UV.2018.00256

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00256

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Schilling Urteil vom

28. Oktober 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch Meier Fingerhuth Fleisch Häberli Jucker Rechtsanwälte Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen Unfallversicherung Stadt Zürich Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Der 1976 geborene X.___

ist seit 1. Oktober 1998 bei der Y.___ als Polizist angestellt. Dadurch ist er bei der Unfallversicherung Stadt Zürich obli gatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 15/G1) .

Mit Schaden meldung vom 1 9. Mai 2017 wurde die Unfallversicherung über einen am 16. Mai 2017 auf dem Weg von der Arbeit nach Hause mit dem Velo erlittenen Sturz des Versicherten in Kenntnis gesetzt (Urk. 15/G1).

Nachdem

X.___

noch gleichen tags

das Z.___

aufgrund von zunehmenden Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte und des Nackens

auf gesucht hatte

(Urk. 15/M2),

verreiste er einige Tage später in die USA. Am 1 8. Juli 2017 begab sich der Versicherte wegen per sistierender Schmerzen in der Leistengegend in die A.___ (Urk. 15/M 3). Es erfolgten diverse Untersuchungen (Magnetresonanztomographie

[ Urk. 15/M4], sonographische Untersuchung [Urk. 15/M10], Computertomographie [Urk. 15/M17 ]), welche eine Bursitis iliopecti nea, eine Reizung der Psoassehne und einen leichte n Pfannenüberstand des im November 2016 eingesetzten Hüft implantat e s zu Tage förderten . Nachdem konservative Massnahmen zu keiner anhaltenden Besserung der Beschwerden geführt hatten, wurde a uf den 2 2. Febru ar 2018 eine Operation (Pfannenwechsel und Psoassehne n -Revision) vorgesehen (Urk. 15/M11) . Nach Beurteilung durch den beratenden Arzt Dr. med. B.___, Facharzt für O rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, welcher die noch bestehenden Beschwerden als nicht mehr unfallkausal einschätzte (Urk. 15/M18), wurde mit Verfügung vom 21. Februar 2018 die Kostenübernahme für die bevorstehende Operation beziehungsweise eine weitere Leistungspflicht abgelehnt (Urk. 15/G19). Die da gegen erhobene Einsprache (Urk. 15/J1 und 15/J3) wies die Unfallversicherung Stadt Zürich mit Entscheid vom 4. September 2018 ab (Urk. 2). 2.

Dagegen erhob X.___ am 5. Oktober 2018 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid vom 4. September 2018 aufzuheben und die Be schwer degegnerin zu verpflichten, für das Unfallereignis vom 1 6. Mai 2017 die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG (Taggeld, Heilbehandlung, UVG- Rente, Integritätsentschädigung) zu erbringen. Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 4. September 2018 aufzuheben und über die Frage der Unfallkausalität ein gerichtliches Gutachten in die Wege zu leiten (Urk. 1).

Am 5. November 2018 liess sich der Beschwerdeführer ergänzend vernehmen (Urk. 8 und 9). Mit Be schwerdeantwort vom 4. Dezember 2018 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 12). Am 2 5. Februar 2019 reichte der Beschwer deführer seine Replik ein (Urk. 19). Die Unfallversicherung Stadt Zürich erstattete am 6. März 2019 ihre Duplik (Urk. 23), wovon der Beschwerdeführer mit Verfü gung vom 12. März 2019 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 24) . Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Be rufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Ver sicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (lit . a), Verrenkungen von Gelenken (lit . b), Meniskus risse (lit . c), Muskelrisse (lit . d), Muskelzerrungen (lit . e), Sehnenrisse (lit . f), Band läsionen (lit . g) und Trommelfellverletzungen (lit . h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Ren tenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesund heitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali di tät, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er un mittel bar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.

U 142 S.

75 E.

4b mit Hinweisen; nicht publi ziertes Urteil des Bundesgerichts U

172/94 vom 26.

April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits scha dens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.

U 363 S.

45; BGE

119 V 7 E. 3c/ aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursäch licher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu sam menhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfall versicherer (RKUV 1994 Nr.

U 206 S.

328

f. E.

3b, 1992 Nr.

U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spät folgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesge richts 8C_637/2013 vom 11.

März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kosten vergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5

Die Beweislastregel, wonach der Unfallversicherer und nicht der Versicherte die Beweislast für das überwiegend wahrscheinliche Dahinfallen der natürlichen Unfallkausalität trägt, greift erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 61 lit . c des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) und der Beweis wür di gung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahr schein lichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b in fine S. 264 mit Hinweisen). 1 .6

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfall folgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.7

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im angefochtenen Ent scheid mit der Begründung, dass zwischen dem Un fall vom 1 6. Mai 2017 und den vom Versicherten noch beklagten Hüftbeschwerden kein überwiegend wahr schein licher Kausalzusammenhang bestehe. Ursächlich für die Impingementsymp to matik und die Iliopsoas-Tendinit i s sei nicht die durch den Fahrradsturz erlittene Kontusion der rechten Hüfte, sondern der Vorzustand an der rechten Hüfte, das heisst die nicht korrekt eingesetzte Hüftpfanne mit ventralem Überstand ohne ossäre Bedeckung . I n der Regel trete eine Iliopsoas-Tendinitis nicht u nmittelbar postoperativ auf . Denn nach einer Operation seien die Patienten weniger aktiv. Bei Steigerung der Aktivität, insbesondere vermehrter und verstärkter Bewegung im Hüftgelenk, könne es dann aber zu einer solchen

Iliopsoas-Tendinitis kommen. Eine wie durch den Unfall vom 1 6. Mai 2017 erlittene Hüftkontusion sei demge genüber in der Regel nach sechs bis acht Wochen als abgeheilt zu betrachten . Demzufol ge habe der Gutachter Dr. C.___

sowohl eine unfallbedingte Arbeitsun fähigkeit, weitere unfallbedingte therapeutische Massnahmen als auch den An spruch auf eine In tegritätsentschädigung verneint (Urk. 2). 2.2

Der Beschwerdeführer wandte dagegen im Wesentlichen ein, dass er

nach seiner Operation die Behandlung bei PD Dr. D.___ abgeschlossen habe und vor dem Un fall praktisch beschwerdefrei gewesen sei. Trotz beruflicher Aktivität und Freizeit akti vität seien die Beschwerden erst unvermittelt nach dem Unfallereignis vom 1 6. Mai 2017 aufgetreten . Das Gutachten von Dr. C.___ sei inkorrekt, was die Computertomographie-Messung betreffe, da ein Überstand der Pfanne auf einer Distanz von 15 mm beschrieben werde. Diese 15 mm würden sich aber nicht auf die Breite des Überstandes, sondern auf die Zirkumferenz der Pfanne (Ergolänge) beziehen. Solche kleinen Überstände am vorderen Pfannenrand seien für die Psoassehne in der Regel unproblematisch. Da der Beschwerdeführer vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen sei, handle es sich gemäss der Beurteilung von PD Dr. D.___ um eine unfallbedingte beziehungsweise traumatische Problematik der Psoassehne . Das heftige Unfallereignis habe zu einer Zerrung oder Überdehnung der Sehne und d ies wiederum zu der chronischen Reizu ng der Iliopsoassehne geführt. Auf das Gut achten von Dr. C.___ könne folglich nicht abg estellt werden, da seine Beurtei lu ng auf falschen Annahmen beruhe

(Urk. 1).

Im Nachgang zur Beschwerde reichte der Versicherte am 5. November 2018 den Bericht der Radiologie der E.___ vom 17. November 2017 mit Ergänzung vom 16. Oktober 2018 ein. Der Beschwerdeführer führte dazu aus, dass der ventrale Überstand der Prothesenpfanne nicht 15 mm, sonder n lediglich 2 bis 3 mm (antero posteriore Ausdehnung), in sagittaler Ebene gemessen, betrage. Die im Bef undtext genannte Distanz von 15 m m beziehe sich auf die medio late rale Ausdehnung, auf der die Prothesenpfanne nicht vom Knochen bedeckt sei (Urk. 8 und 9) . 2.3

Die Beschwerdegegnerin f ührte in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. Dezember 2018 aus, sie habe den Bericht der Radiologie der E.___ vom 17. November 2017 beziehungsweise 1 6. Oktober 2018 dem Gutachter Dr. C.___ unterbreitet. Dieser komme

in s einer Ergänzung des Gutachtens vom 26. Novem ber 2018 nach wie vor zum Schluss, dass der prominente und nicht von Knochen bedeckte Anteil der Hüftpfanne ven t ral mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ursächlich

für die Iliopsoas- Impingementsymptomatik gewesen sei . Daran ändere auch die nun festgestellte

räumliche Ausbreitung von 15 x 3 mm nichts . Eine Reizung der Psoassehne im Sinne einer Bursitis könne sich

minimalst innert eines Monats entwickeln, da es sich bei einer Reizung nicht um ein einmaliges Ereignis, sondern um ein wiederholtes und chronisches Geschehen handl e .

Folglich könne eine Bursitis nicht auf

ein Unfallereignis zurückge führt werden. Ein Unfall könne lediglich Risse beziehungsweise Teilr isse an einer Sehne verursachen. Solche struk turelle n Schädigungen an der Il iopsoassehne

hätten aufgrund der bildgeben den Abklärungen aber a usgeschlossen werden können . Bei konservativ behan delten und therapieresistenten Beschwerden würde ein arthros kopisches Release der Iliopsoass ehnen im Bereich der na c hgewiesenen Läsion durchgefü hrt. Dieser minimalinva sive operative Eingriff sei vorliegend jedoc h nicht vorgenommen worden, sondern ei n e für den Patienten viel belastendere und gefährlicher e Ope ra tion eines Pfannenwechsels . Bereits dieser Umstand lasse offensichtlich den Schluss zu, dass die falsch sitzende Hüftpfanne und nicht

eine traumat isch irri tierte Il iopsoassehne beschwerdeverursachend gewesen sei (Urk. 12 und 13) . 3. 3.1

Laut Bericht der Notfallstation des Z.___ vom 1 8. Mai 2017 wurde n an läss lich der Konsul t atio n vom 1 6. Mai 2017 e ine Hüftkontusion rechts (Status nac h Hüft TP rechts, 11/2016 O.___), eine Ellbogenkontusion links, e ine HWS Dis torsion Grad II und m ultiple Exkoriationen (gluteal rechts, Ellbogen links, Schulte r links) diagnostiziert . An der Wirbelsäule und am Becken wurden keine Druck- und K lopf dolenzen, kein Be ckenkompr essionsschmerz, kein Symphysen d r uck schmerz und keine Dr uckdolenz über dem Trochanter major, hingegen eine

leichte Druckdolenz inguinal re c h ts festgestellt . Die bildgebenden Untersuc hung en zeigten unauffällige Verhältnisse

(Urk. 15/M2). 3.2

Die am 2 4. Juli 2017 von Dr. med. F.___, Facharzt für Radiologie, E.___, durchgeführte Magnetresonanz-Tomographie der rechten Hüfte führte eine Bursitis iliopectinea bei Verdacht auf leichten Pfannen überstand zutage. Zudem wurde ein kleines subfasziales Muskelödem im Muscu lus glutaeus minimus anterior auf Höhe der Spina iliaca anterior superior, DD leichte Zerrung, festgestellt (Urk. 15/M4). PD Dr. med. G.___, Facharzt für Radiologie in der E.___,

führte am 1 7. November 2017 ge stützt auf die durchgeführte Computertomographie der Hüfte rechts aus, es bestehe ein ventraler Überstand der Prothesenpfanne, wobei die Prothesenpfanne v entral über eine Distanz von etwa 1,5 cm nicht von Knochen bedeckt sei (Urk. 15/M17). Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeine I nnere Medizin, hielt im Protokoll über die sonographische Untersuchung vom 2 3. November 2017 fest, dass im Übergangsbereich vom Prothesenschaft zum nativen Femurhals darüber liegend im Psoas eine etwas fibrosiert wirkende Zone habe erkannt werden können. Es liege zurzeit aber kein Erguss vor und es sei auch keine vermehrte lokale Durchblutung zu finden. Er stellte mässig ausgeprägte weiche Leisten beidseits in etwa symmetrischem Ausmass fest, ohne Hinweis für Inguinalhernien

(Urk. 15/M10). 3.3

PD Dr. med. D.___, Facharzt für O rthopädische Chirurgie und Trauma to logie des Bewegungsapparates, führte in seinem Bericht vom 9. Januar 2018 aus, dass der Versicherte seit dem Verkehrsunfall vom 1 6. Mai 2017 unter einer hart näckigen und persistierenden Reizung der Psoassehne an der rechten Hüfte leide. Konservative Massnahmen hätten zu keiner anhaltenden Besserung der Be schwer den geführt, so dass dem Patienten die operative Revision der Psoassehne und - aufgrund des in der Computertomographie nachgewiesenen Pfannenüber stands - der

gleichzeitige Pfannenwechsel angeboten werde (Urk. 15/M11). 3.4

Auf Vorlage der Akten hielt der die Beschwerdegegnerin beratende Dr. med.

B.___, Facharzt für O rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Be wegungsapparates, fest, das Hauptproblem sei der Pfannenüberhang der nicht absolut korrekt implantierten Hüftpfanne. Die Psoassehne gleite genau über den Pfannenrand, was zur Irritation der Sehne und zur Bursitis führe. Die Bursitis habe sich langsam entwickelt. Der Velosturz sei dafür nicht verantwortlich. Der beab sichtigte Pfannenwechsel sei daher nicht unfallbedingt (Urk. 15/M18). 3.5

PD Dr. D.___

nahm mit seinen Arztbericht en vom 1 6. April 2018 und 3 0. Mai 2018 Bezug auf die Einschätzung von Dr. B.___ . Er führte aus, dass der Versicherte am 24. November 2016 eine Hüfttotalprothese rechts über einen direkten ante rioren Zugang bei konservativ ausgeschöpfter früher Coxarthrose rechts erhalten habe. Die Operation sei komplikationslos verlauf en, ebenso habe sich ein erfreu licher postoperativer Verlauf gezeigt. Der Patient sei sehr zufrieden und be schwerdefrei gewesen, bis er am 1 6. Mai 2017 einen Verkehrsunfall erlitten habe. In der Folge seien Leistenschmerzen aufgetreten. Die klinische Abklärung sowie die Bildgebung hätten die Diagnose einer traumatischen Psoassehnen -R eizung ergeben. Konservativ habe keine nachhaltige Besserung der Symptomatik er ziel t werden können, so dass am 2 2. Februar 2018 ein Pfannenwechsel mit Revision der Psoassehne durchgeführt worden sei. Ein umschriebener Überstand einer Hüf t gelenkspfanne im Bereich der Vorderwand werde häufiger beobachtet und führe üblicherweise nicht zu Beschwerden. Theoretisch könne über die Zeit ein Pfannen überhang zwar zu einer Irritation der Psoa ss ehne und einer lokalen Bursitis führen. Der Versicherte sei jedoch bis zum Unfallereignis völlig beschwerdefrei gewesen, so dass nicht von einer chronischen Bursitis ausgegangen werden könne . Durch das plötzliche und unvorhergesehene Trauma-Ereignis seien Beschwerden aufgetreten. Hier könne eine Zerrung oder Überdehnung der Sehne stattgefunden haben, so dass sich erst hierdurch eine chronische Reizung ergeben habe. D ie Reizung der Psoassehne

sei folglich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

auf das Unfallereignis v om 1 6. Mai 2017 zurückzuführen, d ies im Sinne einer rich tunggebenden

Verschlimmerung eines Vorzustandes, s ofern der ventrale Überstan d der Pfanne als Vorzustand bezeichnet werde (Urk. 3/1 und 3/2) . 3.6

Das Gutachten von Dr. med. C.___, Facharzt für O rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 16. Juli 2018 nannte folgende, die Hüfte betreffenden Diagnosen (Urk. 15/M21): - Impingementsymptomatik Hüfte rechts bei Status nach zementfreier Hüft total endoprothese 24.11.2016/Pfannenwechsel 22.02.2018 - Status nach Polytrauma 16.05.2017 (Fahrradunfall) mit Hüftkontusion rechts, Ellbogenkontusion links, HWS-Distorsion Grad II, multiple Exkoriationen gluteal rechts, Ellbogen links und Schulter links Als übrige orthopädische Diagnosen wurden folgende genann t: - Status nach Ellbogenluxation links, Status nach Schulteroperation rechts, Status nach AC-Gelenkfraktur rechts - Hüftdysplasie beidseits rechts endoprothetisch versorgt

Der Versicherte sei nach seinem Fahrradunfall am 1 6. Mai 2017 nach Hause gebracht worden und habe sich von dort aus ins Z.___ begeben, wo er ein gehend untersucht und abgeklärt worden sei. Gleichentags sei er nach Hause entlassen worden. Weder klinisch noch radiologisch hätten sich im Bericht über die Notfallkonsultation gravierende Verletzungen im Bereich der rechten Hüfte ergeben. An der rechten Hüfte habe zu diesem Zeitpunkt ein Zustand nach Hüft endoprothesenimplantation im November 2016 bestanden. Diese Hüftpro these sei radiologisch nach dem Unfall weiterhin stabil verankert gewesen. Unverändert habe man jedoch eine Fehlpositionierung der Hüftpfanne gesehen. Auf der axialen Aufnahme sei sichtbar, dass der ventrale Pfannenrand deutlich über dem ossären Pfannenlager vorstehe. Nach dem Unfall sei der Versicherte in die Ferien in die USA geflogen. Auch dies sei ein Hinweis, dass im Bereich der rechten Hüfte keine

wesentliche invalidisierende Hüftproblematik bestanden haben dürfte. Nach Rückkehr aus den Ferien habe sich der Versicherte so dann in Behandlung in der A.___

begeben . Es habe ein

Leistenschme r z rechts persistiert im Sinne einer Impingementsymptomatik . Die im Verlauf durchgeführte CT-Unters u c hung habe einen Überstand der Hüftpfanne ventral gezeigt. Im weiteren Verlauf sei angesichts dieser anhaltenden Psoassehnen -R eizung recht s die Indikation für einen Pfannenwechsel gestellt worden, der am 2 2. Februar 2018 durchgeführt worden sei.

Bei der Iliopsoas-Tendinitis mit entsprechendem Hüftimpingement handle es sich um eine bekannte Problematik nach endoprothetischer Versorgung des Hüftge lenkes durch beispielsweise eine überdimensionierte, retrovertierte oder nicht ge nügend tief eingesetzte Hüftpfanne. Dabei könne es zu einer Irritati on der Psoas sehne kommen. Bei m Versicherten habe nachgewiesen werden können, dass die Hüftpfanne auf einer Strecke von 15 mm ventral nicht ossär bedeckt gewesen sei: Der ventrale Pfannenrand, das heisst die Region, in welcher die Iliopsoassehne verlaufe, sei nicht von Knochen bedeckt gewesen, sondern sei 15 mm über dem v orderen Hüftpfannenrand vor gestanden . Dies müsse in der ersten Zeit nach der Hüftprothesenoperation nicht zwingend Beschwerden verursachen, die Patienten seien postoperativ auch weniger aktiv. Bei Steigerung der Aktivität, und insbe sondere bei vermehrter und verstärkter Bewegung im Hüftgelenk, könne es aber zu einer Reizung der Iliopsoassehne kommen. Ungünstig und die Beschwerden verstärkend dürfte auch der kurz nach dem Unfall durchgeführte Transat lantik flug gewesen sein

(S. 10 f f.).

Nicht jede Hüftpfanne, die ventral nicht von Knochen bedeckt sei, führe zu einer solchen Ili opsoas-R eizung. Bei m Versicherten se i aber über eine Strecke von 15 mm die Hüftpfanne nicht von Knochen bedeckt gewesen . Dies sei wohl ge nügen d, um eine Iliopsoas-P roblemati k auszulösen (S. 13). Der Gutachter erklärte, dass für die Impingementsymptomatik und Iliopsoas-Tendinitis deshalb nicht die Kontusion der rechten Hüfte, die der Versicherte beim Fahrradsturz erlitten habe, sondern der Vorzustand an der rechten Hüfte - die nicht korrekt eingesetzte Hüft pfanne mit ventralem Ü berstand ohne ossäre Bedeckung

- ursächlich gewesen sei

Eine wie anlässlich des Unfallereignis ses vom 1 6. Mai 2017 erlittene Kontusion im Bereich der rechten Hüfte sei in der Regel nach se c h s bis

acht Wochen als abgeheilt zu betrachten. Bildgebend habe in der MRI-Untersuchung vom 2 4. Juli 2017 ein kleines subfasziales Muskelödem im Musculus Gluteus m i nimus auf Höhe

der Spina iliaca anterior superior nachgewiesen werden könne

n. Dies dürfte mit überwiegender Wa hrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 6. Mai 2017 gestanden haben und Hinweis auf die erlittene Kontusion ge wesen sein (S. 14) . Eine Ein schränkung der beruflichen Täti g ke it d urch das Unfall ereignis vom 16. Mai 2017 liege folglich nicht (mehr) vor.

Ebenfalls seien kei ne therapeutischen Massnahmen im Zusammenhang mit diesem Unfall not wen d ig. Auch ein Integritätsschaden, zurückzuführen auf das Unfallereignis vom 1 6. Mai 2017,

sei nicht gegeben (S. 11) .

Abschliessend hielt Dr. C.___ fest, der aktuelle Gesundheitszustand des Beschwer defüh r er s sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf prätrau ma tische und somit unfallfremde Faktoren zurückzuführen (S. 14). 3.7

Am 1 6. Oktober 2018 nahm PD Dr. G.___ zu seine m Bericht vom 17. November 2017

ergänzend Stellung. Er präzisierte, dass der ventrale Überstand der Prothe sen pfanne 2-3 mm betrage (anteroposteriore Ausdehnung), in sagittaler Ebene gemessen. Die im Befundtext gen annte Distanz von 1,5 cm beziehe sich auf die mediolaterale Ausdehnung, auf der die Prothesenpfanne nicht v on Knochen be de c k t sei

(Urk. 9). 3.8

In Ergänzung zu seinem Gutachten vom 1 6. Juli

2018 (Urk. 15/M21) nahm Dr. C.___ am 2 6. November 2018 (Urk. 13) Stellung zum präzisierten Bericht von PD Dr. G.___ (E. 3.7) . Dr. C.___ führt e aus, dass nunmehr von e iner nicht ossären Bedeckung von 15

mm x 3 mm ausgegangen

werde, wobei aufgrund der

Bildauf nahmen und der 3D-Rekonst r u ktion der Eindruck entstehe, dass ventral die Hüft pfanne deutlich mehr als 3 mm nicht von Knochen bedeckt sei

(S. 7).

Zur Gesamtbeurteilung der Problematik verwies

Dr. C.___ auf eine Arbeit von Prof. I.___ über das I li o psoas- Impingement nach Hüft endoprothese . Eine chro nische I li o psoas- Tendinitis und

Bursitis könne danach bedingt sein

durch einen direkten mechanischen

Mechanismus oder einen indirekten mechanischen Mechanismus auf Grund eines zu hohen horizontalen Offsets beziehungsweise eines Beinlängenunterschieds. Das Auftreten der Beschwerden sei variabel. So sei es möglich, dass die Beschwerden schon nach einem Monat oder auch erst nach 96 Monaten auftreten könnten. Eine überragende acetabuläre Komponente von

mehr als 12 mm scheine ein Prädispositions-F aktor für ein Iliopsoas- Impinge ment darzustel len. Andere Untersu c hungen würden aber einen durchschnittlichen Überstand von 5.8 mm nachweisen, wobei ein Range von 2 bis 10 mm bestehe. Die Häufigkeit eines Iliopsoas- Impingement betrage etwas mehr als 4 % . In dieser Arbeit von Prof. I.___ werde beschrieben, dass bei - auf konservative Mass nahmen - therapieresistente n Beschwerden ein arthroskopisches Re l ease der Iliop soas s ehne im Bereich der nachgewiesenen Läsion durchgeführt werde (S. 8 f.) .

Am 2 2. Februar 2018 habe PD

Dr. D.___ eine

Revision der Hüftendoprothese rechts durchgeführt. Er habe eine Psoassehnen -R evision und einen Pfannenwechsel vor genommen . Im Operationsbericht habe er beschrieben, dass die Psoass ehne gut darzustellen sei, diese verlaufe in einer relativ tiefen Inzisur, sei leicht verdickt und entzündlich über einen kleinen Vorstand der Pfanne. Dieser intraoperative Befun d und die Inspektion der Psoass ehne

gebe keinen Hinweis darauf, dass es bei dem Unfallereignis vom 1 6. Mai 2017 zu einer manifesten S chädigung im Be reich der Psoass ehne gekommen sei. Die leichte Verdickung und die entzünd lichen Veränderungen würden dafür sprechen, dass die Psoassehne hier über die nicht vom Knochen bedeckte Pfanne gelaufen sei und gerieben habe (S. 9) .

Wenn der prominente Pfannenrand ohne knöcherne Bedeckung nicht ursächlich für dieses Iliopsoas- Impingement gewesen wäre, hätte kein Hüftpfannenwechsel durch ge führ t werd en müssen und dürfen. Ein Hüftpfannenwechsel sei ein relativ grosser und auch risikoreicher Eingriff. Einerseits komme es bei m Lösen einer stabil verankerten Pfanne immer zu einem gewissen Knochendefekt, anders eits seien grosse Gefässe und N erven ziemlich nahe am vorderen Pfannenrand und könnten verletzt werden. Ein Pfa nnenwechsel bei einem Iliopsoas- Impingement sollte deshalb nur dann durchgeführt werden, wenn das Problem am prominenten und nich t ossär bedeckten Hüftpfan nenrand liege. Bei einer allein igen Iliopsoas- Impingementsymptomat ik genüge nämlich eine Tenotomie der Iliopsoas sehne (vgl. Arbeit von I.___). Der durchgeführte Pfannenwechsel spreche deshalb dafür, dass der prominente Pfannenrand ventral als Ursache des

Impingement s der Psoassehne angenommen worden sei

(S. 9 f.) .

Er könne sich der Aussa ge von PD Dr. D.___ nur anschliessen, dass kleine Über stände am vorderen Pfannenrand häufig ohne Probl eme für die Psoassehne seien. Wenn di es bei dem Versicherten so gewe sen wäre, hätte man aber keinen Pfanne n wechsel machen müssen (S. 10) . 4. 4.1

Das Gutachten von Dr. C.___ vom 1 6. Juli 2018 (Urk. 15/M21) vermag die an eine beweiskräftige ärztliche Expertise gestellten Anforderungen vollumfänglich zu erfüllen (E. 1.7). So tätigte der Gutachter sorgfältige, umfassende Abklärungen, berücksichtigte die geklagten Beschwerden und begründete seine Einschätzung in nachvollziehbarer Weise sowie in Auseinandersetzung mit den Vorakten . Hin weise, welche gegen die Verwertbarkeit des Gutachtens sprächen, sind nicht ersichtlich.

Nachdem PD Dr. G.___ mit dem ergänzenden Arztbericht vom 16. Oktober 2018 (Urk.

9) das Ausmass des ventralen Überstandes der Prothesenpfanne präzisiert hatte, legte Dr. C.___ am 26. November 2018 nachvollziehbar dar, weshalb den noch an d er Einschätzung fest zu halte n sei, wonach

die Beschwerden an der Hüfte nicht auf das Unfallereignis vom 1 6. Mai 2017 zurückgeführt werden könn t en. In ausführlicher Auseinandersetzung mit den sich in den Akten befindlichen ärztlichen Berichten erklärte er schlüssig, dass die Untersuchungen am Unfalltag und die im Verlauf durchgeführten bildgebenden Abklärungen keine strukturelle Schädigung der Iliopsoassehne, die auf ein einmaliges Ere ignis zurückgeführt werden könnte,

gezeigt hätten. Die durch den Unfall verursachte Hüftkontusion sei

nach sechs bis acht Wochen als ab geheilt zu betrachten

und führe zu keiner dauernden oder erh e blichen Schädigung der körperlichen Integrität . Eine Bursitis und Tendinitis entstehe demgegenüber erst durch einen längeren Reizzustand, wi e er vorliegend durch den Überstand der Hüftpfanne gegeben sei (Urk. 13, E. 3.8) .

In diesem Sinne hatte bereits Dr. B.___ in seiner Kurzbeurteilung vom 6. Februar 2018 festgehalten, dass der Pfannenüberhang die darüber gleitende Psoassehne gereizt habe, wodurch sich langsam eine Bursitis entwickelt habe. Der Velosturz sei dafür nicht verantwortlich (Urk. 15/M18). 4.2

Der Beschwerdeführer stützt sich zur Begründung seines Standpunktes auf die Berichte des ihn behand e lnden und operierenden Arztes PD Dr. D.___ . Von der Erfahrungstatsache abgesehen, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hin blick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen u nd Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc), vermögen die Einschätzungen von PD Dr. D.___ auch aus anderen Gründen das Gutachten v on Dr. C.___ nicht zu entkräften:

4.2.1

Die Ausführung en von PD Dr. D.___, wonach der Beschwerdeführer

bis zum Unfall ereignis vollständig beschwerdefrei gewesen sei und keine Psoas -S ympto matik aufgewiesen habe (Urk. 3/1), werden durch die Akten widerlegt. So wurde im Bericht der A.___ vom 2 3. Februar 2017 zwar festgestellt, dass die Schmerzen rückläufig seien. Der Patient verspüre nach langem Sitzen aber noch teilweise geringere Beschwerden und verwende z ur Analgesie sporadis ch eine Tablette Dafalgan (Urk. 15/M16). Dr. C.___

wies

in diesem Zusammenhang darauf hin, dass die Hüftrehabilitation nach der endoprothetischen Versorg ung im Zeit punkt des Unfallereignis s es mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht voll stän dig abgeschlossen gewesen sei und eine gewisse Einschränkung der Belast barkeit und eventuell auch Restbeschwerden vorgelegen hätten. Die vollständige Rehabilitation nach Einsetzen einer Hüftprothese könne durchaus bis zu einem Jahr dauern (Urk. 13 S. 2). In diesem Sinne erwähnt e auch PD Dr. D.___ in seinem Bericht vom 10.

Oktober 2018 - über sieben Monate nach dem Pfannenwechsel und der Psoas sehnen -R evision der rechten Hüfte -, dass mit dem Endergebnis nach einer Revisionsoperation frühestens nach 12 Monaten gerechnet werden könne (Urk. 15/M22) . Doch selbst wenn die Beschwerden tatsächlich erst nach dem Unfallereignis aufgetreten wären, könnte der Beschwerdeführer daraus nichts zu seinen Gunsten ableiten. Die Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). 4.2.2

Soweit PD Dr. D.___

ausführte, dass durch das plötzliche und unvorhergesehene Traumaereignis

ei ne Zerrung oder Überdehnu ng der Sehne stattgefunden haben könne und s ich hierdurch eine chronisch e Reizung ergeben habe (Urk. 3/2), ist vorab darauf hinzuweisen, dass die blosse Möglichkeit einer u nfallkausalen Ursache einer Gesundheitsschädigung nicht genügt (E. 1.3).

Wie Dr. C.___ in seinen ergänzenden Ausführungen

vom 2 6. November 2018 sodann

darlegt e, wäre eine wie von PD Dr. D.___ dargelegte Erklärung zwar möglich . Aufgrund der Akten hätt en sich aber keinerlei strukturelle Schädigungen im Bereich der rechten H ü fte nachweisen lassen : Anlässlich der Unters u c hung im Notfall des Z.___ am 16. Mai 2017 habe der Versicherte Schmerzen im Nacken rechtsseitig und im Bereich der rechten Hüfte angegeben. Es habe aber am Becken keine

Druck- und Klopfdolenz vorgelegen, ebenfalls kein Beckenkompressionsschm erz und kein Symphysenschmerz . Lediglich e ine leichte Druckdolenz habe inguinal rechts bestanden. Auch in den im Verlauf durchgeführten bildgeb enden Abklä rungen habe sich kei n e Verletzung beziehungsweise posttraumatische V erände rung der Iliopsoassehne im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 6. Mai 2017 nachweisen lassen . Im MRI des Beckens vom 2 4. Juli 2017 seien lediglich eine Bursitis il iopec tinea bei Verdacht auf le i c hten Pfannenüberstand sowie ein kleines subfas ziales Muskelödem im M usculus gluteus minimus anterior auf Höhe der Spina i l iaca anter ior superior zur Darstellung gebracht worden . Am 2 3. November 2017 habe sich anlässlich eine r Ultraschalluntersuchung des Beckens eine umschriebene und unscharf auslaufende vermehrte Echogenität mit Eindruck einer fibrösen Zone gezeigt . Inguinal habe sich eine deutlich vermehrte, breitbasige und stumpfe Vorwölbung im Hesselbach Dreieck unter Va l salva nach weisen lassen, symmetrisch. Dies sei als mässig ausgeprägte weiche Leiste beid seits interpretiert worden (Urk. 13 S. 3 f.) . Diese Ausführungen überzeugen und es lässt sich damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststellen, dass nach dem Unfallereignis vom 1 6. Mai 2017 keine strukturelle n Schädigung en im Be reich der rechten Hüfte ventral vorgelegen haben.

Daran ändert auch nichts, dass es sich gemäss den Ausführungen des Be schwer deführers in seiner Replik vom 2 5. Februar 2019 um einen sehr heftigen Sturz gehandelt haben soll (Urk. 19), da allein die aus dem Unfall folgenden Körper v erletzungen zu beurteilen sind . Insofern der Beschwerdeführer weiter geltend macht, dass anlässlich der am Unfalltag erfolgten Notfallkonsul t ation im Z.___ keine Sonographie und Computertomographie der Hüfte durchgeführt w orden sei en, ist mit der Beschwerdegegnerin (Urk. 23 S. 3) davon auszugehen, dass die zuständigen Fachärzte entsprechende Abklärungen in die Wege geleitet hätten, wenn sie durch die gesundheitliche Situation beziehungsweise das Vorlie gen von schweren Sc hmerzen indiziert gewesen wären.

Die wenige Tage nach dem Unfallereignis angetretene Reise in die USA lässt das Bestehen von starken Beschwerden beziehungsweise Verletzungen ebenfalls als wenig wahrscheinlich erscheinen, ist eine derartige Reise

– wie auch Dr. C.___ bemerkt e (Urk. 13 S. 5) - doch immer mit gewissen Belastungen für den Bewegu ngsapparat verbunden .

Sodann kann die Reizung der Psoassehne auch nicht direkt auf das Unfallereignis vom 1 6. Mai 2017 zurückgeführt werden. Dr. C.___

stellt e hierzu nachvollziehbar dar, dass es sich bei einer Reizung nicht um ein einmaliges Ereignis, sondern um ein wiederholtes un d chronisches Geschehen handle (Urk . 13 S. 7). 4.2.3

Endlich vermag auch die Feststellung von PD Dr. D.___, kleinere Überstände am vorderen Pfannenrand verblieben häufig ohne Probleme hinsichtlich der Psoas sehne (Urk. 3/3), die Einschätzung von Dr. C.___, wonach für die fragliche Hüft problematik ausschliesslich prätraumatische Faktoren verantwortlich seien (E. 3.6), nicht umzustossen. Die Erklärung des Gutachters, (auch) der Pfannenwechsel spreche angesichts der bestehenden Risiken sowie der Grösse des Eingriffs - bei im Übrigen fehlenden intraoperativen Befunden für eine unfallkausale manifeste Schädigung im Bereich der Psoassehne

- dafür, dass der Pfannenüberstand als Ursache des Impingements der Psoassehne angenommen worden sei (E.

3.8), über zeugt. 4.3

Folglich ist mit Dr. C.___ davon auszugehen, dass das Unfallereignis vom Mai 2017 keine schweren Verletzungen an der Hüfte verursacht hat. Die durch den Unfall erlittene Hüftkontusion ist nach sechs bis acht Wochen

als ausgeheilt zu betrachten. Sie hat

höchstens zu einer vorübergehenden Verstärkung der Schmer zen geführt, nicht jedoch zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der mit der Prothesenpfanne einhergehenden Beschwerden (vgl. E. 1.4) . Mit dem Errei chen des Status quo sine vel ante nach spätestens acht Wochen entfällt eine Teil ursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden.

Für weitere medizinische Abklärungen besteht kein Anlass, zumal davon keine neuen

entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweis wür digung; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3). Dies gilt insbesondere auch für die Frage, ob die Hüftpfanne ventral allenfalls mehr als 3

mm nicht vom Knochen bedeckt gewesen sein könnte (vgl. Urk. 13 S. 7). Denn Dr. C.___ hat schlüssig begründet, weshalb vorliegend - unabhängig vom Aus mass dieses Überstandes - eine unfallkausale Verursachung der Hüftprob lematik bloss möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich bleibt (E. 3.6, E. 3.8) .

Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass die am 2 7. August 2018 im Nachgang zum Gutachten gestellten Ergänzungsfragen des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 5, Urk. 15/J27) nunmehr allesamt vom Gutachter beantwortet wurden. Auf das Gutachten von Dr. C.___ vom 1 6. Juli 2018 (Urk. 15/M21) und dessen Ergänzung vom 26. November 2018 (Urk.

13) kann deshalb vollumfänglich abge stellt werden. 5.

Aufgrund dieser Ausführungen ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwer de gegnerin gestützt auf das Gutachten von Dr. C.___ die Unfallkausalität für die noc h bestehenden Beschwerden an der rechten Hüfte und damit auch den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung verneint hat (vgl. Urk. 2 S. 5).

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. September 2018 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt . Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christine Fleisch - Unfallversicherung Stadt Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelSchilling