer de pressiven Symptomatik gekommen . Die Beschwerdeführerin habe Angst, ihren Job zu verlieren. Sie wolle soweit es gehe in ih rer angestammten Tätigkeit

wei ter arbeiten. Einen g ewissen Rü ckhalt erfahre sie von ihrem di rekten Chef. Ohne das zuvor erlittene Trauma (Unfall) wäre es nicht zu einer psychischen S törung gekommen. Bei der derzeitigen de pressiven Ausprägung

bestehe eine quantitative Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 2.5 Stunden täglich . Mithin sei die Be schwerdeführerin in ihre r

zuletzt ausgeübten Tätigkeit zu 80 % arbeitsfähig. Die Prognose sei grundsätzlich gut. Innerhal b von 6 bis 12 Monaten sei von

einer 100%igen Arbe itsfähigkeit auszugehen ( Urk. 7/M62 S. 42 f.) .

Auf entsprechende Rückfragen der Beschwerdegegnerin führt e

der orthopädische Fachgutachter der C.___

mit Schreiben vom 2 1. Januar

2019 aus, die HKB- Insuffizienz sei sekundär und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Er eignis aus dem Jahre 2010 zurückzuführen und es ergebe sich daraus keine Ope rationsindikation

( Urk. 9/M67). 5. 5.1

Ausweislich der Akten hat die Beschwerdeführ erin anlässlich des Skiunfalls vo m 6. Februar 2 014

eine VKB-Ruptur erlitten . Was die umstritt ene Schädigung des HKB betrifft, ist vorab darauf hinzuweisen, dass von organisch objektiv ausge wiesenen Unfall folgen rechtsprechungsgemäss erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit appa ra tiven/bildgebenden Abklärungen bestä tigt wurden und die hierbei angewen deten Untersuchungsmethoden wissen schaftlich anerkannt sind (BGE 138 V 248 E. 5.1 mit Hinweisen). 5.2

Vorliegend verblieb das HKB

im Bericht zur Erstuntersuchung vom 6. Februar 2014 gänzlich unerwähnt. Am 13. Februar 2014 und 1 9. September 2014 zeigte sich MR-tomographisch ein intaktes HKB mit verstärkter Angulierung

( vgl. Urk. 7/M2 , Urk. 7/M11f. ) .

Anlässlich der arthros kopischen VKB- Readaption am 25. Februar 2014 wurde das hintere Kreuzband als unauffällig beurteilt ( vgl. Urk. 7/M5). Am 2 9. Juni 2015 zeigte sich

MR-tomographisch ein elongiertes HKB

( vgl. Urk. 7/M17, vgl. auch Urk. 7/M35). I m MRT-Bericht vom 2 8. Juli

2016 wurde erneut ein intaktes HKB festge halten ( Urk. 7/M42) ; entsprechend zeigte sich keine hintere Schublade

( vgl. Urk. 7/M37 S. 2 ; vgl. auch CT-Bericht vom 8. September 2016, Urk. 7/M44 ) . A nfangs November 2016 wurde erstmals ver dachtsweise e ine HKB- Insuffizienz dokumentiert

( vgl. Bericht des A.___ vo m 3. November 2016, Urk. 7/M43) und zeigte sich

Mitte November 2016 apparativ (Röntgenknie-Spannungsaufnahme) eine deutlich vergrösserte hintere Schublade ( Urk. 7/M46, Urk. 7/M65) .

Mithin

ergeben sich aufgrund der zum Unfall zeitnahen medizinischen Unterla gen unbestrittenermassen (vgl. Urk. 1 S. 9) keine Hinweise auf eine Verletzung des HKB . Im Gegenteil wurde von 2014 bis 2016 MR-tomographisch sowie in traoperativ wiederholt ein intaktes HKB festgestellt . Daran vermag auch die zeit gleich dokumentierte verstärkte Angulierung nichts zu ändern. Handelt es sich doch hierbei um ein indirektes Zeichen für eine vordere Kreuzbandinsuffizienz (vgl. Urk. 7/ M12 ).

Dazu passend zeigte sich in klinisch er Hinsicht

bis Mitte 2016 keine hintere Schublade. Erst Ende 2016 und damit fast drei Jahre nac h dem Unfall vom 4. Februar 2014 wurde eine

HKB-Insuffizienz diagnostiziert . Dies hat denn auch die Beschwerdeführerin wiederholt anerkannt ( Urk. 1 S. 9 und S. 11 ) . D ass die HKB-Insuffizienz

auf diesen Unfall zurückzuführen sei, wurde in der gesamten medizinischen Aktenlage ärztlicherseits nirgends postuliert. Im Gegen teil hielt der kausularisch beigezogene Orthopäde der Klinik E.___ im Bericht vom 1 2. April 2018 fest, die festgestellte HKB-Insuffizienz sei etwas ungewöhn lich bei stattgehabten Skisturz (vgl. Urk. 7/59, S. 2). Bei der vorliegenden Akten lage, namentlich in Abwesenheit handfester Hinweise auf eine Unfallkausalität

der HKB-Insuffizienz, sahen sich die C.___ -Gutachter diesbezüglich zu Recht nicht zu Weiterungen veranlasst. Dass das Gutachten gleichwohl in Kenntnis der HKB-Insuffizienz

erging, ergibt sich zwangslos aus der A uflistung der berück sichtigten medizinischen Vor a k ten auf S. 2 ff. des Gutachtens ( Urk. 7/M62/2ff.). Soweit Dr.

B.___ darauf hinwies, eine HKB-Ruptur werde diagnostisch oft ver nachlässigt und sei darüber hinaus MR-tomographisch nicht leicht erkennbar, lässt sich nichts zugunsten der Beschwerdeführerin ableiten. Vielmehr tragen die Parteien im Sozialversicherungsrecht insofern eine Beweislast, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableit en wollte (BGE 115 V 133 E. 8a). Für die beschwer deweise aufgeworfene Hypothese, wonach die HKB-Insuffizienz teilweise oder zumindest mittelbare Folge des Unfalls 2014 sein könne, etwa aus Feh l belastung, als sekundäre OP-Folge, aufgrund ärztlicher Fehl behandlung oder wegen verspäteter Diagnosestellung ( Urk. 1 S. 6 und S. 9f. ), lie fern die vorliegenden Akten kei ne Hinweise. Das gilt auch für die Ausführungen von Dr. B.___ , welchen - entgegen der Beschwerdeführerin ( Urk. 1 S. 10 f.) – der artige Hinweise weder in direkter noch indirekter Form zu entnehmen sind. Im Übrigen umfasst die behördliche und richter liche Abklärungspflicht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit . c ATSG) nicht unbesehen alles; umso weniger in Abwe senheit gewichtiger

Anhaltspunkte f ür einen bestimmten Sachverhalt. Davon ab gesehen untergräbt die Beschwerdeführerin ihre eigene Argumentation, wenn sie gestützt auf die Ausführungen von Dr. B.___ eine irgendwie geartete Unfallkau salität zu begründen versucht und gleichzeitig an denselben Ausführungen Kritik ausübt und deren Beweiseignung in Abrede stellt ( Urk. 1 S. 8 und S. 10 ff. ).

Im Übrigen

hat

PD Dr. med. F.___ , Facharzt FMH für o rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und leitender Arzt der Uniklinik A.___ , im Bericht vom 3 0. Januar 2017

– entgegen der Beschwerdeführerin ( Urk. 1 S. 11) - lediglich insoweit Kritik an den Ausführungen von Dr. B.___ ge äussert, als dass letzterer eine HK B -Rekonstruktion als nicht indiziert erachtete (vgl. Urk. 7/M49). Ob die HKB-Problematik auf den Unfall anno 2010, für dessen Folgen die Beschwerdegegnerin mangels Zuständigkeit unbestrittenermassen nicht leistungspflichtig war und

es dementsprechend auch für etwaige Spä tfolgen oder Rückfälle nicht wäre , zurückzuführen ist, kan n mangels Relevanz offenblei ben. Damit geht auch die

in diesem Zusam menhang beschwerdeweise geltend gemachte Verletzung der Abklärungspflic ht ins Leere ( Urk. 1 S. 8) .

Mit ihren übrigen Vorbringen ist die Beschwerdeführerin mangels Relevanz nicht zu hören. 5.3

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 8. November 2019 (Urk. 2 ) äussert sich aus schliesslich zur Einstellung der kniebedingten Heilbehandlungskosten per 12. April 201 8. Die Beschwerdeführerin beantragt schliesslich die Fortführung von Heilbehandlungskosten und Ausrichtung von Taggeldern aufgrund der leich ten depressiven Episode ( Urk. 1 S. 13 f.). Hierzu hat sich die Beschwerdegegnerin zwar nicht explizit geäussert, der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 8. No vember 2019 umfasst aber die Einstellung vorübergehender Leistungen betreffend sämtliche adäquat auf den Unfall vom 4. Februar 2014 zurückzuführende Leiden. Vorliegend kann jedoch auf weitere medizinische Abklärungen hinsichtlich na türlicher Unfallkausalität und verbliebener Arbeitsunfähigkeit infolge psychi scher Leiden verzichtet werden. Die Adäquanz allfälliger psychischer Gesund heitsschäden zum als höchstens im Grenzbereich zu den leichten Unfällen zu qualifizierenden Sturz auf den Skiern kann zum vornherein verneint werde (vgl. zur umfangreichen Rechtsprechung statt vieler: 115 V 133). 5.4

Zusammenfassend ist i n Würdigung der hinreichend aufschlussreichen und in allen Belangen den rechtsprechungsgemässen Anforderungen (vgl. E. 1.7) als ge nügend zu betrach tenden me dizinischen Unterlagen ein Zusammenhang zwi schen der

Ende 2016 diagnostizierten

HKB-Insuffizienz

und dem Unfall vom 6. Februar 2014 jedenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich und hat die Be schwer degegnerin die kniebedingten Heilbehandlungskosten

zu Recht per 1 2. April 2018 eingestellt . 6.

6.1

Den beschwerdeweisen Antrag auf eine Integritätsentschädigung hat die Be schwerdeführerin weder s ubstantiie rt noch begründet . Vielmehr hat sie lediglich die Zusprache einer Integritätsentschädigung «nach Gesetz»

verlangt (vgl. Urk. 1 S. 2; vgl. auch S. 12, N 28). 6.2

Als Integritätsschaden hielt en die C.___ -Gutachter eine bleibende, leichte Insta bilität des rechten Knies sowie leichte Arthrose fest (Urk. 7/M62 ) und bezifferte n diese gestützt auf die Suva-Tabelle 5 (Integritätsschaden bei Arthrosen) und 6 (Integritätsschaden bei Gelenkinstabilitäten) mit insgesamt 7.5 % (Urk. 7/M62/30 f. ; vgl. auch E. 1.5 ) . Daraus ergibt sich kein Anlass zur gerichtlichen Korrektur . Im Übrigen greift das Gericht nicht ohne Not bzw. nur insoweit ein, als dass die unfallmedizinische Beurteilung sachlich nicht gerechtfertigt ist und zu stossenden Ungleichheiten führen würde. Dies ist nach dem Gesagten vorliegend offensicht lich nicht der Fall.

7 .

Nach dem Gesagten erweist sich die Beschwerde als unbegründet, was zur Ab wei sung führt, soweit darauf einzutreten ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt David Fischer - Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstHediger