UV.2014.00297

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2014.00297 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner Urteil vom

10. März 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter Rechtsanwälte Pugatsch Beethovenstrasse 11, Postfach, 8027 Zürich gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Der 1963 geborene X.___

arbeitete seit dem

1. Februar 2009 bei der Y.___ AG, Z.___ , und war gestützt auf dieses Arbeitsver hältnis obligatorisch bei der Schweizerische n Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend Mobiliar) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsun fällen versichert. Am

23. August 2012 erlitt er einen Selbstunfall mit seinem Per so nenwagen und zog sich dabei Quetschungen an Brustbein, Rippen und Schulter zu . Dieser Unfall wurde am 29. August 2012 der Mobiliar als Bagatellun fall gemeldet (Urk. 7 a) .

Wegen Verspannungen in der Wirbelsäule folgten meh rere chiropraktische Behandlungen. Nach der Behandlung vom

31. Oktober 2012 erlitt der Versicherte einen ischämischen Hirninfarkt . Die Erstbehandlung erfolg te im Spital A.___ . Noch gleichentags

wurde der Versicherte in d i e Intensiv pfle ge station ins Spital B.___ verlegt, wo er bis zum 8. November 2012 hos pi talisiert war (Urk. 7/1, Urk. 7/3 , Urk. 6/115 ). D ies er Hospitalisierung folgte eine bis 19. Dezember 2012 dauernde stationäre Rehabilitation in C.___ (Urk. 6/142) .

Am 23. November 2012 teilte die Mobiliar dem Versicherten die Ablehnung der Ü bernahme de r Kosten ab dem 31. Oktober 2012 mit (Urk. 6/9). Auf Inter ven tion der Lebenspartnerin des sich noch in stationärer Rehabilitationsbe handlung befindenden Versicherten erliess die Mobiliar am 5. Dezember 2012 eine ent sprechende Verfügung (Urk. 6/23). Dagegen erhob der Versicherte am 11. Dezem ber 2012 Einsprache (Urk. 6/45). Am 31. Januar 2013 reichte der in zwischen vom Versicherten mandatierte Rechtsanwalt Dr. Richter eine ergän zende Ein spra chebegründung ein (Urk. 6/80). Am 26. April 2013 erstattete er eine weitere Ergänzung der Einsprache (Urk. 6/161). In der Folge liess

die Mobi liar den Versicherten a m D.___ neurologisch abklären. Nachdem der Versi cherte am

28. Oktober 2014 zum entsprechenden neurologischen Gutachten vom 15. Septem ber 2014 (Urk. 6/416) Stellung genommen hatte (Urk. 6/440), be stätigte die Mobiliar mit Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2014 die am 5. Dezember 2012 verfügte Leistungseinstellung (Urk. 2). 2.

Dagegen erhob X.___ am 24. Dezember 2014 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Erbrin gung der gesetzlichen Leistungen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 28. Januar 2015 schloss die Mobiliar auf Abweisung der Beschwerde, eventua liter auf Kürzung allfälliger Taggeldanspr ü che während der ersten zwei Jahre infolge Grobfahrlässigkeit (Nichttragen der Sicherheitsgurte anlässlich des Un falls vom 23. August 2012 ; Urk. 5 S. 2). Mit Eingabe vom 16. Februar 2015 er suchte der Beschwerdeführer um Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels (Urk. 11). Nachdem mit Verfügung vom 24. Februar 2015 diesem Antrag statt gegeben worden war (Urk. 13), hielten die Parteien mit Replik vom 30. April 2015 und Duplik vom 28. Mai 2015 an den gestellten Anträgen fest (Urk. 16, Urk. 19). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe handlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.2

Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi gen de Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli chen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi schen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 402 E. 2.1). 1. 3

Nach der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlich keit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äusse re Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäg lichen oder Üblichen überschreitet. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 mit Hinweis). 1.4

Die Grundsätze zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit gelten auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt. Die Frage, ob eine ärztliche Vorkehr als mehr oder weniger ungewöhn licher äusserer Faktor zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Krite rien zu beantworten. Sie ist nur dann zu bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfallbegriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors, sondern allein auf diesen selber. Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der Aussergewöhnlich keit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Da mit eine solche Vorkehr als unge wöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann, muss ihre Vornahme unter den jeweils gegebenen Umständen vom medi zinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer Krankheitsbe handlung, für welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich, wenn es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Unge schick lich keiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rech net noch zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obliga torischen Unfallversicherungsrechts vorliegt, beur teilt sich unabhängig davon, ob die betei ligte medizinische Fachperson einen Kunstfehler begangen hat, der eine (zivil- oder öffentlichrechtliche ) Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche Beurteilung des ärztlichen Ver haltens (BGE 121 V 35 E. 1b, 118 V 283 E. 2b, je mit Hin weisen auf Rechtspre chung und Lehre). 1.5

Gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG hat die Versicherung ihre Leistungen für Schädigun gen zu erbringen, die der versicherten Person bei der Heilbehandlung ( Art. 10 UVG) zugefügt werden. Danach hat die Unfallversicherung für Schäden einzu stehen, die durch Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrecht lichen Kunstfehlers oder der strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen müsste (BGE 128 V 169 E.

1c, 118 V 286 E.

3b , Urteil des Bundesgerichts 8C_435/2015 vom 31. August 2015 E. 3.3 ). 1.6

Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Be stehen über zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Ent scheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Be weis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Ge richt folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E.

5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3). 2. 2.1

Streitig und zu prüfen ist, ob die Leistungseinstellung vor dem 31. Oktober 2012 zu Recht erfolgte und die Beschwerdegegnerin somit insbesondere für die vom Beschwerdeführer am 31.

Oktober

2012 erlittene Ischämie und deren Folgen nich t einzustehen hat. 2.2

Unter Hinweis auf d as neurologische Gutachten des D.___ vom 15. Septem ber 2014 begründet d ie Beschwerdegegnerin ihre Leistungseinstellung damit, dass die Carotisd issektion keine direkte Folge des Unfalls vom 23 . August 2012 sei . Nachdem schon vor dem 31. Oktober 2012 der Status quo ante vel sine wieder erreicht worden sei, habe die chiropraktische Manipulation vom 31. Okto ber 2012 keine unfallbe dingte Behandlung mehr gebildet, weshalb die Dis sektion auch keine Folge ei ner Heilb ehandlung (Art. 6 Abs. 3 UVG) darstelle. Schliess lich lägen keine Hin weise für eine programmwidrige

chiropraktische Mani pulation vor, weshalb diese nicht selbst als Unfall zu b e tr achten sei (Urk. 2 insbes. S. 4, Urk. 5, Urk. 19 insbes. S. 4). 2.3

Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, dass es sich bei der chiropraktischen Manipulation vom 31. Dezember 2012 um eine Behandlung von Unfallfolgen gehandelt habe (Urk. 1 insbes. S. 9, Urk. 16 ins bes . S. 9 und 11). 3. 3.1

Laut Bericht von Dr. E.___ , Chiropraktor SCG ECU, vom 14. August 2012 (Urk. 8/11) war der Beschwerdeführer ab Juni 2011 wegen einer starken Bewe gungseinschränkung der Halswirbelsäule in der sagittalen Ebene sowie einer mässigen Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule bei ihm in Behand lung. Als Befunde nannte er mit Bezug auf die Halswirbelsäule einen Kinn-Sternum-Abstand (KSA) von 1 cm in Flexion und 16 cm in Extension, eine ne gative a xiale Distraktion nach Levit sowie eine funktionelle Blockierung C5/C 6. Weiter nannte er folgende Befunde an der Lendenwirbelsäule: Schober lumbal 10/14 cm, Finger-Boden-Abstand 40 cm, Lasègue 80° beidseits, funktio nelle Blockierung L5/S 1. Diese Befunde ordnete er unter den Diagnosen eines posttraumatischen Cervicalsynd roms und eines posttraumatischen

Lumbalsyn droms

ein . 3.2

Am 6. Nove mber 2012 berichtete Dr. E.___

(Urk. 7/2) ,

dass der Beschwerdefüh rer sofort nach dem Unfall vom 23. August 2012 Schmerzen in der Region der Halswirbelsäule sowie im oberen rechten Rippenbereich verspürt habe. Objektiv habe er

( der Chiropraktor ) eine Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule in der sagittalen Ebene bei einem Kinn-Sternum-Abstand von 1 cm in Flexion und 16 cm in Extension festgestellt . Die passive Extension sei endstellig leicht schmerzhaft. Die axiale Kompression sei negativ , ebenfalls die axiale Distrak tion nach Levit.

Es bestünden funktionelle Blockierungen C5/C6 , ein starker Muskelhartspann d if fus im Nacken /Schulterbereich sowie eine mässige Blockie rung in der unteren Region der Lendenwirbelsäule auf dem Niveau L5/S1.

Da es dem Beschwerdeführer nach drei Behandlungen nur unwesentlich besser ergangen sei, sei en am 5. September 2012 Röntgenbild er angefertigt worden. D iese

hätten eine mässige degenerative Veränderung auf dem Niveau C5/C6 er geben. Frakturen seien nicht ersichtlich gewesen. Als Diagnose nannte der Chi ropraktor ein posttraumatisches Cervicalsyndrom . Wegen de r gleichen Be schwer den sei der Beschwerdeführer am 9., am 2 4. und am 31. Oktober 2012 be handelt worden. Am 31. Oktober 2012 habe sich der Beschwerdeführer darüber beklagt, dass er stärkere Verspannungen im oberen Bereich der Halswirbelsäule verspür e. Er habe ihn wie immer im Bereich C5/C6 behandelt. 3. 3

Lau t Bericht des Spitals A.___ vom 31. Oktober 2012 (Urk. 7/1) ergab die am gleichen Tag infolge der

aufgetretenen motorischen und sensiblen Parese im linken Arm durchgeführte Computertomographie einen segmentalen Carotis - Interna-Verschluss rechts. Differenzialdiagnostisch ging en di e berichtenden Ärzte

von einer K arotisdissektion beziehungsweise einer Ischämie vertebrobasi lär recht s aus. 3. 4

Im Bericht des Spitals B.___ vom 8. November 2012

(Urk. 6/115 ) wurde folgende Diagnose gestellt: I schämischer Hirninfarkt rechts am 31. Oktober 2012 - senso -motorisches, armbetontes Hemisyndrom links, Fazialisparese links - Caroti sdissektion

Pars cervikalis mit konsekutiv em Verschluss der Arteria

carotis

interna rechts - Differenzialdiagnose: posttraumatisch nach Autounfall im August, im Rah men einer chiropraktischen Manipulation am Eintrittstag, spontan kardiovaskuläre Risikofaktoren : keine

Die Dissektion scheine am ehesten nicht spontan aufgetreten zu sein, sondern möglicherweise traumatisch - im Rahmen der Manipulation - bedingt. 3. 5

Als Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin nahm Dr. med. F.___ , Facharzt für Chirurgie, am 30. Januar

2013 zum medizinischen Sachverhalt Stellung (Urk. 7/7). Er führte aus, dass ein Bagatellereignis wie der Unfall vom 23. August 2012 vorübergehende Beschwerden zu begründen vermöge. Jedoch dürfte spätestens nach 4-5 Wochen der Status quo ante vel sine wieder erreicht worden sein. Nach diesem Zeitpunkt weiterhin bestehende, dem bisherigen Zu stand entsprechende Beschwerden, oder geraume Zeit später erneut aufgetretene Blockaden liessen sich nicht mehr mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit dem betreffenden Ereignis anlasten. Wie aus dem Bericht des Chiropraktors Dr. E.___ zum Ausdruck komme, sei der Beschwerdeführer dort schon wie derholt wegen ent sprechender Beschwerden in Behandlung gewesen . Das Baga tell ereignis vermöge nicht als Aufhänger für wiederholte Behandlungen der vor be stehenden Problematik zu dienen. Zum Zeitpunkt der chiropraktischen Behand lung vom 31. Oktober 2012 sei der status quo sine mit überwiegender Wahr schein lichke it bereits er reicht gewes en und es sei wieder ein nicht auf das vorliegende Ereignis (23. August

2012) zurück gehender Vorstand behandelt worden. 3.6

Dr. E.___ erklärte im Schreiben vom 7. Mai 2013 (Urk. 6/167) , den Beschwer deführer am 24.,

2 8. und 31. August

2012 immer auf dem gleichen Niveau C5/C6 mit Druckpunkten im Nacken- und Schulterbereich behandelt zu haben. Am 11. September 2012 habe man ihm zusätzlich eine Physiotherapie ver schrieben. Am 14. September 2012 sei es ihm besser ergangen, dann weiter am 19. September sowie am 9. Oktober 201 2. An diesem Tag habe er eigentlich am wenigsten Beschwerden gehabt. Am 24. Oktober 2012 sei d er Beschwerdeführer ebenfalls bei ihm gewesen und wieder auf dem Niveau C5/C6 behandelt worden. 3. 7

Prof. Dr. med. G.___ , Dr. sc. techn. Dipl. El . Ing. ETH und Facharzt FMH für Neurologie, kam im Bericht vom 28. Februar 2014 (Urk. 6/338) über eine neu rologisch- neuroangiologisch -konsiliarische Untersuchung des Beschwerdefüh rers zum Schluss, dass die Ursache der Carotisdissektion offen sei. Am wahr scheinlichsten habe es sich um eine etwas atypische Folge der deblockierenden chiropraktischen Massnahme im oberen Bereich der Halswirbelsäule gehandelt. Üblicherweise bewirkten abrupte chiropraktisch e Massnahmen, allerdings selten einen Vertebralisspasmus mit/ohne Dissektion . Eine Vorschädigung der Aorta carotis

interna rechts infolge des Aufpralls auf das Sternum anlässlich des Par kiermanövers am 23. August 2012 sei weniger wahrscheinlich, weil es zu keiner Prellung im Bereich von Hals, Nacken und Kopf gekommen sei, sondern h öchs tens zu einer leichten Whiplash -Bewegung

von Kopf und Halswirbelsäule ( S. 5 ) . 3. 8

Das von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebene

neurologische

Gutachten vom 15. September 2014 (Urk. 6/416)

beruht

neben der eigenen fachärztlichen Untersuchung des Beschwerdeführers durch den federführenden Gutachter PD Dr. med. H.___ , Leiter Notfall- und Konsilteam am D.___ , auf dem von Dr. phil .

I.___ , Fachpsychologin für Neuropsychologie, am 3. Februar 2014 er stellten neuropsychologischen Teilgutachten (Urk. 6/432 ), auf dem von Dr. med. Dipl. Psych. J.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, verfasste n psy chiatrische n Gutachten vom 28. Juli 2014 (Urk. 6/328)

sowie auf dem neu roradiologischen

Gutachten von Prof. Dr. med. K.___ , Leitender Arzt am Uni ver sitätsinstitut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie des D.___ , vom 4. September 2014 (Urk. 6/416 S. 22 f.) . Dr. H.___

stellte fol gende Diag nosen: 1) Cerebrovaskulärer ischämischer Insult im Mediastromgebiet rechts am 31.

Okto ber 2012 - Fast vollständig regredientes , faziobrachial betontes sensomotorisches Hemisyndrom links mit leicht bis mittelschweren residuellen kognitiven Minderleistungen und erhöhter Ermüdbarkeit - Ätiologie: Dissektion der A. carotis

interna rechts - kardiovaskuläre Risikofaktoren: keine 2) Insomnie gemischter Ätiologie (konditioniert, schlafhygienisch, Schlaf-Apnoe-Syndrom) 3) St. n. posttraumatischer Belastungsstörung 4) Angststörung, nicht näher bezeichnet

Weiter führte der Gutachter aus, ein Zusammenhang der C arotisdissektion recht s mit dem Bagatellunfall vom 23. August 2012 sei eher unwahrscheinlich. Haupt grund sei das Zeitintervall. Gemäss Literatur erleide die ü berwiegende Mehrheit der Patienten mit Gefässdissektionen einen allfälligen Hirnschlag in nerhalb von sieben Tagen nach Symptombeginn. Ein w eiteres Argument gegen ei nen Zu sam menhang mit dem Bagatelltrauma und der Dissektion sei der Ort der Schmerzlokalisation: Der Beschwerdeführer beschreibe initial Schmerzen im Bereich der oberen rechten Rippen sowie in der Region der Halswirbelsäule. Die typische Manifestatio n von Lokalsymptomen bei einer C arotisdissektion seien Kopfschmerzen, vorwiegend ipsilateral , peri or bi tal und frontotemporal , wobei diese in 90 % der Fälle innerhalb einer Woche verschwänden. Nackenschmerzen würden zwar ebenfalls beschrieben, jedoch weniger häufig als Kopf- und Gesichtsschmerzen. Ein weiteres Argument, das gegen einen Zusammenhang zwischen dem Bagatellunfall (vom 23. August 2012) und der C arotisdissektion spreche, sei das Ausmass des Trauma s : Beim Unfall im Parkhaus sei es zu einer Kontusion des Thoraxes, nicht aber des Kopfes gekommen und gemäss Angaben des Patienten sei e r ma ximal mit 5-10 km/h unterwegs gewesen. Gemäss Lite ra tur sei nur dann von einem klaren traumatischen Zusammen h ang auszu gehen, wen n

ein relevantes Trauma der Dissektion vorausgehe. Patienten mit kombi nierten Gesichts-, Kopf- und Wirbelsäulenverletzungen hätten das höchste Risiko für traumatische C a rotisdissektionen . Ein Zusammenhang mit dem Baga telltrauma

vo n August 2012 sei somit eher unwahrscheinlich, könne aber nicht vollständig ausgeschlossen werden (S. 25 f.).

Bereits vor dem Bagatelltrauma im August 2012 sei der Beschwerdeführer wiederholt in chiropraktischer Behandlung gewesen. Nach dem Bagatelltrauma habe sich der Beschwerdeführer regelmässig vom Chiropraktor behandeln lassen und soweit aus den Akten eruierbar hätten zwischen August und Ende Oktober zirka acht Behandlungen stattgefunden. Somit sei die Frequenz der Behandlun gen möglicherweise leicht höher als vor dem Bagatellunfall. Ausserdem habe der Beschwerdeführer über Beschwerden im Brustbein Richtung Schulter zie hend ohne relevante Besserung durch die Behandlungen beim Chiropraktor ge klagt. A ndererseits sei zu vermerken, dass er in dieser Zeit zu 100 % arbeitsfähig ge wesen sei, seine Hobbies voll habe ausüben können und der Schlaf durch die Beschwerden nicht beeinträchtigt gewesen sei. Aus psychiatrischer Sicht hätten bis zum Ereignis ( chiropraktische Behandlung) vom 31. Oktober 2012 keine klinisch relevanten Auffälligkei ten bestanden. Somit sei abgesehen von den Schmerzen, die letztlich zur Kon sultation beim Chiropraktor geführt hätten, von einem Status quo ante vel sine auszugehen (S. 26).

Es gebe Fallbeschreibungen [über einen möglichen Kausalzusammenhang] zwi sche n Behandlungen bei einem Chirop raktor und dem Auftreten von Gefäss dissektionen , wobei hier vorwiegend Dissektionen der Vertebralarterien und nicht der Arteria

carotis

interna beschrieben seien. Allerdings gebe es auch Fallberichte von C arotisdissektionen nach Behandlungen bei einem Chiroprak tor , wenn diese auch viel seltener vorhanden seien. Die Schwierigkeit in der Be urteilung der Kausalität zwischen Interventionen durch einen Chiropraktor und einer nachfolgenden Dissektion sei die Tatsache, dass die meisten Patienten ja bereits mit Kopf- oder Nackenbeschwerden einen Chiropraktor aufsuchten. So mit bleibe in den meisten Fällen unklar, ob durch die Manipulation eine bereits vorbestehende Dissektion mit lokalen Symptomen verstärkt werde und dazu führe, dass ein Hirnschlag auftrete , oder ob durch die Manipulation alleine die Dissektion ausgelöst werde. Da der Beschwerdeführer im vorliegenden Fall be reits über Nacken- und Kopfschmerze n geklagt habe, könne nicht eindeutig ge sagt werden, ob sich die Dissektion während der Manipulation vom 31. Oktober 2012, bei einer der vorgängigen Manipulationen oder spontan dazwischen er eignet habe.

Allerdings sei der Hirnschlag im vorliegenden Fall mit überwiegender Wahr scheinlichkeit auf die unmit telbar vorangehende

chiropraktische Manipulation vom 31. Oktober 2012 zurückzuführen. Dies lasse sich durch die sehr enge zeit liche Korrelation der Manipulation mit dem Auftreten der ersten Hi r nschlag symptome sowie der Heftigkeit der Manipulation begründen. Pathophysio lo gisc h sei entweder durch die Manipulation des Chiro praktors eine C arotisdissektion mit konsekutivem Hirnschlag ausgelöst worden, oder aber durch die Mani pu lation sei eine vorbestehende Dissektion , die sich le diglich mit lokalen Symp tomen bemerkbar gemacht habe, dermassen verstärkt worden, dass sich ein embolischer oder hämodynamischer Hirnschlag habe er eignen können.

Dabei könne jegliche Manipulation am Hals zu einer Dissektion der Arteria

c arotis

interna führen (S. 27 f. , vgl. auch S. 28 ff. ).

Gehe man davon aus, dass die Dissektion bereits vor der Manipulation am 31. Oktober 2014 (richtig: 2012) bestanden habe, müsse aus statistischer Sicht davon ausge gangen werden, dass der Beschwerdeführer auch ohne Manipu la tion ein erhöh tes Hirnschlagrisiko aufgewiesen habe. Allerdings sei durch den Pathomecha nismus der Manipulation (Zug an der Gefässwand der Arteria

carotis

interna ) und dem zeitlichen Auftreten der Erstsymptome mit überwiegender Wahr scheinlichkeit davon auszugehen, dass auch bei bereits vorgängig stattge funde ner Dissektion

die Manipulation im vorliegenden Fall den Hirnschlag mit ver ursacht habe (S. 3 0 f.).

Zur Frage nach Hinw ei sen auf einen programmwidrigen Bewegungsablauf bei der manuellen Behandlung gab der Gutachter an, gemäss den ihm vorliegenden Informationen bestünden keine Hinweise auf eine pro grammwidrige Manipu la tion. Vielmehr stelle sich die Frage, ob der Chiropraktor allenfalls eine bereits vorhandene Dissektion hätte erkennen können. Gemäss Protokoll des Beschwer deführers habe dies er bereits frühmorgens an Kopf- und Na ckenschmerzen im Bereiche der Stirne und im Ohr gelitten. Ob und wie er diese Beschwerden dem Arzt geschildert habe, könne retrospektiv nicht eruiert wer den. Ausserdem hand le es sich bei Dr. E.___ um eine n

Chiropraktor und nicht um einen Arzt, der die Symptome einer allfälligen C arotisdissektion hätte er kennen müssen. Obwohl der Chiropraktor durch die Manipulation mit überwie gender Wahr schein lichkeit den Hirnschlag verursacht habe, handle es sich aber höchst wahr schein lich um eine schicksalshafte Komplikation einer chiroprakti schen Massnahme und nicht um eine programmwidrige Behandlung (S. 31). 4. 4.1 4 .1 .1

Zu prüfen ist zunächst , ob die chiropraktischen Manipulationen durch Dr. E.___ , insbesondere diejenige vom 31. Oktober 2012 ,

das zum Unfallbegriff gehörende Merkmal der Ungewöhnlichkeit erfüllen oder nicht. 4. 1 .2

Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist es mit dem Erfordernis der Aussergewöhnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Die Frage, ob eine ärztliche Vo rkehr als ungewöhnlicher Faktor zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Kriterien zu beant worten und nur dann zu bejahen, wenn die ( ärztliche ) Vorkehr als solche den Cha rakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist (vgl. vorstehend E. 1.4).

Vorliegend handelte es sich bei der fraglichen Vorkehr um chiropraktische Mani pulation en

auf dem

Niveau C5/C6 mit Druckpunkten im Nacken- und Schulterbereich ( Berichte von Dr. E.___ vom 6. November

2012 sowie vom 7. Mai 2013; Urk. 6/167 , Urk. 7/2 ) .

Eine solche Behandlung weicht weder vom medizinisch durchaus Üblichen erheblich ab noch birgt sie objektiv be trachtet grosse Risiken in sich. Das entsprechende Vorgehen

die Lösung einer funk tionellen Blockie rung auf der Höhe C5/C6 ist sodann nicht mit unüblichen oder ungewöhnli chen Risiken verbunden. Ferner wurde das Vorliegen eines Be handlungsfehlers oder eines regelwidrigen Verhaltens des Chiropraktors weder geltend gemacht (vgl. Urk. 1 und Urk. 16 ) noch liegen Anhaltspunkte hiefür vor (vgl. insbeson dere das neurologische Gutachten von PD Dr. H.___ vom 15. Septem ber 2014, Urk. 6/ 416 S. 31 ) .

Somit stellen d ie chiropraktische n Manipulation en durch Dr. E.___ anlässlich seiner Behandlung, insbesondere d e r jenige n vom 31. Oktober 2012, keinen un gewöhnlichen äusseren Faktor im Sinne des gesetz lichen Unfallbegriffs dar , zumal keine grobe Ungeschicklichkeit erstellt ist. 4.2 4.2 .1

Erfüllt die chiropraktische Manipulation durch Dr. E.___ den Unfallbegriff nicht,

ist weiter zu prüfen, ob die Behandlung bis zum letzten wahrgenomme nen Termin am 31. Oktober 2012 durch den Unfall vom 23. August 2012 be dingt war , womit auch allfällige medizinische Komplikationen im Sinne von mittel baren Unfallfolgen mitversichert wären ( vgl. vorstehend E. 1.5) . 4.2.2

Die Beschwerdegegnerin stellt sich gestützt auf das neurologische Gutachten von PD Dr. H.___ vom 15. September 2014 (Urk. 6/416) auf den Standpunkt, dass

bereits vor den chiropraktischen Behandlungen vom 2 4. und 31. Oktober 2012 der status quo ante vel sine wieder erreicht worden sei , wie er auch ohne das Ereignis bestanden oder sich eingestellt hätte. Folglich seien die letzten , dem Hirninfarkt vorange gang enen M anipulationen krankheitsbedingt erfolgt . Weiter wies sie darauf hin, dass der Beschwerdeführer am 19.

September 2012 wieder am 21.1 km langen L.___ teilzunehmen vermocht habe (Urk. 2 S. 2 und S. 8 f. , Urk. 5 S. 2 und S. 9, Urk. 19 S. 4 und S. 6 ff. ).

Demgegenüber

macht der Beschwerdeführer geltend, dass auch am 31. Oktober 2012 noch eine anhaltende Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe. S o habe die Beschwerdegegnerin umgehend nach Erhalt der Unfallmeldung bezüglich des Ereignisses vom 23. August 2012 Kostengutsprache für Behandlungen bei Dr. E.___ in einer Sequenz von vorerst 10 Behandlungen erteilt .

Auch der Gut achter halte fest, dass die Frequenz der Behandlungen gegenüber den früheren Behandlungssequenzen höher gewesen sei , und ausserdem habe der Beschwer deführer auch neu über Beschwerden im Brustbein geklagt, die letzt lich zur Kon zentration beim Chiropraktor geführt hätten. Die letzte Behandlung bei Dr. E.___ sei von der Beschwerdegegnerin übernommen und dem Leis tungs er bringer gegenüber auch bezahlt worden. Dank l angjährig ausgeüb tem

Ausdauer sport habe d er Beschwerdeführer den L.___ trotz Schmerzen in der Schulter absolviert, jedoch mit beträchtlichen 40 Minuten mehr Laufzeit als die Jahre zuvor (Urk. 1 S. 7 und S. 9 f., Urk. 16 S. 3 f.). 4.2.3

Der Berichterstattung von Dr. E.___

(Berichte vom 14. August 2012,

6. Novem ber 2012 sowie 7. Mai 2013; Urk. 6/167, Urk. 7/2 und Urk. 8/11) lässt sich entnehmen, dass der Beschwerdeführer sowohl vor als auch nach dem Un fall vom 23 . August 2012 an den weitgehend gleichen Beschwerden, insbesondere an Bewegungseinschränkungen von Hals- und Lendenwirbelsäule litt . Es ist zwar denkbar, dass seine Beschwerden durch den Unfall eine Zeit

lang intensiver wurden . Jedoch ging es ihm offenbar bereits ab dem

14. September 2012 wieder besser . Gemäss seinen ( von Dr. E.___ wiedergegebenen ) Angaben hatte der Beschwerdeführer am

9. Oktober 2012

am wenigsten Beschwerden (Urk. 6/167) .

Angesichts dieser Sachlage vermag die Beurteilung von Dr. F.___ (Stellung nah me vom 30. Januar 2013, Urk. 7/7), wonach der Status quo sine vel ante vier bis fünf Wochen nach dem Unfall erreicht worden sein dürfte, zu über zeu gen.

Dadurch wird nachvollziehbar , weshalb der Beschwerdeführer

welcher gemäss Internet

( https://www.datasport.com/de/myDS

s

earch/

) in den Jahren

2000 bis 2005 an verschiedenen Laufanlässen teilgenommen hatte

nach einer jahre langen Pause am 22. September 2012 wieder am L.___

teil nahm . Dass er mit einer Zeit von 2 Stunden 23 Minuten und 42.8 Sekunden da für etwa 30 Mi nuten länger benötigte als im Jahr 2005 , weist entgegen den Andeutungen des Beschwerdeführers (Urk. 16 S. 4) nicht auf nach wie vor behandlungs bedürf tige

unfallbedingte Beschwerden hin. E ine längere Laufzeit nach sieben Jahren Unterbruch

kann verschiedene Gründe haben

(etwa verminderte Fitness fortschreitendes Alter

u.ä. ). Weiter betrug die Laufzeit des Beschwerdeführers i m Jahre 2003 2 Stunden 15 Minuten und 55.1 Sekunden, was die Bedeutung der Differenz der Laufzeiten (2005 und 2012) weiter relati viert.

Schliesslich lassen auch die vom Beschwerdeführer während der chiroprakti schen Behandlung vom 31. Oktober 2012 geklagten stärkeren Verspannungen im Bereich der Halswirbelsäule (Urk. 7/2) beziehungsweise die an jenem Tag offenbar aufgetretenen sehr starken Kopf- und Nackenschmerzen (Urk. 6/43) nicht auf unfallbedingte (Ereignis vom 23. August 2012) Beschwerden schliessen. Denn laut dem neurologischen Gutachter PD Dr. H.___

könnten diese (unter anderem) als Symptome für eine be reits bestehende Dissektion

interpretiert wer den ( Gutachten vom 15. September 2014, Urk. 6/416 S. 30 ) . 4.2.4

Angesichts der obigen Ausführungen (E. 4.2.3) ist davon auszugehen, dass vor lie gend der Status quo sine vel ante mit überwiegender Wahrscheinlichkeit spätestens Ende September 2012 wieder erreicht worden wa r.

Dementsprechend erklärte sich die Beschwerde gegn erin im Schreiben vom

6. Febru ar 2014 an Dr. E.___ (Urk. 6/324) dazu bereit, die Kosten für die bis End e September 2012 ( somit bis zur Behandlung vom 19. September

2012; Urk. 6/320) durchgeführten chiropraktischen Behandlungen zu übernehmen , und verneinte eine weitere Leistungspflicht . In der Folge leistete sie den unbestritte nen Teilbetrag von Fr. 657.40 (Urk. 6/496 ; vgl. auch Urk. 19 S. 11 ). Bei den am 21. Mai 2013 und am 26. November 2012 geleisteten Zahlungen an Dr. E.___

in Höhe von dreimal Fr. 40. (Urk. 6/319 und Urk. 6/496 ) handelt es sich of fen sichtlich nicht um die Übernahme von Heilkosten, sondern vielmehr um Ent schädigungen für die Berichte des Chiropraktors vom

14. August

2012 (Urk. 8/11),

6. November 2012 (Urk. 7/2) und 7. Mai 2013 (Urk. 6/167 ; vgl. auch Urk. 5 S. 6 ). Eine Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin für zehn Behand lungen bei Dr. E.___ (vgl. dazu Urk. 16 S. 3) ist nicht aktenkundig und kann auch nicht aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 26. Oktober 2012 (Urk. 8/19) betreffend Übernahme der Kosten einer früheren, im Februar 2012 abgeschlossenen Behandlung bei Dr. E.___

abgeleitet werden. 4.2.5

Somit erfolgte die Leistungseinstellung per Ende September 2012 zu Recht, wes halb nicht mehr zu prüfen ist , ob die

chiropraktische Manipulation vom 31. Okto ber 2012 mindestens als Teilursache der Ischämie (natürlicher Kausal zusam men hang) zu betrachten

ist. 4.3

F estzuhalten bleibt , dass die zur Ischämie vom 31. Oktober 2012 führende Dissektion keine direkte Folge des Bagatellu nfalls vom 23. August 2012 war. Dagegen sprechen die wiedergegebenen medizinischen Stellungnahmen, insbe sondere die Schlussfolgerung en

der Neurologen Prof. Dr. G.___ (Bericht vom 28. Februar 2014, Urk. 6/338 insbes. S. 5) und PD Dr. H.___ (Gutachten vom 15. September 2014 , Urk. 6/416 insbes. S. 25 f.) , wonach besagter Unfall auf grund des langen Zeitintervalls, d er Schmerzlokalisation sowie der Lokalisation und des Ausmass es des Trauma s als Ursache für die Dissektion beziehungsweise die darauffolgende Ischämie ausser Betracht fällt.

Dies wird von den Parteien denn auch

nicht in Frage

gestellt.

Dementsprechend kann auch daraus keine Leistungspflicht d er Beschwerdegegnerin abgeleitet werden . Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter - Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubMeier-Wiesner