UV.2019.00208

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00208

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom 2 8. Mai 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Petra Oehmke OZB Rechtsanwälte Bahnhofplatz 9, Postfach, 8910 Affoltern am Albis gegen GENERALI Allgemeine Versicherungen AG Avenue Perdtemps 23, 1260 Nyon 1 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1970, war ab 8. Nove mber 2012 bei der

Y.___ AG als Traiteurhilfe angestellt und damit bei der GENERALI Allgemeine Versicherungen AG gegen Unfälle versichert. Am 2 6. Mai 2014 rutschte sie auf einer Rampe aus und verdrehte sich den linken Fuss ( Urk. 8/1-2). Dabei zog sie sich eine bimalleoläre Unterschenkelfraktur mit Dislokation des Volkmanndreiecks zu ( Urk. 8/3). Die Generali trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld.

Am 4. Juni 2014 ( Urk. 8/4) erfolgte an der Uniklinik Z.___ eine offene Reposi tion und Osteosynthese medialer und lateraler Malleolus sowie Volkmann d reieck OSG links . In der Folge klagte die Versicherte über ständige Schmerzen und Angstzustände ( Urk. 8/12). Am 1 3. Januar 2015 nahm sie ihre Tätigkeit zu 20 % und am 9. Februar 2015 zu 40 % wieder auf ( Urk. 8/30 und Urk. 8/31 S. 2 unten). Nachdem sich ab September 2015 eine Schmerzexazerbation im Sprunggelenk und neu auch im Knie eingestellt hatte ( Urk. 8/65 S. 1 f.), wurde sie wieder voll umfänglich arbeitsunfähig geschrieben ( Urk. 8/64 und Urk. 8/62.1). Vom 9. bis 2 7. November 2015 erfolgte an der Uniklinik Z.___

eine Hospitalisation zwecks multi modaler Behandlung ( Urk. 8/84); vom 1 3. September 2016 ( Urk. 8/138) bis 2 9. September 2017 ( Urk. 8/216) wurde sie am Schmerzambulatorium des Uni versitätsspitals A.___ behandelt. Schliesslich veranlasste die Generali die Begutachtung der Versicherten beim Zentrum B.___ ( Expertise vom 1 0. Juli 2018, Urk. 8/256) .

Mit Verfügung vom 1 5. Mai 2019 ( Urk. 8/298) stellte die GENERALI die vorüber gehenden Leistungen per 6. Juni 2018 ein, sprach der Versicherten eine Integri tätsentschädigung basierend auf einer Einbusse von 15 % zu und verneinte einen Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Die dagegen erhobene Einsprache vom 2 4. Mai 2019 ( Urk. 8/301) wies die GENERALI, nach Einholung weiterer Aus künfte des B.___ (datierend vom 1 2. August 2019, Urk. 8/310), mit Entscheid vom 1 6. August 2019 ( Urk.

2) ab. 2.

Hiergegen erhob die Versicherte am 3. September 2019 ( Urk.

1) Beschwerde mit den folgenden Anträgen: «1.

Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 1 6. August 2019 aufzuheben. 2.

Es sei die Beschwerdegegnerin in Gutheissung der Einsprache und Abän de rung der Verfügung vom 1 5. Mai 2019 zu verpflichten, die rückwirkend ab 6. Juni 2018 eingestellten vorübergehenden Leistungen (Unfalltag gelder und Heilungskosten) wieder auszurichten; die Beschwerdegegnerin sei insbesondere auch anzuweisen, für die Kosten der Psychotherapie der Beschwerdeführerin seit März 2017 aufzukommen.

Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Unfalltag gelder bi s 3 1. August 2019 auszurichten und der Beschwerdeführerin ab Ein stellung der Unfalltaggelder eine Erwerbsunfähigkeitsrente basierend auf einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von 73 % auszurichten. 3.

Es sei die Beschwerdegegnerin in Gutheissung der Einsprache und Abän d erung der Ver f ügung vom 1 5. Mai 2019 zu verpflichten, der Beschwer degegnerin eine Integritätsentschädigung in Höhe von Fr. 44'100.-- zu bezahlen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. 7,7 % MWST) zu Lasten der Beschwerdegegnerin.»

Die GENERALI schloss am 3. Oktober 2019 ( Urk.

7) auf Abweisung der Beschwerde . Die Versicherte hielt replicando am 7. November 2019 ( Urk.

11) an den gestellten Anträgen fest und legte am 1 5. November 2019 ( Urk.

15) weitere Akten auf. Die GENERALI ersuchte unverändert um Beschwerdeabweisung (Duplik vom 1 6. Januar 2020, Urk. 20). Am 1 4. Dezember 2020 ( Urk.

22) reichte die Versicherte einen weiteren medizinischen Bericht ein ( Urk. 23), wozu sich die GENERALI am 4. Februar 2021 ( Urk. 2 6 ) vernehmen liess. Dies wurde der Versi cherten am 8. Februar 2021 ( Urk. 2 7 ) zur Kenntnis gebracht. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dement sprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2 6. Mai 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.3

Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüberge henden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärzt lichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der ver sicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE

134 V 109, vgl. auch Urteil 8C _ 454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).

Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits fähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglich keit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender gering fügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durch führung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicher ten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beur teilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). 1.4 1.4.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4.2

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwür digung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E.

6.1, 115 V 133 E. 6c/ aa ). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurtei lung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwie rigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungs weise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Krite rien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenz bereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berück sichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicher weise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/ bb , vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/ aa ; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S.

215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 1.5

Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs rechts, ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG

in der vorliegend anwendbaren, bis 3 1. Dezember 2017 geltenden Fassung). Invali dität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teil weise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invali ditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver sicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliede rungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeits marktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG). 1. 6

Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemes sene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erheb liche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).

Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschä digung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens minde stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. 1.7

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Einspracheentscheid bei im Vordergrund stehendem Schmerzsyndrom am linken Fuss das Vorliegen eines CRPS ( Chronic Regional Pain Syndrome) unter Hinweis auf das unterschiedliche Vorhandensein der Symptome im Zeitablauf, eine klare Diagnose sei nicht gestellt worden ( Urk. 2 S. 10 ff.). Zudem seien die Symptome nicht innert der rechtspre chungsgemäss geforderten Frist von sechs bis acht Wochen aufgetreten (S. 12 f.). Die beklagte Osteoarthrose im linken OSG führe sodann zu keiner Beeinträchti gung der Arbeitsfähigkeit (S. 13). Allfällige psychische Unfallfolgen seien ange sichts des leichten Unfalls nicht adäquat kausal (S. 13). Die Therapieoptionen seien ausgesc höpft und der Fallabschluss zu R echt erfolgt (S. 13 f.). Die Höhe der Integritätsentschädigung umfasse die Einsteifung des OSG, die weitergehenden Beeinträchtigungen (Schmerzstörung) seien nicht kausal (S. 14). 2.2

Die Beschwerdeführerin bejahte demgegenüber das Vorliegen eines CRPS und erachtete die psychischen Unfallfolgen als unfallkausal ( Urk. 1 S. 9). Die Heil behandlung befand sie als noch nicht abgeschlossen, insbesondere in Bezug auf die psychische Problematik (S. 9 f.). Damit seien auch weiterhin Unfalltaggelder geschuldet (S. 11). Ausgehend von einer Restarbeitsfähigkeit von 30 % erleide sie eine Erwerbsunfähigkeit von 73 % , weshalb ihr eine entsprechende Rente zustehe (S. 12). Unter Berücksichtigung des CRPS und der psychischen Störungen stehe ihr sodann eine Integritätsentschädigung von 35 % zu (S. 13). 3. 3.1

Die erstbehandel nden Ärzte des Spitals C.___ diagnostizierten eine bimalleo läre Unterschenkelfraktur links mit Dislokation des Volkmanndreiecks sowie oberflächlicher Schürfwunde übe r dem lateralen Malleolus , eine Adipositas Grad I sowie eine bekannte arterielle Hypertonie. Sie leiteten antiphlogistische Mass nahmen, Ruhigstellung unter T hromboseprophylaxe sowie Analgesie ein und ver legten die Beschwerdeführerin zur ope rativen Versorgung in die Uniklinik Z.___ (Bericht vom 2 8. Mai 2014, Urk. 8/3). 3.2

Die Ärzte der Uniklinik Z.___ führten mit Bericht vom 1 0. Juni 2014 ( Urk. 8/4.1) über die Hospitalisation vom 2 8. Mai bis 8. Juni 2014 aus, aufgrund der geschwollenen Weichteile im Bereich des linken OSG habe die operative Ver sorgung der Fraktur nicht zeitnah erfolgen können. Im Rahm en der am 4. Juni 2014 erfolgten offenen Reposition und Osteosynthese medialer und lateraler Malleolus sowie Volkmann d reieck links habe sich ein problemloser peri

- und postoperativer Verlauf gezeigt.

Bei der Verlaufskontrolle vom 1 7. Juli 2014 (Bericht vom Folgetag, Urk. 8/7) zeigte sich unmittelbar nach der Gipsabnahme eine stark eingeschränkte OSG-Beweglichkeit mit Schmerzangabe. Der zuständige Arzt schilderte weiter eine leichte Schwellung im OSG- und Fussrückenbereich, eine starke Druckdolenz über dem medialen M a lleolus , über der distalen Fibula nur eine leichte Druckdolenz . Er konstatierte einen komplikationslosen Verlauf sechs Wochen postoperativ. 3.3

PD Dr. med. D.___ , Teamleiter Fusschirurgie an der Orthopädie der Uniklinik Z.___ , äusserte im Bericht vom 1 1. September 2014 ( Urk. 8/12) den Verdacht auf ein CRPS, nachdem die Beschwerdeführerin berichtet hatte, es werde immer schlimmer, sie habe ständig Schmerzen, auch in

der Nacht, teilweise Schweiss sekretionsstörungen am Fuss, Angstzustände in der Nacht und chronische Beschwerden mit Stauung und Schwellung. Er verwies auf einen deutlich livid-rötlichen Fuss, druckdolent , berührungsempfindlich bei auffälliger Steifigkeit . Er empfahl weitergehende rheumatologische Abklärungen.

Am 6. Januar 2015 ( Urk. 8/22) berich t ete PD Dr. D.___ von einem deutlich abgeschwollenen Rückfuss , Druckdolenzen seien keine mehr vorhanden, indes etwas Parästhesien im Bereich des Nervus

peroneus

superficialis -Innervations gebietes . Es finde sich eine Steifigkeit mit eingeschränkter Dorsalextension. Er konstatierte einen positiven Verlauf, was die Entwicklung des CRPS angehe, und empfahl weiterhin Physiotherapie sowie orthopädisches Schuhwerk. Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 80 % bis Ende des Monats. 3.4

Die rheumatologische Abklärung durch Dr. med. E.___ , Uniklinik Z.___ , vom 1 6. Juli 2015 ( Urk. 8/52) ergab einen Verdacht auf ein CRPS (S. 1) . Die Spitalfachärztin berichtete von einer leichtgradigen Schwellung im Malleo lusbereich , livider Verfärbung im Narbenbereich, Allodynien sowie Hyperäs thesien im gesamten linken Fuss und Unterschenkel sowie Hypertrichose, keine Hyperhidrose. I m CT seien die Frakturen des medialen und lateralen M a lleolus sowie des Vo l k m a nn dreiecks der distalen Tibia vol l ständig konsolidi ert, es per sistiere ei n e leichte Unregelmässigkeit angrenzend an die Volkmannfraktur in der distalen tibialen Gelenkfläche bei vorbestehender OSG- Arthrose mit Gelenkrand osteophyten (S. 3). 3.5

Mit Bericht vom 8. Januar 2016 ( Urk. 8/90) beschrieben Oberärztin Rheumato logie Dr. med. F.___ und Assistenzärztin Dr. med. G.___ , welche die Hospita lisation

(multimodales Behandlungsprogramm) an der Uniklinik Z.___ Ende 2015 begleitet hatten ( Urk. 8/84), keine Schwellung, keine Hautveränderung und keine Allodynie bei einem Temperaturunterschied von 0.9°. Die Beschwerde führerin berichte bezüglich Schmerzen über eine unveränderte Symptomatik. 3.6

Dr. med. H.___ , Ob erärztin Schmerzambulatorium A.___ , welche die Beschwerde führerin seit 1 3. September 2016 betreut hatte, diagnostizierte im Abschluss bericht vom 2 9. September 2017 ( Urk. 8/216) ein chronisches Schmerzsyndrom Fuss links nach Bimalleolarfraktur links am ehesten bei CRPS, differenzialdiag nostisch protrahiert posttraumatisch. Sie führte aus, die Beschwerdeführerin habe eine angebotene Neurostimulation abgelehnt unter Hinweis darauf, dass die einzig hilfreichen Massnahmen bisher Physiotherapie und Trimpramin gewesen seien. Die Therapie-Optionen im Schmerzambulatorium seien somit ausgeschöpft. Trotz guter Compliance habe - bei vielen Medikamentenunverträglichkeiten und teils allergischen Reaktionen - keine weitere Schmerzverbesserung erzielt werden können. Die Schmerzen seien stattdessen zunehmen d , die Beweglichkeit nehme ab. 3.7 3.7.1

Die Ärzte

des B.___ , welche die Beschwerdeführerin in den Disziplinen Orthopädie, Inner e Medizin, Neurologie und P sychiatrie untersucht hatten, stellten im Gut achten vom 1 0. Juli 2018 ( Urk. 8/ 256 ) folgende unfallkausale Diagnosen (S. 7): -

Unfall vom 2 6. Mai 2014 -

Persistierendes chronis c hes Schmerzsyn d rom Bein links mit/bei -

Status n ach

offener Reposition und Osteosynthes e Fraktur medialer und lateraler M a lleolus sowie Vol k mann’sches Dreieck OSG links am 4. Juni 2014 bei Trimalleolarfraktur am 2 6. Mai 2014 -

Frakturen konsolidiert (CT Mai 2015) -

intaktes Osteosynthesematerial (Röntgen 1 0. März 2017) -

normale Knochendichtwerte (Bericht vom 1 1. No vember 2015) -

Vitamin D-Mangel gemäss Akten -

beginnende Osteoarthrose OSG, betont an den Gelenksfacetten zwischen Malleolus

medialis und Talusrolle (Röntgen 6. Juni 2018) -

CRPS Typ I mit Schmerzausweitung, schmerzbedingter motorischer Beein trächtigung ohne Nachweis einer neurogenen Läsion, aktuell geringen Zeichen vegetativer Dysregulation -

Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren -

Spezifische Phobie vor nassen und abschüssigen Böden

Als unfallfremde Diagnosen nannten die Gutachter: -

leichte OSG-Arthrose links mit Gelenkrandosteophyten vorbestehend (CT OSG 2 8. Mai 2015) -

beginnende MTP ( Metatarsophalangeal ) I-Gelenksveränderungen beidseits degenerativ -

mukoid -degeneriertes vorderes Kreuzband links (MRI 2 9. September 2015) -

depressive Störung, gegenwärtig leichte depressive Episode -

arterielle Hypertonie -

Adipositas (BMI 34.9) 3.7.2

Die Gutachter führten aus, die Beschwerdeführerin berichte über seit der Opera tion persist i erende Schmerzen im Bereich des linken Sprunggelenkes mit Zunahme im Laufe eines Arbeitsversuches im Jahre 201 5. Sie habe deswegen im September 2015 die Arbeit niederlegen müssen. Seither werde auch die Schmerz ausstrahlung bis in den Bereich des Tractus

iliotibialis beklagt, welche sich nach der Niederlegung der Arbeit gebessert habe.

Klinisch finde sich ein massives Hinken links, der linke Fuss sei nicht geschwol len, ebenso wenig wie das linke O SG. Der linke Fuss sei etwas kühler, bei norma lem Hautkolorit und normaler Durchblutung. Es bestünden stark schmerzhafte Wackelbewegungen im linken OSG, eine le ichte Druckdolenz im Bereich der USG-Gelenkslinie sowie im Mittelfussbereich, eine leichte Minderbeschwielung der Fusssohle links, ein Tinel -Phänomen übe r der medialen Narbe, indes kei n e umschrie benen Muskelatrophien (jedoch eine Verminderung des Wadenumfangs links von 1.5 cm, S. 8) . Neue Röntgenbilder des OSG und des M ittelfuss es links zeigten eine Konsolidierung der Frakturen in korrekter Stellung sowie eine beginnende, posttraumatische Osteoarthrose im OSG, betont an den Gelenks facetten zwischen Malleolus

medialis und Talusrolle . Im Bereich von Vor- und Mittelfuss zeigten sich osteopen wirkende ossäre Strukturen ohne nennenswerte osteoarthrotische oder entzündliche Veränderungen (S. 3 f.). 3.7.3

Die Experten hielten fest, im Vordergrund stehe das chronische Schmerzsyndrom, welches im Anschluss an das Unfallereignis persistiert und sich als weitgehend therapieresistent erwiesen habe. Nachdem die konstanten, intensiven Schmerzen durch eine andere Ursache nicht adäquat hätten erklärt werden können, sich insbes o ndere ein Defekt beziehungsweise eine Lockerung des Osteosynthese materials durch die bildgebenden Befunde nicht habe nachweisen lassen, seien die Beschwerden durch verschiedene Voruntersucher im Rahmen eines kom plexen regionalen Schmerzsydroms (CRPS) interpretiert und bei Fehlen einer direkten unfallbedingten Nervenläsion auf der Grundlage der Gewebeschädigung dem Typ I zugeordnet worden. Als weiter e Sympt o me des CRPS fänden sich in der Literatur neben brennenden Schmerze n Schwellung und Steifigkeit bet roffe ner Gelenke, motorische Beeinträchtigungen, Veränderungen von Hautkolorit, Temperatur und Schweisssekretion sowie Störungen von Haar- und Nagelwachs tum, welche individuell unterschiedlich vorhanden und wechselhaft ausgeprägt seien. Auch bei der Beschwerdeführerin seien einzelne entsprechende Symptome aktuell gering ausgeprägt, was nicht zuletzt zur diagnostischen Unsicherheit beitrage, wobei zumindest anamnestisch Schwellung und Hautveränderungen beschrieben würden. Auch die Schmerzausbreitung und das Fehlen einer nach haltigen Wirkung vielfältiger Behand l ungen sei mit der Diagnose eines CRPS ver einbar, wobei zumindest bezüglich invasiver Massnahmen ( Sympathikusblockade etc.) die therapeutischen Optionen nicht ausgeschöpft seien. Während auch im Gefolge des CRPS psychoreaktive Veränderungen zu erwarten seien, ergäben sich bei der Beschwerdeführerin insbesondere aufgrund der nächtlichen Symptome mit «Albträumen» und Angstzuständen erhebliche Verdachtsmomente für eine zusätzliche psychische Komponente (S. 4 f.) . 3.7.4

Als unfallkausal fassten die Gutachter die Folgen der Trimalleolarfraktur mit dem

konsekutiv aufgetretenen persistierenden chronischen Schmerzsyndrom (DD CRPS Typ I) Bein links mit einer sich entwickelnden beginnenden Osteo arthrose im OSG, betont an den Gelenksfacetten zwischen Malleolus

medialis und Talus rolle . Als unfallfremd beurteilten sie eine leichte vorbestehende degenerative OSG-Arthrose links mit Gelenksosteophyten , beginnende MTP I Gelenksverände rungen beidseits sowie ein mukoid -degeneratives vorderes Kreuzband links (S. 5) . Die somatischen Beschwerden im Sinne des persi s tierenden chronischen Schmerz syndroms sowie das psychische Beschwerdebild beeinflussten sich gegenseitig; es sei nicht möglich zu sagen, wie hoch der jeweilige prozentuale Anteil sei (S. 11). Aus organischer Sicht sei vier Jahre nach d em Unfall n i c h t mehr mit einer weit e ren Anpassung/Angewöhnung an die Unfallfolgen zu rechnen. Weiter e (vor allem invasive) Eingriffe dürften keine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes erwarten lassen (S. 13).

Die Unfallkausalität bejahten die B.___ -Ärzte mit überwiegender Wahrscheinlich keit in Bezug auf das persistierende chronische Schmer z syndrom links, die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und die spezifische Phobie (S. 8) . 3.7.5

Eine Arbeitsfähigkeit sahen die Gutachter nur noch gegeben in einer leichten, mehrheitlich sitzenden Tätigkeit mit kurzen Gehstrecken und kurzem gelegent lichem Aufstehen mit gelegentlichem Heben von Lasten nicht über 10 kg; dies sei als Traiteurangestellte durchaus möglich. Hierbei attestierten sie eine Arbeits fähigkei t von 30 % , entsprechend einem Pensum von täglich vier Stunden mit einem Rendement von 70 % aufgrund des Schmerzsyndroms, welches sich auf die Konzentrations- und Durchhaltefähigkeit ungünstig auswirke (S. 12). 3.7.6

Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin ergänzten die B.___ -Gutachter am 1 0. Januar 2019 ( Urk. 8/275), das CRPS stelle nicht zuletzt aufgrund der subjek tiven Besch w erden, deren Intensität, Charakter und Verteilmuster mit dem auslö senden Ereignis nur bedingt adäquat erklärbar seien, häufig eine diagnostische Herausforderung dar, was die Anwendung entsprechender Kriterien bedinge. So würden du r ch die Budapest-Kriterien neben dem anhaltenden Schmerz, dessen Dauer und Intensität durch die initiale Verletzung nicht mehr erklärt werden könne, für die Diagnose einerseits spezifische anamnestische Angaben, anderer seits entsprechende klinische Befunde zum Zeitpunkt der Untersuchung gefordert. Nachdem die Diagnose eines CRPS im bisherigen Verlauf durch verschiedene Untersucher aufgrund bestehender klinischer Symptome bestätigt worden sei, seien die anamnestischen Kriterien eines CRPS aufgrund der Aktenlage erfüllt. Auch die aktuellen klinischen Untersuchungsbefunde berechtigten zur Diagnose eines CRPS Typ I.

Sodann sei das CRPS nicht alleinige Ursache der noch beste henden Beschwerden. Genannt worden sei die beginnende Os t eoarthrose im OSG (S. 3). 3.7.7

Am 1 2. August 2019 ( Urk. 8/310) beantwortet e

B.___ -Gutachter

Dr. I.___ , Ortho pädische Chirurgie, erneut Fragen der GENERALI und wies abermals auf das CRPS Typ I mit Schmerzausweitung, schmerzbedingter motorischer Beeinträchtigung ohne Nachweis einer neurogenen Läsion und aktuell geringen Zeichen einer vege tativen Dysregulation hin. Sodann führte e r aus, infolge der stattgehabten Trimalleolarfraktur , welche inzwischen in korrek t er Stellung konsolidiert sei, habe sich nun laut Röntgen vom 6. Juni 2018 eine po sttraumatische beginnende Osteo arthrose im OSG, betont an den Gelenksfacetten zwischen Malleolus

medi alis und der Talusrolle entwickelt. Es handle sich hierbei lediglich - objektivierbar aufgrund der radiologischen Veränderungen - um sehr geringe Veränderungen, welche im Regelfall, wenn überhaupt, höchstens zu geringgradigen Beschwerden bei sehr starker andauernder Belastung des Sprunggelenkes führten; so etwa bei starker andauernder Bel astung des Sprunggelen k e s wie bei langen Gehstrecken in unebenem Gelände über mehrere Kilometer, Spo r tarten mit starker Belastung wie zum Beispiel stop - and

go -Bewegungen . Es sei daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht davon auszugehen, dass diese sehr geringgradigen , radio logisch nachwei sbaren Veränderungen z u ein e r Beeinträchtigung der Arbeits fähigkeit der Beschwerdeführerin führten. Dieser Beschwerdeanteil dürfte unter 10 % liegen.

Vorbestehend seien degenerative Veränder u ngen im Bereich des linken OSG mit Gelenksosteophyten nachgewi e sen worden (CT vom 2 8. Mai 2015). Der diesbe zügliche Einfluss auf die Gesamtbeschwerden betrage unter 5 % . 3.8

PD Dr. med. D.___ vom Institut J.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 7. Dezember 2020 ( Urk.

23) über die Verlaufskontrolle vom 2. Dezember 2020 nach Spect -CT vom 3 0. No v ember 2020 eine symptomatische tibiotalare Arthrose links. Er beschrieb eine deutlich aktivierte Arthrose des OSG anterior und medial betont und eine mässig aktivierte Arthrose im distalen tibiofibularen Gelenk. Er interpretierte die Diagnose eindeutig als Unfallfolge und verwies auf einen extrem hohen Leidensdruck. Er empfahl eine operative Therapie im Sinne einer Arthrodese oder einer Totalendoprothese . 4. 4.1

Hauptstreitpunkt zwischen den Parteien bildet die Frage, ob bei der Beschwerde führerin ein CRPS vorliegt. Hiervon hangen die weiteren zu prüfenden Rechts fragen ab (Rechtmässigkeit des Fallabschlusses, Höhe der relevanten Arbeits unfähigkeit, Erwerbsunfähigkeitsgrad), namentlich im Hinblick auf die geforderte Kausalität. Diese Frage ist demgemäss vorweg zu beleuchten. 4.2

Klinische Zeichen b eziehungsweise Symptome eines CRPS sind schwer lokalisier bare brennende Schmerzen (z.B. Allodynie , Hyperalgesie) kombiniert mit sen siblen, motorischen und autonomen Störungen (u.a. Ödeme, Temperatur- und Schweisssekretionsstörung, evtl. trophische Störung der Haut, Nagelverände rungen, lokal vermehrtes Haarwachstum). Im weiteren Verlauf kann es zu Kno chen abbau (Demineralisation), Ankylose sowie Funktionsverlust kommen . Nach der Rechtsprechung ist ein CRPS eine neurologisch-orthopädisch-trauma to logische Erkrankung und ein organischer b eziehungsweise

körperlicher Gesund heitsschaden . F ür die Annahme eines

CRPS

ist praxisgemäss nicht erfor derlich, dass die Diagnose von den Ärzten bereits innerhalb von sechs bis acht Monaten nach dem Unfall gestellt worden sein muss, um sie als unfallbedingt anzusehen. Entscheidend ist, dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenz zeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein

CRPS

typischen Symptomen gelitten ( Urteil des Bundesgerichts 8C_123/2018 vom 1 8. September 2018 E. 4.1.2 mit Hinweisen). 4.3 4.3.1

Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass unmittelbar nach dem Unfall vom 2 6. Mai 2014 eine starke Weichteilschwellung und eine oberflächliche Schürf wunde vorlag. Nach dem Abtragen von Spannungsblasen ging die Schwellung zurück und die Operation konnte am 4. Juni 2014 durchgeführt werden ( Urk. 8 /3-4). Diese Schwellung war klarerweise durch die physischen Einwirkungen auf den Unterschenkel bedingt und die Spannungsblasen Folge der Verletzung. Dies kann nicht als CRPS - typisches Symptom interpretiert werden, war es doch eine normale körperliche Reaktion auf die schädigende Einwirkung.

Im Rahmen der durch die Spitex vorgenommenen Verbandswechsel in den ersten drei Wochen nach der Operation zeigten sich in den ersten drei Wochen noch teilweise ödematöse Verhältnisse am Wundrand und in der Wundumgebung, welche braun aber nicht livide verfärbt war ( Urk. 16/3). Von über die normalen Folgen hinaus gehenden Befunden wurde nicht berichtet, beispielsweise über eine ausserge wöhnliche, anhaltende Schwellung ( Urk. 16/5).

A m 1 7. Juli 2014 ( Urk. 8 /7) w u rde d er Gips entfernt, wobei sich eine leichte Schwellung im OSG- und Fussrückenbereich bei Schmerzangabe zeigte. Der zuständige Fusschirurge beschrieb einen zeitgerechten, komplikationslosen Ver lauf bei beginnendem, partiellem Durchbau . Damit aber kann die noch vorhan dene leichte Schwellung nicht als CRPS-typisches Symptom gefasst werden, wurde doch die - als CRPS-typisch in Frage kommende Schwellung - nicht als auffällig oder abweichend von der Norm bei komplikationslosem Verlauf beschrieben.

Erstmals thematisiert wurde ein Verdacht auf ein CRPS erst im Rahmen des Sprechstundenberichts vom 1 1. September 2014 ( Urk. 8 /12-13), wobei ein livid-rötlich gefärbter Fuss, Druckdolenz , Berührungsempfindlichkeit sowie Steifigkeit beschrieben wurde

n. Die von der Beschwerdeführerin beschrie benen Schweisssekretionsstörungen wurden vom Untersucher aktuell nicht befundet . Diese erstmals als mögliche CRPS-Symptomatik fassbaren Befunde wurden demgemäss 15 Wochen nach dem Unfall und 14 Wochen nach der Ope ration erhoben, mithin lange nach der vom Bundesgericht festgehaltenen Latenz zeit. 4.3.2

Am 6. Januar 2015 ( Urk. 8 /22) wurde ein Verdacht auf ein CRPS genannt bei nunmehr ab geschwollenem Rückfuss sowie «etwas» Parästhesien im Bereich des Nervus

peroneus

superficialis und ein positiver Verlauf betreffend Entwicklung des CRPS konstatiert. Am 2. Juni 2015 ( Urk. 8 /47) stellte der zuständige Ortho päde eine Verdachtsdiagnose CRPS und verwies auf Schmerzen im OSG sowie eine diffuse Sensibilitätsminderung im Bereich des gesamten Fusses. Auch am 2 0. Juni 2015 ( Urk. 8 /48) wurde das CRPS lediglich als Verdachtsdiagnose genannt bei Schwellungsneigung.

Auch Spitalfachärztin Dr. E.___ sprach am 1 6. Ju l i 2015 ( Urk. 8/52) lediglich von einem Verdacht auf ein CRPS. Die geschilderten mannigfaltigen anamnestischen Symptome basierten allesamt auf den Angaben der Beschwerdeführerin. Anlässlich der Untersuchung zeigten sich eine Schwellung im Malleolusbereich , eine livide Verfärbung im Narben bereich, Allodynien sowie Hyperästhesien im gesamten linken Fuss und Unter schenkel sowie Hypertrichose, keine Hyperhidrose. Diese Symptome entsprechen den typischen klinischen Zeichen bei CRPS . Bei der Untersuchung vom 1 0. August 2015 ( Urk. 8 /55) war nur mehr eine minimgradige Schwellung zu sehen, keine livide Verfärbung, Hyperhidrose und auch kein Temperaturunter schied. Mithin waren die CRPS-typischen Symptome praktisch verschwunden. Im Rahmen der MRI-Untersuchung vom 3 0. Oktober 2015 ( Urk. 8/72) wurden keine Hinweise auf ein CRPS erkannt.

Erstmals ohne Attribut «Differentialdiagnose» oder «Verdacht auf» ging Dr. E.___

vom Z.___

am 3. Juni 2016 ( Urk. 8 /118) von einem CRPS aus und nannte verschiedene subjektiv geschilderte Befunde (Hyperalgesie, Kältegefühl, Verfärbung nach Belastungen, Schwitzen). Sie verneinte indes das Vorliegen einer wesentlichen Schwellung sowie von Haar- und Nagelwachstum.

Dr. H.___ vom A.___ ging am 2. März 2017 ( Urk. 8 /179) dann wiederum lediglich von einem differentialdiagnostischen CRPS aus. 4.3.3

In der massge be nden neurologischen Untersuchung im B.___

( Urk. 8/256 S. 49 f.) verneinte der zuständige Facharzt das Vorli e gen praktisch sämtlicher einschlä giger Symptome. Ausser den unveränderten Schmerzen fand er keine Allodynie , lediglich eine geringe Asymmetrie der Hauttemperatur, ein symmetrisches Kolorit und Schweisssekretion, keine Schwellung und keine Dystrop h iezeichen . Auch A t rophien erkannte er nicht. Er verwies auf spärliche objektiv fassbare Befunde und thematisierte einzig das chronische Schmerzsyndrom. Dies fügt sich zwang los in die bisherigen Untersuchungsresultate ein, bei denen ebenfalls nur geringe Befunde festgestellt und jeweils auf die anamnestischen Schilderungen der Beschwer deführerin verwiesen worden war. Die typischen klinischen Zeichen waren gering ausgeprägt respektive wurden gar nicht geschildert, sondern auf das anamnestische Vorhandensein verwiesen. Dies trifft indes insofern nur bedingt zu, als - abgesehen von der Untersuchung bei Dr. E.___ vom 1 6. Juli 2015 ( Urk. 8/52) - zu keiner Zeit massgebliche Symptome erhoben wurden, sondern die Vorbehandler ebenfalls hauptsächlich auf die Angaben der Beschwerdeführerin abstellten. In diesem Sinne äusserte sich der Facharzt auch nicht detailliert zur massgebenden achtwöchigen Zeitspanne nach dem Unfall. Dass der Gutachter das Fehlen einer nachhaltigen Wirkung vielfältiger Behand lungen als mit der Diagnose eines CRPS vereinbar erachtete, begründet diese selbstredend noch nicht. Sodann erkannte der Neurologe selber Symptome, welche für eine psychische Komponente sprechen.

In diesem Sinne diagnostizierte der psychiatrische Gutachter eine chronische Schmerzstörung ( Urk. 8/256 S. 56) und brachte damit zum Ausdruck , dass nicht einfach ein CRPS für das im Vordergrund stehende Schmerzempfinden verant wortlich ist. Die Schmerzstörung wurde von den Gutachtern als unfallkausal gefasst und gleichzeitig ein CRPS Typ I diagnostiziert unter einzigem Hinweis auf eine schmerzbedingte Beeinträchtigung ( Urk. 8/256 S. 5 f.). 4.4

Bei dieser Aktenlage ist den bunde s gerichtlichen Vorgaben für die Annahme eines von der Unfal lversicherung zu entschädigenden CRPS (respektive dessen Folgen) nicht genüge getan. Die innerhalb von acht Wochen nach dem Unfall (beziehungsweise nach der Operation anschliessend an Abschwellung) objekti vierbaren Befunde reichen hierfür nicht aus. Neben den Schmerzen konnten nur wenige Symptome überhaupt befundet werden und diese waren allesamt in geringem Ausmass bis gar nicht vorhanden. Auch die Entwicklung nach dieser Zeitspanne zeigt ein Bild von vorwiegend subjektiv geklagten Schmerzen, ohne dass die typischen Zeichen klar und andauernd sichtbar gewesen wären. So stellten die Ärzte denn auch keine entsprechende unbedingte Diagnose. Einzig Dr. E.___ diagnostizierte ein CRPS, nachdem auch sie monatelang keine unbedingte Diagnose stellen mochte. Allerdings wählte sie die Formulierung «kann in der Gesamtschau die Diagnose eines CRPS […] gestellt werden». Damit brachte sie ihre diagnostische Unsicherheit zum Ausdruck. Eine Auseinander setzung mit den bundesgerichtlich festgehaltenen Kriterien erfolgte nicht. Die Diagnosestellung von Allgemeinmediziner Dr. K.___ ( Urk. 8/30) erfolgte ohne jegliche Begründung und vermag am Gesagten nichts zu ändern.

Vor Augen zu halten ist im Rahmen der Beweiswürdigung, dass die Beschwerde führerin die Beweislast für die von ihr geltend gemachten Sachverhaltselemente trägt. Bei durchgebauter Fraktur ohne Nervenverletzung und beginnender Arth rose müssen im Unfallversicherungsrecht fassbare Anhaltspunkte für die organi sche Genese der beklagten Schmerzen vorliegen, um eine Leistungspflicht der Versicherung unter diesem Titel begründen zu können. Diese sind nun derart spärlich vorhanden, dass nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, dass der Unfall zu einer derartigen körperlichen Pathologie geführt hat, welche die nun geklagten Schmerzen der Beschwerdeführerin begründet. 5. 5 .1

Umstritten ist sodann der Zeitpunkt des Fallabschlusses, welche n die Beschwer degegnerin per 6. Juni 2018 vornahm. Die Beschwerdeführerin erachtete die Voraussetzungen als nicht gegeben. 5 .2

Die B.___ -Ärzte legten in ihrem Gutachten in schlüssiger Weise dar, dass aus organischer Sicht vier Jahre nach dem Unfall nicht mehr mit einer weiteren Anpassung/Angewöhnung an die Unfallfolgen zu rechnen ist und weitere Ein griffe keine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes erwarten lassen (E.

3.7.4). Die letzten Untersuchungen im B.___ fanden am 6. Juni 2018 statt ( Urk. 8/256 S. 1 f.). Widersprechende ärztliche Einschätzungen finden sich in den medizinischen Akten nicht. 5 .3 5 .3.1

Die Beschwerdeführerin führte vorweg die laufende Psychotherapie ins Feld und schloss auf eine mögliche Verbesserung bei einer engmaschigen Psychotherapie. Hierzu ist vorweg die Kausalität der psychischen Beschwerden zu klären. Denn nur, wenn diese gegeben ist, besteht Raum für eine Weiterausrichtung der vorüber gehenden Leistungen unter diesem Titel . 5 .3. 2

Die Beschwerdeführerin qualifizierte das Unfallereignis angesichts der erlittenen Verletzungen als mittelschwer ( Urk. 11 S. 7).

Massgebend für die Beurteilung der Unfallschwere ist der augenfällige Gesche hensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften auf die versicherte Person und nicht das Ausmass der erlittenen Verletzung an sich. Das Bundesgericht beurteilte die Unfallschwere einer über 24 Treppenstufen

hinabgestürzten Versi cherten mit anschliessender kurzer Bewusstlosigkeit als mittelschweren an der Grenze zu den leichten Unfällen, wobei sich die versicherte Person eine Mehr fachfraktur des linken OSG zuzog (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_899/2013 vom 1 5. Mai 2014 E. 5.1.1). Bei einem Versicherten, der bei der Arbeit auf einem schneebedeckten Gerüst ausrutschte und sich das linke Knie verletzte, ging das Bundesgericht von einem leichten Unfall aus (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3). Von leichten Unfällen ging das Bundesgericht namentlich auch bei einem Sturz bei Eisregen mit Schenkelhals bruch sowie bei einem Sturz beim Aussteigen aus dem Auto mit Fraktur am Handgelenk aus (vgl. Urteile des Bundesgerichts U 145/02 vom 2. Dezember 2002 E. 3.2, 8C_887/2009 vom 2 1. Januar 2010 E. 5.2). Als mittelschwer an der Grenze zu leicht betrachtete es ein Verdrehen des Fusses unter der Karosserie beim Ein steigen in ein abfahrendes Auto (Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013 E. 7.2).

Diese Kasuistik zeigt, dass der vorliegend zu beurteilende Unfall eher bei den leichten, jedenfalls aber maximal bei den mittelschweren im Grenzbereich zu den leichten anzusiedeln ist.

Angesichts dieser Qualifikation des Unfalls wäre d ie Adäquanz zu bejahen, wenn vier der massgeblichen Kriterien oder eines der Kriterien (E. 1.4.2) ausgeprägt erfüllt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_647/2019 vom 1 6. Januar 2019 E. 5.1 mit Hinweisen ). 5 .3. 3

Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalles sind nicht ersichtlich. Die Beschwerdeführerin rutschte lediglich aus, stürzte und brach sich den Fuss ( Urk. 8/1-2). Dabei zog sie sich keine schweren Verletzungen zu, sondern einzig eine bimalleoläre Unterschenkelfraktur mit Dislokation des Volkmanndreiecks ( Urk. 8/3). Dies ist erfahrungsgemäss nicht geeignet, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen .

Die ärztliche Behandlung dauerte wohl aussergewöhnlich lang, doch bezogen sich die Bemühungen schon bald auf die psychische Komponente. Im Rahmen der am 4. Juni 2014 erfolgten offenen Reposition und Osteosynthese medialer und late raler Malleolus sowie Volkmanndreieck links schilderten die Ärzte einen prob lemlosen peri

- und postoperativen Verlauf (E. 3.2). Im Sommer 2015 wurde eine vollständige Konsolidierung der Frakturen festgestellt bei leichter Unregelmäs sigkeit angrenzend an die Volkmannfraktur in der distalen tibialen Gelenkfläche bei vorbestehender OSG- Arthrose mit Gelenkrandosteophyten (E. 3.4). Schliess lich wurde ein chronisches Schmerzsyndrom beschrieben (E. 3.7.1). Dieser Ablauf zeigt, dass nicht die organisch nachweisbare Pathologie Grund für die lange Behandlung war, sondern das Schmerzsyndrom im Vordergrund stand.

In diesem Sinn ist auch die Urs ache der körperlichen Schmerzen nicht soma tischen Ursprungs respektive nicht nachweisbar. Sodann liegen keine eigent lichen Dauerschmerzen vor, sondern ein Schmerzsyndrom wechselnder Intensität. So nahmen die Schmerzen etwa während eines Arbeitsversuches im Jahr 2015 zu und ergab sich eine Ausstrahlung in den Bereich des Tractus

iliotibialis , was sich nach Arbeitsniederlegung besserte (E. 3.7.2).

Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmerte, ist nicht zu ersehen. Im Gegenteil wurde die Beschwerdeführerin stets adäquat behandelt und zeigte insbesondere die Operation ein gutes Resultat.

Der Heilungsverlauf war für sich nicht schwierig und es traten auch keine bild gebend nachweisbaren Komplikationen auf. Probleme ergaben sich einzig im Rahmen des subjektiven Schmerzempfindens.

Auch die länger dauernde Arbeitsunfähigkeit war in der psychischen Problematik begründet und nicht aufgrund einer somatisch darstellbaren Pathologie. 5 .3.4

Da kein Kriterium gegeben ist, sind die psychischen Probleme nicht als adäquat kausale Folge des Unfalls zu qualifizieren. Damit steht diesbezüglich einem Fall abschluss per 6. Juni 2018 nichts entgegen. 5.4

Bei dieser Ausgangslage hat die Beschwerdegegnerin den Fall zu Recht per 6. Juni 2018 abgeschlossen, da die noch angezeigte Psychotherapie nicht auf ein adäquat kausales Leiden zurückgeht. Aus dem gleichen Grund ist es weiter nicht zu bean standen, dass die Beschwerdegegnerin auch die Kosten für die vor Fallabschluss durchgeführte Psychotherapie für die Dauer von drei Monaten nicht übernommen hat (vgl. den entsprechenden Antrag der Beschwerdeführerin, Urk. 11 S. 10).

Weitere Behandlungen für adäquat kausale Unfallfolgen stehen nicht im Raum, weshalb der vorgenommene Fallabschluss zu bestätigen ist unter dem Hinweis, dass die Beschwerdeführerin ihren Verzicht auf eine Rückforderung der darüber hinaus bezahlten Taggelder kundgetan hat ( Urk. 8/298 S. 6). Eine Übergangsfrist, wie sie die Beschwerdeführerin thematisiert ( Urk. 1 S. 11), existiert nur im Rahmen der Anpassung von Taggeldzahlungen, nicht aber bei Fallabschluss. Denn es werden nicht die Taggelder gestützt auf Art. 6 Satz 2 ATSG

gekürzt, sondern der Anspruch auf ein Taggeld gestützt auf Art. 19 Abs. 1

UVG geht ganz unter. 6. 6.1

Nach den fachärztlichen Einschätzung en verbleib t bei der Beschwerdeführerin als Unfallfolge in somatischer Hinsicht im Wesentlichen die posttraumatische begin nende Osteoarthrose im OSG. Bei in korrekter Stellung konsolidierter Trimalleolar fraktur wurde die Arthrose als - objektivierbar aufgrund der radio logischen Veränderungen - sehr geringe Veränderung interpretiert und wurden Beschwerden lediglich bei sehr starker andauernder Belastung des Sprungge lenkes erwartet (E. 3.7.7). Bei der zuletzt ausgeübten Tätigkei t bereitete die Beschwerdeführerin stehend Sandwiches , Salate, Canapées und Apéros zu. Die Tätigkeit erfolgt stehend und laufend. Zudem war die Beschwerdeführerin einmal pro Woche in der Raumpflege (Büroreinigung) tätig ( Urk. 8/31 S. 2 unten und Urk. 8/229/3).

Aufgrund der fachärztlichen Einschätzung ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführerin - unter Ausklammerung nicht adäquat kausaler Folgen des Unfalls - diese Tätigkeiten in der genannten Form weiterhin zumutbar sind. Es gehen keine übermässigen Anforderungen an das Sprunggelenk einher und auch keine stop - and

go -Bewegungen . 6.2

Sind keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in normal fordernden Tätig keiten ausgewiesen, ergibt sich auch keine Erwerbsunfähigkeit.

Wollte man die bisherigen Tätigkeiten als nicht vereinbar mit der unfallkausalen Arthroseproblematik qualifizieren, ergäbe ein Einkommensvergleich Folgendes:

Die Beschwerdeführerin erzielte im Rahmen ihrer 80%- igen Tätigkeit bei der Y.___ AG zuletzt ein Einkommen von monatlich Fr. 3'200.-- (x

13). Daneben konnte sie mit einer Nachtzulage von jährlich Fr. 2'510.40 rechnen ( Urk. 8/ 159.3 und Urk. 8/196/6). Im Jahr 2013 erzielte sie sodann in ihrer Neben tätigkeit ein Einkommen von Fr. 10'046.-- ( Urk. 89/157.1). Bei einem Stunden lohn von Fr. 28.-- entspricht dies 358.8 geleisteten Stunden oder (: 52) 6.9 Stunden pro Woche. Zusammen mit den Arbeitsstunden in ihrer Haupt tätigkeit (33.75 Stunden, Urk. 8/2) war sie demgemäss 40.65 Stunden pro Woche erwerbs tätig. Wenn man den erzielten Lohn von gesamthaft Fr. 54’156.40 auf die betriebsübliche Arbeitszeit von 41.7 Stunden (Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschafsabteilungen, Bundesamt für Statistik, Tabelle T 03.02.03.01.04.01) hochrechnen wollte, ergäbe sich ein Wert von Fr. 55'555.2 5. Unter Berücksich tigung der Nominallohnentwicklung von Index 102.6 auf In dex 105.9 (Nominal lohnindex Frauen 2011-2018, Bundesamt für Statistik, Tabelle T1.2.10) ergibt sich ein Valide n einkommen im Jahr 2018 von Fr. 57'342.10.

Nach der Lohnstrukturerhebung (LSE) 2016 des Bundesamtes für Statistik betru gen die Löhne von Frauen in einfachen Tätigkeiten körperlicher oder handwerk licher Art Fr. 4'363.--, was angepasst an die durchschnittliche Arbeitszeit von 41.7 Stunden und unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung (Index 105.0 auf Index 105.9) einen Wert von Fr.

55'048.95 pro Jahr ergibt. Gründe für einen Abzug vom Tabellenlohn sind keine ersichtlich, weshalb ein Erwerbsun fähigkeitsgrad von 4 % resultiert, bei welchem kein Anspruch auf eine Rente der Unfallversicherung besteht. 6.3

Die Beschwerdegegnerin hat den Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente demgemäss zu Recht verneint. 7.

In Bezug auf die Integritätsentschädigung zog die Beschwerdeführerin den von der Beschwerdegegnerin zugesprochenen Wert von 15 % für die bildgebend nachweisbaren Einschränkungen nicht in Zweifel . Sie brachte indes vor, es stünden ihr zusätzliche 20 % aufgrund des CRPS und der psychischen Störungen zu ( Urk. 1 S. 13). Dabei stützte sie sich auf die Einschätzung der B.___ -Gutachter, welche die funktionelle Einsteifung des OSG mit 15 % bezifferten und die chronische Schmerzstörung mit 20 % ( Urk. 8/256 S. 15)

Angesichts der verneinten adäquaten Kausalität für die fraglichen Beeinträchti gungen besteht auch kein Anspruch auf eine ergänzende Integritätsentschä d i gung. 8.

Am 1 4. Dezember 2020 ( Urk.

22) wies die Beschwerdeführerin auf eine deutlich aktivierte Arthrose des OSG anterior und medial betont sowie eine mässig akti vierte Arthrose im distalen tibiofibularen Gelenk hin. Dem Bericht von PD Dr. D.___ vom 7. Dezember 2020 ( Urk.

23) sind in der Tat die von der Beschwerdeführerin ge schilderten Befunde zu entnehmen. Die übrigen leichteren degenerativen Veränderungen im Rückfuss zeigten keinen pathologisch vermehr ten Knochenumbau. Er verwies auf einen extrem hohen Leidensdruck der Beschwer deführerin und empfahl eine Schuhversorgung oder eine operative Vorgehensweise ( Arthrodese versus Totalendoprothese ).

Ob es sich bei den berichteten Befunden um eine Verschlechterung handelt, ergibt sich nicht eindeutig aus den Akten. Immerhin wird die Arthrose als aktiviert betitelt, was bei der Leistungseinstellung nicht der Fall war. An der Rechtmässig keit der Leistungseinstellung würde dies indes nichts ändern, wäre solches doch als Rückfall zu behandeln. Indessen scheint Dr. D.___ bei seiner Beurteilung und seinen Therapievorschlägen keine vollständige Aktenkenntnis gehabt zu haben, blieb doch die psychische Seite gänzlich unbeachtet. 9.

Zusammenfassend erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid in allen Teilen als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Petra Oehmke - GENERALI Allgemeine Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubFonti