UV.2016.00063

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2016.00063 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom

14. Juni 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanw ältin Stephanie C. Elms schadenanwaelte.ch AG Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Der 1971 geborene X.___ war als Apparatebauer bei der Y.___ tätig und dadurch bei der SUVA gegen Unfallfolgen versi chert (Urk. 10/49/92), als er am 11. März 1995 beim Snowboarden über eine zirka 80 m hohe Felswand im freien Fall in den Tiefschnee auf die linke Seite stürzte (Urk. 10/49/90-91). Hierbei zog er sich eine Brustwirbelsäulen(BWK)-12-Fraktur (stabil), eine Commotio cerebri sowie eine Läsion des Nervus

axillaris links zu (vgl. Bericht über die ärztliche Abschlussuntersuchung vom 9. Dezember 1996, Urk. 10/49/11-13 S. 2) . Die SUVA trat auf den Schaden ein und leistete Heilbehandlung und Taggeld. Mit durch

Einspracheentscheid vom 2. August 1995 (Urk. 10/49/61-65) bestätigter Verfügung vom 29. Mai 1995 (Urk. 10/49/79-80) kürzte sie die Geldleistungen wegen grobfahrlässiger Her beiführung des Unfalls um 20 %.

Nach der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 9. Dezember 1996 (vgl. Urk. 10/49/11-13) teilte die SUVA dem Versicherten mit, dass sie den Fall ab schliesse (Urk. 10/49/ 7-8 ) und sprach ihm mit Verfügung vom 20. Dezember 1996 eine (gekürzte) Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 30 % zu (Urk. 10/49/ 4-5). 1.2

Am 16. Dezember 1997 liess der Versicherte durch seinen Vater telefonisch ei nen Rückfall melden (vgl. Urk. 10/48/41). Die SUVA liess den Versicherten ab klären (vgl. Urk. 10/48/30-45), sicherte ihm die Kostenübernahme für Schlaf mittel auf Zusehen hin zu und schloss den Rückfall ab ( Verfügung vom 27. Februar 1998, Urk. 10/48/29). 1.3

Am 27. Januar 2002 meldete der Versicherte erneut einen Rückfall (Urk. 10/47/169). Mit Vereinbarung vom 21. September 2004 einigten sich der Versicherte und die SUVA auf eine Rente von 15 % mit Wirkung ab 1. Januar 1997 gestützt auf einen versicherten Verdienst von Fr. 52‘000.-- (Urk. 10/47/36), was mit Verfügung vom 26. November 2004 bestätigt wurde (Urk. 10/47/20). Nach Durchführung eines amtlichen Revisionsverfahrens be stätigte die SUVA die weitere Ausrichtung der Rente mit Mitteilung vom 15. Januar 2011 (Urk. 10/47/1). 1.4

Am 21. Januar 2014 liess der Versicherte eine Verschlechterung seines psychi schen und physischen Gesundheitszustandes melden (Urk. 10/43). Nachdem die SUVA medizinische Akten (Urk. 10/58, Urk. 10/61) eingeholt und eine psychi atrische Beurteilung vorgenommen (Urk. 10/62) hatte, verneinte sie ihre Leis tungspflicht am 18. August 2014 formlos (Urk. 10/63). Am 5. August 2015 stellte der Versicherte das Gesuch um ergänzende Abklärungen (Urk. 10/71), welches die SUVA am 7. August 2015 ab wies (Urk. 10/72). Der Versicherte wandte d araufhin am 14. August 2015 ein, die Leistungsverweigerung sei nicht in der dafür vorgesehenen Form ergangen und ersuchte nochmals um ergän zende Abklärungen oder aber um Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 10/73). Die SUVA nahm die Eingaben vom 5. und 14. August 2015 als Gesuch e um Wiedererwägung und prozessuale Revision entgegen und trat auf beide mit Verfügung vom 14. September 2015 nicht ein (Urk. 10/74). Die gegen die Verfügung erhobene Einsprache vom 19. Oktober 2015 (Urk. 10/75) wies sie, soweit sie darauf eintrat, mit Entscheid vom 29. Januar 2016 ab (Urk. 10/82 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 29. Januar 2016 (Urk. 2) erhob X.___ am 1. März 2016 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, auf sein Gesuch um Prüfung der Verschlechterung seines Gesundheitszustandes einzutreten und ihm eine „hun dertprozentige“ Invalidenrente zuzusprechen; eventu ell sei die Beschwerdegeg nerin

zu verpflichten, den Sachverhalt ergänzend abzuklären (Urk. 1 S. 2). In prozessualer Hinsicht ersuchte er insbesondere um Bestellung von Rechtsan w ältin Stephanie C. Elms

als unentgeltliche Rechtsvertreter in . Mit Beschwerde antwort vom 19. April 2016 schloss die SUVA auf Nichteintreten auf die Be schwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 29. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Der Beschwerdeführer meldete der Beschwerdegegnerin am 21. Januar 2014

einen Rückfall (Urk. 10/43). Nachdem diese ärztliche Berichte eingeholt hatte und ihr interner versicherungspsychiatrischer Dienst eine Beurteilung aufgrund der Akten (vgl. Urk. 10/62) erstellt hatte, teilte sie dem Beschwerdeführer am 18. August 2014 formlos mit, es treffe sie aufgrund der fehlenden Kausalität keine Leistungspflicht (Urk. 10/63). Den Erlass einer einsprachefähigen Verfü gung verweigerte sie unter Hinweis darauf, dass die formlose Mitteilung im Zeitpunkt, in welchem der Beschwerdeführer weitere Abklärungen oder den Er lass einer Verfügung beantragt hatte, in Rechtskraft erwachsen sei. Statt dessen nahm sie die Eingaben des Beschwerdeführers vom 5. u nd 14. August 2015 (Urk. 10/71 und Urk. 10/73) als Gesuch e um Wiedererwägung und prozessuale Revision entgegen, und trat mit Verfügung vom 14. September 2015 auf beide

nicht ein (Urk. 10/74), was sie mit Einspracheentscheid vom 29. Januar 2016 bestätigte, soweit sie überhaupt auf die Einsprache vom 19. Oktober 2015 (Urk. 10/75) eintrat (Urk. 2) . 1.2

Zu prüfen ist vorab, ob seitens der Beschwerdegegnerin eine Rechtsverweige rung vorliegt, indem sie es dabei bewenden liess, ihre Leistungspflicht am 18. August 2014 formlos zu verneinen und sich in der Folge weigerte, eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen .

2. 2.1

Nach Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des So - zialver sicherungsrechts (ATSG) hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die be troffene Person nicht einverstanden ist, schriftliche Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden. Für ein formloses Verfahren kommen mithin insbesondere Entscheidungen, welche nicht erheblich sind oder solche, mit welchen die be troffene Person einverstanden ist, in Frage (Ueli Kieser , ATSG-Kommentar, 3. Auflage, 2015, Art. 51 N 4). Diesfalls räumt Art. 51 Abs. 2 ATSG der be troffenen Person die Möglichkeit ein, den Erlass einer Verfügung zu verlangen (BGE 134 V 145 E.2.3 ). 2. 2

Nach der Rechtsprechung hat die Abgrenzung zwischen Verfügungen im Sinne von Art. 49 ATSG und Entscheiden im formlosen Verfahren in der Weise zu erfolgen, dass eine Verfügung nur dann vorliegt, wenn das fragliche Schrift stück als solche bezeichnet ist oder zumindest eine Rechtsmittelbelehrung ent hält. Weist eine in diesem Sinn verstandene Verfügung einen Mangel auf, be stimmen sich die Konsequenzen nach Art. 49 Abs. 3 Satz 3 ATSG, wonach der versicherten Person aus einer mangelhaften Eröffnung kein Nachteil entstehen darf. Erfüllt dagegen der Brief, in welchem der Versicherer seinen Standpunkt äussert, die erwähnten Anforderungen nicht und hat er somit nicht als Verfü gung zu gelten, muss sich das Verfahren zunächst auf den Erlass einer Verfü gung richten (BGE 134 V 14 5 E. 3.2). Art. 51 ATSG bezieht sich nur auf das zulässige formlose Verfahren. Nach der Rechtsprechung ist Art. 51 Abs. 2 ATSG indes analog auch auf den Fall anzuwenden, dass der Versicherer im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG einen Entscheid gefällt hat, welcher laut Art. 49 Abs. 1 ATSG in Verfügungsform hätte ergehen müssen, sodass die versicherte Person auch in diesem Fall einen Entscheid in Form einer Verfügung verlangen kann (BGE 134 V 14 5 E. 5.1). 2.3

Bei der Beantwortung der Frage, innert welcher Frist das Begehren um Erlass einer formelle n Verfügung gestellt werden muss, ist nach der Rechtsprechung massgebend darauf abzustellen, wie lange im konkreten Einzelfall die ange messene Überprüfungs- und Überlegungsfrist dauert, nach deren Ablauf ange nommen werden kann, die betreffende Person habe sich mit der getroffenen Regelung abgefunden. Dabei kann allenfalls als Richtschnur eine Frist von 90 Tagen gelten, welche zudem derjenigen entspricht, innert welcher allgemein ein R evisionsgesuch einzureichen ist ( Kieser , a.a.O. , Art. 51 N 20 mit Hinweisen). Eine abweichende Betrachtung hat zu greifen, wenn der Entscheid zu Unrecht im formlosen Verfahren ergangen ist. In solchen Fällen steht nach der Recht sprechung eine Frist von einem Jahr zur Verfügung, um an den Versicherungs träger zu gelangen ( Kieser , a.a.O . Art. 51 N 24 mit Hinweis auf BGE 134 V 145 E. 5.3.2). 3. 3.1

Der Beschwerdeführer hat unbestrittenermassen innerh alb eines Jahres seit Er lass der formlosen Mitteilung eine einsprachefähige Verfügung verlangt. Ob ihm, der jederzeit anwaltlich vertreten war, eine Frist von einem Jahr oder - wie die Beschwerdegegnerin behauptet e (vgl. Urk. 11 S. 5 Ziff. 9.5) - eine kürzere Frist für das Begehren um Erlass einer formellen Verfügung zur Verfügung stand , entscheidet sich aufgrund der Frage, ob die Entscheidung der Beschwer degegnerin dem formlosen Verfahren zugänglich war oder ob umgehend eine formelle Verfügung zu erlassen gewesen wäre (vgl. oben E. 2.3) . 3.2

Der Beschwerdeführer ersuchte sinngemäss um Ausrichtung einer höheren Invali denrente, da sich sein physischer und psychischer Gesundheits zustand verschlechtert habe (vgl. Urk. 10/43). Vom Grundsatz ausgehend, dass die Sozi alversicherung verpflichtet ist, autoritativ verbindlich mit einer Verfügung über Leistungen, Forderungen und Anordnungen zu befinden und Ausnahmen von der Verfügungspflicht nur zulässig sind , wenn die Pflichten und Rechte uner heblich sind oder die betroffene Person mit dem Verwaltungsakt einverstanden ist , hätte die Abweisung des Gesuchs um Erhöhung der Invalidenrente aufgrund eines Rückfalls in Verfügungsform ergehen müssen , da periodische Leistungen immer als erheblich einzustufen sind (vgl. BGE 132 V 412 E. 3 und 4). 3.3

Nachdem die Leistungsverweigerung in einer formellen Verfügung hätte erge hen müssen, blieb dem Beschwerdeführer nach dem formlosen Schreiben vom 18. August 2014 ein Jahr Zeit, um den Erlass eine r Verfügung zu verlangen. Seine Eingabe vom 14. August 2015 (Urk. 10/73), mit welcher er explizit eine formelle Verfügung beantragte, erfüllt dieses Kriterium. Folglich ist die formlose Mitteilung vom 18. August 2014 nicht rechtskräftig geworden und die Be schwerdegegnerin hat den Erlass einer formellen Verfügung zu Unrecht verwei gert. 4. 4.1

Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richter licher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG; BGE 127 V 466 E. 2c mit Hinweisen).

Von der Wiedererwägung ist die so genannte prozessuale Revision von Verwal tungsverfügungen zu unterscheiden. Danach ist die Verwaltung verpflichtet, auf eine formell rechtskräftige Verfügung zurückzukommen, wenn neue Tatsa chen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die geeignet sind, zu einer anderen rechtlichen Beurteilung zu führen (BGE 127 V 466 E. 2c mit Hinweisen). Erheb lich können nur Tatsachen sein, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits bestan den, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blieben (BGE 119 V 180 E. 3a, 477 E. 1a, je mit Hinweisen). 4.2

B eiden gemeinsam ist, dass sie sich gegen formell rechtskräftige Ents cheide rich ten. Da vorliegend, wie oben dargelegt (vgl. E. 3.3), keine formell rechts kräftige Verfügung vorliegt, lag für die Beschwerdegegnerin kein Grund vor, die Eingaben des Beschwerdeführers vom 5. August und 14. August 2015 (Urk. 10/71 und Urk. 10/73) als

Gesuche um Wiedererwägung und prozessuale Revision entgegenzunehmen und

die Eintretensvoraussetzungen

zu prüfen . D ie Verfügung vom

14. September 2015 (Urk. 10/74) und der die Verfügung bestä tigende Einspracheentscheid vom 29. Januar 2016 (Urk. 2) sind daher nichtig . 5 .

Nach dem Dargelegten liegt eine Rechtsverweigerung seitens der Beschwer - degeg nerin vor. Folglich ist diese zu verpflichten, über die Leistungs abweisung

formell zu verfügen . 6. 6.1

Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Partei entschädigung. Diese wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen , wobei für unnötigen Aufwand keine Parteient schädigung zugesprochen wird ( § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversi cherungsgericht in Verbindung mit § 7 Abs. 1 der Verordnung über die Gebüh ren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht ). 6.2

In Anbetracht dessen, dass der Beschwerdeführer sich lediglich auf drei von insgesamt 14 Seiten über die formlose Ablehnung seines Leistungsbegehrens äusserte und sein Rechtsbegehren nicht auf die Prüfung einer Rechtsverweige rung abzielte, sowie

unter Berücksichtigung eines gerichtsüblichen Ansatzes von Fr. 220. -- ist die Parteientschädigung auf Fr. 1‘400.-- inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer festzusetzen. 6.3

Bei diesem Verfahrensausgang erweist sich das Gesuch de s Beschwerdeführer s um unentgeltliche Rechts vertretung als gegenstandslos.

Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als dass die Verfügung vom 14. September 2015 und der Einspracheentscheid vom 29. Januar 2015 als nichtig er klärt werden und die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, ihre formlose Leistungs abweisung vom 14. August 2014 formell zu verfügen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess - entschä digung von Fr. 1'400 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stephanie C. Elms - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher