UV.2018.00186

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00186 damit vereinigt UV.2018.00206

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Casanova Urteil vom 2 0. September 2019 in Sachen 1.

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen 2.

CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdeführerinnen Beschwerdeführerin 1 Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Postfach, 8010 Zürich gegen Unfallversicherung Stadt Zürich Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladene Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1972, erlitt am 1 5. Februar 2008 einen Skisturz auf die linke Schulter (Urk. 3/001) . Die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG (folgend: Allianz bzw. Beschwerdeführerin 1) als zuständige Unfallversiche rung erbrachte die gesetzli chen Leistungen und erledigte den Versicherungsfall am 1 2. Dezember 2009 form- und folgenlos, da seit dem 2 0. Juni 2009 keine weiteren Behandlungen geltend gemacht wurden (vgl. Urk. 3/ 020) 1.2

Seit dem 1. November 2008 ist die Versicherte als Fachangestellte Gesundheit bei der Y.___ angestellt und in dieser Eigenschaft gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle bei der Unfallversicherung Stadt Zürich (folgend: UVZ) versi chert. Am 1 4. Februar 2017 wurde der UVZ angezeigt, dass die Versicherte am 2 6. Januar 2017 beim Springen über Backsteinpflasterung gestürzt sei (Urk. 8/G001). Die Erstbehandlung fand am 3 1. Januar 2017 bei Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, statt. Dr. Z.___ diagnostizierte eine Kontusion/Distorsion der linken Schulter und empfahl Schonung (Urk. 8/M001). Die UVZ trat auf den Schaden ein und erbrach te die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 1 1. Mai 2017 teilte die Unfallversicherung der Stadt Zürich der Versicherten mit, dass die vorliegenden Beschwerden nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 2 6. Januar 2017 zurückzuführen seien und der Status quo ante per 1 0. März 2017 erreicht sei, womit die Leistungspflicht ebenfalls per 1 0. März 2017 ende (Urk. 8/G010). Nachdem die versicherte Person am 2 6. Mai 2017 (Urk. 8/J00 1) und die Allianz am 1 1. August 2017 Einsprache erhoben hatte n (Urk. 8/J011), teilte die UVZ m it Wie dererwägungsverfügung vom 3 1. August 2017 mit, dass der Status quo sine vel ante per 2 0. Mai 2017 als erreicht zu betrachten sei, so dass die Leistungen per 2 0. Mai 2017 eingestellt würden (Urk. 8/G019).

Hiergegen erhob en die CSS Kranken-Versicherung AG (folgend CSS bzw. Beschwerdeführerin 2) und die Allianz Einsprache (Urk. 8/J012, Urk. 8/J016 und Urk. 8/J029). Mit Einspracheentscheid vom 4. Juli 2018 wies die UVZ die Ein sprachen ab und bestätigte die Wiedererwägungsverfügung vom 3 1. August 201 7. Einer allfälligen Beschwerde gegen diesen Entscheid entzog sie die auf schiebende Wirkung (Urk. 2, Urk. 10/2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Juli 2018 erhob die Allianz am 2 8. August 2018 (Urk. 1, angelegt unter Verfahrensnr . UV.2018.00186) Beschwerde und beantragte, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzu heben und die Angelegenheit sei an die Beschwerdegegnerin zur Veranlassung einer medizinischen Expertise zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde . Die CSS erhob ihrerseits am 1 1. September 2018 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache sei an die Beschwerdegegnerin zur Einigung mit der Beschwerdeführerin 1 bzw. allfälligen Veranlassung eines gemeinsamen medizinischen Gutachtens zur Klärung des zuständigen Unfallver sicherers zurückzuweisen. Eventualiter sei ein Gerichtsgutachten zu veranlassen (Urk. 10/1, angelegt unter Verfahrensnr . UV.2018.00206).

Mit Beschwerdeantworten vom 2 8. November 2018 schloss die Beschwerdegeg nerin auf Abweisung der Beschwerden (Urk. 7, Urk. 10/7). Mit Verfügung vom 2 7. Dezember 2018 wurden die vorli egenden Verfahren vereinigt, die Versicherte zum Prozess beigeladen (Urk. 9) und das Verfahren UV.2018.00206 infolgedessen als dadurch erledigt abgeschrieben (vgl. Urk. 10/9). Mit Eingabe vom 1 7. Januar 2019 (Urk. 12) äusserte sich die Beigeladene zum vorliegenden Verfahren, was den Parteien am 8. April 201 9 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 13). Gleichzeitig wurde das Gesuch um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde abgewiesen. 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1. 1

Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid dafür (Urk. 2), Dr. med. A.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie sei in seiner Ein schätzung vom 7. Augu st 2017 zum Schluss gekommen, dass die Rotatorenman schettenruptur mit grösster Wahrscheinlichkeit auf den Skiunfall vom 1 5. Feb ruar 2008 zurückzuführen sei. Die MRI-Untersuchung vom 1 0. März 2017 habe ergeben, dass die Supra- und Infraspinatussehne eindeutig retrahiert seien, teil weise bis an den Glenoidrand . Im Ansatzbereich seien praktisch keine Fasern hal ten d

- daher müsse von einer über mehrere Monate oder gar Jahre stattgefunde ne n Retraktion ausgegangen werden. Mit Stellungnahme vom 2 6. April 2018 habe Dr. A.___ ergänzend ausgeführt, dass die vorliegenden Befunde überwie gend wahrscheinlich auf einen früheren Unfall bzw. auf degenerative Befunde zurückzuführen seien, sie seien auf jeden Fall nicht kausal zum Ereignis vom 2 6. Januar 201 7. Daran vermöge die Beurteilung von Dr. med. B.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nichts zu ändern. 1.2

Die Beschwerdeführerin 1 machte demgegenüber gelten (Urk. 1), dass Dr. A.___ die Stellungnahme von Dr. B.___ nicht zu entkräften vermöge. Der medizinische Sachverhalt bleibe somit unklar, womit der Beschwerdegegnerin weitere Abklä rungen oblägen. Die Beschwerdegegnerin habe des Weiteren nicht überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen, dass das Knochenödem im linken Humeruskopf am 2 0. Mai 2017 ausgeheilt gewesen sei, wozu sie aufgrund der Beweislast aller dings verpflichtet gewesen wäre, da ansonsten das Erreichen des Status quo sine nicht überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen sei. 1.3

Die Beschwerde führerin 2 konstatierte, dass die Beschwerdegegnerin aufgrund der divergierenden ärztlichen Stellungnahmen den medizinischen Sachverhalt abzuklären und festzustellen habe, auf welches Ereignis die aktuellen Beschwer den zurückzuführen seien. Da ein negativer Kompetenzkonflikt zweier Unfallver sicherer vorliege, bestehe ihrerseits keine Leistungspflicht für die ab dem 2 1. Mai 2018 geklagten Beschwerden (Urk. 10/1). 1.4

Mit Beschwerdeantworten vom 2 8. November 2018 (Urk. 7, Urk. 10/7) hielt die Beschwerdegegnerin dafür, dass weder sie noch die Beschwerdeführerin 1 Leis tungen zu erbringen habe, da der Status quo sine vel ante mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am 2 0. Mai 2017 erreicht gewesen sei und es nicht überwie gend wahrscheinlich sei, dass die noch bestehenden Beschwerden auf einen der Unfälle zurückzuführen seien. Sie sei damit ihrer Abklärungspflicht nachgekom men und die Beschwerdeführerin 2 habe die nach dem 2 0. Mai 2017 entstandenen Kosten zu übernehmen. 1.5

Die Beigeladene führte aus, dass sie nach dem Sturz auf der Skipiste im Jahr 2008 nie mehr ganz beschwerdefrei gewesen und sie durch die starken Schulterschmer zen nachts wach geworden sei. Nach dem neuen Sturz im Januar 2017 habe sie akute und sehr starke Schmerzen verspürt, die permanent geblieben seien, wobei sie den verletzten Arm nicht mehr habe heben können. Sie sei auch heute noch nicht beschwerdefrei, jedoch seien die Schmerzen wesentlich geringer. Sie gehe mit der Krankenkasse einig, dass die Schulterbeschwerden auf die beiden Unfälle zurückzuführen seien (Urk. 12). 2.

2.1 2.1.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheit licher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht wer den kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.1.2

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.

U 142 S.

75 E.

4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U

172/94 vom 26.

April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.

U 363 S.

45; BGE

119 V 7 E. 3c/ aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.

U 206 S.

328

f. E.

3b, 1992 Nr.

U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.

März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2.1.3

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak tisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 2.2

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.3

Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent scheidrelevante Sach verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2). 3.

Nach dem Unfall vom 1 5. Februar 2008 stellte sich die medizinische Aktenlage im Wesentlichen folgendermassen dar: 3.1

Der erstbehandelnde Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt in seinem Bericht vom 2 9. Februar 2008 eine Schulterkontusion links fest (Urk. 3/005). 3.2

Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, diagnostizierte in sei nem Bericht vom 2 5. Februar 2008 über die B ehandlung vom 2 2. Februar 2008 einen Verdacht auf einen k nöchernen Abriss am Tuberculum

majus . Die Innen- und Aussenrotation der linken Schulter sei in Ordnung, die Abduktion betrage 70 % (Urk. 3/003). 3.3

Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, notierte in seinem Bericht vom 3 1. Oktober 2008 ein posttraumatisches Impingementsyndrom der linken Schul ter bei Status nach Skisturz am 1 5. Februar 2008 mit nicht dislozierter Tuber culum

majus Abrissfraktur links (Urk. 3/015). Acht Monate nach dem Skiunfall mit nicht dislozierter Abrissfraktur des Tuberculum

majus an der linken Schulter habe die Versicherte immer noch ein posttraumatisches Impingementsyndrom mit vor allem Schmerzen bei Überkopfarbeiten aber auch leichtem Dauerschmerz und typischem Nachtschmerz. Die Schulterfunktion sei besser als bei der Untersu chung im Mai 200 8. Es bestehe eine leichte Bursitis subacromialis . Er empfehle regelmässige NSAR, vor allem abends für den Nachtschmerz, sowie auch Physi otherapie. 4.

Die aktuelle medizinische Aktenlage stellt sich im Wesentlichen wie folgt dar: 4.1

Dr. Z.___ hielt in seinem Bericht über die Erstbehandlung vom 3 1. Januar 2017 eine Kontusion/Distorsion der linken Schulter fest bei Status nach Fraktur der linken Schulter vor Jahren (Urk. 8/M001). 4.2

Am 1 0. März 2017 erfolgte eine MRT Arthrographie des linken Schultergelenkes. Dr. med. F.___ und Dr. med. G.___, Fachärzte für Radiologie, hielten in ihrem Bericht vom 1 0. März 2017 fest, dass eine transtendinöse Ruptur der Supraspinatussehne im Ansatzbereich mit Retraktion einzelner Sehne a nteile bis auf Höhe des superioren

Humeruskopfes vorliege. Der Subakromialraum sei bei leich t hakenförmig konfiguriertem Ak romion verschmälert. Es bestehe eine deutliche Tendinose der ansatznahen Subskapularissehne . Eine relevante Mus kelatrophie oder fettige Infiltration bestehe nicht. Des Weiteren liege ein Verdacht auf eine SLAP-Läsion bei deutlich ausgefranstem superioren Labrum vor (Urk. 8/M002). 4.3

Dr. A.___ nahm erstmals am 9. Mai 2017 Stellung und führte aus, dass die heu tigen Beschwerden möglicherweise auf das Ereignis vom 2 6. Januar 2017 zurück zuführen seien. Im MRI vom 1 0. März 2017 lägen ausschliesslich degenerative Befunde vor. Der Sturz mit Kontusion der linken Schulter vom 2 6. Januar 2017 sei relevant, aber könne nach sechs Wochen abgeschlossen werden. Der Status quo ante sei am 1 0. März 2017 erreicht (Urk. 8/M003). 4.4

Am 2 2. Mai 2017 erfolgte im H.___ eine Schulterarthroskopie, Bicepstenotomie, eine anterolateral öffnende Akromioplas tik und eine Rekonstruktion SSP links (Urk. 8/M010). Die behandelnden Ärzte hielten im Austrittsbericht vom 1. Juni 2017 fest, dass die Versicherte unter der postoperativen Analgesie mittels Interscalenusblock schmerzkompensiert sei. Die Lagerung des Armes auf der Abduktionsschiene sei instruiert worden und gelinge problemlos. Die Versicherte werde mit reizlosen Wundverhältnissen entlasse n, die Fäden seien entfernt und durch Steristrips ersetzt worden. Eine klinische Ver laufskontrolle erfolge 6 Wochen postoperativ (Urk. 8/M004). 4.5

Dr. med. I.___, Facharzt für Pädiatrie, konstatierte am 1 0. Juli 2017 im Auftrag der Beschwerdeführerin 1, dass die MRI-Befunde sowie die resultierte Symptomatik mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 2 6. Januar 2017 zurückzuführen sei. Zusätzlich bestünden residuelle Beschwer den im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 5. Februar 2008 (eventuell vorübergehend traumatisiert durch das Unfa llereignis vom 2 6. Januar 2017, Urk. 8/M009; vgl. auch Urk. 3/ 029). 4.6

Dr. A.___ nahm am 7. August 2017 erneut Stellung (Urk. 8/M008) . Er führte aus, dass der Sturz vom 2 6. Januar 2017 Beschwerden verursacht habe und als unfallrelevant anzuerkennen sei . 2008 habe die Versicherte eine

Tuberculum

majus Fraktur erlitten. Diese sei konsoli diert.

Die Rotatorenmanschettenruptur sei mit grösster Wahrscheinlichkeit a uf den Skiunfal l vom Februar 2008 zurückzuführen. Die Versicherte habe die CD des M RIs vom 1 0. März 2017 mitgebracht. Hier liege eindeutig ein Humeruskopf hochstand vor. Der subacromiale Raum sei ca. auf die Hälfte verschmälert. Die Su pra- und Infraspinatussehne seien eindeutig retrahiert, teilweise bis an den Glenoidrand, im Ansatzbereich seien praktisch keine Fasern mehr haltend. Dies sei eindeutig kei ne frische Rotatorenmanschettenruptur . Hier handle es sich um eine Retraktion, die über mehrere Monate bis Jahre stattgefunden haben mü ss

e. Eine derartig lange Strecke kö nn e

sich nicht innert vier Wochen bilden.

2008 sei die Versicherte 36-jährig gewesen und habe eine Fraktur im Schul terbe reich links erlitten . Mit grösster Wahrscheinlichkeit sei davon auszugeh en, dass dort eine kleine, klinisch eventuell unbedeutende Ruptur der Rotato renman schette stattgefunden ha be. Eine Abklärung mittels MRI habe damals nicht statt gefunde

n. Allein die Rehabilitation sei äusserst prolongiert gewe sen. Die Fraktur sei zwar radiologisch se hr schnell geheilt, aber die Be schwerden hätten persistie rt . Es habe Kortison infiltriert werden müssen, was die Be schwerden wenig gebessert habe . Acht Monate nach dem Unfall sei der Fall versicherungstechnisch abge schlossen worden mit der Diagnose einer posttrau matischen Impingement -Prob lematik. Während Jahren sei die Versicherte nicht beschwerdefrei gewesen, die Beweglich keit sei nie frei und seitengleich gewesen und sie habe von Anfang an über nächtliche Beschwerden geklagt. Es sei somit davon auszugeh en, dass die Rotatorenmanschettenruptur eigentlich anlässlich dieses Unfalles aufgetreten sei, aber medizinisch nie wirklich a bgeklärt und behandelt wo rde n sei . Erst durch den neuerlichen Unfall sei diese massiv retrahierte

Rot atorenmanschette

zu Tage gekommen und korrekterweise operativ behandelt worden. Die Ruptur habe jedoch nicht im Januar 2017 stattgefunden, sondern Jahre davor. Bei einer 36-jährigen Versicherten

sei eine degenerative Rotatorenmanschettenläsion kaum vorstellbar, so dass hier doch mit grösster Wahrscheinlichkeit von einer Ruptur anlässlich des Unfalles vom Februar 2008 ausge gangen werden m ü ss e und damit sei d ie Rotatorenmanschette als Spät folge der Fraktur im Jahre 2008 anzusehen.

Dieser beschriebene Vorzustand sei durc h den Unfall vom 2 6. Januar 2017 sicher verschlimmert worden, aber nicht dauernd und richtungsgebend. Die Versicherte sei am 2 2. Mai 2017 im H.___ operativ versorgt worden, womit der Status quo sine spätestens mit Datum vom 2 0. Mai 2017 angegeben werde. 4.7

Die behandelnden Ärzte des H.___ führten in ihrem Bericht vom 2 3. August 2017 über die klinische Kontrolle drei Monate postoperativ aus, dass die Versicherte noch eine eingeschränkte Schulterfunktion beschreibe, insbesondere sei die Abduktion über die Horizontale noch nicht möglich. Zudem beklage sie noch einen eindrücklichen Nachtschmerz. Analgetika würden keine mehr eingenom men. Alltägliche Bewegungen verursachten wenig Schmerzen. Sie gehe seit ca. sechs Wochen in die Physiotherapie. Die Arbeit als Pflegefachfrau habe sie bis lang noch nicht wieder aufnehmen können. Von der Funktion her zeige sich ein bereits sehr schönes Behandlungsresultat, noch etwas eingeschränkt sei die glenohumerale Beweglichkeit. Die volle Arbeitsunfähigkeit werde weiterhin attestiert für einen Monat, ab dem 1 8. September 2017 werde ein Arbeitsversuch mit 50 % begonnen (Urk. 8/M010). 4.8

Dr. B.___ nahm zuhanden der Beschwerdeführerin 1 am 2. März 2018 Stellung (Urk. 8/M011) . Im Jahr 2008 habe sich d ie Versicherte eine Schulterverl etzung links zu gezogen. Als einzige gesicherte Unfallfolge sei eine undislozierte

Tuber culum

majus Fraktur dokumentiert worden . In den nachfolgenden neun Jahren sei sie zwar nie vollständig beschwerdefrei gewesen, habe aber weder rege l mäs sige Behandlungen der Schulter benötigt noch sei

eine Arbeitsunfähigkeit doku men tiert.

I m Jahr 2017 habe sie einen Sturz auf eine harte Unterlage erlitten. Sie habe sich dabei das linke Schultergelenk verletzt . Als führendes klinisches Zeichen auf eine unfallbedingte, neue Schädigung erg ebe sich die akute Zunahme der Schm erzen und eine schlagartige Ver schlechterung der Schulterfunktion. Anders als zuvor würden die Schmer z en nun als stark bezeichnet. Die sechs Wochen nach dem Unfall durchgeführte erste und bislang einzige Arthro -Magnetresonanztomogra fie der Schulter habe degenerative Veränderungen und eine Partialruptur der Supraspinatussehne gezeigt. Weiter sei en Veränderungen am Labrum, der Bi cepssehne und an der Subscapularissehne festgestellt worden, welche aber gemäss Untersuchungsbefunden kein klinisches Korrelat fanden. So seien diese anlässlich des Abschlus ses der Verletzung im Jahr 2008 praktisch i dentisch mit jenen im Jahr 201 7. Die zu Vergleichszwecken angefertigte MR-Untersuchung der nicht verletzten linken [richtig: rechten] Schul t er habe im Wesentlichen ver gleichbare bzw. altersentsprechende Befunde gegenüber links mit Hinweisen auf eine gelenkseitige Partialruptur der Supraspinatussehne gezeigt. Die Kennmus keln wiesen - wie auf der rechten Seite - ebenfalls keine Verfettung auf.

Bei der hier geltend gemachten Gesundheitsschädigung handle es sich aus schliesslich um die Partialläsion der Supraspinatussehne . Diese sei höchstens möglicherweise Folge des Unfallereignisses aus dem Jahr 2008.

Aufgrund der nachvollziehbaren Fakten und bildgebenden Untersuchungen sei mit überwiegender W ahrscheinlichkeit davon auszugeh en, dass die isolierte Sup raspinatus-Partialläsion ausschliesslich Folge des Unfalle reignisses aus dem Jahr 2017 sei . Zwar sei bekannt, dass die Versicherte seit 2008 nie vollständig beschwerdefrei gew esen sei . Die Beschwerden seien aber mehrfa ch durch einen erfahrenen Schul terchirurgen beurteilt und aussch liesslich auf das subacromiale

I mpingement und damit auf eine krankhafte Veränderung zurückgeführt worden. Zu keinem Zeitpunkt sei in den vergangenen neun Jahren die Rede davon gewe sen, eine andere Ursache könnte für die Beschwerden verantwortlich sein. In der Folge sei diese krankheitsbedingte Veränderung anlässlich der Operation im Jahr 2017 denn auch mitbehandelt worden . Erwiesen sei ferner, dass die Versicherte wegen der genannten Beschwerden weder arbeitsunfähig gewesen sei noch medizinische Hilfe in Anspruch habe nehmen müssen . Dagegen sei aus der Unfallmeldung klar zu ersehen, dass erst das Unfal lereignis 2017 zu einer drama tischen Verschlechterung der Schulterfunktion geführt habe. Auch sei die Annahme, die Supraspinatusschädigung sei auf das Ereignis von 2008 zurückzu führen allein schon deshalb nicht haltbar, weil eine, seit fast zehn Jahren beste hende, relevante Sehnenschädigung sowohl zu einer klinisch relevanten, zuneh menden Verschlechterung der Schulterfunktion führen müsste wie auch eine MR-tomographisch sichtbare Verfettung der Kennmuskulatur zur Folge haben würde. Es liege aber nachweislich weder eine Verschlechterung der Schulterfunktion noch eine Verfettung der Schultermuskulatur vor. Einzig eine solche wäre bewei send für das jahrelange Bestehen der Läsion der Supraspinatussehne . Nicht zutreffend sei weiter die Aussage, die Infraspinatussehne sei eindeutig retrahiert . Richtig sei, dass sie eine Veränderung aufweise, wie sie beispielsweise nach Zer rungen auftreten könne. Erkennbar sei das an der geschlängelten und etwas inhomogenen Form. Es bestehe aber kein sichtbarer Abriss und mithin auch keine Retraktion. Weiter zeige die Schulter anlässlich der MR-Untersuchung auch ein eindeutiges Ödem, was praktisch beweisend für eine frische Schulterverletzung sei.

Es kö nn e damit davon ausgegangen werden, dass die im Jahr 2017 operativ behan delten Schäden an der linken Schulter ausschliesslich Folge des Unfaller eignisses vom 2 6. Januar 2017 beziehungsweise Folge einer degenerativen Ver änderung seien. Es handle sich damit um Krankheitsfolgen. Direkte Folgen des Unfallereignisses aus dem Jahr 2008 seien insbesondere auch deswegen nicht erkennbar, weil auch die gesu nde rechte Seite in der Kontroll -MR bei praktis ch identischem Acromion und kon sekutiv engem Subacromialraum über weite Stre cken ähnliche degenerative Veränderungen inklusive Verä nderungen an den Seh nen aufweise wie die linke Seite. 4.9

Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin führte Dr. A.___ am 2 6. April 2018 aus, dass es bei lange bestehenden Läsionen oder bei verzögerter Rekonstruktion von akuten Rotatorenmanschettenläsionen zu Sehnenretraktionen, fettige r Degenera tion und Atrophie der Muskulatur kommen könne. Es sei aber nicht zwingend notwendig, dass alle drei möglichen Veränderungen gleichzeitig aufträten. Das heisse, dass eine Sehnenretraktion nicht zwangsläufig gleichzeitig eine fettige Degeneration aufweise (Urk. 3/086; vgl. Urk. 8/M014).

Dr. A.___ konstatierte des Weiteren (Urk. 3/086; vgl. Urk. 8/M014), dass Dr. B.___ den Vorschlag mache, dass die Probleme an der Schulter eigentlich Folge von degenerativen Veränderungen seien, bringe aber das Wort Vorzustand überhaupt nicht zur Diskussion. Er bestätige indirekt, dass die Befunde an diesem linken Schultergelenk nicht normal seien. Er gehe jedoch auf eine Diskussion von posttraumatischen Befunden gegenüber degenerativen Befunden überhaupt nicht ein. Es zeige sich bei der MRI-Abklärung 2017 eine Sehnenretraktion, eine feine fettige Degeneration und das sei nicht direkt auf den Unfall vom 2 6. Januar 2017 zurückzuführen. Hier liege ein Vorzustand vor. Ob dieser jetzt zurückzuführen sei auf einen früheren Unfall oder ausschliesslich auf degenerative Befunde, das stehe in den Sternen geschrieben. Seine Aufgabe habe lediglich darin bestanden, die Unfallkausalität zum Ereignis vom 2 6. Januar 2017 abzuklären. Diese habe er verneint und dazu stehe er weiterhin.

Beiliegend finde sich ein sehr ausführlicher Literaturnachweis. Die Probleme der traumatischen Rotatorenmanschettenruptur würden seit je her kontrovers disku tiert. 4.10

Dr. B.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 8. August 2018 fest (Urk. 3/0090), dass d ie hier diskutierte Partialläs ion der Supraspinatussehne als operationswür dig erachtet und chiru rgisch behandelt worden sei . Als Indikation für die Durch führung des Eingriffs werde die Verhinderung einer weiteren Prog redienz sowie die Schmerzbehand lung genannt . Die Schmerzbehandlung des frischen Muskel risses sei gut nachvollziehbar . Dagegen sei die Verhinderung einer Progredienz vorliegend eine ni cht nachvollziehbare Indikation. Wäre diese Ruptur tatsächlich schon vor neun Jahren entstanden, hätte sich längst ein Endzustand eingestellt. Dieser ginge wie bereits dargelegt zwingend mit sekundären Veränderungen ein her. Das klassische Zeichen einer la nge anhaltenden Sehnenruptur sei der Umbau der Muskelzellen des entsprechenden Kennmuskels in F ettzellen. Ebenso spezi fisch sei die Entwicklung des sogenannten Tangentenzeich ens. Beide genannten Zeichen trä ten obligatorisch als Folge einer lange dauernden Inaktivität auf. Die dauerhafte Inaktivität eines Muskels lasse sich daran e rkennen, dass der Fettanteil ge genüber dem Muskelanteil zunehme. Dieser Sachverhalt werde als fettige Degeneration be zeichnet und lasse sich in der MR mit hoher Sensitivität nach weisen.

Vorliegend stünden vergleichende MR-Aufnahmen beider Schultern zur Verfü gung. Links würden im Supraspinatus feinste Muskeldegenerationen beschrieben, welche auch im Vergleich mit dem Befund auf der rechten Schulter als im Rah men der physiologischen Norm zu interpretieren seien. Ein Sehnenriss, der über neun Jahre lang bestanden haben soll, müsste aber zwingend und deutlich sicht bare Zeichen eines Muskelumbaus und einer Verfettung aufweisen. Das treffe auch für das Tangentenzeichen zu. Dieses hoch spezifische Zeichen, welches für eine länger dauernde Suprasp inatus-lnaktivität beweisend sei, sei von keinem der beiden Radiologen beschrieben worden. Aktenkundig sei weiter, dass bei der Ver sicherten anlässlich der Schlussuntersuchung im Juli 2008 eine gute Kraft und Beweglichkeit der linken Schulter bestand en habe, was einen relevanten Sehnen schaden an der Supraspinatussehne praktisch ausschliess e . Di e markante Ver schlechterung sei nachweislich erst durch das Ereignis vom Januar 2017 ein ge treten . Der Hausarzt, Dr. Z.___, schreibe am 1 9. Februar 2017, dass erst seit dem Sturz akute Schmerzen und eine Bewegun gseinschränkung eingetreten seien un d er führe diese Ver schlechterung richtigerweise ausschliesslich auf das Unfa llereignis zurück. Gleich laute auch die Unfallbeschreibun g in der Unfall meldung vom 3 1. Mai 201 7. Demnach seien die akuten Schulterschmerzen erst mit dem erneuten Sturz auf getreten . Die Arthro -MR sei 42 Tage nach dem Unfallereignis am 1 0. März 2017 mittels hoch auflösender Sequenzen und Fett suppressionsauswertungen erfolgt . Sie erlaub e damit die präzise Ab bildung der posttraumatischen Situation. Nach der Beurteilung durch die Radiologen habe ein spontaner Ko ntrastmittelübertritt etwa 1 cm proximal des Tuberculum

majus in den Subacromialraum vor gelegen. An dieser Stelle sei auch der Riss der Supra spinatussehne lokalisiert worden . Im Bereich des Humeruskopfs

hätten sich zudem Verä n derungen im Bereich des Supraspinatusansatzes gezeigt, welche als Bone

Bruise und damit als frische Knochenst auchungen zu interpretieren seien : Solche Veränderungen lie ssen sich in der Regel während drei bis zirka sechs Monaten nachweisen.

A lle vorhandenen anamnestischen, klinischen und radiologischen Befunde bele g t en, dass die Verletzung an der Supraspinatussehne links frisch sei . 5.

Die vorliegenden Arztberichte bzw. versicherungsmedizinischen Stellungnahmen lassen keine abschliessende Beurteilung der Unfallkausalität zu: 5.1

Dr. A.___ konstatierte in seiner Stellungnahme vom 7. August 2017, dass bei einer 36-jährigen Versicherten eine degenerative Rotatorenmanschettenläsion kaum vorstellbar sei, so dass hier mit grösster Wahrscheinlichkeit von einer Ruptur anlässlich des Unfalles von Februar 2008 ausgegangen werden müsse. Dieser Vorzustand sei durch den Unfall vom 2 6. Januar 2017 sicher verschlim mert worden, aber nicht dauernd und richtungsgebend (E. 4. 6). Am 2 6. April 2018 führte Dr. A.___ ergänzend aus, dass ein Vorzustand vorliege - ob dieser zurückzuführen sei auf einen früheren Unfall oder ausschliesslich auf degenera tive Befunde, das stehe in den Sternen geschrieben . Eine Unfallkausalität zum Ereignis vom 2 6. Janu ar 2017 sei zu verneinen (E. 4.9).

Diese beiden Stellungnahmen widersprechen sich dahingehend, dass zuerst aus geführt wurde, dass die Rotatorenmanschettenläsion auf den Unfall vom Februar 2008 zurückzuführen sei bzw. offen bleiben könne, ob dies auf den Unfall vom Februar 2008 oder auf degenerative Befunde zurückgeführt werden könne. Damit bestehen geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurtei lungen von Dr. A.___ . 5.2

Hinzu kommt, dass sich Dr. A.___ und Dr. B.___ auch hinsichtlich der Inter pretation der MRI-Abklärung von 2017 nicht einig wurden:

Dr. B.___ hielt dafür, dass die Infraspinatussehne nicht eindeutig retrahiert sei, sondern lediglich eine Veränderung aufweise, welche beispielsweise nach Zerrun gen auftreten könne. Weiter zeige die Schulter auch ein eindeutiges Ödem, was praktisch beweisend für eine frisch e Schulterverletzung sei (E. 4.8). Dr. A.___ führte dem widersprechend aus, dass sich in der MRI-Abkl ä rung eine Sehnenret raktion und eine feine fettige Degeneration zeige, was nicht direkt auf den Unfall vom 2 6. Januar 2017 zurückgeführt werden könne. Zum Ödem, welches von Dr. B.___ als klares Indiz für eine frische Schulterverletzung gedeutet wurde, nahm er nicht ausführlich Stellung (E. 4.9). Dr. B.___ führte dagegen wiederum aus, dass beim Vergleich der Befunde beider Schultern die in der linken Schulter gefundenen feinsten Muske l degenerationen im Supraspinatus als im Rahmen der physiologischen Norm zu interpretieren seien - ein Sehnenriss, der über neun Jahre bestanden hätte, hätte zwingend und deutlich sichtbare Zeichen eines Mus kelumbaus und einer Verfettung aufwei sen müssen (E. 4.10).

Dr. A.___ und Dr. B.___ widersprachen sich damit sowohl bei der Interpreta tion der bildgebenden Befunde als auch deren Schlussfolgerungen. Entsprechend bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit sowohl der Beurteilun gen von Dr. A.___ als auch a n den Beurteilungen von Dr. B.___, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann. Die behandelnden Ärzte ihrerseits äusserten sich nicht eingehend zur Unfallkausalität (vgl. hierzu Urk. 8/M004-005, Urk. 8/M007, Urk. 8/M010, Urk. 8/T001-003) und die Beurteilung von Dr. I.___ ist mangels einer eingehenden Begründung nicht nachvollziehbar (vgl. E. 4.5), weshalb diese ebenfalls keine abschliessende Beurteilung der Unfallkausalität zu la ssen. D ie Frage der Kausalität der noch bestehenden Beschwerden ist folglich im Rahmen eines unabhängigen e xternen Gutachtens zu prüfen (vgl. E. 2.2-2.3). Der angefochtene Einspracheentscheid ist aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und hernach über ihre Leistungspflicht neu ver füge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 6.

Das vorliegende Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit . a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).

Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestim mung hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zuge sprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qua li fizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Demnach ist der Beschwerdeführerin 1 und der Beschwerdeführerin 2

entgegen ihren Anträ g en (vgl. Urk. 1 und Urk. 10/1) keine Parteientschädigung zuzusprechen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 4. Juli 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Den Beschwerdeführerinnen 1 und 2 wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG - CSS Kranken-Versicherung AG - Unfallversicherung Stadt Zürich - X.___ - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstCasanova