UV.2018.00297

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00297

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling Urteil vom 6. April 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Yolanda Schweri Kasernenstrasse 15, Postfach, 8021 Zürich gegen Visana Versicherungen AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die 1960 geborene X.___

ist seit dem 1. April 1990 beim Y.___ als Pflegehelferin angestellt und dadurch bei der Visana Versicherungen AG obligato risch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 1 8. März 2016 übersah sie gemäss Schadenmeldung vom 2 3. März 2016 die letzte Stufe auf einer Treppe, fiel heftig zu Boden und verdreht e sich dabei den rechten Fuss ( Urk. 10/1). Anlässlich der gleichentags erfolgten Vorstellung auf dem Notf all des Z.___ wurden am rechten Fuss eine nicht dislozierte Os MT- V-Basisfraktur sowie eine OSG- Distorsion festgestellt (Urk. 10/4 f. ) . Am 2 5. April 2016 brachte eine MR-Untersuchung ein Bone

B ruise des anterioren Talus, mit möglicher Absprengung einer kleinen Knochenschuppe und Ruptur des Ligamen t um talonaviculare , sowie ein Bone

B ruise im anterioren

Calcaneus

und im Os cuboideum zur Darstellung. Zudem wurde im Os cuboideum eine mediale, spon giöse Fraktur für möglich erklärt (Urk. 10/10) .

Dr. med. A.___ , Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs apparates, diagnostizierte daraufhin eine Chopart -Distorsion im rechten Fuss ( Urk. 10/11 f. ). Im weiteren Verlauf fanden verschiedene Untersu chungen und Behandlungen bei med .

pract .

B.___ , Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin ,

Prof. Dr. med.

C.___ , Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin und Angiologie , und Dr. med.

D.___ , Fachärztin FMH für Allgemeine Innere Medizin, Rheumatologie und Physi kalische Medizin und Rehabilitation (anfänglich in der

E.___ , später bei F.___ ) ,

statt, anlässlich welcher der Ver dacht auf beziehungsweise ein CRPS festgestellt wurde (Urk. 10/15 f., 10/21 ff. , 10/177 f. ). Die Visana Versicherungen AG erbrachte die gesetzlichen Ve rsiche rungs leistungen. M it Verfügung vom 1 3. März 2017 stellte sie diese gestützt auf verschiedene Stellungnahme n ihres beratenden Arztes Dr. med.

G.___ , Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie ( Urk. 10/47, 10/64 f., 10/ 82 f.) ,

per 30. September 2016 (Taggeldleis tungen) beziehungsweise

per 30. November 2016 (Heilungskosten) ein , da der Endzustand erreicht sei

(Urk. 10/ 108 ff. ).

Die dagegen erhobene Einsprache vom 28. April 2017 (Urk. 10/129 ff. ) wies sie mit Entscheid vom

9. November 2018 ab (Urk. 2). 2.

Dagegen erhob X.___ am 1 2. Dezember 2018 Beschwerde mit dem Antrag, es seien ihr über den 3 0. September beziehungsweise 3 0. November 2016 hinaus Leistungen zu erbringen. Eventualiter sei ein neutrales Gutachten zur Frage der Unfallkausalität zu veranlassen ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. März 2019 schlo ss die Visana Versicherungen AG

auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Am 3. Juli 2019 reichte die Beschwerdeführerin eine Replik ein (Urk. 17). Die Beschwerdegegnerin erstattete am 3. September 2019 ihre Dup lik (Urk. 20), wovon die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 4. September 2019 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 21). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversi cherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 8. März 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Aus serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.3

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). 1.4

Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Inte gritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi cher ten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliede rungsmass nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE

134 V 109, vgl. auch Urteil 8C _ 454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).

Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger thera peutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In die sem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prog nostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). 1.5

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva li dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.6

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers set zt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfol gen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kau salzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.7

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei lichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee , 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2.

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 8. März 2016 über das Datum der Leistungsein stel lung per 3 0. September 2016 (Taggeldleistungen) b eziehungsweise per 3 0. November 2016 ( Heilungskosten ) hinaus eine Leistungspflicht trifft . 2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid vom 9. November 2018 (Urk. 2) im Wesentlichen damit,

dass zwischen dem geltend gemachten CRPS und dem Ereignis vom 1 8. März 2016 kein natürlicher Kausalzusammen hang bestehe. Gestützt auf die Stellungnahmen ihres beratenden Arztes Dr. G.___ führte sie aus, dass d ie Versicherte am 1 8. März 2016 ein distorsio nelles Trauma des Rückfusses erlitten

habe . Dabei sei in erster Linie das Chopart -Gelenk betroffen gewesen. Unter entsprechender Ruhigstellung hätten si ch die anfänglich bestehende Schwellung und das Hämatom zurückgebildet und sich während mehreren Wochen keine objektivierbaren morphologischen Auffällig keiten mehr gezeigt. Folglich sei in dieser Zeit trotz regelmässiger Kontrollen auch nie der Verdacht auf die Entwickl ung eines CRPS geäussert worden . Z u einer Veränderung der Trophik (verminderte Hauttemperatur an rechtem Unterschenkel und Fuss) sei es erst etwa 11 Wochen nach dem Trauma gekommen . Da sich ein traumaassoziiertes CRPS aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung typi scherweise innert sechs bis acht Wochen nach einem stattgehabten Ereignis entwickle, sei vorliegend ein kausaler Zusammenhang mit dem initialen Ereignis vom 1 8. März 2016 auszuschliessen.

Hinsichtlich des Zeitpunkt s des Fallab schlusses stellte die Beschwerdegegnerin des Weiteren fest , dass sich gemäss der Beurteilung von Dr. G.___ in der MRT vom 1 5. August 2016 ein weitestgehend normalisierter Befund gezeigt habe, so dass mit diesen Aufnahmen ein morpho logischer Status quo sine belegt werden könne. Dies entspreche aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung auch einem typischen Verlauf nach der statt ge habten Chopart -Distorsion ohne höhergr adige strukturelle Verletzungen . 2.2

Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), dass im vorliegenden Fall rechtsprechungsgemäss von einem unfallbedingten CRPS aus zu ge hen sei, für welches die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei. Das Bundes gericht halte in seiner Rechtsprechung fest, dass für die Annahme eines unfall bedingten CRPS nicht der zeitliche Verlauf bis zur Diagnosestellung entscheidend sei, sondern allein, ob anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden könne, die betroffene Person habe innerhalb der Latenz zeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten. Dies sei vorliegend der Fall. Bereits der initiale Verlauf nach dem Unfall sei kompliziert und mit zunehmenden Schmer zen verbun den gewesen. Die Erstbehandler i m Z.___ hätten verschie dene Schienen ausprobiert und die Schmerzen, die langdauernde Schwellung und die Veränderungen der Hautfarbe und – temperatur sowie die muskulären Dysto nien als Nebenfolgen des Tragens dieser Schienen interpretiert. Trotz all dieser Symptome sei ein mögliches CRPS gar nie in Erwägung gezogen worden. Auch der Orthopäde Dr. A.___ habe die Anzeichen für ein CRPS nicht richtig gedeutet, obwohl er auf die Beschwerdepersistenz hingewiesen und eine konsequentere Behandlung als bei einer normalen OSG-Distorsion empfohlen habe. Gemäss Dr. D.___ werde gerade die Diagnose eines CRPS häufig verpasst beziehungs weise nicht rechtzeitig erkannt. Aus den medizinischen Akten, den bildgebenden Untersuchungen und auch aus den Schilderungen der Beschwerdeführerin über den Beschwerdeverlauf sowie aus der Anamnese-Erhebung von Dr. D.___ ergebe sich, dass sämtliche klinischen Anzeichen (protrahierte, im Verlauf zunehmende Schmerzen, initial langdauernde Schwel lung, Veränderung von Hautfarbe und – temperatur , muskuläre Dystonien, ausge dehntes fleckenförmiges Knochenmarks ödem in der Bildgebung), die alle den sogenannten Budapest-Kriterien zur Dia g nosestellung eines CRPS entsprä chen, schon innert kurzer Zeit nach dem Unfall ereignis vorgelegen hätten . Da das CRPS nach wie vor behandlungsbedürftig sei und die Arbeitsfähigkeit weiterhin beeinträchtige, sei ein status quo sine gerade noch nicht erreicht. Von der weiteren Behandlung sei durchaus noch eine Ver besserung zu erwarten, erachte die Rheumatologin Dr. D.___ die Prognose doch trotz des mittlerweile mehrjährigen Verlaufs immer noch als günstig. 2.3

Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. März 2019 ( Urk. 9)

reichte die Beschwerdegeg nerin

mit den Verfahrensakten auch d ie Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. med. H.___ , Facharzt FMH für Orthopädie und Traumatolo gie, vom 2 0. Februar 2019 ( Urk. 10/203) ein . Gestützt auf diese führte sie aus, dass in den ersten 9,5 Wochen nach dem Unfall mit überwiegender Wahrschein lichkeit kei n Symptom gemäss den Budapest- Kriterien aufgetreten sei. Ein isolierter Bone

Bruise im MRT vom 2 5. April 2016 sei ohne entsprechende Klinik nicht diagnostisch wegweisend für ein CRPS.

Bereits Dr. G.___ habe zuvor fest gehalten, dass gemäss den echtzeitlichen medizinischen Berichten keine Symp tome, auch ohne Nennung eines CRPS, innert sechs bis acht Wochen nach dem Unfallereignis vorgelegen hätten. Die erlittene Verletzung des Chopart -Gelenks erkläre auch die Knochenmarksveränderungen in der MRT vollumfänglich. 3. 3.1

D er die Beschwerdegegnerin beratende Dr. G.___

nahm am 1 4. August 2018

- nach verschiedenen zuvor erfolgten Stellungnahmen

- folgende Beurteilung vor ( Urk. 10/181 ff.) :

Anlässlich der Behandlung im Z.___ habe sich bei der initialen Konsultation am 1 8. März 2016 eine Schwellung lateral am Rückfuss mit einer Druck dolenz daselbst gezeigt, wie dies für ein stattgehabtes Inversionstrauma typisch sei. Gleiches gelte auch für die persistierende Schwellung über dem lateralen Malleolus und das Senkungshämatom über dem lateralen Fussrand bei der Untersuchung vom 2 3. März 201 6. Auch dies e entsprä che n einem typischen Ver lauf nach den erlittenen Verletzung en . Bei einer ausserplanmässigen Kontrolle am 1. April 2 016 habe die Versicherte eine Sc hmerzexazerbation beklagt und kli nisch habe sich das Hämatom über dem lateralen

Fussrand und eine bimalleolare

Druckdolenz

gezeigt , was zu einer Anpassung der Schmerzmedikation geführt habe. Eine weiter e ausserplanmässige Untersuchung am 1 3. April 2016 habe den klinischen Verdacht auf eine Unterschenkel-Venenthrombose ergeben, die sich duplexsonographisch aber habe ausschliessen lassen. Am 1 5. April 2016 habe sich die Versicherte

- wie bereits erstmals am 29. März 2016 - an ihren Hau s arzt Dr.

B.___ gewandt und

enorme Schmerzen beklagt sowie ihre Unzufriedenheit mit den Behandlungen im Z.___ kundgetan. Dr. B.___ habe die Über weisung an Dr. A.___ veranlasst. Dieser habe am 2 0. April 2016 eine erste Unter suchung durchgeführt und relativ unauffällige Weichteilverhältniss e beschrieben sowie das Fehlen einer wesentlichen Schwellung und

sichtbarer Hämatome fest gehalten . Aufgrund verschiedener Druckdolenzen vor allem lateral am Rückfuss und in Anbetracht der Befunde auf den von der Versicherten mi tgebrachten Rönt genbildern habe Dr. A.___ eine Chopart -Fraktur in Betracht gezogen und eine MRT des Rückfusses veranlasst. Diese sei am 25. April 2016 durchgeführt worden und habe den Verdacht auf e ine stattgehabte Chopart -Distor sion bei einem intakten lateralen Bandapparat mit möglicher Partialläsion und intakten Perone alsehnen bestätigt . Es sei en eine weitere konsequente Ruhigstellung im Vacoped mit Teilbelastung und Th rombosepro phylaxe sowie eine Kontrolle nach vier Wochen

vereinbart worden . Diese habe am 2 3. Mai 2016 stattgefunden und Dr. A.___ habe einen günstigen Verlauf mit folgendem Befund festgehalten: nur noch leichte ödematöse Schwellung am antero -lateralen OSG, ansonsten unauf fällige Hautverhältnisse, keine Rötung und Schwellung, minimale Druckdolenz am dorsalen Talushals sowie lateral des Os cuboideum ; OSG mit Dorsal-

und Plantarflexion ohne Schmerzangabe 10-0-30°, Bänder lateral und medial stabil und ohne Schmerzangaben. Es sei en das Weglassen der Vacoped -Orthese und das T ragen eigener Schuhe sowie ein kontinuierlicher Belastung s aufbau vereinbart worden. Am 1 0. Juni 2016 habe sich die Versicherte anlässlich einer weiteren Konsul t ation bei Dr. B.___ zusätzlich über einen kalten Fuss beklagt. Dr. B.___ habe offenbar die Fusspulse nur marginal palpieren können, eine im Vergleich zur Gegenseite erniedrigte Hauttemperatur festgestellt und die Versicherte bei Verdacht auf ein vaskuläres Geschehen an Prof. C.___ überwiesen. Diese r habe am 1 4. Juni 2016 eine klinische Untersuchung durchgeführt, dabei die erniedrigte Hauttemperatur an Fuss und Unterschenkel rechts fest gestellt, aber das Vorlie gen von peripheren Ödemen und somit einer Schwellung verneint. Eine Oszillographie habe wieder um normale Pulskurven an Unterschenkel und Grosszehen beidseits gezeigt, so

dass eine periphere arterielle Verschlusskrankheit ausgeschlossen wor den sei. Hingegen habe Prof. C.___ das Vorliegen eines CRPS postuliert. Er sei somit am 1 4. Juni 2016 der erste gewesen, der diese Diagnose in Betracht gezogen habe. Diese Diagnose habe dann auch Dr. A.___ anlässlich einer weiteren Konsul tation am 4. Juli 2016 festgehalten, bei welcher er zwar nach wie vor keine wesentliche Schwellung im Bereich der Sprunggelenke und d es Fusses habe fest stellen können, hingegen livide Hautverhältnisse und diffuse Druckdolenzen am Rückfuss .

Zusammenfassend konstatierte Dr. G.___ , dass die Versicherte am 1 8. März 2016 ein distorsionelles Trauma des Rückfusses erlitten habe, bei dem in erster Linie das Chopart -Gelenk betroffen gewesen sei. Es sei eine Ruhigstellung erfolgt, worunter sich die anfänglich bestehende Schwellung und das Hämatom zurück gebildet und sich anschliessend während mehrerer Wochen keine objektivierba ren morphologischen Auffälligkeiten mehr gezeigt hätten. Entsprechend sei in dieser Zeit trotz regelmässiger klinischer und bildgebender Kontrollen auch nie der Verdacht auf die Entwicklung eines CRPS geäussert worden, da hierfür schlichtweg keine konkreten Anhaltspunkte bestanden hätten. Zu einer Verände rung der Trophik

im Sinne einer «zusätzlich» verminderten Hauttemperatur am rechten Unterschenkel und Fuss sei es erst in der ersten Junidekade 2016 gekom men, somit etwa 11 Wochen nach dem Trauma . Dies sei in der Folge als CRPS klassiert worden und es seien entsprechende Behandlungsmassnahmen erfolgt. Ein kausaler Zusammenhang dieser Problematik mit dem initialen Ereignis könne aber aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung ausgeschlossen werden, da sich ein traumaassoziiertes CRPS typischerweise innert sechs bis acht Wochen nach einem stattgehabten Ereignis oder einer Operation entwickle. 3.2

Am 2 5. September 2018 ergänzte Dr. G.___ seine Stellungnahme in Bezug auf den Zeitpunkt des medizinischen Endzustandes ( Urk. 10/183). Er führte hierzu aus, dass sich im MRT vom 1 5. August 2016 ein weitestgehend normalisierter Befund gezeigt habe, indem insbesondere die in den Aufnahmen vom 2 5. April 2016 noch bestehenden Veränderungen des Knochenmarks weitestgehend verschwunden gewesen seien. Auch sonst hätten sich keine Hinweise mehr auf relevante Residuen des stattgehabten Traumas ergeben, so dass mit diesen Auf nahmen ein morphologischer status quo sine habe belegt werden können. Dies entspreche aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung auch einem typischen Verlauf nach der stattgehabten Chopart -Distorsion ohne höhergradige struktu relle Verletzungen, bei welcher innert vier bis sechs Monaten mit einer folgenlo sen Abheilung gerechnet werden dürfe. 3.3

Schliesslich nahm Dr. H.___

am 2 2. Februar 2019 eine versicherungsme dizinische Beurteilung in Bezug auf den Kausalzusammenhang vor ( Urk. 10/203) . Er schilderte, dass in den verschiedenen Arztberichten bis 9,5 Wochen nach dem Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein Symptom gemäss d en Buda pest- Kriter ien bezüglich eines stattgehabten CRPS ersichtlich sei. Ein isolierter Bone

Bruise im persönlich ei n gesehenen MRT vom 2 5. Apri l 2016 sei gemäss den Budapest- Kriteri e n nicht diagnostisch wegweisend, sondern lediglich zu einer passenden Klinik als Unterstützung zu deuten. 4.

4.1

Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. November 2018 (Urk. 2) in medizinischer Hinsicht auf die Beurteilungen des

sie beratenden Arztes Dr. G.___

(E. 3.1 und 3.2 ). Mit der Beschwerdeantwort vom 1 1. März 2019 (Urk. 9 ) reichte sie zusätzlich eine Beurtei lung von D r. H.___ ein (E. 3.3 ). In diesen versicherungsmedizinischen Ein schätzun g en erfolgte eine eingehende Auseinandersetzung mit dem aktuellen Stand der Wissenschaft bezüglich der Diagnose eines CRPS. Die beiden Ärzte stellte n auf die sogenannten Budapest-Kriterien ab und hielt en dafür, dass in den ersten sechs bis acht Wochen nach dem Unfallereignis vom 1 8. März 2016

keine die Diagnose eines CRPS begründenden Befunde dokumentiert worden seien. Dabei nahm Dr. G.___ ausführlich zu den sich in den Akten befindenden ärztlichen Berichten Stellung und begründete plausibel, dass es erst anfangs Juni 2016 und damit erst 11 Wochen nach dem Trauma zu einer Veränderung der Trophik im Sinne einer zusätzlic h verminderten Hauttemperatur am

rechten

Unterschen kel und Fuss gekommen sei

(Urk. 10/181 f. ).

Diese Einschätzung en sind nachvollziehbar und überzeugen und stimmen mit der medi zinischen Aktenlage überein. Die in den ersten Wochen im Z.___ und von Dr. A.___

(Urk. 10/4 f., 10/8 f., 10/11 f f. ) festgestellten Befunde können bei einem CRPS zwar eben falls auf treten . Sie weisen aber insgesamt – wie Dr. G.___ schlüssig darlegte (Urk. 10/181 f. ) – entgegen der Ansicht der Beschwerdefü hrerin (Urk. 1 S. 5 f. ) nicht auf die Diagnose eines CRPS hin, zumal sowohl die

Schwellung mit Druckdolenz

lateral am Rückfuss

als auch die persis tierende Schwellung über dem lateralen Malleolus und das Senkungshämatom über dem lateralen Fussrand

einem typischen Verlauf nach den erlittenen Verlet zungen entsprechen ( Urk. 10/181 f. ). Selbstredend gilt dies auch für die beklagten Schmerzen. Bereits a m 2 0. u nd 2 5. April 20 16 stellte Dr. A.___

sodann wieder relativ unauffällige Weichteilverhältnisse sowie das Fehlen einer wesentliche n Schwellung oder sichtbarer Hämatome fest (Urk. 10/ 8) . Am 25 . Mai 2016 berich tete er schliesslich über eine nur noch leichte ödemat öse Sch wellung am antero -lateralen OSG und ansonsten unauffällige Hautverhältnisse, ohne Rötung und Schwellung, sowie

eine minimale Druckdolenz am dorsalen Talushals sowie late ral des Os cu b oideum . Er bezeichnete die Prognose denn auch als günstig ( Urk. 10/13 f. ) .

Bei den Beurteilungen von Dr. G.___ und Dr. H.___ schadet nicht, dass diese die Beschwerdeführerin nicht selbst unter sucht haben, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beur teilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundes gerichts 8C_641/2011 vom 22. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen). 4.2

Soweit die Beschwerdeführerin unter Bezugnahme auf ihr Schreiben vom 7. Januar 201 7

ausführte , dass schon kurz nach dem Unfall seltsame atypische Veränderungen aufgetreten seien ( zunehmende Schwellung, farbliche Verände rungen , Kältegefühl, wachsartige Haut, starke Schmerzen ) und auch Dr. D.___

in ihrem Be richt vom 2 1. Juni 2016 erwähnt habe , dass gemäss der Patientin seit längerem ein Kältegefühl im rechten Fuss und Knöchel sowie eine livide Farbver änderung persistier t hätten

und initial zeitweise Dystonien aufgetreten seien ( Urk. 17 S. 3 , 10/91, 10/26 ), findet diese Aussage in der (echtzeitlichen) Aktenlage keine rlei Stütze. Die Arztbe richte des Z.___

sowie von Dr. A.___

zeigen wie erwähnt ein anderes Bild. Auch Dr. B.___

hielt erst anlässlich der Unter suchung vom 1 0. Juni 2016 fest, dass die Patientin nun zusätzlich über einen kalten Fuss klage , was er klinisch habe bestätigen können ( Urk. 10/ 177 f.). Kommt hinzu, dass Dr. D.___ die Beschwerdeführerin erstmals am 1 7. Juni 2016 unter suchte. Mit hin konnte sie für die Zeit davor keine echtzeitlichen Befunde erheben. Dasselbe gilt für Prof. C.___ , welcher in seinem Bericht vom 1 5. Juni 2016 von einem ausgeprägten Kältegefühl im rechten Fuss und Unterschenkel seit dem Treppensturz berichtete, die Beschwerdeführerin in diesem Zusammen hang aber erstmals am Vortag untersucht hatte ( Urk. 10/15 ff. , 10/41 ).

Insofern die Beschwerdeführerin sodann geltend machte, dass die CRPS-Problematik nicht früher diagnostiziert worden sei, weil die erstbehandelnden Ärzte sowie Dr. A.___ die Anzeichen für ein CRPS nicht richtig ge deutet hätten ( Urk. 1 S. 6, 17 S. 4), so ist ihr ebenfalls nicht zu folgen. Die Beschwerdeführer in konsultierte im Zusammenhang mit ihrem Fussleiden bereits frühzeitig verschie dene Ärzte und insbesondere den spezialisierte n und für die Pathologie sensibili sierte n Fusschirur gen Dr. A.___ . Damit erscheint es unwahrscheinlich, dass diese Ärzte entsprechende Befunde übersehen (vgl. etwa Urk. 10/13, wonach Dr. A.___ objektivierbar e trophische Veränderungen der H aut explizit ausschloss) oder nicht angemessen gewürdigt h ätte n .

Auch aus dem Hinweis auf den Bericht von Dr. D.___ vom 1 5. Februar 2018, wonach nebst den klinischen Befunden auch die im MRI vom 2 5. April 2016 ersichtliche n Veränderungen, insbesondere das fleckförmige, ausgedehnte Kno chenmarksödem im Rück- und Mittelfuss ( Bone

Bruise ) , passend zur Diagnose eines CRPS seien ( Urk. 1 S. 5 , 10/158 ff. ), kann die Beschwerdeführerin nicht s zu ihren Gunsten ableiten . Dr. G.___

legte hierzu

in seiner Stellungnahme vom 29. November 2016 schlüssig dar , dass die Verletzung des Chopart -Gelenks die Knochenmarksveränderungen in der MRT vollumfänglich erkläre (Urk. 10/82

f.). A uch

Dr. A.___

war in seinem Bericht vom 2 6. April 2016 zum Schluss gekom men, dass das MRI vom 2 5. April 2016 den Verdacht auf eine Chopart -Distorsion be stätige ( Urk. 10/11 ). Ebenso erklärte Dr. H.___

am 20. Februar 2019, dass ein isolierter Bo ne

Bruise

im MRT vom 2 5. April 2016 gemäss den Budapest- Kriterien nicht diagnostisch wegweisend, sondern lediglich zu einer passenden Klinik als Unterstützung zu deuten sei ( Urk. 10/203). Diesbezüglich räumt e selbst die Beschwerdeführerin - zu Recht - ein, dass die Diagnosestellung eines CRPS vor allem auf der Basis von Anamnese und Klinik erfolge , wohingegen apparative Untersuchungen nur von eingeschränktem Wert seien ( Urk. 17 S. 4, vgl. hierzu Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizin ischen Fachge sellschaften [AWMF] zur Diagnostik und Therapie komple xer regionaler Schmerzsyndrome [ CRPS ] ) . Der Vollständigkeit halber sei schliesslich erwähnt, dass anlässlich der MRI-Untersuchung vom 1 5. August 2016 festgestellt wurde, dass bereits ein weitgehender Rückgang des Markraumödems seit der Vorunter suchung stattgefunden habe und sich kein we sentliches Weichteilödem zeig e, weshalb morphologisch keine sicheren Zeichen für ein CRPS bestehen würden ( Urk. 10/45).

Dr. G.___

führte hierzu in seiner Stellungnahme vom 29. Novem ber 2016 aus , dass sich die objektivierbaren ossären Veränderungen bei einem «echten» CRPS kaum je in derart kurzer Zeit zurückbilden würden , wohl aber nach einem stattgehabten Trauma ( Urk. 10/ 82 f. ).

Ferner erscheint auch die Bemerkung von Dr. D.___ am 1 5. Februar 2018 (Urk. 10/159 f.), wonach die Beschwerden vor dem Traumaereignis nicht vorhan den gewesen seien, nicht zielführend. Die Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkau salität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb , Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).

Weshalb schliesslich die Stellungnahmen von Dr. G.___ widersprüchlich sein sollen ( Urk. 1 S. 4 f., 17 S. 2 f. ) , ist nicht erkennbar, unterscheidet dieser doch deutlich zwischen allfälligen Anzeichen für ein CRPS in der hier massgebenden Anfangsphase (vgl. nachfolgend) und solchen in einem späteren Zeitpunkt (vgl. auch Urk. 10/64 f. , 10/82 f. , 10/181 f. ) . 4.3

Für die Annahme eines CRPS ist praxisgemäss nicht erforderlich, dass die Diag nose von den Ärzten bereits innerhalb von sechs bis acht Monaten nach dem Unfall gestellt worden sein muss, um sie als unfallbedingt anzusehen (Urteile 8C_714/2016 vom 1 6. Dezember 2016 E. 4.1; 8C_177/2016 vom 2 2. Juni 201 6 E. 4.3). Entscheidend ist, dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten (Urteile 8C_123/2018 vom 18. September 2018 E. 4.1.2; 8C_411/2017 vom 1 7. Juli 2018 E. 3.3.1; 8C_673/2017 vom 2 7. März 2018 E. 5; 8C_384/2009 vom 5. Januar 2010 E. 4.1.1 und 4.2.2, in: SVR 2010 UV Nr. 18 S. 69). Dass dies nicht der Fall ist , haben Dr. G.___ und Dr. H.___

unter Bezugnahme auf die ärztlichen Berichte in der Aktenlage schlüssig dokumentiert. Folglich kann die im Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 9. November 2018 als CRPS bezeichnete Beschwer desymptomatik nicht mit überwiegender Wahrschein lichkeit auf den Unfall vom 1 8. März 2016 zurückgeführt werden. 4.4

Zu beurteilen sind daher nur die Auswirkungen der als Folge des Unfalls vom

18. März 2016 erlittenen

Chopart -Distorsion ohne höhergradige strukturelle Verlet zungen .

Gemäss der Einschätzung von Dr. G.___ vom 25.

September 2018

ist bei einer derartigen Verletzung mit einer folgenlosen Abheilung innert vi er bis sechs Monaten zu rechnen, was sich mit dem MRT vom 1 5. August 2016

– wel ches einen weites tgehend normalisierten Befund zeigte

– auch bestätigte (Urk. 10/183) . Es bestand folglich keine Behandlungsbedürftigkeit mehr

- wobei Behandlungsoptionen in Bezug auf ein allfälliges, unfallfremde s CRPS wie erwähnt nicht berücksichtigt werden können - und die Arbeitsfähigkeit war wieder vollständig hergestellt (vgl. auch Stellungnahme von Dr. G.___ vom 2 9. November 2016, Urk. 10/ 82 f.) . Damit ist der Fallabschluss per 3 0. September beziehungsweise 30. November 2016 nicht zu bemängeln (E. 1.4 ) .

4.5

Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die versicherungs internen ärztlichen Beurteilungen abgestellt und d ie Unfallkausalität für das bei der Beschwerdeführer in allenfalls bestehende CRPS verneint. Ferner ist nicht zu beanstanden, dass sie die Taggeldleistungen und Heil ungskosten per 30. September beziehungsweise 3 0. November 2016 eingestellt und keine weiter führenden Leistungen zugesprochen hat. Für weitere medi zinische Abklärungen besteht kein Anlass, zumal davon keine anderen entscheid relevanten Erkennt nisse zu erwar ten sind (antizipierte Beweiswürdi gung; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3) . 4.6

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. November 2018 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Geric h t erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Yolanda Schweri - Visana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelSchilling