UV.2016.00162

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2016.00162 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Nef Urteil vom

15. September 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Fürsprecher Dr. Walter Heuberger Heuberger Rippmann Hoffmann, Rechtsanwälte Mainaustrasse 45, 8008 Zürich gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Der 1953 geborene X.___ war als Bauberater bei der Y.___ AG tätig und dadurch bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesell schaft AG (Mobiliar) gegen Unfallfolgen versichert, als er am 1 5. September 2005

als Lenker eines Motorrad es

auf einer Kreuzung mit einem Personenwagen zu sammen stiess (Schadenmeldung vom 2 7. September 2005, Urk. 7/1). Hierbei zog er sich am linken Bein eine d rittgradige offene Unterschenkelfr aktur mit Weich teild é coll e ment am medialen und lateralen Unterschenkel sowie ein D é coll e ment an der Ferse mit ossärer Beteiligung zu (vgl. Zusammenfassung der Kranken ge schichte im Bericht der chirurgischen Abteilung des Z.___

vom 6. Oktober 2005, Urk. 7/5). Die Mobiliar trat auf den Schaden ein , leis tete Heilbehandlung und Taggeld und schloss den Fall formlos ab (vgl. Urk. 7/19, Urk. 7/26 und Urk. 7/32).

Mit Schreiben vom 2 5. Februar 2013 verlangte der Versicherte die Prüfung d es An spruchs auf Rentenleistungen und Integritätsentschädigung. Zur Begrün dung verwies er auf einen unfallbedingten Stellenwechsel und eine damit ein her geh en de Erwerbseinbusse ( Urk. 7/53). Die Mobiliar tätigte Abklärungen bei m

ehe ma ligen und beim aktuellen Arbeitgeber und holte weitere Auskünfte be züglich laufende r ärztliche r Behandlungen ein ( Urk. 7/3 5

ff. ) . Mit Schreiben vom 1 9. August 2013 teilte sie mit, die Abklärungen

hätten ergeben , dass der geltend gemachte Stellenwechsel aus persönlichen und nicht aus me dizinischen Grün den erfolgt sei . D ie Voraussetzungen für die Prüfung respektive für die Aus rich tung von Rentenleistungen seien damit nicht erfüllt. Ohne Gegenbericht in nert 30 Tage n gingen sie davon aus, dass der Versicherte

sich den Au sführun gen anschliesse. Ansonsten seien sie bereit , eine einsprachefähige

Verfügung zu erlassen ( Urk. 7/66).

Am 2 5. August

2014 kündigte

die

Mobiliar an , dass sie für die bleibenden Fun k ti ons einschränkungen

basierend auf einer Integritätseinbusse von 20 % eine Inte gritätsentschädigung von Fr. 25‘200. -- aus richten werde. V or Verfü gungs erlass bestehe die Gelegenheit zum E rheben schriftlicher Einwän de ( Urk. 7/77) . M it Schreiben vom 1 4. Oktober 2014 wies der Versicherte darauf hin, dass er mit dem ermittelten Integritätsschaden von 20 % zu m

gegenwärti gen Zeitpunkt einverstanden sei , hingegen sei der Anspruch auf Rentenleistun gen nochmals zu überprüfen ( Urk. 7/81) .

Mit Verfügung vom 2 2. April 2015 sprach die Mobiliar eine Integritätsent schä digung

im angekündigten Sinne zu . Zum Vorbringen , der Anspruch auf Renten leistungen sei nochmals zu überprüfen , wies sie darauf hin , das s mit Schreiben vom 1 9. August 2013 mitgeteilt worden sei, die Voraussetzun gen zur Ausrich tung von Rentenleistungen seien nicht erfüllt . Dieser Entscheid habe „rechtliche Wirksamkeit“ erlangt , nachdem dagegen nicht innert Jahresfrist interveniert worden sei . Auf den Einwand könne nicht eingetreten respektive dem Gesuch um nochmalige Rentenprüfung nicht entsprochen werden ( Urk. 7/82).

Hierauf äusserte sich der Versicherte i m Schreiben vom 2 1. Mai 2015 dahinge hend , dass der Brief vom 2 1. August 2013 am Folgetag eingegangen sei. Inner halb der 30 Tage , nämlich am 1 9. September 2013 habe er telefonisch der Mo biliar mitg eteilt, dass und weshalb er damit nicht einverstanden sei, w orauf diese geantwortet habe , dass sich die Mobiliar ihre Meinung gebildet habe und er seine Meinung schon ausführlich schriftlich begründen müss t e ; dann würden sie die Sache nochmals anschauen; vorgängig möchten sie jetzt aber abklären, ob Anspruch auf eine Integritätsentschädigung bestehe und dann würden sie telefonieren. Nach verschiedenen Telefonaten im Zusammenhang mit der Inte gri tätsentschädigung habe die Mobiliar am 2 5. August

2014 unter anderem erneut geschrieben, dass und weshalb die Voraussetzungen zur Ausrichtung von Rentenleistungen nicht erfüllt seien. Darauf habe er mit Schreiben vom 14.

Okto ber

2014 nach erstreckter Frist reagiert. Er wiederhole deshalb erneut sein Ersuchen vom 1 4. Oktober 2014 ( Urk. 7/84).

Mit Schreiben vom 1 3. November 2015 tei lte die Mobiliar mit , die Ausführun ge n des Versicherten vom 2 1. Mai 2015 änderten an der Sachlage nicht s

und am Entscheid werde festgehal ten ( Urk. 7/88).

Am 1 5. Dezember 2015 meldete der Versiche rte der Mobiliar telefonisch , dass auf sein Ersuchen um Rentenzusprache

nicht eingegangen worden sei und er nicht umhin komme , eine Rechtsverweigerungsbeschwerde ins Auge zu fassen ( vgl. Aktennotiz der Mobiliar, Urk. 7/89).

Die Mobiliar ihrerseits teilte im Schreiben vom 1 5. Januar 2016 mit, dass sich keine neuen Aspekte ergeben hätte n , die eine erneute Prüfung des Rentenan spruchs rechtfertigen würden. U nter Verweis auf die Verfügung v o m 1 9. August 2013 und vom 2 2. April 2015 hielten sie an ihrem Entscheid fest ( Urk. 7/90). 2.

Am 7. Juli 2016 erhob der Versicherte Beschwerde mit folgendem Antrag: Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, unter Berücksichtigung von Ziff. 3 der Eingabe des Beschwerdeführers vom 1 4. Oktober 2014 den Anspruch auf Ren ten leistungen nochmals zu überprüfen und eine entsprechende Verfügung zu erlassen, unter Kosten - und Entschädigungsfolge ( Urk. 1 S.

3). Mit Beschwerde antwort vom 1 6. August 2016 schloss die Be schwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei ( Urk. 4) , was dem Beschwerde führer am 1 8. August

2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 6 ).

Am 2. Septem ber 2016 reichte der Beschwerdeführer unaufge fordert eine Replik ein ( Urk. 7 ), die mit vorliegendem Urteil der Beschwerdegeg nerin zugestellt wird.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Der Beschwerdeführer verlangte bei der Beschwerdegegnerin am 2 5. Februar 2013

die Prüfung des Anspruchs auf Rentenleistungen und Integritätsentschä digung ( Urk. 7/66 ). D iese tätigte Abklärungen (vgl. Urk. 7/35 ff.) und teilt e dem Beschwerdeführer am 1 9. August 2013 formlos mit, dass die Anspruchsvoraus setzungen für Rente nleistungen nicht erfüllt seien ( Urk. 7/66 ). Den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung verweigerte si e später unter Hinweis darauf, dass der formlose Entscheid im Zeitpunkt, in welchem der Beschwerdeführer die noch malige Überprüfung des

Renten anspruchs verlangt habe , in Rechtskraft erwach sen sei (vgl. Urk. 7/82). 1.2

Zu prüfen ist , ob seitens der Beschwerdegegnerin eine Rechtsverweige rung (vgl. Art.

6 Ziff.

1 EMRK und Art. 29 Abs.

1 BV) vorliegt, indem sie es dabei bewen den li ess, ihre Leistungspflicht am 1 9. August 2013 formlos zu verneinen und sich in der Folge weigerte, eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen. 2.

2.1

Gemäss Art. 56 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver -sicherungsrechts (ATSG) kann gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, Beschwerde erhoben werden ( Abs. 1). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt ( Abs. 2). 2.2

Nach Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forde rungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftliche Verfügungen zu erlassen. Leistun gen , Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fal len, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt wer den. Für ein formloses Verfahren kommen mithin insbesondere Entschei dungen, welche nicht erheblich sind oder solche, mit welchen die betroffene Person einverstanden ist, in Frage ( vgl. Ueli Kieser , ATSG-Kommentar, 3. Auf lage, 2015, Art. 51 N 4). Diesfalls räumt Art. 51 Abs. 2 ATSG der betroffenen Person die Möglichkeit ein, den Erlass einer Verfügung zu ve rlangen (BGE 134 V 145 E.2.3). 2.3

Nach der Rechtsprechung hat die Abgrenzung zwischen Verfügungen im Sinne von Art. 49 ATSG und Entscheiden im formlosen Verfahren in der Weise zu erfolgen, dass eine Verfügung nur dann vorliegt, wenn das fragliche Schrift stück als solche bezeichnet ist oder zumindest eine Rechtsmittelbelehrung ent hält. Weist eine in diesem Sinn verstandene Verfügung einen Mangel auf, be stimmen sich die Konsequenzen nach Art. 49 Abs. 3 Satz 3 ATSG, wonach der versicherten Person aus einer mangelhaften Eröffnung kein Nachteil entstehen darf. Erfüllt dagegen der Brief, in welchem der Versicherer seinen Standpunkt äussert, die erwähnten Anforderungen nicht und hat er somit nicht als Verfü gung zu gelten, muss sich das Verfahren zunächst auf den Erlass einer Verfü gung richten (BGE 134 V 145 E.

3.2). Art. 51 ATSG bezieht sich nur auf das zulässige formlose Verfahren. Nach der Rechtsprechung ist Art. 51 Abs. 2 ATSG indes analog auch auf den Fall anzuwenden, dass der Versicherer im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG einen Entscheid gefällt hat, welcher laut Art. 49 Abs. 1 ATSG in Verfügungsform hätte ergehen müssen, sodass die versicherte Person auch in diesem Fall einen Entscheid in Form einer Verfügung verlang en kann (BGE 134 V 145 E. 5.1). 2.4

Bei der Beantwortung der Frage, innert welcher Frist das Begehren um Erlass einer formellen Verfügung gestellt werden muss, ist nach der Rechtsprechung massgebend darauf abzustellen, wie lange im konkreten Einzelfall die ange messene Überprüfungs- und Überlegungsfrist dauert, nach deren Ablauf ange nommen werden kann, die betreffende Person habe sich mit der getroffenen Regelung abgefunden. Dabei kann allenfalls als Richtschnur eine Frist von 90

Tagen gelten, welche zudem derjenigen entspricht, innert welcher allgemein ein Revisionsgesuch einzureichen ist ( Kieser , a.a.O., Art. 51 N 20 mit Hinwei sen) . Eine abweichende Betrachtung hat zu greifen, wenn der Entscheid zu Unrecht im formlosen Verfahren ergangen ist. In solchen Fällen steht nach der Recht sprechung eine Frist von einem Jahr zur Verfügung, um an den Versicherungs träger zu gelangen ( Kieser , a.a.O. Art. 51 N 24 mit Hinweis auf BGE 134 V 145 E. 5.3.2).

2.5

Im Sozialversicherungsprozess tragen die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zuungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswür digung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (RKUV 1994 Nr. U 206 S.

326, U

180/93 und Nr. U 189 S.

138, U 119/92). 3. 3.1

Der Beschwerdeführer ersuchte mit Schreiben vom 2 5. Februar 2013 um Prüfung d es Anspruchs auf Rentenleistungen und Integritätsentschädigung (vgl. Urk. 7/5 3).

Vom allgemeinen Grundsatz ausgehend, dass die Sozialversicherung ver pflich tet ist, autoritativ verbindlich mit einer Verfügung über Leistungen, For de rung en und Anordnungen zu befinden und Ausnahmen von der Verfügungs pflicht nur zulässig sind, wenn die Pflichten und Rechte unerheblich sind oder die be troffene Person mit dem Verwaltungsakt einverstanden ist, muss die Ab weisung ein es Gesuchs um Rentenleistungen

in Verfügungsform ergehen , da periodische Leistungen immer als erheblich einzustufen sind (vgl. BGE 132 V 412 E.

3 und 4).

Nachdem die Leistungsverweigerung auch vorliegend mittels einer formellen Verfügung hätte erge hen müssen

– was für den Bereich der Unfallversicherung im Übrigen in Art.

124 lit . a UVV ausdrücklich geregelt ist (vgl. etwa Bundes gerichtsurteil 8C_149/2011 vom 5.

Juli

2011 E.

3.1) - , blieb dem Besch werde führer nach dem formlosen Entscheid vom 1 9. August 2013, welcher

seinen eigenen Angaben zufolge am 2 2. August 2013 zugestellt wurde ( vgl. Urk. 1 S. 2) ,

praxisgemäss ein Jahr Zeit, um den Erlass einer formellen Verfügung zu ver langen (E.

2.4 hievor ) . Die Eingabe vom 1 4. Oktober

2014 ( Urk. 7/81 ), mit welcher er explizit eine formelle Verfügung verlangte , erfolgte indes nach Ab lauf der Jahresfrist und steht damit dem Eintritt der Rechtskraft grundsätzlich nicht ent gegen. 3.2

3.2.1

Weiter fragt sich, ob ein anderer Grund verhindert, dass der

formlose

Entscheid vom 1 9. August 2013

rechtskräftig wurde . Der Beschwerdeführer beruft sich hier bei auf ein Telefonat mit der Beschwerdegegnerin vom 1 9. September 2013

sowie auf ein Telefonat vom 1 4. August 2014 , auf dessen Grundlage er darauf

habe ver trauen dürfen , dass das Thema Rente nach den Abklärungen

zur

Inte gritätsent schädigung wieder aufgegriffen werde . Die Beschwerdegegnerin habe den n auch in der schriftlichen Mitteilung vom 2 5. August

2014 nach den Aus führungen zur Integritätsentschädigung auf ihr Schreiben vom 1 9. August 2013 hinge wiesen, wonach die Voraussetzungen zur Ausrichtung von Rentenle is tung en nicht erfüllt seien. Auch sei ein Hinweis auf das Melderecht bei späterer Ver schlimmerung der Unfallfolgen und die Eröffnung einer Frist für die schrift liche Ausübung des rechtlichen Gehörs erfolgt , wovon er innert erstreckter Frist am 1 4. Oktober 2014 Gebrauch ge macht habe (vgl. Urk. 1 S. 3

Ziff. 3f. ).

Die Beschwerdegegnerin bestreitet demgegenüber ,

eine mündliche Vereinbarung getroffen oder eine Zusicherung abgegeben zu haben

in dem Sinne, dass be treffend Rente noch bis zum Resultat der Abklärungen über den Integritäts schaden zugewartet werde. Im Telefon at sei gesagt worden, dass es seitens der Beschwer degegnerin bei der Mitteilung vom 1 9. August 2013 bl ei b e und der Beschwerdeführer sonst schriftlich mitteilen soll e , wenn er nicht einverstanden sei ( Urk. 7/91). 3.2.2

Aus den Akten ergibt sich , dass nach Erlass des formlosen Entscheids

über Rentenleistungen vom 19. August

2013

die Beschwerdegegnerin einzig noch Abklärungen zwecks

Beurteilung des Anspruchs auf eine

Integritätsent schädi gung

vorge nommen hat

(vgl. Urk. 7/67 ff., Urk. 7/75 f.) . Anhaltspun kte, die die Auf fassung des Beschwerdeführers stützen könnten , dass die Beschwerde geg nerin nach Erlass des formlosen Entscheid s vom 1 9. August

2013 eine erneute Beur teilung der Rentenfrage beziehungsweise

ein Zurückkommen auf den Ren tenentscheid

zuge sichert h ä tt e , sind nicht aktenkundig . E inzige s schriftliche s Dokument , auf das sich der Beschwerdeführer in diesem Zusammenhang zu beruf en vermag , ist das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 2 5. August 2014

( Urk. 7/77) . Zu diesem Zeitpunkt war jedoch die Jahresfrist , um anstelle des formlosen Entscheides beim Versicherungsträger eine formelle schriftliche Ver fügung verlangen zu können , bereits abge laufen . Aus dem besagten Schreiben ver mag der Beschwerdeführer bereits aus diesem Grund nichts zu seinen Gunsten abzuleiten . Im Weiteren lässt d ie Be zugnahme im Schreiben auf den formlosen Entscheid vom 1 9. August 2013 auch nic ht den Schluss zu, die Be schwerdegegnerin

habe damit angekündigt ,

auf den Rentenentscheid zurückzu kommen. Mit dem H inweis auf die Möglichkeit eine r erneute n An meldung bei wesentlicher Änderung in der Erwerbsfähigkeit oder Ver schlimmerung der Unfallfolgen erörterte die Beschwerdegegnerin

die Rev isions voraussetzungen und

bekundete damit , dass

bereits ein rechtskräftiger

Renten entscheid

vorlieg e res pek tive von einem solchen auszugehen sei . D ie

im Anschluss an diesen Hinweis angeführte

„ Rechtsmittelbelehrung “ mit der Gele genheit, sich innert 20 Tagen schriftlich zur Sache zu äussern und begründet Einwände zu e rh eben , bevor die Beschwerdegegnerin ihre Stellungnahme in ei ner Verfügung festlege , liesse sich z wa r grundsätzlich in dem Sinne interpre tieren , dass damit auch

Einwände im Zusammenhang mit der Rentenfrage zur Prüfung gebracht w erden könn t en (vgl. Replik Urk. 7 Ziff. 4/5) . S eit dem Rentene ntscheid vom 1 9. August 2013

wurden jedoch einzig Abklärungen im Zusammenhang mit der Integritätsentschädigung getätigt , wobei im besagten Schreiben vom 2 5. August 2014 auf die se Abklä rungs ergebnisse und die Stellungnahme des beratenden Arztes hingewiesen wurde , dem die Untersuchungsberichte und die bildgeben den Dokumente zur Festlegung der Integritätsentschädigung unterbreitet w o r de n waren . D er Ver merk , „bevor wir unsere Stellungnahme in einer Verfügung festle gen“ , war dem nach im Kontext so zu verst ehen , dass die angekündigte Stel lungnahme in Ver fügungsform auf die Einschätzung des beratenden Arztes im Zusammen hang mit der Integritätsentschädigung Bezug nahm . Abgesehen davon war, wie vor stehend ausgeführt, die Jahresfrist zu dies em Zeitpunkt ohnehin bereits ab ge laufen .

Mit dem geforderten Beweismass (vgl. E. 2.5 hievor ) kann kein Sachverhalt als erstellt gelten, wonach

der ( stets anwaltlich vertretene ) Beschwerdeführer sich auf grund des Verhaltens

oder aufgrund von Zusicherungen der Beschwerde geg ne rin

darauf verl assen durfte , dass diese nach den Abklärungen zur

Integritäts entschädigung

erneut

über den Anspruch auf Rentenleistungen entscheiden w ü rde. 4.

Nach dem Gesagten ist mit Blick auf den in Rechtskraft erwachsenen Entscheid vom 19. August 2013 eine Verfügungspflicht in gleicher Sache beziehungsweise eine Rechtsverweigerung zu verneinen und die Beschwerde abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Fürsprecher Dr. Walter Heuberger - Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG

unter Beilage des Doppels von Urk. 7 - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef