UV.2013.00006

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00006 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

9. April 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Viktor Györffy Advokatur Gartenhof Gartenhofstrasse 15, Postfach 9819, 8036 Zürich gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1967 , war seit 1. Oktober 2008 beim Y.___ als Verwaltun g ssekretärin angestellt und d amit bei der AXA Versicherungen AG

(AXA ) gegen die Folgen von Unfällen und Berufs krank heiten versichert, als sie

am 2 0 . Juli 2010 in einer Kolonne stand und das nach folgende Auto auf das ihrige auffuhr (Unfallmeldung Urk. 9 / A1 ).

Anlässlich der am 20 . Juli 2010 erfolgten Erstuntersuchung am Z.___ di a g nostizierten die Ärzte eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) QTF Grad II bei unauffälligem Neurostatus und unauffälliger Bildgebung . Frakturzeichen wurden

verneint und eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 2 0. bis 2 5. Juli 2010 atte s tiert ( Urk. 9/M1).

Mit Verfügung vom 13 . April 2012 (Urk. 9/ A78 ) stellte die AXA sämt liche

Versi cherungsleistungen a b 3 0 . November 2011 ein. Dagegen erhob die Versicherte am

16 . Mai 2012 Einsprache (Urk. 9/ A81 ) . Mit Einspracheentscheid vom 2 2 . Novem ber 2012 (Ur k . 9/ A91 = Urk. 2) wies die AXA

die erhobene Ein sprache ab . 2.

Die Versicherte erhob g eg en den Einspracheentscheid

vom 2 2. November 2012 (Urk. 2) am 8. Januar 2013 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, es seien ihr wei ter hi n die gesetzlichen Leistungen auszurichten , eventuell sei die Sache an die AXA zurückzuweisen, damit diese nach weiteren Abklärungen neu entscheide

(S.

2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 8 . März 2013 (Urk. 7) beantragte die Be schwer degegnerin die Abweisung der Be schwerde , was der Beschwerdeführerin am 8. April 2013 ( Urk.

10) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung ( UVG ) werden – so weit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Be rufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen ( Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe handlung zugefügt werden ( Abs. 3). 1.2

Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam haf te Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali denver sicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 des Bundes gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hin terlässt ( Art.

19 Abs. 1 UVG e contrario ; BGE 116 V 41 E. 2c). 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vor handensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na tür li chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder

unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä di gende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene ge sund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen).

Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörun gen, Übel keit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen , Reizbarkeit, Affektlabilität, De pression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausal zu sammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- be zieh ungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu beto nen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürli chen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte ge sund heit liche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 359 E. 4b). 1.4

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E.

3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E.

5a).

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adä quanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Un fall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Be ein trächtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zu rück zuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesge richts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psy chische Stö rungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E.

3b, 122 V 415 E.

2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- bezie hungsweise der Er werbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere auf weist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zu nächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder

ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adä quate Kausal zu sam men hang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträch tigung bei leich ten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittle ren Bereichs weitere Krite rien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittle ren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig da von, ob einzelne dieser Kri te rien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adä quaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere heran ge zogen werden.

Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un falls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; - fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung; - erhebliche Beschwerden; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen. Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bun desgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Be urteilung des ad äquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und ei ne r psychischen Fehl entwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beur teilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleuder trau ma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Be schwerden auf eine Differenzie rung zwischen physischen und psychischen Komponenten ver zich tet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht ent scheidend ist, ob Be schwer den medizinisch eher als orga nischer und/oder psy chischer Natur bezeichnet wer den (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/ aa und 367 E. 6a). 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete in ihrem Einspracheentscheid (Urk. 2) die Ein stellung der Leistungspflicht ab 3 0 . November 2011 damit, dass die danach geklagten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr in ei nem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 2 0. Juli 2010 stün den. Der adäquate Kausalzusammenhang sei ebenfalls nicht mehr gegeben (S. 19 Ziff. 2.3.4).

Auf die schlüssigen Einschätzung en der beratenden Ärzte könne ab ge stellt werden (S. 13 f. Ziff. 2.3.2.11-14).

Ergänzend führte die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort ( Urk.

7) aus, die eingehende Betrachtung des medizinischen Init i alverlaufes habe aufge zeigt, dass sich innerhalb von gut 7 Monaten die Beschwerde n immer mehr zu psychischen respektive psychosomatischen Problemen ausgedehnt hätten . Bei un fallkausalen Verletzungen wäre indes zu erwarten gewesen, dass die Be schwerden mit grösserem zeitlichem Abstand zum Ereignis immer mehr abneh men müss ten.

Eine solche progrediente Beschwerdesymptomatik spreche nach dem medizi ni schen Wissensstand gegen eine organische Verursachung der Be schwerden (S.

9 Ziff. 2.2.4). 2.2

Demgegenüber machte die Beschwerdeführer in in ihrer Beschwerde (Urk. 1) gel tend, die Beschwerdegegnerin habe zu Unrecht den Berichten ihrer beratenden Ärzte entscheidenden Beweiswert zugestanden (S. 3 Ziff. 1). Es sei ungereimt, bei im Wesentlichen identischen Beschwerden anzunehmen, diese seien vom Unfall bis zu dem von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Fallabschluss unfall kau sal , nach diesem Zeitpunkt aber nicht mehr, weil sich deren Unfallkausalität nur mit der verpönten Formel „ post hoc ergo propter hoc“ begründen liesse. Die Beschwerdegegnerin habe nichts dazu beigetragen zu klären, ob die andauernden Beschwerden noch unfallkausal seien und es treffe nicht zu, dass diejenigen Arztberichte, die eine Unfallkausalität der Beschwerden postulierten, in ihrer Be gründung auf der genannten Formel beruhen würden. Die entsprechenden Ärzte hätten ihre Beurteilung der Kausalität mit verschiedenen Argumenten untermau ert ,

und die weiterhin bestehende Unfallkausalität der Beschwerden sei hinrei chend belegt (S. 5 f . Ziff. 5 ). Auf die Einschätzung des die Beschwerdegegnerin beratenden Arztes Dr. med. A.___ , Facharzt FMH für Neurologie , könne nicht abgestellt werden . Umfassende Abklärungen seien nicht vorgenommen worden (S.

6 f. Ziff. 6-12). Auch sei unzutreffend, dass von der Fortsetzung der Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden könne (S. 8 Ziff. 14) . Der Endzustand, welcher einen Fallabschluss recht fertigen würde, sei noch nicht eingetreten (S. 8 f. Ziff. 15). 2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungs-einstellung per Ende November 2011 hinaus gehende Leistungspflicht der Be schwerde gegnerin

besteht, mithin ob ein Kausalzusammenhang zwischen den zu diesem Zeitpunkt noch vorhandenen Beschwerd en und dem Unfallereignis vom 2 0 . Juli 2010 besteht . 3. 3.1

Die Ärzte des Z.___ nannten in ihrem nach Erstkonsultation der Be schwer deführerin am 2 0. Juli 2010 verfassten Bericht vom 5. August 2010 ( Urk. 9/M1) als Diagnose eine HWS-Distorsion Grad II Q TF . Es sei zu einer Heckkollision gekommen , während die Beschwerdefüh rerin an einer Kreuzung gestanden habe . D abei sei ihr Kopf nach vorne und anschliessend wieder zurück an die Kopf stütze geschleudert worden. Sie habe sofortige Kopfschmerzen frontal beidseits und occipital verspürt, sowie eine leichtgradige Ü belkeit ohne Erbrechen. Es habe ke ine Bewusstlosigkeit bestanden und der Neurostatus sei unauffällig gewesen.

Es habe eine

Druckdolenz über den Halswirbelkörpern 4-6 sowie über dem Mus culus

trapezius beidseits ein Stauungsschmerz bestanden. Die Sensibilität und Durchblutung beider Arme sei intakt gewesen.

Die Bildgebung habe eine physiologische Stellung der HWS gezeigt. Die Höhe und Form der einzelnen Wirbelkörper sowie die Deck- und Bodenplatten und die Facettengelenke seien normal gewesen. Es bestünden unauffällige paraver te brale Weichteile und keine direkten oder indirekten Frakturzeichen. Zur The ra pie und dem Prozedere führten die Ärzte aus, es werde eine Analgesie mit NSAR systemisch und topisch verordnet und isometrische Muskelübungen . Vom 2 0. bis 25 Juli sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig . 3.2

Dr. med. B.___ , Fachärztin FMH für Allgemeine Medizin,

C.___ , stellte in ihrem Bericht vom 1. Dezem ber 2010 ( Urk. 9/M12) folgende Diagnosen ( Ziff. 1): - mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)

Dr. B.___ führte aus, die Beschwerdeführerin sei regelmässig während fünf Wochen zu den Einzelpsychotherapieterminen gekommen. Die Behandlung sei bis auf weiteres abgebrochen worden. Sie leide immer noch unter Angst, Un ruhe, depressiver Stimmung, Flashbacks

und starken Nackenschmerzen . Es spiel ten im Heilungsverlauf keine unfallfremden Faktoren mit

( Ziff. 2- 3). Seit dem 2 0. Juli 2010 bis auf weiteres bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ( Ziff. 4). 3. 3

Dr. med. D.___ , Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, stellte in seinem vertrauensärztlichen Gutachten zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kan tons Zürich vom 1 2. F ebruar 2011 ( Urk. 8/2) folgende Diagnosen (S. 7 Ziff. 6): - anhaltendes cervikospondylogenes Syndrom nach HWS-Distorsion am 2 0. Juli 2010 - Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) - Neurofibromatose Recklinghausen

Dr. D.___ führte aus, in einem kurzen Test für Angst und Depression habe die Beschwerdeführerin klar positive Wert e (S. 6 Ziff. 5 Mitte). Die HWS könne bei der Untersuchu ng kaum bewegt und somit der Bewegungsumfang nicht geprüft werden . Die Beschwerdeführerin sperre aus Angst aktiv gegen die Bewegung in alle Richtungen. Im vorangegangenen Gespräch sei ohne Zweifel deutlich mehr Bewegungsraum der HWS gegeben gewesen. Die Nackenmuskulatur sei beid seits verspannt und etwas druckdolent . Der übrige rheumatologische Status sei ohne re levante Auffälligkeiten (S. 6 unten).

In der Vorgeschichte seien die sicher sehr schmerzhaften und belastenden Epi so den und Eingriffe im Zusammenhang mit der Nierensteinerkrankung von 2009 genannt worden , über welche die Beschwerdeführerin aber sachlich und ohne Auffälligkeiten berichtet habe. Es sei trotzdem denkbar, dass hier eine psychi sch e Retraumatisierung stattgefunden habe, welche die Entwicklung einer Anpass ungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion begünstigt habe. Eine neuro psy chologische Abklärung zur Dokumentation der kognitiven Minder leistungen, über welche die Beschwerdeführerin berichtet habe, sei nicht erfolgt. Es sei wahr scheinlich, dass die Leistungsschwäche im Rahmen der depressiven Komponente der Anpassungsstörung zu erklären sei. Wichtiger als weitere Ab klärungen seien nun die therapeutischen Massnahmen. Ohne dass eine Sch uld zuweisung erfol gen solle, sei die inkonstante ärztliche Betreuung in den ersten Monaten nach dem Unfall ein ungünstiger Faktor gewesen (S.

8 unten f.). Seit Oktober 2010 werde die Beschwerdeführerin in einem nun idealen Programm behandelt und habe über eine gewisse Schmerzregredienz berichtet . Der Erfolg müsse noch abge wartet werden.

Dr. D.___ führte aus, aus seiner Sicht seien Versuche mit einer medikamentös antidepressiven und Schmerz modulierenden Behandlung sicher indiziert. Falls die normale Leistungsfähigkeit nicht innert 8 Monaten erreicht werden könne, sei eine Nachuntersuchung sinnvoll (S. 9 oben).

Unfallbedingt bestehe gegenwärtig eine volle Arbeitsunfähigkeit. Ein Arbeits ver such mit wenigen Wochenstunden erfolge seit dem 1 1. Januar 2011 und sei vorerst noch nicht als Teilarbeitsfähigkeit zu wert en. Eine langsame stufenweise Steigerung der Arbeitsfähigkeit solle in den nächsten Monaten aber angestrebt werden. Zu einer anhaltenden Berufsunfähigkeit könne man zum heutigen Zeit punkt noch nicht Stellung beziehen (S. 9 Ziff. 8 lit . a).

3. 4

Die Fachpersonen der Rheumaklinik, E.___ , stellten nach Teilnahme der Beschwerdeführerin vom 6. Dezember 2010 bis 1 7. Februar 2011 am Ambulanten Interdisziplinären Schmerz-Programm ( AISP ) in ihrem Be richt vom 2 2. Februar 2011 ( Urk. 9/M14) folgende Diagnosen (S. 1): - chronisches c ervikospondylogenes Schmerzsyndrom beidseits seit einem HWS-Distorsions-Trauma am 2 0. Juli 2010 - Haltungsinsuffizienz, Kopf- und Schulterprotraktion - ausgeprägte muskuläre Dysbalance der gesamten Nacken- und Hals muskulatur - Beschwerden am zervikothor a kalen Übergang - mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)

Die Fachpersonen führten aus, Hauptproblem aus therapeutischer Sicht sei, dass die Beschwerdeführerin von Ängsten und Depressionen geplagt werde . Zudem sei sie seit ihrem Unfall nicht mehr berufstätig. Damit sei der wichtigste sichere Anker für sie gefallen. In der Vergangenheit hätten schwerwiegende Traumati sierungen stattgefunden. Der Autounfall werde als Retraumatisierung erlebt und verunsichere die ganze Person, sowohl auf physischer wie auch auf psychischer Ebene. Im Vordergrund stehe somit ein Angstvermeidungsverhalten in Bezug auf soziale Kontakte, Aktivitäten ausser Haus (Plätze mit Menschen), PKW und ÖV. Dies führe zu Verspannungen und zu mehr Schmerzen. Eine Tagesstruktur sei nicht vorhanden, da die Beschwerdeführerin zu wenig realisierbare Aufga ben habe. Copingstrategien auf der Handlungsebene könne die Beschwerdefüh rerin nicht nennen, da sie aufgrund hoher und perfektionistischer Anspr ü che an sich selbst immer wieder in die Überforderung komme, was schliesslich zur Schmerz zunahme führe

(S. 1 unten) .

Aus somatischer Sicht stünden bei der Beschwerdeführerin nozizeptive wie auch neuropathische S chmerzen im Vordergrund. Sie zeige starke antalgische

Bewe gungsein schränkungen der HWS , eine ausgeprägte Allodynie im Nackenbereich sowie einen erhöhten Halte t onus der Nackenmuskulatur. Neurodynamische Test s

provozierten die Nackenbeschwerden und lösten neurovegetative Symptome aus.

Unterhaltend wirke eine ausgeprägte Fehlhaltung des Nackens, des Rumpfs und des Schultergürtels. In den funktionellen Tests sei die Beschwerdeführerin in der Back Performance Scale (Bewegung der Wirbelsäule in sagittaler Ebene ) prak tisch nicht eingeschränkt. Im 6 Minuten Gehtest und im Tragetest habe sie überdurchschnittliche Werte erreicht, die Belastung jedoch auch als sehr hoch eingestuft. Subjektiv habe sich die Beschwerdeführerin im PDI (Behinderung im Alltag) als sehr stark bis maximal behindert eingeschätzt und die Schmerzen als sehr hoch eingestuft. Die Fachpersonen führten ferner aus, die Diskrepanz zwi schen objektiven Beschwerden und subjektiver Einschätzung sei unter anderem durch den ausgeprägten Perfektionismus, die Katastrophisierungstendenz sowie die Depression der Beschwerdeführerin zu erklären (S. 2 oben ) .

Die Weiterführung der psychotherapeutischen Behandlung und der medizini schen Trainingstherapie

( MTT ) im Hause sei zu empfehlen. Die ärztlichen Ver laufs kon trollen würden auf ausdrücklichen Wunsch von der Beschwerdeführerin bei ihnen

durchgeführt und sie werde auch bei ihrem Arbeitsversuch begleitet . Es werde mit ihr eine initiale Arbeitsfähigkeit von 30 % mit einer kontinuierli chen Steigerung besprochen (S.

3 unten). 3. 5

Die Ärzte der Rheumapoli klinik, E.___ , führten in ihrem Verlaufsbericht vom 1 6. Mai 2011 ( Urk. 9/M16) aus, die Beschwerdeführerin beklage weiterhin starke Nacken- und Kopfschmerzen mit Provokation von Übelkeit und gelegentlich Schwindel bei bestimmten Kopfbewegungen. Es werde zweimal wöchentlich ein e MTT durchgeführt, welche ohne Schmer zverstärkung im Anschluss bleibe .

Die chronische Fehlhaltung des Halses habe sich verbessert. Aktuell arbeite die Be schwerdeführerin in einem Pensum von 60 % . Im Laufe des Arbeitstages habe die Beschwerdeführerin zunehmend Beschwerden, insbesondere brennende Na cken beschwerden und Übelkeit. Am Abend sei sie meistens erschöpft, könne je doch trotzdem keinen Schlaf finden. Die schlafanstossende Medikation sei we gen leicht anhaltendem Effekt am Morgen aus Angst vor Konzentrationsstörun gen bei der Arbeit wieder abgesetzt worden (S. 1 Mitte) .

Die Ärzte führten aus, in Ruhe bestehe eine Normalstellung des Halses. Die HWS-B eweglichkeit sei bis C6 normal und es bestehe eine segmentale Dysfunk tion C6 bis c erviko -thor a kaler Übergang linksbetont.

Subjektiv seien die Beschwerden kaum verändert. Trotzdem sei ein kontinuierli cher Ausbau der Arbeitsfähigkeit auf aktuell 60 % (ab 2 3. Mai 2011 sei eine Ar beitsfähigkeit von 70 % geplant) möglich gewesen. Klinisch hätten sich insbe sondere die mid

- und hochzervikalen Funktionsstörungen gebessert. Verblei bend sei eine segmentale Dysfunktion am c erviko -thor akalen Übergang. Die aktiven Triggerpunkte rechts hätten sich vom Musculus

levator

scapulae in den Muscu lus

trapezius pars descendens verlagert (S.

1 unten).

Zusammenfassend besteh e nach wie vor ein chronisches c ervikozephales Syn drom mit klinischer Besserung der Wirbelsäulensegmentfunktion und langsamer Steigerung der Belastbarkeit. Es sei mit einer kontinuierlichen Steigerung der Belastbarkeit bis zur Vollbelastung in der aktuellen beruflichen Tätigkeit inner halb der nächsten Monate zu rechnen . Eine verbleibende Restarbeitsunfähigkeit könnte aufgrund der weiterhin notwendigen, mehrmals wöchentlichen Thera pien resultieren (S.

2). 3. 6

In ihrem Verlaufsbericht vom 2 3. Juni 2011 ( Urk. 9/M20) führten die Ärzte der Rheumapoliklinik, E.___ , aus, durch die Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 70 %

ab dem 2 3. Mai 2011 sei es tendenziell zu einer Schmerzverstärkung gekom men, welche unter etablierter Analgesie und je einmal wöchentlicher Physio therapie und MTT-Sitzungen ohne zusätzliche Funktionseinschränkung ver blieb en sei .

Die Beschwerdeführerin habe von anhaltenden Fehlleistungen und Gedächtnis störungen berichtet. Eine Therapie mit Baldrian habe die Schlafqualität verbes sern können. Die Lokalbehandlung mit Neurodolpflastern vermöge die Be schwer den zu lindern. Im Privaten seien nebst der starken Erschöpfung insbe sondere auch die fehlende Möglichkeit des Autofahrens (Angst und schlechte HWS-Be weglichkeit) einschränkend. Am 2 1. Juni 2011 sei es zu einer HWS-Stressbe las tung bei einer Tramkollision gekommen. Seither seien die bekannten Schmerzen merkbar verstärkt.

Klinisch bestehe eine Verschlechterung der Lokalbefunde mit einer deutlichen Zunahme des muskulären Hypertonus der gesamten Nackenmuskulatur beid seits. Auch die HWS-Beweglichkeit sei myofaszialligamentär mehr einge schränkt. Ak tuell bestehe eine unveränderte Einschränkung bei der Arbeit und bei privaten Aktivitäten. Eine Verschlechterung der klinischen Befunde könne im Zusammen hang mit einer erneuten Stressbelastung der HWS am Vortag ge sehen werden. Vorübergehend sei die Physiotherapie-Frequenz auf zweimal wöchentlich er höht und zusätzlich Mydocalm rezeptiert worden. Der Verlauf werde in einem Monat nachkontrolliert. Bis zu diesem Zeitpunkt sei eine unver änderte Arbeits fähigkeit von 70 % vorgesehen. 3. 7

In ihrem Verlaufsbericht vom 3 0. Juli 2011 ( Urk. 9/M22) führten die Ärzte der Rheumaklinik, E.___ , aus, es bestehe seit der letzten Kontrolle vom 2 2. Juni 2011 ein aktuell stabiler Verlauf. Momentan stünden die Kopfschmerzen und die Übelkeit im Vordergrund . Ein Gespräch mit dem Arbeitgeber habe die Angst vor dem Stellenverlust entschärfen können. Bisher seien zwei Craniosakral-Thera piesitzungen

erfolgt, wonach es anschliessend zu heftigen auch vegetativen Re aktionen gekommen sei .

Klinisch sei es

im Vergleich z um 2 2. Juni 2011 zu einer Verbesserung der HWS-Beweglichkeit gekommen und die Dysfunktion konzentriere sich nun auf C5 beidseits. Die muskulären Befunde mit multiplen Trigg erpunkten seien im Vor dergrund . Es bestehe eine Verbesserung der segmentalen HWS-Störungen bei persistierender Haltungsinsuffizienz mit erheblicher muskulärer Dysbalance . Aktuell bestehe eine unveränderte Arbeitsfähigkeit von 70 % . Es werde ein Aus lassversuch von Analgetika bei möglichem Analgetika induziertem Kopf schmerz vorgenommen. 3.8

In ihrem Verlaufsbericht vom 2 7. Oktober 2011 ( Urk. 9/M27)

stellten die Ärzte der Rheumapoliklinik, E.___ folgende Diagnosen (S. 1): - chronisches cervicospondylogenes und - zephales Schmerzsyndrom beid seits seit einem HWS-Distorsions-Trauma am 2 0. Juli 2010 - persistierende segmentale Dysfunktion C5/6 linksbetont und cer vicothor a kaler Übergang beidseits - Haltungsinsuffizienz, Kopf- und Schulterprotraktion - ausgeprägte muskuläre Dysbalance der gesamten Nacken - und Hals muskulatur - Vitamin D Mangel supplementiert - MRI HWS vom 7. Oktober 2011: leichte Dehydration Bandscheibe HWK 6/7, ansonsten bland - mittelgradige d epressive Episode (ICD-10 F32.1 )

Die Ärzte führten aus, seit März 2011 bestehe insgesamt ein konstanter Verlauf mit erheblichen Fluktuationen. In diesem Zeitraum hätte die Arbeitsfähigkeit von

50 % auf 80 % gesteigert werden und in guter Zusammenarbeit der Sozial ver sicherung mit dem Arbeitgeber ein drohender Stellenverlust abgewendet werden können (S. 1 Mitte) .

Klinisch hätten insbesondere muskuläre Befunde im ganzen Nacken und Schul tergürtel im Vordergrund gestanden. Konstant im Verlauf habe sich eine seg men tale Dysfunktion C5/6 linksbetont und am zervikozephalen Übergang sowie im Verlauf variable Dysfunktionen auch im oberen HWS-Bereich gezeigt. M it tels

Bildgebung hätten ursächliche, strukturelle Ursachen der Therapieresistenz ausge schlossen werden können (S. 1 unten) .

Therapeutisch fänden regelmässige Physiotherapiesitzungen und aktuell eine Craniosacraltherapie statt. Eine begonnene MTT-Therapie sei zwischenzeitlich aus Zeitmangel und bei allgemeiner Überlastung durch die Beschwerdeführerin wieder abgebrochen worden (S. 1 unten f.). Bereits sanfte Mobilisationen im Be reich der Segmentdysfunktionen hätten zu einer Verschlechterung geführt und seien nicht wiederholt worden. Eine empfohlene begleitende Psychothera pie sei bisher von der Beschwerdeführerin noch nicht in Angriff genommen worden. Durch die Medikation habe die Beschwerdeführerin eine Beschwerde linderung er langt, welche eine Arbeitsfähigkeit ermögliche (S. 2 oben).

Klinisch stünden muskuläre und funktionelle Befunde im Bereiche der HWS und der Schulter-/Nackenmuskulatur im Vordergrund. Unter der aktuell durchge führ ten ambulanten Therapie habe die Arbeitsfähigkeit weiter gesteigert werden können. Es sei jedoch nicht zu einer relevanten Symptomverbesserung gekom men. Es bestünden klare Hinweise für eine belastungsabhängige Komponente . Insgesamt bestehe eine deutliche Überlastungssituation der Beschwerdeführerin, welche bereits aus zeitlichen Gründen die Möglichkeiten im ambulan ten Setting erschwere und es bestehe eine Neigung zum Analgetikaüberkonsum , welcher denk bar ursächlich für die Kopfschmerzen sei . Zum Prozedere führten die Ärzte aus, die Indikation für interventi onelle Massnahmen sei im Rahmen der Ge samt situation äusserst zurückhaltend zu stellen. Empfehlenswert sei ein Anal getikaauslassversuch . Zusätzlich sei eine psychologische Begleitbehandlung zu empfehlen. Bei Stagnation der Beschwerden wäre eine stationäre Rehabilitati on zu befürworten (S. 2 Mitte). 3. 9

Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. F.___ , Facharzt FMH für Rheumatologie und für Allgemeine Innere Medizin, führte in seiner Stellungnahme vom 1. Dezember 2011 ( Urk. 9/M28) aus, er beurteile die von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwerden als multimodal bedingt, soma tisch ohne entsprechendes Korrelat und mit Blick auf die subjektive Belastbar keits ein schränkung und Schmerzentwicklung, mit erheblichen unfallfremden Faktoren, sodass die Unfallkausalität höchstens möglich, eher aber nicht be gründ bar sei. Feststellbar sei eine reversible segmentale Funktionsstörung, of fensichtlich auch be dingt durch Gegeninnervation und mässige muskuläre Dys balance bei ausge prägter vorbestehender Dekonditionierung mit Haltungszerfall. Die objektivier baren radiologischen Befunde seien unauffällig. Durch das Un fallereignis sei keine strukturelle Veränderung entstanden (S.

2 ) .

Dr. F.___ führte aus, aufgrund des Verlaufes mit einer unfallfremden Schmerz verarbeitungsstörung mit fachärztlich erwähnter Allodynie müsse von einer Schmerzchronifizierung ausgegangen werden , ohne Aussicht auf eine zusätzlich namhafte Besserung unter fortgesetzter Behandlung. Dies bestätige der Verlauf trotz multimodal durchgeführter Behandlung (S. 3).

Die HWS-Röntgenaufnahme vom 2 0. Juli 2010 sei unauffällig gewesen. Eine Commotio cerebri fehle in der Anamnese. Dass eine posttraumatische Belas tungsstörung vorliege, sei unwahrscheinlich, da das Ereignis dafür zu gering au s geprägt gewesen sei. Im Bericht der Rheumaklinik des E.___ vom Februar 2011 (vgl. vorstehend E.

3.4) würden zahlreiche Faktoren genannt, die zu einer psychi a trischen Komorbidität pass ten und unfallfremd seien . Dies komme auch in der Empfehlung zu weiteren Massnahmen zum Ausdruck (S. 1 oben). Auch Dr. med. G.___ , Facharzt FMH für Physikalische M e dizin und Rehabi litation, habe in seinem Bericht vom Juli 2011 ( Urk. 9/M21) ebenfalls von un fallfremden Faktoren gesprochen und eine erneute Traumatisierung etwa Mitte April 2011 be dingt durch einen Schlag im fahrenden Traum erwähnt, nachdem dieses mit einem Taxi kollidiert sei. Dies sei ein Bagatellereignis bezüglich un fallwirksamer

Kräfte (S.

1 Mitte) . Im letzten Bericht der Rheumapoliklinik, E.___ , vom Oktober 201 1

(vgl. vorstehend E. 3.8) seien Aspekte erwähnt worden, wel che auf eine psy chosoziale Problematik respektive belastete Persönlichkeits struktur mit sc hwie ri ger Compliance hinwiesen .

Zusammenfassend bestünden relevante unfallfremde Faktoren wie eine ausge prägte muskuläre Insuffizienz mit Fehlhaltung, was per se chronische Be schwer den bewirken könne. Zudem bestehe eine psychiatrische Komorbidität , die kaum als posttraumatische Belastungsstörung interpretiert werden könne. So sei das Delta-v im Harmlosigkeitsbereich gewesen, mit Hinweis auf schwerwie gende wie derholte frühere psychische Traumatisierungen. Eine Commotio ce rebri fehle und es bestünden Hinweise für eine Schmerzverarbeitungsstörung mit Allodynie und eine schwierige Vermittelbarkeit em p fohlener Therapien nebst unauffälliger Bild gebung der HWS (S. 1 unten f.).

Auf das Gutachten von Dr. D.___ vom Februar 2011 ( vgl. vorstehend E. 3.3 ) könne nicht abgestellt werden. So habe er bei den Befunden an der HWS eine Unmöglichkeit der Bewegungsumfangsprüfung wegen Gegeninnervation ange geben mit lediglich leichter Druckdolenz der Nackenmuskulatur. Dabei sei dis kre pant, dass im vorangehenden Gespräch eine deutlich grössere Bewegungs funk tion der HWS hätte beobachtet werden können. Es habe sich also somatisch nur um eine gering ausgeprägte Dysbalance gehandelt.

Dr. F.___ führte aus, die

von

Dr. D.___ empf ohlene

Fortführung einer multimodale n Behandlung im Rah men eines Schmerzprogrammes sei unfallbedingt nicht begründbar. Auf eine Un f allkausalität gehe er nicht ein und die Begründung für die attestierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit fehle. Insofern sei das Gutachten als qualitativ un genügend und in den Schlussfolgerungen nicht na chvollziehbar zu beurteilen (S. 2 Mitte). 3.10

Die Fachpersonen des Schmerzzentrums H.___ stellten in ihrem Bericht vom 7. November 2011 ( Urk. 9/M30) nach am gleichen Tag stattgefunden er Kon sul tation folgende Diagnosen (S. 1): - zervikocephales Akzelerations-/ Dezelerationstrauma - zervikocephales Syndrom - zervikobrachiales Syndrom

Die Fachpersonen führten aus , die Beschwerdeführerin sei als Selbstzuweiserin ins Schmerzzentrum gekommen. Sie habe über Schmerzen im ganzen Kopfbe reich , Nackenbereich, an beiden Schultern und entlang der Wirbelsäule bis lum ba l geklagt. Die Auswertung des Patient

health

questionnaire

depression ergebe einen Verdacht auf eine schwere depressive Störung (S. 1). Die Beschwerdefüh rerin habe Probleme beim richtungsorientierten Hören und Sehen und könne nur für kurze Zeit Lesen. Sie leide unter starkem Schwankschwindel mit gele gent li chen Sturzattacken. Seit der Manipulation der HWS im E.___ am 2 8. September 2011 leide sie zusätzlich unter Tinnitus links mehr als rechts (S.

2 oben). Die Beschwerdeführerin zeige die typischen Symptome eines zer vikocephalen

Akze le rations -/ Dezelerationstraumas . Pathognomisch seien die Probleme im rich tungs orientierten Sehen und Hören. Die Zusammenhänge seien der Beschwerde führerin ausführlich erklärt worden. Zur definitiven Aufarbei tung würden sich Blockaden nach ISIS-Richtlinien anbieten. Falls sich dabei Beweise für die ver muteten Verletzungen ergäben, folge darauf die funktionelle perkutane Rhizo tomie der betreffenden Segmente (S. 2 Mitte).

In ihrem Kostengutsprachegesuch vom 3 0. Dezember 2011 ( Urk. 9/M29) für die ambulante Radiofrequenzneurotomie führten die Fachpersonen aus, durch die diagnostische Blockade der entsprechenden Nerven nach ISIS-Richtlinien (vgl. Urk. 9/M29/1-4) habe nachgewiesen werden können, dass die betreffenden Fa cettengelenke C2/3 und C5/6 für die Schmerzen bei der Beschwerdeführerin ver antwortlich seien. Ziel des Eingriffes sei die Schmerzfreiheit für etwa 9 Mo nate und die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit . 3. 11

Am 2 8. März 2012 nahm der beratende Arzt der Beschwerde gegnerin Dr. A.___ (vgl. vorstehend E. 2.2) Stellung ( Urk. 9/M31). Er führte aus, dass bereits im Au gust 2002 eine Anmeldung zum Bezug von Leistungen der Invalidenversiche rung erfolgt sei aufgrund von Nebenwirkungen, Operation en zweier Tumore am Kopf mit Nervenverletzungen und einem Riss der Bandscheibe. In einem damals vorliegenden rheumatologischen Bericht sei en als Diagnose n Polyarthralgien un klarer Ätiologie, differ entialdiagnostisch Fibromyalgie und ein Chronic

fati gue- Syndrom , viral bei rezidivierender Lymphadenopathie sei t dem 9. Januar 2011 ge nannt worden . Diagnostiziert worden sei weiter ein lumbospondyloge nes Syn drom bei kleiner Diskushernie L5/S 1 ohne Wurzelkompression und ein Status nach Fibromentfern ung

occipital am 2 1. Februar 200 1 bei Neurofibro matose seit der Kindheit, nachfolgend neuropathischer Kopfschmerz

occipital rechts, chronische Kopfschmerzen und die Tendenz zur Hyperlaxität . Es sei von einer reduzierten Arbeitsfähigkeit von 20 % ausgegangen worden (S. 1 oben).

Dr. A.___ führte aus, dass der Beschwerdeverlauf sehr untypisch sei . Nachdem anfänglich nur eine verhältnismässig leichte Einschränkung der HWS-Beweg lichkeit bestanden habe, habe diese im Verlauf ständig zugenommen, was un fallkausal nicht erklärt werden könne. Hier spielten mit Sicherheit unfallfre mde Faktoren mit. Gemäss den Arbeiten von Croft et.al sei nach einer HWS-Distor sion mit einem Kraf t grad gemäss Q TF II eine vollständige Abheilung innert 26 Wochen zu erwarten gewesen. Weshalb diese Frist im vorliegenden Fall verlän gert werden solle, sei aus somatischer Sicht nicht nachvollziehbar. Auch eine strukturell bedin g te Einschränkung der HWS-Beweglichkeit habe nie objekti viert werden können, die einzige Einschränkung der HWS-Rotation sei durch ein Ge genhalten geprägt und nur durch eine Überlagerung durch vorbestehende un fall fremde Faktoren zu erklären. Die heutigen Beschwerden seien allesamt psy chogen erklärbar. Die Adäquanz derselben müsste separat beurteilt werden. Die von der Klinik H.___ vorgenommenen Infiltrationsbehandlungen hätten auch bei völlig unspezifischen Beschwerden einen Erfolg. Dieser wäre auch ge geben, wenn eine Kochsalzlösung statt Lokalanästhetika infiltriert wür de. Die ärzt liche Behandlung für sich genommen beeinflusse die Beschwerden, unab häng ig von deren Genese, auch psychogene Beschwerden. Dass nun eine Radio frequenz-Therapie vorgeschlagen worden sei, sei aus organischen Grün den nicht zu rechtfertigen. Die Beschwerden seien vollkommen unspezifisch und deuteten nicht auf eine lokalisierte spondylogene Schmerzgenese hin (S. 4 unten).

Höchstens möglicherweise, angesichts der Beschwerdeentwicklung und ange sichts der Literaturarbeiten von Croft et.al , müsse der Kausalzusammenhang zum Unfall vom 2 0. Juli 2010 heute als überwiegend nicht wahrscheinlich bezeich net wer den. Es seien keine weiteren Abklärungsmassnahmen indiziert und von einer wei teren Behandlung sei keine namhafte Besserung des Gesundheitszu standes mehr zu erwarten (S. 5). 3. 12

In ihrem Bericht vom 1 6. Oktober 2012 ( Urk. 9/M32) führten die Fachpersonen des Schmerzzentrums H.___ aus , es würden Zervikozephalgien , Zerviko brachialgien und Schwindelbeschwerden nach dem Autounfall vom 2 0. Juli 2010 therapiert. E s werde eine Denervierung von beschädigten Facettengelen ken so wie eine medikamentöse und physiotherapeutische Behandlung von my ofaszi a len

Begleitsymptomen durchgeführt. Die Therapie habe bislang einmal stattgefun den . Die Schmerzen im Hinterkopf, Nacken und Schulte rn hätten deutlich abge nommen. D ie Sehfähigkeit sei verbessert worden und ebenso der Schwindel. An der Rehabilitation der Muskulatur werde derzeitig gearbeite

t. Die Beschwerde führerin weise immer noch eine Reihe von Beschwerden auf, die den Verdacht auf eine weitere Schädigung der Kopfgelenke le nk

e. Eine entsprechende klini sche Untersuchung sei geplant (S. 1) . Die Beschwerdeführerin arbeite der zeitig mit Mühe zu 100 % . Klinisch bestehe ein cerviko-cephales Syndrom, be sonders frontal , weiter, weshalb der Verdacht auf eine zusätzliche Verletzung der Kopf ge lenke bestehe. Durch entsprechende Diagnostik und Therapien sollte sich die Ar beitsfähigkeit weiter verbessern lassen (S.

2). 4. 4.1

Vorab zu prüfen ist , ob von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des unfallbedingt beeinträchtigten Gesundheitszustan des erwartet werden kann (vorstehend E. 1.2), mithin ob diesbezüglich der End zustand erreicht ist. 4.2

Die Beschwerdegegnerin sah den Endzustand Ende November 2011 für erreicht an (vgl. Urk. 2 S.

15 f. Ziff. 2.3.3.2, Urk. 7 S.

13 f. Ziff. 2.3.2) , da die Arbeitsfä higkeit zum Zeitpunkt der Einstellungsverfügung bereits seit einem längeren Zeit raum auf einem Niveau von 80 % stagniert habe . Diese Annahme traf sie auch gestützt auf die Einschätzung durch

Dr. F.___ (vorstehend E.

3 .9 ) vom De zem ber 2011, welcher aufgrund des Verlaufes mit einer unfallfremden Schmerzver ar beitungsstörung mit fachärztlich erwähnter Allodynie von einer Schmerz chro ni fizierung ohne Aussicht auf eine weiter e namhafte Besserung unter fortgesetzter Behandlung ausging.

Auch der die Beschwerdegegnerin beratende Neurologe Dr. A.___ befand in seiner Stellungnahme v om März 2012 (vorstehend E.

3.11 ) die zu diesem Zeit punkt noch bestehenden Beschwerden allesamt psychogen begründet und dem nach den Endzustand hinsichtlich der durch den Unfall verursachten Beschwer den für erreicht. Von weiteren Behandlungen erwartete auch er keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr. Den Verlauf der Beschwerden sa h Dr. A.___ als sehr untypisch und u nfallkausal nicht erklärbar an , und einher gehend mit der Einschätzung des Rheumatologen Dr. F.___

in unfallfremden Faktoren begründet. Zum Umstand, dass die von der Klinik H.___ vorge nommenen Infiltrationsbehandlungen gemäss Aussagen der Beschwerdeführerin einen Erfolg nach sich gezogen hätten, hielt Dr. A.___ fest, dass dies keine an deren Schlüsse zulasse , da es sich um psychogene Beschwerden handle. Er ver wies diesbezüglich auf die ebenfalls von der Beschwerde gegnerin im Ein sprache entscheid erwähnte medizinische Vorgeschicht e der Beschwerdeführerin ( Urk. 2 S.

6 f.

Ziff. 2.3.2.1) , wonach bereits im November 2002 von fachärztli cher rheu ma tologischer Seite her unter anderem Polyarthralgien unklarer Ätio logie, die Differenzialdiagnose Fibromyalg ie und ein Chronic

fatigue Syndrom diagnos ti ziert wurden. Schon damals stand eine Kopfschmerzproblematik im Zentrum.

Hin gewiesen wurde von Seiten der Beschwerdegegnerin auch auf eine 1996 statt gefund en e

Hospitalisation der Beschwerdeführer in für 9 Mo nate in der psychia tri schen Klinik I.___ wegen einer Borderline Persönlich keitsstruktur ,

wo sie unter Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen und all gemeine r Erschöpfung ge litten habe . Damals habe eine reduzierte Arbeitsfähig keit von

20 % bestan den, da die Beschwerdeführerin an wechselnden Beschwer den am Bewegungs apparat und an Kopfschmerzen gelitten habe, die ihren Schlaf gestört und ihre Schmerz empfindlichkeit erhöht und zu Konzentrations störungen und Erschöpfungszu stän den geführt hätten . Eine volle Arbeitsfähig keit sei dann aber wieder erreicht worden (vgl. Urk. 2 S. 7 Mitte).

Zu Recht hielt Dr. A.___

fest, dass eine posttraumatische Belastungsstörung, welche die Allgemeinmedizinerin Dr. B.___ (vorstehend E.

3.2 ) im De zem ber 2010 diagnostizierte , als Folge ein es derartigen Bagatellunfalles zu ver nei nen sei.

Im Übrigen wies bereit s

Dr. D.___

im Februar 2011 (vorstehend E.

3 .3 ) auf eine psychische Problematik hin und sah die von der Beschwerdeführerin beklagte Leistungsschwäche als wahrscheinlich darin begründet an .

Das Vorliegen einer psychischen Problematik wurde in der Folge durch die Fachpersonen der Rheu maklinik des E.___ im Februar 2011 (vorstehend E. 3. 4 ) nach über zw eimonatiger Teilnahme der Beschwerdeführerin am AISP bestätigt . Sie sahen das Haupt pro blem der Beschwerdeführerin in ihren Ängsten und in den Depressionen be grün det und erwähnten schwerwiegende Traumatisierungen in der Vergangen hei t sowie eine massive Abweichung zwischen objektiver und subjektiver Wahr neh mung der Beschwerden .

A uch eine Katastrophisierungstendenz wurde ange spro chen.

In somatischer Hinsicht wurde unter anderem eine ausgepr ägte Allodynie im Nackenbereich angesprochen .

Zusammenfassend kann demnach auf die schlüssigen

Einschätzungen durch Dr. A.___ und Dr. F.___ abg estellt werden und die nach Leistungseinstellung nachträglich subjektiv eingetretene Verbesserung des Gesundheitszustandes, wie sie die Beschwerdeführerin geltend machte ( Urk. 1 S. 8 Ziff. 14 ) , vermag Gegen teiliges nicht darzutun.

Entsprechend stand einem Fallabschluss auf diesen Zeitpunkt respektive auf den 3 0 . November 2011 nichts im Wege, und es waren keine weiteren Heilbehand lungsleistungen mehr geschuldet. 4.3

Aufgrund des Gesagten ist daher davon auszugehen, dass nach rund ein em Jahr und vier Monate n

nach dem Unfall vom Juli 2010 der Endzustand als erreicht an gesehen werden kann und die Beschwerdegegnerin zu Recht da von ausging, dass von den weiteren ärztlichen Behandlungen keine namhafte Verbesserung mehr zu erwarten sei. 5. 5.1

Die anlässlich der Erstkonsultation im Juli 2010 im Z.___ (vorstehend E.

3.1 ) angefertigten Röntgenbilder waren unauffällig, auch im Hinblick auf die Facettengelenke. Auch der Neurostatus wurde für unauffällig befunden. Die Un tersuchung durch Dr. D.___ (vorstehend E. 3.3) ergab nichts Gegenteiliges. So erwähnte er, dass die Beweglichkeit der Halswirbelsäule im Gespräch zweifellos in grösserem Umfang gegeben war, als zum Zeitpunkt der Untersuchung, wo die Beschwerdeführerin aktiv gegen die Bewegung in sämtliche Richtungen ge spann t habe. Auch die Fachpersonen der Rheumaklinik des E.___ berichteten von einer ausgeprägten Allodynie im Nackenbereich sowie einem erhöhten Halteto nus der Nackenmuskulatur (vorstehend E. 3.4 ). Mittels MRI der Halswirbelsäule vom 7. Oktober 2011 konnte sodann eine ursächliche strukturelle Ursache der Be schwerden ausgeschlossen werden ( vorstehend E. 3.8 ).

Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführer in ( Urk. 1 S.

6 Ziff. 5)

belegen die Berichte der Fachpersonen des Schmerzzentrums H.___

nicht, dass un fallkausal eine Ursache für die Beschwerden vorliege.

So wurde in ihrem Be richt vom N ovember 2011 (vorstehend E. 3. 10 ) e rstmalig ein starker Schwank schwin del mit gelegentliche n Sturzattacken , Probleme beim richtungsorientier ten Hören und Sehen sowie ein Tinnitus erwähnt. Die im Folgebericht vom Ok tober 2012 (vorstehend E.

3.12 ) erwähnten beschädigten Facettengelenken und der Verdacht auf eine Verletzung der Kopfgelenke wurde n bildgebe nd nicht objektiviert und stehen im Widerspruch zu dem von den Ärzten des E.___ ver anlassten MRI vom 7. Oktober 2011, wo für die Beschwerden ursächliche strukturellen Ursachen ausgeschlossen werden konnten , wie schon in den

direkt nach dem Unfall an gefertigten Rönt g enaufnahmen im Z.___ .

Wo die Beschwerdeführerin geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe es un ter lassen, umfassende Abklärungen zu tätigen (vorstehend E.

2.2) , vergisst sie, dass sie über einen langen Zeitraum in fachärz tlicher engmaschiger Therapie in de r Rheumaklinik am

E.___

war , welche Berichte vorliegend sind.

Da die von der Beschwerdeführerin aufgeführten Schmerzen, Druckdolenzen , kli nisch feststellbare n Bewegungseinschränkungen, Muskulaturverhärtungen und Verspannungen für sich allein kein klar fassbares organisches Korrelat eines Beschwerdebildes zu begründen vermögen (vgl. etwa Urteile des Bundesgerichts U 9/05 vom 3. August 2005 E.

4; U 354/06 vom 4. Juli 2007 E.

7.2, U 328/06 vom 2 5. Juli 2007 E. 5.2 sowie vom 6. Mai 2008 8C_369/2007, E. 3), können die

geklagten Beschwerden nicht als klar ausgewiesenes unfallbedingtes orga nisches Substrat qualifiziert werden.

5.2

Ob die noch geklagten Beeinträchtigungen, welchen nach den vorstehenden Aus führungen kein klar fassbares , unfallbedingtes , organisches Korrelat zu grunde

liegt , in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum versicherten Un faller eig nis stehen, kann offen gelassen werden. Denn diesbezüglich ist - anders als bei Gesundheitsschädigungen mit einem klaren unfallbedingten Substrat, bei wel chen der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel mit dem natürlichen be jaht werden kann (BGE 127 V 102 E.

5b/ bb mit Hinweisen) - eine besondere Adä quanzprüfung vorzunehmen. Ob diese nach den in BGE 115 V 133 ge nannten Kriterien (Psycho-Praxis) oder nach den für die Folgen eines Schleu dertraumas

der HWS, eines Schädelhirntraumas oder einer dem Schleuder trauma ähnlichen Verletzung in BGE 117 V 359 entwickelten und in BGE 134 V 109 präzisierten Regeln zu erfolgen hat, kann offenbleiben, da auch die Beur teilung nach letz terer Praxis - wie im Folgenden zu zeigen ist - zur Verneinung der Adäquanz führt. 5.3

Mangels objektiv ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinne nachweisba rer organischer Veränderungen stellt sich die Frage der Adäquanz der von der Be schwerdeführerin geklagten Beschwerden (vorstehend E. 1.4).

Massgebend für die Beurteilung der Unfallschwere ist der augenfällige Gesche hensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften (Urteil des Bundesgerichts 8C_356/2007 vom 1 1. Juni 2008, E. 6.1).

Betreffend den Unfallhergang geht aus de m u nfall analytisch en Kurzgutachten vom 1 1. Januar 2011 ( Urk. 9/A23) hervor , dass am Auto, in welchem die Be schwerdeführerin sass, ein Heckschaden von total Fr. 786.20 entstand

und am auf fahrenden Auto keine sichtbaren Schäden vorhanden waren. Zudem wurde fest gehalten, dass die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung des ange stossenen Autos zwischen 5,7 und 8,8 km/h respektive etwa bis zu 3 km/h tiefer gelegen habe, sofern das Auto in der Kollisionsphase gebremst gewesen sei. Von letzterem ist angesichts der Unfallschilderung, wonach die Besch werdeführerin angab, in der Kol onne gestanden zu haben (vgl. Urk. 9/A10/B1 , Urk. 9/A2 ) , aus zugehen.

So gab a uch die Lenkerin des auffahrenden Autos an, sie sei in der steh end en Ko lonne lediglich von der Kupplung gerutscht und infolge dessen mit dem Auto der Beschwerdeführerin kollidiert (vgl. Urk. 9/ A 13 Ziff. 3). Aufgrund der gerin gen Kollisionsenergie, welche auch in dem geringen Sachschaden zum Aus druck kam , ist davon auszugehen, dass es sich hierbei um ein Unfallereignis mittlerer Schwere an der Grenze zu einem leichten handelt.

Für die Annahme einer adäquaten Kausalität ist damit erforderlich, dass min des tens vier der praxisgemässen Kriterien gegeben sind (Urteil des Bundes gerichts 8C_897/2009 vom 2 9. Januar 2010 E. 4.5).

Weder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Eindrück lichkeit des Unfalls sind vorliegend ersichtlich. Zu urteilen ist hierbei objektiv und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens beziehungsweise Angstgefühls der Beschwerdeführerin (Urteil des Bundesgerichts 8C_249/2009 vom 3. August 2009 E. 8.2 mit Hinwe isen). Der Verkehrsunfall vom 2 0. Juli 2010 spielte sich aus objektiver Sicht und nach Lage der Akten weder unter besonders dramati schen Begleitumständen ab, noch war er besonders eindrücklich. Es waren na mentlich keine relevanten Begleitumstände zu verzeichnen, welche die Beja hung dies es Kriteriums gestatten würden.

Beim Verkehrsunfall erlitt die Beschwerdeführerin keine schweren oder beson ders gelagerten Verletzungen. Sie klagte zwar im Anschluss an den Unfall an Beschwerden im Nackenbereich und über Kopfschmerzen , doch ergaben die nach dem Unfall durchgeführten Untersuche keine relevanten Befunde. So erlitt sie keine ossären Verletzungen und das bildgebende Verfahren zeigte eine phy siologische Stellung der HWS . Insbesondere unauffällig waren die Höhe und die Form der einzelnen Wirbelkörper sowie die Deck- und Bodenplatten und die Fa cettengelenke (vorstehend E. 3.1 ).

Anhaltspunkte für eine fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung bestehen nicht. Abklärungsmassnahmen und blosse ärztliche Kontrollen sind im Rahmen dieses Kriteriums der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung nicht zu berücksichtigen (Urteile des Bundesgerichts 8C_698/2008 vom 2 7. Januar 2009 E. 4.4 und 8C_126/2008 vom 1 1. November 2008 E.

7.3). Im Wesentlichen fanden nebst medikamentöser Schmerzbehandlung nur eine un vollständig durchgeführte MTT, eine Craniosacraltherapie sowie Physiothera pie statt. Das genügt zur Bejahung des Kriteriums nicht. Die von verschiedener Seite

her empfohlene psychiatrische Behandlung trat die Beschwerdeführerin nicht an .

Das Kriterium der erheblichen Beschwerden kann, wenn auch nicht in ausge prägter Form, al s erfüllt betrachtet werden. So klagte die Beschwerdeführerin zunächst über Kopf- und Nackenschmerzen , dann über Gedächtnis- und Kon zentrationsstörungen und über ein Jahr nach dem Unfall zusätzlich über Tinni tus u nd starken Schwankschwindel mit Sturzattacken. Dennoch konnte sie ihr Arbeitspensum sukzessive steigern, bei subjektiv unveränderter Beschwer depro blematik .

Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erh eblich verschlim mer te, ist nicht ersicht lich . Dass der Tinnitus tatsächlich, wie die Beschwerde füh rerin gegenüber den Fachpersonen des Schmerzzentrums H.___ aus führte (vgl. Urk. 8/M30 S.

2) , auf eine Manipulation der HWS am E.___

zurückgeführt werden kann , ist nicht ausgewiesen. Im Gegenteil wurde die Beschwerdeführer in adäquat be handelt, wobei sie teilweise die gebotenen und empfohlenen Behand lungen von sich aus nicht wahrnahm.

Betreffend das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit , mit Erreichen des ursprünglichen Pensums von 100 % erst knapp zwei Jahre nach dem Unfaller eignis (vgl. Urk. 9/A89), hielt die Beschwerdegegnerin zutreffender Weise fest, dass zwar unter Umständen eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit bejaht werden könne, eine erhebliche Anstrengung zur Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit jedoch fraglich sei (vgl. Urk. 2 S. 18 f.). So seien wirkliche Arbeitsversuche nur im begleiteten Rahmen und auf Initiative Dritter erfolgt (vgl. Urk. 9/A54), und die beruflichen Massnahmen der Invalidenversicherung hätten wegen mangeln der Mitwi rkung eingestellt werden müssen . In der Verfügung der Sozialversi che rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle , vom 1 6. Februar 2012 ( Urk. 9/ A

75) wurden die beruflichen Massnahmen mangels Wahrnehmung der Mitwirkungs pflicht , konkret der Installation einer Therapie, die dem psychi schen und psy cho somatischen Aspekt gerecht werde, für abgeschlossen erklärt. Auch die von den Ärzten des E.___ empfohlene Psychotherapie wurde nicht und die MTT nur in un ge nügendem Mass e wahrgenommen . In Anbetracht dieser Umstände kann auf grund mangelnder Anstrengung zur Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit dieses Kriterium nicht bejaht werden. 5.4

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass von den genannten Kriterien lediglich das Kriteri um der erheblichen Beschwerden als erfüllt erachtet werden kann, wo mit die Kriterien nicht in gehäufter Weise gegeben sind, weshalb die Adä quanz des Kausalzusammenhangs zw ischen dem Unfallereignis vom 2 0. Juli 2010 und den über den 3 0 . November 2011 hinaus geklagten, organisch nicht im Sinne der Rechtsprechung hinreichend nachweisbaren Beschwerden, zu ver neinen ist. 6.

Aufgrund des Gesagten ist bei dieser Sachlage die Leistungseinstellung der Be schwerdegegnerin per 3 0 . November 2011 nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Viktor Györffy - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan