UV.2019.00123

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2019.00123

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 7. August 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Unfallversicherung Stadt Zürich Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Mit Urteil des Bundesgerichts vom 1 3. März 2018 wurde die von

X.___ , geboren 1969, gegen das Urteil des hiesi gen Gerichts vom 1 7. August 2017

im Verfahren Nr. UV .2016.00178 , mit welchem der Einspracheentscheid der Unfall versicherung Stadt Zürich vom 29. Juni 2016 (Urk. 7/J010) bestätigt wurde

(vgl. Urk. 7/J023 Dispositiv Ziff. 1) , erhobene Beschwerde ( Urk. 7/J024) teilweise gut geheissen , indem das Urteil des hiesigen Gerichts vom 1 7. August 2017 und der Einspracheentscheid der Unfallversicherung Stadt Zürich vom 2 9. Juni 2016 auf gehoben wurden und die Sache zu neuer Verfügung an die Unfallversicherung Stadt Zürich zurückgewiesen wurde ( Urk. 7/J028 Dispositiv Ziff. 1) . Diese veran lasste in der Folge bei der Y.___ ein interdisziplinäres Gutachten, das am 1 9. De zember 2018 erstattet wurde ( Urk. 7/M043) . Mit Verfügung vom 1 2. Februar 2019 ( Urk. 7/G087) s tellte die Unf allversicherung Stadt Zürich die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen für Heilbehandlungen und Taggelder per 31 . August 2018 ein und verneinte einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung . Die von der Versicherten am 1 2. März 2019 erhobene Einsprache ( Urk. 7/J033) wies die Un fallversicherung Stadt Zürich mit Einspracheentscheid vom 3. April 2019 ( Urk. 7/J035 = Urk.

2) ab. 2.

Die Versicherte erhob am 16 . Mai 2019 Beschwerde gege n den Einspracheent scheid vom 3 . April 2019 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei insoweit aufzuheben, als der Anspruch auf eine Invalidenrente verneinte werde und es sei die Be schwerdegegnerin zu verpflichten, ihr ab 1. September 2018 eine Invalidenrente auszurichten (Urk. 1 S. 2).

Die Unfallversicherung Stadt Zürich beantragte mit Beschwerdeantwort vom 6 . Juni 2019 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwer deführerin am 11.

Juni 2019 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8 ). Am 1 0. Juli 2019 ( Urk.

9) reichte die Beschwerdegegnerin eine bessere Druckversion des Y.___ -Gutachtens vom 1 9. Dezember 2018 ( Urk.

10) ein. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am

2 5. November 2011 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2

Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Aus serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.3

Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine In tegritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicher ten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Un fallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesge richts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE

134 V 109, vgl. auch Urteil 8C _ 454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).

Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines po sitiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von wei teren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger the rapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognos tisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).

Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu wer den, wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesundheitliche Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 Urteil vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invaliditäts bemessung der Suva gestützt auf die medizinischen Abklärungen zugrunde ge legte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfall versicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5). 1.4

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann . Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.5

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.

U 142 S.

75 E.

4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U

172/94 vom 26.

April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.

U 363 S.

45; BGE

119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hie r bei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.

U 206 S.

328

f. E.

3b, 1992 Nr.

U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.

März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1 .6

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid ( Urk.

2) damit, dass auf das Gutachten der Y.___ abgestellt werden könne (S. 5 lit . d ). Die durchgeführten Zusatzuntersuchungen und Abklärungen hätten weder

objekti vierbare symptomerklärende Befunde noch Befunde ergeben, die für ein noch aktives komplexes regionales Schmerzsyndrom ( CRPS ) spr ächen

(S. 5 lit . e).

Grundsätzlich sei festzustellen, dass aufgrund des kantonalen Urteils die Ableh nung der psychischen Beschwerden in Rechtskraft erwachsen sei (S. 5 lit . f.). Die Gutachter der Y.___ hätten eindeutig sowohl ein CRPS als auch ein objektivier bares neuropathisches Schmerzsyndrom verneint. Die Einschränkung der Arbeits fähigkeit in der angestammten Tätigkeit werde auf einen möglicherweise beste henden Restzustand eines «fixierten Schmerzgedächtnisses» zurückgeführt, wobei es sich um ein unfallfremdes psychisches beziehungsweise psychosomatisches Gesundheitsproblem handle, welches auch nicht mit Sicherheit habe diagnosti ziert werden können (S. 6 lit . g). Das von der Beschwerdeführerin eingereichte Parteigutachten überzeuge nicht (S. 6 lit . h). Grundsätzlich könne somit der na türliche Kausalzusammenhang der bestehenden Beschwerden per 3 1. August 2018 verneint werden (S. 6 lit . i). Selbst wenn man die natürliche Kausalität hin sichtlich des Restzustandes des «fixierten Schmerzgedächtnisses » bejahen würde, feh le es an der Adä quanz. Da aktenkundig kein organisches Korrelat betreffend die bestehenden Beschwerden eruierbar sei, habe die Adäquanzprüfung nach der sogenannten Psycho-Praxis nach BGE 115 V 133 zu erfolgen (S. 6 lit . j). Diesbe züglich sei die Adäquanz bei vorliegend leichtem Unfallereignis ohne weiteres per se zu vernein en. Selbst wenn von einem Unfall mittlerer Schwere im Grenz bereich zu den leichten ausgegangen würde , wäre die Adäquanz aufgrund zu wenig erfüllter Kriterien nicht gegeben (S. 6 f. lit . k-m). 2.2

Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde ( Urk.

1) geltend, es gelinge der Beschwerdegegnerin nicht, das Dahinfallen des Kausalzusammen hangs rechtsgenüglich zu belegen, weshalb weitere Leistungen, insbesondere eine Invalidenrente basierend auf einer Leistungseinschränkung von 20 % , geschuldet seien (S. 11 Ziff. 13 , S. 9 Ziff. 9 ).

Auf das Y.___ -Gutachten könne nicht abgestellt werden, da es Widersprüche aufweise. So lägen zusammenfassend klar klinische Befunde vor, welche sich ap p arativ hätten nachweisen lassen

und reproduzierbar seien. Die Befunde be schränkten sich auf das verletzte rechte obere Sprunggelenk (OSG) respektive den Mittelfuss. Es habe sich kei n

Hi nweis darauf gefunden, dass sie simulieren oder aggravieren würde

( S. 5 f. Ziff. 5, S. 7 oben, S. 8 Ziff. 6-7, S. 9 Ziff. 9-10). Der Status quo sine sei nicht gegeben , und auch der Status quo ante lasse sich nicht rechtsgenüglich belegen (S. 8 Ziff. 7-8). Soweit die Gutachter hinsichtlich der Operation vom Oktober 2014 allfällige Komplikationen und keine Verbesserung der Beschwerden respektive ein mögliches in der Folge aufgetretenes neuropathi sches Schmerzsyndrom im Bereich des Nervus

peroneus

superficialis

festgestellt hätten, sei zu berücksichtigen, dass die Operation im Rahmen der Behandlung der Unfallfolgen erfolgt sei, mithin in den Leistungsbereich der Beschwerdegegnerin falle (S. 7 Mitte, S. 8 Ziff. 6) . Weiter sei gestützt auf den eingereichten Bericht von eine r Neuralgie de s Nervus

sur alis rechts auszugehen (S. 9 f. Ziff. 11 ).

Da nach wie vor eine somatische (Teil-) Ursache für die bestehenden Beschwerden vorliege, sei keine gesonderte Kausalitätsprüfung nach der Psychorechtsprechung vorzunehmen (S. 10 Ziff. 12). Zu beachten sei jedoch, dass auch nach Ansicht der Gutachter möglicherweise ein Behandlungsfehler zum verzögerten Heilverlauf beigetragen habe und dass sie sich seit dem Unfallereignis vielen belastenden Therapien unterzogen habe. Weiter bestehe bis Ende August 2018 - mithin über knapp 7 Jahre - eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit , und es liege eine ungew öhn lich lange Behandlungsdauer begleitet von körperlichen Dauerschmerzen vor (S. 10 f. Ziff. 12). 2.3

In ihrer Beschwerdeantwort ( Urk.

6) machte die Beschwerdegegnerin geltend, bei den von der Beschwerdeführerin behaupteten reproduzierbaren klinischen Befun den habe es sich nur um nicht pathologische Untersuchungsergebnisse im Mini malb ereich gehandelt (S. 4 f. lit . c -i). Fakt sei, dass die klinische Untersuchung seitens der Y.___ -Gutach t er keine neurologisch objektivierbaren fokalen Aus fälle erbracht habe (S. 5 lit . j). Die objektivierbare minimale Differenz zwischen links und rechts (leicht kühlere Hauttemperatur, leichte Atrophie von Wade und Fuss rechts) sei durch die jahrelange Schonung erklärbar (S. 5 lit . k). Hinsichtlich der nervenbedingten Beschwerden hätten somit keine organischen Korrelate fest gestellt werden können, welche die Schmerzen erklären könnten, weshalb dies folglich von den Y.___ -Gutachtern als Gesundheitsbeeinträchtigung im Rahmen der Schmerzverarbeitungsstörung beurteilt worden sei (S. 5 lit . m). Selbst bei der Annahme, es läge eine Neuralgie vor, handle es sich dabei nicht um ein mit bild geben d en Verfahren reprod uzierbares organisches Korrelat (S. 5 lit . n). 2.4

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin aufgrund des Unfallereig nisses vom 2 5. November 2011 über den 3 1. August 2018 hinaus eine Leistungs pflicht trifft. 3.

Das Bundesgericht hob in seinem Urteil vom 1 3. März 2018 ( Urk. 7/J028) den Entscheid des hiesigen Gerichts vom 1 7. August 2017 ( Urk. 7/J023 ) sowie den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 2 9. Juni 2016 ( Urk. 7/J010) auf und wies die Sache an die Beschwer d egegnerin zurück, damit diese eine ver sicherungsexterne medizinische Begutachtung v eranlasse. Begründet wurde dies damit, dass in somatischer Hinsicht d ie Ausführungen von Dr. med. O.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie, vom 2 6. Januar 2016 ( Urk. 7 /M039 ) nicht rechtsgenüglich sei en , zumal sich , obwohl Dr. O.___

geäussert

habe , er gehe von einem Endzustand ohne Aussicht auf eine relevante Verbesserung unter zusätzlicher somatischer Therapieoptionen aus, aus seinen Ausführungen

ergeben habe , dass er die Beschwerden der Beschwerdefüh rerin weiterhin als unfallkausal angesehen und eine abschliessende Beurteilung erst nach Durchführung der von ihm empfohlenen Abklärungen für möglich ge halten habe. Umstritten sei insbesonder e auch das Vorliegen eines CRPS.

Das Bundegericht wies darau f hin, dass im Rahmen der Diagnostik und Abklärung eines CRPS apparative Untersuchungen angezeigt seien wie Röntgen, Szintigra phie, Ninhydrintest oder Thermographie. Dies sei unterlassen worden, weshalb der Sachverhalt in somatischer Hinsicht unvollständig abgeklärt sei (vgl. Urk. 7/J028 E. 5.2). 4 .

4 .1

Am 1 9. Dezember 2018 erstatteten Dr. med. Z.___ , Facharzt für Neuro logie, und Dr.

A.___ , Facharzt für Physikalische Medizin und Re habilitation und für Rheumatologie,

Y.___ , ihr in Umsetzung des Urteil s des Bundesgerichts vom 1 3. März 2018 ( Urk. 7/J028) von der Beschwerdegegnerin veranlasstes interdisziplinäres Gutachten ( Urk. 7/M043) . Sie stellten folgende Di agnosen (S. 45 Ziff. 6 , S. 46 Ziff. 4 ): - Status nach OSG-Distorsionstrauma rechts mit Ruptur Ligamentum fibulotalare anterius und Ligamentum fibulocalcaneare am 2 5. November 2011 - abgelaufenes CRPS I möglich (Budapest-Kriterien anamnestisch mög licherweise erfüllt) - in weitgehender Remission - kein Hinweis für ein persistierendes aktives CRPS - Status nach Release des Nervus

peroneus

superficialis rechts am 1 3. Ok tober 2014 bei Status nach vermutetem Entrapment des Nervus

peroneus

superficialis an der Austrittsstelle des distalen lateralen Unterschenkels; Eingriff ohne Schmerzlinderung - rezidivierende depressive Störung - aktuell unter Medikation remittiert - vorbestehend, aber durch Schmerzsymptomatik passager verschlechtert

Die Gutachter führten zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Hort mitarbeiterin aus, die Beschwerdeführerin sei aufgrund des Ereignisses vom 2 5. November 2011 in einem 100%igen Pensum voll arbeitsfähig, wobei auf grund der noch bestehenden Schmerzstörung, die möglicherweise auch zum Teil iatrogen bedingt sein könnte, eine 20%ige Einschränkung der Leistungsfähigkeit anzunehmen sei. In einer an die Behinderung angepassten Tätigkeit mit überwie gend sitzender und wechselbelastender Tätigkeit ohne längeres Stehen und Gehen sowie ohne Tragen grösserer Lasten sei ein e 100%ige Arbeits- und Leistungsfä higkeit anzunehmen (S. 49 Ziff. 6.2 lit . a).

Die Gutachter führten aus, die von der Patientin geschilderten Beschwerden und Befunde seien zum aktuellen Zeitpunkt nicht mehr überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis vom 2 5. November 2011 zurückzuführen (S. 47 Ziff. 5.1).

Möglich erscheine, dass die psychosozialen Belastungsfaktoren, welche gemäss Akten auch zu rezidivierenden depressiven Episoden geführt hätten, die bereits prätraumatisch bestanden hätten , sowie etwaige Aspekte aus der Vita der Patien tin mit traumatischen Erlebnisse n eine Rolle für die aktuelle Beschwerdeentwick lung gespielt hätten. Eine genaue Bezifferung sei nicht möglich, insbesondere, da es sich vorliegend nicht um eine psychiatrische Expertise handle (S. 47 Ziff. 5.2 und Ziff. 5.2.1 ).

Der Unfall

vom 2 5. November 2011 habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die vorbestehenden reaktiven depressiven Episoden versch limmert respektive re aktiviert . Zum Zeitpunkt des Unfalls habe sich die Patientin jedenfalls nicht in psychiatrischer Behandlung befunden und habe auch keine Psychopharmaka ein nehmen müssen (S. 47 Ziff. 5.3.1).

Das Unfallereignis sei bei der Entstehung der aktuellen Beschwerden im initialen Verlauf nicht wegzudenken, wobei der Verlauf der chronischen Schmerzen und letztlich auch die subjektiven Einschränkungen deutlich über das zu erwartende M ass hinausgingen. Der genaue Zeitpunkt des Erreichens des Status quo sine könne nicht bestimmt werden, liege aber spätestens im Zeitpu nkt der Begutach tung vor (S. 48 Ziff. 5.5) . Die Erreichung des S tatus quo ante könne retrospektiv nicht sicher beurteilt werden. Einen prolongierenden Faktor stelle vermutlich die durchgeführte Releaseoperation vom Oktober 2014 dar, die aufgrund eine s

Ent rapments durchgeführt worden und insgesamt doch eher als nicht gewinnbrin gend zu betrachten sei (S. 48 Ziff. 5.6).

Bezüglich der Schmerzstörung könnte durch ärztliche Behandlung durchaus eine Verbesserung erzielt werden (S. 49 Ziff. 7.1). Eine konsequent durchgeführte kog nitive Verhaltenstherapie könnte die Situation bezüglich der Schmerzverarbei tung und der Belastbarkeit der rechten unteren Extremität wesentlich verbessern. Ein Therapieansatz in dies e Richtung sei gemäss den Unterlagen noch nicht er wogen respektive durchgeführt worden (S. 49 Ziff. 7.2 ).

Die Y.___ -Gutachter hielten fest, die klinische Untersuchung habe aus neurolo gischer Sich t keinerlei objektivierbare fokale Ausfälle ergeben. Einzige Auffällig keit sei die Angabe eines Elektrisierens bei Berührung der Haut zirkulär distal des Sprunggelenkes. Eine Allodynie sei nicht feststellbar, der restliche Neurostatus sei komplett unauffällig. Auch zeigten sich derzeit keine Auff älligkeiten im Be reich der Hau t , insbesondere keine Verfärbung en , keine Schwellung en , keine tro phischen Störungen und keine Störung der Sudation. Palpatorisch fin de sich eine leicht kühlere Hau t im Bereich des rechten Fussristes im Gegensatz zur linken Seite. Rheumatologisch ergebe sich eine leichte Umfangsdifferenz im Bereich des Unterschenkels zu Ungunsten der rechten Seite, auch hier würden keine Schwel lungen im Bereich des Sprunggelenkes, des Mittel- oder Vorfusses dokumentiert. Die Venenfüllung rechts sei beim Aufstehe n aus liegender Position verzögert

(S. 42 oben) . Es finde sich eine deutliche Druckdolenz im Bereich des Ligamentum fibulotalare anterius und medius rechts. Die Zehenbeweglichkeit aktiv und passiv sei unauffällig. Der Bewegungsumfang im Bereich des Sprunggelenkes sei unauf fällig. Die objektivierbaren Differenzen zwischen dem gesunden linken und dem rechten Fuss, das heisse die leicht kühlere Hauttemperatur des rechten Fusses und die leichte Atrophie von Wade und Fuss rechts seien durch eine funktionelle langjährige Schonung erklärbar. Dadurch hätten sowohl die Muskelmasse wie auch die Durchblutungsgrösse abgenomme n.

Die im Rahmen der Begutachtung durchgeführten Zusatzuntersuchungen (kon ventionelles Röntgen des rechten Sprunggelenkes, 3-Phasen-Skelettszintigraphie und SPECT-CT rechter Fuss sowie neuroautonome Abklärungen im S pital C.___ ) seien durchwegs unauffällig und ohne Hinweise für ein komplexes regio nales Schmerzsyndrom ausgefallen. Auch die Elektrodiagnostik, die im Rahmen der Begutachtung durchgeführt worden sei, habe keine Hinweise für eine Neuro pathie des Nervus

peroneus , des Nervus

tibialis oder Auffälligkeiten bei der Su domotorik ergeben. Zusammenfassend ergäben sich anhand der aktuell durchge führten klinischen und auch ausgedehnten paraklinischen Untersuchungen keine objektivierbaren symptomerklärenden Befunde und auch keine Befunde, die für ein noch aktives CRPS sprächen (S. 42 Mitte). Retrospektiv sei die Feststellung oder der Ausschluss eines abgelaufenen CRPS kaum möglich. Würden die anam nestischen und klinischen Charakteristika , die in verschiedenen Berichten doku mentiert seien, zusammengenommen (Temperaturunterschied, Ödemneigung , Al lodynie sowie Feststellung livider Verfärbung und klinisches Vorliegen einer Al lodynie ), könnte unter Umständen durchaus ein abgelaufenes CRPS angenommen werden . Bemerkenswert sei allerdings der Verlauf mit initial fehlender Allodynie , welche ein wesentlicher Bestandteil des CRPS sei , sowie das vollständige Fehlen re levanter trophischer Störungen

(S. 42 unten f.). Es sei jedoch insgesamt fraglich, ob jemals ein klinisch manifestes CRPS bestanden habe. Anhand der vorliegenden Dokumentation könne dies nicht als überwiegend wahrscheinlich angenommen , aber auch nicht ausgeschlossen werden.

Die Gutachter führten aus, die Indikationsstellung zur Nervenrelease-Operation, die im Oktober 2014 durchgeführt worden sei, sei für sie retrospektiv nicht gut nachvollziehbar, wobei diese wahrscheinlich zu einer gewissen Exazerbation der Schmerzsymptomatik geführt habe. Die postoperative Entwicklung eines neuro pathischen Schmerzsyndromes erscheine durchaus nachvollziehbar, wobei aktu ell keine Befunde für das Vorliegen eines noch aktiven neuropathischen Schmerzsyndroms feststellbar seien (S. 43 oben).

Die Gutachter führten aus, angesichts der nach dem Unfall stattgefunden en Ent wicklung von Schmerzen , anfänglich im Zusammenhang mit einem OSG-Distorsionstrauma, für welche im Verlauf keine ausre ichende strukturelle Patho logie od er ein die Schmerzen erklärender physiologischer Prozess habe nachge wiesen werden können, stelle sich im Nachhinein die Frage, ob damals die Diag nose einer chronischen Schmerzstörung bei somatischen und psychischen Fakto ren (ICD-10 F45.41) hätte gestellt werden können. Deren Ätiologie leuchte eher ein als die Diagnose eines CRPS I , bei deren Festlegung gemäss Akten die patho gnomonischen Symptome und Befunde nicht präsentiert worden seien (S. 43 Mitte) . Die Gutachter führten aus , die aktuell noch vorhandenen Beschwerden seien aus ihrer Sicht nicht mehr überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Die natürliche Kausalität sei nicht überwiegend wahrscheinlich gegeben . Einerseits finde sich ak tuell keinerlei objektivierbares Korrelat der angegebenen Beschwer den, andererseits würde auch bei angenommen em abgelaufenen CRPS (welches für eher unwahrscheinlich gehalten werde) ein derartiger Verlauf über das zu erwartende Mass hinausgehen (S. 43 f. unten) . Die persistierende Schmerzsymp tomatik, die möglicherweise einem Restzustand als «fixiertes Schmerzgedächtnis» ent spreche, und möglicherweise urs ächlich mit dem operativen Eingriff (Release des Nervus

peronaeus

superficialis ) zusammenhänge, führ e in der angestammten Tätigkeit als Hortmitarbeiterin zu eine r leicht eingeschränkte n Leistungsfähigkeit von 20 % (S. 44) . 4.2

Dr. med.

B.___ , Facharzt für Neurologie, nannte in seinem neurologischen Konsilium vom 7. März 2019 ( Urk. 7/M044) als Diagnose eine Neuralgie des Ner vus

suralis rechts, am ehestens tra umatischer Genese (S. 1 Mitte). Dr. B.___ führte aus, die Vorstellung der Beschwerdeführerin sei zur Mitbeurteilung der brennend bis stechenden Schmerzen im Bereich des rechtsseitigen, seitlichen Fussrückens mit gleichzeitiger Kälteempfindung im selbigen Areal erfolgt, welches dem Ver sorgungsgebiet des Nervus

suralis entspreche (S. 2 oben).

Vorausgehend sei ein vor acht Jahren (2 5. November 2011) erlittener Unfall am betroffenen Fuss. Aufgrund der Persistenz der Beschwerden sei im Jahr 2014 zu nächst eine periradikuläre Infiltration im Bereich der Lendenwirbelsäule erfolgt. Diese habe zu keiner ausreichenden Besserung der Schmerzen geführt, so dass, von einer Irritation des Nervus

suralis ausgehend, dieser im unteren Unterschen keldrittel operativ entlastet worden sei. Postoperativ sei keine Besserung der Schmerzen zu erkennen gewesen (S. 2 oben).

Zum Neurostatus führte Dr. B.___ aus, es f änden sich eine Dysäst h e sie entlang des Nervus

suralis -Versorgungsgebietes, keine Parese und keine Atrophiezeichen

(S. 2 Mitte). K linisch sei von einer Nervus

s uralis -Neuralgie rechts mit Dysästhesien auszuge h en. Hierfür w erde nach Unverträglich keit des Lyrica die Einstellung auf Gabapentin empfohlen. Zudem sei die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) über die Physiotherapie sicher sinnvoll. Bei Ang abe von Fatigue (rasche Erschöp fung), Schwindel einerseits und dem Vorliegen von gesteigerten Eigenre flexen und Schmerzen andererseits, w erde zum Ausschluss einer chronisch ent zündlichen Erkrankung des zentralen Nervensystems ein MRT des Schädels in die Wege geleitet .

Die Frage nach der Ursache der Beschwerden l asse sich retrospektiv nicht einfach zuordnen. Klar sei jedoch, dass die Patientin vor dem Unfall keinerlei Beschwer den im Bereich des betroffenen Fusses gehabt habe und auch keine sonstigen infr age kommenden Ursachen für die Irritation des Nervus

suralis (wie etwa ein Neurom) vor gelegen hätten . Auch die drei Jahre später erfolgte Operation habe zu keiner Besserung der Beschwerden geführt . Der Nervus

suralis k önne entweder im Rahmen von Polyneuropathien, eines Neuroms oder unfallbedingt irritiert sein. Eine Klinik für eine Polyneuropathie sei nicht vorliegend. Ein eventuelles Neurom (Knotenbil dung) des Nerv s wäre perioperativ zu erkennen , und es sei postoperativ eine Besserung zu erwarten. Beides sei nicht der Fall. Übrig bleibe die traumatische (unfallbe dingte) Komponente, sodass hier der Zusammenhang zum Unfall nicht nur aus chronologischer Sicht, sondern auch durch Ausscheiden sonstiger Ursachen gegeben sei . Auch die Chronifizierung der Schmerzen und die sich daraus entwickelte depressive Störung sei als Folge dieses Unfalls zu inter pretieren (S. 1 Mitte). 5 . 5 .1

Vorab ist darauf hinzuweisen, dass d as Bundesgericht in seinem Urteil vom 1 3. März 2018 ( Urk. 7/J028) den Entscheid des hiesigen Gerichts vom 1 7. August 2017 ( Urk. Urk. 7/J023 ) sowie den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 2 9. Juni 2016 ( Urk. 7/J010) aufgehoben hat, weshalb entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (vgl. vorstehend E. 2.1) nicht von einer Teilrechtskraft der Einstellung der Leistungspflicht für psychische Beschwerden per 1 5. Februar 2016 ausgegangen werden kann (vgl. vorstehend E. 3) . 5.2

Zu prüfen ist nachfolgend , ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf das Y.___ -Gutachten vom 1 9. Dezember 2018 (vgl. vorstehend E. 4.1)

den Nachweis er bracht hat, dass die im Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids (beziehungsweise gemäss dem darin eingenommenen Standpunkt: ab September 2018 ) bestehenden Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin mit dem Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ur sachen beruhten. 5 .3

Im Rahmen der Begutachtung bei der

Y.___ wurden verschiedene apparative Abklärungen vorgenommen, welche ei n CRPS nicht bestätigen konnten

(vgl. vor stehend E. 4.1 , Urk. 7/M043 S. 34 Ziff. 4 ) .

I nsbesondere die am 1 2. September 2018 durchgeführte 3-Phasen Skelettszintigraphie und das SPECT/CT des rechten Fusses ergab en keine Anhaltspunkte auf ein CRPS (vgl. Urk. 7/M042) . Auch di e an der Universitätsklinik für Neurologie am S pital C.___

durchgeführt e Tem peraturmessung mittels Hautelektrode ergab am rechten Fuss eine Temperatur von 29.9 °C und am linken Fuss eine von 30.8 °C, mithin eine nicht relevante Temperaturdifferenz von 0.9 °C (vgl. Urk. 7/ M 043 S. 41 oben ). Ebenfalls zeigte die Testung der Schweissbildung formal eine normale qu antitative Schweissre sektion an den Füssen beidseits (vgl. Urk. 7/ M043 , Anhang zu m

Y.___ -Gutachten

).

Aufgrund der nun als umfassend zu beurteilenden Abklärungen und den diesbe züglich nachvollziehbaren A usführungen der Y.___ -Gutachter

kann vorliegen d ein aktives CRPS zu m Zeitpunkt der Begutachtung im August 2018 verneint und ein abgelaufenes zumindest nicht ausgeschlossen werden. Entsprechend aner kannte die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht bis Ende August 2018 . 5.4

Nicht vollends schlüssig und nachvollziehbar erweist sich das Gutachten der Y.___ vom 1 9. Dezember 2018 (vgl. vorstehend E. 4.1)

jedoch hinsichtlich der Ausführungen zur Kausalität und zum Endzustand sowie zur Einord n ung der zum Zeitpunkt der Begutachtung tatsächlich noch vorhandenen Beschwerden.

Soweit eine natürliche

Kausalität zwischen den noch bestehenden Beschwerden und dem Ereignis vo m 2 5. November 2011 durch die Gutachter der Y.___

ver neint wurde, erscheint unklar, weshalb dann gleichzeitig im Rahmen der Ausfüh rungen zur bisherigen Tätigkeit als Hortmitarbeiterin eine unfall- respektive ope rations bedingt e

Einschränkung von 20 %

zuerkannt worden ist .

Unter anderem führten die Gutachter aus, dass sie es in Anbetracht des in den Akten dargelegten Verlaufes für möglich erachteten, d ass es durch die am 1 3. Oktober 2014 durch geführte operative Release des Nervus

peroneus

superficialis , bei welcher sie die Indikation als fraglich befanden , zur Auslösung eines neuropathischen Schmerzsyndroms im Bereich des Nervus

peroneus

superficialis gekommen sei.

Eine genügende Auseinandersetzung damit, weshalb ein allfälliges neuropathi sches Schmerzsyndrom zum Zeitpunkt der Begutachtung dann nicht mehr vor handen sein soll, fehlt jedoch, ebenso allfällig e Ausführungen dazu, weshalb sich diese in eine Schmerzstörung respektive in ein die Beschwerden verursachendes Schmerzgedächtnis umgewandelt haben soll, welche dann als nicht mehr unfall kausal anzusehen sein sollten.

In keiner Weise nachvollziehbar sind weiter die Ausführungen der Gutachter zum Status quo sine, z umal sich aus den Akten keine Anhaltspunkte darauf ergeben, dass die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfallereignis respektive der Ope ration vom 1 3. Oktober 2014 an einem für die von ihr beschriebenen Fussbe schwerden relevanten Vorzustand gelitten hätte. So gilt der Status quo sine als erreicht, wenn der schicksalsmässige Verlauf einer Krankheit auch ohne das Un fallereignis zum gleichen Gesundheitsschaden geführt hätte (vgl. vorstehend E. 1.5) . Dies ist vorliegend hinsichtlich der Fussbeschwerden wohl zu verneinen. Auch die Ausführungen der Gutachter der Y.___

zum Status quo ante überzeu gen in Anbetracht der von ihnen festgestellten Befunde, welche sie schlussendlich auf ein Schonverhalten zurückführten, welches dann in einem Überrest eines Schmerzgedächtnisses seine Erklärung finden soll te , nicht.

So wurde nebst einem Schonhinken ein e auf Schonung hinweisende Atrophie sowie eine beim Aufste hen auf der rechten Seite verzögerte Venenfüllung festgestellt. Beschrieben wurde überdies eine deutliche

Druckdolenz

im Bereich des Ligamentum fibulo talare an terius und medius rechts, weniger auch im Bereich des Mittelfusses recht s etwa von der Mitte nach l ateral sowie eine diskrete Druckdolenz im Bereich der Syn desmose Tibia/Fibula und des Fersenbein s rechts lateral. Zudem wurde ein e ge genüber links veränderte Wahrnehmung der Oberflächenberührung am ventralen lateralen Unterschenkel sowie im gesamten rechten Fuss festgestellt . Explizit ver neint wurden Anhaltspunkte für Verdeutlichungstendenzen oder Übertreibung (vgl. Urk. 7/ M0 43 S. 31 unten, S. 32 f. Ziff. 3.2). Weiter führten die Gutachter der Y.___

aus, dass durch eine ärztliche Behandlung bezüglich der Schmerzstörung eine wesentliche Verbesserung erzielt werden könnte, welches einerseits gegen das Erreichen des Status quo ante und andererseits gegen das Erreichen eines Endzustandes spricht (vgl. vorstehend E. 1.3) .

Zudem

steht, wie aus dem Bericht von Dr. B.___ vom 7. März 2019 (vgl. vorste hend E. 4.2) hervorgeht, die Möglichkeit im Raum, dass die Beschwerdeführerin an einer Neuropa thie des Nervus

suralis leidet, welche Dr. B.___ unter anderem anhand eines Ausschlussverfahren s auf eine traumatische Genese zurüc kführte . Von einer Dysästhesie im Bereich des Nervus

suralis sprachen bereits die Ärzte der Fusschirurgie der D.___ in ihrem Bericht vom 2 6. November 2014 nach Wiedervorstellung der Beschwerdeführerin nach der Operation vom 1 3. Ok tober 2014 (vgl. Urk. 7/M024 ) , weshalb diese Diagnose , auch wenn der Bericht von Dr. B.___ Mängel aufweist, indem er unter anderem fälschlicherweise von einer Operation des Nervus

suralis ausging, nicht einfach ohne weitere Begrün dung von der Hand gewiesen werden kann. A uf eine allfällige Problematik des Nervus

suralis

ist jedoch im Gutachten der Y.___

nicht eingegangen worden ,

und auch die durchgeführte Elektro diagnostik bezog sich nicht auf diesen Nerv (vgl. Urk. 7/M043 S. 32 oben).

Die Beschwerdegegnerin hat diesbezüglich weitere Abklärungen bisher unterlassen und den Bericht von Dr. B.___ den Gutachtern der Y.___

auch nicht zur Stellungnahme zugestellt. Darauf kann aber in Anbe tracht der aufgezeigten Unstimmigkeiten im Gutachten der Y.___ , welche dessen Beweiswert schon bereits ohne die Auseinandersetzung mit dem Bericht von Dr. B.___ erheblich schmälern , verzichtet werden.

Zusammenfassend kann den Gutachtern der Y.___

soweit gefolgt werden, als dass gestützt auf die im Rahmen der Begutachtung veranlassten Abk lärung en ein CRPS zum Zeitp unkt der Begutachtung im August 2018 verneint werden kann. Im Übrigen erweist sich das Gutachten der Y.___ jedoch zu wenig nachvollzieh bar und schlüssig, als dass die Beschwerdegegnerin gestützt darauf den Wegfall der natürlichen Kausalität zwischen den noch bestehenden Beschwerden und dem Unfallereignis vom 2 5. November 2011 respektive der Operation vom 1 3. Oktober 2014 rechtsgenüglich nachweisen könnte. Auch das Erreichen eines Endzustan des erweist sich mit Hinblick darauf, dass die Gutachter der Y.___ bei konse quent durchgeführter ärztlicher Behandlung noch von einer wesentlichen Ver besserung des Gesundheitszustandes ausgingen, als fraglich. 5.5

Aufgrund des Gesagten ist somit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin den ihr obliegenden Nachweis dafür, dass der rechtsgenügliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 2 5. November 2011 und den vorhandenen Beschwer den nunmehr weggefallen sei, gestützt auf das Gutachten der Y.___

nicht er bracht hat.

Damit bleibt ihre Leistungspflicht grundsätzlich bestehen. In diesem Sinne und mit dieser Feststellung ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene E insprachee ntscheid ( Urk. 2) aufzuheben . 6 .

Die obsiegende und anwaltlich vertretene Beschwerdeführer in hat Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwert steuer) ermessensweise auf Fr. 3‘0 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Unfallversicherung Stadt Zürich vom 3 . April 2019 mit der Feststellung aufgehoben, dass diese grundsätz lich weiterhin leistungspflichtig ist. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet, der Beschwerdeführerin

eine Prozessent schädigung von Fr. 3’000 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne Friedauer - Unfallversicherung Stadt Zürich - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan