UV.2019.00214

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00214

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Slavik Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom 2 8. Februar 2023 in Sac hen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen HDI Global SE, Hannover, Niederlassung Zürich/Schweiz Dufourstrasse 46, Postfach, 8034 Zürich Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle Thouvenin Rechtsanwälte Klausstrasse 33, 8024 Zürich Sachverhalt: 1.

Die 1969 geborene X.___ war seit dem 1. Juni 2008 als Pflegefachfrau im S pital Y.___ angestellt und in diesem Rahmen bei der HDI

Global SE obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert . Mit Meldung vom 5. April 2016 teilte die Arbeitgeberin der Versicherten mit, diese sei am

15. März 2016 beim Skifahren gestürzt und habe eine Prellung am Kopf/Schädel/Gehirn erlitten (Urk. 11/1). Am 3 1. März 2016 fand eine Erstkon sultation in der Chirurgischen Klinik des S pitals Y.___ bei Dr. med. Z.___ , Facharzt FMH für Chirurgie, statt. Er berichtete über eine deutliche Asymmetrie der Hals weichteile mit Pterygium-Bildung links sowie über eine stark eingeschränkte Seitendrehung und Neigung der Halswirbelsäule (HWS) und veranlasste eine Magnetresonanzuntersuchung (Urk. 13/19 S. 1). Bildgebend wurde ein Knochen marksödem im ventralen Atlasbogen und diskret in der Densspitze ohne Nach weis einer durchgehenden Fraktur oder Dislokation dargestellt (Urk. 13/3). Die Unfallversicherung richtete Taggeldzahlungen aus (Urk. 13/T1 ff.).

Nachdem weitere Behandlungen stattgefunden hatten und eine Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. A.___ , Facharzt FMH für Innere Medizin, einge holt worden war (Urk. 13/13), veranlasste die Unfallversicherung eine bidiszipli näre

Begutachtung bei Dr. med. B.___ , Fachärztin FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, sowie Dr. med. C.___ , Facharzt FMH für Psychiatrie; die Expertise wurde am 26. und 2 7. Juni 2017 erstattet (Urk. 13/35-36). Zusätz lich wurde eine Stellungnahme von Dr. med. D.___ , Facharzt FMH für Radiologie, eingeholt (Urk. 13/33). Mit Schreiben vom 1 8. Juli 2017 wurde der Versicherten mitgeteilt, aus dem Ereignis vom 1 5. März 2016 resultiere keine Leistungspflicht der Versicherung (Urk. 11/25). In der Folge nahm die Versicherte zu diesem Schreiben Stellung und beantragte, es seien ihr bis auf Weiteres die gesetzlichen Leistungen zu gewähren (Urk. 11/26). Zudem legte sie medizinische Unterlagen auf (Urk. 13/40-51). Zu diesen nahmen Dr. B.___ und Dr. C.___ sowie Dr. D.___ Stellung (Urk. 13/39, 13/52, 13/55). Mit Verfügung vom 10. Oktober 2018 verneinte die HDI Global SE mangels eines natürlichen Kausalzusammen hangs eine aus dem Ereignis vom 15. März 2016 resultierende Leistungspflicht (Urk. 11/68). Dagegen erhob die Versicherte Einsprache (Urk. 11/72, 11/78). Diese wurde Dr. B.___ zur Stellungnahme unterbreitet , welche sich am 3. Juni 2019 dazu äusserte (Urk. 13/56). Mit E ntscheid vom 29.

Juli 2019 wurde die Einsprache insoweit gutgeheissen, als ein Anspruch auf Leistungen aus der Unfallversiche rung aufgrund des Ereignisses vom 1 5. März 2016 bis am 1 4. September 2016 anerkannt wurde (Urk. 2). 2.

Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1 1. September 2019 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es seien über den 1 4. September 2016 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen ( Urk. 1). Zudem legte sie unter anderem einen Bericht des behandelnden Rheumatologen bei (Urk. 3/4).

Mit Beschwerdeantwort vom 3. Januar 2020 schloss die Beschwer degegnerin auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 10) . Mit Beschluss vom 1 5. April 2021 ( Urk.

22) holte das Gericht beim Spital E.___ ein orthopädisches Gut achten ein, welches am 3 0. August 2022 ( Urk.

39) erstattet wurde. Die Stellung nahmen der Parteien hierzu datieren vom 9. Dezember 2022 ( Urk. 49-50) . Die Beschwerdeführerin beantragte dabei das Stellen von Zusatzfragen an den Gut achter respektive die Aufforderung, seine Meinung ausführlich zu begründen und durch wissenschaftliche Studien zu dokumentieren . Sodann ersuchte sie um Ersatz der Auslagen für einen eingereichten Arz t bericht. Die Beschwerdegegnerin beantragte die Androhung einer Reformatio in peius und die Feststellung, dass in Bezug auf das Ereignis vom 1 5. März 2016 keine Leistungspflicht gemäss UVG bestehe. Die Eingaben wurden den Parteien am 9. Januar 2023 wechselseitig zur Kenntnis gebracht ( Urk. 52). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über gangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 5. März 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesund heitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). 1. 3

1.3 .1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 .2

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustande s auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.

U 142 S.

75 E.

4b mit Hinweisen; nicht publi ziertes Urteil des Bundesgerichts U

172/94 vom 26.

April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits schadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.

U 363 S.

45; BGE

119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu sammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.

U 206 S.

328

f. E.

3b, 1992 Nr.

U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bun desgerichts 8C_637/2013 vom 11.

März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1. 4

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2. 2.1

Im angefochtenen Entscheid wurde im Wesentlichen erwogen, aus den medizini schen Unterlagen ergebe sich, dass bei der Versicherten keine strukturell objekti v ierbaren Unfallfolgen vorliegen würden. Die von ihr beklagten Beschwerden in Form von Abgeschlagenheit, Ermüdbarkeit und Konzentrationsschwierigkeiten würden gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung genügen, um einen natürli chen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1 5. März 2016 und den Beschwerden zu vermuten, wenn innerhalb von 72 Stunden Nacken- bzw. Beschwerden an der Halswirbelsäule aufgetreten seien. Anhand der Akten lasse sich der genaue Zeitpunkt des Eintretens der Nackenbeschwerden nicht erstellen. Zugunsten der Versicherten sei davon auszugehen, dass die Beschwerden inner halb von 72 Stunden nach dem Ereignis aufgetreten seien, womit von einem HWS-Trauma auszugehen sei. Aus dem beweiskräftigen Gutachten von Dr. B.___ und Dr. C.___ ergebe sich, dass die Beschwerden spätestens seit dem 1 4. September 2016 nicht mehr auf die unfallbedingte Verletzung zurückzu führen seien, weshalb dann der Status quo sine erreicht worden sei. Damit entfalle die Leistungspflicht der Unfallversicherung ab diesem Zeitpunkt (Urk. 2).

In der Beschwerdeantwort vom 3. Januar 2020 wurde ausgeführt, durch das Ereignis vom 1 5. März 2016 sei es bei der Versicherten allenfalls zu einer vorübergehenden, nicht aber zu einer richtunggebenden Verschlimmerung des Vorzustandes mit nachfolgend überholender Kausalität desselben gekommen. Am 1 4. September 2016 sei der Status quo sine erreicht worden. Dies ergebe sich aus den beweiskräftigen Gutachten von Dr. B.___ und Dr. C.___ sowie aus der Stellungnahme von Dr. D.___ . Die Beurteilung von Dr. D.___ werde im Übrigen von derjenigen von Dr. med. F.___ , Facharzt FMH für Radiologie, gestützt. Neben dem natürlichen Kausalzusammenhang fehle es seit dem 1 4. September 2016 auch am adäquaten. Auch aus diesem Grund entfalle ab diesem Zeitpunkt eine Leistung sp flicht (Urk. 10).

Das eingeholte Gerichtsgutachten befand die Beschwerdegegnerin als beweis kräftig ( Urk. 49). 2.2

Demgegenüber macht e die Beschwerdeführerin geltend, die Beschwerdegegnerin habe im Einspracheentscheid ihre Leistungspflicht grundsätzlich anerkannt. Daher obliege es ihr, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu beweisen, dass der natürliche und adäquate Kausalzusammenhang am 1 4. September 2016 dahinge fallen sei. Dies gelinge ihr jedoch nicht, da sie sich lediglich auf die medizinische Erfahrungsregel stütze, dass bei HWS-Distorsionen der Vorzustand in der Regel nach sechs bis neun Monaten erreicht sei n . Gemäss bundesgerichtlicher Recht sprechung müsste diese Vermutung anhand der einzelnen Umstände nachvoll ziehbar dargetan sei, was nicht der Fall sei. Dr. B.___ habe es versäumt, konkret darzulegen, weshalb die abstrakte Vermutung zur Anwendung gelangen sollte. Weiter lägen unfallbedingte strukturelle Verletzungen vor, was Dr. B.___ nicht berücksichtigt habe. Somit fehle es am Nachweis für das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen per 1 4. Sep tember 2016, weshalb die Beschwerdegegnerin auch über diesen Zeitpunkt hinaus leistungspflichtig sei (Urk. 1).

Am 9. Dezember 2022 ( Urk.

50) kritisierte sie das eingeholte Gerichtsgutachten in verschiedener Hinsicht. 3. 3.1

Der am 3 1. März 2016 erstbehandelnde Dr. med. Z.___ , Co-Chefarzt Chirurgie am S pital Y.___ , diagnostizierte mit Bericht vom 1 1. April 2016 ( Urk. 13/2) eine HWS-Distorsion Grad 3 und verwies auf eine deutliche Bewegungseinschränkung der HWS sowie ein bildgebend (MRI) erhobenes Knochenmarksödem C2-C3 sowie Ligamentum Alaria .

Die zugrundeliegenden Bilder zeigten ein Knochenmarksödem im ventralen Atlasbogen und in der Densspitze sowie ein angrenzendes Weichteilödem ohne sichere Fraktur. Es fanden sich keine intraspinale Blutung und keine fraktu r ver dächtigen Läsionen. Beschrieben wurden degenerative Veränderungen ( Osteo c hondrosen , Diskusprotrusionen , S pondylosen, Unkovertebralarthrosen ) mit Betonung in der unteren HWS ohne Spinalkanalstenose oder Wurzelaffektionen (Bericht des Röntgeninstituts G.___ vom 1. April 2016, Urk. 13/3). 3.2 3.2.1

Dr. B.___

von der H.___ GmbH stellte in ihrem Gutach ten vom 2 6. Juni 2017 ( Urk. 13/35) zu Händen der Beschwerdegegnerin folgende Diagnosen (allesamt ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, S. 73): -

Status nach Kopfanprall rechts (behelmt) mit/bei -

HWS-Distorsion maximal QTF Grad I -

ohne strukturelles Organkorrelat einer unfallbedingten Läsion -

Status nach Avulsionsfraktur au f der Basis der Phalanx media

Dig . III und Dig . IV der rechten Hand am 2 8. Mai 2016 mit /bei -

konservativer Therapie -

ohne persistierende Funktionseinschränkungen -

Chronisches myofasziales b zw. tendomyogenes Schmerzsyndrom (unfall fremd) mit/bei -

muskul ärer Dysbalance/ Dekonditionierung -

Fehlhaltung -

aktuell: Funktionsstörung der Kopfgelenke -

aktuell: multisegmentale n thorak alen, Costotransversalgelenks

- u nd rechtsseitigen ISG-Funktionsstörungen -

gering ausgeprägten degenerativen Veränderungen atlantodental sowie HWK 5 bis Th1, gesamthaft nicht über das altersentsprechende Mass hin ausgehend -

Verdacht auf ein e Erkrankung aus dem entzündlich-rheumatischen Formenkreis bei hierfür typischem Signalverhalten in den MR Tomo graphien der HWS -

Bildgebend leichte knotige Konfiguratio n der Schilddrüse mit solitärer , T2 hyperintenser Läsion links (Durchmesser 3 mm, unfallfremd)

Dr. B.___ verwies auf einen Vorzustand im Sinne von degenerativen Verän derungen

der Kopfgelenke sowie der unteren HWS in k lusive des zervikothoraka len Übergangs (gesamthaft nicht über das altersentsprechende Mass hinausge hend), einer zumindest tendenziellen Hypermobilität und einer Erkrankung aus dem entzündlich-rheumatischen Formenkreis (bisher noch nicht abgeklärt, S. 86).

Sie erachtete den Status quo sine nach spätestens sechs Monaten erreicht (sollte der Rechtsanwender die sogenannte 72-Stunden-Regel nicht anwenden ) . Folglich beruhe der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nach dem 1 4. September 2016 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen (S. 86 f.) . Dazu verwies sie auf die Med izinische n Mitteilungen Nr.

79/ 2008 de r Suva , won ach unter Berücksichtigung des (anamnestisch) klinisch stummen degenerativen Vorzustands der HWS der Status quo sine in der Regel nach sechs bis neun Monaten als erreicht zu betrachten sei (S. 58 ff.). Es hätten bei der Beschwerdeführerin auch keine zusätzlichen Verletzungen oder Erkrankungen vorgelegen und damit keine aussergewöhnlichen Umstände, die es medizinisch rechtfertigen würden, den Status qu o sine später als nach Ablauf von sechs Monaten zu terminieren. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin beru h e nach dem 1 4. September 2016 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus schliesslich auf unfallfremden Ursachen (S. 61 f.).

Dr. B.___ stützte sich bei ihrer Begutachtung (S. 2 oben) unter anderem auf die radiologische Stellungnahme von PD Dr. D.___ vom 2 4. Mai 2017 ( Urk. 13/33). Dies er schloss aus den vorliegenden Bildern, es fänden sich unspezifische Veränderungen am atlantodentalen Übergang ohne strukturelle Läsion, welche zu degenerativen Veränderungen (aktivierte Arthrose), einer bis her nicht diagnostizierten entzündlichen Erkrankung oder einer HWS-Distorsion passten. Gegen eine überwiegend wahrscheinlich traumatische Genese der Ver änderungen spreche das Fehlen struktureller Veränderungen oder paravertebraler Weichteilveränderungen, die normale Darstellung der peridentalen

ligamentären

Strukturen, das Fehlen eines Gelenksergusses und die Wahrscheinlich keit/Häufig keit der differentialdiagnostisch zur Auswahl stehenden Pathologien (S. 8).

Befragt zur Befundung der MRT des HWS vom 1. April 2016, namentlich zum postulierten « Ödem der Ligg . alaria » und den «Knochenmarködeme, im ventralen Atlasbogen und in der Densspitze , DD: bone

bruises , DD: aktivierte Atlantoden talarthrose » (E. 3.1 und Urk. 13/3) führte PD Dr. D.___ aus, die Lig . alaria hätten sich unauffällig dargestellt. Es finde sich zwar ein Ödem in den ossären Struktu ren des atlantodentalen Gelenkes, jedoch kein Ödem in den Weichteilen. Erst nach i.v. Kontrastmittelapplika ti on finde sich ein flaues, unspezifisches Enhancement. Dieses Signalverhalten sei typisch für rheumatologisch-entzündliche Verände rungen (S. 8). 3.2. 2

Dr. C.___ diagnostizierte in seinem Teilgutachten vom 2 7. Juni 2017 ( Urk. 13/36) ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (aktenanamnestisch) eine Anpassungs störung mit längerer depressiver Reaktion bei subjektiv wahrgenommener ärztli cher Fehlbehandlung, einen Verdacht auf ei n e chroni s che Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren sowie anamnestisch einen schädlichen Gebrauch von Tabakwaren, gegenwärtig abstinent ( S. 28 ). Der Gutachter führte aus, im Vordergrund stehe bei der Beschwerdeführerin ein Wunsch nach «Gerech tigkeit», da sie sich vom erstbehande l nden Arzt Dr. Z.___ falsch behandelt sehe, wogegen sie nun auch mit juristischen Mitteln vorgehe. Die Unfallereignisse vom 1 5. März und 2 8. Mai 2016 seien daher nicht geeignet, den eingetretenen Verlauf zu erklären. Die feststellbare Dynamik, die sich bei der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit einer so wahrgenommenen Fehlbehandlung entwickelt habe, lass e sich in der Ges a mtschau am ehesten als Entwicklung körperlicher Symptom e aus psychischen Gründen abbilden (S. 52 f.) . 3. 3

Am 6. Juni 2018 ( Urk. 13/55) ergänzte Dr. B.___ , die Postulierung der natür lichen Kausalität zwischen den subjektiv von der Beschwerdeführerin angegebe nen Schmerzen sowi e den allfällig vorhandenen seg mentalen Dysfunktionen (mittels der Diagnose eines hochzervikalen Schmerzsyndroms rechts bei indi rekter HWS-Distorsion nach Skisturz und konsekutiver Malrotation von C2 nach links mit dysfunktionellem C1/2- und C2/3-Segment rechts) sei offensichtlich kritiklos aus den diversen Schreiben von Dr. I.___ übernommen worden. Die Beschwerdeführerin sei ers t m a lig am 9. Oktober 2017 in Behandlung bei den Ärzten des Rehazentrums J.___ gestanden und damit eineinhalb Jahre nach dem Sturzereignis. Zudem könne keinem der Berichte jener Ärzte eine differenzierte Untersuchung der HWS entnommen werden. Insbesondere sei auch keine manualmedizinische segmentale Funktionsprüfung der HWS dokumentiert, sodass sie nicht objektiviert hätten , ob die von ihnen postulierten Diagnosen

(hochzervikales Schmerzsyndrom rechts bei indirekter HWS-Distorsion nach Ski sturz am 1 5. März 2016, konsekutiv Malrotation von C2 nach links mit dys funktionellem C1/2- und C2/3-Segment rechts sowie Facettengelenksinfiltration am 5. Juli 2017, Urk. 13/47) klinisch tatsächlich vorgelegen hätten (S. 20). 3. 4

Dr. I.___

führte mit Bericht vom 4. September 2019 ( Urk. 13/57) zu Händen de r Beschwerdeführer in aus, die im MRI diagnostizierten Verände r ungen seien mit grösster Wahrscheinlichkeit unfallbedingt. Im MRI vom 1. April 2016 hätten sich ein Knochenmarksödem im vorderen Atlasbogen sowie Weichteil verände rungen in diesem Bereich (vordere Kapsel) gezeigt, welche sich entzündlich und / oder Hämatom ähnlich dargestellt hätten. In den koronaren Sequenzen der oberen HWS sehe man ein deutliches Ödem des Atlas im vorderen Bereich (vor derer Atlasbogen). Diese Veränderungen könnten auch durch eine entzündliche Grunderkrankung , wie man sie bei rheumatischen Erkrankungen sehe, entstehen oder eben durch einen heftigen Sturz.

Der Verlauf zeige keine Zunahme dieser Verände r ungen, sondern eher eine Regredienz , das heisse zurückgehende Weichteilveränderungen und keine eigent liche Zunahme oder Veränderungen, die entzündlich bedingt sein könnten. Trotz Abnahme des Befundes sei weiterhin ein Ödem im Bereich des vorderen Atlas bogens vorhanden. Das spreche für den typischen Verlauf nach Trauma. Dies und die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin an keiner rheumatologischen Grund erkrankung leide, welche solche Veränderungen herbeiführen könnte, seien ein deutig Hinweise für radiologische Veränderungen im Rahmen eines Traumas. 3. 5

Dr. med. F.___ , Facharzt für Radiologie, Vertrauensarzt, führte in seinem Bericht vom 1 9. Dezember 2019 ( Urk. 13/58) zu Händen der Beschwerdegegnerin aus, im MRT der HWS vom 1. April 2016 liessen sich eindeutige ödemartige Knochenmarksveränderungen sowohl des Arcus anterior atlantis als auch diskreter - des angrenzenden Anteils des Dens

axis erkennen. Im MRT der HWS vom 1 8. August 2016 seien die ödemartigen Knochenmarkveränderungen im Dens

axis

nahezu vollständig regredient , diejenigen im Arcus anterio

atlantis hingegen nur leicht regredient und immer noch gut erkennbar. In dem am 11.

April 2017 angefertigten MRT der HWS hätten sich an den genannten Loka lisationen nur noch leichte Knochenmarkveränderungen erkennen lassen . Neu zeige sich auch eine lipomatöse Metaplasie.

Dr. F.___ hielt weiter fest, dass die Veränderungen bei der Beschwerdeführerin über einen ziemlich langen Zeitraum persistiert hätten , denn sie seien etw a fünf Monate nach dem gemeldeten Unfall noch deutlich erkennb ar gewesen. Dies sei eher untyp i s ch für traumatisch bedingte ödemartige Knochenmark ver änderungen. Diese könnten in seltenen Fällen zwar bis zu zwei Jahre persistieren, in mehr als 70 % der Fälle zeige sich aber eine vollständige Regredienz innerhalb von sechs Wochen nach dem Trauma. Die lange Persistenz spreche somit eher für eine nichttraumatische Ursache.

Im MRT vom 1 1. April 2017 zeige sich im veränderten Bereich des Arcus anterior atlantis und auch im angrenzenden Anteil des Dens

axis ein erhöhter Fettgehalt. Obwohl dies in der Literatur als Spätfolge von degenerativ bedingten ödemartigen Markveränderungen beschri e ben werde und auch durch Ischämien des Knochens oder po staktinisch auftreten könne, fänden sich keine Berichte über eine fettige Metaplasie des Knochenmarkes infolge von trabekulären Frakturen.

Somit deute auch die Transition von ödemartigen zu lip o matösen Knochen mark veränderungen eher auf eine nichttraumatische Genese. Und wenn man beachte, das s bei der Beschwerdeführerin ei n e

Atlantodentalarthrose vorgelegen habe, dann sei die degenerative Genese der ödemat ö sen Knochenmark - veränderungen die wahrscheinlichste unter allen möglichen. Eine traumatisch bedingte Akti vierung einer vorbestehenden Atlantoden t alarthrose könne aber nicht mit abso luter Sicherheit ausgeschlossen werden. 3.6

PD Dr. med. K.___ , Leitender Arzt Wirbelsäulenchirurgie, Universitätsspital

E.___ , führte in seinem Gutachten vom 3 0. August 2022 (Urk.

39) aus, d ie

Intensitätssteigerung in den wasser-sensitiven Sequenzen auf den MRI Bildern vom 1. April 2016 seien eindeutig abgrenzbar, insbesondere im Arcus anterior des Atlas (C1)

sowie deutlich weniger in den ventralen Abschnitten des Dens

axis in unmittelbarer

Angrenzung zum vorderen Atlasbogen im atlanto -dentalen Gelenk. Ebenso zeig e sich

ein feiner Flüssigkeitssaum in den präver tebralen Weichteilen im Bereich von C1 und C2

paramedian, jedoch nicht median. Er ging nicht davon aus, dass sich die Beschwerdeführerin diese Verletzungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beim Skisturz vom 1 5. März 2016 zuge zogen hat mit der Begründung, dass n ach objektiven Gesichtspunkten die erho benen Befunde bei der Explorandin

nicht derartig gewichtig seien , dass andere denkbare Möglichkeiten ( entzündliche Ursachen, Neoplasien und Tumorer krankungen, metabolische

Erkrankungen, degenerative Erkrankungen, Ischämie, oder iatrogene Ursachen ) vernünftigerweise nich t massgeblich in Betracht fielen. Die Wahrscheinlichkeit für eine traumatische Ursache liege bei etwa 40 % (S. 21).

Zu den Ausführungen von Dr. I.___ (E . 3.4 ) und der thematisierten Rück bildung des Ödems hielt er fest, dass sich ein traumatisches Knochen marksödem im Rahmen der

Konsolidationsprozesse spontan zurückbilde. Indessen könn t en sich auch andere Ursachen für ein

Knochenmarksödem spontan zurückbilden. Sodann verwies er auf die im MRI vom 1 3. Dezember 2021 weiterhin vorliegende dezente Signalintensitätssteigerung. Diese sei zwar im Vergleich zu den

Vorun tersuchungen deutlich zurückgegangen, aber eben immer noch leicht abgrenzbar.

Ausserdem s e i e n die prävertebralen Weichteil veränderungen, welche ebenfalls als

vermeintliche Verletzungsfolge n genannt w orden seien , im MRI vom 1 3. Dezem ber 2021 nahezu

unverändert zu den Befunden des MRI vom 1. April 201 6. Fast sechs Jahre nach dem Trauma

wäre es aus seiner Sicht ausgeschlossen, diese Ver änderungen auf den

Unfall vom 15.

März 2016 zurückzuführen . Auch schliesse das Fehlen einer rheumatologischen Vorerkrankung andere entzündliche Ursachen nicht aus (S.

23) .

Zu den Angaben von Dr. F.___ (E. 3.5) hielt PD Dr. K.___ fest, dass

Knochen marksödeme durch Trauma (= Bone

bruise ) in vielen Fällen innert sechs Wochen

abklingen würden, aber nicht in jedem Fall. Im Fall

der Beschwerdeführerin habe sich eine Persistenz bis etwa ein Jahr nach dem Trauma gezeigt , was ein

Trauma als Ursache für ein Knochenmarksödem nicht ausschliess e . Allerdings l a ss e sich

auch in der letzten MRI Untersuchung vom 13.

Dezember 2021 noch eine

minime Signalintensitätssteigerung nachweisen. Dass diese fast sechs Jahre nach dem

Unfall immer noch auf eine traumatische Verletzung des vorderen Atlasbogens im

Rahmen des Unfalls zurückzuführen sei , schein e praktisch ausgeschlossen.

Weiterhin stimm e er mit der Einschätzung durch Dr. F.___ überein, dass

Knochenmarksödeme, welche durch entzündliche Prozesse ausgelöst werden, eher

eine Umwandlung in fettiges Mark nach sich z ögen als traumatische

Knochenmarksödeme.

Eine solche lipomatöse Metaplasie k önne in den fettge wichteten

Sequenzen nachgewiesen werden. Ihm sei keine Studie bekannt, welche eine derartige lipomatöse

Metaplasie bei traumatischen Knochenmarksödemen oder Bone

bruises nachgewiesen

ha be . Auch aus eigenen Erfahrungswerten finde eine solche lipomatöse Umwandlung

des Knochenmarks nach traumatischen Ver letzungen im Bereich der Wirbelsäule nicht

statt. Die Tatsache, dass aber genau diese lipomatöse Metaplasie im Bereich des initial

nachweisbaren Ödems bei der Beschwerdeführerin erstmalig im MRI HWS vom 1 1. April 2017 und

deutlich auch im letzten MRI HWS vom 1 3. Dezember 2021 nachweisbar sei , spr e ch e gegen eine

traumatische und eher für eine andere/entzündliche Genese (S. 26 f.).

PD Dr. K.___ bestätigte das Vorliegen einer zum Zeitpunkt des Unfalls vom 15.

März 2016 vorbestehenden atlantodentalen

Arthrose (S. 30 unten) und hielt fest, dass die geklagten Beschwerden weder

zum Zeitpunkt des Unfalls noch zum Zeitpunkt der Exploration spezifisch auf eine

Aktivierung einer atlanto -dentalen Arthrose hingewiesen h ätten . Vielmehr hand l e es sich

um Schmerzen, welche relativ unspezifisch s e i e n

und eine Vielzahl an verschiedenen Ursachen haben könn t en.

Ausserdem hätten im Bereich der H WS zum Zeitpunkt des

Unfalls weitere degenerative Veränderungen vorgelegen (insbesondere in der

unteren Halswirbelsäule und zerviko -thorakaler Übergang C5-Th1), welche

gleicher massen ursächlich für das unspezifische Beschwerdebild in Frage kämen. Auch bei diesen hätte theoretisch eine

Aktivierung/Traumatisierung stattfinden können, was die Beschwerden bedingt. Da

sowohl das Beschwerdebild unspezi fisch sei und im Bereich der Wirbelsäule eine Vielzahl

von Strukturen ursächlich für die verschiedenen Symptome sein k önne , sei es nicht möglich, eine valide Aussage über einen kausalen

Zusammenhang einer allfälligen Aktivierung einer vorbestehenden Degeneration im

Bereich der HWS und den angegebenen Beschwerden zu machen (S. 33) .

Betreffend Zeitpunkt des Abschlusses der Heilbehandlung führte der Gutachter aus, e s sei weiterhin unklar, welche spezifischen Strukturen

ursächlich für die seit dem Unfall beklagten

Beschwerden s e i e

n. Eine zielgerichtete Therapie einer oder mehrerer spezifischer

Ursachen sei somit zu keinem Zeitpunkt möglich gewesen . Dies sei in der Wirbelsäulenmedizin

jedoch nicht ungewöhnlich. Die eingeleitete empirische/symptomatische

Therapie ( im Frühstadium körperliche

Schonung , physikalische Therapie , im weiteren Verlauf interventione l le Massnahmen [ Infiltra tionen, Manipulation in

Narkose ] sowie psychotherapeutische Behand lungsansätze ) sei indiziert gewesen, um eine Verbesserung der

Symptome zu erzielen, den Umgang mit persistierenden Schmerzen zu erlernen, und

letztlich die private und berufliche Reintegration in den Alltag zu ermöglichen.

Diese Therapie sei aus seiner Sicht bis einschliesslich der

stationären Rehabilitation im Rehazentrum J.___ bis zum 2 8. Oktober 2017

angezeigt gewesen . Dass das Resultat dieser verschiedenen Behandlungen die Therapieziele

nicht oder nur sehr bedingt erreicht ha be , sei prospektiv nicht vorhersehbar gewesen (S. 34).

Zur Frage nach einer allfälligen vorübergehenden

Verschlimmerung eines dege nerativen Vorzustands hielt PD Dr. K.___ fest, dass (1) degenerative Verände rungen zum

Zeitpunkt des Unfalls bestanden hätten; (2) fraglich sei , ob diese durch eine

Traumatisierung im Rahmen des Unfalls symptomatisch geworden s e i e n; (3) degenerative Veränderungen zum natürlichen Alterungsprozess der

Halswirbelsäule gehör t en und in vielen Fällen komplett asymptomatisch bli e ben; (4)

somit auch keine valide und evidenzbasierte Aussage über eine vorüberge hende

Verschlimmerung dieser Befunde gemacht werden k ö nn e ; und (5) der « Status quo sine »

somit in diesem Fall « nicht anwendbar » sei (S. 36) . 4. 4.1

Aufgrund der MRI-Aufnahme vom 1. April 2016 ergibt sich, dass bei der Beschwerdeführerin nach dem Skiunfall vom 1 5. März 2016 Verletzungen im Bereich der oberen HWS vorlagen . Zu sehen waren ein Knochenmarksödem im ventralen Atlasbogen und in der Densspitze sowie ein angrenzendes Weichteil ödem (E. 3.1). Im MRI vom 1 8. August 2016 ( Urk. 13/9) zeigte sich ein in Inten sität leichtgradig regredientes , in der Ausdehnung unverändertes Knochenmark ödem im vorderen Atlasbogen und minim im Dens . Im MRI der HWS vom 1 1. April 2017 ( Urk. 13/27) zeigte sich ein komplett regredientes Knochenmark ödem des vorderen Atlasbogens mit nun Fettmarkersatz sowie ein stationäres leichtes Weichteilplus ohne aktiv ödema t öse Veränderungen entlang des Dens

axis . I n der Computertomografie der HWS vom 2 7. April 2018 (Urk.

13/51) erkannte die untersuchende Radiologin Dr. med. L.___ eine Atlantodental arthrose mit angedeuteter Mehranreicherung. Im MRI vom 13.

Dezember 2021 ( vgl. Urk. 40/1 ) war eine zurückgegangene, aber weiterhin vorliegende Signal intensitätssteigerung auf Höhe des Ödems zu sehen. Die prävertebralen Weich teilveränderungen zeigten sich im Vergleich zu den Aufnahmen von 2016 nahezu

unverändert (E. 3.6).

Zur im Zentrum stehenden Frage , ob d as Ödem du rch den Unfall verursacht wurde,

herrscht zwischen den Ärzten Einigkeit , dass traumatische wie auch andere Ursachen hierfür in Frage kommen. 4.2

Gerichtsgutachter PD Dr. K.___ legte begründet dar, weshalb er eine traumati sche Ursache de s Ödem s nicht als überwiegend wahrscheinlich erachtet. Kern seiner Begründung ist, dass es an der Stelle des Ödems zu einer lipomatöse n Umwandlung

des Knochenmarks gekommen ist, was nach traumatischen Ver letzungen im Bereich der Wirbelsäule nicht der Fall ist, sondern nur bei anderen (etwa entzündlichen) Vorkommnissen . Sodann verwies er auf die nach wie vor vorhandene Signalintensitätssteigerung im MRI 2021, welche bei traumatischer Genese nach einer derart langen Zeit (wegen Rückbildung) nicht mehr zu erwar ten wäre , ebenso wie praktisch unveränderte prävertebrale Weichteilver änderungen. Dass der Gutachter bei dieser Ausganslage die erhobenen Befunde nicht als derartig gewichtig interpretierte , dass andere denkbare Möglichkeiten nicht massgeblich in Betracht fielen, ist nicht zu beanstanden. Namentlich der bildgebend dokumentierte Verlauf lässt die Annahme einer traumatischen Ursache nicht als überwiegend wahrscheinlich erscheinen.

Angesichts der eindeutigen und nachvollziehbaren Ausführungen des Gerichts gutachters besteht kein Bedarf für ergänzende Auskünfte oder Verdeutlichungen . 4.3

Im gleichen Sinne hatten bereits Gutachterin

Dr. B.___ sowie der beigezogene PD Dr. D.___ dar gelegt , dass eine traum a tische Genese de r Ödem e nicht mit über wiegender Wahrscheinlichkeit dargetan ist. So erscheinen die Ausführungen von PD Dr. D.___ insoweit als schlüssig, als er unter Bezugnahme auf das erst nach i.v. Kontrastmittelapplikation sowie das dabei gefundene flaue, unspezifische Enhancement das Signalverhalten als typisch für rheumatologisch-entzündliche Veränderungen bezeichnete. Dies erscheint auch angesichts des Fehlens von Öde men in den Weichteilen und ansonsten unauffälligen Lig . Alaria als schlüssig. Eine strukturelle Läsion war am atlantodentalen Übergang nicht zu sehen, ebenso

wenig paravertebrale Weichteilveränderungen, kein Gelenkserguss, hingegen normale peridentale

ligamentäre Strukturen ( Urk. 13/33 S. 8).

Dass s ich Dr. B.___

dieser Einschätzung anschloss ist nachvollziehbar, zumal diese ergänzte, dass eine isolierte Läsion der Ligamenta alaria allein aufgrund der dargestellten anatomischen Strukturen nicht plausibel und bereits aufgrund theoretischer Überlegungen nahezu auszuschliessen sei ( Urk. 13/35 S. 53).

Im gleichen Sinn hatte bereits die erstbefundende Radiologin Dr. M.___ das Knochenmarksödem im ventralen Atlasbogen und in der Densspitze sowie das angrenzende Weichteilödem differentialdiagnostisch im Rahmen einer aktivierten Atlantodentalarthrose interpretiert. Auch sie erkannte keine frakturverdächtigen Läsionen und verwies auf verschiedene degenerative Veränderungen.

Auch die am 1 8. August 2016 ( Urk. 13/9) berichtende Neurologin Dr. med. N.___ , Oberärztin Radiolo g ie O.___ , sah die Veränderungen eher im Rahmen einer entzündlichen Erkrankung denn als posttraumatisch. Dies unter Hinweis auf die leichtgradige Regredienz der Ödeme bei etwas peridentalem Gewebeplus. Weitere Knochenmarködeme C7/Th1 und C6/7 sowie Facettengelenk links C5/6 erachtete sie als in erster Linie mechanisch-degenerativ bedingt, was unbestritten blieb.

Zwanglos ins vorliegende Bild fügt sich die Einschätzung von Dr. F.___ ein. Er legte in nachvollziehbarer Weise dar, dass das Persistieren der Veränderungen über einen längeren Zeitraum untypisch für traumatisch bedingte ödemartige Knochenmarkveränderungen ist. Sodann ist einleuchtend, dass die Transition von ödemartigen zu lipomatösen Knochenmarkveränderungen

- wie dies auch Gut achter PD Dr. K.___ proklamierte - eher auf eine nichttraumatische Genese schliessen lässt , da sich in der Literatur keine gegenteiligen Berichte finden lassen. Schliesslich leuchtet auch ein , dass bei vorliegender At lantodentalarthrose die degenerative Genese der ödematösen Knochenmarkveränderungen die wahr scheinlichste unter allen möglichen ist (E. 3. 5 ) . 4.4

Von den behandelnden Ärzten schloss einzig Dr. I.___ auf eine traumatische Ursache. Er sprach aufgrund der Entwicklung mit Rückbildung der Ödeme samt Verbleib eines solchen im Bereich des vorderen Atlasbogens von einem typischen Verlauf nach Trauma. Eine rheumatologische Grunderkrankung (als alternativ mögliche Genese der Ödeme) ersah er nicht (E. 3. 4 ).

D ie Argumente , welche gegen eine anhaltende traumatische Ursache der Ödeme sprechen, überwiegen indes die durchaus auch einleuchtenden Überlegungen von Dr. I.___ bei weitem. Dieser setzte sich nicht mit den Argumenten der übri gen Ärzte auseinander, welche einhellig eine traumatische Genese verneinten. Insbesondere das isolierte Auftreten der Ödeme ohne Verletzung umliegender Strukturen ist nicht erklärbar. Damit ist davon auszugehen, dass die Ödeme nicht unfallbedingt entstanden sind. 4.5

Die im Weiteren beschriebene atlantodentale

Arthrose ist n ach den plausiblen Angaben von PD Dr. K.___

degenerativ bedingt. Auch nach den Angaben der übrigen Ärzte bestand diese im Zeitpunkt des Unfalls bereits und unterliegt nach den Ausführungen des Gutachters

einem

physiologischen Alterungsprozess der Halswirbelsäule und tritt bei den meisten

Patienten als Zufallsbefund in Erschei nung, ohn e dass dabei Symptome vorliegen ( Urk. 39 S. 30 f.). Nach seiner Ein schätzung und Erfahrung ist eine Aktivierung ( auf ein beschwerdefreies/-armes

Intervall folg t

ein sehr schmerzhaftes Intervall [ Schub ] )

der vorbestehenden atlantodentalen Arthrose eine nicht

auszuschliessende Möglichkeit für die Beschwerden der Explorandin als Folge des

Skiunfall s , die Beurteilung der Kausalität zwischen Unfallereignis und Auftreten dieser

Aktivierung ist jedoch weder valide noch evidenzbasiert möglich.

Dr. med. P.___ , Facharzt für Neurologie FMH, verwies am 2 3. September 2022 ( Urk. 51/5) auf MRI-Untersuchungen vom 1 3. und 1 7. Dezember 2021 ( Urk. 51/6), welche deutliche degenerative Veränderungen im atlantodentalen Gelenk, in diesem Alter ungewöhnlich, somit vermutlich durch stattgehabte Ver letzung bedingt, zeigte. Die Interpretation einer traumatischen Genese aufgrund des Ausmasses der degenerativen Veränderungen überzeugt angesichts der gesamten Aktenlage indes nicht. Die Bildinterpretation lässt den dokumentierten Vorzustand ausser Acht und zeigt nicht auf, welche struk t urellen Verletzungen sich beim U nfall ereignet haben. Dem Gutachter PD Dr. K.___ waren diese Bilder bekannt und er erkannte keine überwiegend wahrscheinliche traumatische Genese. Zudem erkannte er darin keine erwiesene Schmerzursache. Soweit er fest hielt, dass « der Status quo sine

somit in diesem Fall nicht anwendbar ist », brachte er zu Ausdruck, dass er

die geklagten Schmerzen anerkannte , dies aber nicht zur Annahme führt , dass diese organisch durch den Unfall bedingt sind.

Schliesslich waren n eben der atlantodentalen Arthrose die weitere n degenera tive n Veränderungen

der subaxialen Halswirbelsäule, insbesondere in den Seg menten C5/6, C6/7 und

C7/Th 1 bereits zum Zeitpunkt des Unfalls ersichtlich und damit vorbestehend ( Urk. 39 S. 36). 4.6

Im Gegensatz zu Dr. P.___ ( Urk. 40/1) konnte Gutachter PD Dr. K.___ das Vor liegen struktureller Veränderungen des linken Ligamentum alare und der rechten Hälfte des Ligamentum transversum atlantis aufgrund von MRI-Bildern vom 1 3. Dezember 2021 nicht abgrenzen und erachtete eine traumatische Genese als nicht begründbar ( Urk. 39 S. 37). Die Bilder hatten eine erhöhte Sig n alintensität gezeigt, wobei beide Ligamente normalkalibrig waren ( Urk. 51/6). Wenn der Gerichtsgutachter bei dieser Ausgangslage eine Kausalität nicht bestätigen konnte und die Schmerzsituation nicht darauf zurückführte, ist dies nicht zu beanstanden. Dass Dr. P.___ aus seiner Erfahrung mit vergleichbaren Fällen zur Annahme eines wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Röntgenbefund und dem Beschwer de bild gelangte ( Urk. 51/5 S. 3 unten ), ändert an der fehlenden Kausalität zum Unfall nichts. 4.7

Die schliesslich thematisierte Malrotation C2 nach links mit dysfunktionellem C1/2 und C2/3-Segment rechts ( Urk. 50 S. 6 unten und Urk. 51/3) war dem Gut achter bekannt ( Urk. 39 S. 7 oben ), er erkannte aber keine unfallkausale organi sche Ursache hierfür. Dies leuchtet ohne weiteres ein, ist doch die Malrotation Folge und nicht Ursache der pathologischen Nackensituation, deren organisch nachweisbaren Aspekte mit dem Unfall nicht in kausalem Zusammenhang stehen. 5. 5.1

Damit verbleibt als möglicher unfallb e dingter Grund für die noch geklagten Beschwerden die erlittene HWS-Distorsion. Hierzu ist indes anzumerken, dass die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 1 5. März 2016 erstmals am 1. April 2016 einen Arzt aufgesucht hat. Der von ihr beschrieben e Schwindel und die Übelkeit am Abend des Unfalltages ( Urk. 1 S. 3 unten f.) sind nicht dokumentiert und das Vorliegen von Nackenbeschwerden innerhal b von 72 Stunden ebenso wenig . Die Rechtsprechung verneint bei solchen Verhältnissen grundsätzlich die Kaus a lität zwischen einem Unfall und einem später geklagten bunten Beschwer debild (Urteil des Bundesgerichts 8C_484/2011 vom 2 3. November 2011 E. 7 mit Hinweisen). Indessen erscheinen die Angaben der Beschwerdeführerin mit Wie deraufnahme der Arbeit unter Schmerzen und späterer Vorstellung beim Arzt als plausibe l . Wenn a lso vom Auftreten von Nackensch m e rzen innerhalb von 72 Stunden ausgegangen und ein natürlicher Kausalzusammenhang bejaht würde, ergäbe sich F olgendes. 5.2

Beim vorliegenden Unfall handelt es sich im Lichte der Rechtsprechung und einen mittelschweren im Grenzbereich zu leicht. Die Beschwerdeführerin fuhr in eine Mulde, überschlug sich m ehrfach, bevor sie heftig auf die rechte Körperseite prallte. Dieser Vorgang ist vergleichbar mit einem äussert wuchtige n Drehsturz eines Skifahrers mit heftigem Aufschlag des Kopfes auf der Piste (Urteil des Bun desgerichts 8C_744/2009 vom 8. Januar 2010 E. 10) oder einem Unfall, bei dem eine Skifahrerin von einem Snowboarder angefahren und in die Luft geworfen wurde und auf Rücken sowie Kopf stürzte (Urteil des Bundesgerichts U

369/05 vom 2 3. November 2006 E. 7.1 und 7.2.1). Eine Einordnung im eigentlichen mittleren Bereich nahm das Bundesgericht etwa in Fällen vor, da ein Versicherter von einem anderen Skifahrer von hinten angefahren wurde, stürzte, sich mehr mals überschlug und eine Zeitlang benommen liegen blieb (Urteil des Bundes gerichts 8C_53/2011 E. 4.1.1 ) oder bei einem Skifahrer, der nach einem Sturz beim Skifahren mit der rechten Gesichtshälfte auf der gefrorenen Piste aufschlug und danach einige Zeit bewusstlos liegen blieb (Urteil des Bundesgerichts U 63/07 vom 7. Februar 2008 E. 3.2 ; vgl. zur Kasuistik weiter Urteil des Bundesgerichts 8C_325/2014 vom 1 5. Januar 2015 E. 4.1.1 ). Solche Verhältnisse liegen offen kundig nicht vor. 5.3

Bei einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs dann zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise oder aber vier Kriterien erfüllt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_394/2022 vom 8. November 2022 E. 5.5.2 mit Hinweisen ).

Der Katalog dieser Kriterien lautet (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.3 S. 130): -

besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; -

die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; -

fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung; -

erhebliche Beschwerden; -

ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; -

schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; -

erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen. 5.4

Die Beschwerdeführerin monierte die von der Beschwerdegegnerin verneinte adäquate Kausalität ( Urk. 2 S. 16) beschwerdeweise zu Recht nicht. Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls lagen nicht vor. D er Sturz war mit einer erheblichen Krafteinwirkung auf die Beschwerdeführerin verbunden, indes ist jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit eigen, welche somit noch nicht für eine Bejahung des Kriteriums ausreichen . Der Skisturz war nach der Aktenlage nicht besonders geartet und die Beschwerdeführer in konnte anschliessend aufstehen und mit dem Auto nach Hause fahren. Die erlittenen Verletzungen waren nicht von besonderer Schwere oder Art. Auch schloss sich keine fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung an. Die Behandlung war (respektive ist) zwar von einer gewissen Dauer, indessen kann diese nicht als belastend im Sinne der R echtspre chung gefasst werden, es sind keine besonderen Auffälligkeiten aktenkundig. Die Beschwerdeführerin klagt wohl über Beschwerden, die Erheblichkeit derselben is t indes nicht aussergewöhnlich. Eine ä rztliche Fehlbehandlung ist nicht erkennbar und wurde auch nicht geltend gemacht. Erhebliche Komplikationen ergaben sich im Heilverlauf nicht, es persistierten im Wesentlichen die HWS-Beschwerden und es entwickelte sich eine psychische Fehlentwicklung ( Urk. 13/36/53 ). Die Beschwerdeführerin war während längerer Zeit nicht erwerbstätig , nahm dann aber wieder eine Arbeitstätigkeit zu 50 % auf ( Urk. 39 S. 12). Damit ist dieses Kriterium höchstens in einfacher Form gegeben.

Zusammenfassend können allenfalls die Kriterien erhebliche Beschwerden und erhebliche Arbeitsunfähigkeit in einfacher Form als gegeben erachtet werden. Dies genügt für die Annahme der adäquaten Kausalität nicht , weshalb die Beschwerdegegnerin nicht mehr leistungspflichtig ist. 6.

Für die von der Beschwerdegegnerin beantragte Androhung einer reformatio in peius ( Urk. 49 S. 3) besteht kein Raum. Vorwegzuschicken ist, dass das Gericht praxisgemäss nur mit Zurückhaltung eine Schlechterstellung androht, falls der Verwaltungsentscheid offensichtlich unrichtig war und die Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist ( Urteil des Bundesgerichts 8C_953/2010 vom 2 9. April 2011 E. 7.1 ). Die offensichtliche Unrichtigkeit ist schon deshalb nicht gegeben, weil der Gerichtsgutachter einen unfallkausalen Gesundheitsschaden nicht mit Gewissheit ausschliessen konnte, sondern die medizinischen Umstände - wenn auch begründet - anders interpretierte. Sodann war eine Leistungserbringung infolge HWS-Distorsion jedenfalls nicht offensichtlich unrichtig. Die praxis gemässe Leistungse instellung nach sechs Monaten bei

Lumboischialgien und Verhältnissen ohne unfallkausal nachweisbare Verletzungen (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_1029/2012 vom 2 2. Mai 2013 E. 4.2.1) ist weiter nicht zu beanstanden.

Damit hat es mit der Feststellung sein Bewenden, dass die Leistungserbringung bis 1 4. September 2016 nicht zu beanstanden ist, der Beschwerdeführerin anschliessend indes keine Leistungen der Beschwerdegegnerin mehr zustehen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 7.

Nach der Rechtsprechung sind unter dem Titel Parteientschädigung auch die Kosten privat eingeholter Gutachten respektive Berichte zu vergüten, soweit die Parteiexpertise für die Entscheidfindung unerlässlich war (BGE 115 V 62 E. 5c; RKUV 2000 Nr. U 362 S. 44 E. 3b; Urteil des Bundesgerichts I 591/06 vom 15. Dezember 2006 E. 5.1). Dieser Grundsatz ist für das Verwaltungsverfahren ausdrücklich in Art. 45 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ( ATSG ) festgehalten (Urteil des Bundesgerichts I

1008/06 vom 24. April 2007 E. 3.1; vgl. auch: Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Rz 27 ff. zu Art. 45).

Der Bericht von Dr. P.___ vom 2 3. September 2022 ( Urk. 51/5) war für die Entscheidfindung nicht von Relevanz, weshalb der Beschwerdeführerin die hier für angefallenen Kosten von Fr. 600.-- ( Urk. 50 S. 6) nicht zu ersetzen sind. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier - Rechtsanwalt Martin Bürkle - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubFonti