Sachverhalt
1.
Die im Jahre 1967 geborene X.___
war seit dem 9. No vember 2015 bei der Y.___ AG als Lagermitarbeiterin angestellt und als solche bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 6. Januar 2016 fiel ihr beim Abladen eines Transportwagens eine Kunststoff schachtel auf die rechte Hand (Urk. 9/1). Die Erstbehandlung fand im Spital Z.___ statt, wobei die behandelnden Fachärzte in ihrem Kurzbericht vom 6. Ja nuar 2016 von einer Handgelenksdistorsion/-kontusion rechts ausgingen (Urk. 9/19); die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 13. Ja nuar 2016 (Urk. 9/2). Im Zuge der weiteren Abklärungen holte die Suva bei Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Chirurgie, eine ärztliche Stellungnahme ein, welche am 8. März 2016 erging (Urk. 9/85/8). Nach einer weiteren Verbesserung der Symptomatik wurde der Versicherten ab 30. März 2016 wieder eine uneinge schränkte Arbeitsfähigkeit attestiert (Urk. 9/85/10).
Nachdem es im weiteren Verlauf wieder zu einer Zunahme der Beschwerden ge kommen war, meldete die Versicherte am 17. November 2016 einen Rückfall zur Leistungsprüfung an, bei erneuter Arbeitsunfähigkeit ab dem 28. September 2016 (Urk. 9/42/3). Mit Schreiben vom 17. Januar 2017 lehnte die Suva – nach erfolg ter kreisärztlicher Kurzbeurteilung (Urk. 9/56) - mangels Kausalzusammen hangs weitere Leistungen ab (Urk. 9/58). Eine ausführliche Begründung der kreisärztli chen Kurzbeurteilung erfolgte am 1. Februar 2017 (Urk. 9/63); mit Verfügung vom 3. Februar 2017 (Urk. 9/64) bestätigte die Suva ihre in Aussicht gestellte Leistungsverweigerung. Im Rahmen des Einsprache verfahrens holte die Suva eine chirurgische Beurteilung ein (Beurteilung vom 6. April 2018, Urk. 9/88) und hielt an ihrer Einschätzung mit Einspracheentscheid vom 9. April 2018 fest (Urk. 2). 2.
Dagegen erhob die Vertreterin der Versicherten am 11. Mai 2018 Beschwerde und beantragte, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, für die rechtsseitigen Handgelenksbeschwerden weiterhin die Leistungen nach UVG zu erbringen, eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein handchirurgisches Gutachten zu veranlassen; unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwer degegnerin (Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juli 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfü gung vom 4. Oktober 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
6. Januar 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2
Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Aus serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mög licherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1.4
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/ aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2. 2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid da mit, dass auf die umfassende Beurteilung von PD Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie (Suva, Versicherungsmedizin, Kompetenzzentrum), vom 6. April 2018 abgestellt werden könne. Demzufolge sei die Tendovaginitis stenosans de Quervain nicht posttraumatischer Natur. Der Gesundheitsschaden beruhe viel mehr auf einer anatomischen Konstellation im ersten Strecksehnenfach; die durch den Unfall erlittene Handgelenkskontusion verheile nach 3 bis 8 Wochen. Die Argumentation von Dr. med. C.___, Oberarzt am Spital Z.___, stütze sich auf den Grundsatz « post hoc ergo propter hoc», dem kein Beweiswert zukomme (Urk. 2 S. 9 f.). 2.2
Demgegenüber machte die Vertreterin der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass die kreisärztliche Beurteilung von PD Dr. B.___ eine blosse Vermu tung darstelle, welche diametral allen vorangegangenen Beurteilungen wider spreche. Dr. C.___ halte demgegenüber an seiner Beurteilung weiterhin fest; er als Handchirurg sehe in seiner Praxis häufig Fälle mit dieser Unterform der Seh nenscheidenentzündung nach einem Unfallereignis. Die allgemeinen Ausführun gen von PD Dr. B.___ zum Phänomen der Tendovaginitis stenosans de Quervain würden keinen Nachweis mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit erbringen, dass der entzündliche Prozess an der rechten Hand der Be schwerdeführerin nicht Folge des Unfallereignisses vom 6. Januar 2016 gewesen sein solle (Urk. 1 S. 4 f.). 3. 3.1
Dr. C.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 15. Januar 2016 eine traumati sche De Quervain’sche Tendovaginitis rechts (dominant) nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 sowie ein aktuell schwach ausgeprägtes War tenberg-Syndrom.
Bei der heutigen Kontrolle würden sogar leicht zunehmende Schmerzen mit Aus strahlung nach proximal und distal sowie eine Schwellung über dem radio-dor salen rechten Handgelenk bestehen. Bei der Patientin bestehe keine Vorschädi gung oder – verletzung der oberen Extremitäten. In der Sonographie zeige sich im Bereich des ersten Strecksehnenfachs eine deutliche peritendinöse Schwellung im Sinne einer posttraumatischen Synovialitis (gerade im Vergleich zur Gegenseite). Er habe die zu erwartende lange Ausheilungszeit von etwa drei Monaten als auch die Wichtigkeit der Schonung in diesem Zeitraum betont (Urk. 9/36). 3.2
Dr. A.___ hielt in seinem Bericht vom 8. März 2016 zu Handen der Suva fest, dass ein Weichteilplus über dem 1. Strecksehnenfach bestehe, Finkelstein angedeutet. 9 Wochen nach Kontusion des rechten Unterarmes mit traumatischer Tendovagi nitis de Quervain sei die Abheilung im Gange, der Eintritt der Arbeitsfähigkeit könne ab Ostern erwartet werden, bei aktueller Arbeitsfähigkeit von 0 % (Urk. 9/85/8). 3.3
In seinem Bericht vom 29. März 2016 hielt Dr. C.___ fest, dass der Finkelstein-Test rechts noch leicht positiv und auch das Wartenberg-Syndrom noch schwach vorhanden seien. Insgesamt sei die Intensität der Beschwerden deutlich zurück gegangen. Die Beschwerdeführerin zeige einen guten Heilverlauf, sei von ihm aber wiederholt daran erinnert worden, dass die posttraumatische Entzündungs reaktion viel länger anhalte, als üblicherweise vermutet. Eine mögliche Arbeits aufnahme bestehe ab dem 30. März 2016 (Urk. 9/85/9 f.). 3.4
In seinem Bericht vom 29. September 2016 (Untersuchung vom 28. September 2016) berichtete Dr. C.___ über aktuell bestehende überlastungsbedingte Be schwerden an der linken (adominanten) Hand: Schnappdaumen, Tendovaginitis de Quervain und auch Thenarschmerzen seit etwa Anfang September 2016. Be züglich der unfallrelevanten Beschwerden diagnostizierte Dr. C.___ eine regre diente traumatische De Quervain’sche Tendovaginitis rechts nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 mit nun nur noch minimalen Restbe schwerden und nun regredientem Wartenberg-Syndrom. Die Arbeitsunfähigkeit sei bis zum 17. Oktober 2016 auf 100 % festgesetzt worden (Urk. 9/49). 3.5
Dem Bericht von Dr. C.___ vom 5. Januar 2017 ist zu entnehmen, dass nun wie der die Beschwerden an der rechten Hand im Vordergrund stehen, nachdem dieser bereits mit Bericht vom 7. Dezember 2016 auf eine Zunahme der Beschwerden an der rechten Hand hingewiesen hat (Urk. 9/50/3). Mit der rechten Hand seien fol gende Bewegungen noch mit Beschwerden verbunden: Rührbewegung beim Ko chen, Apfelschneiden (mit Messerführung zum Daumen hin) sowie Staubsaugen. Diese an sich leichten Belastungen würden wiederholt zu einer Schmerzexazer bation führen, sodass eine Arbeitswiederaufnahme mit stärkerer manueller Tätig keit immer noch nicht anzudenken sei (Urk. 9/85/20 f.). 3.6
Dr. med. D.___, Fachärztin Neurochirurgie (Kreisärztin), führte in ihrer Beurtei lung vom 1. Februar 2017 aus, dass von ärztlicher Seite eine Ausheilung der De Quervain’schen Tendovaginitis rechts sowie des Wartenberg-Syndroms rechts zwischenzeitlich dokumentiert worden sei. Posttraumatische strukturelle Verän derungen im Bereich des ersten Strecksehnenfachs seien nach dem Unfall nicht festgestellt worden, es sei durch den Unfall nur zu einer vorübergehenden Ver schlimmerung gekommen, der Status quo ante sei nach der Ausheilung erreicht worden. Weder die Beschwerden an der linken Hand seit Spätsommer 2016 noch die Beschwerden an der rechten Hand seit Herbst 2016 seien überwiegend wahr scheinlich auf den Unfall zurückzuführen (Urk. 9/63 S. 4). 3.7
Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 14. Februar 2017 aus, dass aktuell von verbleibenden Beschwerden einer posttraumatischen De Quervain’schen Tendovaginitis rechts nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 und nun mit regredientem Wartenberg-Syndrom auszugehen sei.
Er habe wieder darauf hingewiesen, dass ein langer Verlauf des entzündlichen Prozesses bei einer Sehnenscheidenentzündung (vor allem nach einer traumati schen Auslösung) bekannt sei und es ohne weiteres 9 bis 12 Monate oder auch mehr in Anspruch nehmen könne, bis eine stabile Ausheilung erreicht sei. Er halte nach wie vor seine Beurteilung aufrecht, dass es sich bei der Handproblematik um eine klare Unfallfolge handle. Es gebe in der gesamten Vorgeschichte keinen Hinweis darauf, dass diese eine andere (nicht-traumatische) Ursache habe (Urk. 9/74/4). 3.8
PD Dr. B.___ führte in seiner chirurgischen Beurteilung vom 6. April 2018 aus, dass zu bezweifeln sei, dass die nach dem Unfall diagnostizierte Tendovaginitis stenosans de Quervain posttraumatischer Natur sei. Die Beschwerdeführerin weise als Frau im Alter von 49 Jahren zwei prädisponierende Faktoren für eine Tendovaginitis stenosans de Quervain auf. Dass ein solches Kontusionstrauma mit dem nachfolgenden Hämatom und der dadurch verursachten « fibrosis » zu einem Engnis des ersten Strecksehnenfachs führe, sei schon in früheren Arbeiten in den 30iger und 50iger Jahren als sehr selten bezeichnet worden (Urk. 9/88 S. 12). Weiter sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin auch auf der bis anhin asymptomatischen Seite die gleiche anatomische Situation habe. Mit über wiegender Wahrscheinlichkeit sei die klinisch diagnostizierte Handgelenks- kontu sion nicht für die diagnostizierte Tendovaginitis stenosans de Quervain verant wortlich, sondern beruhe auf der anatomischen Konstellation im ersten Streck sehnenfach beidseits. Eine Handgelenkskontusion heile in der Regel nach 3 bis 8 Wochen ab (S. 13 f.). 4. 4.1
Zu prüfen ist die Unfallkausalität der Verschlechterung der Beschwerden an der rechten Hand, welche sich nach Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit per 30. März 2016 spätestens ab Dezember 2016 abzeichnete (vgl. Urk. 9/50/3).
Festzuhalten ist dabei, dass d en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu kommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ bb / ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein holung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4). 4.2
PD Dr. B.___ verneint als einziger involvierter Facharzt die posttraumatische Na tur der diagnostizierten Tendovaginitis stenosans de Quervain . Auch wenn es zu treffen mag, dass die Beschwerdeführerin als 49-jährige Frau zwei prädisponie rende Faktoren zeigt, kann daraus für den vorliegenden Einzelfall nicht ohne weiteres auf eine nichttraumatische Ursache geschlossen werden, zumal insbe sondere Dr. C.___ beim vorliegenden Sachverhalt von Anfang an eine trauma tische Tendovaginitis stenosans de Quervain diagnostiziert und stets auf einen längeren Heilungsverlauf hingewiesen hat. Auch im Rahmen der ersten kreisärzt lichen Einschätzung wurde die traumatische Ursache der Tendovaginitis ste nosans de Quervain nicht in Frage gestellt, sondern lediglich das Vorliegen eine status quo ante angeführt (Urk. 9/63 S. 4). Diese Begründung vermag allerdings aufgrund der durchgehend dokumentierten Restbeschwerden am rechten Hand gelenk nicht zu überzeugen (vgl. etwa Bericht vom 9. Juni 2016, Urk. 9/85/11).
Weiter erscheint es - ohne dass PD Dr. B.___ eigene Untersuchungen vorgenom men hat - auch fraglich, aufgrund der Überlastung der Hand auf der linken Seite sowie der bekannten Häufung des «bilateral involvement » auf eine gleiche ana tomische Situation auf der linken Seite und damit auf eine nichttraumatische Ursache zu schliessen (vgl. Urk. 9/88 S. 12 unten). Mit gleichem Recht könnte man gestützt auf die im Bericht von Dr. C.___ vom 15. Januar 2016 erwähnte Sonographie aufgrund der fehlenden Schwellung auf der linken Seite (Urk. 9/36/2) auf eine traumatische Ursache schliessen.
Insgesamt vermag insbesondere die Einschätzung von Dr. C.___ zumindest ge ringe Zweifel an der Einschätzung der Sachlage durch PD Dr. B.___ zu wecken, zumal es sich bei dessen chirurgischer Einschätzung um eine reine Aktenbeurtei lung handelt. Demgegenüber ist i n Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten wie überhaupt von behandelnden Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräften auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).
Vor diesem Hintergrund erscheint es zwecks fundierter Be urteilung der Sachlage - insbesondere zur Prüfung der Unfallkausalität der Tendovaginitis stenosans de Quervain
- angezeigt, die Sache zur externen Begut achtung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 5.
Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen der Beschwerdeführerin gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, wel che in Anwendung von Art. 61 lit . g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1’200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, d ass der angefochtene Einsprache ent scheid vom
9. April 2018 aufgehoben und die Sache an die Suva zurückge wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leis tungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’200 .-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Yolanda Schweri - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber Gräub Schetty
Erwägungen (10 Absätze)
E. 1 Die im Jahre 1967 geborene X.___
war seit dem 9. No vember 2015 bei der Y.___ AG als Lagermitarbeiterin angestellt und als solche bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 6. Januar 2016 fiel ihr beim Abladen eines Transportwagens eine Kunststoff schachtel auf die rechte Hand (Urk. 9/1). Die Erstbehandlung fand im Spital Z.___ statt, wobei die behandelnden Fachärzte in ihrem Kurzbericht vom 6. Ja nuar 2016 von einer Handgelenksdistorsion/-kontusion rechts ausgingen (Urk. 9/19); die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 13. Ja nuar 2016 (Urk. 9/2). Im Zuge der weiteren Abklärungen holte die Suva bei Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Chirurgie, eine ärztliche Stellungnahme ein, welche am 8. März 2016 erging (Urk. 9/85/8). Nach einer weiteren Verbesserung der Symptomatik wurde der Versicherten ab 30. März 2016 wieder eine uneinge schränkte Arbeitsfähigkeit attestiert (Urk. 9/85/10).
Nachdem es im weiteren Verlauf wieder zu einer Zunahme der Beschwerden ge kommen war, meldete die Versicherte am 17. November 2016 einen Rückfall zur Leistungsprüfung an, bei erneuter Arbeitsunfähigkeit ab dem 28. September 2016 (Urk. 9/42/3). Mit Schreiben vom 17. Januar 2017 lehnte die Suva – nach erfolg ter kreisärztlicher Kurzbeurteilung (Urk. 9/56) - mangels Kausalzusammen hangs weitere Leistungen ab (Urk. 9/58). Eine ausführliche Begründung der kreisärztli chen Kurzbeurteilung erfolgte am 1. Februar 2017 (Urk. 9/63); mit Verfügung vom 3. Februar 2017 (Urk. 9/64) bestätigte die Suva ihre in Aussicht gestellte Leistungsverweigerung. Im Rahmen des Einsprache verfahrens holte die Suva eine chirurgische Beurteilung ein (Beurteilung vom 6. April 2018, Urk. 9/88) und hielt an ihrer Einschätzung mit Einspracheentscheid vom 9. April 2018 fest (Urk. 2).
E. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
6. Januar 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
E. 1.2 Gemäss Art.
E. 1.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art.
E. 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/ aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2.
E. 2 Dagegen erhob die Vertreterin der Versicherten am 11. Mai 2018 Beschwerde und beantragte, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, für die rechtsseitigen Handgelenksbeschwerden weiterhin die Leistungen nach UVG zu erbringen, eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein handchirurgisches Gutachten zu veranlassen; unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwer degegnerin (Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juli 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfü gung vom 4. Oktober 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
E. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid da mit, dass auf die umfassende Beurteilung von PD Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie (Suva, Versicherungsmedizin, Kompetenzzentrum), vom 6. April 2018 abgestellt werden könne. Demzufolge sei die Tendovaginitis stenosans de Quervain nicht posttraumatischer Natur. Der Gesundheitsschaden beruhe viel mehr auf einer anatomischen Konstellation im ersten Strecksehnenfach; die durch den Unfall erlittene Handgelenkskontusion verheile nach 3 bis 8 Wochen. Die Argumentation von Dr. med. C.___, Oberarzt am Spital Z.___, stütze sich auf den Grundsatz « post hoc ergo propter hoc», dem kein Beweiswert zukomme (Urk. 2 S. 9 f.).
E. 2.2 Demgegenüber machte die Vertreterin der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass die kreisärztliche Beurteilung von PD Dr. B.___ eine blosse Vermu tung darstelle, welche diametral allen vorangegangenen Beurteilungen wider spreche. Dr. C.___ halte demgegenüber an seiner Beurteilung weiterhin fest; er als Handchirurg sehe in seiner Praxis häufig Fälle mit dieser Unterform der Seh nenscheidenentzündung nach einem Unfallereignis. Die allgemeinen Ausführun gen von PD Dr. B.___ zum Phänomen der Tendovaginitis stenosans de Quervain würden keinen Nachweis mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit erbringen, dass der entzündliche Prozess an der rechten Hand der Be schwerdeführerin nicht Folge des Unfallereignisses vom 6. Januar 2016 gewesen sein solle (Urk. 1 S. 4 f.). 3. 3.1
Dr. C.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 15. Januar 2016 eine traumati sche De Quervain’sche Tendovaginitis rechts (dominant) nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 sowie ein aktuell schwach ausgeprägtes War tenberg-Syndrom.
Bei der heutigen Kontrolle würden sogar leicht zunehmende Schmerzen mit Aus strahlung nach proximal und distal sowie eine Schwellung über dem radio-dor salen rechten Handgelenk bestehen. Bei der Patientin bestehe keine Vorschädi gung oder – verletzung der oberen Extremitäten. In der Sonographie zeige sich im Bereich des ersten Strecksehnenfachs eine deutliche peritendinöse Schwellung im Sinne einer posttraumatischen Synovialitis (gerade im Vergleich zur Gegenseite). Er habe die zu erwartende lange Ausheilungszeit von etwa drei Monaten als auch die Wichtigkeit der Schonung in diesem Zeitraum betont (Urk. 9/36). 3.2
Dr. A.___ hielt in seinem Bericht vom 8. März 2016 zu Handen der Suva fest, dass ein Weichteilplus über dem 1. Strecksehnenfach bestehe, Finkelstein angedeutet. 9 Wochen nach Kontusion des rechten Unterarmes mit traumatischer Tendovagi nitis de Quervain sei die Abheilung im Gange, der Eintritt der Arbeitsfähigkeit könne ab Ostern erwartet werden, bei aktueller Arbeitsfähigkeit von 0 % (Urk. 9/85/8). 3.3
In seinem Bericht vom 29. März 2016 hielt Dr. C.___ fest, dass der Finkelstein-Test rechts noch leicht positiv und auch das Wartenberg-Syndrom noch schwach vorhanden seien. Insgesamt sei die Intensität der Beschwerden deutlich zurück gegangen. Die Beschwerdeführerin zeige einen guten Heilverlauf, sei von ihm aber wiederholt daran erinnert worden, dass die posttraumatische Entzündungs reaktion viel länger anhalte, als üblicherweise vermutet. Eine mögliche Arbeits aufnahme bestehe ab dem 30. März 2016 (Urk. 9/85/9 f.). 3.4
In seinem Bericht vom 29. September 2016 (Untersuchung vom 28. September 2016) berichtete Dr. C.___ über aktuell bestehende überlastungsbedingte Be schwerden an der linken (adominanten) Hand: Schnappdaumen, Tendovaginitis de Quervain und auch Thenarschmerzen seit etwa Anfang September 2016. Be züglich der unfallrelevanten Beschwerden diagnostizierte Dr. C.___ eine regre diente traumatische De Quervain’sche Tendovaginitis rechts nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 mit nun nur noch minimalen Restbe schwerden und nun regredientem Wartenberg-Syndrom. Die Arbeitsunfähigkeit sei bis zum 17. Oktober 2016 auf 100 % festgesetzt worden (Urk. 9/49). 3.5
Dem Bericht von Dr. C.___ vom 5. Januar 2017 ist zu entnehmen, dass nun wie der die Beschwerden an der rechten Hand im Vordergrund stehen, nachdem dieser bereits mit Bericht vom 7. Dezember 2016 auf eine Zunahme der Beschwerden an der rechten Hand hingewiesen hat (Urk. 9/50/3). Mit der rechten Hand seien fol gende Bewegungen noch mit Beschwerden verbunden: Rührbewegung beim Ko chen, Apfelschneiden (mit Messerführung zum Daumen hin) sowie Staubsaugen. Diese an sich leichten Belastungen würden wiederholt zu einer Schmerzexazer bation führen, sodass eine Arbeitswiederaufnahme mit stärkerer manueller Tätig keit immer noch nicht anzudenken sei (Urk. 9/85/20 f.). 3.6
Dr. med. D.___, Fachärztin Neurochirurgie (Kreisärztin), führte in ihrer Beurtei lung vom 1. Februar 2017 aus, dass von ärztlicher Seite eine Ausheilung der De Quervain’schen Tendovaginitis rechts sowie des Wartenberg-Syndroms rechts zwischenzeitlich dokumentiert worden sei. Posttraumatische strukturelle Verän derungen im Bereich des ersten Strecksehnenfachs seien nach dem Unfall nicht festgestellt worden, es sei durch den Unfall nur zu einer vorübergehenden Ver schlimmerung gekommen, der Status quo ante sei nach der Ausheilung erreicht worden. Weder die Beschwerden an der linken Hand seit Spätsommer 2016 noch die Beschwerden an der rechten Hand seit Herbst 2016 seien überwiegend wahr scheinlich auf den Unfall zurückzuführen (Urk. 9/63 S. 4). 3.7
Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 14. Februar 2017 aus, dass aktuell von verbleibenden Beschwerden einer posttraumatischen De Quervain’schen Tendovaginitis rechts nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 und nun mit regredientem Wartenberg-Syndrom auszugehen sei.
Er habe wieder darauf hingewiesen, dass ein langer Verlauf des entzündlichen Prozesses bei einer Sehnenscheidenentzündung (vor allem nach einer traumati schen Auslösung) bekannt sei und es ohne weiteres 9 bis 12 Monate oder auch mehr in Anspruch nehmen könne, bis eine stabile Ausheilung erreicht sei. Er halte nach wie vor seine Beurteilung aufrecht, dass es sich bei der Handproblematik um eine klare Unfallfolge handle. Es gebe in der gesamten Vorgeschichte keinen Hinweis darauf, dass diese eine andere (nicht-traumatische) Ursache habe (Urk. 9/74/4). 3.8
PD Dr. B.___ führte in seiner chirurgischen Beurteilung vom 6. April 2018 aus, dass zu bezweifeln sei, dass die nach dem Unfall diagnostizierte Tendovaginitis stenosans de Quervain posttraumatischer Natur sei. Die Beschwerdeführerin weise als Frau im Alter von 49 Jahren zwei prädisponierende Faktoren für eine Tendovaginitis stenosans de Quervain auf. Dass ein solches Kontusionstrauma mit dem nachfolgenden Hämatom und der dadurch verursachten « fibrosis » zu einem Engnis des ersten Strecksehnenfachs führe, sei schon in früheren Arbeiten in den 30iger und 50iger Jahren als sehr selten bezeichnet worden (Urk. 9/88 S. 12). Weiter sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin auch auf der bis anhin asymptomatischen Seite die gleiche anatomische Situation habe. Mit über wiegender Wahrscheinlichkeit sei die klinisch diagnostizierte Handgelenks- kontu sion nicht für die diagnostizierte Tendovaginitis stenosans de Quervain verant wortlich, sondern beruhe auf der anatomischen Konstellation im ersten Streck sehnenfach beidseits. Eine Handgelenkskontusion heile in der Regel nach 3 bis 8 Wochen ab (S. 13 f.). 4. 4.1
Zu prüfen ist die Unfallkausalität der Verschlechterung der Beschwerden an der rechten Hand, welche sich nach Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit per 30. März 2016 spätestens ab Dezember 2016 abzeichnete (vgl. Urk. 9/50/3).
Festzuhalten ist dabei, dass d en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu kommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ bb / ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein holung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4). 4.2
PD Dr. B.___ verneint als einziger involvierter Facharzt die posttraumatische Na tur der diagnostizierten Tendovaginitis stenosans de Quervain . Auch wenn es zu treffen mag, dass die Beschwerdeführerin als 49-jährige Frau zwei prädisponie rende Faktoren zeigt, kann daraus für den vorliegenden Einzelfall nicht ohne weiteres auf eine nichttraumatische Ursache geschlossen werden, zumal insbe sondere Dr. C.___ beim vorliegenden Sachverhalt von Anfang an eine trauma tische Tendovaginitis stenosans de Quervain diagnostiziert und stets auf einen längeren Heilungsverlauf hingewiesen hat. Auch im Rahmen der ersten kreisärzt lichen Einschätzung wurde die traumatische Ursache der Tendovaginitis ste nosans de Quervain nicht in Frage gestellt, sondern lediglich das Vorliegen eine status quo ante angeführt (Urk. 9/63 S. 4). Diese Begründung vermag allerdings aufgrund der durchgehend dokumentierten Restbeschwerden am rechten Hand gelenk nicht zu überzeugen (vgl. etwa Bericht vom 9. Juni 2016, Urk. 9/85/11).
Weiter erscheint es - ohne dass PD Dr. B.___ eigene Untersuchungen vorgenom men hat - auch fraglich, aufgrund der Überlastung der Hand auf der linken Seite sowie der bekannten Häufung des «bilateral involvement » auf eine gleiche ana tomische Situation auf der linken Seite und damit auf eine nichttraumatische Ursache zu schliessen (vgl. Urk. 9/88 S. 12 unten). Mit gleichem Recht könnte man gestützt auf die im Bericht von Dr. C.___ vom 15. Januar 2016 erwähnte Sonographie aufgrund der fehlenden Schwellung auf der linken Seite (Urk. 9/36/2) auf eine traumatische Ursache schliessen.
Insgesamt vermag insbesondere die Einschätzung von Dr. C.___ zumindest ge ringe Zweifel an der Einschätzung der Sachlage durch PD Dr. B.___ zu wecken, zumal es sich bei dessen chirurgischer Einschätzung um eine reine Aktenbeurtei lung handelt. Demgegenüber ist i n Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten wie überhaupt von behandelnden Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräften auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).
Vor diesem Hintergrund erscheint es zwecks fundierter Be urteilung der Sachlage - insbesondere zur Prüfung der Unfallkausalität der Tendovaginitis stenosans de Quervain
- angezeigt, die Sache zur externen Begut achtung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 5.
Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen der Beschwerdeführerin gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, wel che in Anwendung von Art. 61 lit . g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1’200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, d ass der angefochtene Einsprache ent scheid vom
9. April 2018 aufgehoben und die Sache an die Suva zurückge wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leis tungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’200 .-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Yolanda Schweri - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber Gräub Schetty
E. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Aus serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
E. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mög licherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00106
III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Fehr Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom 7. März 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Yolanda Schweri Kasernenstrasse 15, Postfach, 8021 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.
Die im Jahre 1967 geborene X.___
war seit dem 9. No vember 2015 bei der Y.___ AG als Lagermitarbeiterin angestellt und als solche bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 6. Januar 2016 fiel ihr beim Abladen eines Transportwagens eine Kunststoff schachtel auf die rechte Hand (Urk. 9/1). Die Erstbehandlung fand im Spital Z.___ statt, wobei die behandelnden Fachärzte in ihrem Kurzbericht vom 6. Ja nuar 2016 von einer Handgelenksdistorsion/-kontusion rechts ausgingen (Urk. 9/19); die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 13. Ja nuar 2016 (Urk. 9/2). Im Zuge der weiteren Abklärungen holte die Suva bei Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Chirurgie, eine ärztliche Stellungnahme ein, welche am 8. März 2016 erging (Urk. 9/85/8). Nach einer weiteren Verbesserung der Symptomatik wurde der Versicherten ab 30. März 2016 wieder eine uneinge schränkte Arbeitsfähigkeit attestiert (Urk. 9/85/10).
Nachdem es im weiteren Verlauf wieder zu einer Zunahme der Beschwerden ge kommen war, meldete die Versicherte am 17. November 2016 einen Rückfall zur Leistungsprüfung an, bei erneuter Arbeitsunfähigkeit ab dem 28. September 2016 (Urk. 9/42/3). Mit Schreiben vom 17. Januar 2017 lehnte die Suva – nach erfolg ter kreisärztlicher Kurzbeurteilung (Urk. 9/56) - mangels Kausalzusammen hangs weitere Leistungen ab (Urk. 9/58). Eine ausführliche Begründung der kreisärztli chen Kurzbeurteilung erfolgte am 1. Februar 2017 (Urk. 9/63); mit Verfügung vom 3. Februar 2017 (Urk. 9/64) bestätigte die Suva ihre in Aussicht gestellte Leistungsverweigerung. Im Rahmen des Einsprache verfahrens holte die Suva eine chirurgische Beurteilung ein (Beurteilung vom 6. April 2018, Urk. 9/88) und hielt an ihrer Einschätzung mit Einspracheentscheid vom 9. April 2018 fest (Urk. 2). 2.
Dagegen erhob die Vertreterin der Versicherten am 11. Mai 2018 Beschwerde und beantragte, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, für die rechtsseitigen Handgelenksbeschwerden weiterhin die Leistungen nach UVG zu erbringen, eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein handchirurgisches Gutachten zu veranlassen; unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwer degegnerin (Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juli 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfü gung vom 4. Oktober 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
6. Januar 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2
Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Aus serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mög licherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1.4
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/ aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 2. 2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid da mit, dass auf die umfassende Beurteilung von PD Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie (Suva, Versicherungsmedizin, Kompetenzzentrum), vom 6. April 2018 abgestellt werden könne. Demzufolge sei die Tendovaginitis stenosans de Quervain nicht posttraumatischer Natur. Der Gesundheitsschaden beruhe viel mehr auf einer anatomischen Konstellation im ersten Strecksehnenfach; die durch den Unfall erlittene Handgelenkskontusion verheile nach 3 bis 8 Wochen. Die Argumentation von Dr. med. C.___, Oberarzt am Spital Z.___, stütze sich auf den Grundsatz « post hoc ergo propter hoc», dem kein Beweiswert zukomme (Urk. 2 S. 9 f.). 2.2
Demgegenüber machte die Vertreterin der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass die kreisärztliche Beurteilung von PD Dr. B.___ eine blosse Vermu tung darstelle, welche diametral allen vorangegangenen Beurteilungen wider spreche. Dr. C.___ halte demgegenüber an seiner Beurteilung weiterhin fest; er als Handchirurg sehe in seiner Praxis häufig Fälle mit dieser Unterform der Seh nenscheidenentzündung nach einem Unfallereignis. Die allgemeinen Ausführun gen von PD Dr. B.___ zum Phänomen der Tendovaginitis stenosans de Quervain würden keinen Nachweis mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit erbringen, dass der entzündliche Prozess an der rechten Hand der Be schwerdeführerin nicht Folge des Unfallereignisses vom 6. Januar 2016 gewesen sein solle (Urk. 1 S. 4 f.). 3. 3.1
Dr. C.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 15. Januar 2016 eine traumati sche De Quervain’sche Tendovaginitis rechts (dominant) nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 sowie ein aktuell schwach ausgeprägtes War tenberg-Syndrom.
Bei der heutigen Kontrolle würden sogar leicht zunehmende Schmerzen mit Aus strahlung nach proximal und distal sowie eine Schwellung über dem radio-dor salen rechten Handgelenk bestehen. Bei der Patientin bestehe keine Vorschädi gung oder – verletzung der oberen Extremitäten. In der Sonographie zeige sich im Bereich des ersten Strecksehnenfachs eine deutliche peritendinöse Schwellung im Sinne einer posttraumatischen Synovialitis (gerade im Vergleich zur Gegenseite). Er habe die zu erwartende lange Ausheilungszeit von etwa drei Monaten als auch die Wichtigkeit der Schonung in diesem Zeitraum betont (Urk. 9/36). 3.2
Dr. A.___ hielt in seinem Bericht vom 8. März 2016 zu Handen der Suva fest, dass ein Weichteilplus über dem 1. Strecksehnenfach bestehe, Finkelstein angedeutet. 9 Wochen nach Kontusion des rechten Unterarmes mit traumatischer Tendovagi nitis de Quervain sei die Abheilung im Gange, der Eintritt der Arbeitsfähigkeit könne ab Ostern erwartet werden, bei aktueller Arbeitsfähigkeit von 0 % (Urk. 9/85/8). 3.3
In seinem Bericht vom 29. März 2016 hielt Dr. C.___ fest, dass der Finkelstein-Test rechts noch leicht positiv und auch das Wartenberg-Syndrom noch schwach vorhanden seien. Insgesamt sei die Intensität der Beschwerden deutlich zurück gegangen. Die Beschwerdeführerin zeige einen guten Heilverlauf, sei von ihm aber wiederholt daran erinnert worden, dass die posttraumatische Entzündungs reaktion viel länger anhalte, als üblicherweise vermutet. Eine mögliche Arbeits aufnahme bestehe ab dem 30. März 2016 (Urk. 9/85/9 f.). 3.4
In seinem Bericht vom 29. September 2016 (Untersuchung vom 28. September 2016) berichtete Dr. C.___ über aktuell bestehende überlastungsbedingte Be schwerden an der linken (adominanten) Hand: Schnappdaumen, Tendovaginitis de Quervain und auch Thenarschmerzen seit etwa Anfang September 2016. Be züglich der unfallrelevanten Beschwerden diagnostizierte Dr. C.___ eine regre diente traumatische De Quervain’sche Tendovaginitis rechts nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 mit nun nur noch minimalen Restbe schwerden und nun regredientem Wartenberg-Syndrom. Die Arbeitsunfähigkeit sei bis zum 17. Oktober 2016 auf 100 % festgesetzt worden (Urk. 9/49). 3.5
Dem Bericht von Dr. C.___ vom 5. Januar 2017 ist zu entnehmen, dass nun wie der die Beschwerden an der rechten Hand im Vordergrund stehen, nachdem dieser bereits mit Bericht vom 7. Dezember 2016 auf eine Zunahme der Beschwerden an der rechten Hand hingewiesen hat (Urk. 9/50/3). Mit der rechten Hand seien fol gende Bewegungen noch mit Beschwerden verbunden: Rührbewegung beim Ko chen, Apfelschneiden (mit Messerführung zum Daumen hin) sowie Staubsaugen. Diese an sich leichten Belastungen würden wiederholt zu einer Schmerzexazer bation führen, sodass eine Arbeitswiederaufnahme mit stärkerer manueller Tätig keit immer noch nicht anzudenken sei (Urk. 9/85/20 f.). 3.6
Dr. med. D.___, Fachärztin Neurochirurgie (Kreisärztin), führte in ihrer Beurtei lung vom 1. Februar 2017 aus, dass von ärztlicher Seite eine Ausheilung der De Quervain’schen Tendovaginitis rechts sowie des Wartenberg-Syndroms rechts zwischenzeitlich dokumentiert worden sei. Posttraumatische strukturelle Verän derungen im Bereich des ersten Strecksehnenfachs seien nach dem Unfall nicht festgestellt worden, es sei durch den Unfall nur zu einer vorübergehenden Ver schlimmerung gekommen, der Status quo ante sei nach der Ausheilung erreicht worden. Weder die Beschwerden an der linken Hand seit Spätsommer 2016 noch die Beschwerden an der rechten Hand seit Herbst 2016 seien überwiegend wahr scheinlich auf den Unfall zurückzuführen (Urk. 9/63 S. 4). 3.7
Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 14. Februar 2017 aus, dass aktuell von verbleibenden Beschwerden einer posttraumatischen De Quervain’schen Tendovaginitis rechts nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 und nun mit regredientem Wartenberg-Syndrom auszugehen sei.
Er habe wieder darauf hingewiesen, dass ein langer Verlauf des entzündlichen Prozesses bei einer Sehnenscheidenentzündung (vor allem nach einer traumati schen Auslösung) bekannt sei und es ohne weiteres 9 bis 12 Monate oder auch mehr in Anspruch nehmen könne, bis eine stabile Ausheilung erreicht sei. Er halte nach wie vor seine Beurteilung aufrecht, dass es sich bei der Handproblematik um eine klare Unfallfolge handle. Es gebe in der gesamten Vorgeschichte keinen Hinweis darauf, dass diese eine andere (nicht-traumatische) Ursache habe (Urk. 9/74/4). 3.8
PD Dr. B.___ führte in seiner chirurgischen Beurteilung vom 6. April 2018 aus, dass zu bezweifeln sei, dass die nach dem Unfall diagnostizierte Tendovaginitis stenosans de Quervain posttraumatischer Natur sei. Die Beschwerdeführerin weise als Frau im Alter von 49 Jahren zwei prädisponierende Faktoren für eine Tendovaginitis stenosans de Quervain auf. Dass ein solches Kontusionstrauma mit dem nachfolgenden Hämatom und der dadurch verursachten « fibrosis » zu einem Engnis des ersten Strecksehnenfachs führe, sei schon in früheren Arbeiten in den 30iger und 50iger Jahren als sehr selten bezeichnet worden (Urk. 9/88 S. 12). Weiter sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin auch auf der bis anhin asymptomatischen Seite die gleiche anatomische Situation habe. Mit über wiegender Wahrscheinlichkeit sei die klinisch diagnostizierte Handgelenks- kontu sion nicht für die diagnostizierte Tendovaginitis stenosans de Quervain verant wortlich, sondern beruhe auf der anatomischen Konstellation im ersten Streck sehnenfach beidseits. Eine Handgelenkskontusion heile in der Regel nach 3 bis 8 Wochen ab (S. 13 f.). 4. 4.1
Zu prüfen ist die Unfallkausalität der Verschlechterung der Beschwerden an der rechten Hand, welche sich nach Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit per 30. März 2016 spätestens ab Dezember 2016 abzeichnete (vgl. Urk. 9/50/3).
Festzuhalten ist dabei, dass d en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu kommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ bb / ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein holung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4). 4.2
PD Dr. B.___ verneint als einziger involvierter Facharzt die posttraumatische Na tur der diagnostizierten Tendovaginitis stenosans de Quervain . Auch wenn es zu treffen mag, dass die Beschwerdeführerin als 49-jährige Frau zwei prädisponie rende Faktoren zeigt, kann daraus für den vorliegenden Einzelfall nicht ohne weiteres auf eine nichttraumatische Ursache geschlossen werden, zumal insbe sondere Dr. C.___ beim vorliegenden Sachverhalt von Anfang an eine trauma tische Tendovaginitis stenosans de Quervain diagnostiziert und stets auf einen längeren Heilungsverlauf hingewiesen hat. Auch im Rahmen der ersten kreisärzt lichen Einschätzung wurde die traumatische Ursache der Tendovaginitis ste nosans de Quervain nicht in Frage gestellt, sondern lediglich das Vorliegen eine status quo ante angeführt (Urk. 9/63 S. 4). Diese Begründung vermag allerdings aufgrund der durchgehend dokumentierten Restbeschwerden am rechten Hand gelenk nicht zu überzeugen (vgl. etwa Bericht vom 9. Juni 2016, Urk. 9/85/11).
Weiter erscheint es - ohne dass PD Dr. B.___ eigene Untersuchungen vorgenom men hat - auch fraglich, aufgrund der Überlastung der Hand auf der linken Seite sowie der bekannten Häufung des «bilateral involvement » auf eine gleiche ana tomische Situation auf der linken Seite und damit auf eine nichttraumatische Ursache zu schliessen (vgl. Urk. 9/88 S. 12 unten). Mit gleichem Recht könnte man gestützt auf die im Bericht von Dr. C.___ vom 15. Januar 2016 erwähnte Sonographie aufgrund der fehlenden Schwellung auf der linken Seite (Urk. 9/36/2) auf eine traumatische Ursache schliessen.
Insgesamt vermag insbesondere die Einschätzung von Dr. C.___ zumindest ge ringe Zweifel an der Einschätzung der Sachlage durch PD Dr. B.___ zu wecken, zumal es sich bei dessen chirurgischer Einschätzung um eine reine Aktenbeurtei lung handelt. Demgegenüber ist i n Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten wie überhaupt von behandelnden Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräften auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).
Vor diesem Hintergrund erscheint es zwecks fundierter Be urteilung der Sachlage - insbesondere zur Prüfung der Unfallkausalität der Tendovaginitis stenosans de Quervain
- angezeigt, die Sache zur externen Begut achtung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 5.
Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen der Beschwerdeführerin gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, wel che in Anwendung von Art. 61 lit . g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1’200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, d ass der angefochtene Einsprache ent scheid vom
9. April 2018 aufgehoben und die Sache an die Suva zurückge wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leis tungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’200 .-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Yolanda Schweri - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber Gräub Schetty