UV.2017.00200

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00200

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 2 8. Januar 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig Anwaltsbüro Lätsch + Hässig Dorfstrasse 18, Postfach 138, 8630 Rüti ZH Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1973, zog sich am 2 9. Februar 2000 bei einem bei der (heute) AXA Versicherungen AG versicherten Unfall eine Quetschung der lin ken Hand zu ( Urk. 11/A2).

Die AXA sprach ihr mit Verfügung vom 2 7. Juni 2005 ( Urk. 11/A132) eine Rente bei einem Invaliditätsgrad von 42 %

(S. 5 Ziff. 6) und eine Integritätsentschädi gung von 15 %

(S. 6 f. Ziff. 11) zu . 1.2

Mit Verfügung vom 7. März 2013 stellte die AXA die bisher ausgerichtete Rente per Ende März 2013 ein ( Urk. 11/A175). Die dagegen am 1 6. April 2013 erhobene Einsprache ( Urk. 11/177) wies sie mit Einspracheentscheid vom 1 4. Juli 2017 ab ( Urk. 11/A187 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 1 4. Juli 2017 ( Urk.

2) erhob die Versicherte am 8. September 2017 Beschwerde ( Urk.

1) und beantra gte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr über den 3 1. März 2013 hin aus die Rente in bisheriger Höhe auszurichten (S. 2 oben Ziff. 1), eventuell ab 1. April 2015 auf der Basis eines Invaliditätsgrades von mindestens 35 % (S. 2 oben Ziff. 2).

Die AXA beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 2. Oktober 2017 ( Urk.

7) die Abweisung der Beschwerde.

Das Gericht holte eine ergänzende gutachterliche Stellungnahme ein, die am 3. November 2017 erstattet wurde ( Urk. 14). In der Folge äusserten sich die Be schwerdeführerin am 2 8. November 2017 ( Urk. 19) , am 1 5. März 2018 ( Urk.

23) und am 2 8. August 2018 ( Urk. 29), sowie die Beschwerdegegnerin am 2 9. No vember 2017 ( Urk. 21), am 2 5. April 2018 ( Urk.

27) und am 2 1. September 2018 ( Urk. 33), was der Beschwerdeführerin am 2 5. September 2018 zur Kenntnis ge bracht wurde ( Urk. 34). 3.

Das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren in Sachen der Beschwerdeführe rin Nr. IV.2015.00186 wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 7. Juli 2016 abgeschlossen ( Urk. 8/5). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche rung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Invalidenrenten Der hier zu beurteilende Unfall hat sich im Jahr 2000 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwen dung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,

ATSG) . 1.3

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk.

2) davon aus, es sei auf das vom hiesigen Gericht im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren eingeholte Gutachten ( Urk. 8/5) abzustellen (S. 5 Ziff. 2.3). Demnach sei die Be schwerdeführerin unter ausschliesslicher Berücksichtigung der geklagten unfall kausalen somatischen Beschwerden heute in einer angepassten Tätigkeit wieder zu 100 % arbeitsfähig (S. 7 oben). Der Einkommensvergleich ergebe einen - nicht mehr anspruchsbegründenden - Invaliditätsgrad von 8.8 % (S. 8 unten). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), ihr Gesundheitszustand habe sich nicht anspruchsrelevant verbessert (S. 11 Ziff. 7.3), und falls doch, betrage der Invaliditätsgrad 35 % (S. 14 Ziff. 8.3). 2.3

Strittig und zu prüfen ist mithin, ob sich der Gesundheitszustand und die Arbeits fähigkeit der Beschwerdeführerin im Vergleich zur Rentenzusprache im Jahr 2005 revisionsrelevant verändert ha ben , und bejahendenfalls , wie es sich mit dem In validitätsgrad verhält. 3. 3.1

Dr. med. Y.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Arzt Schmerzzentrum, Klinik Z.___ , erstattete am 1 1. Oktober 2002 ein neuropsychiatrisches Teilgutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 11/M19).

In diagnostischer Hinsicht (S. 10 Ziff. 1.3) führte er aus, die Versicherte leide in erster Linie an einer Schmerzverarbeitungsstörung, die am besten mit ICD-10 F45.9 zu kategorisieren sei. Ferner leide sie unter einem affektiven Syndrom ( ICD-10 F34.8).

Die Schmerzverarbeitungsstörung stehe im Vergleich zu somatischen Befunden deutlich im Vordergrund (S. 11 f. Ziff. 4.2). Die psychischen Störungen seien nicht als unfallkausal zu sehen (S. 12 Ziff. 5.2).

Die Arbeitsunfähigkeit betrage, psychisch bedingt, 50 % (S. 12 Ziff. 5.3). 3.2

Dr. med. A.___ , Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation so wie für Rheumatologie, Leitender Arzt Rheumatologie, Klinik Z.___ , erstat tete am 1 8. Oktober 2002 ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin ( Urk. 11/M21). Er nannte folgende Diagnosen (S. 6 unten): - complex r egional pain

syndrome

( CRPS ) Typ II im Hand-, Vorderarm- und Schulterbereich links bei/mit - Status nach Kontusion der linken Hand (2 9. Februar 2000) - Status nach Diskusläsion Handgelenk links - Status nach arthroskopischem

Débridement des Meniskus sowie der zent ralen Diskusperforation mit Synovektomie (2 1. Juni 2000) - Entwicklung einer myofaszialen Schmerzproblematik des Schultergürtels und des Nackens

Zur Bestimmung der Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten empfahl er, eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durchzuführen (S. 8 Ziff. 6.1). 3.3

Dr. med. B.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Leitender Arzt Orthopädie / Handchirurgie, Klinik Z.___ , er stattete am 2 1. November 2002 ein Gutachten im Auftrag der Beschwer degegnerin ( Urk. 11/M20). Er nannte folgende Diagnosen (S. 9 Mitte): - CRPS Typ II bei Status nach Kontusionsverletzung des linken Handgelen kes mit Beteiligung des Nervus

ulnaris - Status nach zentraler t riangular

fibrocartilage

complex (TFCC) Läsion links sowie reaktiver Synovialitis

radiocarpal und ulnacarpal versorgt mittels arthroskopischem

Débridement vom 2 1. Juni 2000

In näher umschriebenen angepassten Tätigkeiten (S. 11) dürfte ein Arbeitsinter vall im Bereich von 30-40 Minuten liegen und der Pausenbedarf bei 15-30 Mi nuten (S. 12 oben). 3.4

Am 10./1 1. April 2003 fand eine Funktionsorientierte Medizinische Abklärung (FOMA) statt, über die am 2 6. Juni 2003 berichtet wurde ( Urk. 11/M28). Es wurde folgende Diagnose genannt (S. 1 Ziff. 1): - CRPS Typ II im linken Armbereich mit Entwicklung einer myofascialen Schmerzproblematik im Schultergürtel-/Nackenbereich sowie Verdacht auf wiederholte Blockierungen im Bereich der linken Scapula - Status nach Kontusionsverletzung des linken Handgelenkes/Hand mit zentraler TFCC-Läsion und reaktiver Synovialitis

radiocarpal und ul nacarpal , versorgt mittels arthroskopischem

Débridement am 2 1. Juni 2000 - anamnestisch Verdacht auf Dysfunktionen im thoracalen / scapula -tho rakalen Bereich, seit September 2002

Näher umschriebene angepasste Tätigkeiten (S. 4) wurden mit einer Arbeitszeit reduktion von 25 % (2 von 8 Stunden) als zumutbar erachtet (S. 5 oben). 3.5

Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin bezifferte auch Dr. B.___ (vorstehend E. 3.2) die Arbeitsfähigkeit mit 75 % ( Urk. 11/M32 S. 1 Mitte). 3.6

Dr. med. C.___ , Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie , erstattete am 9. Februar 2005 eine ärztliche Beurteilung im Sinne einer second

opinion im Auftrag der Beschwerdeführerin ( Urk. 11/M36). Er nannte folgende Diagnosen (S. 3 Ziff. 3): - CRPS Typ II (neuropathischer Schmerz) nach Kontusion peripherer sen sibler Ulnarisnervenäste Höhe Handgelenk dorsal links - Status nach zentraler TFCC-Läsion inklusive Meniskus Homolog links - Ulna -Minus-Variante beidseits symmetrisch (asymptomatisch)

Er führte unter anderem aus, bezüglich seine s 2001 erstatteten Bericht s sei be treffend Lokalstatus am linken Arm nichts zu ändern oder hinzuzufügen. Grund sätzlich könne festgestellt werden, dass der Lokalbefund nach wie vor die glei chen Symptome aufweise (S. 3 Ziff. 2). Zusammenfassend könne festgestellt wer den, dass sich das Schmerzsyndrom seit Oktober / November 2002 markant ver ändert habe, dies im Sinne einer Ausbreitung und Verstärkung mit Einbezug wei terer Schmerzareale wie die linke Nackengegend, die linke Kopf- und Gesichts hälfte sowie die Region am Rücken in die Umgebung des Schulterblattes links und des oberen vorderen thorakalen Quadranten (S. 3 Ziff. 4). 3.7

Mit Verfügung vom 2 7. Juni 2005 ( Urk. 11/A132) sprach die Beschwerdegegnerin - ausgehend von einer unfallkausalen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in lei densangepassten Tätigkeiten um 25 %

(S. 2 Mitte) - der Beschwerdeführerin eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 42 % zu (S. 4 unten). Die sich aus dem psychischen Beschwerdebild ergebende Einschränkung um 50 % (vgl. vor stehend E. 3.1) blieb mangels Adäquanz unberücksichtigt (S. 3). 4. 4.1

In den Berichten der Ärzte der Klinik Z.___

vo m 3 1. Oktober 2007 ( Urk. 11/M46/7), 8. Mai 2009 ( Urk. 11/M42), 1 2. Mai 2009 ( Urk. 11/M 43/2), 2 3. Juli 2009 ( Urk. 11/M46/3) und 2 1. August 200 9 ( Urk. 11 / M46/2) wurde re gelmässig folgende Diagnose angeführt (S. 1): - chronisch rezidivierendes Panvertebralsyndrom - referred

pain bis in die linke Hand - schwerer Dekonditionierungszustand - Status nach Exacerbation der Cervicalgien nach Inklinationsbewegung Oktober 2007 - aktuell: segmentale Dysfunktion suboccipital und am cervico-thora calen

Übergang - * Differentialdiagnose (DD): Fibromyalgie bei 18/18 Fibromyalgiepunk ten p ositiv, 2/6 Kontrollpunkten positiv - Status nach Handgelenks-Kontusion links Februar 2000 mit Diskusläsion - Verdacht auf CRPS Stadium II mit Schulterarmsyndrom links (DD: Di agnose 1) - Depression

* nur Berichte 2 3. Juli und 2 1. August 2009 4.2

Am 2 9. März 2010 erstattete Dr. med. D.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, für Rheumatologie sowie für Physikalische Medizin und Rehabi litation, Leitender Arzt Stadtspital E.___ , ein Gutachten im Auftrag der Be schwerdegegnerin ( Urk. 11/M 49).

Er nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 42 Ziff. 4.2): - Schmerzsyndrom des linken oberen Quadranten - bei Status nach Unfall (linke Hand zwischen zwei Blechwagen in Back stube eingeklemmt) am 2 9. Februar 2000 - bei Status nach Operation am linken Handgelenk: Débridement des Me niskus homologon mit Laser, Débridement der zentralen Diskusperfo ration mit Laser und Shaver , Abtragen der Reizsynovitis

radiocarpal und ulnocarpal mit Laser am 2 1. Juni 2000 - mit Entwicklung einer myofaszialen Schmerzproblematik im linkssei tigen Schultergürtel und Nacken linksseitig

Zur Arbeitsfähigkeit führte er aus, bezüglich des rechten, dominanten Arms be stehe eine volle Einsatzfähigkeit, während links aufgrund der Schmerzen kaum eine Tätigkeit, zumindest keine mit Belastung, Wiederholungen oder über einen längeren Zeitraum, empfohlen werden könne (S. 44 Ziff. 7.1). Für eine Tätigkeit ohne Einsatz der linken oberen Extremität bestehe aus rheumatologischer Sicht keine Einschränkung, mithin sei eine 100%ige Arbeitstätigkeit möglich (S. 46 Ziff. 7.3). 4.3

Im Bericht vom 1 4. Juni 2010 ( Urk. 11/M50/1) über eine Konsultation in der Klinik Z.___ wurden exazerbierte Schulter-/Armschmerzen links als aktuelle Diagnose genannt, und sodann die folgenden, schon im Bericht vom 2 5. Mai 2010 ( Urk. 11/M50/2) genannten: - chronisch rezidivierendes Panvertebralsyndrom - therapierefraktäres zervikospondylogenes Syndrom links - MRI Halswirbelsäule (HWS) 2009: Diskushernie C5/6 und C6/7 (anam nestisch) - segmentale Dysfunktion subokzipitale und am zervikothorakalen Über gang - Status nach Exazerbation der Zervikalgien nach Inklinationsbewegung Oktober 2007 - Fehlhaltung der Wirbelsäule, muskuläre Dekonditionierung und Dys balance-Zeichen - Fibromyalgie bei 18/18 positiven Fibromyalgiepunkten , 2/6 Kontroll punkte positiv - Status nach Handgelenks- Konfusion links Februar 2000 mit Diskusläsion - im Verlauf mögliches CRPS II mit Schulterarmsyndrom links - rezidivierende Fingerschmerzen unklarer Zuordnung - Röntgen Hände vom 1 7. Februar 2010: unauffällig, ohne Hinweise für Gelenkspaltverschmälerungen, Erosionen, Usuren - Depression 5. 5. 1

Am 2. Dez ember 2015 erstattete Dr. med. F.___ , Facharzt für Rheumatolo gie, Chefarzt Medas

G.___ , ein Gutachten im Auftrag des Gerichts im Rah men des damaligen Verfahrens Nr. IV.2015.00186 (Urk. 8/4 ). Er stützt e sich auf die ihm überlassenen (S. 2 ff.) und von der Beschwerdeführerin mitgebrachte n (S. 25 ff.) Akten, die Angaben der Beschwer deführerin (S. 29 ff.), die von ihm am 14. September 2015 (S. 1 Mitte) erhobe nen Befunde (S. 35 ff.), Labor- und Rönt genbefunde (S. 37 ff.) sowie ein neuro logisches Teilgutachten vom 20. Oktober 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.1; Urk. 16/3) und ein psychiatrisches Teilgutachten vom 11. November 2015 (S. 39 Ziff. 2.4.2; Urk. 16/4). 5. 2

Zusammenfassend stellte der Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein schränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 55 Ziff. 4.1): - komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8) - chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra dige depressive Störung (ICD-10 F33.8) - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)

/

ausgedehntes weichteilrheumatisches Beschwerdebild (Fibro myalgie-Syndrom) - Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) - residuelle Schulter-Arm-Handschmerzen links ( Quadrantenschmerzsyn drom ) - Status nach Quetschung des linken Handgelenkes am 1. März 2000 - TCFF-Läsion links, arthroskopisches

Débridement und Shaving am 21. Juni 2000 - sekundär Entwicklung eines CRPS, aktuell nicht mehr überwiegend wahrscheinlich nachweisbar

Sodann nannte er die folgenden, hier gekürzt angeführten Diagnosen ohne we sentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert (S. 55 Ziff. 4.2): - beidseits Ulnaminusvariante - aktenanamnestisch Monarthritis

MTP l links März 2012; Different ialdiag nose (DD) Psoriasisarthritis - panvertebrales Schmerzsyndrom - chronische Kopfschmerzen, hauptsächlich vom Spannungstyp mit aufge pfropften migräniformen Attacken, zum Teil wahrscheinlich auch cervi kogene Komponente - verminderte Stoffwechselleistung - Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge Eating ) F50.4 - andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom ( ICD-10 F62.80) 5. 3

In seiner zusammenfassenden Beurteilung (S. 39 ff.) gab der Gutachter unter an derem einen Überblick über die Fachliteratur zum CRPS einschliesslich der soge nannten Budapest-Kriterien (S. 48 ff.) , der Unterscheidung zwischen Typ I und Typ II (mit und ohne Nervenläsion; S. 48 unten), und des empfohlenen diagnosti schen Vorgehens, wo unter anderem eine Seitendifferenz der Hauttemperatur von mehr als 1-2 ° als relevant angeführt wurde (S. 50 unten), und führte aus, welche klinischen Kriterien erfüllt seien und welche nicht (S. 51 Mitte). Er kam zu m Schluss, in Anwendung der Budapest-Kriterien lasse sich seines Erachtens die Diagnose eines CRPS nicht (mehr) überwiegend wahrscheinlich stellen. Die ob jektivier baren Befunde seien gering. Es bleibe aber festzuhalten, dass bei der In terpreta tion der Kriterien auch ein gewi sser Ermessensspielraum bestehe, insofern seien auch die Budapest-Kriterien nicht sehr hart und trennscharf (S. 51 unten).

Halte man sich an die 1990 publizierten Kriterien, so lasse sich die Diagnose einer Fibromyalgie stellen. Dazu passten der multilokuläre Schmerz, die mul tiplen Weichteildruckdolenzen , die weitgehende Resistenz auf viele Therapie versuche sowie die begleitenden vegetativen Störungen (Schlafstörungen, Reiz blase, Kopf schmerzen). Die hohe Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens, oft in Form notfallmässiger Konsultationen, sei für Fibromyalgie-Patientinnen in der Erfahrung eines Rheumatologen auch typisch, aber kein offizielles Diagnose kriterium (S. 51 f.). Auch in Anwendung neuer, 2010 publizierter Kriterien würde das Beschwerdebild gut zur Beschreibung einer Fibromyalgie passen (S. 52 oben). Ob man das Beschwerdebild mit dem somatischen Label « Fibromyalgie » oder mit dem psychiatrischen Label « chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren » versehe, sei eher eine akademische Frage; die Überlappung der Definition beider Krankheitsbilder sei gross (S. 52 Mitte). Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sei seines Erachtens nicht gesichert (S. 52 unten). 5. 4

Zusammenfassend seien die Gutachter überzeugt, dass die Beschwerdeführerin Krankheiten von erheblichem Schweregrad aufweise, welche Auswirkungen auf die Aktivität und Partizipation hätten (S. 54 unten). Diese resultierten stärker aus dem psychiatrischen als aus dem somatischen Bereich, wobei aus rein medizini scher Sicht zu betonen sei, dass eine strenge Unterteilung in Psyche und Soma gerade bei chronischen Schmerzpatienten gemäss aktueller Forschung als obsolet gelte. Chronischer Schmerz sei ein komplexes biopsychosoziales Phänomen, des sen Komponenten bei jahrelangem Bestehen nicht mehr sauber auf getrennt wer den könnten (S. 54 f.)

Entgegen ihrer Überzeugung, sie könne keiner ausserhäuslichen Erwerbstätig keit mehr nachgehen, verfüge die Versicherte aus Sicht der Gutachter über Ressour cen, so dass die Gutachter eine leidensangepasste Erwerbstätigkeit im Rahmen von etwa 50 % als zumutbar erachteten. Die Dichte der in Anspruch genommenen Therapiemassnahmen sei gross, was einerseits Hinweise auf den Leidensdruck er gebe, anderseits aber auch Anlass zur Sorge bereite im Hinblick auf die Abhän gigkeit von passiven Therapiemassnahmen. Es ergäben sich wohl Anzeichen für gewisse Diskrepanzen, was vor allem in der somatischen Untersuchung auffalle, diese dürften aber mit der vorliegenden Psychopathologie weitgehend erklärbar sein (S. 55 oben). 5. 5

In Beantwortung der unterbreiteten Fragen führten die Gutachter sodann unter anderem aus, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahr scheinlichkeit nachweisen. Eine retrograde Rekonstruktion des Verlaufes sei sehr schwierig und mit Unsicherheitsfaktoren behaftet. In zwei rheumatologischen Gutachten von 2010 (vorstehend E. 4.2 und ein weiteres, aus vom Bundesgericht angeführten Gründen nicht zu beachtendes Gutachten)

sei die Diagnose CRPS verworfen worden, ebenso habe der Neurologe 2013 die Diagnose nicht erwähnt. Es sei davon aus zugeben, dass das CRPS zwischen 2003 und 2010 abgeklungen sei. Der Argu mentation des behandelnden Handchirurgen könnten sie nicht fol gen, wenn er immer noch affirmativ ein CRPS Typ II diagnostiziere. Der im Rah men der Begutachtung erhobene fachärztlich neurologische Status zeige keine überzeugenden Hinweise auf eine Nervenverletzung (S. 56 Ziff. 1.4.1).

Zu den sogenannten Budapest-Kriterien führten sie aus, bei deren Interpretation bestehe ein gewisser Ermessensspielraum und auch diese Kriterien könnten nicht sehr trennscharf zwis chen « CRPS » und « kein CRPS » unterscheiden; auch die An wendung dieses Kataloges könne im Einzelfall zu falsch-positiven und falsch-negativen Resultaten führen. Es gehe hier mehr um die Würdigung eines Gesamt bildes. So hielten sie dafür, dass mehr Gründe gegen als für ein noch aktives CRPS sprächen. Die geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festge stellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS er klären (S. 56 f. Ziff. 1.4.2). 5. 6

Wie schon 2010 festgehalten worden sei, seien der Versicherten belastende Tä tigkeiten mit der linken oberen Extremität nicht zumutbar. Leichte bis mittel schwere Tätigkeiten seien der Versicherten ganztägig zumutbar. Die angestammte Tätigkeit als Bäckerin, welche einen kräftigen repetitiven Einsatz beider Hände erfordere, komme nicht mehr in Frage. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Restarbeitsfähigkeit im Rahmen einer Präsenz von 70 % mit einer geschätzten Leistungseinbusse von 30%, was einer Arbeitsfähigkeit von 50 % eines Normal pensums entspreche (S. 57 Ziff. 2).

Eine dem Leiden angepasste Tätigkeit wäre der Versicherten vollschichtig zumut bar. Die Evaluation des Tagesablaufes zeige, dass die Versicherte im Laufe des Tages einer Vielzahl von Tätigkeiten nachgehe, die einer körperlich leichten bis mittelschweren Belastung entsprächen. Aus somatischer Sicht seien der Versi cherten körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten zumutbar, für den linken Arm aber nur leichte Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten. Aus psy chiatrischer Sicht fielen Tätigkeiten an gefährlichen Maschinen und das berufli che Führen eines Motorfahrzeuges ausser Betracht. Es ergäben sich Leistungsein schränkungen aus psychiatrischer Sicht. Die Versicherte verfüge wegen der be stehenden Psychopathologie nicht über genügend Ressourcen, um die aus soma tischer Sicht attestierte vollschichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätig keit zu realisieren. Aus psychiatrischer Sicht betrage die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50 % (S. 57 Ziff. 2.2). 5. 7

Im Vergleich zu 2005 sei somatisch von einer Besserung auszugehen. Heute lä gen, wie dargelegt, zu wenig objektive Befunde vor, welche die Diagnose eines CRPS Typ II noch zuliessen. Parallel dazu habe sich aber (wohl als Folge der chronischen Schmerzproblematik) eine Psychopathologie entwickelt, die da mals nur oberflächlich dokumentiert gewesen sei (S. 57 f. Ziff. 3.1). Die Ände rung der Befunde auf der somatischen Ebene habe Auswirkungen auf die zu mut bare Ar beitsfähigkeit. 2003 sei - in einem Gutachten (vgl.

vorstehend E. 3.4 ) - eine Ar beitsfähigkeit von 6 Stunden täglich ange nommen worden. Die 2010 attestierte volle Arbeitsfähigkeit in leidensange passter Tätigkeit erscheine nachvollziehbar. Allerdings verfüge die Versicherte nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte voll schichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätigkeit zu realisieren; aus psychiatri scher Sicht betrage die zumutbare Restarbeitsfähig keit 50 % (S. 58 f. Ziff. 3.3). 5.8

Dr. C.___ (vorstehend E. 3.6 ) führte in einer Stellungnahme vom

4. Februar 2016 zum Gerichtsgutachten unter anderem aus, das CRPS sei stets aktiv gewesen und sei unter Erfüllung aller Budapester Kriterien heu te noch nachweisbar . S eines Er achtens liege eine Fibromyalgie nur unwahrscheinlich vor . Dass die diagnosti zierte psychiatrische Störung vorliegen könnte, sei

mehr als unwahrscheinlich ( Urk. 30/2 ). 5. 9

Am 30. Mai 2016 nahm der Gutachter zu ihm vom Gericht unterbreiteten Ergän zungsfragen wie folgt Stellung ( Urk. 3/3 ) : I n der Tat seien einige der von Dr. C.___ genannten ,

von der Beschwerde führerin beklagten Symptome verdächtig für ein CRPS, wie dies auch im Gutachten festgehalten worden sei. Symptome wie Schmerzausstrahlung in die linke Kopf hälfte, Kopfschmerzen, Augenflimmern, optische Phänomene, beidseitig ver mehrtes Schwitzen, Nausea, Brechgefühl könnten aber nicht einem CRPS zuge ordnet werden (S. 1 unten) .

Wenn die Beschwerdeführerin geltend mache, jeden Tag würden mehrere Schmerz schübe von Stufe 8-10 auf der visuell-analog Skala (VAS) auftreten, die jeder einige Stunden lang andauerten, so sei dies nicht mit der von den Gut ach tern erfragten Alltagsaktivität vereinbar. So sei auffällig, dass Dr. C.___ lediglich die beklagten Symptome erfragt habe. Seine Anamneseerhebung bewege sich ausschliesslich auf der Symptomebene, er habe die Ebene der Akti vität und Par tizipation (ICF-Framework) nicht eruiert. In Anbetracht der Tatsa che, dass die Beschwerdeführerin wieder viele Haushaltarbeiten selber ausführe und gar Velo und Auto fahre, müssten doch einige ihrer Angaben zum Beschwerdebild kritisch hinterfragt werden, so auch die massive Allodynie , die Dr. C.___ in seinem Bericht beschreibe, die auf der von der Versicherten bewusst wahrgenommenen Untersu chungssituation basiere (S. 1 f.) .

Im Bericht von Dr. C.___ falle auf, dass sich seine Untersuchung ausschliesslich (aber sehr detailliert) auf die Arme beschränke. Eine Untersuchung des ganzen Bewegungsapparates und eine Messung der Muskelumfänge fehlten. Eine derart gravierende Schmerzsymptomatik, wie sie Dr. C.___ beschreibe, müsste eigent lich mit einer vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes vergesell schaftet sein, was erfahrungsgemäss zu einer messbaren Muskelatro phie führen müsste. Eine Muskelatrophie liege aber nicht vor. So sei für die Gutachter erklärbar, dass Dr. C.___ die Diagnose eines Fibromyalgie- Syndromes verpasst habe beziehungs weise verneine. Im Gutachten sei ausführlich begrün det worden, weshalb die Di agnose Fibromyalgie-Syndrom und die damit eng ver wandte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren gestellt worden sei. Dass Dr. C.___ als Facharzt für Chirur gie da anderer Ansicht sei, werde z ur Kenntnis genommen (S. 2 oben) .

Ob es sich beim Fibromyalgie-Syndrom um ein somatisches oder ein psychiatri sches Leiden handle, sei immer wieder Gegenstand von Diskussionen in der me dizinischen Fachwelt. Auch wenn es bis heute nicht gelungen sei, struktu relle Läsionen mit bildgebenden Verfahren zu objektivieren, so würden in der medizi nis chen Fachliteratur verschiedene, näher genannte (S. 2 ff.)

somatische Faktoren postuliert (S. 2 Mitte) . Auch wiesen chronische Schmerzpatienten einschliesslich Fibromyalgie-Patien ten eine hohe psychiatrische Komorbidität auf. Insgesamt seien chronische Schmerzkrankheiten wie das Fibromyalgie-Syndrom ein kom plexes biopsycho soziales Phänomen (S. 4 Mitte) .

Die Evaluation eines solch komplexen bio-psycho-sozialen Phänomens benö tig e aber nicht allein chirurgischen, sondern auch psychosomatisch/psy chiatrischen Sachverstand. Eine allein somatisch chirurgische Sichtweise des Phänomens greif e zu kurz, wie dies auch in den deutschen Leitlinien zur Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen der AWMF festgehalten sei (S. 4 unten) . 5. 1 0

Das Gericht kam in seinem unangefochten in Rechtskraft erwachsenen Urteil vom 7. Juli 2016 ( Urk. 8/5) zu folgendem Schluss (S. 14 f. E. 4.1): Mit den Vorbringen von Dr. C.___ hat sich der Gerichtsgutachter eingehend aus einandergesetzt und unter anderem darauf hingewiesen, dass Dr. C.___ die Anam nese ausschliesslich auf der Symptomebene und nicht auf der Ebene der Aktivität und Partizipation erhoben hat, dass das Beschwerdebild, das er den Schilderun gen der Beschwerdeführerin entnommen hat, kaum mit deren Alltagsaktivitäten vereinbar ist, und dass er ausschliesslich, aber sehr detailliert, die Arme, jedoch weder den übrigen Bewegungsapparat noch die Muskelumfänge untersucht hat (…). Sodann hat Dr. C.___ nicht nur hartnäckig an der von ihm vertretenen Diagnose festgehalten, sondern er hat darüber hinaus die im Gerichtsgutachten diagnosti zierte Fibromyalgie als «nur unwahrscheinlich» vorliegend und die diagnostizierte psychische Störung sogar als «mehr als unwahrscheinlich» taxiert (…). Damit hat er weit über sein Fachgebiet der Chirurgie hinausgegriffen, und seine Ausführun gen erscheinen im Vergleich zu denen der Fachvertreter der Rheumatologie und der Psychiatrie dementsprechend wenig nachvollziehbar begründet. Insgesamt ergibt sich, dass sowohl die Begründungen für die im Gerichtsgutach ten gestellten Diagnosen als auch die Auseinandersetzung mit der abweichenden Einschätzung durch Dr. C.___ ausgesprochen differenziert und sorgfältig ausge fallen sind, während dessen Stellungnahmen durch das Perseverieren auf der von ihm vertretenen Diagnose und dem Abgeben von fachfremden und deshalb wenig qualifizierten Urteilen die erwartete Sachlichkeit und Objektivität vermissen las sen. Damit ist hinsichtlich der diagnostischen Beurteilung dem Gerichtsgutachten zu folgen. 6. 6. 1

PD Dr. H.___ , Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, führte in einem Überweisungsschreiben vom 1 1. November 2016 aus, er halte ein neurogenes CRPS Typ II für sehr wahrscheinlich ( Urk. 20/1). 6. 2

Dr. med .

I.___ , Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie ,

Klink

Z.___ , nannte im Bericht vom 2 8. November 2016 ( Urk. 11 /M57) über die gleichentags erfolgte Konsultation die folgenden handchirurgischen Diagno sen (S. 1 Mitte): - chronisches Schulter-Arm-Syndrom links bei - Status nach Handgelenkskontusion links Februar 2000 mit Diskuslä sion und - Status nach arthroskopischer Operation am Diskus im Juni 2000 - persistierendem grossem zentralen Defekt im TFCC - im Verlauf mögliches CRPS I mit Schulter-Arm-Syndrom links - myofaszialen Anteilen mit Triggerpunkten , Nacken-und Schultergürtel - Verdacht auf rotatorische Instabilität Os scaphoideum beidseits - Degeneration des dorsalen Anteiles des scapholunären Bandes

Als Nebendiagnosen nannte er ein cervikospondylogenes Syndrom links, ein lumbospondylogenes Syndrom links, eine aktivierte MTP 1-Arthrose linker F uss , anamnestisch einen Status nach Arthrodese , Arthralgien ( DD: milde rheumatoide Arthritis ), eine Depression , ch ronische Kopfschmerzen sowie anteromediale Knie schmerzen beidseits (S. 1 unten).

Zum Befund führte er aus, es habe sich nichts wesentlich verändert, ausser dass die linke Hand heute deutlich blauer sei als die rechte und auch die linken Finger deutlich kälter seien als diejenigen auf der rechten Seite (S. 2 oben).

Es sei nicht davon auszugeben, dass die in den bildgebenden Verfahren darge stellten Veränderungen für die ganz erheblichen Beschwerden der Patientin ver antwortlich gemacht werden könnten, umso mehr, als auch ganz erhebliche Ru heschmerzen vorhanden seien. Dementsprechend bestehe momentan kein chirur gischer Handlungszwang. Vielmehr werde vorgeschlagen, die Patientin einem Schmerztherapeuten zuzuführen, um allenfalls medikamentös eine erfolgverspre chende Therapie zu installieren. Auch die physiotherapeutischen Massnahmen sollten weitergeführt werden (S. 2 Mitte). 6. 3

Dr. med. J.___ , Facharzt für Anästhesiologie , Schmerzklinik K.___ , nannte in seinem Bericht vom 2 8. Januar 2017 ( Urk. 3/4) über die am 1 7. Januar 2017 erfolgte Erstkonsultation folgende Diagnosen (S. 1 Mitte): - t herapierefraktäre Zerviko-Brachialgie links mit/bei - CRPS I Hand/Arm links nach Arbeitsunfall 2000 (Einklemmung des

Handgelenks) mit - Ruptur des TFCC, Ruptur des SL-Bands Handgelenk links (MR Handge lenk November 20 16) - Verdacht auf radikuläres Schmerzsyndrom C6 links bei Foramenenge C6 (MR HWS Januar 2017)

Er führte aus, die Zuweisung sei zur schmerzmedizinischen Standortbestimmung erfolgt und zur Stellungnahme zur jahrelangen Diskussion betreffend die vo n der Versicherung verneinte Diagnose eines CRPS I (S. 1 unten).

Er legte, mit näherer Begründung, dar, dass und warum die Budapest-Kriterien erfüllt seien (S. 2 f.) und deshalb ein CRPS I zu bejahen sei (S. 3 Mitte). 6. 4

Auf Ersuchen des Gerichts (vgl. Urk.

12) erstatte der Gutachter Dr. F.___ (vorste hend E. 5.1) am 3. November 2017 eine Stellungnahme ( Urk. 14) zu den Berichten von Dr. I.___ (vorstehend E. 6. 2 ) und von Dr. J.___ (vorstehend E. 6. 3 ).

Zum Bericht von Dr. I.___ führte er unter anderem aus, Dr. C.___ habe jeweils ein CRPS Typ II postuliert. Dass Dr. I.___ ein im Verlauf mögli ches CRPS Typ I erwähne, lasse deshalb annehmen, dass d er Bericht ohne Kennt nis der gesamten Aktenlage verfass t worden sei (S. 3 Mitte). Aus der Liste der Nebendiagnosen gehe hervor, dass die Beschwerdeführerin an einer Vielzahl von Schmerzlokalisationen leide (S. 3 unten).

Zum Bericht von Dr. J.___ führte er aus, dessen Formulierung «Die Anamnese ist bekannt.» lasse Zweifel aufkommen, ob er die Aktenlage umfassend kenn e . Sein mit « Anamnese » betitelter

Abschnitt enthalte kaum Angaben über die sub jektiven Beschwerden der Patientin und keine

Angaben zu ihrer Behinderung im Alltag, ebenso wenig Angaben darüber, welche

Behandlungen seit 2000 durch geführt w or den seien

und mit welchem Erfolg

/

Misserfolg (S. 1 unten) .

Im Abschnitt Befunde verweise er auf die Beurteilung. Offensichtlich habe er keine umfassende klinische Untersuchung mit Einschluss des ganzen Bewegungs apparates vorgenommen. Bei den Befunden beschreibe er eine Hyperästhesie und Allodynie , ohne zu erwähnen, wo diese vorl ä gen. Ebenso beschreibe er eine Tem peraturdifferenz, ohne aufzuführen, wo und wie er diese gemessen habe und wie gross sie ausgefallen sei (S. 2 oben).

In der Tat seien einige der beklagten Symptome verdächtig für ein CRPS, wie dies auch im 2015 erstatteten Gutachten festgehalten und eingehend diskutiert wor den sei. Symptome wie Schmerzausstrahlung in die linke Kopfhälfte, Kopf schmerzen, Augenflimmern, optische Phänomene, beidseitig vermehrtes Schwit zen, Nausea, Brechgefühl können aber nach Ansicht des Gutachters nicht einem CRPS zugeordnet werden. Diese Symptomatik werde von Dr. J.___ nicht er wähnt (S. 2 Mitte).

Im Gutachten sei ausführlich begründet worden, weshalb die Diagnose Fibromy algie-Syndrom und die damit eng verwandte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren gestellt worden sei und für wahrscheinlicher gehalten werde als ein immer noch florides CRPS. Dass Dr. J.___ als Facharzt für Anästhesiologie anderer Ansicht sei, werde zur Kenntnis genommen (S. 2 unten).

Die Bewertung der Budapest-Kriterien betreffend sei im Gutachten dargelegt und begründet worden, dass dieser Kriterienkatalog einem gewissen Ermessenspiel raum unterworfen sei. Es werde zur Kenntnis genommen, dass Dr. J.___ eine andere Sichtweise habe. Er verkenne die ausgeprägte Multimorbidität. Die wirk lich objektiven somatischen Befunde seien im vorliegenden Fall sehr spärlich, die Psychopathologie zweifellos vorhanden, wie bereits im Gutachten vermerkt (S. 3 oben). 6. 5

Dr. J.___ berichtete am 2 3. Februar 2018 über eine gleichentags erfolgte Ver laufskontrolle, wobei er als Diagnose unter anderem ein CRPS I anführte ( Urk. 24/1).

In einer Stellungnahme vom 2 3. August 2018 ( Urk. 30/1) führte er die folgenden Ergebnisse von 9 Temperaturdifferenzmessungen an:

- 1.4 / - 0.3 / + 1.4 / - 0.7 / - 0.9 / - 3.1 / - 0.9 / - 0.1 / - 0.8

Die gemessene Differenz dürfe durchaus als auffällig interpretiert werden (S. 1 unten). 7. 7.1

Der 2005 erfolgten Rentenzusprache lag die Diagnose eines CRPS II im linken Armbereich zugrunde, mit welcher eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten um 25 % begründet wurde (vorstehend E. 3.4).

In den Berichten der Ärzte der Klinik Z.___ von 2007 bis 2009 wurde als Diagnose unter anderem ein Verdacht auf ein CRPS II genannt sowie ab Juli 2009 als Differentialdiagnose eine Fibromyalgie (vorstehend E. 4.1). In einem 2010 er statteten rheumatologischen Gutachten wurde als Diagnose ein Schmerzsyndrom des linken oberen Quadranten genannt; ein CRPS wurde nicht erwähnt (vorste hend E. 4.2). In einem 2010 erstatteten Bericht der Ärzte der Klinik Z.___ wurde als Diagnose unter anderem ein «im Verlauf mögliches CRPS II» genannt (vorstehend E. 4.3).

Im 2015 erstatteten Gerichtsgutachten wurde als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit in somatischer Hinsicht ein Quadrantenschmerzsyndrom ( re siduelle Schulter-Arm-Handschmerzen) genannt, dies nach Quetschung des lin ken Handgelenks 2000 sowie «sekundär Entwicklung eines CRPS, aktuell nicht mehr überwiegend wahrscheinlich nachweisbar» (vorstehend E. 5.2). Diese - von derjenigen des konsiliarisch engagierten Handchirurgen abweichende - diagnos tische Beurteilung wurde im Gerichtsgutachten ausführlich diskutiert und be gründet, was das Gericht veranlasste, ihr zu folgen (vorstehend E. 5.11).

Im November 2016 bezeichnete der behandelnde Handchirurg ohne nähere Be gründung ein CRPS II als sehr wahrscheinlich (vorstehend E. 6. 1), während Dr.

I.___ unter den Diagnosen ein «im Verlauf mögliches CRPS I» er wähnte (vorstehend E. 6.2). Der die Beschwerdeführerin seit Januar 2017 schmerztherapeutisch behandelnde Anästhesiologe diagnostizierte ein CRPS I (vorstehend E. 6.3), dies auch im Februar 2018 (vorstehend E. 6.5). 7.2

Dass Dr.

I.___ 2016 ein «im Verlauf mögliches» CRPS erwähnte, ist mit der gutachterlichen Beurteilung des CRPS als 2015 nicht mehr überwiegend wahrscheinlich durchaus vereinbar und deshalb nicht geeignet, diese in Frage zu stellen. Dies umso mehr, als - worauf der Gerichtsgutachter zu Recht hinwies (vorstehend E. 6.4) - der Umstand, dass sich Dr.

I.___ auf ein CRPS I bezog, während bisher stets ein CRPS II diagnostiziert oder diskutiert wurde, auf unvollständige Aktenkenntnis schliessen lässt. Gleiches gilt für den seit Januar 2017 behandelnden Anästhesiologen, der ebenfalls auf ein CRPS I Bezug nahm. Dieser bezifferte zwar - im Unterschied zu seinem Bericht vom Januar 2017 - im Februar 2018 die von ihm gemessenen Temperaturunterschiede (vorstehend E. 6.5), jedoch ohne Angabe zur genauen Lokalisation und der Art der Messungen, was gemäss Gerichtsgutachter relevante Informationen wären (vorstehend E. 6.4). Dass er zudem die gemessenen Unterschiede , obwohl deren sechs von neun un terhalb der diagnostisch relevanten Grösse von 1-2° (vorstehend E. 5. 3 ) lagen, als durchaus auffällig interpretierte, erhöht die Plausibilität seiner Beurteilung eben falls nicht.

Zusammenfassend führt dies zum Schluss, dass mit dem Gerichtsgutachter davon auszugehen ist, dass das 2005 diagnostizierte CRPS aktuell nicht mehr mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zu diagnostizieren ist. 7.3

Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten ist im Ver gleich zu 2005 ebenfalls eine Änderung eingetreten. Damals wurde von einer Einschränkung um 25 % ausgegangen (vorstehend E. 3.7). Im Gutachten von 2010 wurde für eine Tätigkeit ohne Einsatz der linken oberen Extremität eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert (vorstehend E. 4.2). Im Gerichtsgutachten von 2015 wurden leichte bis mittelschwere Tätigkeiten mit nur leichten Belastungen des linken Arms ohne stereotype Tätigkeiten als ganztägig zumutbar erachtet; die attestierte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 50 % war psychiatrisch be gründet (vorstehend E. 5.6).

Somit ist von einer vollen Arbeitsfähigkeit in leichten bis mittelschweren, die linke obere Extremität n ur leicht und nicht repetitiv beanspruchende n Tätigkeiten auszugehen. 8. 8.1

Die Beschwerdegegnerin ging bei der Rentenzusprache im Jahr 2005 von den Angaben der früheren Arbeitgeberin und damit von einem Valideneinkommen von Fr. 51'000.-- im Jahr 2003 aus ( Urk. 11/132 S. 4 unten). Entgegen den Vor bringen im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2 S. 7 Ziff. 2.5) besteht keine Veran lassung, im Rahmen der hier vorzunehmenden Invaliditätsbemessung das Vali deneinkommen anhand von Tabellenlöhnen zu bestimmen, denn die von der Be schwerdegegnerin angeführte Kündigung erfolgte e rst nach Eintritt des Gesund heitsschadens und überdies aus gesundheitlichen Gründen, was auf eine Fortset zung der ausgeübten Tätigkeit im Gesundheitsfall schliessen lässt.

Somit ist das 2003 angenommenen Valideneinkommen der bis 2013 eingetrete nen Lohnentwicklung ( www.bfs.admin.ch

T 39 Entwicklung der Nominallöhne) anzupassen, also von einem Indexstand (Frauen) von 2'334 (2003) auf 2'648 (2013) aufzurechnen, was ein Valideneinkommen von rund Fr. 57'861.-- ( Fr. 51'000.-- : 2'334 x 2'648) im Jahr 2013 ergibt. 8.2

Das Invalideneinkommen ist - worin die Parteien übereinstimmen ( Urk. 2 S. --, Urk. 1 S. 13 Ziff. 8.2) - anhand des Tabellenlohns der Lohnstrukturerhebung (LSE), Kompetenzniveau 1, zu bestimmen, mithin Fr. 51'845.-- im Jahr 201 3.

Strittig ist dabei die Frage eines zusätzlichen leidensbedingten Abzugs. Die Be schwerdegegnerin argumentierte damit, dass laut bundesgerichtlicher Rechtspre chung die Beschränkung auf leichte und mittelschwere Arbeit keinen Abzug rechtfertige ( Urk. 2 S. 8 unten). Die Beschwerdeführerin machte dagegen geltend, sie sei auf einhändig ausführbare Tätigkeiten beschränkt, was einen Abzug von jedenfalls 15 % rechtfertige ( Urk. 1 S. 13 f. Ziff. 8.2). Angesichts ihrer langen Absenz vom Arbeitsmarkt sei insgesamt ein Abzug von 20 % angezeigt (S. 14 oben). 8.3

Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch schnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) al lenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass per sönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Le bensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäfti gungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E. 3b/ aa ). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten (BGE 126 V 75 E. 5b/ aa ). Der Abzug soll aber nicht automatisch erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schät zen und darf 25 % nicht übersteigen (BGE 135 V 297 E. 5.2; 134 V 322 E. 5.2 und 126 V 75 E. 5b/ bb -cc). Die Rechtsprechung gewährt insbesondere dann einen Abzug auf dem Invalideneinkommen, wenn eine versicherte Person selbst im Rahmen körperlich leichter Hilfsarbeitertätigkeit in ihrer Leistungsfähigkeit ein geschrän kt ist (BGE 126 V 75 E. 5a/ bb ).

Nach ständiger Rechtsprechung darf das (kantonale) Sozialversicherungsgericht sein Ermessen, wenn es um die Beurteilung des Tabellenlohnabzuges gemäss BGE 126 V 75 geht, nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Verwaltung setzen; es muss sich auf Gegebenheiten abstützen können, welche seine abwei chende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2 und 126 V 75 E. 6). 8.4

Der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Praxis zu leichten und mittelschwe ren Tätigkeiten ist an sich richtig (vgl. Urteil e des Bundesgerichts 8C_805/2016 vom 22. März 2017 E. 3.4.2 , 9C_455/2013 vom 4. Oktober 2013 E. 4.4 und 9C_386/2012 vom 18. September 2012 E. 5.2). Er greift jedoch offensichtlich zu kurz, denn die faktische (und hier annähernde) Einarmigkeit ist durchaus abzugs relevant (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_58/2018 vom 7. August 2018 E. 5.3, 8C_800/2017 vom 2 1. Juni 2018 E. 6 und 8C_744/2017 vom 1 4. Mai 2018 E. 5.2 ). Ein Abzug von 15 % , wie von der Beschwerdeführerin angeführt, ist mit der bundesgerichtlichen Praxis gut vereinbar, so dass er angezeigt ist. Hingegen ist die von der Beschwerdeführerin ebenfalls angeführte lange Abwesenheit vom Ar beitsmarkt kein Umstand, der einen Abzug rechtfertigen würde (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_808/2015 vom 29. Februar 2016 E. 3.4.2 , 8C_805/2016 vom 22. März 2017 E. 3.3 und 8C_351/2014 vom 14. August 2014 E. 5.2.4.2).

Gerechtfertigt ist somit ein Abzug von 15 % , womit sich das Invalideneinkommen auf rund Fr. 44'068.-- ( Fr. 51'845.-- x 0.85) beläuft. 8.5

Bei einem Valideneinkommen von Fr. 57'861.-- (vorstehend E. 8.1) und einem Invalideneinkommen von Fr. 44'068.-- (vorstehend E. 8.4) beträgt die Einkom menseinbusse Fr. 13'793.--, was einen Invaliditätsgrad von rund 24 % ergibt.

In diesem Umfang hat die Beschwerdeführerin einen Rentenanspruch auch ab April 201 3. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefoch tene Entscheid abzuändern. 9 .

Der obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin steht eine Pro zessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 3'000.-- (inklusive Barausla gen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 1 4. Juli 2017 mit der Feststellung abgeändert wird, dass die Beschwerdeführerin ab April 2013 Anspruch auf eine Invalidenrente bei einem Invali ditätsgrad von 24 % hat. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 3’000 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier - Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher