UV.2019.00210

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00210

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichterin Sonderegger Gerichtsschreiberin Stadler Urteil vom 2 4. September 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Markus Loher schadenanwaelte AG Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Christian Leupi Grossenbacher Rechtsanwälte AG Zentralstrasse 44, 6003 Luzern dieser substituiert durch Rechtsanwältin Vera Häne Grossenbacher Rechtsanwälte AG Zentralstrasse 44, 6003 Luzern Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1962, arbeitete bei der Y.___ als Last wagen chauffeur (Fahrer für Muldenkipper und Schlepper) in einem 100%-Pensum und war dadurch bei der Schweizerischen Unfallver siche rungs an stal t (nachfolgend: Suva) obligatorisch gegen die Folgen von Un fällen ver sichert, als er sich am 29. März 2017 auf seinem Kleinmotorrad bei einem Verkehrsunfall ( K ollision mit einem Personenwagen ) Prellungen am ganzen Körper zuzog (vgl. Schadenmeldung vom 7. April 2017, Urk. 9/1). Die Erst konsultation im Z.___ erfolgte am gleichen Tag bei Dr. med. A.___ , Facharzt Chirurgie, der gestützt auf bildgebende Befunde (vgl. Berichte Computertomographie (CT) vom 29. März 2017, Urk. 9/82, Urk. 9/84 , Urk. 9/85 ) ein stumpfes Schädel-Hirn-Trauma mit Contusio

capitis , ein stumpfes Thorax- und Abdominal-Trauma mit einer Thorax- und Becken-Kontusion auf der rechten Seite sowie eine Patella-Unter pol-Querfraktur rechts diagnostizierte (vgl. Kurzbericht vom 3 0. März 2017, Urk. 9/12). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetz lichen Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen (Urk. 9/5).

Gestützt auf die kreisärztliche n Beurteilung en vom 2 6. Februar 2018 ( Urk. 9/121) und 7. Mai 2018 (Urk. 9/145) und ausgehend davon, dass der Versicherte seit Ende Februar 2018 unfallbedingt wieder voll arbeitsfähig sei, stellte die Suva ihre Versicherungsleistungen (Heilbehandlung und Taggeld leistungen) per 4. Juni

2018 ein (vgl. Verfügung vom 5. Dezember 2018 , Urk. 9/177 ). Die

dagegen erhobene Ein spra che vom 1 5. Januar 2019 (Urk. 9/186 ) wurde mit E insprache e ntscheid vom 5. Juli 2019 abgewiesen (Urk. 9/191 = Urk. 2). 2.

Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 6. September 2019 ( Urk.

1) Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzu heben und es sei ein medizinisches Gutachten beim B.___ in C.___ in Auftrag zu geben. Hiernach sei über seinen Anspruch auf Versicherungsleistungen neu zu befinden. In prozessualer Hinsicht ersuchte er um die Gewährung der unent gelt liche n Prozessführung und Rechtsverbeiständung , was er mit Eingabe vom 7. Ok tober 2019 substanziierte ( Urk. 10, Urk. 11, Urk. 12/1-7).

Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 1. Oktober 2019 ( Urk.

8) auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer mit Ver fügung vom 9. Oktober 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 13). Mit

Eingabe vom 1 4. Januar 2020 ( Urk. 14) legte der Beschwer de führer weitere Arztberichte ( Urk. 15/1-7) zu den Akten, woraufhin die Beschwerdegegnerin am 1 8. Februar 2020 eine Duplik einreichte, in der sie an ihren bereits gestellten Rechtsbegehren vollumfänglich festhielt ( Urk. 18). Am 2 1. April 2020 legte der Beschwerdeführer ein eigens in Auftrag gegebenes Gutachten von Dr. med. D.___ , Facharzt Chirurgie FMH speziell Allgemeinchirurgie und Traumatol ogie, vom 10. April 2020 ( Urk. 21/1-2) ins Recht.

In der Folge beantragte die Beschwerde gegnerin mit Schreiben vom 9. Juni 2020 die teilweise Gutheissung der Be schwer de im Sinne einer Rückweisung zwecks Einholung eines externen Gut achtens (Urk. 25). Der Beschwerdeführer hielt mit Eingabe vom 9. Juli 2020 an seinen bereits gestellten Rechtsbegehren fest und beantragte die Einholung eines Ge richtsgutachtens (Urk. 28), was der Beschwerdegegnerin am 1 3. Juli 2020 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 29). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die

Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit . a), Verrenkungen von Gelenken ( lit . b), Meniskus risse ( lit . c), Muskelrisse ( lit . d), Muskelzerrungen ( lit . e), Sehnenrisse ( lit . f), Bandläsionen ( lit . g) und Trommelfellverletzungen ( lit . h). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.

U 142 S.

75 E.

4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U

172/94 vom 26.

April 1995). Das Dahin fallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits schadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.

U 363 S.

45; BGE

119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungs begründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.

U 206 S.

328

f. E.

3b, 1992 Nr.

U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.

März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März

2014 E. 2.3.2). 1.4

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1.5

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das

Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 1.6

Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügen d festgestellt wurde ( § 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ] ). 2.

2.1

Im angefochtenen Entscheid vom 5. Juli 2019 ( Urk.

2) sowie in ihrer Be schwer deantwort vom 1. Oktober 2019 ( Urk.

8) ging die Beschwerdegegnerin gestützt auf die medizinischen Abklärungen, insbesondere die kreisärztlichen Untersuch ungen vom 2 6. Februar 2018 ( Urk. 9/121) und vom 7. Mai 2018 (Urk. 9/145), davon aus, dass keine sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirkenden Unfallfolgen verblieben seien, weshalb der Unfall zu Recht in Einstellung der Versicherungs leis tungen folgenlos abge schlossen worden sei. 2.2

Demgegenüber machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vom 6. September 2019 (Urk. 1) zusammengefasst geltend, die kreisärztliche Abklärung und Einschätzung zur Kausalität der Arthrose und des Meniskusrisses seien unge nü gend ausgefallen. Die Unfallk ausalität der beiden Verletzungen könne nicht mit über wiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden (S. 8). In seiner Eingabe vom 1 4. Januar 2020 ( Urk.

14) verwies er ergänzend auf neue Arzt berichte, in denen wiederholt von einem posttraumatischen Meniskusriss und einer posttrau matischen Femoropatellararthrose die Rede war. 2.3

Diesbezüglich hielt die Beschwerdegegnerin in ihrer Duplik vom 1 8. Februar 2020 ( Urk.

18) fest, die Ausführungen des Kreisarztes seien ausführlich und nachvoll ziehbar, mit abweichenden medizinischen Meinungen setze sich dieser einlässlich aus einander, weshalb auf seine Einschätzung abzustellen sei. Daraufhin führte der Beschwerdeführer in seiner Eingabe vom 2 1. April 2020 ( Urk.

20) aus, Dr. D.___ begründe in seinem Gutachten anhand einer Bilddokumentation detailliert eine unfallbedingte Femoropatellararthrose . Mithin könne nicht auf die kreisärztlichen Ausführungen abgestellt werden. 2.4

Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer infolge des Unfallereignisses vom 29. März 2017 über den 4. Juni 2018 hinaus Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat. 3. 3.1

Nach einem Verkehrsunfall (Frontalkollision) am 29. März 2017 (vgl. Schaden meldung vom 7. April 2017, Urk. 9/1) wurde der Be schwerdeführer notfallmässig ins Z.___ eingewiesen, wo gestützt auf bildgebende Befunde (vgl. Berichte Computertomographie (CT) vom 29. März 2017, Urk. 9/82, Urk. 9/84 , Urk. 9/85 ) ein stumpfes Schädel-Hirn-Trauma mit Contusio

capitis , ein stumpfes Thorax- und Abdominal-Trauma mit einer Thorax- und Becken-Kontusion auf der rechten Seite sowie eine Patella-Unter pol-Querfraktur rechts diagnostiziert wurden. Nach unauffälliger neuro logischer Überwachung wurde der Beschwerdeführer entlassen, wobei die Ärzte hinsicht lich der Patella-Fraktur eine Ruhig stellung in der Knie-Klettschiene empfahlen (vgl. Arztbericht vom 30. März

2017, Urk. 9/12). Eine am 1 6. Mai

2017 durch geführte Magnetresonanztomographie (MRI) des rechten Knies zeigte neben der bereits diagnostizierten Patella-Unter pol-Querfraktur ausserdem eine osteo chondrale Absprengung am mediokaudalen Rand der Patella, eine Knochen kontusion ventromedial am medialen Femurkon dylus , einen Horizontalriss in der Pars intermedia und im Hinterhorn des me dialen Meniskus sowie eine mässig gradige mediale Femoropatellargelenksarthrose

(vgl. Urk. 9/83 ). Es wurde Phy sio therapie zur Verbesserung der Gelenks- und Musk elfunktion ver ordnet (vgl. Urk. 9/31 ). Im

Rahmen von Verlaufskontrollen im Z.___ klagte der Beschwer deführer über unklare Gefühlsstörungen im Knie (vgl. Verlaufsdokumentation vom 2 6. Juli 2017, Urk. 9/50), weshalb die behandelnden Ärzte ein neurologisches Konsil bei Dr. med.

E.___ , Fachärztin FMH für Neurologie, für angezeigt erachteten (vgl. Verlaufs bericht vom 20. August 2017, Urk. 9/49). Dr. E.___ hielt in ihrem Arzt bericht vom 24. Au gust 2017 (Urk. 9/80) fest, es bestehe eine Hypästhesie über der rechten Knie scheibe im Versorgungsgebiet des Ramus

infrapatellaris des Nervus

saphenus , der am ehesten direkt beim Unfall kompri miert/lädiert worden sei . Hinweise für eine differenzial diagnostisch zu erwägende weiter proximal liegende Nervenläsion oder Radiku lo pathie würden sich anam nestisch und klinisch nicht finden lassen, ebenso wenig für eine systemische Neu ro pathie klinisch und elektroneuro graphisch. Die Nervenläsion erkläre zwar kein Insta bilitätsgefühl im Knie, trotz dem könne der Nerv an der Innenseite des Ober schen kels lokalanästhetisch infil triert/blockiert werden, sollten schmerzhafte Dysästhe sien auftreten.

3.2

Infolge persistierender Beschwerden wurde am 18. Oktober 2017 eine erneute MRI-Untersuchung des rechten Knies durchgeführt (vgl. Urk. 9/81). Im Rahmen dieser habe sich eine zwischenzeitlich konsol idierte Querfraktur am Patella- U nterpol gezeigt. Weiter sei en eine bekannte nach medial dislozierte kleine osteo chondrale

Patella-Absprengung sowie vorbestehend bis zum Knochen reichende irreguläre Knorpelschäden an der medialen Patellafacette sowie eine

Chondro ma lazie Grad III-IV mit subchondralen Zysten des femoralen Gleitlagers ersichtlich.

Bei noch nachweisbarem Meniskusriss des medialen Meniskushinterhorns wurde die Indi kation zur Knie arthroskopie gestellt (vgl. Arztbericht vom 26. Oktober

2017, Urk. 9/78). Dr. A.___ führte den operativen Eingriff am 1. November 2017 durch (vgl. Operations be richt vom 6. November 2017, Urk. 9/94). Dieser be richtete im Rahmen einer postoperativen Kontrolle, der Beschwerde führer habe weiterhin über eine gewisse Beschwerdesymptomatik im Bereich des rechten Kniegelenks mit Schmerzen im retropatellaren und femoro patellaren Bereich sowie eine gewisse Instabilität im Bereich des rechten Knie gelenks geklagt. Die klinische Untersuchung habe weder einen Kniegelenk s erguss noch eine nach weisbare Instabilität im rechten Knie ge lenk gezeigt. Deutlich sei eine Atrophie der Oberschenkel- und Unterschenkel muskulatur des rechten Beines, was mö glich erweise die bestehende Instabilität im rechten Knie bei bestimmten Be wegungen erklären könnte. Ausserdem seien deutliche degenerative Verände run gen im retro- und femoropatellaren Bereich des Kniegelenks sowie Zeichen für eine beginnende Retropatellararth r ose ersichtlich, was ebenfalls die Beschwerde sym pto matik erklären könne. Er empfahl eine intensive Physiotherapie bzw. medizi nische Trainingstherapie (MTT) zur Verbes se rung der Muskulatur am rechten Bein (vgl. Arztbericht vom 15. November 2017, Urk. 9/95). In den nachfolgenden Sprech stundenberichten führte Dr. A.___ aus, sechs Wochen nach der ar thro skopischen Operation habe der Beschwerdeführer eine Verbesserung der Be schwerde symptomatik im rechten Kniegelenk angegeben. Es zeige sich eine volle Bewegung und es seien weder ein Kniegelenk s erguss noch Bandinstabilitäten auszumachen. Zur besseren Stabilisie rung des Kniegelenks werde eine Genutrain-P3-Schiene empfohlen (vgl. Arztbe richt vom 13. Dezember 2017, Urk. 9/101). 3.3

Am 26. Februar 2018 wurde der Besc hwerdeführer von Dr. med. F.___ , Allgemeinmedizin, kreisärztlich untersucht (vgl. Urk. 9/121). Dr. F.___ stellte folgende Diagnosen: - Belastungsabhängige Beschwerden Kniegelenk rechts bei Gonarthrose sowie wahrscheinlich schmerzreflektorisches Einknicken Kniegelenk recht s, Differenzialdiagnose funktionelle Störung bei - Status nach Kniearthroskopie, Spülung, Meniskusteilresektion und Menis kus glättung, Notchplastik und Mikrofrakturierung im Femoro patellarlager rechts (1. November 2017) bei multiplen degenerativen Rissbildungen medialer Meniskus Hinterhorn zur Pars intermedia - Chondropathie Grad III Femoropatellarlager und grossflächig retro pa tellar rechts in der Hautbelastungszone - Hypertrophe osteophytäre Störung an der Eminentia -nahen medialen Tibia mit Störung der Notch rechts - Status nach Kontusion Kniegelenk rechts am 29. März 2017 mit Quer fraktur am Unterpol der Patella mit einem Frakturspalt von 2 mm sowie kleine m

ossäre m Fragment an der lateralen Patellafacette

Dr. F.___ hielt fest, der Beschwerdeführer klage über belastungsabhängige Schmer zen und ein ständiges Einknicken bei unebenem Boden. Bei Durchsicht der MRI-Bilder hätten sich im Mai 2017 die Knorpeldefekte an der medialen Femurkondyle reizlos gezeigt. Im Verlaufs-MRI im Oktober 2017 sei eine deut liche Signalanhebung im Sinne einer aktivierten Arthrose ersichtlich gewesen. Aufgrund der kli nischen Untersuchungsbefunde und der vorliegenden Röntgen do kumentation sei eine gewisse Restbeschwerdesymptomatik endlagig bei Fle xion an der Patella spitze als Unfallfolge nachvollziehbar. Das Einknicken lasse sich durch die im MRI vorhandenen Befunde hingegen nicht erklären. Der Beschwerdeführer be schrei be das Einknicken als seitliches Wegknicken bei Uneben heiten bis zu einer Flexion im Kniegelenk von ca. 30°. Eine neurologische Störung als Ursache sei aufgrund der vorliegenden Befunde mit grösster Wahr schein lichkeit auszu schliessen. Dr. F.___ ging davon aus, dass es sich beim Einknicken um einen reflektorischen, schmerzbedingten/schmerzerwartenden Schutz mecha nis mus hand le . Differenz ialdiagnostisch käme auch eine funktionelle Störung in Frage. Auffallend sei ein schlechtes Körperbewusstsein. Ob es durch die Operation mit Débridement der Knorpeldefekte zu einer relevanten Verschlimmerung ge kom men sei, müsse mittels MRI evaluiert werden.

Der

Kreisarzt attestierte dem Be schwerdeführer in seiner angestammten Tätigkeit aktuell eine weitgehende Arbeits unfähigkeit . 3.4

Die Haftpflichtversicherung leitete ebenfalls eine Beurteilung in die Wege, im Rahmen derer der Bes chwerdeführer von Dr. med. G.___ , FMH Ortho pä dische Chirurgie, im März 2018 begutachtet wurde (Gutachten vom 1 6. März

2018, Urk. 9/130/4-10).

Dr. G.___ konstatierte, ein am 1 3. März 2018 durch geführtes MRI des rechten Knies (vgl. Urk. 9/130/11) zeige einen Status nach medialer Teilmeniskektomie mit Verdacht auf Reruptur am Übergang vom Corpus zum Hinterhorn , mit bis hochgradiger Femoropatellararthrose mit abgrenzbaren Aktivierungszeichen bei nur minimaler Degeneration femorotibial . Erkennbar sei auch ein leichtgradiger Gelenkerguss sowie eine neu abgrenzbare Auftreibung und T2-Hyperintensität in den kranialen und lateralen Anteilen des Ligamentum Patella.

Dr. G.___ diagnostizierte ein en Status nach konsolidierter, undislozierter Patella Quer fraktur im Unterpol Knie auf der rechten Seite als unfallkausal. Nicht unf all kausal sei: - S ymptomatische Femorpatellararthrose Grad III-IV am rechten Knie - Status nach Teilmeniskektomie medial (sparsam) - Status nach Knorpelabrasion und Microfracturing im femoropatellaren Gleitlager - Degenerativer Meniskusriss im Hinterhorn zur Pars intermedia rechts - Hypertrophe, osteophytäre Störung an der eminentianahen medialen Tibia mit Störung an der Notch rechts

Die direkten Unfallfolgen am rechten Knie - so Dr. G.___

- seien ohne fassbare Residuen abgeheilt. Die noch vorhandenen Beschwerden würden einer vorbe stehen den ( Prä )- beziehungsweise etablierten Femoropatellararthrose entsprechen. Diese könne nicht kurativ behandelt werden. Der Beschwerdeführer sei in seiner ange stammten Tätigkeit als Lastwagenchauffeur ohne körperliche Belas tung des Ab- und Aufladens per sofort zu 100 % arbeitsfähig. Gegebenenfalls sei einem Einsatz im Fahrzeug eine verkehrsmedizinische Ab klärung voranzustellen (Urk. 9/130/9f.). 3.5

In der kreisärztlichen Beurteilung vom 7. Mai 2018 (Urk. 9/145) wiederholte Dr. F.___ , die erlittene Querfraktur am Unterpol der Patella mit Frakturspalt von 2 mm sowie kleinem ossären Fragment an der lateralen Patellafacette

habe keinen Einfluss auf die Beschwerdesymptomatik, da die belastete Gelenkfläche der Patella bei dieser Fraktur in keiner Weise involviert gewesen sei. Er verwies auf die Beurteilung von Dr. G.___ (vgl. E. 3.4 hiervor) und konstatierte, dieser bestätige, dass die undislozierte

Patellaquerfraktur im Unterpol Knie rechts folgenlos abgeheilt sei. Die nach wie vor bestehende Be schwerdesymptomatik sei auf die symptomatische Femoropatellararthrose Grad III- IV im rechten Knie nach zweimaliger Arthroskopie mit Teilmeniskektomie medial sowie Knorpel abrasion im femoropatellaren Gleitlager zurückzuführen. Unfallfolgen würden für die Beschwerden keine Rolle mehr spielen. 3.6

Im Arztbericht vom 1 1. September 2018 ( Urk. 9/169) konstatierte Dr. A.___ , die Beschwerde symp tomatik im rechten Kniegelenk mit Be lastungs schmerzen und Wetterfühlig keit könne mit der posttraumatischen Arthrose und mit der Retropatellararthrose erklärt werden. Die temporären Taub heitsgefühle und das Einknicken mit einer gewissen Instabilität im rechten Knie gelenk sei hingegen neurologisch durch die traumatische Irritation im Versor gungs gebiet des Ramus

infrapatellaris des Nervus

saphenus zu erklären. Entsprechend sei eine weitere neurologische Abklä rung zu empfehlen. Die im Z.___ durchgeführte klinisch-neurologische und elektrophysio logische Untersuchung habe jedoch keine Hinweise für eine neurogene Ursache der Knie instabilität auf der rechten Seite ergeben. Die untersuchende Ärztin hielt in ihrem Arztbericht vom 19. November 2018 ( Urk. 15/1) fest, es würde sich zwar eine fragliche Parese sowohl distal wie auch für die Knieextension rechts zeigen, diese könne jedoch auch mechanisch bedingt sein. Die elektrophysiologischen Untersuchungen hätten keine Hinweise auf eine Nervenläsion als Ursache dieser Beschwerden ergeben. Das Taubheitsgefühl, welches der Beschwerdeführer unterhalb der Patella rechts angebe, könne durch eine im Rahmen der Operation bedingten Verletzung eines sensiblen Hautastes bedingt sein. Hierfür spreche, dass es sich um eine sehr fokale Läsion handle. Sie gehe davon aus, dass die Instabilität mechanisch bedingt sei. 3.7

Dr. F.___

hielt in seiner Stellungnahme vom 2 6. November 2018 fest (Urk. 9/174), Dr. A.___ erkläre nicht , aufgrund welche n Sachverhalts die Arthrose retropatellar und tibial unfallbedingt sein solle. Ausserdem sei er nicht darauf eingegangen, dass die kleinen knöcher nen Absprengungen an der Patellaspitze und Patellafacette ausserhalb der Belas tungszone des Kniegelenks lägen. Ebenso wenig erkläre er, wie die Instabilität des rechten Kniegelenks neuro logisch durch eine traumatische Irritation im Ver sorgungsgebiet des Ramus

infrapatellaris des Nervus

saphenus zu erklären sei. Beim Ramus

infrapatellaris

Nervus

saphenus handle es sich um einen rein sen siblen Ast, welcher keinerlei Einfluss auf die Motorik und somit Stabilität des Kniegelenks habe. Ein

Einknicken (Ausfall der Muskelfunktion) aufgrund einer Verletzung des Nervus

s ap henus und insbesondere lediglich des betroffenen kleinen Hautastes, welcher ausschliesslich ein knapp handtellergrosses Hautareal unterhalb der Patella ver sorge, könne mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Eine neurologische Ursache des «Auslassen des rechten Kniegelenks» sei zudem bereits durch die fachärztlich-neurologische Untersuchung durch Dr. E.___ widerlegt worden (vgl. E. 3.1 in fine ). Dr. F.___ erachtete den Beschwerdeführer aufgrund der Unfall folgen in seiner bisherigen Tätigkeit als Lastwagenchauffeur als vollständig ar beits fähig. Sehe sich der Beschwerdeführer dazu subjektiv nicht in der Lage, sei gegebenenfalls ein angepasstes Arbeitsplatzprofil zu berücksichtigen. In einer an ge passten, wechselbelastenden, körperlich leichten und mittelschweren Tätigkeit sei unter folgenden Voraussetzungen unfallbedingt von einer ganztägigen Ar beits fähigkeit auszugehen: keine kniende n Tätigkeiten, womit die Störung durch den Ramus

infrapatellaris sowie die knöcherne Absprengung an der Patellaspitze vollumfänglich berücksichtigt sei. 3.8

Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens reichte der Beschwerdeführer unter anderem die nach Verfügungserlass ergangene Stellungnahme des Regionalen Ärzt lichen Dienstes (RAD) vom 2 2. November 2019 zu den Akten ( Urk. 15/7). Darin nannte der RAD-Arzt gestützt auf die

Arztberichte des Z.___ vom 21. Fe bruar 2019 ( Urk. 15/2), 1 9. Juni 2019 ( Urk. 15/3) und 1 8. September 2019 (Urk. 15/4) die schmerzhafte Funktions- und Belastungsminderung des rechten Kniegelenks mit/bei posttraumatischer Femoropatellararthrose , Status nach Arthro skopie mit Meniskus- und Knorpelrevision, Status nach Motorrad unfall mit Rotationstrauma, Meniskusriss sowie Patellafraktur als Diagnose mit dauerhafter Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. In der akte nbasierten Einschätzung vom 10. April 2020 ( Urk. 21/1-2) - ebenfalls im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingereicht - bestimmte Dr. D.___

die posttraumatische Femoropatella r arthrose der medialen Patellafa cette rechts sowie die Nerven kontusion Ramus

infrapatellaris des Nervus

saphenus rechts (am ehesten post traumatisch nach Motorradunfall vom 2 9. März 2017) als unfallkausale Dia gno sen. Die degene ra tive Meniskusläsion Hinterhorn /Pars intermedia

Meniscus

me di alis und hyper trophe osteophytäre Störung an der medialen Tibia eminentia nahe mit Störung ( Impingement ) an der femoralen

Notch sei hingegen nicht unfallkausal. Dr. D.___ führte aus, die in den bildgebenden Befunden ersichtlichen Schä den seien unfallkausal bedingt und nicht in einer vorbestehenden Retro patellararthrose begründet. Die

Knorpelschäden seien im MRI vom 1 8. Oktober 2017 (vgl. Urk. 9/ 81 ) deutlich abgrenzbar, während sich das Weichteil- und Knochen marksödem deutlich zurückgebildet habe. Zudem würden die MR-Bilder abgesehen von der traumatischen Schädigungszone medialseitig einen absolut unauffälligen und intakten Restknorpel der Patella zeigen, was ebenfalls gegen eine vorbestehende Retropatellararthrose spreche. Als weitere posttraumatische Schädigung zeige sich eine Knochenkontusion (mit posttraumatischem Knochen marksödem) an der anteromedialen

Femurkondyle auf Höhe der unteren medialen Patellafacette . Die

Kontusionszone liege genau gegenüber der kontusionierten medialen Patellafacette und der stark ödematisierten Weichteilzone medial der Patella. In

Beugeposition seien die Kontusionszonen der Patella und der antero medialen

Femurkondyle genau gegenüberliegend, sodass von einer direkten Kon tusion auf den gesamten anteromedialen Gelenksanteil in Beugeposition des Knie gelenkes ausgegangen werden müsse. Das Knochenmarksödem liege zudem deutlich ausserhalb der Hauptbelastungszone des medialen Gelenkskompar ti men tes, wie man es bei einer vorbestehenden medialen (aktivierten) Gonarthrose erwar ten würde, und sei somit eindeutig posttraumatisch bedingt. Ferner könne der Knorpelschaden in der zentralen Trochlea durchaus unfallbedingt sein . Im Ver gleich der beiden MRI-Untersuchungen zeige sich im Oktober 2017 eine zuneh men de Signalanhebung/ Ödembildung respektive erst im Verlauf die Aus bildung von subchondralen Zysten, was einerseits ei nem Folgezustand einer osteochon dralen Verletzung entspreche und stark schmerzhaft sein könne, anderer seits wäre bei einer vorbestehenden fortgeschrittenen

Femor o patellar arthros e zu erwarten, dass die Zysten schon in der MRI-Untersuchung vom

16. Mai 2017 (vgl. Urk.

9/ 83 ) hätte n nachgewiesen werden können. Von der Lokalisation her würden auch diese osteochondralen Verletzungen zu einem Impact von anteromedial auf das leicht flektierte Kniegelenk passen. Das Auftreten der subchondralen Zysten erst im Verlauf spreche ebenfalls für eine traumatologische Genese und gegen eine vorbestehende Femoropatellararthrose . Die Schmerzzunahme in belasteter Flexion sei bei bestehender posttraumatischer Femoropatellararthrose erklärbar durch den in Flexion erhöhten Patella an pressdruck resp. die resultierende Kompressionskraft auf das Femoropatellar gelenk . Das subjektive Instabilitätsgefühl entspreche - so Dr. D.___

- einem schmerzreflektorischen Einknicken bei flexionsbedingter Zunahme der Belastung im Femoropatellargelenk durch die Erhöhung der resultierenden Kompressions kraft in Flexion. In Bezug auf die im November 2017 durchgeführte Operation führte Dr. D.___ au s , ohne den Unfall vom 29. März 2017 hätte die Operation nicht durchgeführt werden müssen, da davon auszugehen sei, dass der wahrscheinlich schon länger vorbestehende und vor dem Unfallereignis asymptomatische degenerative Meniskusriss nicht ursächlich für die posttraumatischen Beschwerden des Beschwerdeführers sei. Die Beschwerden persistierten nach Sanierung des Meniskusrisses in unveränderter Weise weiter, sodass der Meniskus schaden nicht für die Beschwerdesymptomatik des Beschwerde führers ver antwortlich sei, auch wenn er schon vorbestehend gewesen sei. 4. 4.1

Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 5. Juli 2019 ( Urk.

2) in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf die versicherungs interne Beurteilung von Dr. F.___ vom 2 6. Februar 2018 ( Urk. 9/121) und

7. Mai 2018 ( Urk. 9/145) . 4.2

Krei sarzt Dr. F.___ legte in seinen ärztlichen Beurteilung en vom 2 6. Februar 2018 und 7. Mai 2018 unter Hinweis auf die Resultate der MRI-Untersuchungen vom 1 6. Mai 2017 und 1 8. Oktober 2017 dar, dass es sich bei der bestehenden Be schwerdesymptomatik um eine arthrosebedingte Schmerzproblematik handle und die durchgeführte Arthroskopie ausschliesslich der Behandlung der vorbestehen den Arthrose gedient habe, wobei es durch das Débridement der Knor pel defekte wahrscheinlich zu einer Verschlimmerung der Beschwerden gekom men sei (vgl. E. 3.3 und E. 3.5) . Die im Rahmen des Unfalls erlittene Querfraktur am Unterpol der Patella habe hingegen keinen Einfluss auf die Beschwerde symptomatik. Dies begründete Dr. F.___ im Wesentlichen damit, dass die belastete Gelenkfläche der Patella bei dieser Fraktur in keiner Weise involviert gewesen sei (vgl. E. 3.5). Dr. G.___ teilte diese Einschätzung und bestimmte ebenfalls eine vorbestehende ( Prä )- bzw. eine etablierte Femoropatellararthrose als für die noch vor handenen Beschwerden ursächlich. Die direkten Unfallfolgen seien abgeheilt. Diesbezüglich verwies er auf das MRI vom 1 8. Oktober 2017, im Rahmen derer

sich eine konsolidierte Patellafraktur gezeigt habe (vgl. E. 3.4). Schliesslich

erwähnte auch Dr. A.___

deutliche degenerative Veränderungen im retro- und femoro patellaren Bereich des Kniegelenks , welche die Beschwerdesymptomatik erklären könnte n (vgl. E. 3.2) , beurteilte die Beschwerden (Belastungsschmerzen, Wetterfühligkeit, Taubheitsgefühl, Einknicken) später jedoch durch eine posttraumatische Arthrose sowie neurologisch bedingt (vgl. E. 3.6).

Weder Dr. E.___ noch die unter suchende Neurologin im Z.___

erachteten allerdings eine Ner ven läsion als Ursache für die noch vorhan de nen Insta bilitäten im rechten Knie gelenk als plausibel (vgl. E. 3.1 in fine , E. 3.6 in fine ). Vielmehr wurden die Instabilitäten als mechanisch bedingt beurteilt (vgl. E. 3.6 in fine ). Vor diesem Hintergrund ist die erste Einschätzung von Dr. A.___ , wonach eine deutliche Atrophie der Ober schenkel- und Unterschenkelmuskulatur des rechten Beines für die Instabilitäten im rechten Knie verantwortlich sei (vgl. E. 3.2), nachvollziehbar. Dr. D.___

hingegen wider sprach der Ein schätzung von Dr. F.___ und Dr. G.___ und be grün dete die post trau ma tische Femoropatellararthrose der medialen Patella facette

damit, dass die Knor pel schäden im MRI vom 1 8. Oktober 2017 deutlich abgrenzbar gewesen seien. Zu dem würden die Bilder abgesehen von der trau matischen Schädigungs zone medialseitig einen intakten Restknorpel der Patella zeigen, was gegen eine vor be stehende Retropatellararthrose spreche . Auch dass die subchondrale Zyste erst im Verlauf aufgetreten sei und in der MRI-Un ter suchung vom 1 6. Mai 2017 noch nicht hätte nachgewiesen werden könne , spreche gegen eine vorbestehende Femoropatellararthrose (vgl. E. 3.8). Angesichts dieser Vorbringen von Dr. D.___ kann vorliegend nicht ohne Zweifel auf die versicherungsinternen Feststellungen von Kreisarzt Dr. F.___ , denen pra xis gemäss nicht die selbe Beweiskraft wie einem unter Wahrung der Verfah rens rechte nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG) vom Versicherungs träger veranlassten Gutachten un abhängiger Sach ver ständiger zukommt (vgl. E. 1.5) , abgestellt werden.

Unklar ist sodann, ob der Beschwerdeführer vor dem Unfallereignis am 2 9. März

2017 bereits unter Beschwerden im rechten Kniegelenk litt. Diesbezüglich hat die Beschwerdegegnerin von der Hausärztin/vom Hausarzt des Beschwerdeführers keine Auskunft eingeholt und den rechtserheblichen Sachverhalt somit unvoll ständig abgeklärt. 4.3

Aufgrund der gegebenen medizinischen Aktenlage lässt sich damit nicht prüfend nachvollziehen, ob die kausale Bedeutung des Unfallereignisses vom 2 9. März

2017 für die Kniebeschwerden rechts überwiegend wahrscheinlich Ende Mai 2018 weggefallen ist oder nicht. D ie Frage der Kausalität der noch bestehenden Beschwerden ist im Rahmen eines unabhängigen externen Gutachtens zu prüfen

(vgl. E. 1.4-1.5 ). Angesichts dessen, dass sich die Beschwerdegegnerin lediglich auf versicherungs interne ärztliche Einschätzungen stützte und keine externe Begut achtung veranlasst hatte, ist d er angefochtene Einspracheentscheid aufzu heben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (vgl. E. 1.6) , damit diese nach er gänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge.

In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5 .

Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.

Wird eine Entschädigung beansprucht, reicht di e Partei dem Gericht vor dem En dentscheid eine detaillierte Zusammenstellung über ihren Zeitaufwand und ihre Barauslagen ein. Im Unterlassungsfall setzt das Gericht die Entschädigung nach Ermessen fest ( § 8 in Verbindung mit § 9 der Verordnung über die Gebüh ren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialve rsicherungsgericht; GebV

SVGer ),

worauf in der gerichtlichen Verfügung vom 9. Oktober 2019 (Urk. 13 ) hingewiesen wurde.

Der

Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hat keine Kostennote ein gereicht. Seine Entschädigung ist daher nach Art. 61 lit . g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 GSVGer ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache sowie der Schwierig keit des Prozesses von Amtes wegen auf Fr. 2’2 00.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwert steuer) festzusetzen.

Bei diesem Ausgang des Verfahrens wird das Gesuch betreffend Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung ge genstandslos. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 5. Juli 2019 aufgehoben und die Sache an die Beschwerde gegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess entschädigung von Fr. 2’200 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Markus Loher - Rechtsanwältin Vera Häne - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstStadler