UV.2019.00238

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00238

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiberin Hediger Urteil vom

10. Juli 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1986 geborene X.___ war seit dem 1. November 2017 in geschäfts lei tender Position bei der Y.___ angestellt und dadurch obli ga torisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen bei der Schwei zeri schen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar) versi ch ert, als sie am 30. November 2018 vom Fahrrad stürzte und sich dabei am rechten Fuss verletzte (Urk. 11/BM1) . Die medizinische Erstbehandlung erfolgte in der Z.___, wo bildgebend intakte ossäre Verhältnisse festgestellt und eine Entlastung nach Massgabe der Beschwerden sowie Analgesie verordnet

wurde (vgl. Urk. 11/M1a) . Die Mob il i ar anerkannte den Schadenfall und erbrach te die gesetzlichen Leistungen. Das bei persistierenden Beschwerden am medialen Mittelfuss im Februar 2019 durchgeführte MRT des rechten Rück- und Mittel fusses

brachte verschiedentlich e Traumatisierungen mit ödematösen Knochen marksveränderungen im Bereich der Fusswurzelknochen und –gelenke sowie ein traumatisiertes Lisfranc -Gelenk 2-4, jedoch ohne erkennbare Bandrupturen und/oder –ausrisse sowie Subluxationsstellung zur Darstellung (Urk. 11/M2,

Urk. 11/M3a, MRI-Befund vom 8. Februar 2019, Urk. 11/M2, Urk. 11/K101).

An fangs April 2019 wurde eine ligamentäre

Lisfranc -Verletzung (Bänderriss) rechts diagnostiziert (Urk. 11/M5), welche die am 1 5. April 2019 im Stadtspital A.___ durchgeführte TMT I- und II - Arthrodese rechts zur Folge hatte (vgl. Opera tions bericht, Urk. 11/M7). Am 1. Mai 2019 nahm der die Mobiliar beratende Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Be wegungsapparates, zur Sache Stellung (Urk. 11/M8) . Gestützt darauf stellte die Mobiliar die bisher erbachten Leistungen bei Erreichen des Status quo ante mit Verfügung vom 3. Mai 2019 per 8. Februar 2019 ein (Urk. 11/K 32). Dagegen erhoben sowohl die Versicherte

als auch deren Krankentaggeldversicherung am 2 1. Mai

2019 resp. 3 1. Mai

2019 Einsprache (Urk. 11/K44, Urk. 11/K65, Ur k. 11/K94). Mit Einspracheentscheid vom 2 7. August 2019 hielt sie nach Bei zug des

Aktengutachtens von Dr. B.___ vom 1. Juli 2019 (Urk. 11/K96 ff.) an ihrem Standpunkt fest und stellte die bish er erbrachten Leistungen per 8. Februar 2019 ein (Urk. 2, vgl. auch Urk. 10). 2. Dagegen erhob X.___ am 2 7. September 2019 Beschwerde und beantragte, es seien ihr in Aufhebung des angefochtenen Entscheids die gesetzlichen Leis tungen zuzusprechen, insbesondere Kostengutsprache für die Operation vom 1 5. April 201 9. In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerde antwort vom 1 9. November 2019 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9, Urk. 10). Mit Verfügung vom 2 2. November 2019 wurde ein zweiter Sch riftenwechsel angeordnet (Urk. 12). In der Replik vom 1 3. März 2020 hielt die Beschwerdeführer in unter Beilage des Berichts von Dr.

med. C.___, Facharzt FMH für Radiolo gie, Klinik D.___, vom 28. Februar 2020 (Urk. 17) an ihren beschwerdeweisen Anträgen fest (Urk. 16). Die Beschwerde geg nerin hielt unter Hinweis auf die vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. med. E.___, Fach arzt FMH für Radiologie, vom 8. Mai 2020 duplicando daran fest, die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 22, Urk. 23), was der Beschwer deführer in am 22. Mai 2020 angezeigt wurde (Urk. 24). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). 1.2

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.

U 142 S.

75 E.

4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U

172/94 vom 26.

April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.

U 363 S.

45; BGE

119 V 7 E. 3c/ aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.

U 206 S.

328

f. E.

3b, 1992 Nr.

U 142 S. 76). Diese Beweis grundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.

März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.6

Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüber gehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs massnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE

134 V 109, vgl. auch Urteil 8C _ 454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).

Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits fähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Be griffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG er hoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender gering fügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).

Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu werden, wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesund heit liche Bes serung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vor liegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invaliditäts be messung der Unfallversicherung gestützt auf die medizinischen Abklärungen zugrunde gelegte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfallversicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5). 1.7

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). 2.

2.1

Im angefochtenen Entsche id erwog die Beschwerdegegnerin,

der Unfall vom 30. November 2018 habe keine strukturelle Läsion am rechten Fuss gezeitigt. Die 2019 bildgebend festgestellte Bandläsion sei nicht auf den Unfall 2018 zurück zuführen. Vielmehr handle es sich dabei um einen Vorzustand .

Ob dieser auf ein früheres Trauma, krankheits- oder degenerativbedingt sei, könne mangels Rele vanz offengelassen werden. Zudem seien chronische Reizungen der Knochenhaut belegt. Die der Arthrodese vom 1 5. April 2019 zugrundelie gende Lis franc -Fraktur sei jedenfalls nicht unfallkausal und die Leistungseinstellung per 8. Februar 2019 damit rechtens (Urk. 2, vgl. auch Urk. 10). 2.2

Dagegen wandte die Beschwerdeführerin ein, auf die Ausführungen im Akten gutachten von Dr. B.___ könne nicht abgestellt werden. Insbesondere seien die Verletzungen aus dem Jahr 2012 abgeheilt und sie

habe kurze Zeit nach dem Unfall ihr e sportlichen Aktivitäten wieder aufnehmen können. Im Übrigen sei 2012 eine OSG Distorsion rechts diagnostiziert worden, nicht aber eine Verlet zung des rechten Fusses. Zudem liege kein Röntgenbefund vor, welcher bereits damals eine Lücke zwischen dem ersten und zweiten Strahl im Lisfranc -Gelenk gezeigt respektive erwähnt hätte. Mithin sei die Annahme von Dr. B.___, wonach die Lisfranc -Fraktur seit 2012 vorbestehend sei, nicht ausgewiesen. Sodann habe im MRI vom 8. Februar 2019 keine Knochenhautentzündung festgestellt werden können. Vielmehr sei die Beschwerdeführerin diesbezüglich beschwerdefrei gewe sen. Bei alle dem sei das Dahinfallen der Kausalität nicht ausgewiesen und die Beschwerdegegnerin weiterhin leistungspflichtig (Urk. 1). 2.3

In ihrer Beschwerdeantwort stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Stand punkt, Dr. E.___ habe bestätigt, dass ein Auseinanderklaffen der Knochen TMT I und II bereits auf dem Bildmaterial 2012 erkennbar sei .

Eine frische Läsion anlässlich des E reignisses vom 3 0. November 2018 hätte zu einer sofortigen Geh- und Arbeitsunfähigkeit geführt, was vorliegend allerdings nicht der Fall gewesen sei. Im Übrigen sei bereits 2013 eine operative Sanierung des rechten Fusses in Erwägung gezogen worden . Der Unfall vom 3 0. November 2018 habe lediglich zu vorübergehenden kontusionsbedingten Beschwerden geführt, welche von se lbst abgeheilt seien . Insoweit

könne höchstens von eine r vorübergehende n, nicht r ichtungsweisenden, dauerhafte n Veränderung a usgegangen werden . Mit der Operation im April 2019 sei die vorbestehende Lisfranc -Problematik behoben worden, bei dessen Eintritt keine UVG-Deckung besta nden habe (Urk. 9, Urk. 10). 2.4

Re plicando führte die Beschwerdeführerin aus, beim Ereignis 2012 habe es sich um ein Distorsionstrauma des rechten OSG mit Bänderriss gehandelt. Die Band läsion habe sich folglich auf das obere Sprunggelenk bezogen. Demgegenüber verlaufe das Lisfranc -Gelenk zwischen dem Mittelfuss- und Metatarsalknochen . Mithin seien bei den Unfallereignissen 2012 und 2018 andere Bandstrukturen betroffen . Im Übrigen sei das Lisfranc -Gelenk auf den Röntgenbildern 2012 ge stützt auf die Ausführungen von Dr. C.___ gar nicht einsehbar und der behaup tete Vorzustand damit nicht ausgewiesen. Zudem sei seitens der Vertrauensärzte nicht erklärt worden, weshalb der angebliche Vorzustand auch ohne das Unfall ereignis vom 3 0. November 2018 aus eigener Dynamik hera us in demselben Zeit punkt zu den selben Schmerzen hätte führen sollen.

Alsdann habe sie die Arbeit nach dem Unfall vom 3 0. November 2018 nur unter Schmerzen und unter Be rücksichtigung dessen wiederaufnehmen können, dass es sich um eine sitzende Tätigkei t handle . Selbst wenn von einem anlagebedingten Bänderriss auszugehen wäre, müsste zweifelsohne gesagt werden, dass sie sich vor dem Unfall vom 3 0. November 2018 sportlich noch sehr habe engagieren können (Yoga, Pilates, Joggen) . Danach sei dies nic ht mehr möglich gewesen. Ausserdem sei eine Opera tion notwendig geworden. Insofern sei zumindest von einer richtunggebenden Verschlimmerung auszugehen (Urk. 16, Urk. 17). 2.5

In ihrer Du plik

hielt die Beschwerdegegnerin unter Hinweis auf die Stellung nahme von Dr. E.___ vom 8. Mai 2020 an ihren bisherigen Ausführungen und darüber hinaus fest,

es sei aufgrund des Ereignisses vom 3 0. November 2018 k eine richtunggebende Verschlimmerung eingetreten . Die unfallbedingten vor über gehenden Veränderungen seien von selbst wieder abgeheilt. Auch allfällige sog. bone

bruise heilten erfahrungsgemäss binnen zwei bis drei Monate n ab, so weit sie nicht – wie vorliegend aufgrund des Vorzustandes anzunehmen – auf eine chronische Reizung zurückzuführen seien (Urk. 22, Urk. 23) . 3.

Es ist vorab darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin am 4. Dezember 2012 eine OSG Distorsion rechts erlitten hatte, für deren Folgen die Beschwerde gegnerin indes nicht leistungspflichtig war (Urk. 2, Urk. 11/K148 = Urk. 3/3). 3.1

Die Erstbehandlung

des vorliegend gegenständlichen Ereignisses auf der Hard brücke in Zürich vom 30. November 2018

erfolgte in der Z.___, wo bildgebend intakte ossäre Verhältnisse festgestellt und eine Entlastung nach Massgabe der Beschwerden sowie Analgesie verordnet wurde n (vgl. Urk. 1 1/M1a); der Bericht des erstbehandelnden Arztes ist vorliegend nicht aktenkundig . 3.2

I m Kon siliarbericht vom 1 2. Februar 2019 hielt Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Spezial praxis für Fuss- und Sprunggelenk-Chirurgie,

gestützt auf seine klinische Unter suchung im Januar 2019 sowie das MRT vom 8. Februar 20 19 (Urk. 11/M2) folgende Diagnosen fest (Urk. 11/M3a): - Trauma Fuss rechts am 3 0. November 2018 mit - Bone

bruise Os naviculare, Ossa

cuneiformia und Basis Metatarsale 2 - Traumatisierte s

naviculo-cuneiforme s Gelenk mit Erguss - Traumatisiertes Lisfranc 2-4 - Pes

planovalgus beidseits - Mittelschwere bis schwere Arthrose im Grosszehengrundgelenk rechts mit Aktivierung, aktuell asymptomatisch - Anamnestisch chronische Knochenhautentzündung beidseits vor 7-8 Jahren - S tatus nach Supinationstrauma rec hts mit Bänderruptur 2013

Klinisch ergebe sich ein flüssiges Gangbild mit nur diskretem Hinken sowie ein problemloser Fersengang. Der Zehenspitzengang sei rechtsseitig schmerzbedingt nicht möglich. Zudem zeigten sich eine leichte Schwellung a m medialen Mittel fuss rechts, verschiedentlich Druckdolenzen sowie Schmerzen am rechten Fuss bei aktiver Bewegung, insbesondere bei Flexion, Extension und Medialdeviation gegen Widerstand (vgl. Konsiliarbericht vom 2 9. Januar 2019, Urk. 11/M1a).

Zwecks abschliessender Beurteilung des

Lisfra nc

sei eine Spect -CT-Untersuchung notwendig. Bei der relativ schmerzarmen Beschwerdeführerin werde

allerdings z unächst der weitere Verlauf abgewartet . Bis dahin sollte letztere Schuhe mit harter Sohle und Einlagen tragen (Urk. 11/M3a). 3.3

Anlässlich der geplanten Verlaufskontrolle am 2 2. März 2019 hielt Dr. F.___ fest, die Beschwerdeführerin leide nach wie vor an rechtsseitigen Fussschmerzen . Von einer Spect -CT-Untersu chung zur weiteren Abklärung des

Lisf ranc werde

mit Rücksicht auf ihre Familienplanung und auf Wunsch der Beschwerdeführerin abgesehen. Stattdessen sei eine Röntgenuntersuchung der Füsse beidseits stehend durchgeführt worden. Dabei habe sich rechts ein deutlicher Unterschied zur Gegenseite ergeben . Auch zeige sich heute noch eine Subluxation im TMT 2 mit einem Versatz von ca. 2 mm. Somit könne von einer Lisfranc -Verletzung ausge gangen werden. Das Gelenk sei auch klinisch instabil, was sich im weiter en Ver lauf nicht ändern werde. D ie übrigen Verletzungen des Mittelfusses würden mit der Zeit ab heilen. Demgegenüber werde sich nach Massgabe der Belastung höchstwahrscheinlich eine Mittelfussarthrose mit entsprechender Aktivierung und Schmerzen entwickeln (Urk. 11/M4). 3. 4

Im Sinne einer Zweitmeinung diagnostizierte

PD Dr. med. G.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,

I nstitut H.___,

anfangs April 2019 eine ligamentäre

Lisfranc -Verletzung rechts bei Status nach Velounfall vor 4 Monaten mit axialer Stauchung Lisfranc -G elenk rechts. Klinisch hielt er im Wesentlichen Druck-, Kompressions- und Rotationsschmerzen über dem TMT-I-und II rechts fest. Die Röntge n bilder zeigten eine deutliche Lisfranc -Ve rletzung rechts mit Divergenz zwischen der 1.

u nd 2. Säule.

Aufgrund der schlechten Prognose ergebe sich

dadurch eine Opera tions indikation (TMT I-II- Arthrodese rechts, vgl. Urk. 11/M5). 3.5

Mit Stellungnahme vom 1 7. April 2019 führte

Dr. B.___

aus, das Unfallereignis vom 3 0. November 2018 habe gestützt auf das MRI vom 8. Februar 2019 keine strukturellen tr aumatischen Läsionen gezeitigt; die Indikation zur TMT-Arthro dese I-II sei nicht nachvollziehbar (Urk. 11/M6). 3.6

Im Operationsbericht der am 1 5. April 2019 im Stadtspital A.___ durchgeführten TMT-I und II- Arthrodese rechts wurde als Diagnose eine traumatische Lisfranc -Luxation rechts mit Separation des medialen Strahls vom lateralen Hauptkörper, chronisch, und als Operationsindikation eine chronische Lisfranc -Luxations ver letzung auf der rechten Seite festgehalten (Urk. 11/M7) . 3.7

Mit Stellungnahme vom 1. Mai 2019 hielt

Dr. B.___

unter Hinweis auf die unfall fremde Pes

planovalgus beidseits sowie Grosszehengrundgelenksarthrose rechts fest, der Status quo ante sei am 8. Februar 2019 eingetreten (Urk. 11/M8).

3.8

Bez ugnehmend auf den daraufhin am 3. Mai 2019 verfügten Fallabschluss, wa ndte PD Dr. G.___ m it Schreiben vom 1 4. Mai 2019 ein, «die bilateral, stehende resp. belastete Aufnahme» zeige die eindeutig klare Separation der me dialen Säule rechts am Lisfranc -G elenk. Dies weise auf das Vorliegen einer ligamentären

Lisfranc -Gelenksverletzung hin. Eine Spect -CT-Untersuchung zur weiteren Diag nostizierung sei nicht nötig (Urk. 11/M35). 3.9

Am

1. Juli 2019 führte Dr. B.___

aus, der Untersuchungsbefund vom 28. Januar 2019 sei mit Blick auf das flüssig e Gangbild relativ bland ausgefallen und somit nicht vereinbar mit der im Operationsbericht diagnostizierten Lisfranc -Luxation mit Separation des medialen Strahls. Sodann habe das MRI vom 8. Februar 20 19 den Ausschluss struktureller, traumatischer Läsionen, insbesondere einer f rischen ligamentä ren Verletzung am Lisfranc -Gelenk erbracht. Im Übrigen zeige sich be reits im Bildmaterial vom 5. Dezember 2012 eine deutliche Verbreiterung zwi schen dem I. und II. Strahl im Lisfranc -Gelenk. Folglich seien die Verände rungen am Lisfranc -Gelenk seit 2012 vorbestehend. Schliesslich stelle d ie Diag nose einer traumatischen Lisfranc -Luxation mit Separation eine schwerwiegende Verletzung des Fusses dar, welche vorliegend weder durch den Velosturz vom 3 0. November 2018 noch mit dem weiteren Verlauf zu erkläre n sei (Urk. 11/K96 ff.). 3.10

In seiner vertrauensärztliche Beurteilung vom 1 1. November

2019 führte D r. E.___

aus, die Röntgenaufnahmen vom 5. Dezember 2012 zeigten bereits bei der nicht belasteten Aufnahme des OSG resp. rechten Fusses einen Spalt von 4 mm zwischen der Basis des ersten Mittelfussknochens und derjenigen des zweiten. Dieser Abstand sei oberhalb der oberen Normgrenze. Sodann sei es a uf grund der im MRT vom 8. Februar 2019 zur Darstellung gebrachten ödema rtigen Knochenmarkveränderungen ggf. zu Verletzungen im Bereich des Lisfranc -Ge lenks, nicht aber zu einer Lisfranc -Verletzung im eigentlichen Sinn gekom men; das Lisfranc -Band zeige eine leichte Signalalteration des interossären und des plantaren Anteils. Es sei aber in der Kontinuität allseits erhalten und lasse auch keinen gewellten Verlauf, was auf einen Zustand nach Zerrung deuten könne, erkennen; der dorsale Anteil des Bandes komme sogar gänzlich unauffällig zur Darstellung. Folglich sei der Spalt zwisch en der Basis des ersten und zweiten Mittelfussknochens vermutungswe ise anlagebedingt zu weit (Urk. 11/K192 ff.). 3.1 1

Im replicando eingereichten Bericht vom 2 8. Februar 2020 stellte sich

Dr. C.___ auf den Standpunkt, in den Röntgenaufnahmen des OSG vom 5. Dezember 2012 sei das Lisfranc -Ge lenk

– aus näher ausgeführten Gründen - gar nicht einseh

- und damit n icht beurteilbar. Darüber hinaus sei eine ligamentäre

Lisfranc -Ver letzung am ehesten mittels MRI zu beurteilen (Urk. 17). 3.12

Dazu nahm

Dr. E.___ am 8. Mai 2020 Stellung . Alsdann b estätigte er seine Ausführungen vom 1 1. November 2018 (E. 3.9), wonach sich im MRI vom 8. Februar 2 0 19 zwar ödematöse Knochenmarkveränderungen entlang des Lis franc-Gelenkes erkennen

liessen, nicht aber eine

eigentliche ligamentäre Ver letzung . Mithin habe eine

ligamentäre Verletzung des Lisfranc -Bandes - wie im Operationsbericht als Grund für den durchgeführten Eingriff angegeben –

am 8. Februar 2019 nicht vorgelegen. Vor diesem Hintergrund sei «absolut egal», welc hes Bild sich 2012 gezeigt habe; soweit eine liga mentäre Läsion des Lisfranc - Gelenkes gestützt auf das MRI vom 8. Februar 2019 ausgeschlossen werden könne, sei die Analyse der alten Röntgenbilder «absolut bedeutungslos»

(Urk. 23). %1. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in medizinischer Hinsicht auf die Beur teilungen von Dres . B.___ und E.___ vom 1. Mai 2019, 1. Juli 2019, 1 1. Novem ber 2019 und 8. Mai 202 0. 4.2 Konkrete Indizien, die gegen die Beweiswertigkeit dieser Beurteilungen sprechen, sind nicht gegeben . Die Beschwerdeführerin hat anläss lich des Fahrradsturzes vom 30. November 2018 unbestrittenermassen eine Traumatisierung des rechten Mittelfuss es, ohne ossäre Verletzungen erlitt en (E. 3.1) .

Computertomographisch ergab sich im Februar 2019 eine Traumatisierung des Lisfranc -Gelenks 2-4 mit Erguss und Ödem der Gelenkkapsel, jedoch ohne erkennbare Bandausrisse und ohne Subluxationsstellung . Darüber hinaus

zeigten sich verschiedentlich Trau matisierungen der Fusswurzelknochen resp. -gelenke m it sog. « bone

bruises », Erguss und umgebendem Hämatom, jedoch ohne erkennbare Bandruptur (vgl. E.

3.2, Urk. 11/M2). Damit im Einklang schlossen

Dres . B.___ und E.___

struk turelle Verletzungen aus; aufgrund der ödematösen Veränderungen bestünden zwar Verletzungen im Bereich des Lisfranc -Gelenks, nicht aber eine

Lisfranc -Verletzung im eigentlichen Sinne (vgl. E. 3.5, E. 3.10) . Daran vermag sich auch dann nichts zu ändern, wenn

Dr. G.___

im April 2019 eine

ligamentäre

Lis franc-Verletzung

rechts resp. traumatische L isfranc -Luxation rechts diagnosti zierte (vgl. E. 3.4, E. 3.6),

s tützte er sich doch hierfür ausschliesslich auf die Rönt genaufnahmen vo n Dr. F.___ vom 2 2. März 2019 und äusserte er sich mit keinem Wort zum MRI-Befund vom Februar 2019, w elche den Ausschluss

sowohl von Bandrupturen und -ausrisse als auch einer Subluxationsstellung erbrachte .

Kommt hinzu, dass Dr es . G.___ und F.___

im weiteren Verlauf festhielt en, die bild gebend dargestellte Separation der medialen Säule rechts «weise» auf das Vorlie gen einer ligamentären

Lisfranc -Gelenksverletzung hin resp.

es «könne» gestützt darauf von einer Lisfranc -Verletzung « ausgegangen werden » (vgl. E. 3.3, E. 3.8). Mit dergestalt vagen Formulierungen kann von einer sicheren Diagnose nicht die Rede sein und ist dem im Sozialversicherungsrecht massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlic hkeit jedenfalls nicht Genüge getan . Zudem f ällt die Aussagekraft und damit Beweiskraft von Röntgenbildern notorisch geringer aus als bei MRI-Bildern . Doch s elbst wenn im März 2019

gestützt auf die besagten Röntgenbilder eine Separation der me dialen Säule rechts am Lisfranc

G elenk (Urk. 11/M35) resp. Su bluxation im TMT 2 rechts vorlag, ändert dies nichts daran, dass eine Subluxationsstellung im Lisfranc -Gelenk und damit Lisfranc - Luxation zeitnah

zum streit gegenständlichen Unfall computertomographisch aus geschlossen worden ist . Dass es inzwischen zu ei n em weiteren Unfall gekommen ist, ist den Akten nicht zu entnehmen und hat die Beschwerdeführerin auch nicht behauptet. Mithin

ist

kein anderer Schluss möglich, als dass die der TMT-I und II- Arthrodese

vom April 2019 zugrunde gelegene

Lisfranc -luxation jedenfalls nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit d em traumatischen Geschehen am 30. November 2018

zugeordnet werden kann.

Welches Bild sich bezüglich des Lisfranc -Gelenks anno 2012 zeigte resp. ob sich diese Frage beim vorliegenden Bildmaterial überhaupt beurteilen lässt, kann mangels Relevanz offengelassen werden. 4. 3

Was die im MRT vom Februar 2019 im Bereich der Fusswurzelknochen und –gele nke dargestellten ödematösen Veränderungen betrifft, hielten Dr. B.___ und der behandelnde Dr. F.___ übereinstimmend fest, diese würden von allein aus heilen (Urk. 11/M4 S. 2).

Das beschwerdeweise Vorbringen, wonach aufgrund des Unfalls vom 3 0. November 2018 zumindest von einer richtunggebenden Ver schlechterung auszugehen sei (Urk. 16), geht damit ins Leere. Dasselbe gilt für den Einwand der Beschwerdeführerin, sie habe sich vor dem Unfall vom 30. November 2018 sportlich sehr engagieren können, danach aber nicht mehr; d ie Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Be deutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall ver ursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). 4.4

Zusammenfassend ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf die vertrauens ärzt lichen Beurteilungen

von Dres . B.___ und E.___

zum überzeugenden Schluss gelangt, dass über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 8 . Februar 2019

hinaus fortdauernde unfallbedingte Beschwerden/Veränderungen am rechten Fuss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden könn en, weshalb sie den Anspruch der Beschwerdeführerin auf weitere Leistungen zu Recht ver neinte.

Der angefochtene Entscheid erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne Friedauer - Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstHediger