UV.2018.00126

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00126

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom 1 0. Dezember 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch lic . iur. Y.___ Meier Fingerhuth Fleisch Häberli , Rechtsanwälte Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1966, war seit 1. September 2005 als Geschäftsführerin ihres eigenen Reinigung s unternehme n s Z.___ angestellt und damit bei der Suva obligatorisch gegen Unfälle versichert, als sie am 27. Septem ber 2013 anlässlich der Reinigung eines Einfamilienhauses von der Leiter stürzte und sich am Kopf und am rechten Oberarm verletzte (vgl. Urk. 8/2; Urk. 8/7). Die Erstbehandlung fand im A.___ statt, wo die Ärzte eine dislozierte Humerusschaftfraktur rechts sowie ein Schädelhirntrauma mit suba rach noidaler Blutkollektion Fissura

Sylvii rechts diagnostizierten (Urk. 8/7 S. 1). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen.

Nach am 17. Oktober 2016 bei Dr. med. B.___ , Facharzt für Chirurgie, erfolgter kreisärztlicher Untersuchung (vgl. Urk. 8/196) teilte die Suva mit Ver fügung vom 1. November 2016 der Versicherten mit, die Leistungen für die Heil behandlungen und Taggelder würden per 1 6. November 2016 eingestellt . Mangel s Vorliegens adäquater Unfallfolgen bestehe auch kein Anspruch auf eine Inva li den rente und/oder eine Integritätsentschädigung (Urk. 8/201). Die dagegen am 5. Dezember 2016 erhobene Einsprache (Urk. 8/207) wies die Suva, nach Beizug eines von der IV-Stelle in Auftrag ge ge bene n polydisziplinäre n Gutachten s

(Urk. 8/216/ 5-120) und Einholung einer Stellungnahme der Versicherten (Urk. 8/218) mit Einspracheentscheid vom 24. April 2018 ab (Urk. 8/223 = Urk . 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 24. April 2018 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 25. Mai 2018 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, diese r sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für die Folgen des Unfalles vom 27. September 2013 auch nach dem 16. November 2016 zu erbringen und nach Erreichen des Endzustandes sei eine Invalidenrente von mindestens 30 % und eine Integritätsentschädigung von mindestens 15 % zuzu sprechen. Eventuell sie die Sache zur weiteren Abklärung zurückzuweisen (S. 1 S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom 14. Juni 2018 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 3. Juli 2018 zur Kenntnis gebracht (Urk. 10). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirk licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereig net haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangs bestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am

27. September 2013 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2

Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krank heiten gewährt (Abs. 1). 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4

Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüber geh enden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicher ten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundes gerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE

134 V 109, vgl. auch Urteil 8C _ 454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).

Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits fähig keit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Be griffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).

Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu werden , wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesund heit liche Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vor liegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invaliditätsbe messung der Unfallversicherung gestützt auf die medizinischen Abklärungen zu grunde gelegte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfallversicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5). 1.5

Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Ge sund heitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).

Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – aus gehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenomm en wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle ander seits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/ aa ; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 1.6

Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittel schwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen mass gebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 352 E.

5b/ aa , 115 V 133 E. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91). 1.7

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folge rungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungs interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stel lungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind a n die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur ge ringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt lichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid (Urk. 2) damit, der Kreisarzt habe in seiner medizinischen Beurteilung vom 17. Oktober 2016 festgestellt, dass die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des rechten Arms nicht mehr unfallkausal seien, was durch den orthopädisch-rheumatologischen Gutachter im Rahmen der von der Invalidenversicherung eingeholten Expertise bestätigt worden sei (S. 5 Ziff. 3b). Weitere Behandlungen seien weder notwendig noch zielführend (S. 6 f. Ziff. 3 c/ bb ). Die Beschwerdeführerin sei als Reinigungsfrau ab 17. Oktober 2016 wieder voll arbeitsfähig. Lediglich Tätigkeiten über dem Kopf und unter Last seien nicht mehr zumutbar. Folglich könnten auch keine weiteren Taggeldleis tungen mehr gewährt respektive eine Invalidenrente zugesprochen werden (S. 7

f. Ziff. 3 c/ cc und dd ). Auch bestehe kein Anspruch auf eine Integritätsentschädi gung (S. 8 Ziff. 3 c/ ee ).

Die Schädelverletzung ( Humerusschaftfraktur ) sei abge heilt (S. 9 Ziff . 4b) und der im Verlaufe des Heilungsprozesses entstandenen psy chischen Problematik fehle es nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung an den erforderlichen Adäquanzmerkmalen (S. 11 ff. Ziff. 5d bis 5f/ii ). 2.2

Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde (Urk. 1) gel tend, der Fallabschluss sei zu früh erfolgt. Es liege ein organisch nachweisbarer Befund vor. Bei dieser Konstellation sei die adäquate Konstellation zum Unfall ereignis vom 27. September 2013 zu bejahen (S. 5 unten). Die Beurteilung durch den Kreisarzt vom 17. Oktober 2016 sei – näher ausgeführt - widersprüchlich und unvollständig . Der bildgebende Befund vom 25. Juli 2016 weise eine SLAP-Läsion nach, womit sie eigentlich als Einhändige gelte (S. 6 f f .). Aufgrund der organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen decke die natürliche Kausalität sich weit gehend mit der adäquaten, weshalb sich eine Prüfung der Adäquanzfrage erüb rige. Darüber hinaus sei die Adäquanz-Prüfung nach der Psycho-Praxis nicht begründet. Wenn schon, sei diese nach der Schleudertrauma-Praxis zu prüfen, im Rahmen derer mehrere Kriterien zu bejahen wären (S. 9 ff). 2.3

Strittig und zu prüfen ist damit, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leis tungseinstellung per

16. November 2016 (vgl. Urk. 8/20 1 ) hinausgehende Leis tungs pflicht der Beschwer degegnerin besteht und bejahendenfalls, ob die Be schwerdeführerin Anspruch auf eine Rente und eine Integritätsentschädigung hat. 3. 3.1

Am 27. September 2013 fiel die Beschwerdeführerin aus zirka drei Metern Höhe von einer Leiter hinunter und stürzte auf die rechte Seite. Die Erstbehandlung erfolgte im A.___ am Tag des Unfallereignisses, wobei die Ärzte in ihrem Aus trittsbericht vom 14. Oktober 2013 (Urk. 8/7) eine dislozierte Humerusschaft fraktur rechts sowie ein Schädelhirntrauma mit subarachnoidaler Blutko llektion Fissura

Sylvii rechts diagnostizierten (S. 1). Die Computertomographie (CT ; vgl. auch Urk. 8/20) de s Schädels habe keine weiteren intrakraniellen Blutungen, kein en raumfordernde n intrakranielle n Prozess, keine Liquorzirkulationsstörung , keine Gefässdissektionen , keinen Pneumothorax sowie keine Organläsionen ge zeigt . Die Röntgenbilder zeigten am rechten Oberarm nebst einer dislozierten Humerusschaftfraktur keine sonstigen Frakturen und Dislokationen (S. 3 ; vgl. auch Urk. 8/21 ). Ebenso seien keine Frakturen am rechten Knie bildgebend fest gestellt worden (S. 4 ; vgl. auch Urk. 8/22 ). Die Beschwerdeführerin sei nach post operativem komplikationslosem Verlauf bei weitgehender subjektiver Beschwer de frei heit in die weitere ambulante Betreuung entlassen worden (S. 1).

Sechs Wochen später meldete sich die Beschwerdeführerin am 13. November 2013 zur klinischen und radiologischen Verlaufskontrolle . Im Bericht vom 18. Novem ber 2013 (Urk. 8/26) führten die Ärzte des A.___ aus, die Beschwerdeführerin habe bisweilen die Physiotherapie regelmässig besucht zur aktiv- assistiven Mobili sation im strikte schmerzfreien Bereich ohne Belastung bei einem schmerzfreien Verlauf. Sie leide noch unter leichten Kopfschmerzen und intermittierendem Schwindel, berichte jedoch über keinerlei neurologische Ausfälle (S. 1). 3.2

Die Beschwerdeführerin wurde im Rahmen eines Triage-Konsiliums am 6. März 201 4 von den Ärzten der C.___ untersucht und getestet. Die Ärzte nannten in ihrem Bericht vom 6. März 201 4 (Urk. 8/36) als Diagnosen eine dislozierte distale Humerusschaftfraktur rechts, eine leichte traumatische Hirn ver letzung ( LTHV ) mit subarachnoidaler Blutkollektion in der Fissura

Sylvi i recht s und eine Adipositas per magna (S. 1). Zum bisherigen Heilungsverlauf wurde aus geführt, aktuell erfolge zwei Mal wöchentlich Physiotherapie, wobei haupt sächlich passive Bewegungsübungen zur Anwendung kämen. Der Zustand habe sich bisher mit der ambulanten Therapie bereits leicht verbessert (S. 2 oben). Weitere medizinische Abklärungen seien nicht notwendig (S. 3 Mitte ). Eine Reha bilitation sei aktuell nicht empfehlenswert, da Beobachtungen gemacht worden seien, welche auf eine psychische Problematik, möglicherweise von Krankheits wert, hinweisen würden, eine berufliche Eingliederung in absehbarer Zeit nicht realistisch erscheine sowie aufgrund des Verhaltens (Hinweise auf Symptomaus weitung, kaum Bereitschaft, konkrete Aktivitätsziele zu setzen, fehlende gedank liche Auseinandersetzung mit einer Arbeitswiederaufnahme und Steigerung der Arbeitsfähigkeit, S. 3 unten). 3.3

Vom 1. April bis 6. Mai 2014 befand sich die Beschwerdeführerin in der C.___ stationär in Behandlung. Im Austrittsbericht vom 6. Mai 2014 (Urk. 8/46) ergänzten die Ärzte gestützt auf ein psychosomatisches Konsilium (S. 9-11) die bekannten Diagnosen (vgl. vorstehend E. 3.2) um eine Anpassungs störung, Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) und um spezi fische (isolierte) Phobien ( Akrophobie , ICD-10 F40.2; S. 1). Aus somatischer Sicht habe sich bei der letzten Röntgenkontrolle im Februar 2014 die Humerusfraktur noch nicht vollständig konsolidiert gezeigt, die Beschwerdeführerin befinde sich noch in der medizinischen Phase (S. 3). Während der Rehabilitation sei eine psy chosomatische Abklärung erfolgt. Die Beschwerdeführerin klage über depressive Symptome und Ängste sowie über polymorphe und polytope Beschwerden, we lche nicht klar differenziert seien (S. 3).

Zusammenfassend habe während des Aufenthaltes keine wesentliche Verbesse rung der Schmerzproblematik erreicht werden können. Die körperliche Leistungs fähigkeit und Belastbarkeit hätten beim Training habe nur minimal gesteigert werden können. Bezüglich der gezeigten aktiven Beweglichkeit der rechten Schul ter sei insgesamt keine Verbesserung eingetreten. Zwar sei eine Besserung des physischen Zustandes erreicht worden, bei Austritt befinde sich die Beschwer deführerin noch in der Rekonvaleszenzphase und sei vollständig arbeitsunfähig (S. 4). 3.4

Dr. med. univ. D.___ , Oberarzt E.___ , berichtete der Beschwerdegegnerin am 18. Juni 2014 (Urk. 8/53). Er nannte folgende Diagnosen (S. 1). - c hronische Schmerzstörung en mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - Anpassungsstörungen, Angst mit depressiver Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) - s pezifische (isolierte) Phobien: Akrophobie (ICD-10 F40.2) - Status nach Unfall vom 27. September 2013: Dislozierte Humerusfraktur rechts - Status nach geschlossener Reposition und Marknagelosteosynthese Humerus rechts am 27. September 2013

Er führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit Ende März 2014 in ambulanter Behandlung und Betreuung (S. 1). Nach dem Unfall habe sich die Beschwerde führerin traurig, depressiv und ängstlich gefühlt sowie über starke Schmerzen am Hinterkopf und im rechten Arm geklagt. Aus diesem Grund sei sie weiterhin vollständig arbeitsunfähig (S. 3). 3.5

Nachdem die Ärzte des A.___

über einen deutlich protrahierten Verlauf mit ausgeprägten Restbeschwerden sowie eingeschränkter Schulterfunktion berichtet hatten (Bericht vom 22. Juli 2014, Urk. 8/54), wurde ein CT der rechten Schulter erstellt (Urk. 8/55 S. 2) und am 30. Juli 2014 hierzu Stellung genommen (Urk. 8/62/2-3). Die Chirurgen des A.___ nannten als Diagnose eine Pseudarthrose

Humerusschaft rechts mittleres Drittel mit/bei Status nach geschlossener Repo sition und Marknagelosteosynthese sowie eine depressive Episode (S. 1). Der klini sche Untersuchungsbefund sei unverändert zur Vorkonsultation. Die CT- Arthrographie der Schulter rechts sowie natives CT Humerus rechts vom 22. Juli 2014 zeigten eine atrophe

Pseudar th rose . Im Bereich des Schultergelenkes zeigten sich keine Hinweise für eine Rotatorenmanschettenläsion bei guter Trophik der Muskulatur, regelrechter Darstellung des Labrum s

glenoidale sowie der Bizeps sehne (S. 1 unten).

Entsprechend wäre aus medizinischer Sicht eine Osteosyn the se materialentfernung des MultiLoc -Nagels in Verbindung mit einer Pseudarthro sen revision , Spongiosaplastik und Plattenosteosynthese der Humerusschaftquer fraktur geplant . Die Beschwerdeführerin könne sich momentan zu diesem Eingriff noch nicht entscheiden und brauche Bedenkzeit. Zusätzlich sei die depressive Episode derzeit eher progredient (S. 2 oben).

Dem Bericht der Ärzte des A.___ vom 29. September 2014 (Urk. 8/77) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin in ihrem Beruf als Reinigungskraft seit dem Unfallereignis im September 2013 zu 100 % arbeitsunfähig sei. Ein Wieder einstieg sei derzeit aufgrund der chronischen Schmerzsymptomatik im Bereich des rechten Humerus

nicht absehbar. Es wäre eine Pseudarthrosenrevision mit Spongiosaanlagerung und Re-Osteosynthese des rechten Humerus geplant, auf grund des chronischen Infektes im Bereich des Unterkiefers bei kariösem Zahn status bestehe jedoch ein deutlich erhöhtes perioperatives

Infektrisiko , weshalb die Operation erst nach Sanierung des Kiefers durchgeführt werden könne . 3.6

Die Ärzte des E.___ berichteten der Beschwerdegegnerin am 6. November 2015 (Urk. 8/158). Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei wegen chronische r Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41), mittelgradige Episode (ICD-10 F32.1) , seit dem 31. März 2014 in ambulanter Behandlung, letztmalig am 26. August 2015, wobei sie unregelmässig zu den Terminen komme (S. 1). Aufgrund der chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren wäre eine Anmeldung für die C.___ sinnvoll (S. 3). 3.7

Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 3. Februar 2016 (Urk. 8/16

8) stellte Prof. Dr. med. F.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie, als Diagnose eine mässiggradig ausgeprägte Belastungsintoleranz im rechten Schultergelenk und gelangte zur Beurteilung, dass sich ein deutliches funk tionelles Defizit des rechten Schultergelenks zeige und die Beschwerdefüh rerin deshalb weiter abzuklären sei. Bis zum Vorliegen der medizinischen Berichte bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (S. 4). 3.8

Am 4. April 2016 erfolgte eine neurologische Untersuchung bei Dr. med.

G.___ , Facharzt für Neurologie, welcher am 20. April 2016 darüber berichtete (Urk. 8/174). Er nannte die folgenden Diagnosen (S. 1): - Status nach Sturz von der Leiter (aus 3

m Höhe ) am 27. September 2013 mit/bei - d islozierte Humerusschaftfraktur rechts, Status nach geschlossener Reposition und Marknagelosteosynthese - Status nach Schädelhirntrauma mit subarachn oidaler Blutkollektion Fissura

S y lvii rechts - Aktuell: Pseudoarthrose Humerusschaft rechts mittleres Drittel - p ersistierendes deutliches Funktionsdefizit und schmerzhafte Bewe gungs einschränkung des rechten Schultergelenks - d ringender Verdacht auf Schmerzverarbeitungs-/Anpassungsstörung mit depressiver Entwicklung Aufgrund der durchgeführten klinischen neurologischen Untersuchung und der ihm zur Verfügung gestellten Berichte ergäben sich keine eindeutige n Anhalts punkte für ein zugrundeliegendes organisch-neurologisches Korrelat für das aus geprägte persistierende Funktionsdefizit und die schmerzhafte Bewegungsein schränkung des rechten Schultergelenkes. Abgesehen von einer deutlichen passi ven und aktiven (vorwiegend schmerzbedingten) Bewegungseinschränkung am rechten Schultergelenk fänden sich keine Auffälligkeiten, insbesondere keine Anhaltspunkte für eine Schädigung des Plexus brachialis , auch nicht für eine zerviko-radikuläre beziehungsweise zerviko-myeläre Symptomatik. Die elektro phy sio logischen Untersuchungen am rechten Arm seien ohne richtungswei sen den pathologischen Befund geblieben. Eine MRI-Untersuchung des Schädels (durch geführt am 14. Januar 2014) habe einen Normalbefund gezeigt. Bezüglich der rezidivierenden synkopalen Ereignisse habe im Januar 2014 im Rahmen eines stationären Aufenthalts eine neurologische Mitbeurteilung stattgefunden. Bei dieser hätten sich keine Hinweise auf ein zugrundeliegendes epileptisches Geschehen ergeben (S. 2). Bei der aktuellen EEG-Untersuchung habe sich eine normale Grundaktivität und zusätzlich eine leichtgradig erhöhte zerebrale Erreg barkeit (intermittierend kurze Abschnitte mit generalisierten Alpha-/ Thetadys rthythmien mit bifrontozentraler Betonung), jedoch ohne Nachwei s epilepsie typischer Potentiale gezeigt (S. 2 f.). Im Vordergrund der Beschwerden stehe momentan eine deutliche Schmerzverarbeitungsstörung beziehungsweise Anpas sungs störung mit zusätzlicher depressiver Entwicklung (S. 3). 3.9

Dem Bericht der Ärzte des A.___ vom 31. Mai 201 6 (Urk. 8/180) lässt sich nebst der Diagnose (unklare Schmerzen und Bewegungseinschränkung Schulter rechts, Status nach Schädel-Hirntrauma mit subarachnoidaler Blutung in der Fissura

Sylvii rechts im Rahmen des 3 m Sturzes am 27. September 2013; S. 1) ent nehmen, dass sich radiologisch eine vollständig konsolidierte Fraktur im Bereich des rechten Humerusschaftes und eine normale Artikulation im Bereich des Schul tergelenks zeige. Es gebe keine Hinweise für eine höhergradige Arthrose im AC-Gelenk oder glenohumeral . Die von der Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden und auch die eingeschränkte passive Beweglichkeit könnten auf grund der vorliegenden Befunde nicht richtig erklärt werden (S. 2). 3.10

Eine am 25. Juli 2016 im A.___ durchgeführte CT - Arthrographie der rechten Schulter und des Schultergelenkes ergab nach Marknagelosteosynthese ein intaktes und nicht gelockertes Material und kein en relevante n Überstand des Nagels sowie kein en

relevante n Knorpelschaden und sowohl eine intakte Rota torenmanschette als auch intakte Sehnen (Bericht vom 25. Juli 2016, Urk. 8/184). 3.11

Die Beschwerdegegnerin legte den Fall nochmals ihrem Vertrauensarzt Prof. F.___ vor, welcher am 25. August 2016 (Urk. 8/187/1) zum Ergebnis gelangte, der medi zinische Endzustand sei erreicht und der Beschwerdeführerin seien leichte bis mittelschwere Arbeiten ganztags ohne häufige Überkopfarbeiten und ohne repetitive Belastungen sowie Stoss- und Vibrationsbelastungen zumutbar. Ferner bestehe kein entschädigungspflichtiger Integrationsschaden (S. 1). 3.12

Die Ärzte des E.___ berichteten der Beschwerdegegnerin am 1. September 2016 (Urk. 8/188). Die Beschwerdeführerin sei zuletzt am 25. August 2016 zum Termin erschienen, der nächste Termin sei am 15. Septem ber 2016 (S. 1 oben). Bei den psychischen Diagnosen einer chronischen Schmerz störung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41), einer rezi divierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1) , und einer Akrophobie (ICD-10 F40.2) bestehe eine vollständige Arb eitsun fähigkeit (S. 1 und S. 3). 3.13

Kreisarzt Dr. med. B.___ , Facharzt für Chirurgie, führte nach am 17. Okto ber

2016 erfolgter Untersuchung der Beschwerdeführerin in seinem gleichen tags erstellten Untersuchungsbericht (Urk. 8/196) aus, bei der heutigen Untersuchung zeige sich eine nicht nachvollziehbare Einschränkung der Beweg lichkeit und Belastbarkeit des rechten Arms. Weder im CT noch bei der neurolo gischen Untersuchung habe für die demonstrativ gezeigten Einschränkungen ein adäquates Korrelat gefunden werden können. Bei der Beschwerdeführerin bestehe ab dem Untersuchungstag wieder eine volle Arbeitsfähigkeit als Reinigungsfrau. Lediglich Tätigkeiten über Kopf unter Last könnten nicht verrichtet werden. Diese hätten auch nach Angaben der Beschwerdeführerin und Bestätigung durch ihren Ehemann vor dem Unfall auch nicht verrichtet werden müssen. Die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des rechten Amrs seien nicht mehr unfall kausal (S. 6). 3.14

Am 8. August 2017 erstatteten die Ärzte der MEDAS H.___ (nach fol gend: MEDAS) ihr von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenes polydis ziplinäres Gutachten in den Disziplinen Innere Medizin, Neurologie, Rheumato logie und Psychiatrie (Urk. 8/216/7-65). Gestützt auf die ihnen zur Verfügung gestellten Akten und ihrer gutachterlichen Untersuchung nannten sie in der interdisziplinären Konsensbeurteilung die folgenden Diagnosen mit Auswir kung en auf die Arbeitsfähigkeit (S. 46 f. Ziff. 4.4.1): - Diabetes mellitus Typ 2, zuletzt unter einer 4fach-Kombinationstherapie inklusive eines langwirksamen Insulins mässig eingestellt - Adipositas Grad II an der Grenze zu Grad III - l eichtgradig ausgeprägte depressive Episode mit somatischem Syndrom im Rahmen einer depressiven Entwicklung, im Verlauf unterschiedlichen Schweregrades - c hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren

Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 47 Ziff. 4.4.2): - asymptomatische Cholezystolithiasis - Zustand nach Gastritis, vorbekannte Refluxerkrankung - beidseitige Rezidiv- Varikosis bei Zustand nach beidseitiger Venen opera tion - m edikamentös behandelte Hyperlipidämie - vorbekannte Fettleber, alimentär bedingt und bei Diabetes mellitus - Gefühlsverminderung im

Bereich des rechten Oberarms aussen und am Fussrücken rechts - Schädel-/Hirntrauma mit sub arachnoidaler Blutung, Fissura

S ylvii rechts vom

27. September 2013 - dislozierte Humerusfraktur rechts nach Leitersturz aus 3 m Höhe am 27. September 2013, versorgt mit Marknagelosteosynthese - Adipositas permagna mit völlig untrainiertem Bewegungsapparat

Die Gutachter führten aus, aktuell klage die Beschwerdeführerin gegenüber den verschiedenen fachspezifischen Teilgutachtern über Schmerzen im Bereich der Schulter rechts sowie oberhalb des rechten Schulterblattes, über Schmerzen in beiden Hüften, rechts mehr als links, in beiden Kniegelenken und in der Wirbel säule. Die Beschwerdeführerin fühle sich immobil und hilflos bei vor allem minderbeweglichem rechtem Arm. Beklagt worden sei ferner eine depressive Ver stimmung, eine Traurigkeit, Angst vor der Höhe und allgemeine Antriebslosigkeit (S. 46 Ziff. 4.2).

Zwischen der Aktenlage und der erhobenen Anamnese und Befunde zeigten sich keine wesentlichen Diskrepanzen. Es seien jedoch Diskrepanzen bezüglich der angegebenen Beschwerden und der objektivierbaren Befunde festzustellen. So seien aus neurologischer Sicht die angegebenen Schmerzen nicht erklärbar. Aus orthopädischer Sicht sei bis auf eine fragliche endgradige Einschränkung der Beweglichkeit der rechten Schulter über der Horizontalen keine Auffälligkeit des re s tlichen Bewegungsapparates festzustellen. Es bestünden erhebliche Diskre pan zen zwischen den gegenüber dem orthopädischen Fachgutachter geäusserten Aus sagen über Schmerzhaftigkeit des Bewegungsapparates und der objekti vier baren Befunde. Aus psychiatrischer Sicht fänden sich keine wesentlichen Diskre panzen zwischen den anamnestischen Angaben beziehungsweise des Aktivi täten niveaus der Beschwerdeführerin und den erhobenen Untersuchungsbefunden. Die geschilderten psychischen Beschwerden stimmten in ihrem Ausmass mit der gegen wärtig eher niederfrequenten Inanspruchnahme der therapeutischen Mass nahmen überein (S. 47 f. Ziff. 4.5).

Aus interdisziplinärer Sicht ergebe sich eine Arbeitsunfähigkeit in der ange stammten Tätigkeit als Reinigungskraft von 30 %. Auch in einer Verweistätigkeit bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 30 %. Nicht mehr möglich seien insbe son dere schwere körperliche Tätigkeiten, Tätigkeiten in Nacht- oder Wechselschicht und auch Tätigkeiten, die ein hauptsächliches oder überwiegendes Überkopf ar beiten nötig mach t en. Bei Diabetes mellitus sollte jederzeit die Möglichkeit gegeben sein, den Blutzucker zu messen, gegebenenfalls eine kleine Zwischen mahlzeit einzunehmen oder Insulin zu spritzen (S. 48 Ziff. 4.7 Mitte) .

Ausschlaggebend für das genannte reduzierte Leistungsprofil seien die Gesund heitsstörungen auf psychiatrischem und internistischem Fachgebiet. Die Leis tungs fähigkeit auf psychisch gesteigerter Ebene sei durch die affektiven, formal gedanklichen und vegetativen Symptome leichtgradig beeinträchtigt, zudem be stehe eine leichte Störung der Vitalgefühle, die die psychophysische Leistungs fähigkeit der Beschwerdeführerin zusätzlich leicht einschränke. Es bestünden zudem Einschränkungen in Bezug auf die Flexibilität und Umstellungsfähigkeit sowie auf die Durchhaltefähigkeit und die Fähigkeit zu Spontanaktivitäten. Im Hinblick auf die soziale Interaktion sei die Beschwerdeführerin durch eine leicht vermehrte Irritierbarkeit (schmerzbedingt) und ein ausgeprägtes Schon- und Ver meidungsverhalten beeinträchtigt. Eine psychisch bedingte Gesundheitsstörung sei erstmals am 6. Mai 2014 festgestellt worden. Die in den Berichten des E.___ damals attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit sei aktuell aus psychiatrischer Sicht nicht nachvollziehbar (S. 4 8 f. ). 3.1 5

Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin wurde am 15. September 2017 das MEDAS -Gutachten ergänzt (Urk. 8/216/5-6). Darin wurde bezüglich des chronologischen und prozentualen Verlaufs hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit der Beschwerde füh rerin festgehalten, auf internistischem Gebiet sei rückblickend keine seriöse Beur teilung möglich.

Die Aktenlage auf internistischem Fachgebiet sei sehr dünn und der Gesundheitszustand auf internistischem Fachgebiet sei rückblickend anhand der vorliegenden Aufzeichnungen nicht seriös zu beurteilen. Die festgestellte Arbeits unfähigkeit von 30 % in der bisherigen Tätigkeit aufgrund der Gesund heitsstörungen auf internistischem Fachgebiet gelte daher erst ab dem Zeitpunkt der internistisch-gutachterlichen Untersuchung vom 23. Juni 201 7. Die aktuell festgestellte Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit und in einer Verweis tätigkeit (jeweils 30 %) aus psychischen Gründen bestehe – soweit rückblickend be urteilbar

– seit April 201 4. Das aktuelle Untersuchungsergebnis einer leichten depressiven Symptomatik decke sich weitgehend mit der Einschätzung der Ärzte der C.___ . Auf orthopädischem Fachgebiet sei keine Diagnose zu stellen, die die Arbeitsfähigkeit nennenswert einschränken könnte. Dies e Ein schätzung habe, soweit rückblickend beurteilbar, Gültigkeit ab dem 17. Oktober 2016 (Untersuchung durch Dr. B.___ ). Die Arbeitsfähigkeit im Verlauf bis zum 17. Oktober 2016 sei rückblickend bezüglich der Gesundheitsstörungen auf ortho pädischem Fachgebiet schwer einzuschätzen. 4. 4.1

Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem Einspracheentscheid gestützt auf die Aus führungen des Kreisarztes Dr. B.___ nach Untersuchung der Beschwerdeführerin am

17. Oktober 2016 (vorstehend E. 3.13) von einem ab diesem Zeitpunkt erreich ten Endzustand aus , was zudem auch durch das von der Invalidenversicherung aufgelegte polydisziplinäre Gutachten bestätigt worden sei (vgl. vorstehend E. 2. 1).

4.2

Auf die Ausführungen von Dr. B.___ in seinem kreisärztlichen Untersu chungs bericht vom 17. Oktober 2016 (vorstehend E. 3.13) kann abgestellt werden. So berücksichtigte er die von der Beschwerdeführer in geklagten Beschwerden und setzte

sich mi t diesen umfassend auseinander. Der Untersuchungsbericht

wurde sodann in Kenntnis der wesentlichen

Vorakten

abgegeben, leuchtet in der Dar le gung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerung ist in nach voll ziehbarer Weise begründet. Er

erfüllt daher die Anforderungen an eine beweis krä ftige Expertise (vorstehend E. 1 .7).

Dr. B.___ gelangte in seiner sorgfältig begründeten Beurteilung unter eingeh ender Würdigung der medizinischen Berichte und bildgebenden Befunde zum Schluss, dass bei der Beschwerdeführerin ab dem Untersuchungstag wieder eine volle Arbeitsfähigkeit als Reinigungsfrau bestehe mit der Einschränkung, dass Tätigkeiten über Kopf und unter Last nicht verrichtet werden könnten. Die von der Beschwerdeführerin gezeigten Einschränkungen der Beweglichkeit und Be last barkeit des rechten Arms seien weder bildgebend noch neurologisch erklärbar . Die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des rechten Arms seien nicht mehr unfallkausal und der Endzustand sei erreicht (vorstehend E. 3.13 ).

Diese Feststellung deckt sich auch mit der Einschätzung der MEDAS-Gutachter (vorstehend E. 3.14) , welche ebenfalls keine somatischen Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit nannten und darauf hinwiesen, dass Diskrepanzen bezüglich der angegebenen Beschwerden und der objektivierbaren Befunde bestünden. Namentlich auf orthopädischem Fachgebiet seien keine Diagnosen zu stellen, die die Arbeitsfähigkeit nennenswert einschränken könnte n . Gutachter Dr. med.

I.___ hielt in seinem orthopädisch/rheumatologischen Teil gut achten ausdrücklich fest, dass die Tätigkeit der Reinigerin, erst recht der Ge schäftsführerin, vollschichtig zumutbar sei und es keine nennenswerte Einschrän kung auf dem üblichen Arbeitsmarkt gebe (Urk. 8/216/96). Nebst dem Belas tungsprofil (keine schweren körperliche Tätigkeiten, die ein hauptsächliches oder überwiegendes Überkopfarbeiten notwendig machen) verorteten die Gutachter die attestierte 30%ige Arbeitsunfähigkeit im internistischen (Diabetes mellitus und Adipositas ) und psychiatrischem Fachgebiet (chronische Schmerzstörung, leicht gra dige depressive Episode), mithin unfallfremd, wobei internistisch sich der zeit liche Bedarf für eine Blutzuckermessung und für die Einnahme einer Zwischen mahlzeit oder für die Insulinzufuhr für die Einschränkung verantwortlich zeig e (vgl. vorstehend E. 3.14). 4.3

Was die Beschwerdeführerin dagegen vorbringt, ist weder stichhaltig noch über zeugend . Sowohl die Kreisärzte Prof. F.___ (vorstehend E. 3.7) und B.___ (vor steh end E. 3.13) als auch die MEDAS-Gutachter (vorstehend E. 3.14 und E. 3.15) legten widerspruchsfrei dar, dass die nun noch bestehenden Einschränkungen die psychisch-geistige Ebene betreffen und aus rheumatologischer Sicht keine Ein schränkungen best ünden beziehungsweise die geäusserten Beschwerden nicht erklär bar seien (vgl. vorstehend E. 4.2) . Folglich fehlt es an einer fachärztlichen Beurteilung, wonach die Beschwerdeführerin aufgrund der Unfallfolgen in orga nische r Hinsicht eingeschränkt wäre. In diesem Sinne sind auch die Ausfüh rungen der Beschwerdeführerin über unberücksichtigt gebliebene Untersu chungs ergebnisse hinsichtlich Druckschmerz, verminderte r Faustschlusskraft, Nekrose und eingeschränkte m Nackengriff (vgl. Urk. 1 S. 6 f.) unerheblich. Dem CT-Be fund vom 25. Juli 2016, wonach mit Kontrastmittel eine SLAP -Läsion/ Subsca pularis

nachgewiesen

worden sei (Urk. 1 S. 7), ist entgegenzuhalten, dass die Ärzte des A.___ anlässlich dieser Erstellung keinen relevanten Knorpelschaden, eine intakte Rotatorenmanschette und auch intakte Sehnen festgestellt haben und lediglich einen Verdacht auf einen umschriebenen posterosuperioren Labrum scha den äusserten (vorstehend E. 3.10 ; Urk. 8/184 ).

Schliesslich greift auch der Einwand der Beschwerdeführerin zu kurz, wonach die Beurteilung des in Deutsch land praktizierenden Arztes Dr. I.___ für die Kausalitätsfrage nicht beweiskräftig sei (vgl. Urk. 1 S. 8) , da deren Beantwortung bzw. Klärung den Rechtsanwendern obliegt . Ausserdem verfügt Dr. I.___ über einen Facharzttitel in Orthopädischer Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates (vgl. www.medregrom.admin.ch ; abgerufen im Dezember 2019) und war dement spre chend befähigt, die orthopädische Begutachtung vorzunehmen. 4.4

Gestützt auf das MEDAS- Gutachten (vorstehend E. 3.14 und E. 3.15) und der schlüssigen Einschätzung des Kreisarztes folgend (vorstehend E. 3.13 ) ergibt sich, dass den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden kein unfallbe dingtes Substrat zugrunde liegt, welches eine über den 16. November 2016 hinaus bestehenden Anspruch auf Leistungen nach UVG begründen würde.

Da keine organisch nachweisbaren Unfallfolgen vorliegen, ist somit eine spezi fische Adäquanzprüfung zwischen dem Unfallereignis und den geltend gemach ten Beschwerden vorzunehmen (Urteil des Bundesgerichts 8C_170/2015 vom 29. September 2015 E. 5.2). Dabei kann praxisgemäss die Frage nach einer natür lichen Kausalität zum versicherten Unfallereignis entsprechender Beschwerden offen bleiben, wenn ein allfälliger Kausalzusammenhang nicht adäquat und damit nicht rechtsgenüglich wäre (BGE 135 V 465 E. 5.1). 4.5

Die Beschwerdeführerin beanstandete den Fallabschluss per 16. November 2016 als verfrüht (vorstehend E. 2.2). Ein Fallabschluss ist dann vorzunehmen, wenn von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr erwarte t werden kann (vorstehend E. 1.4 ).

Die Beschwerdegegnerin stellte ihre Leistungen per 16. November 2016, mithin drei Jahre nach dem Unfallhergang, ein. In diesem Zeitpunkt befand sich die Be schwerdeführerin nebst zirka zweimal wöchentlicher Krankengymnastik (vgl. Urk. 8/216/90) monatlich in psychotherapeutischer Behandlung (vgl. Urk. 8/216/ 106). 4.6

Den medizinischen Akten ist übereinstimmend zu entnehmen, dass in keinem der durchgeführten bildgebenden Verfahren beziehungsweise Untersuchungen orga nische Schädigungen nachgewiesen werden konnten (vorstehend E . 3.9; E. 3.10; E. 3.13; E. 3.14 f. ). Hingegen wurden in psychiatrischer Hinsicht die Diagnosen Anpassungsstörungen, Angst und Depression gemischt (vorstehend E. 3.3), chro ni sche Schmerzstörung (vorstehend E. 3.4 ; E. 3.14 ) und depressive Episoden (vor stehend E. 3.6 ; E. 3.8; E. 3.12 und E. 3.14) gestellt.

Es stellt sich die Frage, ob die Adäquanz nach der Schleudertrauma- oder nach der Rechtsprechun g gemäss BGE 115 V 133 (sogenannte Psycho-Praxis) zu beur teilen ist. Aufgrund der vorliegenden Akten ist keine erlitt ene HWS-Distorsion ausgewiesen. Die analoge Anwendung der Schleudertrauma-Praxis rechtfertigt sich bei einem erlittenen Schädelhirntrauma nach der Rechtsprechung nur dann, wenn dieses mindestens im Grenzbereich zwischen einer Commotio und eine r Contusio cerebri liegt, nicht hingegen, wenn der Schweregrad bei einer Commotio cerebri (milde traumatis che Hirnverletzung) liegt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_75/2016 vom 18. April 2016 E. 4.2 sowie 8C_270/2011 vom 28. Juli 2011

E

2.1 mit Hinweisen).

V orliegend diagnostizierten die Ärzte des A.___ ein Schädelhirntrauma mit suba rachnoidaler Blutkollektion ohne weitere intrakranielle Blutu ngen und gemäss CT ohne bzw. kein raumfordernder Prozess, Liquorzirkulationsstörung , Gefässdies sektionen , Pneumothorax, Organläsionen und entliessen die Beschwerdeführerin am 14. Oktober 2013 nach postoperativem komplikationslosem Verlauf bei weit gehender subjektiver Beschwerdefreiheit in die weitere ambulante Betreuung (vorstehend E. 3.1).

Bereits anlässlich der Erstbehandlung wurde ein Glasgow Coma Score ( GCS ) von 15 ermittelt (Urk. 8/7 S. 3) , was höchsten auf ein leichtes Hirntrauma hindeutet. Auch nachfolgende Kontrollen ergaben keine neurologi schen Ausfälle und keine Hinweise auf ein epileptisches Geschehen (vgl. vor stehend E. 3.1 und E. 3.8), hingegen aktenkundig Hinweise auf Symptomaus weitung beziehungsweise Diskrepanzen zwischen den angegebenen Beschwerden und den objektivierbaren Befunden. Somit ist das durch das Sturztrauma geprägte Beschwerdebild bereits in den ersten Monaten nach dem Unfallereignis in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Domi nanz aufgewiesen hat.

Entsprechend gelangt die Schleudertrauma-Praxis nicht zur Anwendung. Ist die Schleudertrauma-Praxis nicht anwendbar, so ist grund sätzlich die Psycho-Praxis anzuwenden ( Rumo-Jungo /Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfall versicherung, 4. Aufl age, Zürich/Basel/Genf 2012, S. 59).

Nach dem Gesagten ist die adäquate Kausalität nach der Praxis zu den psy chi sch en Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu prüfen.

5. 5.1

Den Ausgangspunkt der Adäquanzbeurteilung bildet das (objektiv erfassbare) Unfallereignis. Im Rahmen einer objektivierten Betrachtungsweise ist zu unter suchen, ob der Unfall eher als leicht, als mittelschwer oder als schwer erscheint, wobei im mittleren Bereich gegebenenfalls eine weitere Differenzierung nach der Nähe zu den leichten oder schweren Unfällen erfolgt. Abhängig von der Unfall schwere sind je nachdem weitere Kriterien in die Beurteilung einzubeziehen. Diese werden unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft ( BGE 115 V 133 E. 6; SVR 2013 UV Nr. 3). 5.2

Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfass bare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E.

6.1, 115 V 133 E. 6c/ aa ). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beur teilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S.

207 ff.; 1999 Nr. U 330 S.

122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auf fallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwie rigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungs weise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Krite rien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenz bereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berück sichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicher weise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/ bb , vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/ aa ; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S.

215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 5.3

Im Hinblick auf die Prüfung der Adäquanz ist zunächst der Unfall nach seiner Schwere zu qualifizieren, welche sich nach dem augenfälligen Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften bestimmt. Nicht massgebend sind dem gegenüber Folgen des Unfalls oder Begleitumstände, die nicht direkt dem Unfall geschehen zugeordnet werden können ( Rumo-Jungo /Holzer, a.a.O., S. 61 mit Hinweis). Als banaler oder leichter Unfall gelten beispielsweise ein geringfügiges Aufschlagen des Kopfes, ein gewöhnlicher Sturz sowie ein Sturz auf einer Treppe. Ein schweres Unfallereignis lag vor, als eine versicherte Person aus einer Höhe von vier bis fünf Metern von einer Leiter stürzte und sich verschiedene schwere Knochenbrüch e zuzog, und bei einem Absturz mit dem Gleitschirm, welcher multiple, schwerste und lebensgefährliche Verletzungen zur Folge hatte. Um einen mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Ereignissen han delte es sich, als eine Velofahrerin von einem überholenden Automobilisten an der Lenkstange touchiert wurde, zu Fall kam und mit dem helmgeschützten Kopf aufschlug, und als jemand beim Eislaufen rückwärts auf den Hinterkopf prallte ( Rumo-Jungo /Holzer, a.a.O., S. 62 ff. mit Hinweisen). Als mittelschwe r im engeren Sinn wurden beispielsweise Stürze aus einer Höhe zwischen etwa zwei und etwa vier Metern in die Tiefe oder selbst ein Sturz aus einer Höhe von fünf Metern mit Landung auf den Füssen qualifiziert ( Rumo-Jungo /Holzer, a.a.O., S. 66 f. mit Hinweisen). 5.4

Vorliegend ist die Beschwerdeführerin von einer Leiter aus einer Höhe von zirka 3 Meter auf die rechte Seite gestü r zt (vgl. Urk. 8/2) . Die Beschwerdegegnerin stufte das Unfallereignis als mittelschwer im engeren Sinn ein (Urk. 2 S. 13). Dieser Einstufung ist gestützt auf das objektiv erfassbare Unfallereignis sowie unter Berücksichtigung der vorstehend genannten Beispiele zuzustimmen. Die Adäquanz wäre somit nur dann zu bejahen, wenn mindestens drei der mass geblichen Kriterien (oder eines der Kriterien ausgeprägt) erfüllt wären (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2016 vom 14. Juni 2017 E. 6.1 mit Hinweisen). 5.5

Von besonders dramatischen Begleitumständen oder besonderer Eindrücklichkeit kann bei diesem Unfall nicht gesprochen werden. Eine ausgeprägte Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesond ere bezüglich ihrer allfälli gen Eignung, psych ische Fehlentwicklungen auszulösen, ist nicht ersichtlich. So liegen keinerlei organisch ausgewiesene Unfallf olgen vor (vgl. vorstehend E. 4 ).

Ferner kann nicht von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behand lung gesprochen werden beziehungsweise ist das Kriterium zumindest nicht be sonders ausgeprägt erfüllt . Eine r lange n andauernde Behandlung bedurften nur die organisch nicht ausgewiesenen Beschwerden, welche indes keine Berück sich tigung finden (vgl. Rumo-Jungo /Holzer, a.a.O., S. 71 ; vgl. auch vorstehend E. 5.1 ). Auch ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen lagen nicht vor, ebenso wenig eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheb lich verschlimmert hätte. Zur Arbeitsfähigkeit ist zu erwähnen, dass der Be schwer deführerin aus physischer Sicht, welche vorliegend massgebend ist, keine Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde. Zum Kriterium « erhebliche Beschwerden » ist festzuhalten, dass psychische und andere organisch nicht ausgewiesene Be schwerden auch dann nicht in die Beurteilung miteinzubeziehen sind, wenn sie als körperlich imponieren ( Urteile des Bundesgerichts 8C_236/2016 vom 11. August 2016 und 8 C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6). Da die nach dem Fallabschluss noch geklagten Beschwerden nicht körperlicher Natur sind, ist dieses Kriterium ebenfalls als nicht erfüllt zu erachten.

Nach dem Gesagten steht fest, dass von den sieben praxisgemässen Kriterien höchstens eines erfüllt ist. Folglich sind die bei der Beschwerdeführerin nach dem 16. November 2016 noch vorhandenen Beschwerden nicht mehr adäquat kausal zum Unfallereignis vom 27. September 201 3. 5.6

Selbst die Anwendung der sogenannten Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109) im Sinne einer Eventualbegründung vermag am Ergebnis nichts zu ändern, da für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs nicht drei der massgeb lichen Kriterien od er eines in ausgeprägter Weise erfüllt sind (BGE 134 V 109 E. 10.3; SVR 2010 UV Nr. 25 S. 100) .

Unbestritten lagen beim Unfallereignis weder besonders dramatische Begleitumstände vor oder eine besondere Eindrück lichkeit des Unfallgeschehens , noch liegt eine schwere oder besondere Art der Verletzung vor. Auch ist keine nach dem Unfall fortgesetzte spezifische, die Beschwerdeführerin belastende ärztliche Behandlung notwendig gewesen. Nach dem Aufenthalt von einigen Tagen in der erstbehandelnden Klinik (vorstehend E. 3.1) folgte eine stationäre Rehabehandlung (vorstehend E. 3.3). Abklärungs massnahmen und ärztliche Kontrollen sind im Rahmen dieses Kriteriums nicht zu berücksichtigen ( Urteil des Bundesgerichts 8C_57/2008 vom 16. Mai

2008 E. 9 .3.3). Die Beschwerdeführerin machte auch lediglich geltend, dass die Krite rien der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung, des schwierigen Heilungsverlaufs sowie des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit gegeben seien (Urk. 1 S. 11). Dem ist entgegenzuhalten, dass das Kriterium der körper lichen Dauerschmerzen zu verneinen ist , wenn die Angaben der Versicherten nicht glaubhaft sind (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_807/2008 vom 15. Juni 2009 E. 7.5) , was sich hier bei der dokumentierten Diskrepanz zwischen Beschwerden und objektivierbaren Befunde n deutlich zeigt. Dasselbe gilt hin sichtlich des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit, wurde doch bereits früh der somatische Anteil an der Arbeitsunfähigkeit ausge schlossen und die Arbeitsunfähigkeit in psychischer Hinsicht mit lediglich 30

Pro zentpunkten gewichtet.

Ausserdem lässt die Behandlungsintensität gemäss den Ausführungen der Ärzte des E.___ nicht auf einen hohen Leidensdruck und damit nicht auf eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen schliessen (vgl. vorstehend E. 3.6, E. 3.12). 5.7

Nach dem Gesagten sind jedenfalls auch in Anwendung der Schleudertrauma-Praxis nicht drei der sieben Kriterien oder eines in besonders ausgeprägter Weise erfüllt, sodass der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereign is vom 27. September 2013 und den noch geklagten Beschwerden zu verneinen ist. Lagen somit (auch) im Zeitp unkt des angefochtenen Entscheids (April 2018) keine unfallkausalen Beeinträchtigungen mehr vor, erweist sich auch der Einwand des angeblich verfrühten Fallabschlusses (vgl. vorstehend E. 2.2) als nicht stichhaltig.

Der massgebliche medizinische Sachverhalt ist folglich genügend abgeklärt (Urteil des Bundesgerichts 8C_838/2011 vom 20. März 2012 E. 4.2 mit Hin wei sen). Bei dieser Ausgangslage kann dementsprechend auf weitere Abklä rungen, wie sie von der Beschwerdeführerin eventualiter beantragt wurden (vgl. Urk. 1 S. 2), in antizipierter Beweiswürdigung (vgl. BGE 127 V 491 E. 1b mit Hin weisen) verzichtet werden. 6.

Nach dem Gesagten ist der Endzustand per 16. November 2016 erreicht und die noch geklagten Beschwerden der Beschwerdeführerin sind nicht unfallkausal, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen eingestellt hat. Lediglich Tätigkeiten über Kopf unter Last sind der Beschwer deführerin nicht mehr zumutbar in ihrer angestammten Tätigkeit als Reinigungs kraft. Da solche Tätigkeiten bereits vor dem Unfall durch die Beschwerdeführerin nicht verrichtet werden mussten (vgl. vorstehend E. 3.13), erübrigt sich eine ge naue Invaliditätsbemessung. Bei diesem Ergebnis besteht kein Anspruch auf eine Invalidenrente.

Ebenfalls ist gestützt auf den erstellten medizinischen Sachverhalt keine Integri tätsentschädigung zu gewähren, da die Beschwerdeführerin nachweislich keine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG erlitt und ein e solche auch von Prof. F.___ verneint wurde (vgl. vorstehend E. 3.11) .

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - lic . iur. Y.___ - Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler