UV.2015.00013

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2015.00013 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner Urteil

vom

23. August 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Milena Mezzacapo Via Giuseppe Garibaldi 4, IT-81020 Capodrise , B.___ gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Infolge eines am 26. März 1985 erlittenen Berufsu nfall s

wurde dem 1952 gebore ne n

und damals als Hilfsmaurer im Strassenbau erwerbstätig gewesenen X.___ das rechte Bein unterhalb des Knies amputiert. Trotz wieder holten Aufenthalten in der Rehaklinik Y.___ (Urk. 7/6-7, Urk. 7/11, Urk. 7/15) und zwei Stumpfrevision en am 22. Oktober 1985 und 23. Februar 1987 (Urk. 7/8 , Urk. 7/39 ) klagte der Versicherte über einen weiterhin schmerz haften Stu m pf. Nachdem verschiedene Eingliederungsbemühungen erfolglos ge blieben waren, s prach ihm die Suva mit Verfügung vom 30. November 1988 mit Wirkung ab 1. November 1 988 eine auf eine r

Erwerbsunfähigkeit von 50 % ba sierende R ente und eine Integritätsentschädigung von 35 %

zu (Urk. 7/74) . Da neben richtete die Invalidenversicherung ab März 1986 eine ganze und ab Sep tember 1988 eine halbe Rente aus (vgl. Urk. 7/104 S. 2) .

Im September 1992 reiste der Versicherte mit seiner Familie in sein Heimatland zurück (Urk. 7/101-102).

Am 9. März 1994 ersuchte X.___

die Suva unter Hinweis auf eine Ver schlechterung seines Gesundheitszustandes um Revision der 50%igen Rente (Urk. 7/105) , worauf eine stationäre Behandlung und Untersuchung in der Rehaklinik Y.___ erfolgte (Austrittsbericht vom 6. Juli 1994, Urk. 7/113 ). Am 13. September 1994 teilte die Suva dem Versicherten die Beibehaltung der bis herigen Rente mit (Urk. 7/115). A uf Intervention des Versicherten mit Schreiben vom 1. November 1994 (Urk. 7/119) wurde Dr. med. Z.___ , Facharzt für Psy chiatrie und Psychotherapie, mit einer psychiatrischen Begutachtung beauftragt (Gutachten vom 19. März 1996, Urk. 7/125). Gestützt darauf bestätigte

die Suva mit Mitteilung vom

18. April 1996 die bisherige Rente (Urk. 7/1 29 ) .

Nach Abklärungen der Erwerbssituation des

nach wie vor nicht erwerbstäti gen

Versicherten schloss die Suva eine zweite, 1997 eingeleitete Rentenrevi sion ohne eine Änderung der ausgerichteten Leistungen mit Mitteilung vom 12. Dezember 1997 ab (Urk. 7/137).

Am 18. Februar 2005 ersuchte X.___ um Abgabe von neuen Prothe sen (Urk. 7/139). Im Rahmen der stationären Anpassung einer neuen Prothese in der Rehaklinik Y.___

(Urk. 7/141) wurde n

ein psychosomatisches Konsilium eingeholt (Bericht vom 26. April 2005, Urk. 7/140) und letzlich die Kosten der Prothese übernommen (Urk. 7/142).

Mit Schreiben vom 30. September 2005 beantragte d er Versicherte sodann eine Hilflosenentschädigung (Urk. 7/143), welches Gesuch die Suva am

15. November 2005 mit formlosem Schreiben ab lehnte (Urk. 7/146). Nachdem der Versicherte im Februar 2009 seinen bereits 2005 eingereichten Antrag auf Hilflosenentschädigung der Suva erneut zugestellt hatte (Urk. 7/144), bestätigte diese m it Schreiben vom 19. Februar 2009 ihren ablehnenden Entscheid (Urk. 7/148).

Am 17. Februar 2014 meldete sich der Versicherte direkt bei der Rehaklinik Y.___ zur Anpassung einer neuen Prothese (Urk. 7/155) , wofür

die Suva a m 25. Februar 2014 Kostengu tsprache erteilte (Urk. 7/156). 1.2

Am 23. Juni 2014 ersuchte der Versicherte um Erhöhung der Invalidenrente auf 100 % und Zusprechung einer „ indennità di accompagnamento “

(Urk. 7/158) . Da raufhin unterbr eitete die Suva das Dossier der Neurologin des

Kompetenz zentrum s

H.___ . G estützt auf de r en

Beurteilung vom 21. Juli 2014 (Urk. 7/165) lehnte sie mit Verfügung vom 24. Juli 2014 eine Rentenerhö hung ab (Urk. 7/166). Dagegen erhob der Versicherte am 6. August 2014 Ein sprache und erneuerte seine Rechtsbegehren (Urk. 7/170). Am 11. November 2014 untersuchte der Kreisarzt Dr. med. A.___ , Facharzt für O rthopädische Chirurgie , den Versicherten. Gestützt auf dessen Untersuchungsbericht vom 13. November 2014 (Urk. 7/189)

wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 28. November 2014 die Einsprache mit Bezug auf die Invalidenrente ab und trat mit Bezug auf die „ indennità di accompagnamento “ nicht darauf ein (Urk. 2). 2.

Dagegen erhob X.___ am

5. Januar 2015 Beschwerde mit dem Rechtsbe gehren um Anordnung eines Gerichtsgutachtens über die Frage der Unfallkausalität der aktuellen Symptomatik, bestehend in tonisch- klonischen Kontraktionen am amputierten rechten Unterschenkel, weiter um Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Zusprechung einer vollen Invalidenrente so wie einer „ indennità di accompagnamento “ (Urk. 1 S. 4 f.). Daraufhin zog das hiesige Gericht zwecks Prüfung der Zuständigkeit die Verwaltungsakten bei (Urk. 4). Mit Eingabe vom 16. Februar 2015 wies der Beschwerdeführer hin sichtlich der Zuständigkeit des angerufenen Gerichts auf die Rechtsmittelbeleh rung im angefochtenen Entscheid hin (Urk. 8). Nach Eingang der Verwaltungs akten (Urk. 7/1-200) und Aufforderung durch das Gericht zur Stellungnahme zur Sache (Urk. 9) schloss die Verwaltung m it Beschwerdeantwort vom

7. Mai 2015 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 12), was dem Beschwerdeführer am 26. Mai 2015 mitgeteilt wurde (Urk. 13). Das Gericht

zieht in Erwägung: 1. 1.1

Bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten erbringt der Un fallversicherer Leistungen. Darunter fallen unter anderem Invalidenrente (Art. 18 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung; UVG), Integritätsent schädigung (Art. 24 UVG) und Hilflosenentschädigung (Art. 26 UVG). 1.2

Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung; UVV ). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krank heit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar ge heiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Ver änderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen kön nen (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1.3

Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfaller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallver sicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Be schwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheits schädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ).

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs – anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 4

Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs rechts ; ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestim mung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver sicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Er werbseinkommen , das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG). 1.5 1.5.1

Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder au fgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG).

Auch jede andere formell rechtskräftig zugesprochene Dauerleistung wird von Amtes wegen oder auf Gesuch hin erhöht, herabgesetzt oder aufgeho ben, wenn sich der ihr zugrunde liegende Sachverhalt nachträglich erheblich verändert hat (Art. 17 Abs. 2 ATSG).

Bei der Anpassung der Dauerleistungen ausserhalb des Rentenbereichs gelten die zur Rentenanpassung entwickelten Grundsätze ( Kieser , ATSG-Kommentar, 3. Aufl., 2015, N 68 zu Art. 17). 1. 5 .2

Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer ma teriellen Prüfung des Rentenanspruchs beruht (BGE 134 V 131 E. 3 mit Hin weisen; BGE 133 V 108 E. 5.4). 1.5.3

Rückfälle und Spätfolgen stellen besondere revisionsrechtliche Tatbestände dar. Ändern sich die tatsächlichen Verhältnisse nach einem verfügten Fallabschluss, entfällt die Möglichkeit einer Revision gemäss Art. 17 ATSG, weil sich diese Bestimmung auf die Revision laufender Dauerleistungen bezieht. Eine Anpas sung an geänderte unfallkausale Verhältnisse kann im Unfallversicherungsrecht aber dadurch bewirkt werden, dass ein Rückfall oder Spätfolgen des seinerzeit rechtskräftig beurteilten Unfallereignisses geltend gemacht werden. Dieses Vor gehen entspricht dem in der Invalidenversicherung bestehenden Institut der Neuanmeldung (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung; vgl. dazu Rumo-Jungo /Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 79). 1. 6

Bei Hilflosigkeit (Art. 9 ATSG) hat die versicherte Person Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung (Art. 26 UVG). Als Hilflos gilt eine Person, die wegen der Beeinträchtigung der Gesundheit für alltägliche Lebensverrichtungen dau ernd auf die Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf (Art. 9 ATSG). Die Hilflosenentschädigung bemisst sich nach dem Grad der Hilflosig keit (Art. 2 7 UVG).

Bei der Ermittlung der Hilflosigkeit besteht die Aufgabe des Arztes bzw. der Ärztin darin zu untersuchen, worin die von Dritten notwendigerweise zu leis tende (direkte oder indirekte) Hilfe bei den einzelnen Lebensverrichtungen bzw. deren Teilfunktionen besteht. Die Verwaltung bzw. das Gericht haben aufgrund dieser Angaben die Rechtsfrage zu beurteilen, ob die Hilfsbedürftigkeit erheblich ist oder nicht (BGE 107 V 142). 2. 2.1

Gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons örtlich zuständig, in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Befindet sich der Wohn sitz der versicherten Person im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desje nigen Kantons zuständig, in dem sich ihr letzter schweizerischer Wohnsitz be fand oder in dem ihr letzter schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 2 ATSG).

Bevor der Beschwerdeführer im Jahr 1992 seinen Wohnsitz nach B.___ ver legte, war er in C.___ wohnhaft (Urk. 7/101). Damit ist das angerufene Gericht zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde örtlich zuständig, weshalb auf die Beschwerde einzutreten ist. 2.2

Die Beschwerdegegnerin trat auf den Antrag auf Ausrichtung einer „ indennità di accompagnamento “

nicht ein mit der Begründung, dass diese nicht Anfech tungsgegenstand bilde; zudem sei eine solche Leistung im schweizerischem R echt nicht vorgesehen und der Anspruch des Beschwerdeführers auf Hilflo senentschädigung

sei mit einem inzwischen in Rechtskraft erwachsene n infor melle n Entscheid bereits verneint worden sei (Urk. 2 S. 3).

Weiter liege kein Re visionsgrund vor (Urk. 12 S. 8 f.). Mit Bezug auf die Invalidenrente verneinte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung der Neurologin des Kom petenzzentrums

H.___ vom 21. Juli 2014 (Urk. 7/165) sowie auf de n Untersuchungsbericht des Kreisarztes Dr. A.___ vom 13. November 2014 (Urk. 7/189) eine Unfallkausalität der geltend gemachten Verschlimmerung des Gesundheitszustandes (Urk. 2 S. 5 f. , Urk. 12 S. 6 ff. ).

Demgegenüber mach te

der Beschwerdeführer eine Verschlechterung seines Ge sundheitszustandes geltend. D ie geklagte Symptomatik sei Folge von tonisch-klonischen Kontr aktionen des rechten Beins. Diese Kontraktionen seien spinaler Herkunft und stünden somit in direktem

Kausalzusammenhang zur Amputation des rechten Unterschenkels (Urk. 1 S. 4) . 3.

Da die letzte , 1997 eingeleitete Rentenrevision lediglich zu einer Abklärung der Erwerbssituation des Beschwerdeführers geführt hatte (Urk. 7/135-137) ,

kann die Mitteilung vom 1 2. Dezember 1997 mangels umfassender materieller Prü fung des Leistungsanspruchs nicht als Vergleichsbasis herangezogen werden (vgl. dazu etwa Urteil des Bundesgerichts 9C_384/2015 vom 2 1. Dezember 2015 E. 3). Vielmehr bildet die Mitteilung vom 1 8 . April 1996, womit die bisherige Rente bestätigt wurde (Urk. 7 /1 29 ) , den zeitlichen Referenzpunkt für die Prü fung einer allfälligen Verschlechterung des Gesundheitszustandes mit Bezug auf den Rentenanspruch (E. 1. 5 .2) . Diese Mitteilung beruht mit Bezug auf die psy chischen Beschwerden auf d em Gutachten von Dr. Z.___ vom 19. März 1996 (Urk. 7/ 125 ). Nach der vom Beschwerdeführer beanstandeten Mitteilung vom 13. September 1994 (Urk. 7/ 115; vgl. Urk. 7/119) wurden abgesehen vom psy chiatrischen Gutachten keine weiteren medizinischen Abklärungen durchge führt, weshalb betreffend

die Veränderung der die körperlichen Beschwerden vom Austrittsbericht der Rehaklinik Y.___ vom 6. Juli 1994 (Urk. 7/113) aus zugehen ist. 4. 4.1

Im Austrittsbericht der Rehaklinik Y.___ vom 6. Juli 1994 (Urk. 7/113) wurde die Diagnose einer traumatischen Unterschenkelamputation rechts gestellt (S. 1) . Weiter lässt sich dem Bericht entneh men, dass der Beschwerdeführer über lum balen Rückenschmerzen, die beim Gehen auftreten ,

sowie Nackenschmerzen klagte . Ferner bestünden ein stechender, permanenter Stumpfschmerz, der unter Belastung zunehme, und ein Brennen im Stu m pf nach einer gewissen Gehstre ck e . Röntgenaufnahmen von Lenden- und Halswirbelsäule sowie des Stumpfes hätten blande

ossäre Verhältnisse gezeigt. Gestützt darauf verneinten die be richtenden Klinikärzte eine bedeutsame Verschlechterung. Sie stellten jedoch eine gewisse Verwahrlosung des Beschwerdeführers bei Eintritt fest und gingen davon aus, dass ihm die Behandlung sicher wieder etwas Selbstwertgefühl ge geben habe. Die Prothesentragdauer habe auf zweimal drei bis vier Stunden täglich gesteigert werden können. Die Stumpfhyperpathie sei erwartungsgemäss unverändert geblieben. 4.2

Im psychiatrischen Gutachten vom 19. März 1996 (Urk. 7/125) kam Dr. Z.___ zum Schluss, dass der Beschwerdeführer an einer leichten phobischen Störung, einer Angst vor dem Fliegen, leide. Diese Angst habe bereits vor dem Unfall bestanden. Nach dem Unfall habe der Beschwerdeführer im Verlauf der lang wierigen Rehabilitation eine schwere depressive Entwicklung durchgemacht. Von dieser habe er sich nach seiner definitiven Rückkehr in seine Heimat jedoch vollständig erholt. Aus psychiatrischer Sicht sei er vollständig arbeitsfähig (S. 7 ff.). 4.3

Im Rahmen der stationären Prothesenversorgung in der Rehaklinik Y.___ vom

30. März bis 27. Mai 2005 wurde der Beschwerdeführer zweimal psycho somatisch konsiliarisch untersucht. Dem Bericht vom 26. April 2005 über das psychosomatische Konsilium (Urk. 7/140) lässt sich entnehmen, dass der Be schwerdeführer vorwiegend dysphorisch , gereizt und vorwurfsvoll gewirkt hatte. Er klage über seine Schmerzen am Stumpf, häufige Kopfschmerzen sowie seine schwierige finanzielle Situation. Erst auf Nachfrage würden Müdigkeit sowie Lustlosigkeit berichtet. Insgesamt entsprächen die berichteten Symptome am ehesten einer anhaltenden depressiven Symptomatik (sonstige depressive Episode ICD-10 F32.8), vermutlich aufgrund der anhaltenden körperlichen Ein schränkung, der persistierenden Schmerzen, der sozialen Problematik (insbe sondere die finanziellen Schwierigkeiten und die depressive Symptomatik der Ehefrau) sowie der eingeschränkten Copingmöglichkeiten (zum Beispiel geringes Bildungsniveau; S. 3 f.). 4.4

Im Austrittsbericht der Rehaklinik Y.___

vom 23. Juni 2005 (Urk. 7/141) wur den folgende Diagnosen gestellt: A. Quetschtrauma des rechten Unterschenkels d urch Baggerschaufel am 25.03.85 - 26.03.85: Offene Unterschenkelamputation rechts . - 22.10.85: Stumpfrevision, Neuromextirpation

N. fibularis

superficialis

profun dus und N. ti bialis , Exostosenabtragung . - 23.02.87: Stumpfrevision, Freilegung von N. tibialis

posterior , N. fi bularis

pro fundus , N. fibularis

superficialis , Verschluss des Epineureums . B. Status nach reaktiver Depression, leichte phobische Störung (Angst vor dem Flie gen) .

Weiter führten die Klinikärzte aus , 20 Jahre nach einer Amputation des rechten Unterschenkels bestehe heute nach wie vor nur eine stark eingeschränkte Geh fähigkeit mit Prothese, einem Handstock für kürzere Strecken und zwei Hand stöcke für längere Gehstrecken über 200 m. Der Stumpf ertrage nur wenig Druck und reagiere mit ein em sogenannten Stumpfschlagen bei Berührung und Extension im Kniegelenk. Die deutlich zu spürende Unzufriedenheit des Be schwerdeführers resultiere wahrscheinlich einerseits aus seiner objektiv stark eingeschränkten Gehfähigkeit und den anamnestisch nicht unerheblichen Stumpf- beziehungsweise Phantomschmerzen, andererseits wahrscheinlich auch auf dem Hintergrund seiner schwierigen psychosozialen und finanziellen Situa tion mit zwei Kindern in Ausbildung, die im gleichen Haushalt lebten. Der Be schwerdeführer habe mehrfach kundgetan, dass die Rente zu gering bemessen sei und er auf eine erneute Revision dränge.

Laut den Ärzten sei es Tatsache, dass er einen sehr empfindlichen Stumpf habe, der die prothetische Versorgung entsprechend erschwere. Dem sei bei der Rentenfestsetzung und bei der Festset zung der Integritätsentschädigung Rechnung getragen worden. Unter diesem Gesichtspunkt habe sich aktuell nichts geändert. 4. 5

Wegen Störungen der Aufmerksamkeit und des Kurzzeitgedächtnisses begab sich der Beschwerdeführer am 19. Mai 2014 in Spitalbehandlung. Im Austritts bericht der D.___, vom 23. Mai 2014 (Urk. 7/158 Beilage 1 ) wurde eine vasculäre

Enze phalopath ie

mit Halbseitensyndrom links mit Dysästhesie n und tonisch-kloni schen Kontraktionen der rechten unteren Extremität diagnostiziert und weitere fachärztliche Abklärungen empfohlen (Koloskopie, Elektroenzephalographie, Anpassung der Pharmakotherapie). 4. 6

Dr. E.___ , Facharzt für Chirurgie, stellte im Zeugnis vom 6. Juni 2014 fol gende Diagnosen (Urk. 7/158 Beilage 2): - vasculäre Enzephalopathie mit Dysästhesien und myoklonischen Kontraktio nen der rechten unteren Extremität - vorübergehende Zentralparese des Hirnnervs VII rechts - Arteriosklerose in den unteren Extremitäten - arterielle Hypert onie - gemischte Dyslipidämie - lumbale Diskopathie - Skoliose - diffuse Spondylarthrose - venöse Insuffizienz der unteren Extremitäten - chronische Obstipation - gutartiges Prostataadenom - ängstliche Depression - Visus minderung 4. 7

Dr. F.___ , Facharzt für Orthopädi e , attestierte am 12. Juni 2014 (Urk. 7/158 Beilage 3 S. 2 ), dass der Beschwerdeführer nicht gehfähig und nicht in der Lage sei, die Prothese zu tragen . Er bedürfe der ständigen Hilfe eines Begleiters. 4. 8

In der neurologischen Beurteilung vom 21. Juli 2014 (Urk. 7/165) nahm Dr. med. G.___ , Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie und Leiterin des Kompetenzzentrums H.___ , zum Austrittsbe richt

der D.___ , vom 23. Mai 2014 (Urk. 7/158 Beilage 1) Stellung und kam zum Schluss, dass selbst wenn sich di e

Symptomatik am selben Bein abspiele, an dem die traumatische Amputation gewesen sei , habe sie nichts mit dem Unfall zu tun, da es sich um eine Erkrankung des Gehirns handle. Es sei keine Ände rung der Leistungen angezeigt. 4. 9

Am 1. August 2014 berichtete Dr. H.___ , Facharzt für Orthopädie und Traumato logie (Urk. 7/168), dass der Beschwerdeführer Narbenveränderungen am Stumpf und von der Prothese verursachte Haut geschwüre präsentiere . Wei ter klage er über Schmerzen im linken Bein, ununterbrochene Muskelkontrakti onen

bei Kniebewegungen, Druckschmerzen am Stumpf sowie nächtliche ste chende Schmerzen, weswegen er plötzlich aufwache und unter einer depressi ven Störung leide. D ie spontanen Muskelkontraktionen erlaubten keine Anpas sung einer neuen Prothese. Die Fortbewegung erfolge mit kanadischen Stöcken und alternativ mit Rollstuhl. 4. 10

Dr. I.___ , Fachärztin für Chirurgie und Versicherungsmedizin, gelangte in ih rer aktengestützten Ste llungnahme vom 5. August 2014 (Urk. 7/169) zum Schluss, dass das Vorliegen der berichteten ununterbrochenen Muskelkontrakti onen und der Hautgeschwüre ein Anlegen der Prothese verhinderten, womit eine Wiederherstellung der selbständigen Fortbewegungsfähigkeit stark er schwert werde. Demzufolge erscheine es als erwiesen, dass der Beschwerdefüh rer für die alltäglichen Verrichtungen und die Fortbewegung ständig der Hilfe leistung Dritter bedürfe. 4. 11

Im Untersuchungsbericht vom 13. November 2014 (Urk. 7/189) stellte der Kreis arzt Dr. A.___ folgende Diagnosen (S. 3): - Status nach Unfall vom 26.03.1985 mit Amputation des proximalen III des rech ten Schienbeins . - Status nach Stumpfrevision , Neuromextirpation

N. fibularis

superficialis

profun dus und N. tibialis , Exostosenabtragung am 22.10.85 . - Status nach Revision des N. tibialis

posterior , N. fi bularis

profundus und

N. fibularis

superficialis

sowie Verschluss des Epineureums

am 23.02.87 . - S tatus nach reaktiver Depression mit leichte r phobische r Störung (Angst vor dem Fliegen).

Bei folgenden weiteren Diagnosen verneinte Dr. A.___ eine Kompetenz der Beschwerde gegne rin (S. 4): - vasculäre Enzephalopathie mit Dysästhesien und myoklonischen Kontraktio nen der rechten unteren Extremität - vorübergehende Zentralparese des Hirnnervs VII rechts - Arteriosklerose in den unteren Extremitäten - arterielle Hypert onie - gemischte Dyslipidämie - lumbale Diskopathie - Skoliose - diffuse Spondylarthrose - venöse Insuffizienz der unteren Extremitäten - chronische Obstipation - gutartiges Prostataadenom - ängstliche Depression - Visusminderung

Weiter gab Dr. A.___ an, gemäss eigenen Angaben könne der Beschwerdefüh rer seit November 2013 wegen Entwicklung von Blasen um den Stumpf keine Prothese mehr tragen . Diese Blasen bildeten sich häufiger im Verlauf des Som mers wegen der Wärme. Der Beschwerdeführer habe immer wieder versucht, die Prothese anzulegen , was ihm jedoch wegen Muskelkontraktionen und Zittern am Stumpf , wenn er ihn zu bewegen versuche,

nicht gelinge. In der klinischen Untersuchung habe ein Betasten der Umgebung des Stumpfes eine starke klo nische Reaktion verursacht, die durch den Beschwerdeführer schwer zu kontrol lieren sei. Dieser habe den Stumpf in die Hände genommen und in wenigen Se kunden hätten sich die Muskelkontraktionen beruhigt. Die Haut um den Stumpf zeige weder Läsionen noch Blasen . Der Beschwerdeführer habe sich in Rollstuhl vorgestellt, denn das Stehen bereite ihm Mühe

(S. 3).

In seiner Beurteilung kam der Kreisarzt zum Schluss, dass die Muskelkontraktio nen am Stumpf keine Unfallfolge seien. Die Blasenbildung manifestiere sich hauptsächlich im Sommer und verhindere das Tragen der Prothese während längerer Zeit. Bereits 2005

sei der Beschwerdeführer an zwei Stöcken gelaufen . Die aktuelle Untersuchung ergebe keine neuen Pathologien. Es sei daher kein unfallkausaler Grund ersichtlich, weshalb die Prothese nicht getragen werden sollte (S. 4 f.). 4. 12

Prof. J.___ , Facharzt für Versicherungsmedizin, und Prof. K.___ , Facharzt für Neurologie und Pharmakologie, erstatteten am 5. Januar 2014 [ richtig wohl 2015] ein G utachten zu Handen des Beschwerdeführers (Urk. 3/1) . Darin führten sie aus (S. 7 f.) , sieben bis acht Jahre zuvor sei eine arterielle Hypert onie aufge treten, die aktuell medikamentös eingestellt sei. Im Mai 2013

habe infolge einer hypertensiven Krise eine zunehmende Verschlechterung der kognitiven Fähig keiten, der Beziehungsfähigkeit sowie des Verhaltens mit sozialem Rückzug und Behandlungsverweigerung eingesetzt . Im April 2014 habe eine hypertensi ve Kri se einen Schlaganfall mit Lähmungen im Gesichts-, Arm-, Leisten- und Oberschenkelbereich links verursacht. Dies habe zur Hospitalisation im L.___ vom 1 9. bis 23. Mai 2014 geführt (vgl. E. 4. 5 ).

Die aktuelle Untersuchung zeige neben dem Halbseitens yndrom links vor allem die besondere Schwere des Syndroms des posttraumatischen Stumpfes. Sie er hoben zunehmende

Phantomschmerzen . Als Komorbidität bestehe eine schwere chronische

depressive Störung mit psychotischen Episoden und hypochondri schem Wahn, die das soziale Funktionieren des Beschwerdeführers bedeutend erschwerten. Sodann

liege mit Sicherheit eine spinale Myoklonie vor. Die Kon traktionen träten bei muskuläre Aktivität auf, so beim Anlegen der Prothese. Das Vorhandensein von schmerzhaften Spasmen und die Dysästhesien stünden im Zusammenhang mit den Läsionen und der neuronalen Schädigung der Hin terhörner des Rückenmarkes sowie der Ganglien der Nervenwurzeln. Es handle sich somit nicht um spontane Kontraktionen von Skelettmuskeln mit korti kospinaler Ursache sondern um myoklonische Zuckungen als Folge einer Pa thologie des Rückenmarkes. Dieser spinale Myoklonus stelle zweifellos eine Schädigung, die ursächlich zum zurückliegenden Trauma mit konsequenter Amputation der unteren rechten Extremität zurückzuführen sei. Bei zentraler Ursache h abe die Pharmakotherapie den Myoklonus sicherlich beseitigt. Das Anhalten der Symptomatik beweise deren peripher-segmentale , beziehungs weise spinale Herkunft (S. 8 f.) . 5. 5.1

Den wiedergegebenen ärztlichen Stellungnahmen kann entnommen werden, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der letzten Ren tenrevision insgesamt verschlechtert hat. So wurden verschiedene Diagnosen gestellt, welche 1996 noch nicht bestanden hatten (vgl. Zeugnis von Dr. E.___ vom 6. Juni 2014, Urk. 7/158 Beilage 2 ; E. 4.6 ) , wobei sich die aufgeführten Diagnosen in einer Liste erschöpfen, ohne dass aus medizinischer Sicht oder seitens des Beschwerdeführers eine Unfallkausalität, welche jeder Leistungszusprache der Beschwerdegegnerin zu Grunde liegt (E. 1.3 hievor ), auch nur in Erwägung gezogen worden wäre. Insofern erübrigen sich daher Weiterungen.

Als unfallkausale Verschlechterung werden vom Beschwerdeführer die tonisch-klonischen Kontraktionen am rechten Stumpf geltend gemacht (Urk. 1 S. 5). Solche Zuckungen wurden bereits 1990 dokumentiert, allerdings

nur als massiv gesteigerter PSR rechts (Patellarsehnenreflex: E r löst nach einem Schlag auf die Patellarsehne eine Kontraktion der Streckmuskulatur des Oberschenkels und damit eine Streckung im Kniegelenk aus ) mit praktisch unstillbarem Klonus (Bericht von Dr. med. M.___ , Facharzt für Neurologie, vom 19. Nov e mber 1990; Urk. 7/95). Die Auslösung eines Stumpfschlagens durch einfache Berüh rung des Stumpfes und Extension im Kniegelenk wurde indes erstmals im Aus trittsbericht der Rehaklinik Y.___ vom

23. Juni 2005 dokumentiert (Urk. 7/141 ; E. 4.4 ) und sind somit für die Prüfung einer Verschlechterung mit Bezug auf den Rentenanspruch grundsätzlich massgeb lich (E. 3) .

Eine Verschlechterung der Symptomintensität und häufigkeit

im Zusammen hang mit dem Stumpfschlagen ist indes nicht geeignet, den Invaliditätsgrad wesentlich zu verändern. Denn im Untersuchungsbericht vom

13. November 2014 (Urk. 7/189 ; E. 4.11 ) beschrieb der Kreisarzt Dr. A.___ nicht nur, wie diese Zuckungen durch blosses Be rühren des Stumpfes ausgelöst wurden, son dern auch , wie der Beschwerdeführer den Stumpf durch Halten mit beiden Hän den innert Sekunden zu beruhigen vermochte .

Die weiteren Arten von Phantom beschwerden beziehungsweise Schmerzen

wur den im Übrigen bereits in der Vergangenheit immer wieder dokumentiert

( Urk. 7/95 S. 2, Urk. 7/113 S. 2) und stellen damit keine wesentliche Ver schlechterung dar .

Insoweit der Beschwerdeführer unter Berufung auf die von den behandelnden Ärzten in B.___ erstatteten Berichte und insbesondere auf das Gutachten der Prof. J.___ und K.___ eine wesentliche Verschlechterung postulierte, ist ihm entgegen zu halten, dass die Gutachter zwar von zunehmenden Phantom schmerzen sprachen (E. 4.12). Allerdings lassen sie eine Auseinandersetzung mit den Verhältnissen im Referenzzeitpunkt vollständig vermissen. Die Feststellung einer revisionsbegründenden Veränderung erfolgt durch eine Gegenüberstellung eines vergangenen und des aktuellen Zustandes. Gegenstand des Beweises ist somit das Vorhandensein einer entscheidungserheblichen Differenz in den - hier dem medizinischen Gutachten zu entnehmenden - Tatsachen. Die Feststellung des aktuellen gesundheitlichen Befunds und seiner funktionellen Auswirkungen ist zwar Ausgangspunkt der Beurteilung; sie erfolgt aber nicht unabhängig, sondern wird nur entscheidungserheblich, soweit sie tatsächlich einen Unter schied zum früheren Zustand wiedergibt. Der Beweiswert eines zwecks Renten revision erstellten Gutachtens hängt folglich wesentlich davon ab, ob es sich ausreichend auf das Beweisthema - erhebliche Änderung(en) des Sachverhalts - bezieht (Urteil des Bundesgerichts 9C_25/2014 vom 12. November 2014 E. 3.3). Weder die Berichte der behandelnde Ärzte noch das seitens des Beschwerde führers aufgelegte Gutachten sprechen sich hinreichend darüber aus, inwiefern eine effektive Veränderung im Gesundheitszustand eingetreten ist , weshalb sie in Bezug auf den Revisionsgrund nicht geeignet sind, den schlüssigen Kreisarzt bericht in Zweifel zu ziehen. 5.2

Mit Bezug auf die von den behandelnden Ärzten diagnostizierte chronische de pressive Störung ist zunächst festzuhalten, dass der Beschwerdeführer [nach Lage der Akten] offenbar nicht in fachpsychiatrischer Behandlung steht. Dar über hinaus werden in der Schmerzbehandlung oft Antidepressiva eingesetzt, weshalb auch die vom Beschwerdeführer befolgte P sychop harmakotherapie (vgl. G utachten der Prof .

J.___ und K.___ vom 5. Januar 2015 , Urk. 3/1 S. 5; Urk. 7/158 Beilage 1) für sich allein nicht auf eine Verschlimmerung der de pressiven Symptomatik schliessen lässt . Schliesslich wurden entsprechende Symptome von Dr. A.___ während der kreisärztlichen Untersuchung nicht festgestellt. O bwohl dieser

keine Ausbildung im Fachgebiet der Psychiatrie auf weist , ist davon auszugehen , dass er in der Lage wäre, eine relevante depressive Symptomatik während der Untersuchung wahrzunehmen.

In der psychiatrischen Vorgeschichte des Beschwerdeführers traten wiederholt d epressive Störungen auf. So litt er nach dem Unfall an eine r schwere n Depres sion. Zwar besserte sich die Symptomatik nach der Rückkehr ins Heimatland, wodurch die Arbeitsfähigkeit nicht mehr tangiert war (psychiatrisches Gutach ten von Dr. Z.___ vom

19. März 1996 ,

Urk. 7/125;

E. 4.2). I n leichte m

A us mass hielten die Symptome

im Rahmen einer depressiven Reaktion auf die schwierigen Umstände jedoch an, wie 2005 im Rahmen des psychosomatischen Konsilium s in der Rehaklinik Y.___ festgestellt wurde (Bericht vom 26. April 2005, Urk. 7/140 ; E. 4. 3 ) . In Anbetracht dieser Vorgeschichte kann nicht von der Hand gewiesen werden, dass die neueren krankheitsbedingten Probleme, insbesondere die vasculäre Enzephalopathie und ihre Folgen, zu einer mangels fachpsychiatrischer Behandlung wohl vorübergehenden

Verschlechterung der depressiven Symptomatik geführt haben. Diese sind aber in einem solchen Fall unfallfremd. Unter diesen Umständen bestehen keine Anhaltspunkte für eine Verstärkung der depressiven Symptomatik infolge des Unfall s . 5.3

Zusammenfassend ist keine Verschlechterung ausgewiesen, welche geeignet ist, den Invaliditätsgrad zu ändern, weshalb die Beschwerdegegnerin das Rentener höhungsgesuch des Beschwerdeführers zu Recht abgewiesen hat. Die beantrag ten weiteren Beweisvorkehren versprechen keine neuen

entscheidrelevanten

Er kenntnisse , weshalb darauf zu verzichten ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 162 E. 1d). 6. 6.1

Zu prüfen ist sodann der vom Beschwerdeführer geltend gema chte Anspruch auf eine „ indennità di accompagnamento “ (Urk. 1 S. 5). Der Beschwerdeführer macht diesbezüglich geltend, dass er für die alltäglichen Verrichtungen und die Fortbewegung ständig der Hilfeleistung Dritter bedürfe (Urk. 1 S. 5, Urk. 7/158, Urk. 7/170 S. 2) .

Wie bereits von der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid ausgeführt (Urk. 2 S. 3), ist z unächst festzuhalten, dass eine solche Leistung vom UVG nicht vorgesehen ist. Angesichts der vom Beschwerdeführer darge legten Einschränkungen hat die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungs pflicht unter dem Titel der Hilflosenentschädigung (Art. 26 f. UVG) geprüft . 6.2 6.2.1

Im Einspracheentscheid vom 28. November 2014 ist die Beschwerdegegnerin auf den (sinngemässen) Antrag auf Zusprechung einer Hilflosenentschädigung nicht eingetreten mit der Begründung, diese Frage bilde nicht Streitgegenstand und sie habe darüber bereits 2005 rechtskräftig entschieden (Urk. 2 S. 3). 6.2.2

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechts verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü gung beziehungsweise eines Einspracheentscheids

– Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

Richtet sich die Beschwerde gegen einen Nichteintretensentscheid , hat das Ge richt, ungeachtet der Vorbringen der beschwerdeführenden Partei, zu prüfen und darüber zu entscheiden, ob die Verwaltung zu Recht nicht auf das Leis tungsbegehren eingetreten ist. Der richterliche Entscheid in der Sache ( Sach entscheid ) hat in dieser besonderen verfahrensmässigen Situation den formellen Gesichtspunkt des Nichteintretens durch die untere Instanz zum Gegenstand. Dagegen hat sich das Gericht mit den materiellen Anträgen nicht zu befassen (BGE 121 V 157 E. 2b, 116 V 265 E. 2a ; SVR 1997, UV Nr. 66 S. 225 E. 1a). 6.2.3

Gegenstand der

dem angefochtenen Einsprach eentscheid zu Grunde liegen den Verfügung vom 2 4. Juli 2014 bildete allein die Frage des Rentenan spruchs und dessen Veränderung ( Urk. 7/166), obwohl der Beschwerdeführer in der Ein gabe vom 2 3. Juni 2014 auch Anspruch auf eine „ indennità di accom pagna mento “ erhoben hatte ( Urk. 7/158). Unter dem Hinweis darauf, diese Frage bilde nicht Streitgegenstand, trat die Beschwerdegegnerin mit Einspracheent scheid vom 2 8. November 2014 bezüglich dieses Leistungsanspruches nicht auf die Einsprache ein ( Urk. 2 S. 3 oben und Dispositiv-Ziffer 1). Dieses Vorgehen ist unter dem Blickwinkel der Frage des Streitgegenstands nicht zu beanstanden. 6.2.4

Nichts anderes ergibt sich unter dem seitens der Beschwerdegegnerin aufgewor fene n Gesichtspunkt der Rechtskraft der formlosen Erledigung des Begehrens auf Hilflosenentschädigung mit Schreiben vom 1 5. November und 1 9. Februar 2009 ( Urk. 7/146, Urk. 7/148; Urk. 2 S. 3 oben).

Nach Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderun gen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die be troffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden; Art. 51 Abs. 2 ATSG räumt der betroffenen Person die Mög lichkeit ein, den Erlass einer Verfügung zu verlangen.

Das ATSG unterscheidet somit zwischen der Behandlung eines Gesuchs mittels Verfügung einerseits und im formlosen Verfahren andererseits. Die erste Vari ante ist vorgeschrieben, wenn es sich um eine erhebliche Leistung, Forderung oder Anordnung handelt sowie wenn die versicherte Person mit dem Entscheid nicht einverstanden ist. In den übrigen Fällen ist d as formlose Verfahren nach Art. 51 ATSG zulässig.

Die beiden Schreiben der Beschwerdegegnerin vom

15. November 2005 bezie hungsweise vom 19. Februar 2009, womit sie den vom Beschwerdeführer gel tend gemachten Anspruch auf Hilflosenentschädigung ein erstes Mal verneint hatte (Urk. 7/146 , Urk. 7/148 ) , sind dem formlosen Verfahren zuzuordnen.

Art. 49 Abs. 1 ATSG schreibt jedoch für erhebliche Leistungen sowie bei Nicht-Einverständnis der versicherten Person die Verfügungsform vor. Die formlose Erledigung war diesfalls unzulässig (vgl. auch Art. 124 UVV ) . Der Entscheid hätte in Form einer Verfügung ergehen müssen. Da der Beschwerdeführer je doch innert eines Jahres nach Empfang des jeweiligen Schreibens nicht bei der Beschwerdegegnerin interveniert hat ,

entfalten

die im formlosen Verfahren er gangene n Entscheid e in gleicher Weise Rechtswirkungen, wie wenn sie im durch Art. 51 Abs. 1 ATSG umschriebenen Rahmen erlassen worden wäre n

(Bundesgerichtsurteil 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 6; BGE 134 V 145 ) .

In Bezug auf die Hilflosenentschädigung ist die Beschwerdegegnerin somit zu Recht nicht auf die Einsprache eingetreten, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 6.2.5

Immerhin bleibt festzuhalten, dass der Beschwerdeführer seinen erneuten An trag auf Hilflosenentschädigung mit einer Verschlechterung seines Gesundheits zustandes begründet hat ( Urk. 7/158). Ob eine revisionsbegründende Verände rung de r

- unfallbedingt beeinträchtigten - Hilfsbedürftigkeit im Sinne von Art. 17 ATSG oder eine Spätfolge zum Unfallereignis eingetreten ist, hat die Beschwerdegegnerin materiell nicht geprüft. Dem Gericht bleibt daher eine entsprechende Prüfung des Leistungsanspruches verwehrt (vgl. E. 6.2.2 hievor ). Aus diesen Gründen ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 28. No v ember 2014 zu bestätigen, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde

wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Milena Mezzacapo - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubMeier-Wiesner