UV.2012.00251

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00251 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom

6. März 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Dr. med. dent . Y.___ gegen Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1950, ist bei der Mutuel Krankenversicherung AG (nach folgend: Mutuel ) unter anderem für die Leistungen der obligatorischen Kranken pflegeversicherung inklusive Unfallrisiko versichert (Urk. 10/2). Gemäss Unfall meldung vom 1. Dezember 2011 erlitt der Versicherte am 14. Oktober 2011 beim Essen eines Stücks Zopf einen Zahnschaden (Urk. 10/4).

Mit Verfügung vom 26. März 2012 lehnte die Mutuel

ihre Leistungspflicht für den erlittenen Zahnschaden ab (Urk. 10/8). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/9) wies sie mit Einspracheentscheid vom 23. August 2012 ab (Urk. 10/11 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 23. August 2012 (Urk. 2) erhob der Versi cherte am 3. September 2012 Beschwerde und beantragte sinngemäss, die Mutuel

habe die Kosten für die Zahnbehandlung zu übernehmen (Urk. 1). Mit Be schwer deantwort vom 7. Dezember 2012 schloss die Mutuel auf Abweisung der Be schwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 29. Januar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht , GSVGer ). 1.2

Nach Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer zahn ärztlichen Behandlung unter anderem dann, wenn die Behandlung entwe der durch eine Erkrankung oder ihre Folgen bedingt ist ( lit . a und b) oder wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist ( lit . c). Ferner übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gestützt auf Art. 31 Abs. 2 KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kau sys tems , die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit . b KVG verursacht worden sind.

Art. 1a Abs. 2 lit . b KVG schreibt vor, dass die soziale Krankenversicherung bei einem Unfall nach Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des So zialversicherungsrechts (ATSG) dann Leistungen gewährt, wenn dafür keine Un fall versicherung aufkommt. Bei einem Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG handelt es sich um eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, welche eine Be einträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 1.3

Nach der Rec htsprechung bezieht sich das Be griffsmerkmal der Ungewöhnlich keit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Le bensbereich Alltäg lichen oder Üblichen überschreitet. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den mensch li chen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Un gewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 mit Hinweis). 1.4

Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Be schwe r defall

das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Be stehen über zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Ent scheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abwei chendes vorsieht, nach dem Be weisgrad der über wiegenden Wahr scheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanfor derungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachver halts darstel lung , die es von allen möglichen Ge schehensabläu fen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E.

5b S.

360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E.

3.2 und 3.3 S.

324 f.). 1.5

Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind von der versicherten Person glaubhaft zu machen. Kommt sie dieser For derung nicht nach, indem sie un voll ständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben macht, die das Bestehen ei nes unfallmässigen Schadens als unglaubhaft erscheinen las sen, besteht keine Leis tungspflicht des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu be urteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt sind. Der Untersuchungsmaxime entsprechend hat es von Amtes wegen die notwendigen Be weise zu erheben und kann zu diesem Zwecke auch die Parteien heranziehen. Ist aufgrund dieser Massnahmen das Vorliegen eines Unfallereignisses nicht we nig stens mit Wahrscheinlichkeit erstellt die blosse Möglichkeit genügt nicht , so hat dieses als unbewiesen zu gelten, was sich zu Lasten der versicherten Per son aus wirkt (BGE 116 V 136 E.

4b, 114 V 298 E.

5b, 111 V 201 E.

6b; RKUV 1990 Nr. U 86 S.

50). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid davon aus,

der Beschwerdeführ er habe nach eigenen Angaben das

C orpus D elicti, auf welche s er am 14. Oktober 2011 angeblich gebissen habe, verschluckt und könne

des halb nur eine Vermutung anbringen, um was es sich gehandelt habe. Dem nach könne der Beschwerdeführer den aussergewöhnlichen Faktor nicht mit über wiegender Wahrscheinlichkeit beweisen und das Ereignis vom 14. Oktober 2011 könne damit nicht als Unfall im Sinne des Gesetzes gelten (Urk. 2 Ziff. II.

4

f.).

Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 9). 2.2

Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, er habe am 14. Oktober 2011 beim Essen eines Stücks Zopf auf einen kleinen harten Gegenstand, eventuell ein Steinchen, gebissen und sich dabei eine Fraktur des Zahns 16 zugezogen. Dabei handle es sich eindeutig um einen aussergewöhnli chen äusseren Faktor, da beim Essen eines Stücks Zopf u nmöglich mit einem har ten stein ähnlichen Gegenstand gerechnet werden müsse. Dieser harte Ge gen stand sei eindeutig nahrungsfremd und überschreite klar den Rahmen des All täg lichen (Urk. 1) . 2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob es sich beim Ereignis vom 14. Oktober 2011 um einen Unfall im Rechtssinne handelte (Art. 4 ATSG), für welchen die Beschwer degegnerin leistungspflichtig ist. Dabei ist insbesondere strittig, ob die Be schwer degegnerin das Vorliegen eines ungewöhnliche n äussere n Faktor s zu Recht als nicht rechtsgenüglich nachgewiesen erachtete. 3. 3.1

In der Unfallmeldung vom 1. Dezember 2011 gab der Beschwerdeführer Folgen des zum Unfallhergang an (Urk. 10/4 Ziff. 4): „Beim Frühstück in ein Stück Zopf gebissen, das in einer Mehlkugel ein kl. harten Gegenstand (ev. Steinchen) hatte und die Folge daraus kl. Stück vom Zahn ausgebissen wurde und der Zahn ge spal ten wurde.“

Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte der Beschwerdeführer weiter aus, er habe den Gegenstand, auf den er gebissen habe, nicht gesehen und sei auch nicht mehr im Besitz dieses Fremdkörpers ( Fragebogen vom 5. Januar 2012, Urk. 10/5 Ziff. 1 und Ziff. 5).

Mit Schreiben vom 10. Februar 2012 erklärte der Beschwerdeführer, es habe sich beim harten Gegenstand im Zopf um einen Stein oder einen harten Mehl klum pen gehandelt (Urk. 10/7).

Mit Einsprache vom 10. April 2012 führte die Zahnärztin des Beschwerdeführers aus, der Beschwerdeführer habe d as

C orpus D elicti verschluck t , weshalb er nur an nehmen könne, dass es sich dabei um einen Stein gehandelt habe. Er sei rund vier Monate vor dem Unfall bei ihr in der Kontrolle und zur Zahnreinigung ge wesen. Zu diesem Zeitpunkt sei der Zahn 16 gesund gewesen (Urk. 10/9).

In der Beschwerdeschrift machte der Beschwerdeführer geltend , es habe sich um einen „harten stein -ähnlichen Gegenstand“ gehandelt (Urk. 1). 3.2

Das Bundesgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Ver mutung, ein Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, nicht

genüge, um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor anzunehmen. Diesfalls könne

die Frage, ob ein Unfall im Rechtssinn vorliege, nicht beantwortet wer den, da un g eklärt bleibe, um was für einen Gegenstand es sich gehandelt habe und dem nach nicht zuverlässig beurteilt werden könne, ob dieser als unge wöhnlicher äusse rer Faktor zu qualifizieren sei (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1059/2008 vom 27. Februar 2009 E. 3).

In diesem Sinne hat das Bundesgericht zunächst ent schieden, wenn die versi cher t e Person lediglich angeben konnte, auf "etwas Hartes" oder "einen Fremd kör per" gebissen zu haben, den Gegenstand jedoch nicht genauer beschreiben konnte (vgl. etwa Urteile U 229/01 vom 21. Februar 2003, U 33/00 vom 26. April 2000, U 268/99 vom 17. Januar 2000 ; nicht veröffentlichte Urteile U 200/99 vom

20. Dezember 1999, U 186/98 vom 23. Dezember 1998, U 61/96 vom 30. April 1996 ,

U 189/95 vom 8. Februar 1996 ). Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten sei, lag nach der Recht spre chung aber auch dann vor, wenn der fragliche Gegen stand zwar benannt wurde ("ein Stein", Urteil U 211/00 vom 16. Juli 2001 so wie nicht veröffent lich tes Urteil K 124/95 vom 9. Februar 1996), der entspre chende Nachweis abe r nich t erbracht werden konnte. 3.3

Der Ereignishergang an sich erscheint plausibel und ist denn auch unbestritten. Der Beschwerdeführer hat den harten Gegenstand zwar wiederholt als Steinchen oder harten Mehlklumpen bezeichnet. Fest steht aber, dass es sich hierbei ledig lich um eine Vermutung respektive Interpretation de s Beschwerdeführer s han del te, da diese r den harten Gegenstand seinen eigenen Angaben zufolge gar nicht

gesehen hatte (vgl. vorangehend E. 3.1 ). Das blosse Vorbringen, auf ein Stein che n oder ein en harten Mehlklumpen gebissen zu haben, genügt indessen nicht für de n Nachweis eines ungewöhnlichen Faktors. Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass d er Beschwerdeführer sowohl anlässlich der Unfall mel dung wie auch im weiteren Verfahrensgang übereinstimmend äus serte, es sei ein Steinchen oder ein harter Mehlklumpen gewesen, worauf er ge bissen habe. Be reits aus dem Wortlaut „auf ein Steinchen oder ein en harten Mehlklumpen “ oder auf einen „harten stein -ähnlichen Gegenstand“ gebissen zu haben , ergibt sich, dass es sich hierbei lediglich um eine Interpretation hand eln kann. Ansonsten hätte der Beschwerdeführer das C orpus D elicti exakt bezeichnen können. Allen falls hätte es sich vorliegend auch um einen Fremdkörper in der Konfitüre han deln können, welche der Beschwer deführer zusammen mit dem Zopf ver ze h rte (vgl. Urk. 10/5 Ziff. 6).

Da der Beschwerdeführer mit dem Kaugut zugleich das Objekt verschluckt hat, von dem anzunehmen ist, dass es den Zahnschaden bewirkt hat, ist es ih m nicht möglich einen Beleg dafür zu erbringen, dass es sich hierbei tatsä chlich um ein Steinchen und damit um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor gehandelt hat. Dies wäre aber V oraussetzung dafür, dass ein Un fallereignis im Rechtssinne vor liegt. Infolgedessen lässt sich nicht zuverlässig beurt eilen, ob der harte Ge gen stand tatsächlich als ungewöhnlicher Faktor im Sinne von Art. 4 ATSG zu qua lifizieren ist, oder ob es sich dabei nicht viel eher um einen Nahrungsbe standteil handelte. 3.4

Nach dem Gesagten besteht lediglich eine Vermutung, dass ein Fremdkörper Ur sache des Zahnschadens sein könnte, wobei auch andere Schadensursachen nicht auszuschliessen sind. Dadurch, dass der Beschwerdeführer den harten Ge gen stand aber weder gesehen hat, noch diesen beibringen konnte und auch nicht in der Lage war, diesen genau zu bezeichnen, sondern lediglich mutmass lich von einem Stück Steinchen oder einem harten Mehlklumpen ausging, ist aber nicht überwiegend wahrscheinlich erstellt, dass der Zahnschaden durch ei nen unge wöhnlichen äusseren Faktor verursacht wurde. Demnach liegt eine Beweislosig keit vor, deren Folgen der Beschwerdeführer zu tragen hat, welcher aus dem un be wiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (vgl. vor stehend E. 1.5). In einem ähnlich gelagerten Fall, bei dem die versicherte Person an geb lich beim Essen eines Stücks Butterzopf mit Aprikosenkonfitüre auf einen harten Gegen stand biss, sich dabei einen Zahnschaden zuzog und das

C orpus D elicti jedoch - wie vorliegend - nicht gesehen und verschluckt hatte, verneinte das Bundes ge richt den Unfallbegriff mangels Beweislosigkeit betreffend den ungewöhnlichen äusseren Faktor ebenfalls (Urteil des Bundesgerichts 9C_196/2008 vom 3. Juni 2008). Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht somit zu Recht verneint, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Der Einzelrichter erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Dr. med.

dent . Y.___ - Mutuel Assurance Maladie SA - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin BachofnerFonti