UV.2013.00099

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00099 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom

28. November 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Christian Leupi Grossenbacher Rechtsanwälte AG Zentralstrasse 44, 6003 Luzern Sachverhalt: 1. 1.1

Die 1975 geborene X.___ war als arbeitslose Person bei der Schweize ri schen Unfallversicherungsanstalt (S uva) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 1 0. Juni 2000 mit ihrem Personenwagen in eine Frontal kollision mit einem Motorrad verwickelt wurde (Urk. 14/1, 14/13). Noch am selben Tag wurden die Verletzungen an beiden Füssen in der Klinik Y.___

unter anderem operativ versorgt (Urk. 14/21, 14/5) . Nach einer Metall entfernung rechts am 1 7. Januar 2001 (Urk. 14/35) persistierten Belas tungsschmerzen im rechten Vorfuss (Urk. 14/39, 14/42, 14/59), worauf in der Klinik Y.___ am 2 0. Juli 2001 eine Mortonneurom -Exzision am rechte n

Vorfuss (Urk. 14/63) und am 1 9. September 2001 eine Helal -Osteotomie Dig II und II I (Urk. 14/81) durchgeführt wurde. Bei weiterhin unbefriedigendem Verlauf (vgl. Urk. 14/102) unterzog sich die Versicherte am 4. November 2002 einer A rthro dese der medialen Lisfranc gelenke (TMT I-III) in der Privatklinik Z.___

(Urk. 14/125-126).

Nachdem sowohl dieser Eingriff wie die darauf folgende Metallentfernung vom 2 8. April 2004 (Urk. 14/186) letztli ch zu keiner Verbesserung der Me tatarsalgien geführt hatten (Urk. 14/193), ging die S uva vom Erreichen eines medizinisch-therapeutischen Endzustandes aus. Mit Verfügung vom 2 9. November 2004 (Urk. 14/226) und bestätigendem Einspracheentscheid vom 1 8. März 2005 (Urk. 14/240) sprach sie der Versicherten eine Invalidenrente von 25 % ab 1. Dezember 2004 und eine Integritätsentschädigung ausgehend von einer Integritätseinbusse von 15 % zu.

Am 2 0. Januar 2009 bestätigte die S uva

revi sionsweise die Weiterausrichtung der 25%igen Rente (Urk. 14/269). 1.2

Bei Vorliegen einer subacromialen

Impingement -Problematik im linken Schulter gelenk nach dreimaliger Infiltration unterzog sich die Versicherte am 1 8. Juni 2009 im Spital A.___ einer arthroskopischen

Défilée -Erweiterung, einer LBS- Tenodese und einer Supraspinatussehnenreinsertion sowie einer AC Gelenksresertion (Urk. 16/1-4). Gestützt auf die Beurteilung des Kreisarztes Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 2 5. Mai 2010 (Urk. 14/282) teilte d ie S uva der Versicherten am 2 6. Mai 2010 mit, dass zwi schen den gemeldeten Schulterbeschwerden links und dem Unfall vom 1 0. Juni 2000 kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehe (Urk. 14/283). Für eine weitere operative Versorgung des unfallversehrten rech ten Fusses am 2 4. November 2010 in der Klinik C.___ (vgl. Urk. 14/295) erbrachte die Suva ebenso Leistungen, wie für eine Osteosynthesematerialent fernung am 2 9. April 2011 (Urk. 14/306) .

Mit Verfügung vom 2 6. Oktober 2012 verneinte die Unfallversicherung eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit de n Schulter-/Nackenbeschwerden (Urk. 14/345). Die Einsprache der Versicherten vom 2 7. November 2012 (Urk. 14/347) wies sie mit Entscheid vom 8. März 2013 ab (Urk. 2). 2.

Dagegen liess X.___ am 2 3. April 2013 Beschwerde erheben und die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen im Zusammenhang mit den als Unfallfolgen anzuerkennenden Schulterbeschwerden beantragen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin liess mit der Vernehmlassung vom 2 5. Juni 2013 auf Abweisung der Beschwerde schliessen (Urk. 8). Auf gerichtliche Aufforderung hin (Urk. 11) liess sie am 2 2. August 2013 die Akten (Urk. 14/1-375) unter Bei lage einer, der neuen Aktenreferenzierung angepassten Beschwerdeantwort (Urk.

13) systematisch und chronologisch geordnet einreichen. Von Amtes we gen wurden aus dem invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren

IV.2013.00524

in Sachen der Beschwerdeführerin

ärztliche D okumente beigezo gen (Urk. 16/0 - 8), welche der Beschwerdeführerin und ihrer Rechtsvertretung bereits aus dem inva liden versicherungs rechtlichen Verfahren bekannt sind.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen. Das Gericht

zieht in Erwägung: 1.

1.1

Die Beschwerdegegnerin hat die gesetzlichen Bestimmungen über den An spruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung im Allgemei nen (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetz es ü ber die Unfallversicherung, UVG) sowie die Grundsätze zu dem für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers voraus gesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen), zum im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 mit Hin weisen) und zum Beweiswert sowie zur Beweiswürdigung medizinischer Berichte und Gutachten (vgl. auch BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis)

sowie von Berichten versicherungsinterner Ärzte (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee) richtig wieder gegeben.

Ebenfalls zutreffend dargelegt ist die Rechtsprechung, wonach in der Sozial versi cherung kein Grundsatz besteht, dass die Verwaltung oder der Rich ter im Zweife l zu Gunsten der v ersicherten Person entscheiden müssen und dass im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 117 V 261 E. 3b). Darauf wird verwiesen. 1.2

Zu ergänzen ist, dass d ie Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfol gen gewährt werden (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversiche rung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E.

2c mit Hinweisen).

Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall er eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallver siche rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesund heitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E.

2c in fine). 2.

Strittig und zu prüfen ist, ob die Schulterbeschwerden der Beschwerdeführerin auf das Unfallereignis vom 1 0. Juni 2000 zurückzuführen sind, mithin eine unmittelbare Unfallverletzung oder aber eine Spätfolge respektive eine indirekte Unfallfolge desselben darstellen . Die Beschwerdegegnerin verneinte dies gestützt auf die Aktenlage (Urk. 2). Die Beschwerdeführerin lässt im Wesentli chen gestützt auf ein von ihr eingeholtes Gutachten von Dr. med. D.___, Fach arzt FMH für Orthopädische Chirurgie, Medizinischer Gutachter SIM, Unabhän gige Medizinische Gutachterstelle Bewegungsapparat, vom 7. Januar 2013 (Urk. 3/4) die Kausalität der Schulterbeschwerden behaupten (Urk. 1). 3. 3.1

Zu den Folgen des Unfalls vom 1 0. Juni 2000 ist de n Akten Folgendes zu ent nehmen:

Gemäss Diagnose im Operationsbericht der Klinik Y.___ vom Unfall tag erlitt die Beschwerdeführerin ein Stauchungstrauma am Vorfuss

rechts mit Luxa tions-, Kompressions- und Trümm erfraktur des Os Cuneiforme I, wenig dislozierte, subcapit ale Stauchungsfrakturen Metatars ale II und III rechter Fuss und wenig dislozierte, subcapitale

Metatarsale -Stauchungsfrakturen II, III

und IV links (Urk. 14/5). Weder dem Operationsbericht noch dem Bericht zur Hospi talisation vom 2 6. bis 2 8. Juli 2000, welche zur Metallentfernung der Transfi xation Basis Metatarsale I-III und der temporären Kirschnerdraht-Arthrodese

Tarxo-Metatarsalgelenk sowie zur Wundrandmobilisation erfolgte (Urk. 14/15), ist ein Hinweis auf eine anderweitige Verletzung zu entnehmen. In der Unfall meldung vom 3 0. Juni 2000 wurden als Unfallverletzungen multiple Brüche an beiden Füssen angeführt (Urk. 14/1).

Eine Verordnung zur Physiotherapie der Klinik Y.___ vom 1 3. Juli 2000 erfolgte unter anderem auch zur Rückentherapie, da Probleme wegen des Stockgehens bestünden (Urk. 14/16). Anlässlich der ersten kreisärztlichen Untersuchung vom 3. Oktober 2000, zu welchem Zeitpunkt die Beschwerdeführerin ihre Füsse seit zirka einem Monat wieder voll belastete, erklärte sie, dass durch die Gurte ein Hämatom an der rechten Brust aufgetreten sei, welches immer noch etwas schmerze

(Urk. 14/25) .

Die erstmals in obiger Physiotherapieverordnung erwähnten Hinweise auf

Rücken probleme finden sich in der Folge wiederholt in den medizinischen Akten. So erklärte die Beschwerdeführerin nach dem Eingriff vom 1 9. Sep tember 2001 (Helal -Osteotomie DIG II und III rechter Fuss, vgl. Urk. 14/82) in der kreisärztlichen Untersuchung vom 2 1. Dezember 2001, auf grund des massiv veränderten Gangbildes Rückenschmerzen bekommen zu haben (Urk. 14/88). Gemäss Beurteilung von Kreisarzt-Stellvertreter

E.___ vom 1 5. März 2002 stande n seit einem Monat aufgetretene Lum balgien im Vordergrund, deren Kausalität bei Schonung des rechten Fusses seit nunmehr fast zwei Jahren bejaht werden müsse (Urk. 14/102; vgl. auch Urk. 14/117, 14/193, 14/201).

In einem Gutachten der MEDAS zuhanden der IV-Stelle Graubünden finden sich unter anderem die Diagnosen eines chronischen

lumbovertebralen Syndroms und eines chronischen cervicovertebralen Syndroms, letzteres mit cervicoscapolaren

Tendomyalgien (Urk. 16/0 S. 14 f.). 3.2

Gemäss Anamnese im Bericht der Klinik F.___, vom 2 7. Mai 2009, litt die Beschwerdeführerin seit einigen Wochen unter eine r zunehmenden sub acromialen

Impingement -Problematik links, welche sich unter konservativer Behandlung mit dreimaliger Infiltration nicht verbessert habe. A namnestisch bestehe ein Status nach Autounfall vor 9 Jahren mit multiplen Verletzungen, unter anderem auch Schulterbeschwerden links, die vernachlässig bar gewesen seien (Urk. 16/1). Bei Verdacht auf eine Läsion der Supraspinatussehne unterzog sich die Beschwerdeführerin eine r Schulterarthroskopie im Spital

A.___, anlässlich welcher die Supraspinatussehnenläsion und das ausgedehnte Impin gement links einer arthroskopischen

Défiléeerweiterung, einer LBS Tenodese und Supraspinatu s sehnenreinsertion sowie einer AC Gelenksresektion unterzo gen wurden (Urk. 16/4).

Anlässlich einer rheumatologischen Standortbestimmung in der Klinik C.___ am 2 0. Januar 2010 bei Schmerzen nunmehr in beiden Schultern sowie Hals/Nacken- und tieflumbalen Rückenschmerzen schilderte die Beschwerde führerin den Beschwerdeverlauf dahingehend, dass sie seit dem Verkehrsunfall im Jahr 2000, bei welchem sie auch eine Schulterprellung erlitten habe, jeweils postoperativ an Unterarmstützen mobilisiert worden sei und an anhaltenden linksbetonten Schulterschmerzen leide. Die diesbezügliche Diagnose lautete auf ein chronisches Schmerzsyndrom des Nackens und der linken Schulter bei einem Status nach arthroskopischer

suba c romialer Dekompression und Supra spina t ussehnen-Reinsertion links am 1 8. Juni 2009 wegen gelenksseitiger Sup raspinatussehnenläsion

(Urk. 16/5/2-3). Eine Untersuchung in der Schulter-/Ellbogensprechstunde der Klinik C.___ vom 1 2. April 2010 führte zum Schluss, dass eine Reizung der Supraspinatussehne und der Subscapularissehne der linken Schulter vorliege (Urk. 14/280).

Im A uftrag der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wurde die Beschwerdeführerin am 8. März 2010 im Institut G.___, psychiatrisch, orthopädis ch und internistisch untersucht . Der Beschwerdeverlauf bezüglich der mittlerweile beidseitigen Schulterschmer zen wurde in der orthopädischen Beurteilung dahingehend geschildert, dass, nachdem offenbar bereits zuvor intermittierend Beschwerden an beiden Schul tern aufgetreten seien, sich diese ab 2009 akzentuiert hätten. Die im Juni 2009 durchgeführte Operation habe zu keinem wesentlichen Beschwerderückgang geführt (Urk. 16/6 S. 27). Eine erste hausärztliche Untersuchung habe in diesem Zusammenhang offenbar im November 2008 stattgefunden (Urk. 16/6 S. 34). Die Zusatzfrage nach unfallfremden Faktoren wurde von den beteiligten Gut achtern dahingehend beantwortet, dass die Pathologie der linken Schulter auf grund der vorliegenden Unterlagen nicht in Zusammenhang mit dem Unfaller eignis gebracht werden könne (Urk. 16/6 S. 37).

Der Kreisarzt Dr. B.___ sprach sich in seiner Stellungnahme vom 2 5. Mai 2010 gegen das Vorliegen einer strukturellen organischen Schulterverletzung im Nachgang zum Unfall vom 1 0. Juni 2000 aus. Die Schulterbeschwerden stünden lediglich in einem möglichen Zusammenhang mit dem versicherten Ereignis (Urk. 14/282) .

Nach einem weiter e n operativen Eingriff am rechten Fuss in der Klinik C.___ am 2 4. November 2010 (Urk. 14/295 mit beiliegendem Operationsbe richt) erklärte die Beschwerdeführerin am 1 0. März 2011 im Zusammenhang mit einer Physiotherapieverordnung telefonisch, dass die Schulterbeschwerden nach dem operativen Eingriff vom 2 4. November 2010 aufgetreten seien (Urk. 14/301). Im Bericht der Klinik C.___ vom 3 1. März 2011 wurde aus geführt, dass die Schulter vor allem in der Phase der Stockentlastung wieder symptomatisch geworden sei, weshalb neuerlich eine Infiltration geplant sei (Urk. 16/7).

Am 7. Juli 2011 suchte die Beschwerdeführerin wegen erneut auftretender Vor fussschmerzen rechts nach einer Metal lentfernung am 2 9. April 2011 (vgl. dazu Urk. 14/307) die Rheumasprechstunde der Klinik C.___

auf. Hinsichtlich der Schulterschmerzen k lagte sie über eine neuerliche Schmerzzunahme links mit gleichem Schmerzcharakter wie die Beschwerden vor der letztmaligen Infiltration im Oktober 201 0. Die Schulterschmerzen seien

einerseits durch Myogelosen der Schultermus kulatur bedingt, andererseits kön ne es auch erneut zu einer Reizung der p artialrupturierten

Supraspinatu ssehne durch die Geh stützen gekommen sein (Urk. 14/319). Die sodann am 3 0. Sep tember 2011 durchgeführte subacromiale Infiltration bewirkte gemäss Bericht vom 4. November 2011 lediglich e ine zweitägige Schmerzreduktion . Zur Unfallkau salität nahm die Oberärztin i.V. der Rheumatologie der Klinik C.___ am 4. November 2011 dahingehend Stellung, dass es beim Autounfall im Jahr 2000 gemäss der Beschwerdeführerin zu einer Schulterkontusion gekommen sei; die Beschwerdeführerin habe nach den wiederholten Fussoperationen mit Geh stützen mobilisiert werden müssen, worauf sie an verstärkten Schulterschmer zen gelitten habe. Auch aktuell sei es nach einer Mobilisation mit Gehstützen wieder zu einer Exazerbation gekommen (Urk. 14/326).

Der Kreisarzt Dr. H.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabi litation FMH, stellte in seiner Beurteilung vom 1 9. September 2011 fest, dass allenfalls möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich sei, dass die am 1 8. Juni 2009 operativ revidierte Läsion der Supraspinatussehne durch das wiederholte phasenweise Benutzen von Gehstöcken im Rahmen der Fussopera tionen entscheidend mitbeeinflusst worden sei. Bei der Schulterpathologie der Beschwerdeführeri n handle es sich um eine häufig degenerati ve Angelegenheit. Er sehe keine ausreichenden kausalen Faktor en für die Annahme, dass hier ent weder operative Eingriffe an der Schulter oder sonstige Behandlungsmass nahmen zu Lasten der Unfallversicherung geleistet werden müssten. Indirekte Unfallfolgen seien nicht mit der notwendigen überwiegenden Kausalität begründbar. Ihm sei nicht bekannt, dass das Benutzen von Gehstöcken die Strukturen des Suba c rominalraumes in irgendeiner Weise schädigen könne. Bei der Benutzung von Walkingstöcken werde beschrieben, dass dies die ganze Schultergürtelmuskulatur kräftige und die Führung des Schultergelenks damit sogar verbessert werde (Urk. 14/316).

Vom 1 0. bis 1 2. Oktober 2011 wurde die Beschwerdeführerin im Auftrag der Invalidenversicherung neuerlich in der MEDAS-St elle polydis ziplinär begutachtet . Der rheumatologische Teilgutachter stellte neben der Diag nose betreffend die Fussschmerzen rechts bei Status nach Polytrauma 2000 und diversen Operationen diejenigen einer Periarth r opathia

humeroscapularis beid seits linksbetont und eines chronischen Panvertebralsyndroms mit linksseitiger zervikolumbospondylogener Komponente bei Wirbelsäulenfehlhaltung und fehl form, Haltungsinsuffizienz und Adipositas. Zur Unfallkausalität der Beschwerden nahm er nicht Stellung (Urk. 16/8/3 S. 8). 3.3

Dr. D.___ untersuchte die Beschwerdeführerin in deren Auftrag am 4. Oktober 201 2. Seine Diagnosen lauteten wie folgt (Urk. 3/4 S. 19):

-

schwere posttraumatische Veränderungen des rechten Mittel- und

Vorfusses mit verminderter Belastbarkeit

-

sekundäre Veränderungen der Rotatorenmanschette und des Ak r omio -

Klavikular-Gelenks links mit funktioneller Beeinträchtigung

-

chronisches Lumbovertebralsyndrom .

Gemäss Dr. D.___ stehen die Schulterprobleme links in direktem Kausalzusam menhang mit dem Unfall im Jahr 200 0. Erstens habe die Beschwerdeführerin vor dem U nfall keine Schulterbeschwerden oder Einschränkungen gehabt und zweitens sei eine Schulterpathologie wie die vorgefundene ohne vorausgehen des Trauma oder entsprechende berufliche Schulterüberbelastung in dieser Altersklasse unwahrscheinlich. Der Unfallmechanismus sei derart schwer wiegend gewesen, dass auch eine Verstauchung oder Kontusionierung der Schulter beim Unfall plausibel wäre. Wegen der Schwere der Fussverletzung hätten aber sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Ärzte die Schulterver letzung vorerst „verpasst“. Möglicherweise wäre die Schulterverletzung ausge heilt, hätte die Beschwerdeführerin nicht so viel an Stöcken gehen müssen. Wegen des auch stockfrei unsymmetrischen Gangbildes bestehe auch ein indi rekter Zusammenhang mit den multiplen Verspannungen. Über den gesamten zeitlichen Verlauf seit dem Unfall lägen anamnestisch Brückensymptome bezüglich der linken Schulter vor (Urk. 3/4 S. 23 f., S. 27). 4.

4.1

Was zunächst die Frage nach einer unmittelbar beim Unfall vom 1 0. Juni 2000 erlittenen Schulterverletzung in Form einer Kontusion oder Prellung

anbelangt, rechtfertigt sich der Schluss auf das Vorliegen einer solchen – entgegen der von Dr. D.___ vertretenen Meinung (Urk. 3/4 S. 23) - gestützt auf die medizinische und übrige Aktenlage nicht.

Zwar erklärte die Beschwerdeführerin anlässlich der polizeilichen Befragung zum Unfallhergang vom 2 1. Juni 2000, sie habe sich einen Bruch am rechten Fuss und drei Zehenbrüche links sowie verschieden e Prell ungen zugezogen (in Urk. 14/17), doch findet sich in keine m der ärztlichen Berichte bis Ende 2008 ein Hinweis auf eine Prellung im Bereich der Schul tern. Anlässlich der ersten kreisärztlichen Untersuchung vom 3. Oktober 2000 beri chtete die Beschwerde führerin über ein durch den Sicherheitsgurt verursachtes Hämatom auf der rechten Brust, bezeichnenderweise aber nicht von einer Schulterprellung links (Urk. 14/25 S. 1). Die sodann den medizinischen Akten ab 2009 zu entnehmen den Hinweise auf eine erlittene Schulterprellung sind – abgesehen von den Ausführungen von Dr. D.___

– ausschliesslich anamnestischer Natur (vgl. Urk. 16/1, 16/5/2). Angesicht s gänzlich fehlender zeitnaher Dokumente, welche auf eine beim Unfall vom 2 1. Juni 2000 erlittene Schulterverletzung hinweisen, und de s Umstand es, dass eine Supraspinatussehnenläsion

– wie von Dr. H.___ richtig dargelegt (Urk. 14/316; vgl. auch: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, Berlin 2014, 26 6. Auflage, S. 1870 und 2057)

– meist degenerativ bedingt ist, kann eine unmittelbare Unfallverletzung im Sinne einer Prel lung/Kontusion, welche die Entwicklung der späteren Schulterpathologie ein geleitet hätte, nicht erstellt werden. 4.2

Zu prüfen ist weiter, ob die Schulterpathologie mit überwiegender Wahrschein lichkeit in einem Zusammenhang mit der wiederholt notwendigen Benutzung der Gehstöcke nach den jeweiligen Fussoperationen steht und damit eine mit telbare, mit dem Unfall natürlich und adäquat kausal verknüpfte Unfallfolge darstellt .

Auch bei der Beurteilung dieser Frage lässt der erstellbare zeitliche Beschwerde verlauf

keinen über wiegend wahrscheinlichen Zusammenhang erkennen:

Bis ins Jahr 2008 findet sich weder in den medizinisch en noch den übrigen Akten ein Hinweis auf Schulterschmerzen. Die Beschwerdeführerin thematisierte zwar wiederholt ihr e lumbalen Beschwerden und liess diese auch physiothera peutisch behandeln (Urk. 14/88 S. 1, 14/102 S. 1, 14/106), nicht aber etwaige Schulterschmerzen. Weder in der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 1 6. September 2004 (Urk. 14/201), noch in der anschliessenden Besprechung (Urk. 14/202) gr iff sie die Schultert hematik auf. In der Einsprache(-begründung) vom 1 4. Januar 2005 gegen die Verfügu ng vom 2 9. November 2004 liess d ie Beschwerdeführerin

im Gegenteil als auf die Fussverletzungen zurückzu führende zusä tzliche Beschwerden

lediglich chronische Rückenschmerzen, Fett leibigkeit und einen rezidivierenden Depressionszustand geltend machen (Urk. 14/236 S. 5) . Im unangefochten in Rechtskraft erwachsenen Einsprache entscheid vom 1 7. Februar 2005 wurde sodann lediglich der Status nach Frak turen bei der Füsse als kausale Restfolge des versicherten Unfalls anerkannt (Urk. 14/240).

Die spätere Behauptung der Beschwerdeführerin, dass sie seit etwa 2003 wegen ihrer Schulterbeschwerden in Behandlung stehe und dass die Beschwerden jeweils im Zusammenhang mit

dem Gehen an Stöcken nach den Operationen aufgetreten seien (Urk. 14/312), findet in den Akten keine einzige rechtzeitliche Bestätigung. Der erste Hinweis auf eine Schulterproblematik in ei nem ärztlichen Bericht ergibt sich aus dem Aktenauszug im Gutachten des SAM vom 3 0. November 2011 mit der Erwähnung eines ärztlichen Zwischenbericht s der Ärzte des Nofalldienstes I.___ vom 1. Februar 2008, welchem die Diagnose von Myogelosen N acken/Schulter links mit dem Hinweis, dass die Beschwerdeführerin seit diesem Nachmittag unter Schmerzen in Schulter und Nacken links leide und analgetisch behandelt werde, zu entnehmen ist (Urk. 16/8/1 S. 4). Zu diesem Zeitpunkt hatte sich die Beschwerdeführerin seit vier Jahren keiner

Fussopera tion mehr unterzogen und war in dieser Zeitspanne dementsprechend nicht auf Gehstöcke angewiesen. Auch in der Zwischenzeit bis zur Operation des Schul tergelenks im Spital A.___ am 1 8. Juni 2009 stand kein Eingriff an den Füssen an.

Dass die Angaben der Beschwerdeführerin zum Beschwerdeverlauf für die Kausa litätsbeurteilung nicht zuverlässig sind, ergibt sich auch aus weiter e n Aktenstücken. So erklärte sie am 1 0. März 2011 telefonisch gegenüber der Beschwerdegegnerin, dass die neuerlichen Schulterbeschwerden nach der Ope ration vom 2 4. November 2010 und dem anschliessenden Gehen an Krücken entstanden seien (Urk. 14/301). Wie dem Bericht der Rheumasprechstunde der Klinik C.___ vom

7. Juli 2011 zu entnehmen ist, unterzog sich die Beschwerdeführerin aber bereits im Oktober 2010 – mithin vor der neuerlichen Fuss operation

– einer glenohumeralen Infiltration der linken Schulter (Urk. 14/319 S. 2). Empfohlen wurde dieser Eingriff im Anschluss an eine Untersuchung vom 2 6. April 2010, anlässlich welcher die Reizung der Supra spinatussehne und der Subscapularissehne der linken Schulter offensichtlich ein Ausmass angenommen hatte, w elches eine weitere Intervention notwendig erscheinen liess (Urk. 14/280). Auch zu diesem Zeitpunkt war die Beschwerde führerin nicht auf Gehstöcke angewiesen (vgl. Urk. 14/279).

Angesichts dieser A ktenlage lässt sich der von der Beschwerdeführerin behaup tete Zusammenhang zwischen den Schulterbeschwerden und dem jeweils not wendigen Gehen an Stöcken nach den Fussoperationen nicht mit der notwendi gen Wahrscheinlichkeit erstellen, was mit der überzeugenden Beurteilung von Dr. H.___ (Urk. 14/316) und der im G.___ -Gutachten vertretenen Meinung (Urk. 16/6 S. 37)

korrespondiert. Lässt sich aber nicht einmal ein qualifizierter Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Schulterschmerzen und dem Gehen an den Stöcken feststellen, steht die Annahme des Stockgehens als aus lösender oder zumindest teilkausaler Faktor für die strukturelle Pathologie nicht mehr zur Diskussion.

Anzufügen bleibt, dass sich a us dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall angeblich keine entsprechenden Beschwerden auf gewiesen hatte,

k ein kausaler Zusammenhang herleiten lässt, da dies auf einen beweisrechtlich unzulässigen " P ost - hoc - ergo - propter - hoc"-Schluss hinausliefe (SVR 2010 UV

Nr. 20, E. 3.2 mit Hinweis).

Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als zutreffend. Die Beschwerde ist abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne Friedauer unter Beilage von Kopien der Urk. 16/0-16/8/4 - Rechtsanwalt Christian Leupi unter Beilage von Kopien der Urk. 16/0-16/8/4 - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigGasser Küffer