UV.2014.00197

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2014.00197 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiber Wyler Urteil

vom

29. März 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch O.___ RUEDLINGER & PARTNER Niederlenzerstrasse 25, Postfach 2233, 5600 Lenzburg gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Der 1969 geborene X.___ arbeitete als Assistenzarzt im Y.___ und war dadurch bei den Winterthur Versiche rungen (heute: AXA Versicherungen AG [AXA]) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 2 3. Dezember 2003 von einem Auto ange fahren wurde (Unfallmeldun g UVG vom 1 2. Januar 2004, Urk. 11/ A 1). Die erst behandelnden Ärzte des

Y.___ diagnostizierte n eine Kontusion und Schürfungen a m Ober- und Unterschenkel rechts sowie an der linken Ferse (Bericht vom 1 3. Januar 2004, Urk. 11/M1). Der nachbehandelnde Dr. med. Z.___ , Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, schloss die Behandlung am 1 8. März 2004 ab (Bericht vom 9. November 2004, Urk. 11/M3). Im November 2004 suchte X.___

wegen erneut auftretenden Schmerzen nach Belastung die A.___ Klinik auf. Ein MRI der rechten Hüfte vom 1 9. Januar 2005 zeigte ein anterolateral kurzstreckig verkürztes Labrum mit Einriss an der Basis kapselseitig und Zeichen einer leichten chronischen Bursiti s trochanterica (Bericht vom 9. November 2004, Urk. 11/M2, und Bericht vom 2. Februar 2005, Urk. 11/M5). Im August 2006 gab die AXA bei PD Dr. med. B.___ , Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Leiter des Hüftteams der Uniklinik C.___ , ein Gutachten in Auftrag, welches dieser am 1 0. November 2006 erstattete ( Urk. 11/ A28 und Urk. 11/M20). Am 23. Juni 2007 verfasste Dr. med. D.___ , Facharzt FMH für Neurologie, beratender Arzt der AXA, eine Stellung nahme ( Urk. 11/M24). Am 2 1. November 2008 wurde von PD Dr. B.___ eine Hüftarthroskopie mit Débridement Pfannenrand 12-15 Uhr und Taillierung des Kopf-Hals-Übe rgangs rechts vorgenommen (Urk. 11/M39). Nachdem a m 6. Januar 2009

Dr. med. E.___ , Facharzt FMH für Chirurgie und für Intensivmedizin, beratender Arzt der AXA, Stellung zum Gesundheitszustand von X.___ genommen hatte (Urk. 11/M40) , liess sich PD Dr. B.___ hierzu am 2 8. Januar 2009 vernehmen ( Urk. 11M41). In der Folge legte Dr. E.___ am 3. März ( Urk. 11/M42) und am 5. Mai 2009 ( Urk. 11 / M54) erneut seine Einschätzung dar, worauf die AXA m it Verfügung vom 2 5. Juni 2009 ihre Leistungen per 2 1. November 2008 ein stellte ( Urk. 11/ A 121). Hiergegen liess X.___ am 1 9. Augus t 2009 Einsprache erheben (Urk. 11/ A 132). In der Folge nahm am 2 4. November 2009 Dr. med. F.___ , Spezial arzt FMH für Chirurgie, beratender Arzt der AXA, zum Gesundheitszustand des Beschwerdeführers Stellung ( Urk. 11/M60), und PD Dr. med. G.___ , Spezialarzt FMH für Chirurgie, verfasste am 7. Dezember 2010 ein Gutach - ten, welches sich aufgrund der Weigerung von X.___ , sich von PD Dr. G.___ untersuchen zu lassen , ( Urk. 11/ A

149) auf die Akten stützte ( Urk. 11/M66). Mit Entscheid vom 8. September 2011 wies die AXA die Ein sprache ab ( Urk. 11/A165). Die von X.___ am 7.

Oktober 2011 erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 2 5. September 2012 in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid aufgeho ben und die Sache zur Einholung eines Obergutachtens betreffend die Kausalität der Labrumläsion an die AXA zurück gewiesen wurde ( Urk. 11/A168). Das Bundesgericht trat auf die dagegen von der AXA erhobene Beschwerde mit Urteil vom 1 4. Dezember 2012 nicht ein ( Urk. 11/A169).

Nachdem sich X.___ a m 10. Juni 2009 bei der Sozialversicherungsan stalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf eine chronische traumatische Bein- und Hüftgelenksverletzung zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet hatte, verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 22. Oktober 2012 einen Leistungsanspruch ( Urk. 11/A171), was vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 1 1. Februar 2014 bestätigt wurde (Prozess Nr. IV.2012.01215) . 1.2

I n Nachachtung des Urteils vom 2 5. September 2012 gab die AXA bei Dr. med. H.___ , Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, ein G u t achten in Auftrag (vgl. Schreiben vom 14. März 2013, Urk. 11/A180) , welches dieser am 1 7. November 2013 erstattete ( Urk. 11/M75 ). Nachdem X.___

am 2 1. Januar 2014 zum Gutachten Stellung genommen hatte ( Urk. 11/A194) , stell te die AXA mit Verfügung vom 6. März 201 4

fest, dass ihre Leistungen per 3 1. März 2004 eingestellt blieben und verzichtete auf die Rückforderung der bis Oktober 2008 erbrachten Leistun gen

für Heilungskosten (Urk. 11/A197) . Die von X.___ erhobene Einsprache (vgl. vorläufige Einsprache vom 2 8. März 2014, Urk. 11/A199, und Begründung der Einsprache vom 2 0. Mai 2014, Urk. 11/A202) wies die AXA mit Einspracheentscheid vom 2. Juli 2014 ab ( Urk. 2). 2.

Dagegen erhob X.___ am 3. September 2014 unter Einreichung einer Stellungnahme von Dr. med. I.___ , Facharzt FMH für Ortho pädische Chirurgie ( Urk. 3/9) ,

Beschwerde und beantragte, es seien ihm weiter hin die gesetzlichen Leistungen a usz urichten, eventualiter sei ein gerichtliches Obergutachten anzuordnen ( Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 8. Dezember 2014 unter Verweis auf eine Stellung nahme ihres beratenden Arztes Dr. med. J.___ , Facharzt FMH für Orthopä dische Chirurgie und Traumatologie , ( Urk. 11/M78) die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 10). Der Beschwerdeführer reichte mit Replik vo m 23. März 2015 ( Urk. 15) eine weitere Stellungnahme von Dr. I.___ ein (Urk.

16) und hielt an seinem Antrag fest . Die Beschwerdegegnerin schloss mit Duplik vom 1 8. Mai 2015 unter Einreichung einer erneuten Stellungnahme von Dr. J.___ ( Urk. 21) auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 20), was dem Beschwerdeführer am 2 0. Mai 2015 mitgeteilt wurde ( Urk. 22). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht

zieht in Erwägung: 1.

Strittig und zu prüfen ist, ob die vom Beschwerdeführer nach dem 3 1. März 2004 geklagten Beschwerden betreffend die Hüfte rechts in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 2 3. Dezember 2003 stehen und die Beschwerdegegnerin entsprechend hierfür leistungspflichtig ist oder ob sie zu Recht per diesem Datum unter Verzicht auf eine Rückforderung der bis Oktober 2008 erbrachten Leistungen für Heilungskosten ihre Leistungen einge stellt hat . 2. 2.1

Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).

Erleidet eine versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integri tätsentschädigung ( Art. 24 Abs. 1 UVG). 2.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs–anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 3. 3.1

PD Dr. B.___ diagnostizierte in seinem Gutachten vom 1 0. November 2006 unter anderem eine überwiegend wahrscheinlich posttraumatische Labrumläsion der Hüfte rechts bei geringer femoraler Fehlform im Sinne einer Asphärizität am Kopf-/Sche nkelhalsübergang anterolateral. Die Befunde stünden seines Erach tens überwiegend wahrscheinlich in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 2 3. Dezember 200 3. Eine prädisponierende Hüftform mit A s phärizi tät am Kopf-/Schenkelhalsübergang, welche gering sei und im natürlichen Ver lauf kaum in diesem Alter zu Beschwerden geführt hätte, habe mit überwiegen der Wahrscheinlichkeit aufgrund einer unfallbedingten, ausgeprägt starken und abrupten Innenrotations-/Flexionsbewegung zu einer Verletzung des Labrum acetabulare geführt, welche bis heute bei der klinischen Untersuchung sympto matisch sei und die Restbeschwerden des Beschwerdeführers erkläre ( Urk. 11 /M20). 3. 2

Dr. E.___ hielt mit Stellungnahme vom 6. Janua r 2009 fest, der Unfall vom 23. Dezember 2003 habe möglicherweise zu einer kleinen Labrumablösung am Pfannenrand geführt. Bei einem sonst gesunden Hüftgelenk wären die Beschwerden im Verlauf von sechs bis maximal zwölf Wochen abgeklungen. Wie man seit der Arthroskopie vom 2 1. November 2008 wisse, habe jedoch eine verminderte Taillierung des Femurkopf-Halsübergangs bestanden, was dazu geführt habe, dass der obere Femurhals bei bestimmten Bewegungen (beim Gehen) am Pfannenrand angestanden sei, was zu einer dauernden Traumatisie rung des Labrums und des randständigen Knorpelbelages geführt habe. Dieses ständige Anschlagen des Schenkelhalses am Pfannenrand habe im August 2008 akut exazerbiert und zu einer akuten Schmerzzunahme geführt. Diese Schmerz zunahme sei jedoch nicht unfallbedingt, sondern durch die spezielle Konfigura tion des Hüftgelenks mit der ständigen Traumatisierung de r Pfannenrandregion entstanden ( Urk. 11 /M40). 3. 3

PD Dr. B.___ nahm am 2 8. Januar 2009 zuhanden des damaligen Rechtsvertre ters des Beschwerdeführers zur Frage der Unfallkausalität der Labrumläsion Stellung. Intraoperativ habe ein Riss im Knorpel an der Basis des Labrums vor gelegen. Solche Läsionen würden typischerweise bei vorliegenden Fehlformen am Kopf-/Halsübergang gesehen. Femorale Fehlformen , die zu solchen Läsionen führ t en , seien meistens sehr ausgeprägt und in den präoperativen bildgebenden Untersuchungen sichtbar. Dies sei beim Beschwerdeführer nicht der Fall gewe sen. Solch geringe Läsionen wie beim Beschwerdeführer, welche einen Schaden am Pfannenrand verursach t en, sehe er lediglich bei sportlich äusserst aktiven Patienten, die von jung auf intensiv kompetitiven Sport betr ie ben. Ansonsten könnten solche Fehlformen in der Ausprägung wie beim Beschwerdeführer ohne je symptomatisch zu werden bis ins hohe Alter ein funktionsfähiges Gelenk ermöglichen. Es sei seines Erachtens aber durchaus denkbar, dass ein Unfaller eignis, wie es der Beschwerdeführer erlitten habe, eine solche Läsion aufgrund dieser sehr geringen Fehlform verursachen könne. Seines Erachtens sei die w ahrscheinlichste Ursache dieser Läsion der am 2 3. Dezember 200 3 erlittene Unfall. Das Débridement am Pfannenrad habe zur Abtragung der verletzten Gewebestrukturen gedient und sei das Hauptziel der durchgeführten Arthrosko pie gewesen. Die Korrektur der geringen Fehlform am Kopf-/Halsübergang sei hingegen in zweiter Priorität geschehen und werde kaum zur Genesung des Beschwerdeführers beitragen. Diese Abtragung sei geschehen, da es unvertretbar gewesen wäre , eine, wenn auch geringe Fehlform, intraoperativ zu sehen und unbehandelt zu lassen (Urk. 11 /M41). 3. 4

Dr. E.___ erklärte mit Stellungnahme vom 3. März 2009, er halte auch nach Vorlage der Stellungnahme von PD Dr. B.___ vom 2 8. Januar 2009 an seiner Beurteilung fest, wonach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Folgen des Unfalls vom 2 3. Dezember 2003 mehr vorliegen würden ( Urk. 8/M42). Mit Stellungnahme vom 5. Mai 2009 hielt er sinngemäss ebenfalls an seiner Ein schätzung fest ( Urk. 11 /M54). 3. 5

Dr. H.___

diagnostizierte in seinem Gutachten vom 1 7. November 2013 ( Urk. 11/M75) aus orthopädischer Sicht (S. 62 f.) : - Status nach multiplen Körperprellungen am 2 3. Dezember 2003 mit Beteili gung der linken Hand/des Unterarmes (ICD-10 S60.2LZ), des rechten Unterschenkels (ICD-10 S80.1RZ) und Hämatomentwicklung an der Wade (ICD-10 T14.5Z), Prellung und Hämatom am rechten Ober schenkel (ICD-10 S70.1RZ) sowie der linken Ferse (ICD-10 S90.3Z). Schürfungen am Ober- und Unterschenkel rechts sowie an der Ferse links (ICD-10 T00.9Z). - C hronische Hüftgelenksbeschwerden (Coxalgie) rechts (ICD-10 M25.55R) bei erstmaligem Nachweis eine s Impingement -S yndrom s (ICD-10M24.85R) im Bereich des rechten Hüftgelenkes im Zusammenhang mit einer MRI am 1 9. Januar 2005 bei gleichzeitigem Nachweis eines Ein risses der knorpeligen Gelenklippe (Labrum-Läsion) und deren Verkür zung an der Hüftgelenkspfanne rechts. Anlässlich der MRI vom 1 7. Januar 2008 erstmalige Diagnose eines mässigen Cam-Impingements femoro-acetabulär rechts. Dezent beginnende Hüftgelenksarthrose rechts (ICD-10 M16.9R). - Z eitweilige L WS -Beschwerden (ICD-10 M54.5) schon vor dem Un fall ereignis vom 2 3. Dezember 2003, mit Haltungsturnen behandelt; zu gleich Mus kelverspannungen an der die Wirbelsäule begleitende n Streckmuskulatur (ICD-10 M 62.88). Zuletzt mittels MRI im März 2007 nachgewiesene leichte bis mässige degenerative Veränderungen von L3 bis L5 sowie L5/S1 rechts betont (ICD-10 M47.99) mit relativer Verengung eines Zwischenwirbelloches im Segment L5/S1 (ICD-10 M42.9) und leichten Aufbrauch- und Umformungsveränderungen (Arthrose) der kleinen Wir belgelenke im Segment L5/S1 (ICD-10 M47.86) . - Subjektive Angaben wechselnder Beschwerden im Bereich der rechten Kreuzdarmbeinfuge (ICD-10 M54.5R) seit dem Sommer 2004 mit objek tivierbarer Neigung zu Bewegungsstörungen in diesem Bereich. - Verkürzung der an der Oberschenkelrückseite liegenden ischiocruralen Muskeln beidseits . - Status nach Sturz auf das/die Kniegelenk/e etwa 2002 (ICD-10 S80.0) anlässlich der Lockerung einer Reckstange in der Türzarge. Zustand nach abgelaufener Schlatter’sche r Erkrankung am Schienbeinkopf beidseits (ICD-10 M92.5Z); angeborene Formvariante der Kniescheiben entspre chend Stadium Wiberg II-III mit leichter Chondromalazie (Knorpelerwei chung; ICD-10 M22.4) bzw. Anzeichen einer beginnenden Arthrose im Gelenk zwischen Kniescheibe und Oberschenkelrolle (ICD-10 M17.9R) . - Angeborener Hohl-Spreizfuss beidseits (ICD-10 Q66.7) . Status nach Bruch der Mittelfuss-Köpfchen III und IV am 1 7. Juni 2012 (ICD-10 S. 92.3LZ), erfolgreich folgenlos konservativ behandelt. - Radiologisch-morphologisch Zeichen einer Psoriasis-Arthritis am rech ten Fuss (klinisch ohne entsprechende Symptome am Tag der gutachter lichen Untersuchung am 3. Mai 2013) ohne Psoriasis.

Dr. H.___ kam zum Schluss, dass die über den Zeitraum von Mitte März 2004 noch geklagten Beschwerden nicht durch den Unfall vom 2 3. Dezember 2003 verursacht worden seien. D ie ab November 2004 zu erneuten ärztlichen Behandlung en veranlassenden Beschwerden seien auf die vorbestehenden Zustände am rechten Hüftgelenk zurückzuführen . Dies ergebe sich aus der aus führlichen Anamneseerhebung, insbesond e re den Schilderungen von Dr. Z.___ , den Bildbefunden und dem operativen Befund, der durch PD Dr. B.___ am 2 1. November 2008 erhoben worden sei (S. 84). 3.6

Dr. I.___ erklärte mit Aktengutachten zuhanden des Beschwerdeführers vom 1. September 2014, bei geringer symmetrischer Fehlform beider Hüftgelenke bestünden anhaltende Beschwerde n und eine reduzierte Belastbarkeit in der rechten Hüfte nach dem Unfallereignis vom 2 3. Dezember 200 3. Das Unfaller eignis sei geeignet, eine Schädigung isoliert des Labrums oder allenfalls eine richtungsweisen de Verschlechterung eines möglichen vorbestehenden Zustandes zu verursachen. Somit seien die Beschwerden des Beschwerdeführers im Hüft bereich rechts im Sinne einer Impingement -S ym p tomatik als unfallkausal anzusehen, wie auch die damit im Zusammenhang stehenden Behandlungs massnahmen. Aufgrund der anatomischen Voraussetzungen bestünden keinerlei Hinweise, w ieso die Hüfte auch ohne Unfall hätte symptomatisch werden sollen zu diesem Zeitpunkt. Auch die Gegenhüfte zeige eine identische Konfiguration und sei nun zehn Jahre später ebenfalls asymp t om a tisch. Nach dem Unfaller eignis 2005 hätten keine Arthroseveränderungen im Hüftgelenk bestanden, wie man sie sonst erwartet hätte bei einem relevanten Vorzu stand mit Schädigung über Jahre . Dagegen sehe man in den Jahren nach dem Unfallereignis jetzt ein Auftreten einer Arthrose, eine zuvor geringfügige Fehlform sei somit auf Dauer unfallbedingt symptomatisch geworden ( Urk. 11/M 77) . 3.7

Dr. J.___

führte mit Stellungnahme vom 1 5. Dezember 2014 aus, es gebe in

der L iteratur keinen Hinweis auf eine traumatische Labrumläsion ohne eine gleich zeitige traumatische Hüftluxation (Ausrenkung des Hüf t kopfes aus der Pfanne) oder eine begleitende Pfannenfraktur. Bei de Verletzungen seien vorliegend klar ausgeschlossen worden. Traumabiologisch gesehen ergeb e die Aktenlage keinen Hinweis auf eine mögliche heftige exzentrische Krafteinwirkung auf das Hüft gelenk, welche eine schwere Zerrung der kapsuloligamentären Strukturen nach vollziehen liesse. Eine klinisch relevante Schädigung des Hüftgelenks hätte zwingend eine sofortige wesentliche Einschränkung der Gehfähigkeit ergeben müssen. Dr. I.___ sei auf die traumabiologische Analyse von Dr. H.___ nicht eingegangen. Das Gutachten von Dr. H.___ sei sehr gut nachvollziehbar, dies im Gegensatz zum Aktengutachten von Dr. I.___ . Dieses sei daher nicht in der Lage, das Gutachten von Dr. H.___ zu entkräften ( Urk. 11/M78) . 3.8

Mit Stellungnahme vom 9. März 2015 erklärte Dr. I.___ , das zeitliche Zusam menfallen des Unfallereignisses mit der richtungsweisenden Verschlechterung der Schmerzsituation im Hüftbereich rechts sei unbestritten. Über anatomische Substrate, die den Schmerz auslösen könnten, könne man sich sicher streiten. Die D a tenlage sei hier auch nach vielen Jahren Forschungen unsicher, dement sprechend habe er in seinem Bericht vom 1. September 2014 auch unter den Schlussfolgerungen erwähnt, dass das Unfallereignis geeignet sei, eine Schädi gun g isoliert des Labrums oder all enfalls eine richtungsweisende Verschlechte rung eines möglichen, vorbestehenden Zustands zu verursachen. Nach wie vor sei dies seine Schlussfolgerung, auch nach nochmaligem Studium sämtlicher Unterlagen. Auch sei diese Feststellung durch die Beurteilung von Dr. J.___ vom 1 5. Dezember 2014, in welcher er sich ausschliesslich auf die Genese der Labrumläsion fixiert habe, nicht im Geringsten entkräftet worden. Die Labrum läsion stelle ja nur einen Aspekt , der morphologisch gefunden werde , dar, übrige Schädigungen eines Gelenkes mit intraossären Reaktionen wie Bone bruise, Ergussbildung, Knorpelschäden und Veränderungen in der Gelenkumge bung seien dabei nicht erwähnt. Zum heutigen Zeitpunkt habe man keine Mög lichkeit mehr , weiter abzuklären, welche möglichen morphologischen Verände rungen durch das Unfallereignis ausgelöst worden seien. Es stehe jedoch fest, dass das Hüftgelenk seit dem Unfallereignis symptomatisch geworden und geblieben sei und die s sei so auch von den verschiedensten untersuchenden und behandelnden Ärzten bestätigt worden. Nicht nur in der Klinik , auch radiolo gisch hätten sich ja die Schäden im Gelenk seit dem Unfallereignis klar ver schlechtert gegenüber dem zuvor geringfügigen Vorzustand ( Urk. 16). 3.9

Am 7. Mai 2015 erklärte Dr. J.___ , Dr. I.___ stütze sich nur darauf ab, dass der Beschwerdeführer seit dem Unfallereignis mehr Hüftschmerzen gehabt habe. Wie die Hüftschmerzen zuzuordnen wäre n , könne aus seinen Aussagen nicht abgeleitet werden, da er sie im Detail nicht analysiere. Eine Labrumläsion müsse ein spezifisches klinisches Bild der Manifestation abgeben (Hüftimpingement mit Schmerzprovokation in Flexion-Adduktion-Innenrotation). Dieses Manöver, welches aber auch nicht restlos überzeugende Testeigenschaften aufweise, müsse zumindest immer wieder reproduziert werden können. In der Frühphase der ersten zehn Monate sei es zwei erfahrenen Untersuchern nicht gelungen, diesen Test als positiv zu reproduzieren. Traumabiologisch und gemäss Beur teilung des Fähigkeitsverlaufs in der initialen Heilungsphase liessen sich keine Hinweise auf eine relevante Traumatisierung des Hüftgelenkes rechts ausfindig machen ( Urk. 21) . 4. 4.1 4.1.1

Nachdem das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 5. September 2012 die Sache zur Abklärung der Kausalität der Labrumläsion an die Beschwerdegegnerin zurück gewiesen hatte, da gemäss der damaligen Beurteilung sowohl die Bericht e von PD Dr. B.___

wie auch diejenigen

Dr. E.___ s nachvollziehbar begründet waren ( Urk. 11/A168), stützte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungseinstellung im Wesentlichen auf das im Nachgang eingeholte Gutachten von Dr. H.___ vom 1 7. November 2013 ( Urk. 11/M75). 4.1.2

Die Rechtsprechung geht in Bezug auf die Würdigung von ärztlichen Berichten, welche ein Unfallversicherer im Administrativverfahren einholt, seit je davon aus,

dass der Unfallversicherer, solange er in einem konkreten Fall noch nicht Pro zess partei ist, als Verwaltungsorgan dem Gesetzesvollzug dient. Wenn die beauf t ragten Ärzte und Ärztinnen zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, darf das Gericht in seiner Beweiswürdigung auch solchen Berichten folgen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (vgl. BGE 10 4 V 209 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312). 4.1.3

Dr. H.___ machte im Rahmen seiner Beurteilung ( Urk. 11/M75) Ausführungen zum konkreten Ablauf des Unfallereignisses vom 2 3. Dezember 2003 und stellte dabei insbesondere in Frage, dass der Beschwerdeführer vom am Unfall betei ligten Fahrzeug an der rechten Hüfte angefahren wurde (S. 72 f.) .

Es kann vor liegend offen bleiben, ob diese Überlegungen von Dr. H.___ zum genauen Unfallhergang zutreffen, geht aus seine m Gutachten doch unabhängig hiervon in schlüssiger Weise hervor , dass die vom Beschwerdeführer nach Mitte März 2004 noch geklagten Beschwerden der rechten Hüfte nicht auf den Unfall vom 2 3. Dezember 2003 zurückzuführen waren.

Wie Dr. H.___ in seinem Gutachten darlegt e , geh t aus dem Bericht der Ärzte des Y.___ vom 1 3. Januar 2004

( Urk. 11/M1) hervor, dass die erstbehandelnden Klinikärzte nur den Befund am linken Vorderarm zum Anlass nahmen , Rönt genaufnahmen zu erstellen. Es erscheint schlüssig, wenn Dr. H.___ erklärt , dass b ei einer gravierenden Beteiligung des rechten Hüftgelenkes zusätzlich

eine Beckenübersichtsaufnahme und möglicherweise eine Axialauf nahme/Lauen - stein-Aufnahme des rechten Hüftgelenks angefertigt worden wäre , wozu aus Sicht der untersuchenden Ärzte aber offensichtlich keine Veranlas sung gegeben war (S. 73) . Wie Dr. H.___ weiter ausführte, stellte auch Dr. Z.___ , welcher den Beschwerdeführer weiterbehandelte , keine Impin gement-Symptomatik fest. Erst im Januar 2005 sei erstmals eine derartige Symptomatik festgestellt worden (S. 75, vgl. Urk. 11/M3; vgl. Bericht von Dr. med.

K.___ , Oberarzt Sportmedizin der A.___ Klinik vom 1 4. Januar 2005, Urk. 11/M4).

Dr. H.___

w ies zutreffend darauf

hin , dass gemäss Literatur (vgl. Steppa cher/Tannast/Sieben rock, Labrumläsionen des Hüftgelenk e s, Orthopädie und Unfallchirurgie up2date, 3/2008 S. 220) als traumatische Ursache der Labrum schädigung nur die komplette Hüftgelenksverrenkung und ein Bruch der Hüft gelenkspfanne in Frage komm t . Der Beschwerdeführer hat aber beides nicht erlitten (S. 74 ) .

Wie Dr. H.___

weiter festhielt , fand PD Dr. B.___ im Rahmen des operativen Eingriff s

vom 2 1. November 2008 einen Riss des Knorpels an der Basis des Labrums im Sektor von 12 bis 15 Uhr sowie eine verminderte Taillierung anterolateral, welche arthroskopisch gut mit dem Pfannenra n dschaden korre liert e . Di eses Areal des Kopfschenkelhalsüb erganges taillierte

PD Dr. B.___

dann mit dem Acromionizer schrittweise (Operationsbericht, Urk. 11/M39) .

Dr. H.___

wies darauf hin (S. 81) , dass die

in der Folge von PD Dr. B.___ zuhanden des damaligen Rechtsvertreters des Beschwerdeführers gemachte Aussage bezüglich der „erforderlichen“ Ausprägung der Fehlform im oberen Schenkelhalsbereich, die zu Schädigungen an der knorpeligen Gelenklippe führe, der Fachliteratur

widerspricht. Gemäss dieser könn t en nämlich auch geringere Formen der Asphärizität bzw. verminderter Schenkelhals-Taillierung durch chronische Bewegungs- und Belastungsformen über Jahrzehnte die genannten Schäden an der knorpeligen Gelenklippe auslösen. Wie Dr. H.___

weiter ausführt e , zählen hierzu die angeborene Hüftgelenks d ysplasie, leichtere Formen des jugendlichen Hüftkopfgleitens und ebenfalls leichtere Formen der Perthes-Erkrankung, während bei den sehr ausgeprägten Formen des Hüft kopfgleitens bzw. der Perthes-Erkrankung es nicht zu einem Cam-, sondern zu einem Pincer-Impingement kommt (vgl. Steppacher/Tannast/Siebenbock , a.a.O, S. 220) .

Dass die Asph ä rizität bzw. die verminderte Taillierung am Schenkhals rechts (deutlicher als links) des Beschwerdeführers vorbestehend war , steht fest

( vgl. das Gutachten von PD Dr. B.___ vom 1 0. November 2006, Urk. 11/M20 S. 9 ) .

Dr. H.___

legte in nachvollziehbarer Weise dar , dass die von PD Dr. B.___ im Schreiben vom 2 8. Januar 2009 (E. 3.3) gemacht e Behauptung, dass die Kor rektur der Fehlform am Kopf-/Halsübergang nur in zweiter Priorität erfolgt sei und kaum zur Genesung des Beschwe r deführers beitrage, nicht nachvollziehbar sei : Bei einer Belanglosigkeit sollte man einen Patienten nicht dem zusätzlichen Risiko einer operativen Massnahme aussetzen, auch wenn bereits das Gelenk eröffnet bzw. mit der Arthroskopie zugänglich gemacht worden sei. Der Opera teur müsse sich sehr genau Rechenschaft darüber ablegen, ob die anatomische Normvariante derart gravierend sei, dass die genannte Massnahme berechtigt sei. Andernfalls riskiere er einen Kunstfehler zu begehen. Die Taillierung wäre nicht notwendig gewesen, wenn nicht andere Bereiche der Knorpellippe von den knöchernen Vorwölbungen hätten geschädigt werden können. Da ss

PD Dr. B.___ aber diese Gefährdung vorausgesehen habe, gehe aus seine m Satz: „Diese Abtragung geschah, da es unvertretbar gewesen wäre, eine auch geringe Fehlform intraoperativ zu sehen und unbehandelt zu lassen.“

(S. 82 f.) .

Dr. H.___ wies schliesslich zu Recht darauf hin, dass die rechte Hüfte des Beschwerdeführers zumindest einmal bereits vor dem 2 3. Dezember 2003 symptomatisch war (vgl. S. 42; vgl. auch den Bericht von Dr. Z.___ vom 9. November 2004, Urk. 11/M3) . 4.2

Die Stellungnahme n von Dr. I.___ vom 1. September 2014 ( Urk. 11/M77) und vom 9. März 2015 ( Urk.

16) vermögen die Einschätzung von Dr. H.___ nicht in Frage zu stellen. In seiner Stellungnahme vom 1. September 2014

erklärte Dr. I.___ unter anderem, dass erst seit dem Unfallereignis vom 2 3. Dezember 2003 eine anhaltende reduzierte Belastbarkeit des rechten Hüftgelenkes in unterschiedlichem Ausmass bestehe. Diese Feststellung erweist sich insofern als aktenwidrig, als sich beim Beschwerd eführer nach dem Unfall vom 23. Dezember 20 0 3 sukzessive eine Besserung einstellt e und er sich am 18. März 2004 als absolut beschwerdefrei bezeichnete (vgl. Bericht von Dr. Z.___ vom 9. November 2004, Urk. 11/M3). D er Schlussfolgerung von Dr. I.___ , dass anfänglich im Jahr 2005 nur eine isolierte Schädigung des Labrums vor handen gewesen sei und über die Jahre weitere Sekundärveränderungen dazu gekommen seien und heute die rechte Hüfte e ine Frühcoxarthrose zeige, link s die Hüfte jedoch bei gleicher Konfigurat i o n asymptomatisch sei, weshalb davon a usz ugehen sei, dass das Unfallereignis eine richtungsweise nde Verschlechte rung der Belastbarkeit der rechten Hüfte ausgelöst ha be ( Urk. 11/M77 S. 7), kann nicht gefolgt werden. Wie aus dem Bericht von Dr. Z.___ vom 9. November 2004 hervorgeht, verspürte der Beschwerdeführer bereits vor dem Unfallereignis vom 2 3. Dezember 2004 gelegentlich Schmerzen in der rechten Hüfte ( Urk. 11/M3). Ähnliches erklärte er gegenüber Dr. H.___ ( Urk. 11/M75 S. 42). Betreffend die linke Hüfte sind demgegenüber auch für die Zeit vor dem in Frage stehenden Unfallereignis keine Beschwerden aktenkundig. Aus der unterschiedlichen Entwicklung der Beschwerden in der Hüfte rechts im Ver gleich zur Hüfte links kann somit keine Kausalität abgeleitet werden. Dr. I.___ hielt im Weiteren zwar fest , dass ein wie beim Beschwerdeführer festgestellter diskreter Befund betreffend den vorderen Pfannenb e reich und Schenkelhals in der Regel asymptomatisch bleibe ( Urk. 11/M77 S. 7), er unterliess es jedoch gänzlich ,

sich diesbezüglich mit der v on Dr. H.___ zitierten Fachli teratur a us einandersetzen . Die Schlussfolgerung von Dr. I.___ , dass ja der Vorzustand nicht wieder erreicht worden sei, weshalb das Unfallereignis bei einem asymp tomatischen Vorzustand eine richtungsweise nde Verschlechterung bewirkt habe ( Urk. 11/ M77 S . 8) , geht offenkundig fehl . Entscheidend für die Beurteilung, ob ein Unfall eine richtungsweisende Verschlechterung bewirkt hat, ist nicht, ob der Vorzustand wieder erreicht wurde, sondern grundsätzlich, ob sich der Gesundheitszustand der versicherten Person ohne das Unfallereignis besser darstellen würde.

In der Stellungnahme vom 9. März 2015 beschränkt e sich die Argumentation von Dr. I.___ im Wesentlichen auf die Argumentation, dass das Hüftgelenk seit dem Unfallereignis symptomatisch geworden und geblieben ist, wobei sich nicht nur klinisch, sondern auch radiologisch die Schäden im Gelenk seit dem Unfallereignis klar verschlechtert hätten im Vergleich zum geringfügigen Vor zustand, weshalb die Unfallkausalität zu bejahen sei ( Urk. 16 S . 3). Diese Argu mentation beruht – wie dargelegt – auf falschen Annahmen und entspricht im Ergebnis der Beweisfigur „ post

hoc ergo propter hoc “, welche jedoch rechtspre chungsgemäss den Beweisanforderungen nicht genügt (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb). 4.3

Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin auf das Gutachten von Dr. H.___ vom 1 7. November 2013 und die die Einschät zung von Dr. H.___ bestätigenden Stel lungnahmen von Dr. J.___ vom 15. Dezember 2014 (E. 3.7) und vom 7. Mai 2015 (E. 3.9) abgestellt , eine Unfall kausalität der nach dem 3 1. März 2004 vom Beschwerdeführer noch geklagten Beschwerden verneint und ihre Leistungen unter Verzicht auf eine Rückforde rung der bis Oktober 2008 erbrachten Leistungen per 3 1. März 2004 eingestellt hat. Die Beschwerde erweist sich somit als unbegründet und ist abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde

wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - O.___ - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstWyler