UV.2017.00109

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00109

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom

11. Juli 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz Postfach, 8085 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1980, war bei der Y.___ AG, ange stellt und über diese bei der Zürich-Versicherungsgesellschaft AG obliga torisch unfallversichert, als er am Auffahrtssonntag 2001 bei einer Skiabfahrt über den Aletschgletscher an beiden , bereits zuvor behandlungsbedürftigen Knien Schmerzen verspürte, welche er der Versicherung mit Unfallmeldung vom 1 3. September 2002 anzeigte ( Urk. 6/Z1).

Im November 2008 meldete der Versicherte einen Rückfall im Z u s ammenhang mit dem rechten Knie ( Urk. 6/Z8 und 6/ Z10) . Ein e MRI -Untersuchung vom 1 8. Februar 2009 liess eine aktivierte Gonarthrose mit fortgeschrittenem Knor pelschaden

erkennen ( Urk. 6/ZM5). A m 2. Dezember 2014 unterzog sich der als Bergführer tätige Versicherte

in der Z.___ Klinik einer Kniearthro skopie ( Urk. 6/ZM15). Die Zürich erbrachte die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 6/Z23).

Am 1 8. Februar 2016 ersuchte Prof. Dr. med. A.___ , Facharzt für Orthopä dische Chirurgie, um Kostengutsprache für einen operativen Eingriff in Form einer Ersatzplastik des l ateralen Meniskus mit Allograft - Tran s plantat und Dis traktionsarthroplastik ( Urk. 6/ZM21).

Mit Schreiben vom 2 4. März 2016 teilte die Zürich dem Versicherten mit, dass sie für die empfohlene Kniegelenks-Distraktion und das Meniskustran s plantat keine Kostengutsprach e erteile ( Urk. 6/Z41). Auf ein Telefonat des Versicherten vom 1. April 2016 hin ( Urk. 6/Z42) tätigte die Versicherung weitere Ab klärun gen zur

Frage der Wissenschaftlichkeit der Kniegelenksdistraktion und hielt mit Schreiben vom 7. April 2016 daran fest, dass es sic h bei dieser Behandlung zum heutigen Zeitpunkt um eine wissenschaftlich nicht anerkannte Methode handle, weshalb sie die Kosten hierfür nicht übernehmen könne ( Urk. 6/Z46). Am 3 0. Mai 2016 monierte der Versicherte dies wiederum telefonisch ( Urk. 6/Z49) und bat anlässlich der persönlichen Besprechung vom 7. Juli 2016 um nochma lige Prüfung der Kostenübernahme für eine Kniegelenksdistraktion ; ablehnen denfalls

ersuche er um eine begründete und einsprachefähige Verfügung ( Urk. 6/Z53).

Am 2 1. Juli 2016 forderte ihn die Zürich auf, einen Kostenvoranschlag von Prof. A.___ einzureichen ( Urk. 6/Z54). Mit Schreiben vom 9. August 2016 gelangte sie direkt an Dr. A.___ ( Urk. 6/Z56) und hielt nach Eingang des Kostenvoranschlags an ihrer ablehnenden Haltung mit Schreiben vom 3 1. August 2016 ( Urk. 6/Z61) sowie Mail vom 1 6. September 2016 fest ( Urk. 6/Z68) . Mit Mails vom 1 4. Dezember 2016 und 3 0. Januar 2017 erklärte der zuständige Sachbearbeiter der Zürich, er werde den Fall nochmals intern besprechen ( Urk. 6/Z78 S. 2), respektive dem Medical Support zur erneuten Prüfung überweisen ( Urk. 6/Z82).

Mit Schreiben vom 2. Februar 2017 verwies die Zürich bezüglich der nicht leis tungspflichtigen Kniedistraktion und des Meniskusimplantates auf die bisheri gen Schreiben und hielt an diesen fest ( Urk. 6/Z84). Mit Mail vom 2. Februar 2017 bat der Versicherte um Zustellung einer einsprachefähigen Verfügung ( Urk. 6/Z85). Mit Schreiben vom 2. März 2017 erklärte er, zumindest eine Bestätigung seines Mails zu erwarten ( Urk. 6/89) und mit Schreiben vom 2 6. April 2017 stellte er eine Rechtsverzögerungsbeschwerde in Aussicht, sofern er innert 10 Tagen keine Erklärung erhalte ( Urk. 6/Z91). 2.

Am

9. Mai 2017 erhob X.___ Rechtsverzögerungsbeschwerde und bean tragte sinngemäss, die Beschwerdegegnerin sei zum Erlass einer Verfügung zu verpflichten ( Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 5).

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV)

– sowie gegebe nenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Europäischen Menschenrechtskonvention (BGE 130 I 174 mit Hinweisen) – liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledi gung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet. Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (sog. Rechtsverzö gerung ).

Für den Rechtsuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände – die Rechtsver weigerung oder Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist aus schliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (SVR 2001 IV Nr. 24 S. 73 f. E. 3a und b, BGE 124 V 130, 117 Ia 116 E. 3a, 197 E. 1c, 103 V 190 E. 3c). 1.2

Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 des Bun desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts, ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entge gen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Ein spracheentscheid erlässt (Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde; Art. 56 A bs. 2 ATSG). Zuständig zur Beur teilung einer Rechtsverzögerungs- res pektive Rechtsverweigerungsbeschwerde ist das Sozialversicherungsgericht (Art. 57 ATSG; BGE 130 V 90 E. 2). 1. 3

Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweiger ungsbeschwerde ver folgte recht lich geschützte Interesse besteht darin , einen an eine gerichtliche Be schwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten ( BGE 131 V 407 E. 1.1 ; Urteile des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 2 und 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3) . Entsprechend dem Wortlaut von Art. 56 Abs. 2 ATSG ("entgegen dem Begehren") setzt eine begründete Rechts verweigerungsbeschwerde regelmässig voraus, dass die betroffene Person den Erla ss einer Verfügung verlangt hat ( Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2008

vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3) . 1. 4

Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist allein die Prüfung der bean stan de ten Rechts verweigerung oder Rech tsverzögerung. Nicht zum Streitgegen stand gehören dagegen die durch die Verfügung oder den Einspracheentscheid zu regelnden ma teriellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinweisen). 1. 5

Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen ( Art. 49 Abs. 1 ATSG). Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen ( Art. 49 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren behan delt werden ( Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung ve rlangen ( Art. 51 Abs. 2 ATSG). 2.

2.1

Unbestritten ist zwischen den Parteien, dass der Beschwerdeführer mit Mail vom 3. Februar 2017 ( Urk. 6/Z85) unmissverständlich eine anfechtbare Verfügung betreffend die Leistungspflicht der Beschwerde gegnerin für die geplante opera tive Behandlung des rechten Kniegelenks mittels Kniedistraktion und Menis kusimplantat verlangte und dass er bis zum Tag vor der Beschwerdeerhebung trotz zweimaliger Nachfrage ( Urk. 6//Z89 und 6/ Z92) weder eine anfechtbare Verfügung noch eine anderweitige Reaktion erhalten hat .

Nicht zur Diskussion steht zudem, dass dem Beschwerdeführer gemäss Art. 51 Abs. 2 ATSG das Recht zusteht, eine Verfügung zur strittigen, bis anhin im formlosen Verfahren gemäss Art. 51 Abs. 1 ATSG verweigerten Leistungsüber nahme zu verlangen. 2.2

Die Beschwerdegegnerin erklärt e ihr Vorgehen

im Rahmen der Vernehmlassung zwar für unschön, verneinte aber das Vorliegen einer Rechtsverzögerung, habe sich doch die Rechtsverzögerungsbeschwerde mit ihrem Schreiben vom selben Tag gekreuzt, gemäss welchem die Akten abermals dem Medical Support über geben worden seien (vgl. Urk. 6/Z92). Sie sei also nicht untätig geblieben. Da sich im hier zu beurteilenden Fall verschiedene medizinische Probleme stellten, sei dies nicht unbegründet geschehen. Zudem liege nach 3 Monaten Untätigkeit , wie die Judikatur bestätige, noch keine Rechtsverzögerung der Verwaltung vor

( Urk. 5). 3. 3.1

Eine Rechtsverzögerung ist gegeben, wenn die Umstände, welche zur unangemes senen Verlängerung des Verfahrens führen, objektiv nicht gerecht fertigt sind. Ob sich die gegebene Verfahrensdauer mit dem Anspruch auf Rechtsschutz innert angemessener Frist verträgt, ist am konkreten Einzelfall zu prüfen. Massgeblich sind namentlich Umfang und Schwierigkeit des Falles, die Schwere der Betroffenheit des Einzelnen, aber auch das Verhalten der Be teilig ten (BGE 135 I 265 E. 4.4, 130 I 312 E. 5.2, 119 Ib 311 E. 5b ). Zeiten, in denen das Verfahren stillsteht, können der Behörde nicht ohne W eiteres zum Vorwurf gemacht werden, da sie in einem Verfahren oft unumgänglich sind (BGE 124 I 139 E. 2c; SVR 2007 IV Nr. 44 ). 3.2

Die hier zu beurteilende Rechtsverzögerungsbeschwerde beschlägt das Verfü gungsverfahren . Welches die zeitlichen Grenzen sind, bei deren Überschreiten eine Rechtsverzögerung im Verwaltungsverfahren anzunehmen ist, wird durch Art. 56 Abs. 2 ATSG nicht bestimmt . Weder das ATSG noch das Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) enthalten eine Frist, innert welcher die Unfall versicherung ihre Verfügung gemäss Art. 51 Abs. 2 ATSG

erlassen muss. Eine Erledigungsfrist enthielt etwa alt Art . 80 des Bundesgesetzes über die Kran kenversicherung (KVG), nunmehr geregelt in Art. 127 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) , wonach der Krankenversicherer bei einem entspre chenden Begehren der versicherten Person innert 30 Tagen eine Verfügung zu erlassen hat ( te ) (dazu: BGE 125 V 189 ff.). Diese Frist kann Richtwert für den gestützt auf Art. 51 Abs. 2 ATSG verlangten Erlass einer Verfügung bilden ( Kieser , ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015 , N. 31 zu Art. 56 ). 3.3

Im hier zu beurteilenden Fall reagierte die Beschwerdegegnerin auf die Bitte des Beschwerdeführers um Erlass einer anfechtbaren Verfügung vom 2. Februar 2017 bis zum Schreiben vom 9. Mai 2017 - mithin mehr als drei Monate

– gemäss Aktenlage überhaupt nicht. Es findet sich weder eine interne Anfrage an den beratenden Arzt oder den Medical Support noch eine sonstige Einleitung einer Ab klärungsmassnahme. Auch zeigte d ie Beschwerdegegnerin gegenüber dem Beschwerdeführer trotz dessen zweimali ger Rückfrage keinerlei Reaktion . Sie bestätigte weder dessen Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Verfügung, noch teilte sie ihm mit, dass und welche weiterführenden Abklärungsmassnah men in die Wege geleitet wurden . Dieses Verhalten legt den Schluss auf eine Verletzung des Beschleunigungsgebotes nahe, zumal im Anwendungsbereich von Art. 51 Abs. 2 ATSG von einer erheblich erhöhten Anforderung an das rasche Handeln des Versicherungsträgers auszugehen ist, als im Abklärung s verfahren ( Kieser , a.a.O., N 25 zu Art. 51).

Dies verkennt die Beschwerdegegnerin , wenn sie mit früherer Rechtsprechung argumentiert (vgl. 5 S. 2; vgl. auch: Kies er , a.a.O., Nr 31 zu Art.

56) und damit, sie sei nicht untätig geblieben, habe sie die Akten doch dem Medical Support übergeben. Abgesehen davon, dass den Akten keine diesbezügliche Anfrage an den Medical Support zu entnehmen ist, stand die Frage nach der Wissenschaft lichkeit der vorgesehenen operativen Behandlung und der damit einhergehen d en Kostenübernahme

bereits seit Januar 2016 zwischen den Parte ien zur Dis kussion. Die Beschwerdegegnerin hat die Sache zur Prüfung der Wissenschaft lichkeit der anbegehrten Leistung angeblich bereits mehrfach ihrer medizi nischen Fachstelle respektive dem Vertrauensarzt vorgelegt (vgl. Urk. 6/Z39, 6/Z41, 6/Z46, 6/Z82, 6/Z84) , wenn auch den Akten keine entsprechenden ärzt lichen Beurteilungen zu entnehmen sind . E ine weitere Vorlage des Falles zur Beurteilung an den internen Dienst

– wie mit Schreiben vom 9. Mai 2017 erwähnt ( Urk. 6/Z92) –, stellt damit keine weiterführende , unumgängliche Abklärungsmassnahme dar, welche das Verfahren ins Abklärungsstadium zurücksetzen und

das Ve rhalten der Beschwerdegegnerin als objektiv gerecht fertigt erscheinen lassen würde.

Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin den Anspruch des Beschwerdeführers auf Erlass einer Verfügung innert angemessener Frist ver letzt hat.

Folglich macht der Beschwerdeführer zu Recht eine Rechtsverzögerung geltend. Die Beschwerdegegnerin ist in Gutheissung der Rechtsverzögerungs beschwerde zu verpflichten , unverzüglich eine begründete anfechtbare Verfügung zur Frage ihrer Leistungspflicht für die operative Behandlung des rechten Kniegelenks mittels Kniedistraktion und Meniskusimplantat zu erlassen.

Sollte sich in einem allfälligen Einspracheverfahren zusätzlicher Abklärungsbe darf ergeben, werden dannzumal die entsprechenden Abk l ärungsmassnahmen einzul eiten und dem Beschwerdeführer in Nachachtung seiner Gehörsrechte mitzuteilen sein.

Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Rechtsver zögerungs beschwerde

wird die Beschwerdegegnerin ange wiesen , unverzüglich eine anfechtbare Verfügung im Sinne der Erwä gungen zu erlassen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigGasser Küffer