UV.2018.00194

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00194

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 2 6. September 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Michael Keiser Peyer Alder Keiser

Lämmli, Rechtsanwälte Pestalozzistrasse 2, Postfach 1126, 8201 Schaffhausen gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sac hverhalt: 1.

1.1

X.___,

geboren 19 62, war seit dem 1. J anuar 20 03 bei der Y.___, Z.___, angestellt und damit bei der Suva gemäss Bundesge setz über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtbe rufsunfälle sowie Berufskrankheiten versichert, als er gemäss der Schadenmel dung UVG

vom 2 0. November 2015

am 1 1. November 2015

über einen Antriebs motor gesti e gen sei, wobei er ausgelitten sei und sich den rechten Fuss überdehnt habe (vgl. Urk. 12/1 Ziff. 2-4, Ziff. 6). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht. 1.2

Seit dem 1. Juni 2016 war der Versicherte bei der A.___, B.___, als Mitarbeiter in der Giesserei

tätig und ebenfalls bei der Suva gemäss

UVG obliga torisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle sowie Berufskrankheiten versichert, als er gemäss Schadenmeldung vom 3 0. Ju ni 2016 am 2 0. Juni 2016 im Treppen haus den rechten Fuss erneut übertreten habe, wodurch die Verletzung aus dem Jahr 2015 wieder aufgetreten sei und er sich eine Verdrehung/Verstauchung des rechten Fussgelenkes zugezogen habe.

D as Arbeitsverhältnis wurde noch wäh rend der Probezeit auf den

3 0. Juni 2016 gekündigt (Urk. 1 2 / 14). Die Suva anerkannte erneut ihre Leistungspflicht. Nach kreisärztlicher Beurteilung vom 4. Dezember 2017 (vgl. Urk. 11/62) stellte die Suva m it Verfügung vom 7 . Dezem ber 2017 (Urk. 11/ 65 /1-2) die Versicherungsleistungen per 2 1. Juli 2016 mangels Unfallkausalität der Beschwerden ein.

Die von der Kranken pflege versicherung am 1 2. Dezember 2017 vorsorglich erho ben e Einsprache (Urk. 11/68) wurde am 8. Januar

2018 zurückgezogen (Urk. 11/70) . Die vom Versicherten am 2 4. Januar 2018 erhobene Einsprache (Urk. 11 /71) wies die Suv a mit Einspracheentscheid vom 2 9. Juni

2018 ab (Urk. 11 / 75 = Urk. 2). 2.

Der Versicherte erhob am 3 . September 2018 Beschwerde gege n den Ein spra che entscheid vom 29 . Juni 2018 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben, und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die ihm zustehenden gesetzlichen Leistungen auszurichten . Weiter sei ein medizinisches Gerichtsgutachten einzu holen. Eventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zwecks Einholung eines versicherungsexternen medizinischen Gutachtens (Urk. 1 S. 2).

Die Suva beantr agte mit Beschwerdeantwort vom 9. Oktober 2018 (Urk. 10) die Abweisung der Beschwerde.

Mit Gerichtsverfügung vom 1 1. Januar 2019 wurd e antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt und dem Beschwerdeführer die Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 13). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September

2015 beziehungsweise am 9. Novem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirk licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 1. November 2015 respektive am 2 0. Juni 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krank heiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.

U 142 S.

75 E.

4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U

172/94 vom 26.

April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.

U 363 S.

45; BGE

119 V 7 E. 3c/ aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsauf hebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.

U 206 S.

328

f. E.

3b, 1992 Nr.

U 142 S. 76). Diese Beweis grundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.

März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kosten vergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor - akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be grün det sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuver lässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erheb liche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk.

2) damit, dass auf die kreisärztliche Beurteilung vom 4. Dezember 2017 abgestellt werden könne . Demnach seien die nach dem 2 1. Juli 2016 noch geklagten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf die Unfälle vom 1 1. Novem ber 2015 und vom 2 0. Juni 2016 zurückzuführen, da keine objektivier baren Befunde hätten erhob en werden könn en. D ie kreisärztliche Einschätzung decke sich mit der Aktenlage (S. 7 ff. Ziff. 5

lit . a-b) . Da die vom Beschwer deführer noch geklagten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlich keit auf die Unfälle vom 1 1. November 2015 und vom 2 0. Juni 2016 zurückzu führen seien, und die Beschwerden nicht auf einem objektivierbaren organischen Substrat im Sinne einer strukturellen Veränderung beruhten, habe eine spezifi sche Adäquanzprüfung nach der Psycho-Praxis zu erfolgen (S. 9 f. lit . c). Bei jeweils lediglich leichtem Unfallhergang sei ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den Unfällen und den psychischen beziehungsweise organisch nicht h in reichend nachweisbaren Beschwerden ohne weiteres zu verneinen (S. 10 f. lit . d) . 2.2

Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk.

1) geltend, die Beschwerdegegnerin vermöge den Beweis des Erreichens des Status quo sine per 2 1. Juli 2016 nicht zu erbringen. Die Kausalität über diesen Zeitpunkt hinaus sei vorliegend durch verschiedene Ärzte klar bejaht worden, und die Ärzte stützten sich bei ihrer Einschätzung zudem auf bildgebende Untersuchungen (S. 4 Ziff. 3). Dr.

C.___, Facharzt für Chirurgie, sei in seinem Bericht vom 1 1. September 2017 zum Schluss gekommen, dass die Veränderungen nach wie vor unfallbe dingt und auf die beiden Ereignisse vom 1 1. November 2015 und vom 2 0. Juni 2016 zurückzuführen seien. Am 1 0. Januar 2018 habe Dr. C.___ explizit ausge führt, dass seine Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallbe dingt seien (S. 4 f. Ziff. 4). Auf die kreisärztliche Beurteilung vom 4. Dezember 2017 könne nicht abgestellt werden. Es handle sich überdies um eine reine Akten beurteilung, und es lägen aufgrund den Ausführungen von Dr. C.___ Zweifel an der Schlüssigkeit vor (S. 5 Ziff. 5-8). 2.3

Strittig und zu prüfen is t, ob die nach dem 2 1. Juli 2016 noch geklagten Be schwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Unfälle vom 1 1. Novem ber 2015 und vom 2 0.

Juni

2016 zurückzufüh ren sind respektive ob die Be schwer degegnerin hierfür noch leistungspflichtig ist. 3. 3.1

Dr. med. D.___

und Dr. E.___, Chefarzt, F.___, führten in ihrem Bericht vom 2 1. März 2016 (Urk. 11/35) nach gleichentags durchgeführtem MRI des rechten Unterschenkels und des rechten OSG aus, es zeige sich ein unauffälliger Bandapparat am rechten Rückfuss ohne sicheres Beschwerdekorrelat. Der Hauptbefund sei ein deutliches Ödem des Musculus

flexor

hallucis

longus rechts. Hier sei unklar, ob eine echte Verbindung zu dem stattgehabten Trauma im November 2015 existiere oder eine atypische frühe Denervierung vorliege. Diesbezüglich werde gegebenenfalls eine neurolo gische Abklärung empfohlen (S. 1 unten). Die Ärzte führten aus, der Beschwerdeführer habe angegeben, am 1 1. November 2015 eine OSG-Distorsion erlitten zu haben. Die Röntgenbilder seien unauffällig. Es sei am 4. Dezember 2015 erneut zu einer Schmerzverstärkung ohne klaren Auslöser gekommen. Es bestünden persistie rende Schmerzen vor allem am Unterschenkel lateral vom OSG ausgehend. (S. 1 Mitte). 3.2

Dr. med. G.___, Facharzt für Neurologie, nannte in seinem Bericht vom 2 7. Mai 2016 (Urk. 11/33/1-2) nach gleichentags erfolgter Untersuchung des Be schwerdeführers als D iagnose persistierende leichte S chwächen und Schmerzen nach Distorsionstrauma des rechten Fussgelenkes am 1 1. November 2015 sowie tibialisbetonte, neurogene Störungen im Bereich der rechten Unterschenkel mus kulatur (S. 1 Mitte). Dr. G.___ führte aus, die Schmerzen und leichten Paresen am rechten Bein hätten sich er einer neurogene Mitursache. Aufgrund der Klinik könne er nicht entscheiden, ob es sich um ein distales Geschehen im Bereich des Unterschenkels oder um ein proximal radikuläres handle. Dr. G.___ führte aus, er denke eher an die Möglichkeit eines radikulären Geschehens und schlage daher vor, ein MRI der Lendenwirbelsäule (LWS) durchführen zu lassen. Im Falle einer vorwiegend distalen Läsion müsste man am ehesten von einem Muskelriss mit sekundärem Kompartment -Problem en ausgehen, wobei deutlicher e Hinweise darauf im MRI zu erwarten wären (S. 2 Mitte). 3.3

Dr. G.___ stellte in seinem Bericht vom 2 1. Juni 2016 (Urk. 11/34) nach am 1 6. Juni 2016 erfolgter Konsultation des Beschwerdeführers folgende Diagnosen (S. 1): - leichte Schwächen und Schmerzen nach Distorsionstrauma des rechten Fussgelenkes am 1 1. November 2015 - lumboradikuläre Reizerscheinungen L5/S1 rechts - lokale neurogene Läsion im Bereich des Musculus

flexor

hallucis

longus und eventuell tibialis

posterior rechts

Dr. G.___ führte aus, es habe unterdessen am 7. Juni 2016 ein MRI der LWS stattgefunden, welches unter anderem eine ausgep rägte erosive

Osteochondrose L5/ S1 mit foraminorezessalen Einengungen der Wurzel L5 und eventuell auch S1 rechts gezeigt habe. Die Beschwerden des Patienten hätten seit dem Voruntersuch leicht abgenommen, seien aber immer noch störend vorhanden. Der klinische Befund sei unverändert (S. 1 Mitte). Dr. G.___ führte in seiner Beurteilung aus, er könne weiterhin die beiden Ursachen für die Beschwerden nicht sicher gegen einander abgrenzen. Die Distorsion könn t e auch beides ausgelöst haben: Distal einen partiellen Sehnen- oder Muskelriss und proximal Wurzelreizungen bei LWS-Ausgleichsbewegungen bei vorbestehend engen Verhältnissen für die Wurzel L5 /S1 und eventuell einer Wirbelsäuleninstabilität (S. 1 unten). 3.4

Dr. med. H.___, Facharzt für Chirurgie, nannte in seinem Bericht vom 1 4. Juli 2016 (Urk. 11/15/2-3) als Verletzungsmuster eine Distorsion des rechten Fusses am 2 0. Juni 2016 (S. 1). Dr. H.___ führte aus, die Suva habe ihn beauftragt, eine medizinische Stellungnahme zur Arbeitsfähigkeit abzugeben (S. 1).

E s liege ein Zustand 3.5 Wochen nach Distorsion des rechten Fusses mit anhaltenden Beschwerden ohne Hinweis auf Besserung vor . Es stelle sich schon die Frage, ob nicht eine lum boneurogene Falltendenz bestehe. Es bestehe ein Verdacht auf Symptomausweitung bei inadäquaten Angaben des Beschwerdeführers und thea tralischem Auftritt. Dr. H.___ führte aus, a ufgrund der objektiven Befunde und der Symptomausweitung erachte er einen Zusammenhang mi t dem Ereignis vom 2 0. Juni 2016 als nicht gegeben. Dem Beschwerdeführer sei erklärt worden, dass sich eine Arbeitsunfähigkeit wie bisher nicht begründen lasse (S. 2 oben). D ie Ressourcen seien gut, die Motivation sei fraglich und die Prognose eher gut. In Bezug auf das Ereignis beziehungsweise den Rückfall vom 2 0. Juni 2016 bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 2 Mitte). 3.5

Dr. med. I.___, Leitender Arzt, und Dr. E.___, F.___, führten in ihrem Bericht vom 2 2. Juli 2016 (Urk. 11/32) nach am 2 1. Juli 2016 durchgeführten MRI des rechten OSG und des Rückfusses aus, es ha be sich erneut der vorbeschriebene unklare Befund im kaudalsten Abschnitt des Musculus

flexor

hallucis

longus gezeigt. Ergänzend zu den bislang diskutierten Differenzial diag nosen sollte insbesondere auch an eine vaskuläre Malformation

gedacht werden. Diesbezüglich werde eine nochmalige vertiefte MR-Abklärung des distalen Unter schenkels mit auf den Befund fokussierten Dünnschicht-Sequenzen und mit Kon trastmittel intravenös vorgeschlagen, in Kombination m it einer Duplexsono gra phie (S. 1 f.) 3.6

Dr. med. J.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Arztzeugnis vom 2 7. Juli 2016 (Urk. 11/22/1) als Diagnose eine Distorsion des rechten OSG vom 1 1. November 2015 mit protrahierten Schmerzen, verstärkt nach Re-Trauma am 2 0. J u ni 2016 (Ziff. 5). Dr. J.___ führte aus, die Erst behandlung habe am 2 1. Juni 2016 stattgefunden. Laut Angaben des Patienten sei er auf einer Betontreppe mit dem rechten Fuss über die Stufe gerutscht. Er habe den Fuss nach vorne übertreten und danach stärkere Schmerzen am rechten OSG verspürt (Ziff. 1-2). Zum objektiven Befund führte Dr. J.___ aus, es zeige sich ein Schonhinken rechts und keine wesentliche Schwellung, jedoch eine Druck dolenz medial und lateral am Knöchel. Zudem zeige sich eine Dolenz mehr ventral als dorsal der Unterschenkelmuskulatur. Das MRI vom 2 1. Juni 2016 zeige keine Fraktur oder Bänderruptur (Ziff. 4). Dr. J.___ führte aus, seit dem 2 1. Juni 2016 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Der Behandlungsab schluss sei voraussichtlich in vier Wochen. Der Patient sei subjektiv immer noch zu 100 % arbeitsunfähig (Ziff. 11). 3.7

Dr. med. K.___, Leitender Arzt, Klinik für Orthopädie und Traumato logie, L.___,

nannte in seinem Bericht vom 3 0. August 2016 (Urk. 11/31/2-3) als Diagnose unklare Schmerzen des anterolateralen OSG bei Status nach OSG-Distorsion rechts vom 1 1. November 2015 und OSG-Distor sion vom 2 0. Juni 201 6. Als Nebendiagnose nannte er eine MR-radiologische Ver änderung im Musculus

flexor

hallucis

longus und [richtig wohl : ohne] Zu sammenhang mit den jetzigen Beschwerden (S. 1) .

Dr. K.___ führte in seiner Beurteilung aus, die Beschwerden des Patienten liessen sich durch die radio logische Bildgebung nicht objektivieren. Trotz allem seien diese glaubhaft. Er glaube nicht, dass die Veränderung des Musculus

flexor

hallucis

longus mit den Beschwerden des Patienten in Zusammenhang stünden, dies sei eher ein radio logischer Zufallsbefund. Sollten die Beschwerden persistieren, müsste die Indika tion zu einer Arthroskopie des OSG zum Ausschluss von intraartikulären Patholo gien überprüft werden. Es bestehe weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (S. 2 Mitte). 3.8

Dr. J.___

stellte in seinem Bericht vom 3 0. August 2016 (Urk. 11/30 /2-3) folgende Diagnosen (S. 1): - Distorsion des rechten Fusses am 1 1. November 2015 - protrahierte Schmerzen - erneute Distorsion am 2 0. Juni 2016 mit Zunahme der Schmerzen - Veränderung im Bereich des Musculus

flexor

hallucis

longus rechts im MRI - Differenzialdiagnose: vaskuläre Malformation, verletzungsbedingt - lumbospondylogenes Syndrom, Erstdiagnose 2016 - MRI 2016: erosive

Osteochondrose L5/S1 mit begleitender hypertropher Spondylarthrose - myeloproliferatives Syndrom mit Thrombozytämie, Erstdiagnose 2008 - Litalir -Behandlung 2008 - stabile Thrombozytenerhöhung

Dr. J.___ führte in seiner Beurteilung aus, aufgrund der Anamnese und der bisherigen Untersuchungsbefunde handle es sich um anhaltende Schmerzen im rechten Sprunggelenk nach zweimaliger Distorsion beziehungsweise Zerrung am äusseren Bandapparat. Als Ursache kämen die beiden Unfälle in Frage. Lang an haltende Schmerzen nach einer Distorsion des Sprunggelenkes seien nicht selten, so dass eine Unfallbedingtheit unwahrscheinlich [richtig wohl: wahrscheinlich] wäre. Aufgrund der Schmerzen sei eine Arbeitsfähigkeit im bisherigen Beruf entgegen der Beurteilung durch den Suva-Kreisarzt bis dato noch nicht wieder erreicht (S. 2). 3.9

Dr. I.___

und Dr. E.___, F.___, führten in ihrem Bericht vom 1 6. September 2016 (Urk. 11/43) nach am 1 3. September 2016 durchgeführt em MRI des distalen Unterschenkels rechts sowie einer Weichteil- und Duplexsono graphie des dis talen Unterschenkels rechts aus, die heutige genauere MR-tomo graphische und sonographische Darstellung der unklaren Läsion distal im rechten Musculus

flexor

hallucis

longus ergebe keine Hinweise auf eine Gefäss mal formation. Es sei auch nicht mehr von einer posttraumatischen oder denerva tions bedingten Veränderung auszu gehen. Am wahrscheinlichsten handle es sich um ein in filtrierendes intramuskuläres Li pom des distalen Musculus

flexor

hallucis

longus, wohl ohne klinische Relevanz. Rein bildgebend könne prinzipiell allerdings auch ein « low grade»- Liposarkom nicht sicher ausgeschlossen werden (S. 2). 3.10

Kreisarzt

Dr. med. M.___, Facharzt für Chirurgie, führte in seiner Beur teilung vom 1 9. September 2016 (Urk. 11/37) aus, die Beschwerden seien weder mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 1 1. November 2015 noch auf jenes vom 2 0. Juni 2016 zurückzuführen. Es sei keine unfall be dingte Arbeitsunfähigkeit mehr ausgewiesen. Der Unfall habe zu einer vorüber gehenden Verschlimmerung des Gesundheitszustandes geführt. Der Status quo sine sei am 1 4. Juli 2016 erreicht (S. 1 Ziff. 1-5). 3.11

Dr. K.___ nannte in seinem Bericht vom 2 9. September 2016 (Urk. 12/27) als Diagnose klinisch, nativ-radiologisch und MR-radiologisch nicht objektivier bare Schmerzen a m anterolateralen OSG rechts bei Status nach OSG-Distorsion vom 1 1. November 201 5. Als Nebendiagnose nannte er eine MR-radiologische Ver änderung im Musculus

flexor

hallucis

longus ohne Zusammenhang mit den jetzigen Beschwerden (S. 1).

Dr. K.___ führte aus, er habe den Patienten am 2 7. September 2019 in seiner Sprechstunde gesehen (S. 1). Dr. K.___ hielt fest, dass ihm die Ursache der Beschwerden des Patienten unklar sei. Sie liessen sich durch die radiologische Bildgebung oder klinische Untersuchung nicht objektivieren. Die Veränderung im Bereich des Musculus

flexor

halluc is

longus sähe er nicht im Zusammenhang mit diesen Beschwerden. Seiner Ansicht nach sei der Patient als Maschinenführer voll arbeitsfähi g (S. 2 oben). 3.12

Dr. C.___

stellte in seinem Bericht vom 1 1. September 2017 (Urk. 11/49) folgende Diagnosen (S. 1) : - lokalisierter Schmerz OSG rechts anterolateral mit Impingement bei Dorsal flexion - sonographisch Verdacht auf kleines Gelenksganglion - Status nach Fussdistorsion am 1 1. November 2015 sowie erneut am 2 0. Juni 2016 - Status nach lumbospondylogenem Syndrom bei erosiver

Osteochondrose L5/S1, hypertrophen Spondylarthrosen - m yeloproliferatives Syndrom mit Thrombozytämie, Erstdiagnose 2008 - Status nach Litalir -Behandlung 2008 - aktuell anamnestisch stabile Thrombozytenerhöhung - Diabetes mellitus Typ 2, Erstdiagnose 2016 - rezidivierende Transaminase n erhöhung, am ehesten im Rahmen einer nicht-alkoholischen Steato -Hepatitis - anamnestisch Dyslipidämie

Dr. C.___ führte aus, der Bes chwerdeführer zeige seit der OSG -Distorsion rechts am 1 1. November 2015 und erneut am 2 0. Juni 2016 chronisch rezidivierende, ante r olaterale OSG-Beschwerden rechts mit teils Ausstrahlung. Erwähnenswert scheine, dass beim ersten Ereignis ein strahlender Schmerz vom anterolateralen

Sprunggelenk nach proximal und nach distal eingeschossen sei und der Beschw er deführer ein Hitzegefühl verspürt habe.

Es seien bisher mindestens vier MR-Tomographien durchgeführt worden, die alle samt als Nebenbefund Veränderungen im Musculus

flexor

hallucis

longus gezeigt hätten, aber anterolateral keine wesentlichen Pathologien (S. 1 unten) .

Dr. C.___ führte aus, in seiner Untersuchung habe sich ein flüssiger Gang mit dis kretem Schonhinken und eine exquisite Druckdolenz

anterolateral distal de r vor deren Syndesmose gezeigt. Die Ultrasonographie des OSG und vom Rückfuss bereich rechts vom 1 8. Juli 2018 habe abgesehen von einer ovalären zystischen Struktur mit einem Durchmesser von 5 mm dorsal der Sehne entlang der Malleo lenspitze nach ventral ziehend, Differenzialdiagnose Ganglion am OSG anterola teral, regelrechte Befunde gezeigt (S. 2 oben).

Dr. C.___ führte abschliessend aus, da die bisherigen Massnahmen keine Besse rung erbracht hätten, wäre als nächster Schritt eine OSG-Arthroskopie zu emp fehlen. Falls arthroskopisch kein pathologischer Befund erhoben werden könnte, w erde empfohlen, in der gleichen Sitzung eine offene Revision der schmerzhaften Region vorzunehmen. Dies wünsche auch der Beschwerdeführer, da er unbedingt bald eine neue Anstellung antreten wolle. Dr. C.___ hielt fest, für ihn seien diese Veränderungen nach wie vor unfallbedingt und auf die beiden Ereignisse zurück zuführen (S. 2 Mitte). 3.13

Kreisarzt

Dr. med.

N.___, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte in seiner Beurteilung vom 1 8. September 2017 (Urk. 11/50 /2) aus, dass a n der Einschätzung von Dr. M.___ festgehalten werde unter Würdigung des Berichtes von Dr. O.___ [richtig wohl :

Dr. C.___ ] der P.___ . 3.14

Kreisarzt Dr. N.___ führte in seiner ärztlichen Beurteilung vom 4. Dezember 2017 (Urk. 11/62/1-5) aus, gemäss eigenen Angaben habe der Beschwerdeführer im November 2015 eine Verletzung des rechten Sprunggelenks erlitten, wobei es im Verlauf zweimalig zu einer neuen Verletzung der gleichen Körperregion ge kommen sei . Es seien Röntgenuntersuchungen, Magn etresonanztomografien und neurol ogische Abklärungen durchgeführt worden, welche alle altersgemäss unauffällige Befunde ergeben hätten, bis auf eine Signalanhebung im Musculus

flexor

hallucis

longus, welche sich im Verlaufe der MRI-Untersuchungen als gut artiges Lipom in diesem Muskel

habe darstellen lassen und somit als Schmerz quelle habe aus geschlossen werden k önnen (S. 3 unten).

Für das von Dr. C.___ postul ierte kleine Gelenksganglion fänden sich in zwei auf einanderfolgenden MRI-Untersuchungen der rechten Sprunggelenksregion keine Hin weis e, ebenso wenig für das Vorliegen einer int raartikulären Gelenks patho logie . Somit fehle der überwiegend wahrscheinlich kausale Zusammenhang zwi schen dem Ganglion und dem Ereignis. Unter Berücksichtigung der unauf fälligen Gelenksbefunde und bei lediglich subjektiven Beschwer den ohne von unter schied lichen Untersuchern objektivierbaren Befunden k önne keine zwingende In dika tio n für eine diagnostische Arthroskopie abgeleitet werden (S. 4 oben) .

Dr. N.___ führte aus, bei dem seit

dem Jahr 2000 bestehenden lumbo spondy logenen Syndrom, dem Diabetes mellitus Typ II, der Dyslipidä mie und im Übrigen unauffälligen Befunde n am Sprunggelenk könne bei der kreisärztlichen Beurtei lung vom 1 9. September 2016 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausge schlossen werden, dass die zu diesem Zeitpunkt geklagten Beschwerden auf das Ereignis vom 2 0. Juni

2016 zurückzuführen s eien (S. 4 Mitte) .

Ein anterolaterales

Impingement des OSG ohne morphologisches Korrelat k önne nach aktuellen medizinischen Erkenntnissen nicht zu einer 100%ige n Arbeits unfähigkeit führen, un abhängig von der berufli chen Tätigkeit oder körperlichen Belastung. Derartige subjektive Befunde f änden sich in der Fachliteratur nur unter den Diagnosen der somatoforme n Störungen ICD -10 F45

ff. Das Charak teristikum sei die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hart näckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ä rzte, dass die Symptome nicht kör perlich begründbar s eien. Wenn somatische Stö rungen vorhanden s eien, erklär t en sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten. Somit sei auch unfallbedingt eine 100%ige Arbeits fähigkeit s pätestens mit Vorliegen des MRI vom 2 1. Juli 2016 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszuweisen (S. 4 unten) . 3.15

Dr. C.___ führte in seinem Schreiben vom 1 0. Januar 2018 (Urk. 11/71/5) aus, wie aus seinem Brief vom 1 1. September 2017 hervorgehe, habe er den Patienten an jenem Tag persönlich befragt und untersucht. Dr. C.___ hielt fest, dass für ihn die Beschwerden am Sprunggelenk rechts nach wie vor mit überwiegender Wahr schein lichkeit durch die Unfallereignisse vom 1 1. November 2015 und vom 2 0. Juni 2016 bedingt seien. Die Problematik sei ähnlich durch Dr. K.___ beurteilt und eine arthroskopische Vorgehensweise empfohlen worden. 3.16

Dr. med.

Q.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, stellte in seinem Bericht vom 2 1. September 2018 (Urk. 8/3) folgende Diagnosen (S. 1): - posttraumatische anterolaterale OSG-Beschwerden/Unter schenkelbe sch wer den rechts bei Status nach Rü ckfussdistorsion am 1 1. November 2015 sowie 2 0. Juni 2016 bei unklarem pathoanatomischem Korrelat - unklare, wahrscheinlich nicht traumatische Veränderung im distalen M uskelbauch flexor

hallucis

longu s (Differenzialdiagnose infiltrierendes intramuskuläres Lipom) - Status nach lumbospondylogenem Syndrom bei erosiver

Osteochond rose L5/S1 bei Status nach Disk us h ernie 1998, aktuell keine Lumboischialgie - myeloproliferative s Syndrom mit Thrombozytopenie (Erstdiagnose 2008) - Diabetes mellitus Typ II, Erstdiagnose 2016

Dr. Q.___ führte aus, die Konsultation des Patienten sei am 4. September 2018 auf Zuweisung durch den Traumatologen

Dr. C.___ erfolgt, im Sinne einer Viert beurteilung wegen posttraumatischer Beschwerden bei bis dahin schmerzlosem Patienten. Die aktuellen Schmerzen lokalisierten sich hauptsächlich auf das anterolaterale OSG, scheinbar mit Ausstrahlung in den lateralen Unterschenkel, subjektiv ohne Instabilitätsgefühl oder erkennbare Rötung oder Schwellung. Wiederholt werde ein lokales Hitzege fühl beschrieben (S. 1 unten). Zu den Befun den führte Dr. Q.___ aus, es zeige sich ein 55-jähriger, schlanker Patient mit hinkfreiem Gangbild und ohne objektivierbare Schwellung oder Rötung . Da s OSG sei passiv frei beweglich, und es sei wiederholt kein eindeutiges ventrales oder dorsales Impingem ent

prov ozierbar (S. 2 oben) . Das am 4. September 2018 durch geführte Röntgen des belasteten OSG habe ein unauffälliges altersentsprechendes OSG und unteres Sprunggelenk (USG) ergeben.

Dr. Q.___ führte aus, über zwei Jahre nach zweimaligen Rückfussdistorsionen leide der Patient an einer belastungsabhängigen Schmerzproblematik mit punkt um

maximum über dem anterolateralen OSG/Sinus tarsi des rechten Fusses, welche so vor dem Unfallereignis nicht bestanden h abe . Frustrierender w eise hä tten wiederholte MR-tomographische Abklärungen kein pathoanatomisches Korrelat definieren können . Dr. Q.___ hielt fest, dass die Beschwerden des Patienten trotzdem glaubhaft seien, und da sie erst im Anschluss an die Traumatisierungen aufgetreten seien, seien sie mit grosser Wahrscheinlichkeit unfallbedingt persi stie rend. Die beschriebenen patholog i s chen Befunde im Bereich des distalen Mus kel bauches des flexor

hallucis

longus schiene n ihm eher ein Zufallsbefund zu sein, welcher nicht mit den Beschwerden am anterolateralen OSG korreliere. Auch wären dies e Veränderungen doch eher untypisch für eine Unfallfolge und würden wohl eine entsprechende Abheilung im Verlauf erwarten lassen.

Dr. Q.___ führte aus, dass man sich aus chirurgischer Sicht vorerst schwer tue, therapeutische Vorschläge zu machen, da die eigentliche Diagnose bei fehlendem bildgebendem pathoanatomischen Korrelat unklar sei.

Zusammenfassend lasse sich sagen, dass die vom Patienten glaubhaft beschrie be nen Beschwerden über dem anterolateralen OSG wohl mit überwiegender Wahr scheinlichkeit traumatisch bedingt seien, da diese erstmalig im Anschluss an das Ersttrauma vom 1 1. November 2015 aufgetreten seien. Ein eigentliche s

pathoa na tomisches Korrelat lasse sich jedoch bis heute weder klinisch noch bildgebend genau definieren, weshalb Schwierigkeiten betreffend die therapeutischen Konse quenzen bestünden. Letztlich werde wohl ein unabhängiges Gutachten die Situa tion in versicherungstechnischer Hinsicht b eurteilen müsse n (S. 2 unten f.). 4. 4.1

Gestützt auf die Einschätzungen des Kreisarztes Dr. N.___ vom 4. Dezember 2017 (vgl. vorstehend E. 3.14) ging die Beschwerdegegnerin hinsichtlich der vom Beschwerdeführer im Zusammenhang mit den Unfallereignisse n vom 1 1. Novem ber 2015 und vom 2 0. Juni 2016 geltend gemachten Beschwerden von einem Erreichen des Status quo sine am 21 . Juli 2016 aus und stellte die Leistungen auf diesen Zeitpunkt ein (vgl. vorstehend E. 2.1). Der Beschwerdeführer machte dage gen insbesondere gestützt auf die Ausführungen des behandelnden Arztes Dr. C.___ vom 1 1. September 2017 sowie vom 1 0. Januar 2018 (vgl. vorstehend E. 3.12 und E. 3.15) geltend, dass auf die Einschätzung von Dr. N.___ nicht abgestellt werden könne, der Status quo sine noch nicht erreicht sei und der Sachverhalt ungenügend abgeklärt und mithin die Beschwerdegegnerin noch leistungspflich tig sei (vgl. vorstehend E. 2.2). 4.2

Das Aktengutachten von Dr. N.___ vom 4. Dezember 2017 (vorstehend E. 3. 1

4) berücksichtigt die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden und setzt sich mit diesen umfassend auseinander. Es wurde sodann in Kenntnis der wesentlichen Vorakten und insbesondere der bildgebenden Abklärungen abgegeben, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerung ist in nachvollziehbarer Weise begründet. Es erfüllt daher die Anforderungen an eine beweiskräft ige Expertise (vorstehend E. 1.5).

Vor dem Hintergrund, dass sämtliche bildgebenden Abklärungen, namentlich die MR-Tomographien vom 2 1. März 2016 (vgl. vorstehend E. 3.1), vom 2 1. Juli 2016 (vgl. vorstehend E. 3.5) und vom 1 3. September 2016, ergänzt durch eine Weich teil- und Duplexsonographie des distalen Unterschenkels (vgl. vorstehend E. 3.9) sowie auch das von Dr. Q.___ in seinem Bericht vom 2 1. September 2018 (vgl. vorstehend E. 3.16) beurteilte Röntgen des rechten OSG ohne ein die Beschwerden erklärendes Korrelat und insbesondere ohne Hinweise auf ein erfolgtes Trauma blieben, und Einigkeit unter den Är zten bestand, dass es sich bei dem einzigen Befund einer Veränderung des Musculus

flexor

hallucis rechts um eine n irrele vanten Nebenbefund handelte, was

zuletzt auch durch Dr. Q.___ in seinem Bericht vom 2 1. September 2018 bestätigt wurde, bestehen vorliegend keine Zweifel an der Einschätzung von Dr. N.___ .

Auch Dr. K.___ (vgl. vorstehend E.

3.7 und 3.11) wies in seinem Bericht vom 2 9. September 2016 daraufhin, dass weder die radiologische Bildgebung noch die klinische Untersuchung die Beschwerden objektivieren könnten und bestätigte ebenfalls, dass es sich bei der MR-radiologischen Veränderung im Musculus

flexor

hallucis

longus um eine Nebendiagnose ohne klinische Relevanz handle.

Des Weiteren wiesen auch die neurologischen Untersuchungen des Beschwerde führers von Dr. G.___ am 2 7. Mai 2016 und am 1 6. Juni 2016 (vgl. vorstehend E. 3.2-3) keine überwiegend wa hrscheinlichen Unfallfolgen aus. So gab es für den von Dr. G.___ suggerierten partiellen Sehnen- oder Muskelriss bildgebend kei ner lei Hinweise. Auch der von der Beschwerdegegnerin beauftrag t e Dr. H.___ ver neinte in seinem Bericht vom 1 4. Juli 2016 (vgl. vorstehend E. 3.4) nach Unter suchung des Beschwerdeführers eine Arbeitsunfähigkeit und wies auf ein theatra lisches Verhalten und eine Symptomausweitung hin. Kreisarzt Dr. M.___ hielt am 1 9. September 2016 in seiner Beurteilung (vgl. vorstehend E. 3. 10) fest, dass die vom Beschwerdeführer beklagten Beschwerden weder mit überwiegender Wahr scheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 1 1. November 2015 noch auf jenes vom 2 0. Juni 2016 zurückzuführen seien und der Status quo sine am 1 4. Juli 2016 erreicht sei.

4.3

An der Schlüssig keit der Einschätzung von Dr. N.___ vom Dezember 2017 vermögen auch die anderslautenden Äusserungen des Hausarztes Dr. J.___ vom 2 7. Juli und vom 3 0. August 2016 (vgl. vorstehend E. 3.6 und E. 3.8) sowie des behandelnden Arztes Dr. C.___ v om 1 1. September 2017 und vom 1 0. Januar 2018 (vgl. vorstehend E. 3.12 und E. 3.15) nichts zu ändern.

Abgesehen davon, dass das Gericht in Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen hat, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten au ssagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc), stellte Dr. J.___ bei seinen Beurteilungen im Wesentlichen auf die subjek tiven Beschwerdeschilderungen des Beschwerdefüh rers und nicht auf objektiv fest gestellte Befunde ab. Dies geht deutlich daraus hervor, indem Dr. J.___ ausführte, dass sich der Patient subjektiv immer noch zu 100 % arbeitsunfähig fühle.

Soweit sich der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf die Ausführungen vo n Dr. C.___ vom 1 1. September 2017 und vom 1 0. Januar 2018 (vgl. vorstehend E.

3 .12 und E. 3.15) beruft, um eine über den 2 1. Juli 2016 hinausgehende Unfall kausalität zu begründen, genüg t dies

in keiner Weise . So stellte Dr. C.___, wie bereits die zahlreichen Voruntersucher, als einzigen Befund die Schmerzangaben des Beschwerdeführers am OSG rechts anterolateral fest und äusserte hinsichtlich der am 1 8. Juli 2017 durchgeführten Sonographie bei weitgehend regelhaften Befunden lediglich die Verdachtsdiagnose ein es kleine n Gelenksganglion s . Zu Recht wies Dr. N.___ in seiner Beurteilung vom 4. Dezember 2017 darauf hin, dass die aufeinanderfolgenden MR-tomographischen Untersuchungen der rechten Sprunggelenkregion (vgl. vorstehend E. 3.1, E. 3.5 und E. 3.9) keine Gelenkspa tho logie ergeben hätten. Im Übrigen ging Dr. C.___ mit der Einschätzung von Dr. N.___ soweit einher, als dass die durchgeführten MR-Tomographien

- entgegen den Vorbringen des Beschwerdeführers (vgl. vorstehend E. 2.2) - keine wesentliche Pathologie und lediglich als Nebenbefund Veränderungen am Musculus

flexor

hallucis

longus zeigten.

Soweit Dr. C.___ die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Schmerzen ge stützt auf dessen Angaben einfach darauf zurückführte, dass diese nach den Ereig nissen vom 1 1. November 2015 und vom 2 0. Juni 2016 aufgetreten seien, ist darauf hinzuweisen, dass d ie Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweis rechtlich nicht zulässig ist und zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu ge nügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Schlussendlich bestätigte die nachträglich vom Beschwerdeführer eingereichte Viertbeurteilung von

Dr. Q.___

vom 2 1. Septem ber 2018 (vgl. vorstehend E. 3.16) ein hinkfreie s Gangbild ohne Rötungen und Schwellungen am OSG sowie abgesehen von den Schmerzäusserungen des Be schwerdeführers weitgehend unauffällige klinische Befunde. Insbesondere konnte Dr. Q.___ das von Dr. C.___ in seinem Bericht vom 1 1. September 2017 (vgl. vorstehend E.

3.12) festgestellt e dorsale Impingement nicht provozieren. Die Rönt genaufnahme des OSG vom 4. September 2018 ergab sodann regelrechte Befunde. Weiter bestätigte Dr. Q.___ hinsichtlich der zahlreichen MR-tomogra phischen Abklärungen, dass diese kein die Beschwerden erkl ärendes Korrelat ergeben hätten und es sich bei m einzigen Befund im Bereich des distalen Muskel bauches des Flexor hallucis

longus um einen nicht relevanten Nebenbefund ni cht traumatischer Genese handle .

Mangels eigentlicher Diagnose und fehlenden objektivierbaren Befunden wollte sich Dr. Q.___ dann auch nicht zu einem chirur gischen Vorgehen äussern.

Wie bereits in Bezug auf Dr. C.___ ausgeführt, genügt die auch von Dr. Q.___ gebrauchte Argumentation nach der For mel « post hoc ergo propter hoc» beweis rechtlich nicht zu m Nachweis der Unfallkausalität.

Zusammenfassend liegend demnach keinerlei medizinische Berichte oder Gege ben heiten vor, welche hinreichende Zweifel an

d er Einschätzung von Dr. N.___ vom 4. Dezember 2017 zu begründen vermöchten.

A ufgrund dessen, d ass der Beschwerdeführer eine Vielzahl von Ärzte n aufsuchte und zahlreiche bildgebende Abklärungen veranlasste, ohne dass ein die Be schwer den erklärendes Korrelat gefunden werden konnte, wäre eine somatoforme Schmerzstörung im Sinne einer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung zu diskutieren . E ine adäquate Unfallkausalität einer solchen Störung wäre jedoch i n folge der Banalität der Unfallerei g n isse vom 1 1. November 2015 und vom 2 0. Juni 2016 ohne Weiteres zu verneinen (vgl. BGE 120 V 352 E. 5b/ aa, 115 V 133 E. 6a), weshalb der Sachverhalt diesbezüglich nicht weiter geklärt werden muss .

Abschliessend ist festzuhalten, dass i n Anbetracht der umfassenden klinischen und zahlreichen bildgebenden Untersuchungen auf die vom Beschwerdeführer ver langt e Durchführung von weiteren Abklärungen (vgl. Urk. 1 S. 2) in antizi piert er Beweiswürdigung (BGE 127 V 491 E. 1b) verzichtet werden kann . Die Sachlage erweist sich als hinreichend abgeklärt, und v on weiteren Untersu chungen wären keine neuen Erkenntnisse zu erwarten. 4.4

Aufgrund des Gesagten ist somit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin das Vorliegen eines rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 11 . November 2015

respektive vom 2 0. Juni 2016 und den vom Beschwer deführer über den 21 . Juli 2016 hinaus weiterhin geklagten Beschwerden und damit eine Leistungspflicht hierfür zu Recht verneint hat.

Der angefochtene Einspracheentscheid (Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 5.

5.1

Das Verfahren ist kostenlos. 5.2

Mit Gerichtsverfügung vom 1 1 . Januar 2019 wurde d er unentgeltliche Rechts vertreter des Beschwerdeführers unter anderem darauf aufmerksam gemacht, dass er

seine

Honorarnote einreichen kann, eine solche im Unterlassungsfall seitens des Gerichts nicht eingefordert und die Entschädigung nach Ermesse n festgesetzt wird (vgl. Urk. 13). Bis dato reichte Rechtsanw alt

Michael K e iser keine Hono rar note ein, weshalb er, unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses und beim massgebenden Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzügl ich Mehrwertsteuer), mit Fr. 2'5 00.-- (inkl. Barauslagen und Mehr wertsteuer) aus der Ger ichtskasse zu entschädigen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Michael Ke iser, Schaffhausen, wird mit Fr. 2’500 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michael Keiser - Suva - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gerichtskasse 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan