UV.2013.00283

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00283 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig Urteil vom

9. Juni 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi arbeitundversicherung.ch, Rechtsanwälte Bahnhofstrasse 10, Postfach 106, 8700 Küsnacht ZH gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann Egli Mattmann

Hehli, Rechtsanwälte Notare Murbacherstrasse 3, 6003 Luzern Sachverhalt: 1. 1.1

X.___, geboren 1967, arbeitete seit Oktober 2002 als Plattenleger für die Y.___ (Urk. 7/1 Ziff. 1 und 3) und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 5. November 2002 rutschte er auf der Treppe aus und zog sich am rechten Fuss eine wenig dislozierte Fraktur des Talus sowie des Os cuneiforme zu (Urk. 7/3). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen und sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 20. Oktober 2005 für die verblie bene Beeinträchtigung eine Integritätsentschädigung von 15 % zu (Urk. 7/36). Weiter sprach sie ihm mit Verfügung vom 16. März 2010 bei einer Be ein träch tigung der Erwerbsfähigkeit von 35 % eine Rente zu (Urk. 7/153). Am 28. April 2010 erhob der Versicherte dagegen Einsprache (Urk. 7/156), worauf die Suva mit Einspracheentscheid vom 19. Mai 2010 eine Rente von 42 % aner kannte (Urk. 7/159). 1.2

Am 5. Januar 2012 meldete der aktuelle Arbeitgeber des Versicherten einen Rück fall (Urk. 7/197) und ersuchte die Suva um Wiederaufnahme der Leistun gen . Mit Verfügung vom 2. April 2012 verneinte die Suva eine n weiteren Leis tungs anspruch, da der Versicherte für das Unfallereignis bereits eine Rente be ziehe und sich die Unfallfolgen nicht verschlimmert hätten (Urk. 7/222). Die da gegen am 9. Mai 2012 erhobene Einsprache (Urk. 7/227) wies die Suva mit Einspra che entscheid vom 25. Oktober 2013 ab (Urk. 7/238 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2013 (Urk. 2) erhob der Versi cherte am 25. November 2013 Beschwerde mit den Anträgen, dieser sei aufzu heben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für die Behandlung der Überlastung des M etatarsale V-Köpfchens zu über neh men. Eventuell sei ein medizinisches Gutachten in Auftrag zu geben (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-3). Mit Beschwerdeantwort vom 14. Januar 2014 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer am 20. Januar 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Die massgeblichen rechtlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung zum Ge genstand der Unfallversicherung (Art.

6 des Bundesgesetzes über die Unfallver sicherung, UVG), die Leistungspflicht bei Rückfällen und Spätfolgen (Art. 21 UVG

sowie Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) sowie die Grund sätze der Beweiswürdigung sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 f f.). Darauf kann mit den nachfolgenden Ergän zung en verwiesen werden. 1. 2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor han densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammen hang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver wal tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammen hangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E.

3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3

Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E.

2c in fine). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass sich die Unfallfolgen seit dem Einspracheentscheid vom 19. Mai 2010 nicht in relevantem Ausmass verschlimmert hätten. Dabei stützte sie sich auf die Aus führungen des Kreisarztes Prof. Z.___, welcher in seinem Bericht vom 13. März 2012 keine relevanten Veränderungen bezüglich der funktionellen Defizite des rechten Sprunggelenkes festgehalten habe. Auch Prof. A.___ spreche in seinem Bericht vom 11. Februar 2011 von einem alten Problem und die radio lo gischen Abklärungen hätten keine relevanten pathologischen Verän derungen ergeben (S. 5 f. Ziff. 4-5). Über die laufende Invalidenrente hinaus bestehe des halb kein Anspruch auf Versicherungsleistungen (S. 6 Ziff. 6; Urk. 6). 2.2

Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1), die bestehende Arbeits unfähigkeit sei unbestritten. Strittig sei aber, ob die Überlastung des metatarsa len V-Köpfchens ein Rückfall oder eine Spätfolge des versicherten und aner kannten Unfallereignisses vom 5. November 2002 sei (S. 6 Rz 13). G e stützt auf den Bericht der B.___ vom 24. Mai 2012 sei da von aus zugehen, dass die Überlastung des metatarsalen V-Köpfchens nicht eine alleini ge Krankheitsfolge sei, sondern sicherlich durch den (unfallbedingten) Verlust der subtalaren Beweglichkeit nach Arthrodese akzentuiert werde (S. 7

Rz

16). So mit müsse klar von einer unfallbedingten Teilursache ausgegangen werden. Wenn Prof. A.___ in seinem Bericht vom 11. Februar 2011 von einem alten Problem spreche, sei das ein Beweis dafür, dass die bereits am 16. Mai 2006 von ihm beschriebene Problematik im metatarsalen V-Köpfchen rechts mehr als links unfallkausal bestanden habe (S. 7 Rz 17). Ein scheinbar geheiltes Leiden beziehungsweise ein scheinbar durch Schuheinlagen behan deltes Leiden sei im Laufe der Zeit wieder aufgeflackert und die Voraussetzun gen von Art. 11 der Ver ordnung über die Unfallversicherung (UVV) seien gegeben (S. 7 Rz 18). Prof. Dr. Z.___ habe in seinen beiden Stellungnahmen in keiner Art und Weise über zeugend darlegen können, dass keine Unfallfolge für die Überlastung des meta tarsalen V-Köpfchens ver antwortlich sei. Ganz im Gegenteil, er spreche von „akzentuieren“ und „nicht überwiegend“, räume also selber ein, dass die Unfall folgen eine Teilkausalität darstellten (S. 8 Rz 22). 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand sowie die Arbeits fähig keit des Beschwerdeführers seit der Rentenzusprache am 19. Mai 2010 ver ändert haben beziehungsweise, ob die beklagten Beschwerden im rechten Sprung gelenk in rechtsgenüglichem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom

5. November 2002 stehen. 3. 3.1

Im Rahmen der Abschlussuntersuchung stellte Dr. med. C.___, Fac h arzt für Chirurgie, Kreisarzt der Beschwerdegegnerin, in seinem Bericht vom

14. Oktober 2005 (Urk. 7/34) fest, der Beschwerdeführer sei am 5. Novem ber 200 2 auf einer Treppe ausgerutscht und habe sich eine Mehrfrag mentfraktur des medi alen Talus mit Frakturausläufern in den Proc essus

Medialis

tali zugezogen. Wegen Beschwerden im rechten unteren Sprunggelenk (USG) im Sinne einer Arthrose sei am 6. Januar 2004 eine talo-calcaneare

Arthrodese auf der rechten Seite erfolgt und am 14. Februar 2005 infolge einer leichten Supi nationsfehl stellung mit Überlastung des lateralen Fussrandes eine subtalare

Korrektur-Arthro dese rechts. Bei der heutigen Untersuchung bestünden reizlose Verhält nisse im rechten Fuss. Der rechte Rückfuss stehe weiterhin in einer leichten Varus stellung, eine vermehrte Beschwielung des Aussenrandes des rechten Fusses könne gegenüber links aber nicht festgestellt werden. Der Patient gehe hinkfrei, irgendwelche Schonungszeichen am rechten Unter- oder Ober schenkel gegen über links bestünden nicht. Schuh-orthopädisch sei der Be schwerdeführer ver sorgt und werde auch in Zukunft immer wieder eine schuh-orthopädische Ver sorgung brauchen. Ausser dass man noch versuchen könne, die Beweglichkeit im rechten oberen Sprunggelenk (OSG) gegenüber links noch etwas zu verbessern, sehe er eigentlich mit dem heutigen Befund die Indikation für eine weitere Physio the rapie nicht . An eine Rückkehr in den Beruf eines Plattenlegers auf dem Bau sei nicht mehr zu denken (S. 2). Jede vorwiegend sit zende/stehende Tätigkeit, mit Gehen auf ebenem Boden und Tragen von Lasten bis maximal 20 kg, könne der Beschwerdeführer jedoch ganztags ausführen (S. 2 f.). 3.2

Der behandelnde Prof. Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie am Bewegungsapparat, nannte in seinem Bericht vom

1. September 2005 folgende Diagnosen: - Status nach talocalcanearer posttraumatischer Arthrose rechts - Status nach talocalcanearer

Arthrodese und Korrekturarthrodese 2004/2005

Der Beschwerdeführer sei stockfrei und ordentlich flüssig gehfähig . Der Rück fuss sei schwellungsfrei und stehe in neutraler guter Stellung, im OSG bestehe freie Beweglichkeit. Hin und wieder gebe der Patient einschiessende Schmerzen bei stärkerer Belastung und Abrollung an (Urk. 7/46/18) . 3. 3

In seinem Bericht vom 2. Februar 2006 nannte Prof. A.___

folgende Diagnosen: - Status nach talocalcanearer posttraumatischer Arthrose rechts - Status nach talocalcanearer

Arthrodese und Korrekturarthrodese 2004/2005

Nach einem erneuten Sturz auf beide Knie bestünde bei freier Beweglichkeit eine Druckschmerzhaftigkeit über der Patella rechts. Zusätzlich bestünden auch von Seiten des Fusses unveränderte Beschwerden unter dem etwas hyperkerato tischen

Metatarsale V-Köpfchen, die entsprechende Entlastung an der Einlage solle noch optimiert werden (Urk. 7/46/9) . 3. 4

Am 16. Mai 2006 führte Prof. A.___ bei unveränderter Diagnose aus, es bestünden immer noch etwas patelläre Kniebeschwerden beidseits sowie un ver ändert belastungsabhängige Beschwerden unter dem rechts etwas stärker hyper kerato t ischen

V-Köpfchen . Die klinische Situation sei unverändert gegen über den Vorbefunden (Urk. 7/48 S. 1). 3. 5

Am 6. November 2006 hielt Prof. A.___ fest, die Schmerzen unter halb des fünften Mittelfussköpfchens rechts hätten wieder zugenommen. Lokal finde sich auch eine ganz deutliche verstärkte und schmerzhafte Verhornung. Auch auf der linken Seite zeichne sich jetzt eine Hyperkeratose unter Metatar sale V-Köpfchen ab, auch zeitweilig etwas schmerzhaft. Der Vorfuss lasse sich zwar aktiv und passiv recht gut pro- und supinieren, aber diese Schmerzlokali sation sei doch recht konstant und die Schmerzen objektivierbar, bei guter Be weg lich keit im OSG . Bei beidseitiger Überlastungssituation unter dem seitlichen Vorfuss sei die Ausweichmöglichkeit rechts auf der subtalar versteiften Seite naturge mäss geringer. Angesichts der wieder verstärkt geäusserten Schmerzen stelle sich die Frage, ob durch eine leichte Anhebung des fünften Strahls eine Entlastung des Druckschmerzpunktes erreicht werden solle (Urk. 7/57).

In der Folge wurde in der Klinik D.___

a m 28. August 2007 eine dorsalie ren de, dosierte, distale Osteotomie a m Metatarsale V rechts vorgenommen (vgl. Ope ra tionsbericht vom 30. August 2007, Urk. 7/78) und der Beschwerde führer konnte bei komplikationslosem Wundheilungsverlauf am 31. August 2007 ent lassen werde n (vgl. Austrittsbericht vom 3. September 2007, Urk. 7/77).

Im Verlaufsbericht vom 24. Oktober 2007 beschrieb Prof. A.___ ei nen komplikationslosen Wund- und Knochenheilungsverlauf. Röntgenologisch zeige sich ein guter Durchbau der Metatarsalen V in korrekter Stellung (Urk. 7/79). 3. 6

Im Rahmen der Abschlusskontrolle am 21. November 2007 durch Prof. A.___

beklagte der Beschwerdeführer noch einen Druck seitlich über dem MP-V-Gelenk. Dieses sei reizlos, der ossäre

Durchbau schon seit einiger Zeit abge schlossen und die Gelenkbeweglichkeit frei. Es könne unter dem ange hobenen Metatarsale

V-Köpf ch en keine Hyperkeratose mehr festgestellt werden. Aus ob jek tiver Sicht sei das Problem jetzt behoben, eine weitere Arbeits un fähigkeit aus or thopädischer Sicht bezogen auf den rechten Fuss sei nur schwer zu begründen (Urk. 7/85). 3. 7

Dr. med. E.___, Facharz t für Orthopädische Chirurgie, diagnosti zierte in seinem Bericht vom 6. Februar 2008 störendes Osteosynthesematerial im rechten

USG bei Status nach Talusfixation und USG- Arthrodese (Urk. 7/91 S. 1). Kli nisch finde sich nach wie vor eine vermehrte Schmerzhaftigkeit lateral am USG bei guter OSG-Beweglichkeit, das USG sei vollständig konsolidiert. Es bestehe nach wie vor eine vermehrte Varusstellung im OSG-/USG - Bereich rechts, mit dis kre ter Supinations -Kontraktur im Vorfussbereich. Mit grosser Wahrscheinlichkeit störten die lateral vorstehenden Staples lateral am USG den Verlauf der Pero nealsehnen . Therapeutisch erscheine in dieser Situation einer seits das Entfernen der Staples und dann wahrscheinlich auch der beiden Schrauben sinnvoll. An schliessend werde die Anfertigung eines Fussbettes empfohlen, welche den Fuss medizinisch etwas abstütze, womit die Überlastung lateral vermindert werde (S. 3).

Am 7. Mai 2008 schloss sich Prof. A.___ der von Dr. E.___ gestell ten Indikation zur Entfernung des störenden Osteosynthesematerials an (Urk. 7/103) und führte am 27. Mai 2008 die entsprechende Operation durch (vgl. Opera tions bericht vom 29. Mai 2008, Urk. 7/105, sowie Spitalaustrittsbe richt vom 29. Mai 2008, Urk. 7/104). Im Rahmen der Verlaufskontrolle hielt Prof. A.___ am 19. Juni 2008 fest, der Beschwerdeführer habe auf grund einer fraglichen allergischen Reaktion die verordneten antiphlogistischen und Schmerzmedi ka mente nicht eingenommen. Der Schmerz- und Schwel lungsverlauf habe daher etwas länger gedauert, heute bestehe jedoch eine freie Beweglichkeit im rechten OSG (Urk. 7/106). 3. 8

Am 17. September 2008 fand eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. F.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, statt, welcher eine verminderte Belastungstoleranz des rechten Rückfusses nach sub talarer

Arthrodese infolge OSG-Arthrose nach Mehrfragmentfraktur des media len Talus feststellte (Urk. 7/124 S. 3 Ziff. 5). Es zeige sich weiterhin eine von den klinischen Aspekten her stabile und reizlose USG-Arthrose. Die Osteotomie am Metatarsale V habe ganz offensichtlich eine deutliche Entlastung gebracht, so dass die ausgeprägtere plantare Beschwielung aktuell nicht mehr vorhanden sei. Die winzige Beschwielung an Dig . V könne momentan nicht als gesund heit lich relevantes Folgeproblem des Unfallereignisses angesehen werden. Für den rechten Fuss sei der medizinische Endzustand aktuell erreicht (S. 3 Ziff. 5). 4. 4. 1

Prof. Dr.

G.___, Facharzt für Chirurgie und Orthopädie, stellte in einem Konsilium mit Prof. A.___

am 31. März 2011 eine Überlas tung des lateralen Fussrandes mit verstärkter Beschwielung un ter Kopf Meta tar sale V fest. Wegen der Arthrodese könne der Vorfuss die Stellung nicht voll aus glei chen, im Gegensat z zum Spreizfuss der Gegenseite

(Urk. 7/180).

Nach einer erneuten Kontrolle zusammen mi t Prof. A.___ am 10. Mai 2011 hielt Prof.

G.___ fest, mit den neuen Einlagen gehe es kaum viel besser. Die Sohle werde am Aussenrand verstärkt abgenützt, rechts stärker als links, die retrokapitale Abstützung V sei zu verstärken (Urk. 7/182). 4. 2

Eine Abklärung in der Klinik H.___, Muskuloskelettale Radiologie, zur prä operativen Achsenbestimmung bei Überlastungsbeschwerden, Varus rechts so wi e einem Status nach subtalarer

Korrekturarthrodese ergab eine mechanische Achse des rechten Beins von 6° Varus sowie von 7° Varus beim linken Bein. Eine Beinlängendifferenz bestehe nicht (Bericht vom 6. Oktober 2011; Urk. 7/208). 4. 3

Prof. A.___ beschrieb in seinem Bericht vom 25. Oktober 2011 als aktu elles Problem eine den rechten Fussrand überlastende Rückfussvarusstel lung nach talocalcanearer

Arthrodese 2004, subtalarer

Korrekturarthrodese 2005 und dorsalisierender

Metatarsale V-Osteotomie 200 7. Auch nach diesen Massnah men beklage der Beschwerdeführer anhaltende Schmerzen unter dem seitlichen Fussrand rechts. Die klinische Beurteilung ergebe eine leichte persistierende Varus stellung im rechten Rückfuss bei sonst wenig auffälligen Beinachsen. Es werde eine supramalleoläre

Valgisationsosteotomie rechts erwogen (Urk. 7/188). 4. 4

Am 11. November 2011 durchgeführte bildgebende Abklärungen am I.___, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, ergaben weder eine relevante OSG-Arthrose noch eine Varus

- oder Valgusfehlstellung des Rück fusses (Urk. 7/207). 4. 5

In ihrem Bericht vom 20. Dezember 2011 nannte n

die verantwortlichen Ärzte des I.___, Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsappa rates, folgende Diagnosen (Urk. 7/194 S. 1): - b elastungsabhängige Schmerzpersistenz im Fuss rechts bei - Status nach OSG-Distorsion mit mehrfragmentärer Talusfraktur Novem ber 2002 - t alocalcaneare

Arthrodese Januar 2004 bei USG-Arthrose - s ubtalarer

Korrekturarthrodese bei leichter Supinationsfehlstellung Feb ruar 2005 - d orsalisierender distaler Metatarsale -V-Osteotomie bei schmerzhafter Druckstelle unter Metatarsale -V-Köpfchen August 2007

Als einziger Befund konnte eine leichte Varusstellung im Rückfuss festgestellt werden, weshalb zur weiteren Abklärung ein Spect -CT des rechten Fusses ver anlasst wurde (S. 1). 4. 6

Eine am 2 1. Dezember 2011 im I.___, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, durchgeführte 3-Phasen-Skelettszintigraphie an beiden Füssen ergab eine abgeschlossene Fusion der OSG- Arthrodese rechts. Der insgesamt leich t erhöhte Uptake im Talushals sowie im OSG sei teils durch die v eränderte Bio mechanik erklärbar; es seien jedoch initial arthrotische Veränderungen im ventralen und dorsalen Gelenkkompartiment lateral betont nachweisbar (Urk. 7/206 S. 2). 4. 7

Dr. med. J.___, Leitender Arzt, Orthopädie und Traumatologie des Bewe gungsapparates, I.___, führte am 10. Januar 2012 aus, das zwischenzeitlich durchgeführte Spect -CT habe im Bereich der Füsse beidseits ei nen metabolisch vollständig unauffälligen Befund ergeben. Im Bereich des Sub talargelenkes bestehe eine abgeschlossene Fusion mit metabolisch areakti vem

Osteosynthesematerial . Von Seiten des Fusses seien derzeit keine weiteren opera tiven Eingriffe indiziert (Urk. 7/205). 4. 8

Am 13. März 2012 wurde der Beschwerdeführer erneut kreisärztlich untersucht. In seinem Bericht vom 15. März 2012 (Urk. 7/214)

führte Prof. Dr. med.

Z.___, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, aus, es zeige sich eine ge ringe Bewegungseinschränkung des rechten Sprunggelenks in Dorsalextension wie auch in Pro- und Supination . Die Haut- und Weichteilverhältnisse am rechten Fuss seien unauffällig, eine Über wärmung des rechten Fusses bezieh ungsweise des rechten Sprunggelenkes lasse sich klinisch nicht feststellen. Die Beweglichkeit des rechten USG sei im Seiten vergleich in Pro- und Supination gering eingeschränkt. Es best ünden beidersei tige Genua Vara .

Die aktuellen bildgebenden Befunde des rechten Sprunggelenks dokumentierten eine knöchern fest verheilte Arthrodese des USG, am OSG zeigten sich keine relevanten degenerativen Veränderungen. Die Röntgenaufnahmen beider Beine mit Mikulicz -Linie zeigten eine varisch eingestellte Beinachse beiderseits. Dar über hinaus bestehe der Zustand nach Schrägosteotomie Metatarsale V rechts, knöchern vollständig verheilt (S. 5 Ziff. 5).

Der Vergleich mit der kreisärztlichen Untersuchung vom 17. September 2008 zeige keine relevanten Veränderungen bezüglich der funktionellen Defizite des rechten Sprunggelenks. Somit lasse sich auch eine relevante Veränderung nicht belegen und es bestehe keine Veranlassung, die damalige Zumutbarkeitsbeur teilung zu ändern. Diese besitze auch heute noch Gültigkeit. Als Ausdruck der Fehlbelastung zeige sich, wie bereits von den behandelnden Ärzten festgestellt, eine vermehrte Hornhautbeschwielung im Bereich des Aussenrandes. Dieser Be fund sei jedoch auch auf der vom Unfall nicht betroffenen Seite, also links, nach weisbar. Unter Kenntnis der vorl i egenden klinischen und auch radiologi schen Befunde sei die vom Versicherten subjektiv beklagte starke Schmerzsymp to ma tik nicht gänzlich objektivierbar (S. 6). 4. 9

Am 22. Mai 2012 wurde der Beschwerdeführer in der B.___, Orthopädie, untersucht. In seinem Bericht vom 24. Mai 2012 (Urk. 7/230) nannt e der ver antwortliche Arzt folgende Diagnosen (S. 1): - Überlastung des metatarsalen V-Köpfchens bei leichter Cavus- und resi dueller Rückfuss- Varusdeformität, inkompetentem 1. Strahl und vari schen Beinachsen rechts mit/bei: - Status nach mehrfragmentärer medialer Talusfraktur, Verdacht auf nicht-dislozierte Navicularefraktur am 5. Januar 2002 (konservativ) - Status nach subtalarer

Arthrodese am 6. Januar 2004 - Status nach subtalarer

Korrekturarthrodese bei leichter Supinations fehlstellung am 14. Februar 2005 mit postoperativen Wundheilungs störungen - Status nach partieller OSME am 6. Mai 2008 - Status nach dorsiflektierender

Metatarsale -V-Osteotomie rechts 2007

Beim Patienten bestehe eine ausgeprä gte Überlastung des Metatarsale V-Köpf chens, welche trotz zuletzt adäquat erscheinender Einlagenversorgung einen persistierend hohen Leidensdruck verursache. Die Überlastung des lateralen Strahls werde begünstigt durch die beidseits bestehende leichte Cavovarusde formität und die varischen Beinachsen sowie die Hypermo b ilität des ersten Strahls . Rechtsseitig werde diese sicherlich durch den Verlust der subtalaren Beweglichkeit nach Arthrodese akzentuiert. Demzufolge stelle die Überlas tungs metatarsalgie seines Erachtens keine alleinige Krankheitsfolge dar. Die Über le gung einer proximalen Tibia-Osteotomie zur Korrektur der Beinachse sei nach voll ziehbar, allerdings sei es schwierig vorauszusehen, inwiefern diese Mass nahme wirklich die Metatarsa lgien beheben könne (S. 2). 4. 10

Kreisarzt Prof. Z.___ führte am 10. September 2012 ergänzend aus, bezüglich der nunmehr geplanten operativen Revision des rechten Unterschen kels seien meh rere fachärztliche Stellungnahmen eingeholt worden, welche von einer valgisie renden

Tibiakopfosteotomie bis hin

zu einer lateralisierenden

Kal kaneusosteo tomie in Kombination mit einer korrigierenden TMT-I- Arthrodese variiert hätten . Die

B.___ habe diese Problematik in ihrem Bericht vom 24. Mai 2012 ausführlich mitgeteilt und auf die Komplexität des Falles hingewiesen. Da rüber hinaus sei es bei keiner der genannten Operationsmetho den möglich, einen Erfolg vorherzusagen. Die angesprochene ausgeprägte Überlastung des Metatar sale-V-Köpfchens sei somit überwiegend durch die va rische Einstellung der Beinachsen und nicht unfallbedingt entstanden. Somit sei die Suva in diesem Fall nicht erstattungspflichtig (Urk. 7/233). 5. 5.1

Nach dem Unfall vo m 5. November 2002, bei welchem sich der Beschwer de führer im Wesentlichen eine Mehrfragmentfraktur des medialen Talus zuge zogen hatte (vgl. vorstehend E. 3.1), klagte er wiederholt über Beschwerden im Zusammen hang mit dem V-Köpfchen des rechten Fuss es . Dies e führte n im August 2007 zu einer Osteotomie des

Metatarsale V (E. 3.5) sowie im Mai 2008 zu einer operativen Entfernung störenden Osteosynthesem aterials (E. 3.7).

Gemäss den Ausführungen des behandelnden Prof. A.___

im Rahmen der Abschlusskontrolle im November 2007 präsentierte sich das V-Köpfchen reiz los und in der Beweglichkeit frei. Nach angehobene m V-Köpfchen konnte zudem keine ausgeprägtere

Beschwielung mehr festgestellt werden. Prof. A.___ hielt das Problem aus objektiver Sicht für be hoben und eine weitere Arbeits un fähigkeit aus orthopädischer Sicht bezogen auf den rechten Fuss für nur schwer begründbar (E. 3.6). Diese Beurteilung deckt sich sodann mit derjenigen des Kreis arztes Dr. F.___, welcher den me dizinischen Endzustand am 17. Septem ber 2008 als erreicht erachtete (E. 3.8). Dementsprechend wurden die Beein trächtigungen aufgrund des V-Köpfchens am rechten Fuss bei der Rentenzu sprache im Jahre 2010 mitberücksichtigt. 5.2

Die im Januar 2012 als Rückfall gemeldete n Beschwerden aufgrund einer aus ge prägte n Überlastung des M etatarsale V-Köpfchens des rechten Fusses führte der Kreisarzt Prof.

Z.___ im September 2012 überwiegend auf die varische Ein stellung der Beinachsen zurück, die Beschwerden seien damit nicht unfallbe dingt (E. 4.10). Aus dieser Formulierung lässt sich einerseits schliessen, dass die Be schwerden zu einem überwiegenden Teil nicht durch den Unfall verursacht werden. Andererseits ist jedoch davon auszugehen, dass der Unfall vom 5. Novem ber 2002 nach wie vor eine Teilursache für die aktuellen Beschwerden darstellt.

Diese r Ansicht war sodann auch der verantwortliche Arzt der B.___ . Dieser hielt am 22. Mai 2012 ausdrücklich fest, die Überlastung des lateralen Strahls werde durch die beidseits bestehende leichte Cavovarusdefor mität und die varischen Beinachsen sowie die Hypermobilität des ersten Strahls begünstigt. Rechtsseitig werde die Überlastung aber sicherlich durch den Verlust der subtalaren Beweglichkeit nach Arthrodese akzentuiert. Demzufolge stelle die Überlastungsmetatarsalgie keine alleinige Krankheitsfolge dar (E. 4.9).

Gestützt wird diese Einschätzung weiter durch die Tatsache, dass Prof. A.___ die aktuell bestehende Problematik mit der geringeren Aus weichmög lich keit im rechten Fuss bereits im November 2006 beschrieben hatte (E. 3.5) und es sich damit um eine wiederkehrende Problematik handelt . Auch Prof. G.___

wies darauf hin, dass der rechte Vorfuss die Stellung we gen der Arthrodese nicht

voll ausgleichen könne, im Gegensatz zum Spreizfuss der Gegenseite (E. 4.1). Hin zu kommt, dass die Fehlstellungen der Beinachsen gemäss sämtlichen medi zi nischen Berichten nur leicht und wenig ausgeprägt sind (E. 4.2-3, E. 4.5, E. 4.9)

und anlässlich der bildgebenden Abklärungen im I.___ im Novem ber 2011 gar nicht nachgewiesen werden konn ten (E. 4.4). 5.3

Insgesamt ist somit davon auszugehen, dass der Unfall vom 5. November 2002 für die aktuellen Beschwerden des Beschwerdeführers im rechten Fuss eine Teil ur sache darstellt und damit ein Rückfall vorliegt. Die Suva hat damit die über die im Jahre 2010 zugesprochene Invalidenrente hinausgehenden notwendigen Leis tungen den rechten Fuss betreffend zu erbringen.

Die führt zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides und zur Gutheissung der Beschwerde. 6.

Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht (GSVGer) hat

die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kos ten . Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be messen (§ 34 Abs. 3 GSVGer)

und sind vorliegend beim praxisgemässen Stun den ansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich MWSt) für bis Ende 2014 erbrachte Leis tungen auf Fr. 2‘600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Schweizerischen Un fallversicherungsanstalt vom 25. Oktober 2013 aufgehoben, und es wird festge stellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung für die Behandlung der Überlastung des Metatarsale V-Köpfchens hat. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent schädigung von Fr. 2'600 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi - Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannKübler-Zillig