UV.2014.00036

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2014.00036 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin F. Brühwiler Urteil vom

29. Mai 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG lic . iur . Y.___ Badenerstrasse 141, Postfach 1372, 8026 Zürich gegen Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz Postfach, 8085 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die 1966 geborene X.___ war im Z.___ erwerbstä tig und in dieser Eigenschaft bei der Zürich Versicherungs-Gesell schaft AG (nachfolgend: Zürich) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 4. Juli 2009 mit dem Fahrr ad stürzte (Schadenmeldung vom

7. Juli 2009 , Urk. 8 / Z 1) . S ie erlitt dabei eine Clavicula fraktur rechts, welche im Spital A.___

zuerst konservativ behandelt wurde (Urk. 9/ZM2). Die Zürich trat auf den Scha den ein und erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen ( Urk. 8/Z2 ).

Aufgrund

einer im Juli 2010 diagn os tizierten

C l a vic ula pseudoarthrose

(Urk. 9/ZM13) wurde am 17. November 2010 im Spital A.___

eine Osteosynthese der Claviculafraktur

durchgeführt (Urk. 9 /ZM19).

Nachdem über einen grund sätzlich guten Heilungsverlauf berichtet worden war (Urk. 9/ZM19-21, 23-24 + 26), äusserte der behandelnde Arzt der Versicherten, Dr. med. B.___ , Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatolo gie des Bewegungsappa rates FMH,

nach einer erneuten Untersuchung vom 6. März 2012 den Verdacht auf eine Tendinitis calcarea (Urk. 9 /ZM27). In der Folge wurde am 12. November 2012 das Osteo - synthesematerial entfernt sowie bei einer beste henden Impingement - problematik und diagnostizierter

Te n dinitis calcarea eine Defilée - Erweiterung vorgenommen (Urk. 9 /ZM29). Bei persistierenden Schulter beschwerden wurde sodann a m 31. Januar 2013 eine Schulterarthroskopie rechts mit subacromialer Dekompression und Entfernung des Kalkde pots durch geführt (Urk. 9 /ZM35 ). Gestützt auf die medizinische Beur teilung von Dr. med. C.___ , Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates sowie Sportmedizin, spez. Schulter, beratender Arzt der Zürich, vom 21. März 2013 (Urk. 9 / ZM39 ), verneinte die Zürich mit Verfü gung vom

18. April 2013 (Urk. 8 /Z42 ) einen Kausalzusammenhang zwischen der C la viculafraktur rechts vom 4. Juli 2009 und der am 6. März 2012 diagno stizierten Tendinitis calcarea und stellte die Leistungen per End e 2012 ein . Die Versicherte er hob hiergegen Einsprache (Urk. 8 /Z54) und reichte eine Stellungnahme von Dr. B.___

zu den Akt en (Urk. 8 /Z66). Nachdem die Zürich eine weitere medizi nische Beurtei - lung

– dieses Mal bei Dr. med. D.___ , FMH Chirurgie, spez. Schulter und Traumatologie , ebenfalls beratender Arzt der Zürich - eingeholt (Urk. 9 / Z M 40 )

und Dr. B.___ erneut Stellung genommen hatte (Urk. 8 /Z94 ), wies die Zürich die Einsprache mit

E ntscheid vom

7. Januar 2014 (Urk. 2 ) ab . 2 .

Dagegen erhob X.___ am

6. Februar 2014 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides sowie die Über nahme der Kosten der Operation vom 31. Januar 201 3. Mit Beschwerdeantwort vom 26. Februar 2014 (Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/ Z 1- Z 97 und Urk. 9/ ZM 1- ZM

40) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 4. März 2014 (Urk. 10) zur Kenntnis gebracht wurde. 3.

Auf die Vorbringen der Parteien sowie die ei ngereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

Während die Beschwerdegegnerin gestützt auf die medizinischen Beurteilungen der Dres . C.___ und D.___ erwog, ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 4. Juli 2009 und der diagnostizierten Tendinitis calcarea sei nicht überwiegend wahrscheinlich und die Leistungseinstellung ab

1. Januar 2013

somit rechtens (Urk. 2, Urk. 7 ), brachte die Beschwerdeführerin unter Verweis auf die Berichte von Dr. B.___ vor, der Einschätzung der Beschwerdegegnerin kön ne nicht gefolgt werden , sondern es sei im Gegenteil klar von einer natürli chen Kausalität zwischen den Beschwerden bzw. der Operation vom 31. Januar 2013 und dem Unfallereignis vom 4. Juli 2009 auszugehen (Urk. 1 ). 2. 2.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung ( UVG ) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfall ereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natür licher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kau salzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der einge tretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bezie hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sam menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereig nis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.2

Gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG hat die Versicherung ihre Leistungen für Schädigun gen zu erbringen, die der versicherten Person bei der Heilbehandlung ( Art. 10 UVG) zugefügt werden. Danach hat die Unfallversicherung für Schäden einzu stehen, die durch Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtli chen Kunstfehlers oder der strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen müsste (BGE 118 V 286 E. 3b). 3. 3.1

Die Ärzte des Spitals A.___

– wo die Beschwerdeführerin am 5. Juli 2009 unter sucht w o rde n war

–

diagnostizierten eine praktisch undislozierte

Clavi cul afrak tur am Übergang vom mittleren zum lateralen Drittel und behandelten die Fraktur konservativ (Ruhigstellung im Rucksackverband , kein e Belastung des rechten Arm es

während vier Wochen ; Bericht vom 14. Juli 2009, Urk. 9/ZM2). 3.2

Bei persistierenden Beschwerden konsultierte die Beschwerdeführerin am 29. September 2009 Dr. B.___

(Urk. 9/ZM8). Der Arzt hielt fest, nach einem anfänglich problemlosen Verlauf habe sich die Beschwerdeführerin beim Drehen im Bett wahrscheinlich eine erneute Traumatisierung der Schultergegend zuge zogen und verspüre seither wieder stärkere Schmerzen . Bei der Untersuchung war eine Vorwölbung über dem Übergang mittleres distales Drittel der Clavicula tastbar und d ie Röntgenuntersuchung brachte eine mässige Dislokation der bei den Fragmente mit beginnender Kallusbildung zur Darstellung. Dr. B.___

emp fahl , die Verletzung weiterhin konservativ zu behandeln (Ruhigstellung, Flek torpflaster , bei Bedarf Einnahme von NSAR) und hielt dafür, i m Allgemeinen verheile diese Verletzung problemlos in einigen Wochen

(Urk. 9/ZM8). 3.3

Nachdem der Heilungsverlauf grundsätzlich als gut beschrieben wurde , es jedoch zu kein em ossären

Durchbau

kam (Urk. 9 /ZM10-12), liess Dr. B.___ am 20. Juli 2010 eine Röntgenuntersuchung durchführen, welche eine Clavic ul ap seudoarthrose zur Darstellung brachte (Urk. 9 /ZM13-14). 3.4

Daraufhin wurde a m

17. November 2010 eine Osteosynthese mit Spongiosaplas tik vom Beckenk amm rechts durchgeführt (Urk. 9 /ZM18). Dr. B.___

berichtete von einem guten postoperativen Verlauf (Bericht e vom 25. November 2010 und vom 9. Januar 2011 , Urk. 9 /ZM19 -21 ). Nach einer (weiteren) Verlaufskontrolle am

11. Februar 2011 notierte der Arzt , die Schultergelenksbeweglichkeit sei nahezu symmetrisch mit diskretem Endphasenschmerz bei der Abduktion. Die Physiotherapie werde zur Verbesserung der Beweglichkeit respektive zur Behe bung dieser leichten Impingementproblematik noch weitergeführt (Urk. 9 /ZM23). Im April 2011 berichtete er, die Beschwerdeführerin klage einzig noch über ein leichtes Ziehen im Bereich des AC-Gelenkes bei maximaler Adduktion (Urk. 9 /ZM24). Nach der Verlaufskontrolle im November 2011 hielt Dr. B.___ fest, die Beschwerdeführerin sei im Grossen und Ganzen von Seiten ihrer rechten Schulter beschwerdefrei. Sie klage noch über gewisse Bes chwerden bei Komplexbewegungen sowie über eine Dysästhesie im Bereich der Narbe bis gegen den medialen Oberarm hinziehend. Die Metallentfernung sei nicht vor zwei Jahren durchführbar; entsprechend werde sich die Beschwerdeführerin im Herbst 2012 für diesen Eingriff melden (Urk. 9 /ZM26). 3.5

Aufgrund erneuter Schmerzen im Bereich der rechten Schulter konsultierte die Beschwerdeführerin Dr. B.___

bereits wieder a m 6. März 2012 , wobei sie primär über einen lateralen Schulterschmerz klagte ( Bericht vom 7. Juni 2012, Urk. 9 /ZM27).

Bei der Untersuchung zeigte sich eine freie Schulterbeweglichkeit und fand en sich leichte Druckdolenz en zentral über der Clavicula sowie lateral am Acromion . Dr. B.___ äusserte den Ver d ac ht auf eine Tendinitis calcarea und hielt dafür, er könne nicht eruieren, wie stark die posttraumatische Situation hier mitreinspiele, bis zum Beweis des Gegenteils müsse er aber davon ausge hen.

Er habe am 6. März 2012 eine Infiltration

durchgeführt . Verlaufskontrollen seien nur bei Bedarf vorgesehen. Im Herbst erfolge die Entfernung des Osteo synthesematerials . 3.6

Am 12. November 2012 entfernte Dr. B.___

das Osteosynthesematerial und nahm eine Defilée -Erweiterung vor (Urk. 9 /ZM29). Der Arzt notierte dazu im Bericht vom

14. November 2012 (Urk. 9 /ZM30), nach der Osteosynthese habe sich ein problemloser Verlauf gezeigt, einzig durch die Schrauben habe sich die Beschwerdeführerin gestört gefühlt. Seit einiger Zeit verspüre

sie nun jedoch im Bereich des Deltamuskels beim Bewegen des Armes Schmerzen. Die radiologi sche Untersuchung habe eine Tendinitis calcarea gezeigt, entsprechend sei mit der Beschwerdeführerin anlässlich der Metallentfernung auch eine Defilée -E rweiterung besprochen worden. 3.7

Am 31. Januar 2013 wurde im Spital A.___

sodann bei diagnostizierter Tendini tis calcarea eine Schulterarthroskopie rechts mit subacromialer Dekompression und Entfernung des Kalkdepo ts durchgeführt (Urk. 9 /ZM35). 3.8

Dr. C.___ , beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 21. März 2013 zur K ausalität Stellung (Urk. 9 /ZM39 ). Er hielt dafür, die Ursachen der Entste hung einer Tendinitis calcarea blieben bis heute im Unklaren. Als Ursache werde eine vermehrte mechanische Belastung der Sehnen an der Schulter mit wahrscheinlich einhergehenden Durchblutungsstörungen und Umbau von Seh nenzellen zu Verknöcherungen vermutet. Möglicherweise triggere eine Anlage zu einer schlechteren Durchblutung der Sehnenansätze an der Schulter die Ent wicklung dieser Kalkdepots. Eine Enge unter dem Schulterdach (sogenanntes Impingement ) könne ebenfalls zur Entwicklung der Kalkablagerungen beitra gen. Die Ursache der Krankheit sei nie in einem Trauma zu finden, ein solches könne lediglich die Symptomatik auslösen oder verschlimmern. Im vorliegenden Fall sei die Beschwerdeführerin im typischen Alter für eine Tendinitis calcarea . Eine vermehrte Belastung der Sehnen nach dem Unfall sei 2,5 Jahre später nicht mehr wahrscheinlich. Es sei vielmehr zu vermuten, dass diese Krankheit durch die erheblichen degenerativen Veränderungen im MRI vom 14. Januar 2013 ausgelöst worden sei. Eine Kausalität zwischen der Clavic ulafraktur und der Tendinitis calcarea

sei lediglich möglich, jedoch nicht überwiegend wahrschein lich , weshalb für die Behandlung ab Januar 2013 keine Leistungspflicht mehr bestehe. 3.9

Dr. B.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 2

9. April 2013 dafür (Urk. 8 /Z66), mit de r Osteosynthese im November 2010 habe die Fraktur wie erwartet zur Abheilung gebracht werden können; die Beschwerdeführerin habe aber in dieser Zeit trotzdem über Schmerzen bei der Abduktion im Sinne eines Impingement geklagt. In der Annahme, dass allenfalls die Schrauben diese s

Impingeme nt und die beginnende Tend initis calcarea a usgelöst hätten – die Platte habe bis quasi ans AC-Gelenk positioniert werden müssen – habe er am 12. November 2012 das Osteosynthesematerial entfernt . Die ser

Eingriff habe die Beschwerden nicht geändert, es sei klar eine Impingementp roblematik bei zunehmender Tendinitis

calcarea

verblieben. Entsprechend sei am 31. Januar 2013 die Operation

durch geführt worden. Es sei klar, d ass ein Trauma per se wahrscheinlich nicht der auslösende Faktor für eine Tendinitis calcarea

sei. A ls Ursache für eine Ten dini tis calcarea

komme jedoch eine vermehrte mechanische Belastung der Sehnen in Frage . Eine solche

vermehrte mechanische Belastung habe aufgrund der

während zwei er

Jahre in situ liegende n Rekonst ru k tions platte mit den zwei lateral ste n Schrauben ganz nah am AC-Gelenk sicherlich bestanden . In diesem Sinne sei davon auszugehen, dass der Unfall respektive die Osteosynthese zu einer vermehrten Beanspruchung des Subacromialraumes mit entsprechend Ausbildun g einer Tendinitis calcarea

geführt habe (Urk. 8 /Z66). Die Tendinitis calcarea könne dem Unfallereignis vom 4. Juli 2009 überwiegend wahrschei n lich zugeordnet werden (Urk. 8 /Z65). 3.10

Dr. D.___ , ebenfalls beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, hielt am 13. August 2013 in erneuter Beurteilung der Aktenlage dafür (Urk. 9 /ZM40), es bestehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Kausalität zwischen dem Unfall und der

T endinitis calcarea . Es sei nicht komplett auszuschliessen, dass die Tendinitis

– wie von Dr. B.___

festgehalten - durch die vermehrte mecha nische Belastung der Sehnen aufgrund des Ostheosynthesematerials entstand en sei.

Dies sei aber lediglich möglich und nicht überwiegend wahrscheinlich.

Es sei unklar, was d ie Ursachen der Entstehung einer Tendinit i s calcarea

seien ; überwiegend wahrs cheinlich sei die Ursache der Tendinitis calcarea entzündli cher Genese mit Ausfällung von Calcium-Oxalat-Kristallen in der Sehne . Betroffen seien vorwiegend jüngere Menschen (20-40 Jahre). Die traumatische Genese sei seltener, meistens durch direkte Kontusion der Sehne ausgelöst. Eine vermehrte Belastung der Sehnen nach dem Unfall sei 2,5 Jahre später nicht mehr wahrscheinlich. Daher seien die oben genannte Ursachen stärker zu gewichten. 3.11

Dr. B.___

nahm am

28. Oktober 2013 erneut Stellung (Urk. 8 /Z94) und hielt daran fest, dass die Tendinitis calcarea klar eine Unfallfolge sei. 4. 4.1

Unbestr itten und aufgrund der Akten ausgewiesen ist, dass sich die Beschwerde führerin am

4. Juli 2009 bei einem Fahrradunfall eine Fraktur des Schlüsselbei nes zuzog. Die Beschwerdegegnerin erbrachte denn auch die gesetzlichen Versi cherungsleistungen im Zusamme nhang mit dieser Fraktur und den in der Folge notwendig gewordenen Behandlungen, so insbesondere auch der erfolgten Osteosynthese vom 17. November 2010. 4.2

Fraglich ist einzig, ob die erstmals im März 2012 diagnostizierte Tendinitis cal carea

überwiegend wahrscheinlich in einem kausalen Zusammenhang zum Unfallereignis vom 4. Juli 2009 steht respektive ob die Tendinitis calcarea

überwiegend wahrscheinlich durch die infolge des Unfalls notwendig geworde nen Behandlungen (vgl. E. 2.2 ) ausgelöst w o rde n ist .

Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin ( E. 1 ) ist es nicht zu bean standen, wenn die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilungen der Dres . C.___ und D.___

einen Kausalzusammenhang v erneint hat . G emäss den ärztlichen Angaben liegen die Ursachen der Entstehung einer Tendinitis cal carea noch im Unklaren und es b esteht lediglich eine Vermutung, dass ver mehrte mechanische Belastungen der Sehnen als Ursache einer Tendinitis c al carea in Frage kommen könnten (E. 3.8, E. 3.10) . Angesichts dessen kann nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden , dass die diagnostizierte Tendinitis calcarea durch eine allfällige Überbelastung der Seh nen infolge der Osteosynthese verursacht worden ist , zumal sich in der MRI -Untersuchung vom 14. Januar 2013 auch erhebliche degenerative Veränderun gen zeigten (vgl. hierzu Urk.

9/ZM34: ausgeprägte degenerative Veränd erungen der Supraspinatussehne ) und Dr. C.___

dies als wahrscheinlichere Ursache erachtete (E. 3.8) .

Wenn Dr. B.___

in seinen Stellungnahmen vom 29. April 2013 und 28. Oktober 2013 abweichend dafür hält , es sei ganz klar , dass die Tendinits

calcarea eine Unfallfolge sei (E. 3.9, E. 3.11) , kann ihm angesichts der unklaren Genese dieses Krankheitsbildes nicht gefolgt werden. I m Übrigen hatte Dr. B.___

im Juni 2012 noch selber fest gehalten, es sei unklar, inwieweit die posttraumatische Situation für die Tendinitis calcarea verantwortlich sei (E. 3.5) , weshalb seine Einschät zung vom 29. April respektive

28. Oktober 2013 auch mit Blick darauf nicht zu einer von der Beschwerdegegnerin abweichenden Beurteilung zu führen ver m a g. 4.3

Ist nach dem Gesagten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewie sen , dass die Tendinitis calcarea durch den Unfall respektive die nachfolgende Heilbehandlung verursacht wurde, hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungs pflicht zu Recht per Ende 2012 eingestellt . 5.

Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 7. Januar 2014 erweist sich damit als rechtens, weshalb die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG - Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstF. Brühwiler