UV.2013.00161

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00161 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner Urteil vom

8. Dezember 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Yves Minnier WEISSBERG Advokatur

- Notariat Plänkestrasse 32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die 1985 geborene X.___

war als kaufmännische Angestellte für den Kanton Y.___

tätig und bei der AXA Versicherungen AG

gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am

24. Juli 2007 in einer Reithalle vom Pferd stürzte

und mit Rücken und Steissbein

auf de m Boden auf schlug . Seither leidet

sie an einer Lähmung des linken Beines sowie an einer Blasen störung .

D ie AXA Versicherungen AG gewährte die gesetzlichen

Leistungen, darunter Kostengutsprache für Hilfsmittel . Mit Verfügung vom 24. August 2012 stellte sie die Versicherungsleistungen mangels eines natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhanges rückwirkend per 31. Dezember 2007 unter Verzicht auf eine Rückforderung der zu viel ausgerichteten Leistungen ein und bestätigte dies mit Einspracheentscheid vom 27. Mai 2013 (Urk. 10/A126, Urk. 2). 2.

Dagegen erhob X.___

am

24. Juni 2013 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um weitere Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen, eventualiter um Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme weiterer Abklärungen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 4. November 2013 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 13. Januar 2014 unter Festhalten an den ge stellten Anträgen Stellung (Urk. 14). Mit Eingabe vom 4. Februar 2014 nahm die Beschwerdegegnerin das ihr gewährte rechtliche Gehör wahr und bestätigte die beantragte Beschwerdeabweisung (Urk. 18). Darüber wurde die Beschwer deführerin am 7. Februar 2014 orientiert (Urk. 19). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfall versicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfaller eignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürli cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausal zusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetre tene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bezie hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sam menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereig nis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129

V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.3

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

Von organisch objekt iv ausgewiesenen Unfallfolgen kann erst gesprochen wer den, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden und die angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaft lich auf breiter Basis anerkannt sind (Bundesgerichtsurteil 8C_691/2013 vom 19. März 2014 E. 5.1 mit Hinweis auf

BGE 134 V 231 E. 5.1 und SVR 2009 UV Nr. 30 S. 105 E. 2.1). 2. 2.1

Streitig und zu prüfen ist, ob die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwer den in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang mit dem am

24. Juli 2007 erlittenen Reitu nfall stehen. 2.2

Die Beschwerdegegnerin bringt zur Begründung der rückwirkende n

Leistungsein stellung

vor, die Erstbefunde, der zeitliche Verlauf sowie die zahl reichen fachärztlichen Abklärungen zeigten auf, dass die geltend gemachten Beschwerden nicht oder nicht mehr organischen Ursprungs seien. Ein natürli cher Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und dem Ereignis vom 24. Juli 2007 sei ebenso wenig gegeben wie der adäquate Kausalzusammenhang (Urk. 2 S. 4 ff.). Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, der Sachverhalt sei nicht umfassend festgestellt und die Akten willkürlich gewür digt worden. Insbesondere habe die Beschwerdegegnerin trotz Vorliegen s eines Gutachtens weitere Abklärungen durchgeführt, bis sie eine für sie günstigere Stellungnahme erhalten habe, anstatt eine erneute umfassende Abklärung in Auftrag zu geben .

Das Gutachten von Prof. Dr. med. Z.___ vom Spital A.___ sei - aus einzeln genannten Gründen - weder nachvollziehbar noch schlüssig, weshalb die Sache weiter abzuklären sei (Urk. 1 S. 5 ff.).

Die Beschwerdegegnerin vertrat sodann die Auffassung, auf das Gutachten von Prof. Dr. Z.___ und den damit im Wesentlichen deckungsgleichen Berichten von Dr. med. B.___ und Dr. med. C.___ sei abzustellen (Urk. 9 S. 7 f.). Dagegen komme dem MEDAS-Gutachten, auf das sich die Beschwerdeführerin berufe, wie auch den Berichten der behandelnden Ärzte kein Beweiswert zu (Urk. 9 S. 12). Im Weiteren legte sie im Einzelnen dar, weshalb nach der sogenannten Psycho-Rechtsprechung die Adäquanz der geklagten Beschwerden zu verneinen sei (Urk. 9 S. 13 f.; vgl. auch Urk. 18).

Die Beschwerdeführerin brachte replicando zudem vor, sie leide nach wie vor an einer Lähmung des linken Beines sowie an einer Blasenfunktionsstörung, wes wegen sie bloss zu 80 % arbeitsfähig sei (Urk. 14 Art. 12). Falls wider Erwarten Prof. Dr. Z.___ zu folgen und anzunehmen wäre, ihre Beschwerden seien zu ei nem überwiegenden Anteil psychogenen Ursprungs, würde es sich um eine Konversionsneurose im Sinne einer durch den Unfall ausgelösten dissoziativen Störung handeln, welche in adäquatem Kausalzusammenhang zum Unfall stehe (Urk. 14 Art. 13 f). 3. 3.1

Laut Bericht über die E rstbehand lung im

Spital D.___ vom 31. Juli 2007 (Urk. 10/M1) klagte die Beschwerdeführerin bei Eintritt am 25. Juli 2007 über Schmerzen im Kreuzbein, Parästhesien in den Beinen und Dysurie. M ittels k onventionellen Röntgens sowie einer Computertomographie der Lendenwirbelsäule und des Sakrums

am 25. Juli 2007 habe eine ossäre Verletzung ausgeschlossen werden können. Gestützt darauf diagnostizierten die Spitalärzte einen Verdacht auf Läsion des Plexus lumbosacralis links mit/bei Sturz vom Pferd am 24. Juli 2007 und Sakrumkontusion

(vgl. dazu auch Bericht vom 21. Februar 2008, Urk. 10/M16) . 3.2

Am 27 . Juli 2007 wurde die Beschwerdeführerin infolge Zunahme der Bein parese links ins

Zentrum für Paraplegie der Klinik E.___ (damals F.___)

verlegt. Eine erste neurologisch e und neurophysiologisch e

Untersuchung am darauffolgenden Tag führte gemäss Bericht vom 31. Juli 2007 (Urk. 10/M2) zur Diagnose einer Contusio

spinalis mit stark linksbetonter Para parese, inkomplett mit diffusem thorakalem Niveau. Weiter wurden keine mass geblichen Blasen- oder Mastdarmstörungen festgestellt.

Eine erneut e neurologisch e und neurophysiologisch e

Untersuchung zwei Tage später ergab laut Bericht vom 7. August 2007 (Urk. 10/M3) keine pathologisch sicher verwertbaren Befunde, weshalb die berichtende Spitalärztin von einer funktionellen Ausgestaltung, allenfalls von einer leichten Contusio

spinalis, ausging.

Im Austrittsbericht vom 17. September 2007 (Urk. 10/M4) wurde nach d er bis 13. September 2007 dauernden Hospitalisation lediglich die Diagnose eine r schlaffe n sensomotorische n Parese des linken Beines ohne organisches Korrelat und die Differenzialdiagnose einer Contusio

s pinalis oder eines Konversions syndroms gestellt .

Am 26. Oktober 2007 wurde die Beschwerdeführerin in der Klinik E.___ nochmals neurologisch und neuropsychologisch untersucht. Laut Be richt vom 31. Oktober 2007 (Urk. 10/M6) war ein lumbales Schmerzsyndrom infolge eines Sturzes nach hinten auf eine Stuhlkante am 13. Oktober 2007 auf getreten. Im Gegensatz zur Voruntersuchung vom 30. Juli 2007 fänden sich nun floride, mässig ausgeprägte Denervierungszeichen im Musculus

tibialis

anterior links, im Musculus

extensor

hallucis

longus links sowie im Musculus

gas trocnemius

caput

medialis links. Entgegen der initialen Einschätzung einer ausschliesslich zentralen spinalen Genese der Paraparese im Sommer und der persistierenden Beinparese links sei eine zusätzliche Schädigung des Nervus

tibialis

beispielsweise im Rahmen des Sturzes auf Rücken und Gesäss im Som mer 2007 a nzunehmen. Sicherheitshalber sei mit der Frage einer lumbalen Schädigung beim Sturz zweieinhalb Wochen zuvor ein e

Magnetresonanztomo graphie (MRI) der Lendenwirbelsäule (LWS) sowie eine Bildgebung des kleinen Beckens

zu veranlassen . Weiterhin bestehe kein Nachweis für eine Läsion spinal oder des Plexus lumbosacralis, so dass davon auszugehen sei, dass die Sympto matik im Rahmen einer traumatisch bedingten, inkomple tten peroneal betonten Ischiadik usläsion links zu sehen sei. 3.3

Im Gutachten der MEDAS G.___ vom 23. September 2008 (Urk. 10/M27) wurden folgende

Diagnosen mit Einschränkung der Arbeitsfähig keit gestellt (S. 37): Status nach Sturz vom Pferd am 24.07.2007 - s chlaffe Parese der linken unteren Extremität infolge traumatisch bedingter pe ron eal betonter Nervus

ischiadicus - Läsion links - möglicherweise initiale

Contusio

spinalis mit passagerer Paraparese - unklare Harnblasenstörung - rezidivierende Harnwegsinfekte anamnestisch - passagerer rotatorischer Nystagmus unklarer Genese - Kontusion von Sakrum und LWS - chronisches spondylogenes und vertebragenes

lumbosakrales Schmerzsyndrom linksbetont

Laut Gutachten klagte die Beschwerdeführerin hauptsächlich über die lum bosakralen Schmerzen und die Beinlähmung links. Daneben bestünden eine Blasenentleerung sstörung mit häufigem Harndrang sowie Sehstörungen, kogni tive Störungen und erhöhte Müdigkeit (S. 28 f.).

Weiter stellten die Gutachter fest, dass weder ein Vorzustand noch ein psychi sches Leiden am aktuellen Beschwerdebild beteiligt sei. Die Beschwerdeführerin leide aktuell überwiegend wahrscheinlich an posttraumatischen organischen Folgen des Reitunfalls. Der neurologische Konsiliarius sei darum bezüglich der spätere n Rückenprellung an der Tischkante davon ausgegangen, dass dieses Er eignis wohl kaum geeignet gewesen sei, die vorliegende Nervenverlet zung zu verursachen.

Neurologischerseits liege nach wie vor eine unfallbedingte schlaffe Parese des linken Beines infolge einer peroneal betonten Läsion des Nervus

is chi adi cus links vor. In diagnostischer Hinsicht sei aber das volle Ausmass der heute noch geklagten Beschwerden nicht allein auf die durchgemachte spinale Kontusion beziehungsweise auf die Ischi a di k usläsion zurückzuführen. Unklar bleibe zudem die andauernde Störung der Har n blasenfu n ktion. Der psychiatri sche Konsiliararzt habe im Hinblick auf eine dissoziative Störung weder eine typische prätraumatische Vulnerabilität und peritraumatische Konflikte fest stellen noch habe er überhaupt irgendeine manifeste psychische Krankheit oder eine Persönlichkeitsstörung mit Krankheitswert diagnostizieren können . Die ge klagten kognitiven Defizite seien im psychiatrischen Interview nicht aufgefal len. Somit bleibe in pathophysi o lo gischer Hinsicht eine gewisse Erklärungslücke bestehen. Aus rheumatologischer Sicht liege im Wesentlichen ein spondyloge nes und vertebragenes

lumboiliakales Schmerzsyndrom linksbetont vor. Dabei hätten die radiologisch-fassbaren leichten degenerativen Veränderungen nicht als relevante Schmerzursache aufgeführt werden können. Ohne die Beinläh mung links und dem damit im Zusammenhang stehenden hinkenden Gang wäre die Beschwerdeführerin am Bewegungsapparat schmerzfrei. Schliesslich habe d er Augenarzt keine Unfall folgen feststellen können (S. 35 f.).

Gestützt darauf kamen die Gutachter zum Schluss, dass der stehend-gehende Anteil in der aktuell ausgeübten Tätigkeit wegen der Beinparese längerfristig nicht mehr zumutbar sei. In einer adaptierten, sitzenden Tätigkeit bestehe dage gen eine 70 % ige Arbeitsfähigkeit. Dabei sei die ganze, somatisch begründete, Arbeitsunfähigkeit überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Man könne weder einen interferierenden Vorzustand noch ein relevantes psychopathologisches Geschehen als kausalen Faktor im aktuellen Krankheitsbild feststellen (S. 36 f f .). 3.4

Im Aktengutachten vom 3

0. Januar 2009 (Urk. 10/M33) nahm Dr. med. C.___, Fachärz t in für Neurologie und Psychiatrie sowie Physikalische Medizin und Re habilitation, zum neurologischen Teil des MEDAS-Gutachten s vom 23. September 2008 Stellung . Dabei führte sie aus, im klinischen neurologischen Status fänden sich keinerlei Angaben zum spontanen Bewegungsverhalten. Es fehlten Angaben zum Muskeltonus, speziell auch der Oberschenkelmuskulatur links, bezüglich trophischer Störungen und vegetativer Auffälligkeiten . Auf die vielfältigen geschilderten weiteren Beschwerden, wie Schmerzen, Blasenstörung, Fieber, Schweissausbrüche, sei nicht eingegangen worden . Diskrepante Befunde wie Reflexstatus, Lähmungsbild und Ausmass der funktionellen Beeinträchti gung seien nicht diskutiert worden (S. 17). Bei allseits symmetrischen Muskelei genreflexen, fehlenden Pyramidenbahnzeichen, isolierter Kraftminderung im linken Bein und normalem rectalem

Sphinkter tonus gemäss Untersuchungsbe fund bei Eintritt im Spital D.___ am 25. Juli 2007 fänden sich keine Anhaltspunkte für einen spinalen Schock beziehungsweise eine akute Ko nus- Kauda -Läsion . Weiter würden die im neurologischen Gutachten dokumen tierten klinisch-neurologischen Untersuchungsbefunde durch die Diagnose einer traumatisch bedingten peroneal betonten Läsion der Nervus

ischiadicus links nicht erklärt (S. 18).

Aufgrund der vorliegenden medizinischen Unterlagen sei hinreichend belegt, dass Art und Ausmass der von der Beschwerdeführerin gezeigten motorischen und sensiblen Ausfälle und vegetativen Störungen, die damit einhergehende schwere Gangstörung und die erheblichen Beeinträchtigungen im privaten und beruflichen Alltag durch eine unfallbedingte Nervenläsion nicht erklärbar seien. Auf neurologischem Fachgebiet gebe es aktuell an objektiven Befunden den pathologischen Befund der Elektromyographie (EMG) vom 26. Oktober 2007 mit mässiggradig ausgeprägter pathologischer Spontanaktivität in der Unterschen kelmuskulatur links, der mit einem im Seitenvergleich abgeschwächten Triceps - sur ae -Reflex (ASR) links korrelier e und auf eine partielle axonale periphere Nervenläsion der Nervus

tibialis und Nervus

peronaeus hinweise. Differenzial diagnostisch liege eine Ischiadikusläsion beziehungsweise eine radikuläre Läsion L5/S1 vor. V or dem stattgehabten Reitunfall vom 24. Juli 2007 und dem an schliessenden Verlauf dürfte diese Nervenläsion mit überwiegender Wahr scheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sein. In dieser Situation sollte eine erneute neurologische Abklärung erfolgen (S. 24 f.). 3.5

Auch Dr. med. B.___, Facharzt für Neurologie, kam in seinem Aktengutachten vom 16. Juli 2011 (Urk. 10/M46) zum Schluss, dass viele Unklarheiten bestün den. Er sei sich nicht sicher, ob ein kleinerer Teil der Beschwerde durch eine peroneal betonte partielle Ischiadikusläsion mitbedingt sei. Der grösste Teil der Beschwerden dürfte jedoch einer psychogenen Parese entsprechen und sei orga nisch nicht zu erklären. Gestützt darauf schloss er sich der Meinung von Dr. C.___

an und empfahl eine erneute konsiliarische neurologische Untersu chung oder ein Gutachten auf der Abteilung für Elektroneuromyographie im A.___

(S. 10). 3.6

Am 28. Juni 2012 erstattete Prof. Dr. Z.___, Leitender Arzt an der Universitätskli nik für Neurologie des A.___,

ein neurologisches Gutachten (Urk. 10/M53).

In seiner Beurteilung führte er aus, die Beschwerdeführerin habe über eine Läh mung des linken Beins, über Schmerzen im Bereich des linken Iliosakralgelenks sowie über Probleme mit Wasserlösen und Stuhlgang geklagt . Bei der Untersu chung finde sich eine Plegie (vollständige Lähmung, ohne jegliche auch noch so kleine Muskelkontraktion) fast aller Muskelgruppen des linken Beines. Nur im Hüftbereich seien minime Rotationsbewegungen möglich. Gleichzeitig sei die Sensibilität des linken Beines deutlich vermindert. Diese Ausfallserscheinungen beruhten vorwiegend nicht auf einer Verletzung von peripheren Nerven oder von Nervenbahnen des Rückenmarks oder des Gehirnes. Sie seien zu einem überwiegenden Anteil nicht-organisch beziehungsweise psychogenen Ursprun ges. Diese Beurteilung lasse sich mi t mehreren Befunden untermauern (S. 22 ff.): 1) D ie Muskeleigenreflexe des linken Beines seien erhalten. Wäre eine Verlet zung peripherer Nerven die Ursache der Plegie der Beinmuskeln, müssten diese Reflexe fehlen. Wäre eine Läsion des Rückenmarkes oder des Gehirnes Ursache der Plegie, so müssten diese Reflexe gesteigert s ein. Beides sei nicht der Fall. 2) Zwar liege eine gewisse Atrophie der Muskeln des linken Beines vor. Diese sei aber für eine Nervenverletzung viel zu gering ausgeprägt. Es handle sich vom Ausmass her eher um eine Inaktivitätsatrophie, wie sie bei jeder länger andauernden Inaktivität von Muskeln entstehe. Dies spreche gegen eine Verletzung von peripheren Nerven inklusive des lumbalen beziehungsweise lumbosakralen P l exus als Ursache der Atrophie . 3) Das Ausfallsmuster entspreche nicht einer Funktionsstörung eines einzelnen Nervs wie zum Beispiel des Nervus

ischiadicus oder des Nervus

femoralis . 4) D ie aktuelle elektrophysiologische Untersuchung zeige weder eine pe riphere, noch eine zentrale Lei tungsstörung. Mehrere Nerven des linken Beins wiesen normale Leitverhältnisse auf . Mehrere klinisch völlig gelähmte Muskeln führten durch elektrische Stimulation des sie versorgenden Nervs ganz nor male Muskelzuckungen aus . Wäre es in der Vergangenheit zu einer vollstän digen Durchtrennung peripherer Nerven ohne spätere Regeneration gekom men, könnte eine elektrische Stimulation keine Zuckung und auch keine elektrophysiologische Reizantwort hervorrufen. Eine Verletzung eines peri pheren Nervs könnte theoretisch auch nadelmyographisch festgestellt werden durch das Vorliegen von Spontanaktivität (Denervationszeichen). Solche Denervationszeichen seien in keinem der drei untersuchten Muskeln (Mus culus

tibialis

anterior, Musculus

vastus

lateralis und M u s culus

gastrocnemius links) in signifikantem Ausmass festgestellt worden . 5) Die elektrophysiologische Untersuchung des H-Reflexes zeige seitengleiche Re flexantworten . Beim H- Reflex werde nicht nur der motorische Nevenanteil untersucht, dessen Schädigung zur Muskelschwäche führe), sondern auch der sensible Nervenanteil, dessen Schädigung zur Gefühlslosigkeit führe. Damit entspreche der Befund nicht dem klinischen Befund einer deutlichen Sensi bilitätsverminderung des linken Beines und weise darauf hin, dass nicht eine Verletzung peripherer Nerven die Ursache der Gefühlsstörung am linken Bein sei. 6) Die motorisch evozierten Potentiale fielen auf beiden Seiten normal aus. Da mit sei belegt, dass die Nervenbahnen vom Hirn bis zum Muskel funktions fähig seien, war in starkem Gegenspruch zu einer vollständigen Lähmung stehe. Auch hier seien Zuckungen der Muskeln zu sehen, welche durch den am Hirn applizierten Reiz ausgelöst werden könnten. Der Befund ergänze die Untersuchungen der peripheren Nerven: Er belege, dass auch keine zentrale Leitungsunterbrechung vom Hirn über das Rückenmark (und weiter bis zum Muskel) vorliege, welche die Plegie des linken Beines erklären könnte. 7) Der zeitliche Verlauf der hier beklagten Lähmungserscheinungen passe nicht zu einer peripheren Nervenlähmung: Wäre ein peripherer Nerv verletzt wor den, so wäre es in der Folge zu einer Rückbildung der Ausfälle gekommen. Diese Rückbildung wäre unter Umständen nicht vollständig gewesen, doch sei es absolut untypisch, dass es wie hier zu keinerlei Verbesserung ge kommen sei. 8) Der zeitliche Verlauf der hier beklagten Lähmungserscheinungen passe auch nicht zu einer Verletzung von Rückenmarksbahnen. Hätte eine Commotio spinalis vorgelegen, so hätten sich die Lähmungserscheinungen nach spä testens 40 Stunden erholt. Wäre eine Contusio

spinalis eingetreten, d.h. eine mechanische Verletzung des Rückenmarks, so hätte sich diese unter Umstän den nicht verbessert. Im vorliegenden Fall sei es aber zu einem schwanken den Verlauf (direkt nach dem Unfall vollständige Lähmung des linken Beins, bei der Kontrolle im Oktober 2007 bis auf eine Fussheberschwäche links normale seitengleiche Kraft, bei m neurologischen Konsiliararzt der MEDAS G.___ 200 8 Schw ächen der Kniestreckung und Beug ung von

M3-4, aktuell wieder Plegie M 0) . Dies entspreche nicht dem Lähmungs - verlauf aufgrund einer organischen Rückenmarksverletzung. 9) Eine Contusio

spinalis sei auch in Anbetracht der normalen Resultate der bild gebenden Verfahren, in welchem man keine Hinweise auf eine Verlet zung des Rückenmarkes gefunden habe, sehr unwahrscheinlich.

Zusammengefasst gebe es eine überwältigend klare Evidenz dafür, dass die hier vorliegenden Störungen des l inken Beines zu einem deutlich überwiegenden Anteil nicht organischen Ursprungs seien (S. 24).

Prof. Dr. Z.___ räumte sodann ein, dass einige Untersuchungsbefunde und anam nestische Details es möglich erscheinen liessen, dass dennoch eine orga nische Teilursache vorliege, wenn auch in geringem Umfang (S. 24 f.) : 1) Im Oktober 2007 seien elektrophysiologisch Denervationszeichen in einigen Muskeln des linken Beins gefunden worden. Dieser Befund sei in seiner Wertigkeit zwar nicht ganz sicher einzuordnen, je doch könnte er einer da mals bestehenden peripheren Nervenschädigung entsprechen. Diese sei auf grund der Befundbeschreibung aber leichtgradig und habe schon damals die bestehenden schweren klinischen Lähmungserscheinungen nicht erklären können. 2) Bei der Untersuchung sei das linke Bein etwas kälter als das rechte gewesen. Dieser Befund könnte auf eine partielle Nervenschädigung hinweisen, sei aber von seiner Signifikanz insofern nicht ganz sicher, als die Beschwerde führerin ihre beiden Beine aufgrund der Schiene links nicht gleich bekleide. 3) Der Seitenunterschied der Muskeleigenreflexe zu Ungunsten links b eruhe wahrscheinlich auf der In a k tivitätsatrophie des linken Beins. Es sei aber möglich, dass eine partielle Nervenschädigung dazu beitrage. Diese wäre al lerdings aufgrund des Ausmasses der Reflexdifferenz nur geringgradig aus geprägt.

Im Übrigen verwies Prof. Dr. Z.___ auf die als ausgezeichnet bewertete Analyse von Dr. C.___ (Aktengutachten vom 30. Januar 2009, E. 3.5) .

Weiter führte er aus, mit Bezug auf die Lähmungen des linken Beines liege möglicherwiese eine geringgradige organische Teilursache vor, welche als Unfallfolge betrachtet werden könnte. Diesem Anteil an den Gesamtbeschwerden entspringe aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine wesentliche Einbusse der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit (S. 25 f.) .

Etwas komplizierter sei die Beurteilung der Unfallkausalität der Blasenfunktions störung . Hier liege ein Befund vor, welcher wahrscheinlich or ganischen Ursprunges sei (beigezogener Befund der Klinik E.___ vom 1. Dezember 2011, Urk. 10/M56). Gegen die Unfallkausalität dieses Befun des spreche aber stark der Umstand, dass die Blasenstörungen unmittelbar nach dem Unfall nur wenig stark ausgeprägt gewesen seien. Einige zeitnahe D oku mente erwähnten keine Blasenstörung beziehungsweise verneinten diese sogar aktiv. Die Symptomatik habe sich etwa im September 2007 entwickelt (vgl. Be richt der Klinik E.___ vom 6. November 2007; Urk. 10/M21) . Der Befund der Klinik E.___ vom 1. Dezember 2011 (Urk. 10/M56) sei der erste neuro-urologische Befund, welcher eine organische Störung nahelege, während vorherige Befunde keine organische Ursache der Blasenstörung fest gestellt hätten . Insgesamt lasse sich daraus schliessen, dass kurz nach dem Un fall am 24. Juli 2007 keine relevante Blasenstörung vorgelegen habe . Diese habe sich subjektiv erst frühestens zwei Monate später entwickelt . Dabei handle es sich um eine Sphinkter- Detrusor - Dyss y nergie . Der Verlauf sei mit einer Un fallverursachung kaum vereinbar, hätte doch eine Blasenstörung bei einer Un fallverursachung von Beginn an auftreten müssen. Damit sei für diesen Symp tomenkomplex eine Unfallkausalität nicht wahrscheinlich (S. 26 f.).

Mit Bezug auf die Schlussfolgerungen im MEDAS-Gutachten vom 23. September 2008 (Urk. 10/M27) erklärte Prof. Dr. Z.___, dass die neurologi sche Beurteilung insoweit fachlich falsch sei, als die damals bestandenen neu rologischen Lähmungen selbst unter Annahme einer organischen Natur nicht a uf eine „ peroneal betonte Isch ia di kusverletzung “ hätten zurückgeführt werden dürfen, weil viele der vom neurologischen Konsiliararzt als gelähmt beschriebenen Muskeln nicht vom Nervus

ischiadicus versorgt würden, so ins besondere die Knie- und Hüftstrecker sowie die Hüftbeuger (S. 27).

Hinsichtlich der natürlichen Kausalität fasste Prof. Dr. Z.___ zusammen, die Beinlähmung sei in zeitlichem Zusammenhang mit dem Unfall aufgetreten. Hätte der Unfall nicht stattgefunden, so wäre es wahrscheinlich nicht zu dieser Beinlähmung gekommen. Insofern bestehe ein natürlicher Kausalzusammen hang. Allerdings sei die aktuell bestehende Beinlähmung zu einem weit über wiegenden Teil nicht Folge einer direkten Schädigung einer Nervenbahn (Rü ckenmark oder periphere Nerven). Die Störung der Blasenfunktion sei erst Mo nate nach dem Unfall aufgetreten. Der Unfall habe auch keine nachweisbare Läsion des Rückenmarks verursacht, welche zu der Art der hier diagnostizierten Blasenfunktionsstörung führen könnte, wes halb für diesen Teil der Beschwerden kein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe (S. 29).

Abschliessend sch loss Prof. Dr. Z.___, dass keine unfallbedingte neurologische Krankheit vorliege, welche die Tätigkeit als Vollzugsbeamtin oder eine weitere, angepasste Tätigkeit einschränke. Auch bestehe keine unfallbedingte neurolo gische Krankheit, welche dauernder Behandlung und Pflege bedürfte

(S. 31 f.) . 3.7

Am 23. Juli 2012 nahm Vertrauensarzt Dr. B.___ zur Aktenlage erneut Stel lung (Urk. 10/M57) . Dabei hielt er fest, die aktuell bestehende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit dürfe gänzlich als durch unfallfremde Befunde bedingt er klärt werden. Es sei auch nicht so, dass der Unfall zu einer psychiatrischen Ver änderung beziehungsweise zu einer erhöhten Bereitschaft einer Konversions symptomatik geführt hätte, so dass dem Unfall vom 24. Juli 2007 eine Mitursa che an der heutigen Symptomatik anzulasten wäre. Durch den Unfall seien keine bleibenden strukturellen Veränderungen entstanden. Es sei eine vorüber gehende Läsion im Sinne einer Commotio spinalis denkbar. Ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe heute nicht mehr. 3.8

Am 5. September 2012 nahm Dr. med. H.___, damals Oberarzt (heute leiten der Arzt) am Zentrum für Paraplegie der E.___, zur Frage der Kausalität Stellung (Urk. 10/M58) und führte aus, der am 24. Juli 2007 un vermittelt erfolgte Sturz vom Pferd, über dessen Kopf hinweg und mit Aufprall auf den Rücken und Gesäss, sei forensisch gesehen durchaus geeignet, wesentli che Schädigungen an knöchernen Strukturen des Rückens/Beckens oder deren Weichteile hervorzurufen. Für das protrahierte Auftreten der Lähmungen komme am ehesten eine Quetschung der Weichteile im linken Gesäss, bezie hungsweise eine sekundäre lokale Einblutung und Kompromittierung von Ner venstrukturen in diesem Bereich (Plexus sacralis / Ischiasnerv) in Frage. Insge samt sehe er mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen direkten Zusammen hang des aktuellen Beschwerdebildes mit dem Unfallereignis vom 24. Juli 2007 in Form einer „ conditio sine qua non“. Inwiefern eine psychosomatische Aus weitung der Symptomatik erfolgt sei, lasse sich aufgrund von rein klinischen Befunden nicht beurteilen. 4. 4.1

Das neurologische Gutachten von Prof. Dr. Z.___ vom 28. Juni 2012 erfüllt die von der Rechtsprechung aufgestellten Anforderungen an eine beweistaugliche beziehungsweise beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage: Es be ruht auf einer eingehenden klinischen neurologischen und elektrophysiologi schen Untersuchung, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und setzt sich da mit ausführlich auseinander. Weiter leuchtet das Gutachten in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge sowie in Bezug auf die gezo genen Schlussfolgerungen ein. Der Gutachter nimmt

zu den wesentlichen bisher erhobenen Befunden und den von den übrigen involvierten Ärzten zur Erklä rung der Beschwerden aufgestellten Hypothesen Stellung . Insbesondere schloss

er eine Verletzung von periphe ren Nerven, von Nervenbahnen des Rückenmarks oder des Gehirnes als Ursache der angegebenen Beinlähmung links aus . Seine ausführliche Begründung dafür

b eruht auf den fachär zt lich erhobenen Untersu chungsbefunden sowie auf dem sich aus den Vorakten ergebenden Beschwerde verlauf . Prof. Dr. Z.___ Überlegungen sind klar formuliert und für den Rechts anwender

nachvoll ziehbar . Der Gutachter äussert sich mit der im vorliegenden Fall gebotene n Vorsicht und verzichtet auf über seinen Fachbereich hinausge hende Mutmassungen. Damit bleibt die Genese der Beinlähmung in dem Aus mass, wie si e sich bei der Beschwerdeführerin präsentiert, weiterhin im Dunkeln, zumal trotz allseitigen fachärztlichen Untersuchungen keine relevante organi sche Ursache ausgemacht werden konnte und aus psychiatrischer Sicht keine krankheitswertigen Auffälligkeiten festgestellt wurden. Diese Umst ä nd e

zeigte Prof. Dr. Z.___

transparent auf . 4.2

Gegen das Gutachten von Prof. Dr. Z.___

vom 28. Juni 2012 wendet die Be schwerdeführerin zunächst ein, es handle sich lediglich um eine neurologische Beurteilung, obwohl sie unter Einschränkungen orthopädischer beziehungsweise neurologisch- paraplegiologischer Natur leide. Möglicherweise könnten auch psychische beziehungsweise psychosomatische Umstände eine Rolle spielen (Urk. 1 S. 7 f.) .

Dem ist entgegen zu halten, dass die Beschwerdeführerin seit dem Unfall am 24. Juli 2007 im Zentrum für Paraplegie der E.___

behan delt wird . Ein e Behandlung oder zumindest eine konsiliarische Untersuchung in der hausinternen Orthopädie sind nicht aktenkundig. Wurde im Behandlungs setting auf eine orthopädische Stellungnahme verzichtet, ist nicht davon auszu gehen, dass eine orthopädische Begutachtung im heutigen Zeitpunkt zu neuen Erkenntnissen führen würde .

Weiter wurde s elbst in dieser auf Paraplegien spe zialisierten Klinik trotz verschieden st en Untersuchungen kein Nachweis für eine spinale Läsion oder eine Läsion des Plexus lumbosacralis gefunden . Die von den Klinikä rzten postulierte traumatisch bedingte, inko mplette peroneal betonte

Is chi a di kusläsion links könnte höchstens einen kleinen Teil der Beschwerden er klären, was bereits im MEDAS-Gutachten vom 23. September 2008 festgestellt (Urk. 10/M27 S. 36) und von den Dr es . C.___ und B.___ sowie von Prof. Dr. Z.___ bestätigt wurde .

Sodann legt die Beschwerdeführerin nicht dar, wel che Beschwerden

paraplegiologischer Natur vorl ie gen, die nicht zum Fachgebie t der Neurologie gehören. Solches lässt sich auch den zahlreichen medizinischen Akten nicht entnehmen . Mit Bezug auf eine allfällige psychische Erkrankung konnten w eder die behandelnden Ärzte noch der psychiatrische Konsiliarius der MEDAS G.___ Hinweise für ein krankheitswertiges Leiden fest stellen . Zur Abklärung der von der Beschwerdeführerin präsentierten Beschwerden war somit eine reine neurologische Begutachtung ausreichend.

Diese war darüber hinaus notwendig, weil die Vertrauensärzte der Beschwerdegeg nerin, Dres . C.___ und B.___, Unstimmigkeiten im neurologi schen Teil des MEDAS-Gutachtens vom 23. September 2008 mit überzeugenden, auf ihr Fachwissen abgestützten Argumenten bemängelten . Von einer unzuläs sigen second

opinion kann daher nicht die Rede sein (Urk. 1 S. 6 f.). 4. 3

Entgegen der Meinung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S.

8) setzte sich Prof. Dr. Z.___ eingehend mit den früheren ärztlichen Stellungnahmen auseinander, unter anderem auch mit der abweichenden neurologischen Beurteilung der MEDAS G.___ .

Auch liegt hinsichtlich der natürlichen Kausalität der Beschwerden kein erheblicher Widerspruch zwischen dem MEDAS-Gutachten vom 23. September 2008 und Prof. Dr. Z.___ Gutachten vom 28. Juni 2012 vor (Urk. 1 S. 9), denn in beiden Gutachten wie übrigens auch seitens Dr. H.___ (Urk. 10/M58 S. 2)

wird ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 24. Juli 2007 und der Beinlähmung im Sinne einer conditio sine qua non bejaht. Auch hinsichtlich der Nichtorganizität eines Grossteils der Beschwerden besteht Einigkeit zwischen den beiden Gutachten (Urk. 10/M27 S. 36 und S. 39, Urk. 10/M53 S. 29) .

A uch im Übrigen sind keine Gründe ersichtlich, welche geeignet sind, die Beweis kraft des neurologischen Gutachtens von Prof. Dr. Z.___ vom 28. Juni 2012 zu schmälern, weshalb darauf ab zustellen ist . 5.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass m it Bezug auf die Blasenfunkti onsstörung

kein kausaler Zusammenhang zum erlittenen Unfall ausgewiesen

ist, weshalb für diese Beschwerden eine Leistungspflicht der Be schwerdegegnerin bereits mangels natürlicher Kausalität zu verneinen ist.

Hinsichtlich Beinlähmung links ist lediglich für einen kleinen Teil der Beschwer den eine organische

Ursache ausgewiesen . D iese

neurologisch erklär baren

Beschwerden wirken sich nicht auf die Arbeitsfähigkeit aus und bedür fen keiner weiteren Behandlung (Urk. 10/M53 S. 30 ff.), weshalb insoweit ebenfalls keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht. 6.

Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 27. Mai 2013 wandte die Beschwerde gegnerin

mit Bezug auf den organisch nicht nachweisbaren T eil der Beinbeschwerden die Kriterien für die Prüfung der Adäquanz bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall an.

Mangels ausgewiesenen psychischen Folge schäden des Reitunfalls vom 24. Juli 2007 liegt kein Grund für die Prüfung der Adäquanz im Rahmen von BGE 1 15 V 133 vor;

ebenso wenig wie für die orga nisch nicht nachweisbaren Beschwerden . Demnach

hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht über den

31. Dezember 2007 hinaus zu Recht verneint .

Dies führt zur vollumfänglichen Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Yves Minnier - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubMeier-Wiesner