UV.2014.00054

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2014.00054 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiberin Schucan Urteil

vom

5. Mai 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst Haftpflicht- und Versicherungsrecht, lic . iur . Y.___ Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich gegen Basler Versicherung AG Unfallversicherung Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli Stationsstrasse 66a, 8907 Wettswil Sachverhalt: 1.

Mit Urteil vom 1 0. Februar 2014 hiess das Bundesgericht die Beschwerde des Be schwerdeführers gegen den Entscheid des Sozialversicherungsge richts des Kan tons Zürich vom 2 9. Juli 2013 (Prozess-Nr. UV.2012.00 0 67, Urk. 2/10), mit wel chem eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den

1. Januar 2012 hin aus verneint wurde, teilweise gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zu rück, damit es im Sinne von Erwäg ung 7 ein Gerichts gutachten einhole und da nac h

über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen aus der obli ga torischen Unfallversicherung ab dem 1. Januar 2012 neu entscheide (Urk. 1, Dispositiv- Ziff. 1). 2.

Mit Beschluss vom 2 1. März 2014 (Urk.

3) ordnete das Gericht das Einholen einer Expertise an, formulierte die entsprechenden Fragen und schlug als Gut achter Dr. med. Z.___, Facharzt

für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, A.___ Klinik, vor.

Nachdem die Parteien innert Frist keine Ablehnungsgründe geltend gemacht hatten, erteilte das Gericht am 2. Juni 2014 (Urk. 9) den Auftrag zur Begutach tu n g des Versicherten an Dr. Z.___ . Dies er erstatte sein Gutachten am 2 7. Okto ber 2014 (Urk. 12). Am 7. Januar 2015 nahm die Beschwerdegegnerin zum Gut achten von Dr. Z.___ Stellung (Urk. 17 und Urk. 18/1-2) und am 8. Januar 2015 ging die Stellungnahme des Beschwerdeführers ein (Urk. 19).

Mit Gerichtsverfügung vom 1 3. Januar 2015 wurde die Eingabe der Beschwer degegnerin (Urk. 17 und Urk. 18/1-2) Dr. Z.___ zur Stellungnahme zugesandt, welche er mit Eingabe vom 3 0. Januar 2015 (Urk. 22, Urk. 23/1-2) einreichte. Am 1 8. März 2015 äusserte sich die Beschwerdegegnerin erneut (Urk. 27- 28). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

Im Urte il des hiesigen Gerichtes vom 2 9. Juli 2013 (Urk. 2/10) wurden die Be stimmungen und Grundsätze

zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversi cherers gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall ereignis und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 179 E. 3.1 S.

181), insbe son dere auch bei krankhaften Vorzuständen (SVR 2009 UV Nr.

3 S.

9, 8C_354/2007 E. 2.2; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326 E. 3b S. 328; 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b), sowie zum Beweiswert von Arztberichten und medizinischen Gut achten (BGE 135 V 456 E.

4.3 S.

468 ff.; 125 V 351 E.

3 S.

352 ff.) dargelegt, worauf verwiesen wird. 2.

Das Bundesgericht begründete die Rückweisung der Sache an das hiesige Ge richt zur Einholung eines Gerichtsgutachtens in seinem Urteil vom 1 0. Februar 2014 im Wesentlichen damit, dass sich nach den dargelegten Erwägungen an hand des Gutachtens des Vertrauensarztes Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, nicht hinreichen d schlüssig beurteilen lasse, ob die an hal tenden Schulterbeschwerden noch in einem natürlichen Kausalzusammen hang mi t den erlittenen Unfällen stünden (Urk. 1 E. 7). 3. 3.1

Der vom Gericht beauftragte Dr. Z.___

(Sachverhalt Ziff. 2) stellte in seine m Gut achten vom 2 7. Oktober 2014 (Urk. 12) folgende Diagnosen (S. 13): - schmerzhafte Belastungsintoleranz der rechten Schulter bei: - Status nach Schulterdistorsion am 2 0. Juli 2009, arthroskopischer und anschliessend offener Rotatorenmanschetten -Rekonstruktion mit Acromioplastik und Co-Planung der lateralen Clavicula rechts am 1 4. September 2009 - postoperativ sehr wahrscheinlich oberflächlicher Wundinfekt - Status nach direkter Schulterkontusion rechts am 8. Mai 2010 im Rah men einer Auseinandersetzung - offene Re-Rekonstruktion der Supraspinatussehne mit Acromioplastik und Verstärkung der Sehne mit Graft Jacket am 9. Juli 2010

Dr. Z.___ führte aus, zum Zeitpunkt der Untersuchung habe sich eine schmerz hafte Belastungsintoleranz der zweimal operierten rechten Schulter gezeigt, die sich vor allem auf und oberhalb der Horizontalen äussere. Unterhalb der Hori zon talen seien der rechte Arm und die rechte Schulter gut einsetzbar. Klinisch und bild gebend habe sich eine stabile Heilung der zweifach operierten Supra spina tussehne gezeigt, s olche Restbefunde, wie vom Patienten geschildert, s eien jedoch durchaus üblich und im Sinne von postoperativen Vernarbungsschmer zen zu sehen. Der Beschwerdeführer könne mit dem jetzigen Zustand gut leben, so dass si ch keine Indikation für eine Re-I ntervention zeige. Dr. Z.___ führte aus, solche Befunde neigten dazu, sich längerfristig vor allem auf muskulärer Basis inter mittierend zu verschlechtern. Dementsprechend sei eine längerfristige Unter stütz ung der muskulären Situation durch ein Krafttraining, das idealer weise ge leg entlich physiotherapeutisch kontrolliert und unterstützt werde, im Sinne einer

Medizinischen Trainings-Therapie (MTT) zu empfehlen. Damit sollte dann auch die Situation längerfristig stabil gehalten werden können (S.

13 un ten). Eine lang same Verschlechterung der sichtbaren Knorpelschäden im MRI im Sinne einer langsam progressive n Arthrose sei möglich, könne aber nicht sicher pro gnostiziert und auch nicht durch medizinische Massnahmen verhindert wer den (S. 14 oben).

Dr. Z.___ führte weiter aus, aufgrund des Trauma-Mechanismus und des klini schen Verlaufes bestünden keine Hinweise darauf, dass ein relevanter krank hafter Vorzustand vorgelegen hätte. Im MRI vom 2 9. Juli 2009 zeige sich eine breit abgerissene Rotatorenmanschette ohne Atrophie der Supraspinatus -Mus ku latur und ohne fettige Infiltration. Eine geringfügige Verfettung des Infraspi natus könne auch bei intakter Rotatorenmanschette vorliegen im Sinne einer Traktions-Problematik auf den Nervus

suprascapularis bei körperlich belasten de n Überkopf-Arbeiten.

Die Supraspinatussehnenruptur sei komplett .

E s bestünden keine intakten Fa sern mehr, die eine Längsintegrität zwischen Tuberculum

majus und der Sup ra spi na tusmuskulatur herstellten. In dieser Situation wäre bei einer degenerati ven Rup tur die über längere Zeit bestanden hätte, von einer Supraspinatusatro phie und meist auch fettigen Infilt ration auszugehen. Da diese nicht vorliege, sei von einer

relevanten Schädigung der Rotatorenmanschette beim Ereignis vom 2 0. Juli 200 9 auszugehen (S. 14 Ziff. 3).

Der Status quo sine sei zwei Jahre nach der zwe iten Operation vom 9. Juli 2010 per 9. Juli 2012 als erreicht zu betrachten (S. 14 Ziff. 4).

Die Folgen der beiden Unfall-Ereignisse könnten zwischenzeitlich als geheilt be trachtet werden. Es bestünden körperliche Einschränkungen im Sinne einer Bela s tungsintoleranz auf und oberhalb der Horizontalen, das bedeute, es könn ten keine Arbeiten mit einer Belastung von mehr als 5 kg auf und oberhalb der Hori zontalen durchgeführt werden. Diese Einschränkungen seien als Folge des ini tia len Ereignisses vom 2 0. Juli 2009 zu sehen . Wie oben erwähnt, fehlten Hin weise für einen relevanten krankhaften Vorzustand (S. 15 Ziff. 5) .

Dr. B.___ gehe in seinem Bericht vom 1 6. Dezember 2011

davon aus, dass durch die durchgeführten Operationen in erster Linie ein degenerativer Vorzu stand der Rotatorenmanschette habe saniert werden können, wobei durch die zweit e Operation das zugrunde liegende subacromiale

Impingement im erfor der lichen Mass beseitigt worden sei. Er schliesse dies aus der Tatsache, dass die Kontinuität der Sehnen bis zu s einer Untersuchung erhalten geblieben, und dass nach zwei Jahren keine Atrophie des Supraspinatusmuskels erkennbar sei . Zu dem beschreibe er in seinem Bericht ein Röntgenbild wenige Tage vor dem Un fall der rechten Schulter, weswegen Beschwerden bestanden haben müssten, die zu einem Arztbesuch geführt hätten.

Dr. Z.___ führte aus, er könne sich diesen Schlussfolgerungen von Dr. B.___

nicht anschliessen. So sei als E rstes ein Röntgenbild vor dem Ereignis vom 2 0. Juli 2009 nicht vorliegend . Es bestehe kein entsprechender Akteneintrag und ein Arztbesuch mit einer Röntgenbedürftigkeit vor dem Ereignis werde vom Pati enten auch nach mehrmaliger Befragung verneint, da er vor diesem Ereignis keinerlei Schulterbeschwerden gehabt habe (S. 15 Ziff. 6).

Als Z weites sei die Argumentation von Dr. B.___ für ihn gerade ein klarer Hin weis darauf, dass es sich um eine trauma tische Genese der Ruptur handle.

So zeige eine Rotatorenmanschetten -Muskulatur, die nach einem Ereignis bei kom pletter Ruptur der Supraspinatussehne voll erhalten sei an, dass diese Ruptur mit grosser Wahrscheinlichkeit traumatisch frisch entstanden sei, da sonst bei kom plettem Abriss der Isertionszone der Supraspinatussehne von einer Atrophie und in den meisten Fällen auch von einer fettigen Infiltration auszugehen sei.

Was im ersten MRI vom 2 9. Juli 2009 fehle, sei ein Ödem im Tuberculum

majus, das heisse in der Ausrisszone der Supraspinatussehne . Dies sei jedoch kein Be weis einer nicht traumatischen Genese (S. 16 oben) .

Dr. Z.___

führte aus, er könne sich der Meinung von Dr. B.___

dahingehend an schliessen, dass höchstwahrscheinlich keine eindeutig nachweisbare Ver schlech te rung durch die Traumatisierung vom 8. Mai 2010 eingetreten sei. Das Impin gement, welches Dr. B.___ für die Re-Op eration verantwortlich mache, sei jedoc h während der ersten Operation in Form einer Acromioplastik behandelt worden. Dr. Z.___ führte aus, s eines Erachtens handle es sich um ein Nichtein heilen im Sinne einer failure

to

cure . Dadurch sei es zu einer starken Schmerz auslösung durch das Ereignis vom 8. Mai 2010 gekommen, welche ohne dieses Nichtein heilen wohl relativ schnell wied er abgeheilt wäre (S. 16 unten).

Weiter führte Dr. Z.___ aus, d ie akute Behandlung habe abgeschlossen werden können, und es bestehe keine Möglichkeit, durch medizinische Massnahmen de n jetzigen Restbefund relevant zu verbessern. Der Gesundheitszustand sei zwei Jahre nach der zweiten Operation, das bedeute per 9. Juli 2012 als stabili siert zu betrachten (S. 17 Ziff. 9).

Als bleibende gesundheitliche Einschränkung bestehe eine schmerzhafte Belas tungsintoleranz

für Belastungen auf und oberhalb der Horizontalen . Dadurch er gebe sich die Unmöglichkeit, Belastungen über 5 kg auf und oberhalb der Hori zontalen zu tragen oder in diesem Bereich belastet zu arbeiten. Schlag- oder Vibrationsbelastungen würden ebenfalls schlecht toleriert. Häufig sei auch Kälte expo sition ungünstig. Zudem bestehe eine erhöhte Ermüdbarkeit der Mus kulatur auch für Tätigkeiten unter der Horizontalen. Aufgrund der genannten Einschrän kungen bestehe in der körperlich sehr belastenden Tätigkeit als Mon teur von Kinderspielplätzen, die vor dem ersten Ereignis vom 2 0. Juli 2009 aus geübt wor den sei, eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (S. 17 Ziff. 10 lit. a). Eine an ge passt e Tätigkeit sei

eine Arbeit, die bis maximal 5 kg Belastung bis zur Horizontalen ausgeübt werde, wenn möglich mit Belastungen körpernah und nicht körper fern, unter Ausschluss von grossen Impuls- und Schlagbelastungen sowie Hebelbe lastungen . Weiter müsse die Tätigkeit, die Möglichkeit für regel mässigen Lage- und Positionswechsel beinhalte n, sowie für regelmässige kurze Ruhepausen für die operierte rechte Schulter. In einer solchen körperlich adap tierten Tätigkeit, wie sie zum Beispiel einer Bürotätigkeit auf Tischhöhe, bestehe eine zeitlich volle Arbeitsfähigkeit

(S. 17 f. Ziff. 10 lit. b). 3. 2

Am 1 5. Dezember 2014 führte Dr. B.___

(vorstehend E. 2) auf Anfrage der Be schwerdegegnerin aus (Urk. 18/1), das gesamte Röntgendossier sei dem Patien ten schon vor der Fertigstellung des Berichtes vom 1 6. Dezember 2011 zuhan den des behandelnden Arztes übergeben worden, und er habe seit diesem Zeit punkt keine Röntgenbilder mehr. Am 1 6. Juli 2009 seien auswärts (C.___ ?)

Röntgenbilder der rechten Schulter angefertigt worden. Er habe diese gesehen und vermerkt, dass darauf keine wesentlichen Veränderungen zu sehen seien, was aber zum Beispiel vorbestehende Kapselbandverletz ungen nicht aus schliessen lasse (S. 1 Ziff. 1-2). Dr. B.___ führte aus, e s sei am 2 0. Juli 2009 zum Arbeits unfall gefolgt von Schmerzen an der rechten Schulter gekommen. Erstaun li cher weise seien zu jenem Zeitpunkt keine Röntgenbilder gemacht wor den, was dem traumatologischen Standard beispielsweise zum Ausschluss von Frakturen ent sprechen würde (S.

1 Ziff. 3). Am 1 4. September 2009 sei am C.___ eine

ar throskopische reine W eichteil- Operation gemacht wor den. Die behandelten Veränderungen seien auf gewöhnlichen Röntgenbildern nicht zu sehen. Gemäss Operationsbericht habe es sich zum Teil um degenera tive Veränderungen ge han delt (S. 1 Ziff. 4). Dr. B.___ führte aus, in seinem Be richt vom 1 6. Dezember 2011 habe er zum Thema „Vorzustand“ festgehalten, dass wenige Tage vor dem angegebenen Unfalldatum die rechte Schulter des Patienten geröntgt worden sei . Demzufolge habe der Beschwerdeführer wegen Beschwerden an dieser Schulter einen Arzt aufgesucht (S. 2 Ziff. 5). 3.3

Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer Stellungnahme vom 7. Januar 2015 (Urk. 17) zum Gutachten von Dr. Z.___

aus, dieser habe offensichtlich nicht Ein sicht in die gesamte ihm übergebene Röntgendokumentation gehabt. So hätten ihm die Röntgenbilder vom 1 6. Juli 2009, welche vier Tage vor dem an gege be nen Unfallereignis erstellt worden seien, und welche Dr. B.___ gesehen habe, nicht vor gelegen . Auch wenn auf ihnen noch keine wesentlichen Verän derung en zu erkennen gewesen seien, belegten sie doch, dass der Versicherte bereits vor dem 2 0. Juli 2009 Beschwerden an der rechten Schulter gehabt habe. Der bereits am 1 6. Juli 2009 erhobene Röntgenbefund erkläre auch, weshalb anläss lich der Erstkonsultation vom 2 0. Juli 2009 nicht nochmals Röntgenbilder angefertigt worden seien . Das Gutachten von Dr. Z.___ beruhe daher auf einer unvoll stän digen Anamnese (S. 2 Ziff. 1).

Zudem habe Dr. Z.___ bei der Wiedergabe des Arthro -MRI-Befundes vom 2 9. Juli 2009 (Prof. Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, Uniklinik E.___,) folgende Hinweise nicht erwähnt: „…aufgrund der unscharfen Begren zung zu mindest teilweise neu“ sowie „Degeneration des restlichen Supraspi natus “. Dr. Z.___ übergehe damit wesentliche Befunde aus diesem Arthro -MRI (S.

2 Ziff. 2).

Dr. B.___ habe aus dem Operationsbericht vom 1 4. September 2009 auf zum Teil degenerative Veränderungen geschlossen. Im Gutachten vom 1 6. Dezember 2011 gehe er von einer Refixation eine s Teilabrisses der Supraspina tussehne aus, was sich mit dem Befund vom Operationsbericht vom 1 4. September 2009 decke, wonach

ein beträchtlicher Teil der Sehne noch am Tuberculum

Majus inse rie rend sei.

Dagegen sei Dr. Z.___ von einer kompletten Supraspinatussehnen -Ruptur, das heisse ohne Verbleib intakter Fasern zwischen Tuberculum

majus und Supraspi natussehnen- Muskulatur

ausgegangen. Diese Beurteilung entspreche weder dem Befund im Operationsbericht noch dem Befund im Arthro -MRI vom 2 9. Juli 2009, wo die Läsion der Supraspinatussehne lediglich als „teilweise neu“ be zei ch net werde und von einer Degeneration des restlichen

Supraspinatus ge spro chen werde . Wäre die Ruptur lau t Arthro -MRI komplett gewesen, s o wäre als Befund statt einer blossen Läsion korrekterweise eine Ruptur angegeben worden (S. 3 Ziff. 3).

Weiter führte die Beschwerdegegnerin aus, es sei unklar, was Dr. Z.___ meine, wenn er einen „ relevanten krankhaften Vorzustand “ verneine. Klar sei jedoch, dass aus dem Trauma-Mechanismus oder dem klinischen Verlauf nicht auf das Fehlen eines Vorzustandes geschlossen werden könne. Indem Dr. Z.___ auf den Trauma-Mechanismus verweise und vom Nichtbestehen einer degenerativen Rup tur spreche, verwechsle er offenbar die Frage, ob ein degenerativer Vorstand be standen habe mit der Frage, ob die Sehne spontan (ohne sinnfällige äussere Ein wirkung beziehungsweise anlässlich einer alltäglichen Belastung) gerissen sei. Die Frage sei jedoch, ob die Sehne aufgrund des Alters des Versicherten über wiegend wahrscheinlich derart vorgeschädigt oder geschwächt gewesen sei, dass sie auch ohne den Vorfall vom 2 0. Juli 2009 jederzeit hätte reissen können (S. 3 Ziff. 4).

Dr. Z.___ widerspreche sich. So erkläre er einerseits, der Status quo sine sei zwei Jahre nach der zweiten Operation vom 9. Juli 2010, also am 9. Juli 2012 er reicht, andererseits verneine er eine n krankhaften Vorzustand, was wider sprüch lich sei, wenn man von der Definition des Status quo sine als Zustand nach Wieder er langung des schicksalsmässigen Verlaufs einer vorbestehenden krankhaften dege nerativen Entwicklung ausgehe (S. 3 f .

Ziff. 5).

Während Dr. B.___ die verbleibende Belastungsintoleranz aufgrund der ge lung e nen Wiederinstandstellung der Supraspinatussehne dem degenerativen Vorzu stand zuschreibe, erachte Dr. Z.___ sie als Folge des Ereignisses vom 2 0. Juli 200 9 .

Dr. B.___ begründe seine Auffassung mit dem Hinweis auf die Vorunfallanam nese (Röntgenuntersuchung vom 1 6. Juli 2009, keine weitere Röntgendiagnostik anlässlich der Ers tkonsultation am Unfalltag), dem

Arthro -MRI-Befund vom 2 9. Juli 2009 und seine Schlüsse aus dem Operationsbericht vom 1 4. September 200 9. Für seine Auffassung spreche zudem die Lehrmeinung von F.___, wonach Degenerationen mit Rissbildungen der Rotatorenmanschette vor wiegend bei Männern von etwa 50 Jahren sehr häufi g, in der Regel aber symptomlos seien, während gesunde Sehnen nie rissen. Von einem degenerati ven

Vorzustand sei hier umso mehr auszugehen, als der altersbedingte Zustand offen bar nicht symptomlos gewesen sei .

Demgegenüber begründe Dr. Z.___ seine Auffassung, weshalb die verbleibende Belastungsintoleranz auf das Ereignis vom 2 0. Juli 2009 zurückzuführen sei, nicht, beziehungsweise lediglich mit dem Fehlen eines „relevanten krankhaften“ Vorzustandes und lasse offen, was er darunter verstehe. Angesichts des er wähnten

Arthro -MRI-Befundes vom 2 9. Juli 2009, der Schlussfolgerungen von Dr. B.___ betreffend den Operationsbericht vom 1 4. September 2009 und der ge schilderten Lehrmeinung von F.___, wäre die Einschätzung von Dr. Z.___

jedenfalls unzutreffend, wenn er damit einen altersbedingt degenerati ven Vorzu stand meinen würde, denn aktenkundig sei in casu die Wahrschein lichkeit sehr hoch, dass die Supraspinatussehne durch Rissbildungen vorgeschä digt gewese n sei. Abzustellen sei daher auf das Gutachten von Dr. B.___ (S. 4 f. Ziff. 6). 3.4

In seiner Stellungnahme vom 3 0. Januar 2015 (Urk.

22) zu der von der Be schwerdegegnerin an seinem Gutachten geäusserten Kritik (vorstehend E.

3. 3)

führte Dr. Z.___ aus, die Beschwerdegegnerin habe sich auf ein Röntgenbild, welches im Gutachten v on Dr. B.___ erwähnt worden sei, bezogen . Leider gebe Dr. B.___ nicht an, wo dieses Röntgenbild angefertigt worden sei, sodass auch keine weitere Nachforschung über den Verbleib dieses Röntgenbildes gemacht werden könne. Dieser Beschrieb im Gutachten von Dr. B.___ sei der einzige Hin weis darauf, dass jemals ein solches Röntgenbild angefertigt worden se

i. Es fehl e ein Röntgenb efund und ein entsprechender Arztbericht, wo ein solches Rön tgenbild erwähnt w orden sei, und auch nach mehrmaliger diesbezüglicher Be fra gu ng des Beschwerdeführers habe dieser explizit angegeben, dass vor dem Ereignis vom 2 0. Juli 2009 keine ärztliche n Konsultationen stattgefunden hätten

und auch kein Röntgenbild betreffend

die rechte Schulter angefertigt worden sei . Er habe angegeben, dass er vor dem Ereignis nie Schulterschmerzen gehabt habe, die ihn bei der Belastung oder bei der Arbeit gehindert hätten. Es stehe hier also letztlich Aussage gegen Aussage .

Dr. Z.___ führte aus, die Schlussfolgerung der Beschwerdegegnerin, dass sein Gut achten auf einer unvollständigen Anamnese beruhe, sei nicht korrekt. Diese habe auf sämtlichen ihm zur Verfügung stehenden Unterlagen und auf den Aus sagen des Patienten beruht (S. 1 Ad 1) .

Sollte nun tatsächlich eine solche Konsultation stattgefunden haben und ein Röntgenbild erstellt worden sein, was wie oben erwähnt, ausser im Gutachten von Dr. B.___, weder aktenkundig sei noch den Aussagen des Patienten ent spreche, so sei eine degenerative Problematik der Rotatorenmanschette

nur eine von sehr vielen Möglichkeiten, die zu Schulterschmerzen bei einem Patienten in diesem Alter führen könn t e n (S. 2 oben).

Dr. Z.___ führte aus, die Wiedergabe der Beschwerdegegnerin betreffend seine Beurteilung des Arthro -MRI vom 2 9. Juli 2009 sei zutreffen

d. S o habe er auf eine komplette Wiedergabe des Befundes verzichtet. Allerdings übergehe die Beschwerdegegnerin auch einen wichtigen Teil des Befundes beziehun gsweise der Beurteilung, welche er in seinem Gutachten ebenfalls nicht aufgeführt habe. In der Beurteilung beschreibe Prof. D.___ ein leichtes Denervations -Ödem des Infraspinatus . Dieses könne zum Beispiel nach einer frischen Traumatisierung auftreten. Dr. Z.___ führte aus, er wolle die Beurteilung des MRI noch um einige Bemerkungen ergänzen . Er verweise auf die Publikation von E. Bär et al in der Schweizerischen Ärztezeitung 200/81: Nr. 49 Seite 2785 bis 2789 mit dem Titel „Defekte der Rotatorenmanschette und unfallähnliche Körperschädigungen“. Es würden dabei Röntgen- und MRT-Befunde beschrieben, die für eine degenera tive Erkrankung sprächen. Keine dieser Zeichen, die unter dem Punkt 6.3.2 und dem Punkt 6.3.3 sowie 6.4.2 erwähnt seien, lägen in den Röntgenbildern nach dem Ereignis noch im MRT vom 2 9. Juli 2009 vor. Hingegen lägen mehrere Merk male vor, die in der Publikation unter Punkt 7 „Merkmale für eine unfall ähnliche Körperschädigung“ aufgezeichnet seien. So sei es ein Defekt an der Rotatorenmanschette der vorne liege und das Intervall zwischen Supraspinatus und Subscapularis betreffe sowie ein transmuraler Riss, das heisse ein durch grei fender Riss der Sehne ohne Atrophie. Somit bestünden gemäss der Beurtei lung von Prof. D.___ vom 2 9. Juli 2009 und s einer Beurteilung der MRT -Bilder wesentliche und deutliche Hinweise für eine traumatische Schädigung der Ro tatorenmanschette, wohingegen der Befund „Degeneration des restlichen Sup raspinatus “ eher willkürlichen Charakter aufweise, der nicht weiter belegt wer den könne. Somit sei es wohl auch nicht statthaft,

nur auf diesen Passus in den Befunden abzustellen, zumal er in der Beurteilung nicht aufscheine, was auch den Schluss nahelege, dass Prof. D.___ diesen Befund nicht als wichtig erachtet habe (S. 2 Ad 2).

Weiter habe die Beschwerdegegnerin den Operationsbericht zitiert, wonach ein beträchtlicher Teil der Sehne noch am Tuberculum

majus inserierend gewesen sei und schliesse daraus, dass es sich nicht um eine komplette Ruptur der Sup raspinatussehne handle. Zudem habe die Beschwerdegegnerin geschrieben, dass im MRI bei einer kompletten Ruptur, dies als komplette Ruptur im MRI-Befund angegeben worden wäre und nicht bloss als Läsion. Hier liege eine Missinter pretation der Befunde vor. Im MRI vom 2 9. Juli 2009 habe sich eine klare durch greifende Ruptur der gesamten Supraspinatussehne gezeigt, was so auch von Prof. D.___ im Befund beschrieben werde. Läsion und Ruptur werde in diesen Befunden häufig gleichgestellt . Die Läsion werde mit einem Transversal -Durch messer von 2 cm beschrieben, was der Brei te des Supraspinatus entspre che und bedeute, dass die Sehne in der Kontinuität komplett durchgerissen sei . Im MRI habe sich ein relativ grosser Stumpf der Supraspinatussehne, die am Tubercu lum

majus fixiert sei, gezeigt. Der Riss habe im Zentrum der Sehne stattgefunden, was im Übrigen ebenfalls ein Hinweis für eine traumatische Ge nese sei. Dege ne rative Rupturen entstünden meis tens direkt am Tuberculum

majus, wo sich dann die Sehne sukzessive am Tuberculum löse und nach einer kompletten Ablösung der Sehne am Knochen kein Sehnengewebe mehr vorhan den sei.

Der Befund von Dr. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, über die initiale Arthroskopie vom 1 4. September 2009 beschreibe ebenfalls eine grosse transmurale Ruptur, das heiss e eine durchgreifende Ruptur (Riss) im Ber eich der Supraspinatussehne . Der beträchtliche Teil der Sehne, die noch am Tuberculum

majus inserierend sei, beschreibe eben diesen Stumpf, der am Knochen befestigt sei. Diesen Stumpf sehe man arthroskopisch sehr gut. Die Ruptur befinde sich dann typischerweise medial, das heisse in Richtung der Muskulatur im Zentrum der Sehne (S. 3 Ad

3) .

Dr. Z.___ führte aus, seine Beurteilung, dass kein relevanter krankhafter Vorzu stand bestanden habe, verweise auf die Tatsache, dass sich aufgrund des Ver laufes und der klinischen Akten keine Hinweise d afür finden liessen, dass schon vor dem Ereignis Schulterbeschwerden bestanden hätten, die einen Krankhaft wert gehabt hätten. Der Beschwerdeführer habe stets arbeiten können und gebe an, dass er keine Schmerzen an der Schulter gehabt habe (S. 3 Ad

4).

Er gebe aber der Beschwerdegegnerin Recht, dass eine Begriffsverwechslung seinerseits stattgefunden habe. Da von ihm aus gesehen kein krankhafter Vor zustand vorgelegen habe, sei der Begriff „Status quo sine“ hier nicht anzuwen den und der „Status quo ante“ sei nicht wieder erreicht worden. Seine Zeitan gabe zwei Jahre nach der zweiten Operation vom 9. Juli 2010, also der 9. Juli 2012, beziehe sich auf das Erreichen eines stabilen Zustandes, welcher jedoch, wie im übrigen Gutachten beschrieben, nicht dem „Status quo ante“ entspreche (S. 3 Ad

5).

Wie die Beschwerdegegnerin richtig erwähnt habe, erachte er die verbleibende Belastungsi ntoleranz als Folge des Ereignisses vom 2 0. Juli 200 9. Die Be schwer degegnerin habe in der Folge das Buch von Herr F.___ zitiert, des sen ers te Auflage notabene auf die achtziger Jahre zu rückgehe. Zitiert werde, dass Riss bildungen in der Rotatorenmanschette vorwiegend bei Männern von etwa 50 Jah ren sehr häufig, i n der Regel aber symptomlos sei e n, während ge sunde Sehnen nie rissen (S. 3 Ad

6).

Dr. Z.___ führte aus, dies sei weder wissenschaftlich eine sehr genaue Aussage (sehr häufig) noch liesse es sich mit der heutigen Lehrmeinung in Übereinstim mung bringen (S. 4 oben).

Z usammenfassend bestünden für ihn aufgrund der Akten und der Schilderun gen des Patienten keine Hinweise darauf, dass eine Vorschädigung der Rotato renmanschette bestanden h abe . Aufgrund seines Gutachtens und seiner oben auf geführten Ergänzungen, sei er nach wie vor klar der Meinung, dass es sich hier um ein traumatisches Geschehen handle.

Er habe vielmehr klar dargelegt, dass sowohl das traumatische Geschehen, der Verlauf, die MRI-Befunde und die intraoperativen Befunde klar für ein traumatisches Geschehen sprächen. Einzi ger Punkt der unklar bleibe, sei das besagte Röntgenbild vom 1 6. Juli 200 9 . Hier stehe klar Aussage gegen Aussage (S. 4 unten). 4. 4.1

Das orthopädische Gutachten von Dr. Z.___ vom Oktober 2014 (vorstehend E. 3.1) entspricht in sämtlichen Punkten den praxisgemässen Anforderungen an den Be weiswert einer Expertise. Es beruhte auf den erforderlichen allseitigen Unter suchungen des Beschwerdeführers und ist für die Beantwortung der ge stellten Fragen umfassend. So erklärte Dr. Z.___

doch ausführlich und schlüssig, ergänzt durch seine Stellungnahme vom 3 0. Januar 2015 (vorstehend E. 3.4),

weshalb er das Bestehen eines krankhaften degenerativen Vorzustandes ver neinte und wes halb er auf eine traumatische Genese der Schulterv erletzung schloss . Das Gut achten wurde sodann in Kenntnis und in Auseinandersetzung mit den Vorakten

erstellt.

Dr. Z.___

erklärte auch nachvollziehbar, wesha lb er die Schlussfolge rungen im

orthopädischen Gutachtens von Dr. B.___

nicht teile. 4.2

Soweit die Beschwerdegegnerin in ihrer Stellungnahme vom Januar 2015 (vor stehend E. 3. 3)

kritisierte, Dr. Z.___ hätten nicht sämtliche R öntgenbilder vor gelegen und auf Röntgenbild er vom 1 6. Juli 2009 verwies, ist auszuführen, dass d ie besagte n Röntgenbild er und allfällige in diesem Zusammenhang festgestellt e Befunde b is dato nicht eingereicht wurden (vgl. Urk. 27 und Urk. 28) und der Beschwerdeführer seinerseits bestreitet, zu diesem Zeitpunkt überhaupt gerön t gt worden zu sein.

Dr. B.___

führte in seiner Stellungnahme vom 1 5. Dezember 2014 (vorstehend E. 3.2) aus, das s die nicht mehr vorliegende n Röntgenbild er der rechten Schul ter, welche wenige Tage vor dem Unfall erstellt worden sei en, Indiz dafür sei en, dass schon vor dem Unfall relevante Schulterbeschwerden bestanden haben müssen, weswegen dann auch direkt nach dem Unfall nicht geröntgt worden sei . Gleichzeitig führte er jedoch aus, dass auf den Röntgenbildern keine we sentliche Veränderung zu erkennen gewesen sei, was er auch in seiner E-Mail vom 1 7. März 2015 erneut bestätigte (vgl. Urk. 28) .

Ein vor dem Unfallereignis vom 2 0. Juli 2009 bestehender rele vanter dege ne rativer Vorzustand ist demnach nicht belegt, und würde sich im Übrigen auch nicht aus einem Röntgenbild herleiten lassen, auf dem keine wesentlichen Ver änderungen zu erkennen sind .

Wie Dr. Z.___ zu Recht bemerkte

(vorstehend E. 3. 4), hätten auch diverse andere Gründe als ein degenerativer Vorzustand, welcher dann zum Abriss der Supra spinatussehne führte, eine Röntgenaufnahme zur Folge haben können.

Lediglich der Umstand, dass sich jemand Tage vor dem Unfall - was bestritten wird – rönt gen lässt, lässt nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen kra nk haften Vorzustand schliessen. 4.3

Aufgrund des Gesagten ist damit den Ausführungen von Dr. Z.___ folgend da vo n auszugehen, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein relevanter krank hafter Vorzustand vorgelegen hat und die Verletzung der Schulter sowie die an haltenden Einschränkungen auf das Unfalle reignis vom 2 0. Juli 2009 zurückzu führen sind und der Endzustand zwei Jahre nach der zweiten Opera tion per 9. Juli 2012 erreicht wurde. Entsprechend ist festzustellen, dass der Beschwer de führer Anspruch auf Taggeldleistungen bis 9. Juli 2012 hat und der Renten an spruch seitens der Beschwerdegegnerin ab 9. Juli 2012 zu prüfen ist. 5.

5.1

Zu prüfen bleibt weiter die dem Beschwerdeführer zustehende Integritäts ent schä digung .

Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde er heb liche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erlei d et. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresver dienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritäts schadens abge stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).

Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallver sicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan ze n Lebens minde stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die kör perliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au gen fällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes sung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen meh rere kör perliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Un fällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Be einträch ti gung fest gesetzt (Abs. 3). 5.2

Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Inte gritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht ab schliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typi sche Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S.

416). Für die darin ge nannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem an ge gebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integri täts sch ä den wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, ge ben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchs unfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teil weiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritäts schaden weniger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).

Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemess ungs grund lagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Ver wal tung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit de ne n die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a). 5. 3

Dr. Z.___ hielt in seinem Gutachten vom Oktober 2014 (vorstehend E. 3.1) fest, dass sich eine schmerzhafte Belastungsintoleranz der rechten Schulter auf und oberhalb der Horizontalen zeige.

Demnach ist gemäss SUVA- Tabelle 1.2 b ei Funktionsstörungen der Schulter bei einer Beweglichkeit bloss bis zur Horizontalen von einem Integritätsschaden von 15 % auszugehen.

Der Integritätsschaden beim Beschwerdeführer ist dem nach mit 15 % festzusetzten, auf welcher Basis die Berechnung der Entschädi gung durch die Beschwerdegegnerin zu erfolgen hat. 6.

Zur Festsetzung und Berechnung des Anspruch s auf Taggeldleistungen bis 9. Juli 2012 (vgl. vorstehend E.

4.3, Art. 16 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 UVG), der Integritätsentschädigung ausgehend von einem Integ ritäts scha den von 15 % (vorstehend E. 5 .3), sowie zur Prüfung und Festsetzung des Ren ten anspruchs ab 9. Juli 2012 ist das Verfahren an die Beschwerdegeg nerin zu rück zuwei sen. 7. 7.1

Gemäss der verbindlichen Einschätzung des Bun desgerichts wäre bereits im 2013 entschiedenen Verfahren ein Gerichtsgutachten einzuholen gewesen. Die Frage der Kostentragung richtet sich demgemäss nach BGE 139 V 469 und ist so zu entscheiden, dass die Koste n von insgesamt

Fr. 6‘169.50 (vgl . Urk. 31/1-3) der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind. Soweit aus dem eingereichten Kon toblatt (Urk. 31/3) ersichtlich, wurden Fr. 5‘521.50 bereits von der Beschwerde gegnerin direkt bei der Gutachterstelle beglichen. Die Beschwerdegegnerin ist daher aufzufordern, den ausstehenden Restbetrag von Fr. 648.-- ebenfalls an die Gutachterstelle zu überweisen. 7.2

Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten . Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be messen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).

Demzufolge ist die Beschwe rdegegnerin zu verpflichten, dem durch eine Rechts schutzversicherung vertretenen Beschwerdeführer eine angemessen erschei nende

Prozessentschädigung (auch für das 2013 abgeschlossene Verfahren) in der Höhe von Fr. 2‘7 00. -- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu be zahlen. Das Gericht erkennt: 1.

In Gut heissung der Beschwerde wird der

Einspracheentscheid vom 1 4. Februar 2012 auf gehoben, und die Sache wird mit der Feststel lung, dass der Beschwerdeführer An spruch auf Taggelder bis 9. Juli 2012 und auf eine Integritätsentsc hädigung für eine Einbusse von 15 % hat, an die Beschwerdegegnerin zur Festlegung der betraglichen Höhe der Taggelder, der Integritätsentschädigung und zur Prüfung und Festsetzung von Rentenleistungen zurückgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2‘700 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.

Die Kosten der Begutachtung von insgesamt Fr. 6 ‘ 169.50 werden der Beschwerde geg nerin auferlegt.

Die Beschwerd egegnerin wird verpflichtet, den noch nicht beglichenen Restbetrag für die Begutachtung von Fr. 648.-- an die Gutachterstelle zu überweisen.

5 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG unter Beilage des Doppels von Urk. 27 und Urk. 28 - Rechtsanwalt Adelrich Friedli - Bundesamt für Gesundheit 6 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan