UV.2019.00153

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00153

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 3 0. Oktober 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Ivo Wiesendanger Advokaturbureau Bertschinger Isler Wiesendanger Oberfeldstrasse 158, Postfach 5, 8408 Winterthur gegen ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Philipp Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 7001 Chur Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 1967, war als Sozialpädagoge bei der Klinik Y.___ angestellt und dadurch bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherun gen AG obligatorisch unfal lversichert, als er am 2 9. April 2012 mit dem Fahrr ad stürzte ( Urk. 7/1). Dabei erlitt er eine petrochantäre

Femurfraktur rechts. Glei chentags wurde operativ eine Osteos ynthese durchgeführt ( Urk. 7/3 , Urk. 7/4). Am 2 8. Mai 2013 wurde das Osteosynthese material entfernt ( Urk. 7/24). Die ÖKK erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Tag geld) . 1.2

Am 1 2. September 2018 informierte

X.___ die Ö KK , d ass er ei ne Hüfttotalprothese rechts benötige. Unter Hinweis auf den Unfall vom 2 9. April 2012 ersuchte er um Kostenübernahme ( Urk. 7/25). Bereits zuvor, am 2 2. Juni 2018, war ihm eine Hüft total endo prot hese links eingesetzt worden ( Urk. 7/30, Urk. 7/31). G estützt auf eine Stellungnahme i hres beratenden Arztes Dr. med.

Z.___ , Facharzt für Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsappa rates, vom 1 9. September 2018 beantworte te die ÖKK mit Schreiben vom 2 7. Sep tember 2018

das Ersuchen abschlägig ( Urk. 7/33, Urk. 7/34).

X.___ gelangte am 5. Februar 2019 erneut an die ÖKK und bat um Neubeurteilung seines Gesuchs ( Urk. 7/ 35 ). Die Hüfttotal endo prothese rechts war am 2 1. S eptember 2018 eingesetzt worden ( Urk. 7/36,

Urk. 7/37). A m 2 7. Februar 2019 musste er sich einer weiteren Operation an der rechten Hüfte unterziehen ( Urk. 3/2a, Urk. 3/2b ). Die ÖKK liess nochmals Dr. Z.___ zum Fall Stellung nehmen (Stellungnahme vom 1 4. Februar 2019, Urk. 7/40-41). Mit Ver fügung vom 2 7. Februar 2019 wies sie das Leistungsgesuch ab ( Urk. 7/42). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 9. Mai 2019 fest ( Urk. 2). 2.

Dagegen erhob X.___ am 5. Juni 2019 Besc hwerde und be antrag t e sinngemäss die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen ( Urk. 1). Die ÖKK schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 7. Juni 2019 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei ( Urk. 6 S. 2). In der Replik vom 4. No vember 2019, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt lic. i ur. Ivo Wiesendanger, stellte

X.___ den formulierten Antrag , dass ihm für die am 1 2. September

2018 gemeldeten Beschwerden (Rückfall/Folgen des Unfalls vom 2 9. April 2012) die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten seien ( Urk. 15 S. 2). Die ÖKK hielt in der Duplik vom 2 4. Januar 2020 an ihrem Antrag fest ( Urk. 20 S. 2), was der Gegenpartei zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 22). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu be urteilende Unfall hat sich am 2 9. April 2012 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss

UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na tür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Er folg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V

456 E. 5a). 1.4

Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt , für Bezüger von Invalidenrenten jedoch nur unter den Voraussetzungen von Art. 21 UVG (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wieder aufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Be handlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem an dersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinwei sen).

Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfaller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein na türlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine).

Es obliegt in einem solchen Fal l der versicherten Person, das Vorliegen eines na türlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwi schen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des na türlichen Kausalzusammenhangs zu stellen (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 E. 1c in fine). Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Person aus (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, übernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis ver ursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegebe n sind (Bundesgerichtsurteil 8C_113/2010 vom 7. Juli 2010 E. 2.3). 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er scheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1

Der Beschwerdeführer macht Spätfolgen beziehungsweise einen Rückfall zum Unfall vom 2 9. April 2012 geltend. Ihm seien Hüfttotal endo prothesen beidseits eingesetzt worden. Auf der linken Seite, die aufgrund des Unfalls nicht vorge schädigt gewesen sei, sei er nun beschwerdefrei. Auf der rechten Seite habe sich ergeben, dass das Knochengewebe aufgeweicht gewesen sei . Die operierenden Ärzte des Kantonsspitals A.___ hätten eine posttraumatische Coxarthrose diagnost iziert. Das einzige Trauma, das dafür in Frage komme, sei das Unfaller eignis vom 2 9. April 201 2. Damit sei der Kausalzusammenhang gegeben. Ohne den Unfall wäre die Coxarthrose nicht beziehungsweise nicht in diesem Ausmass vorhanden und die Knochen wären nicht aufgeweicht gewesen. Wegen dieser Unfallfolge habe die Hüftpfanne nicht genügend Stabilität aufgewiesen und es sei eine weitere Operation nötig geworden ( Urk. 15 S. 11). Überdies seien in der rechten Hüfte Keime entdeckt worden. Er sei der Überzeugung, dass diese bereits bei der Operation vom 2 9. April 2012 in die Hüfte gelangt seien und sich bis heute auswirkten ( Urk. 1, Urk. 15 S. 11). 2.2

Die Beschwerdegegnerin hält dafür , dass aufgrund der medizinischen Aktenlage ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen d er fortgeschrittenen Coxar thro se und dem Unfall vom 2 9. Apri l 2012 lediglich möglich, n icht aber überwie gend wahrscheinlich sei. Ein Kausalzusammenhang zwischen dem Infekt und dem Unfall sei unwahrscheinlich. Die Beschwerde sei somit abzuweisen ( Urk. 6 S. 4, Urk. 20 S. 4). 3. 3.1

Di e unmittelbar nach dem Unfall vom 2 9. April 2012 durchge führten radiologi schen Abklärungen ergaben nebst der petrochantären

Fe murfraktur rechts eine leichte Coxarthrose beidseits, rechtsb etont ( Urk. 7/3). Dr. med. B.___ , der glei chentags den Beschwerdeführer operierte, sprach von einer deutlichen Coxarthro se beidseits ( Urk. 7/4). 3.2

Dem Bericht des Kantonsspitals A.___

vom 2 5. Juni 2018 ist zu entn ehmen, dass die Einsetzung der

Hüfttotal endo prothese links

am 2 2. Juni 2018 wegen einer symptomatischen Coxarthrose links bei femoroaceta bulärem

Impingement er folgt war. Die belastungsabhängigen inguinalen Hüftschmerzen links hätten ein invalidisierendes Ausmass angenommen, weshalb die Indikation zur Implanta tion gestellt worden sei ( Urk. 7/30). 3.3

I m Bericht des Kantonsspitals A.___ vom 1 1. September 2018 wurde ausge führt , dass der Beschwerdeführer mit dem Operationsresultat sehr zufrieden und links nun nahezu beschwerdefrei sei. Aufg rund der wieder gewonnenen Mobilität leide er jedoch zunehmend unter belastungsabhängigen inguinalen Hüftschmer zen rechts. Die Ursache dafür liege ebenfalls in einer Coxarthrose. Inwieweit dabei e in Zusammenhang mit der petrocha ntären

Femurfraktur bestehe, sei schwierig zu sagen. Auch hier besteh e die Indikation zur Implantation einer Hüfttotalen doprothese . Über die Operationsrisiken ( Fraktur, Luxation, Infekt, Verletzung eines motorischen Hauptnervs) sei der Beschwerdeführer bereits informiert ( Urk. 7/32). In Würdigung dieses Berichts gelangte Dr. Z.___ zum Schluss, es liege ein degeneratives Geschehen vor. Der im 2012 erlittenen petrocha ntären Fraktur komme dabei keine Bedeutung zu ( Stellungnahme vom 1 9. September

2018, Urk. 7/33). 3.4

Nachdem dem Beschwerdeführer am 2 1. September 2018 die Hüfttotal endo pro these rechts eingesetzt worden war, kam

es zu Komplikationen. Die behandelnden Ärzte hielten

im Bericht vom 2 2. Januar 2019 dazu fest , es bestehe eine Locke rung der Pfanne der Hüfttotal endo prothese rechts , was die progredienten Schmer zen erkläre. Es sei ein Pfannenwechsel indiziert ( Urk. 7/39). Dr. Z.___ führte in der St ellungnahme vom 1 4. Februar 2019 in Kenntnis dieses Verlaufs zur Unfall kausalität aus , dass bereits im Zeitpunkt des Unfalls vom 2 9. April 2012 eine deutliche Coxarthrose beidseits bestanden habe. Durch den Sturz sei es zu einer gewissen Schlagwirkung auf das rechte Hüftgelenk gekommen. Eine Relevanz sei dem aber nicht beizumessen, andernfalls die Coxarthrose innert kurzer Zeit zu genommen hätte und nicht erst sechs Jahre später symptomatisch geworden wäre ( Urk. 7/40-41). 3.5

Im Bericht zur Revisionsoperation vom 2 7. Februar 2019

führten die Ärzte des Kantonsspitals

A.___ aus , im Hinblick auf den bevorstehenden Eingriff habe am 7. Februar 2019 eine Hüft gelenks punktion rechts stattgefunden. In deren Rah men sei die Diagnose einer Actinomyces

radingae -Infektion gestellt worden ( Be richt vom 2 8. Februar

2019, Urk. 3/2b ).

Im Austrittsbericht vom 1 4. März 2019 , nach erfolgter Hospitalisation vom 2 7. Februar bis 1 3. März 2019, hielten die Ärzte die Diagnose einer symptomatischen Pfannenlockerung rechts nach Im plantation einer unzementierten

Hüfttotal endo prothese bei symptomatisch er, posttraumatischer Coxarthro se sowie bei Status nach Osteosynthese am 2 9. April 2012 bei undislozierter

pertrochantärer

Femurf rak tur fest. Weiter konstatierten sie , bei mikrobiologischem Nachweis von Actinom yces

radingae sowie Staphylo kokkus epidermidis sei eine Umstellung der antibiotischen Therapie erfolgt. His tologisch zeige sich in den Exzisaten eine herdförmige phlegmonöse Entzündung ( Urk. 3/2a). 3.6

Die Ärzte des Universitätsspitals C.___ , Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, erklärte n im Bericht vom 1 4. August 2019 , die Frage, ob der Hüft i nfekt vom operativen Eingriff im Jahr 2012 stamme, könne nicht eindeutig beantwortet werden. Aufgrund des Zeitfensters sei dieser Infektionsweg aber un wahrscheinlich, da ein sechs Jahre dauerndes infektfreies Intervall ohne Fremd material im Knochen dokumentiert sei. Der Krankheits v erlau f und das Keimspek trum spreche vielmehr für einen prothesenassozierten Infekt im Zusammenhang mi t der Operation im September 201 9. Der Infekt sei von den Ärzten des Kan tonsspitals A.___ lege artis behandelt worden ( Urk. 21). 4. 4.1

Aufgrund der medizinischen Berichten ist ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 2 9. April 2012 und der C oxarthrose an der Hüfte rechts nicht erstellt. Die Coxarthrose hatte bereits im 2012 bestanden. Die Einschätzung von Dr. Z.___ , wonach die Coxarthrose viel frü her symptomatisch geworden wäre , wenn sie durch das Sturzereigni s vom 2 9. April 2012 ausgelöst respektive richtungsgebend verschlimmert worden

wäre, überzeugt. Dafür spricht auch , dass am linken Hüftgelenk ebenfalls wegen einer Coxarthrose die Einsetzung einer Hüfttotal endo prothese

notwendig geworden war, wobei diesbezüglich ein Zusam menhang mit dem Unfall unbestrittenermassen auszuschliessen ist.

Auch die behandelnden Ärzte des Kantonsspital s

A.___ hielten einen Kau salzusammenhang bloss für möglich, nicht aber für wahrscheinlich. So führten sie im Bericht vom 1 1. September 2018

aus, es sei schwierig zu sagen, inwieweit ein Zusammenhang zwischen der fortgeschrittenen Coxarthrose und der pertro chantären

Femurfraktur besteh e ( Urk. 7/32). Zwar bezeichneten sie im Bericht vom 1 4. März 2019 die Coxarthrose als posttraumatisch, indem sie die Diagnose einer symptomatischen Pfannenlockerung rechts nach Implantation einer Hüft total endo prothese bei symptomatischer, posttraumatischer Coxarthrose stell t en ( Urk. 3/2a). Ausführungen zu einer allfälligen posttraumatischen Genese der Cox arthr os e fehlen im Bericht indessen gänzlich. In den früheren Berichten, insbe sondere auch im Operationsbericht vom 2 8. Februar 2019 , ist denn auch jeweils bloss von einer symptomatischen Coxarthrose die Rede ( Urk. 3/2b). Vor diesem Hintergrund kann daher nicht der Schluss gezogen werden, die Ärzte des Kan tonsspitals A.___ seien nunmehr zu einer anderen Beurteilung des Kausal zusammenhangs gelangt. 4.2

Auch in Bezug auf den Infekt kann nicht davon ausgegangen werden, dass diese r auf den operativen Eingriff vom 2 9. April

2012 und damit mittelbar auf den glei chentags erlittenen Unfall zurückzuführen ist. Gestützt auf die überzeugende Be urteilung des Universitätsspitals C.___ vom 1 4. August 2019 ist dabei von einem

prothesenassozierten Inf ekt auszugehen . Nach der Operation vom 2 9. April 2012 war der Beschwerdeführer sechs Jahre ohne Infekt. Zu den Operationsrisiken ge hören auch Infektionsrisiken, worauf der Beschwerdeführer vor den beiden Im plantationen der

Hüfttotal endo prothesen vom 2 2. Juni 2018 und 2 1. September 2018 hingewiesen wurde ( Urk. 7/32). Der B ericht zur Operation vom 2 1. Septem ber 2018 enthält, wie auch die früheren Berichte, keinerlei Hinweise auf eine In fektion ( Urk. 7/36). Die Diagnose einer Actinomyces

radingae -Infektion wurde erst in der Folge gestellt ( Urk. 3/2a), weshalb die Fachärzte des Universitätsspitals C.___ die Infektion auf die Operation v om 2 1. September 2018 zurückführten ( Urk. 21). Diesen Verlauf scheint der Beschwerdeführer zu verkennen ( Urk. 1). Auch ist er darauf hinzuweisen, dass ein möglicher Kausalzusammenhang für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht genü gt. Das Vorliegen eines na türlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall muss mit dem Beweisgrad d er überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge wiesen sein. Dies ist vorliegend nicht der Fall .

Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Da s Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Ivo Wiesendanger - Rechtsanwalt Dr. Peter Philipp - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstSonderegger